ACTUALIZACIN EN EL DIAGNSTICO Y MANEJO

DE INFECCIN URINARIA EN PEDIATRIA.

Dra. Pilar Hevia Juricic
Nefrloga infantil
Hospital San Juan de Dios
Clnica Santa Mara

Objetivos
Conocer los pilares diagnsticos de la infeccin urinaria y
sus formas de presentacin clnica.
Aprender sobre la correcta toma de muestra e
interpretacin de los exmenes de orina y urocultivo.
Realizar tratamiento antibitico adecuado.
Conocer los estudios imagenolgicos disponibles y las
indicaciones de estudio en infeccin urinaria.
Manejar los factores que intervienen en la ITU recurrente.
Conocer los criterios de derivacin a nefrologa.
Introduccin
Infeccin bacteriana frecuente en nios
Incidencia acumulativa
Hasta los 16 aos: 1/10 nias y 1/30 nios
Lactante < 2 aos febril: 7% (5-13%)
Recurrencias
Generalmente 3-6 meses post ITU
Menor 1 ao: 19% hombres 28% mujeres
Mayor 1 ao: 40-60% mujeres (poco frec hombres)
Infeccin urinaria
Colonizacin bacteriana del tracto urinario,
que puede comprometer desde la vejiga
hasta el parnquima renal, asociado a
sintomatologa clnica variable.
Presentacin clnica:
Cistitis o ITU baja
Pielonefritis aguda o ITU alta
Bacteriuria asintomtica
Presentacin clnica
Cistitis: infeccin limitada a
la vejiga y a la uretra.
Sntomas urinarios
Condicin benigna, sin
complicaciones post.

Pielonefritis aguda:
compromete el parnquima
renal
Fiebre, dolor lumbar
Riesgo de secuelas =>
requiere tratamiento
agresivo, investigacin
profunda y seguimiento.

Bacteriuria asintomtica
Uro (+) con OC normal
Condicin benigna, sin
complicaciones post.
Diagnstico
Historia y EF sugerente, asociado a un examen
de orina compatible.
Se confirma con urocultivo positivo.

Cuadro clnico
Grupo de edad Sntomas y signos
Mas comunes Menos comunes

Lactante < 3 meses
Fiebre
Vmitos
Letargia
Irritabilidad
Rechazo alimentacin
Retraso crecimiento
Dolor abdominal
Hematuria
Ictericia
Orina mal olor

Lactantes y
nios > 3
meses

Preverbal

Fiebre
Dolor abdominal
Vmitos
Rechazo alimentacin
Dolor lumbar
Letargia
Irritabilidad
Hematuria
Orina mal olor
Retraso crecimiento

Verbal

Polaquiuria
Disuria
Vaciamiento
disfuncional
Incontinencia
Dolor abdominal
Dolor lumbar
Fiebre
Malestar
Vmitos
Hematuria
Orina mal olor
Orina turbia
Cuadro clnico
Grupo de edad Sntomas y signos
Mas comunes Menos comunes

Lactante < 3 meses
Fiebre
Vmitos
Letargia
Irritabilidad
Rechazo alimentacin
Retraso crecimiento
Dolor abdominal
Hematuria
Ictericia
Orina mal olor

Lactantes y
nios > 3
meses

Preverbal

Fiebre
Dolor abdominal
Vmitos
Rechazo alimentacin
Dolor lumbar
Letargia
Irritabilidad
Hematuria
Orina mal olor
Retraso crecimiento

Verbal

Polaquiuria
Disuria
Vaciamiento
disfuncional
Incontinencia
Dolor abdominal
Dolor lumbar
Fiebre
Malestar
Vmitos
Hematuria
Orina mal olor
Orina turbia
Cuadro clnico
Grupo de edad Sntomas y signos
Mas comunes Menos comunes

Lactante < 3 meses
Fiebre
Vmitos
Letargia
Irritabilidad
Rechazo alimentacin
Retraso crecimiento
Dolor abdominal
Hematuria
Ictericia
Orina mal olor

Lactantes y
nios > 3
meses

Preverbal

Fiebre
Dolor abdominal
Vmitos
Rechazo alimentacin
Dolor lumbar
Letargia
Irritabilidad
Hematuria
Orina mal olor
Retraso crecimiento

Verbal

Polaquiuria
Disuria
Vaciamiento
disfuncional
Incontinencia
Dolor abdominal
Dolor lumbar
Fiebre
Malestar
Vmitos
Hematuria
Orina mal olor
Orina turbia
Examen de orina
En nios con cuadro clnico compatible
En lactante febril sin foco (T>38)
Orina 2 chorro:
gold standard
Sondeo vesical
Puncin suprapbica
Nio no controla miccin y requiere
diagnstico y/o tratamiento inmediato
Bolsa recolectora*
S No
Bolsa recolectora
Tcnica no estril, alto riesgo de
contaminacin, mayor al 60 80%.
Si el cultivo es negativo permite descartar el
diagnstico de ITU
En caso de examen alterado debe repetirse
por tcnica confiable (cateterismo o 2 chorro)
previo a iniciar tratamiento antibitico.
Toma de muestra
En laboratorio, personal entrenado, previo
lavado genital con agua y jabn sin
antispticos.
Procesar antes de 4 horas para no afectar al
crecimiento bacteriano.
Puede refrigerarse a 4C mximo por 24
horas.

Diagnstico
Lactante menor de 3 meses:
Derivar a servicio de urgencia para toma de exmenes
urgente y manejo segn pautas de sindrome febril en
menor de 3 meses
Diagnstico: Nios y lactantes >3m
Sntomas
urinarios
especficos
Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2 chorro o sondeo)
Iniciar tratamiento antibitico
Sntomas
inespecficos
Alto riesgo de sepsis Derivar a servicio de urgencia
Tomar urgente examen de orina + urocultivo
(2 chorro o sondeo)
Iniciar tratamiento antibitico
Riesgo moderado Evaluar necesidad de derivacin a SU
Si no es necesario:
Tomar examen de orina + urocultivo
Iniciar tto AB con sedimento compatible
Si no hay posibilidad de realizar sedimento,
utilizar tira reactiva: nitritos (+)
Bajo riesgo Tomar examen de orina + urocultivo
Tratamiento AB con urocultivo (+)
Diagnstico: 3 meses 3 aos
Sntomas
urinarios
especficos
Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2 chorro o sondeo)
Iniciar tratamiento antibitico
Sntomas
inespecficos
Alto riesgo de sepsis Derivar a servicio de urgencia
Tomar urgente examen de orina + urocultivo
(2 chorro o sondeo)
Iniciar tratamiento antibitico
Riesgo moderado Evaluar necesidad de derivacin a SU
Si no es necesario:
Tomar examen de orina + urocultivo
Iniciar tto AB con sedimento compatible
Si no hay posibilidad de realizar sedimento,
utilizar tira reactiva: nitritos (+)
Bajo riesgo Tomar examen de orina + urocultivo
Tratamiento AB con urocultivo (+)
Diagnstico: 3 meses 3 aos
Sntomas
urinarios
especficos
Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2 chorro o sondeo)
Iniciar tratamiento antibitico
Sntomas
inespecficos
Alto riesgo de sepsis Derivar a servicio de urgencia
Tomar urgente examen de orina + urocultivo
(2 chorro o sondeo)
Iniciar tratamiento antibitico
Riesgo moderado Evaluar necesidad de derivacin a SU
Si no es necesario:
Tomar examen de orina + urocultivo
Iniciar tto AB con sedimento compatible
Si no hay posibilidad de realizar sedimento,
utilizar tira reactiva: nitritos (+)
Bajo riesgo Tomar examen de orina + urocultivo
Tratamiento AB con urocultivo (+)
Diagnstico: 3 meses 3 aos
Sntomas
urinarios
especficos
Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2 chorro o sondeo)
Iniciar tratamiento antibitico
Sntomas
inespecficos
Alto riesgo de sepsis Derivar a servicio de urgencia
Tomar urgente examen de orina + urocultivo
(2 chorro o sondeo)
Iniciar tratamiento antibitico
Riesgo moderado Evaluar necesidad de derivacin a SU
Si no es necesario:
Tomar examen de orina + urocultivo
Iniciar tto AB con sedimento compatible
Si no hay posibilidad de realizar sedimento,
utilizar tira reactiva: nitritos (+)
Bajo riesgo Tomar examen de orina + urocultivo
Tratamiento AB con urocultivo (+)
Tira reactiva
Requisito: orina fresca (menor a 1 h a T ambiente o 4 h refrigerada)
Poco confiable en nios < 2 aos
Urocultivo
Toma de
muestra
UFC/ml
Puncin
suprapbica
> 1
Sondeo
transuretral
> 10.000
Segundo chorro > 100.000*
Bacilos G (-) %
E. coli 72
Klebsiella 16
Proteus 5
Pseudomona 2
Cocos G (+)
Estafilococo,
enterococo,
estreptococo B
5
Otros
* Depende del tiempo de permanencia de orina
en la vejiga => en nios pueden haber recuentos
menores
Tratamiento
Objetivos:
Obtener la mejora clnica
Prevenir la bacteremia
Evitar complicaciones a largo plazo.
Medidas generales:
Hidratacin adecuada
Educar sobre hbitos miccionales
Evitar constipacin.
No indicar AINE.

Tratamiento
Alto riesgo sepsis
Lactante menor de 3 meses
con sospecha de ITU
Derivacin a servicio de urgencia
Tomar examen de orina + uro
Iniciar AB si menor de 3 meses
PNA (ITU alta):
Nios con bacteriuria (+) y
- fiebre >38
- Dolor lumbar (aunque
fiebre <38)
Considerar derivar a servicio de
urgencia.
Urocultivo si no se ha realizado
Tratamiento AB 7-10 das oral/iv
Reevaluar a las 48 horas
Cistitis (ITU baja):
Nios con bacteriuria pero
sin fiebre ni sntomas
sistmicos
Tratar con AB por 3-4 das
Reevaluar a las 48 hrs si persisten
molestias urinarias
Tratamiento
Alto riesgo sepsis
Lactante menor de 3 meses
con sospecha de ITU
Derivacin a servicio de urgencia
Tomar examen de orina + uro
Iniciar AB si menor de 3 meses
PNA (ITU alta):
Nios con bacteriuria (+) y
- fiebre >38
- Dolor lumbar (aunque
fiebre <38)
Considerar derivar a servicio de
urgencia.
Urocultivo si no se ha realizado
Tratamiento AB 7-10 das oral/iv
Reevaluar a las 48 horas
Cistitis (ITU baja):
Nios con bacteriuria pero
sin fiebre ni sntomas
sistmicos
Tratar con AB por 3-4 das
Reevaluar a las 48 hrs si persisten
molestias urinarias
Tratamiento
Alto riesgo sepsis
Lactante menor de 3 meses
con sospecha de ITU
Derivacin a servicio de urgencia
Tomar examen de orina + uro
Iniciar AB si menor de 3 meses
PNA (ITU alta):
Nios con bacteriuria (+) y
- fiebre >38
- Dolor lumbar (aunque
fiebre <38)
Considerar derivar a servicio de
urgencia.
Urocultivo si no se ha realizado
Tratamiento AB 7-10 das oral/iv
Reevaluar a las 48 horas
Cistitis (ITU baja):
Nios con bacteriuria pero
sin fiebre ni sntomas
sistmicos
Tratar con AB por 3-4 das
Reevaluar a las 48 hrs si persisten
molestias urinarias
Tratamiento antibitico
1 lnea:
Cefalosporinas 1 gen
Nitrofurantona
CTX (con Abgrama)
2 lnea: quinolonas.
Si paciente reciba
profilaxis, iniciar tto con
otro antibitico.



1 lnea:
Aminoglicsidos c/24h
Cefalosp 2-3 gen
2 lnea:
Quinolonas
Si va iv => vo
c/mejora clca y
sensib.
ITU baja PNA
Tratamiento antibitico
1 lnea:
Cefalosporinas 1 gen
Nitrofurantona
CTX (con Abgrama)
2 lnea: quinolonas.
Si paciente reciba
profilaxis, iniciar tto con
otro antibitico.



Va oral o iv
1 lnea
Aminoglicsidos c/24h
Cefalosp 2-3 gen
Asociar ampicilina en
<3m
2 lnea: quinolonas
ITU baja PNA
Indicaciones de hospitalizacin
Edad menor a 3 meses
Sepsis clnica o potencial bacteremia
Inmunosupresin
Vmitos o incapacidad de tolerar medicamento
oral
Falta de adecuado control ambulatorio
Falta de respuesta a terapia ambulatoria a las
48 horas con antibitico apropiado


No se recomienda el estudio rutinario en nios con
una 1 ITU por no demostrar efectividad clnica ni
costo-beneficio.
Focalizado en los grupos de riesgo de dao renal:
Menor de 12 meses (mayor riesgo de malformaciones y
obstruccin de la va urinaria)
ITU atpica (alto riesgo de defectos parenquimatosos
renales y anomalas estructurales significativas)
ITU recurrente (riesgo de dao renal progresivo)


Estudio de imgenes
ITU atpica o complicada
ITU alta que evoluciona en forma trpida.
Se asocian elementos que sugieren alteraciones
anatmicas o funcionales de la va urinaria:
Bajo dbito urinario (diuresis baja)
Masa abdominal o vesical
Aumento de creatinina
Septicemia
No respuesta al tto AB apropiado en las primeras 48 horas
Infeccin por germen no E.coli.


ITU recurrente
Definicin:
2 episodios de pielonefritis aguda
1 PNA + 1 ITU baja
Tres episodios de ITU baja
Frecuencia: despus de 1 ITU: 30%. Aumenta a 60 y
75% despus de 2 y 3 ITU.
en 1 ao
Ecotomografa renal y vesical
Primera ITU (todos)
En nios continentes con
vejiga llena, midiendo el
volumen vesical pre y
postmiccional.
No repetir frente a
nueva ITU, salvo si se
sospecha sndrome de
eliminacin disfuncional.
Uretrocistografa miccional
No de rutina
Indicacin selectiva:
Menor de 1 ao
ITU atpica
ITU recurrente
Signos de disfuncin del
tracto urinario inferior
Antecedentes familiares
directo de RVU
Alteracin Eco o DMSA

DMSA
En pielonefritis aguda:
En fase aguda :
confirma dg de PNA
Diferido: gold estndar
para cicatriz renal
ITU atpica
Disfuncin TU inferior
Hallazgos patolgicos en
estudios de imgenes
previos
En ITU recurrente.

Factores predisponentes:
Sindrome de eliminacin disfuncional:
vaciamiento vesical incompleto, constipacin,
incontinencia, encopresis
Factores anatmicos: obstruccin, RVU, VN.
Cuerpos extraos: litiasis, sondas o instrumentacin
vesical
Factores locales: fimosis, vulvovaginitis, oxiuros,
mala higiene perineal, relaciones sexuales
adolescente, abuso sexual
ITU recurrente
Bacteriuria asintomtica
Prevalencia significativa: 0.9% en nias y
2,5% en nios en < 1 ao y 0.8 a 1.8% en
nias > 2 aos
No tratar:
50-80% recurre luego terapia antibitica
Riesgo colonizacin grmenes patgenos

Uroprofilaxis
No de rutina
ITU febril en < 2 aos, hasta completar estudio
RVU moderado a severo (III-IV)
Dilatacin de la va urinaria con sospecha de
obstruccin
ITU recurrente (valorar individualmente)
Con qu?
Nitrofurantona o cotrimoxazol.
Cefadroxilo solo con intolerancia o menor de 2 meses

Seguimiento
No se recomienda examen de orina de control
intratratamiento si hay buena respuesta clnica.
No se recomienda realizar exmenes de orina de
control en pacientes asintomticos.
Realizar examen de orina solo en caso de sntomas
que orienten a ITU: fiebre sin foco o sntomas
miccionales
No se recomienda seguimiento en nios con
bacteriuria asintomtica.

Derivacin a especialista I
ITU febril en que no se puede realizar estudio
completo
Infeccin urinaria recurrente
Infeccin urinaria atpica
Anomalas estructurales, rin nico y/o anomalas
funcionales nefrourolgicas (disfuncin vesical) y/o
anomalas de la regin dorsolumbar
Derivacin a especialista II
Dao renal permanente confirmado en estudios de
imgenes o mediante marcadores de sangre (BUN,
creatinina) o en orina (proteinuria, microalbuminuria)
Hipertensin arterial
Retraso de crecimiento
Antecedentes familiares de enfermedades
nefrourolgicas y/o ERC
Ansiedad familiar y/o confirmacin diagnstica.