Anda di halaman 1dari 32

1

I. PENDAHULUAN
Gangguan kesehatan pada golongan lansia terkait erat dengan proses
degenerasi yang tidak dapat dihindari. Seluruh system, cepat atau lambat akan
mengalami degenerasi. Dari aspek medik, demensia merupakan masalah yang tak
kalah rumitnya dengan masalah yang terdapat pada penyakit kronis lainnya. Ilmu
kedokteran dan kesehatan mengemban misi untuk meningkatkan kualitas hidup
manusia. Seseorang yang mengalami demensia pasti akan mengalami penurunan
kualitas hidup. Keberadaannya dalam lingkungan keluarga dan masyarakat
menjadi beban bagi lingkungannya, tidak mandiri lagi.
Demensia adalah hilangnya fungsi kognisi secara multidimensional dan
terus-menerus, disebabkan oleh kerusakan organik system saraf pusat, tidak
disertai oleh penurunan kesadaran akut seperti halnya yang terjadi pada delirium,
Jenis-jenis demensia yaitu demensia Alzheimer, demensia vascular, demensia
karena kondisi medik umum lainnya.
(3)

Demensia merupakan masalah besar dan serius yang dihadapi oleh negara-
negara maju, dan telah pula menjadi masalah kesehatan yang mulai muncul di
negara-negara berkembang seperti Indonesia. Hal ini disebabkan oleh makin
mengemukanya penyakit-penyakit degenerative serta meningkatnya usia harapan
hidup hamper di seluruh dunia. Penyakit Alzheimer lebih sering dengan
gambaran hilang ingatan yang lambat diikuti oleh demensia dengan progresifitas
yang lambat dalam beberapa tahun
(1,2)
Penyakit Alzheimer merupakan sebuah kelainan otak yang bersifat
irreversible dan progresif yang terkait dengan perubahan sel-sel saraf sehingga
menyebabkan kematian sel otak. Penyakit Alzheimer terjadi secara bertahap, dan
bukan merupakan bagian dari proses penuaan normal dan merupakan penyebab
paling umum dari demensia. Demensia merupakan kehilangan fungsi intelektual,
seperti berpikir, mengingat, dan berlogika, yang cukup parah untuk mengganggu
2

aktifitas sehari-hari. Demensia bukan merupakan sebuah penyakit, melainkan
sebuah kumpulan gejala yang menyertai penyakit atau kondisi tertentu. Gejala
dari demensia juga dapat termasuk perubahan kepribadian, mood, dan perilaku.
(4)

II. ANATOMI
Susunan saraf terdiri dari dua bagian :
1. Susunan saraf sentral/ pusat :
Otak besar (Cerebrum)
Otak kecil (Cerebellum)
Batang otak (Truncus cerebri)
2. Susunan saraf tepi/ perifer
Susunan saraf somatik
Susunan saraf otonom (simpatis dan parasimpatis)

KORTEKS CEREBRI









Gambarr 1. Menunjukkan korteks cerebri, lobus, girus
Cerebrum dilapisi oleh lapisan yang terdiri dari kumpulan sel-sel yang disebut
Korteks cerebri. Lapisan ini terdiri dari 6 lamina, yaitu : Lamina Molekularis,
3

lamina granularis eksterna, lamina piramidalis eksterna, lamina granularis
interna, lamina piramidalis interna dan lamina fusiformis.
Korteks Cerebri mempunyai fungsi-fungsi motorik, yakni gerakan (pre centralis),
sensorik = perasaan (post centralis), bicara (area broca), audiotorik (temporalis),
dan visual (oksipitalis)

SINDROM LOBUS
1. Lobus Frontalis antara lain :
Hal ikhwal tingkah laku (kurang kontrol, agresif, anti sosial)
Demensia
Gerakan halus yang kurang lancar
Gerakan yang kurang ritmis
Afasia
2. Lobus Parietalis
Apraksia
Agnosia
Disorientasi
Gangguan body image
Hemipareses, hemihipestesia dan hemianopsia
3. Lobus Temporalis
Afasia
Amnesia
Gangguang penghidu




4

SISTEM LIMBIK

Gambar 2. Sistem Limbik

Suatu rangkaian struktur yang terletak di dienchepalon dan sekitarnya. Sistem
limbik merupakan pusat emosi yang terdiri dari: hipokampus, amigdala, stria
terminalis, girus subkalosus, hipotalamus bagian depan, korpus mamilare,
hipotalamus, girus cinguli, sistem retikularis dan forniks.




5

DIENCHEPALON

Gambar 3 dan 4. Cerebrum potongan media dan bagian-bagian
dienchepalon

Struktur ini penting dalam fungsi luhur karena mengandung :
1. Talamus yang menjadi relay station bagi semua rangsang sensorik
2. Hipotalamus yang merupakan pusat untuk mengendalikan kandung kencing,
pengaturan suhu tubuh, rasa mengantuk, rasa lapar dan haus, kelakuan seksual
dan kewaspadaan (Pusat susunan saraf otonom)
3. Struktur yang ikut membentuk sistem limbik sebagai pusat emosi

III. EPIDEMIOLOGI
Studi prevalensi menunjukkan bahwa di Amerika Serikat, pada populasi di
atas umur 65 tahun presentase orang dengan penyakit Alzheimer meningkat dua
kali lipat setiap pertambahan umur 5 tahun. Sebagian besar 10% dari semua
6

orang yang berusia di atas 70 tahun mempunyai kehilangan memori yang
signifikan dan lebih dari setengahnya disebabkan oleh Penyakit Alzheimer.
Diestimasikan total pengeluaran untuk perawatan pasien Alzheimer adalah
>$50.000. Penyakit Alzheimer dapat terjadi pada setiap dekade dewasa, tetapi
penyakit ini merupakan penyebab utama demensia pada lanjut usia.
Hal yang terpenting yang merupakan faktor resiko dari penyakit Alzheimer
adalah umur yang tua dan positive pada riwayat penyakit keluarga. Frekuensi
dari penyakit Alzheimer akan meningkat seiring bertambahnya dekade dewasa.
Mencapai sekitar 20-40% dari populasi lebih dari 85 tahun. Wanita merupakan
faktor resiko gender yang lebih beresiko terutama wanita usia lanjut. Lebih dari
35 juta orang di dunia, 5,5 juta di Amerika Serikat yang mengalami penyakit
Alzheimer, penurunan ingatan dan gangguan kognitif lainnya dapat mengarahkan
pada kematian sekitar 3 9 tahun ke setelah didiagnosis. Penyakit Alzheimer
merupakan jenis yang terbanyak dari demensia, dihitung berdasarkan 50 56 %
kasus dari autopsy dan kasus klinis. Insiden dari penyakit ini dua kali lipat setiap
5 tahun setelah usia 65 tahun, dengan diagnosis baru 1275 kasus per tahun per
100.000 orang lebih tua dari 65 tahun. Kebanyakan orang-orang dengan penyakit
Alzheimer merupakan wanita dan berkulit putih. Karena sangat dihubungkan
dengan usia, dan wanita mempunyai ekspektasi kehidupan yang lebih panjang
dari pria, maka wanita menyumbangkan sebesar 2/3 dari total orang tua dengan
penyakit ini.
(1, 4, 5)







7












Bagan 1 - Epidemiologi penderita Penyakit Alzheimer
(4)


IV. ETIOLOGI
Meskipun Penyebab Alzheimer disease belum diketahui, sejumlah faktor
yang saat ini berhasil diidentiifikasi yang tampaknya berperan besar dalam
timbulnya penyakit ini.
(13)

- Faktor genetik berperan dalam timbulnya Alzheimer Disease pada beberapa
kasus, seperti dibuktikan adanya kasus familial. Penelitian terhadap kasus
familial telah memberikan pemahaman signifikan tentang patogenesis
alzheimer disease familial, dan , mungkin sporadik. Mutasi di paling sedikit
empat lokus genetik dilaporkan berkaitan secara eksklusif dengan AD
familial. Berdasarkan keterkaitan antara trisomi 21 dan kelainan mirip AP di
otak yang sudah lama diketahui, mungkin tidaklah mengherankan bahwa
mutasi pertama yang berhasil diidentifikasi adalah suatu lokus di kromosom
21 yang sekarang diketahui mengkode sebuah protein yang dikenal sebagai
protein prekursor amiloid (APP). APP merupakan sumber endapan amiloid
8

yang ditemukan di berbagai tempat di dalam otak pasien yang menderita
Alzheimer disease. Mutasi dari dua gen lain, yang disebut presenilin 1 dan
presenilin 2, yang masing- masing terletak di kromosom 14 dan 1 tampaknya
lebih berperan pada AD familial terutama kasus dengan onset dini
- Pengendapan suatu bentuk amiloid, yang berasal dari penguraian APP
merupakan gambaran yang konsisten pada Alzheimer disease. Produk
penguraian tersebut yang dikenal sebagai - amiloid (A) adalah komponen
utama plak senilis yang ditemukan pada otak pasien Alzheimer disease, dan
biasanya juga terdapat di dalam pembuluh darah otak.
- Hiperfosforilisasi protein tau merupakan keping lain teka-teki Alzheimer
disease. Tau adalah suatu protein intra sel yang terlibat dalam pembentukan
mikrotubulus intra akson. Selain pengendapan amiloid, kelainan sitoskeleton
merupakan gambaran yang selalu ditemukan pada AD. Kelainan ini berkaitan
dengan penimbunan bentuk hiperfosforilasi tau, yang keberadaanya mungkin
menggaggu pemeliharaan mikrotubulus normal.
- Ekspresi alel spesifik apoprotein E (ApoE) dapat dibuktikan pada AD
sporadik dan familial. Diperkirakan ApoE mungkin berperan dalam
penyaluran dan pengolahan molekul APP. ApoE yang mengandung alel 4
dilaporkan mengikat A lebih baik daripada bentuk lain ApoE, dan oleh
karena itu, bentuk ini mungkin ikut meningkatkan pembentukan fibril
amiloid.

V. PATOGENESIS
(2)

Komponen utama patologi penyakit Alzheimer adalah plak senilis dan
neuritik, neurofibrillary tangles, dan hilangnya neuron/sinaps. Plak neuruitik
mengandung -amyloid ekstraseluler yang dikelilingi neuritis distrofik,
sementara plak difus (atau nonneuritik) adalah istilah yang kadang digunkan
untuk deposisi amyloid tanpa abnormalitas neuron. Deteksi adanya ApoE di
9

dalam plak -amyloid menunjukkan bukti hubungan antara amylodogenesis dan
ApoE. Plak neuritik juga mengandung protein komplemen, mikroglia yang
teraktivasi, sitokin-sitokin, dan protein fase akut, sehingga komponen inflamasi
juga dapat terlibat pada patogenesis penyakit Alzheimer. Gen yang mengkode
ApoE terdapat di kromosom 19 dan gen yang mengkode amyloid prekursor
protein (APP) terdapat di kromosom 21.
Adanya sejumlah plak senilis adalah suatu gambaran patologis utama untuk
diagnosis penyakit Alzheimer. Sebenarnya jumlah plak meningkat seiring usia,
dan plak ini juga muncul di jaringan otak orang usia lanjut yang tidak demensia.
Dilaporkan bahwa satu dari tiga orang berusia 85 tahun yang tidak demensia
mempunyai deposisi amyloid yang cukup di korteks cerebri untuk memenuhi
kriteria diagnosis penyakit Alzheimer, namun apakah ini mencerminkan fase
preklinik dari penyakit, masih belum diketahui.

Gambar 5. Hipotesis kaskade amyloid
10

Neurofibrillary tangles merupakan struktur intraneuron yang mengandung
tau yang terhiperfosforilasi pada pasanagn filamen helix. Individu usia lanjut
yang normal juga diketahui mempunyai neurofibrillary tangles di beberapa
lapisan hippokampus dan korteks entorhinal, tapi struktur ini jarang ditemukan di
neokorteks pada seseorang tanpa demensia. Neurofibrillary tangles inin tidak
spesifik untuk penyakit Alzheimer dan juga timbul pada penyakit dementia
lannya.

VI. GEJALA KLINIS
Orang dengan alzheimer disease mengalami gangguan progresif daya ingat
dan fungsi kognitif lainnya. Gangguan mula-mula mungkin samar dan mudah
disalah-sangka sebagai depresi, penyakit penting lain pada usia lanjut. Gangguan
kognitif berlanjut terus, biasanya dalam waktu 5 hingga 15 tahun, yang
menyebabkan disorientasi total dan hilangnya fungsi bahasa dan fungsi luhur
korteks lainnya. Pada sebagian kecil pasien, dapat muncul kelainan gerakan khas
parkinsonisme, biasanya berkaitan dengan adanya pembentukan badan lewy.
(13)
Tabel 1. Manifestasi Demensia Jenis Alzheimer
(3)


Gangguan memori muncul pada tahap awal, gangguan memori
hal-hal yang baru lebih berat dari yang lama,
memori verbal dan visual juga terganggu,
memori procedural relatif masih baik
Gangguan perhatian

muncul pada tahap awal, sulit untuk
mengubah mental set, sulit untuk mendorong
perhatian dan perservasi, gangguan untuk
mempertahankan gerakan yang terus
11

menerus
Gangguan fungsi visuo-spasial muncul pada tahap awal, gangguan dalam
hal menggambat dan mencari.menemukan
alur
Gangguan dalam pemecahan
masalah
muncul pada tahap awal, gangguan hal
abstraksi dan menyatakan pendapat
Gangguan dalam kemampuan
berhitung
muncul pada tahap awal

Gangguan kepribadian kehilangan rem, agitasi, mudah tersinggung
Gangguan isi pikiran Waham
Gangguan afek Depresi
Gangguan berbahasa sulit menemukan kata yang tepat, artikulasi
dan komprehensi relative masih baik
Gangguan persepsi gangguan visual, penghiduan, dan
pendengaran : halusinasi, ilusi
Gangguan praksis apraksia ideasional dan ideomotor
Gangguan kesadaran dari
penyakit
menolak pendapat bahwa dia sakit, mungkin
diikuti waham,konfabulasi, dan indifference
Gangguan kemampuan sosial muncul dikemudian hari
Defisit motorik muncul dikemudian hari, relative ringan
Inkontinensia urin dan alvi muncul dikemudian hari
Kejang/epilepsi muncul dikemudian hari







12

VII. DIAGNOSIS
Pada anamnesis dapat ditemukan adanya gangguan kognitif secara progresif
sehingga sering lupa. Telah dijelaskan bahwa penyakit Alzheimer merupakan
salah satu jenis demensia yang terbanyak pada orang dewasa.
Keluhan yang mencurigakan kearah demensia dari pasien, pengasuh atau
informan yang dapat dipercaya yang harus menjadi pertimbangan untuk
melakukan assessment awal demensia bukan tanda-tanda proses menua.
Keluhan ini meliputi gangguan dalam belajar dan menyimpan informasi
baru. Kesulitan dalam melaksanakan tugas kompleks, gangguan kemampuan
pemecahan masalah, gangguan kemampuan visuospasial dari orientasi gangguan
berbahasa dan gangguan perilaku. Assesment awal harus harus dikombinasikan
dengan riwayat penyakit (termasuk keterangan informan yang dapat dipercaya),
pemeriksaan fisik yang terarah , evaluasi fungsi mental dan status fungsional
disamping assessment untuk delirium dan depresi.
Untuk menegakkan diagnosis, tujuh langkah praktis yang dapat dilakukan
meliputi riwayat medis umum, riwayat neurologi umum, riwayat neurobehavioral
(untuk diagnosis demensia), riwayat psikiatri, riwayat toksis, nutrisi dan obat-
obatan, riwayat keluarga, pemeriksaan objektif meliputi pemeriksaan fisik,
neurologis dan neuropsikologis.
Pada riwayat medik umum perlu ditanyakan apakah penyandang mengalami
gangguan medic yang dapat menyebabkan demensia seperti hipotiroidisme,
neoplasma, infeksi kronik (sifilis, AIDS). Penyakit jantung coroner, gangguan
katup jantung, penyakit kolagen, hipertensi, hyperlipidemia, diabetes dan
arterisklerosis perifer mengarah ke demensia vaskuler (multiinfark).
13

Tujuan anamnesis riwayat neurologi adalah untuk mengetahui kondisi-
kondisi khsusus penyebab demensia seperti riwayat stroke. TIA (transient
ischemic attack), trauma kapitis (kontusio, hematom subdural), infeksi susunan
saraf pusat (meningitis, ensefalitis, abses serebri) riwayat epilepsy dan operasi
otak karena tumor atau hidrosefalus.
Gejala penyerta demensia seperti gangguan motoric, sensorik, gangguan
berjalan dan koordinasi, nyeri kepala pada saat awitan (onset) demensia lebih
mengindikasikan kelainan struktur daripada sebab degeneratif
Demensia sudah sering dikenal dengan menggunakan kritera DSM IV
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition).
Menegakkan penyakit Alzheimer dengan menggunakan kriteria oleh the National
Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS)
dan the Alzheimers Disease and Related Disorders Association (ADRDA)
dengan menggunakan klasifikasi definite (diagnosis klinis dengan gambaran
histologic), probable (sindrom klinik tipikal tanpa gambaran histologic) dan
possible ( gambaran klinis atipikal tetapi tidak ada diagnosis alternative dan tidak
ada gambaran histologi)
(6)

Tabel 2. Kriteria untuk Diagnosis Klinis Penyakit Alzheimer
(7)

Kriteria diagnosis klinis untuk probable penyakit Alzheimer mencakup:
- Demensia yang tidtegakkan oleh pemeriksaan klinis dan tercatat dengan
pemeriksaan the mini-mental test,Blessed Dementia Scale,atau
pemeriksaan sejenis,dan dikonfirmasi oleh tes neuropsikologis
- Defisit pada dua atau lebih area kognitif
- Tidak ada gangguan kesadaran
- Awitan antara umur 40 dan 90,umunya setelah umur 65 tahun
14

- Tidak adanya kelinan sistemik atau penyakit otak lain yang dapat
menyebabkan defisit progresif pada memori dan kognitif
Diagnosis probable penyakit Alzheimer didukung oleh:
- Penurunan progresif fungsi kognitif spesifik seperti afasia,apraksia,dan
agnosia
- Gangguan aktivitas hidup sehari-hari dan perubahan pola perilaku
- Riwayat keluarga dengan gangguan yang sama,terutama bila sudah
dikonfirmasi secara neuropatologi
- Pungsi lumbal yang normal yang dievaluasi dengan teknik standar
Pola normal atau perubahan yang nonspesifik pada EEG,seperti
peningkatan atktivitas slow-wave
- Bukti adanya atrofi otak pada pemeriksaan CT yang progresif dan
terdokumentasi oleh pemeriksaan serial
Gambaran klinis lain yang konsisten dengan diagnosis probable penyakit
Alzheimer,setelah mengeksklusi penyebab demensia selain penyakit
Alzheimer:
- Perjalanan penyakit yang progresif namun lambat (plateau)
- Gejala-gejala yang berhubungan seperti
depresi,insomnia,inkontinensia,delusi, halusinasi,verbal
katastrofik,emosional,gangguan seksual,dan penurunan berat badan
- Abnormalitas neurologis pada beberapa pasien, terutama pada penyakit
tahap lanjut\, seperti peningkatan tonus otot, mioklunus, dan gangguan
melangkah
- Kejang pada penyakit yang lanjut
- Pemeriksaan CT normal untuk usianya
Gambaran yang membuat diagnosis probable penyakit Alzheimer menjadi
tidak cocok adalah:
- Onset yang mendadak dan apolectic
15

- Terdapat defisit neurologis fokal seperti hemiparesis, gangguan
sensorik,defisit lapang pandang, dan inkoordinasi pada tahap awal
penyakit; dan kehang atau gangguan melangkah pada saat awitan atau
tahap awal perjalanan penyakit
Diagnosis possiblepenyakit Alzheimer:
- Dibuat berdasarkan adanya sindrom demensia, tanpa adanya gangguan
neurologis psikiatrik, atau sistemik alin yang dapat menyebabkan
demensia, dan adanya variasi pada awitan, gejala klinis, atau perjalanan
penyakit
- Dibuat berdasarkan adanya gangguan otak atau sistemik sekunder yang
cukup untuk menyebabkan demensia, namun penyebab primernya bukan
merupakan penyabab demensia
Kriteria untuk diagnosis definite penyakit Alzheimer adalah:
- Kriteria klinis untuk probable penyakit Alzheimer
- Bukti histopatologi yang didapat dari biopsi atau atutopsi
Klasifikasi penyakit Alzheimer untuk tujuan penelitian dilakukan bila terdapat
gambaran khusus yang mungkin merupakan subtipe penyakit
Alzheimer,seperti:
- Banyak anggota keluarga yang mengalami hal yang sama
- Awitan sebelum usia 65 tahun
- Adanya trisomi-21
- Terjadi bersamaan dengan kondisi lain yang relevan seperti penyakit
Parkinson




16

Tabel 3. Differential klinis pada Demensia Mayor
(1)

Penyakit Gejala Awal Status Mental Neuropskiatri Neurologi Gambaran
AD
Penurunan daya
ingat
Episodic memory
loss
Umumnya normal
Umumnya
normal
Entorhinal
cortex dan atrofi
hippocampus
FTD
Apati;
penilaian/wawasan
buruk, cara
bicara/bahasa,
hyperorality
Frontal/executive,
bahasa; spares
drawing
Apati, disinhibisi,
euphoria, depresi
Gelisah,
dystonia, Alien
handvertical
gaze palsy
Atrofi frontal
dan/atau
temporal
DLB
Halusinasi visual,
gangguan tidur
REM, delirium,
Sindrom Capgras,
Parkinsonisme
Drawing and
frontal/executive;
spares memory;
delirium
Halusinasi visual,
depresi, gangguan
tidur, delusi
Parkinsonisme
Atrofi parietal
posterior;
hippocampus
lebih besar
dibandingkan
pada AD
CJD
Demensia, mood,
gelisah, gangguan
pergerakan
Bervariasi,
frontal/executive,
focal cortical,
memori
Depresi, gelisah
Mioklonus,
parkinsonisme
, kaku
Cortical
ribboning dan
hiperintensitas
basal ganglia
atau thalamus
pada gambaran
MRI
Vascular
Sering tapi tidak
selalu mendadak;
bervariasi; apati,
kelemahan fokal
Frontal/executive,
kognitif yang
melambat
Apati, delusi,
gelisah
Umumnya
keterlambatan
motoric,
spastik, namun
bisa normal
Infark kortikal
dan/atau
subkortikal
AD : Alzheimers Disease
FTD : Frontotemporal Dementis
DLB : Dementia with Lewy Bodies
CJD : Creutzfeldt-Jakob Disease
17

Halchincki iskemic strokemerupakan alat klinis untuk menentukan secara
cepat apakah pasien mengalami alzheimer disease atau dementia vaskuler.

Tabel 4. Helchincki Ischaemic stroke
Item No. Description Value
1 Abrupt onset 2
2 Stepwise deterioration 1
3 Fluctuating course 2
4 Nocturnal confusion 1
5 Preservation of personality 1
6 Depression 1
7 Somatic complaints 1
8 Emotional incontinence 1
9 History of hypertension 1
10 History of stroke 2
11 Associated atherosclerosis 1
12 Focal neurological symptoms 2
13 Focal neurological signs 2

Interpretasi:
Jika skor <4 maka Demensia tipe alzheimer
Jika skor >7 makan Demensia vaskuler.





18

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Neuropatologi
Diagnosa definitif tidak dapat ditegakkan tanpa adanya konfirmasi
neuropatologi. Secara umum didapatkan atrofi yang bilateral, simetris, sering kali
berat otaknya berkisar 1000 gr (850-1250gr). Beberapa penelitian
mengungkapkan atropi lebih menonjol pada lobus temporoparietal, anterior
frontal, sedangkan korteks oksipital, korteks motorik primer, sistem
somatosensorik tetap utuh. Kelainan-kelainan neuropatologi pada penyakit
Alzheimer terdiri dari:
a.Neurofibrillary Tangles (NFT)
Merupakan sitoplasma neuronal yang terbuat dari filamen-filamen abnormal
yang berisi protein neurofilamen, ubiquine, epitoque. NFT ini juga terdapat pada
neokorteks, hipokampus, amigdala, substansia alba, lokus seruleus, dorsal raphe
dari inti batang otak. NFT selain didapatkan pada penyakit Alzheimer, juga
ditemukan pada otak manula, down syndrome, parkinson, SSPE, sindroma
ektrapiramidal, supranuklear palsy. Densitas NFT berkolerasi dengan beratnya
demensia.








Gambar 6. Neurofibrillar tangels pada sel piramidal (tanda panah).
(Sumber: Basic normal and pathological anatomy of human brain).

19

b. Senile Plaque (SP)
Merupakan struktur kompleks yang terjadi akibat degenerasi nerve ending
yang berisi filamen-filamen abnormal, serat amiloid ektraseluler, astrosit,
mikroglia. Protein prekursor amiloid yang terdapat pada SP sangat berhubungan
dengan kromosom 21. Senile plaque ini terutama terdapat pada neokorteks,
amygdala, hipokampus, korteks piriformis, dan sedikit didapatkan pada korteks
motorik primer, korteks somatosensorik, korteks visual, dan auditorik. Senile
plaque ini juga terdapat pada jaringan perifer. Perry (1987) mengatakan densitas
Senile plaque berhubungan dengan penurunan kolinergik. Kedua gambaran
histopatologi (NFT dan senile plaque) merupakan gambaran karakteristik untuk
penderita penyakit Alzheimer.

Gambar 7. Inklusi dari astrosit. (Sumber: Basic normal and
pathological anatomy of human brain).

c. Degenerasi neuron
Pada pemeriksaan mikroskopik perubahan dan kematian neuron pada penyakit
Alzheimer sangat selektif. Kematian neuron pada neokorteks terutama didapatkan
20

pada neuron piramidal lobus temporal dan frontalis. Juga ditemukan pada
hipokampus, amigdala, nukleus batang otak termasuk lobus serulues, raphe
nukleus, dan substanasia nigra. Kematian sel neuron kolinergik terutama pada
nukleus basalis dari meynert, dan sel noradrenergik terutama pada lokus seruleus
serta sel serotogenik pada nukleus raphe dorsalis, nukleus tegmentum dorsalis.
Telah ditemukan faktor pertumbuhan saraf pada neuron kolinergik yang
berdegenerasi pada lesi eksperimental binatang dan ini merupakan harapan dalam
pengobatan penyakit Alzheimer.
d. Perubahan vakuoler
Merupakan suatu neuronal sitoplasma yang berbentuk oval dan dapat
menggeser nukleus. Jumlah vakuoler ini berhubungan secara bermakna dengan
jumlah NFT dan SP , perubahan ini sering didapatkan pada korteks
temporomedial, amygdala dan insula. Tidak pernah ditemukan pada korteks
frontalis, parietal, oksipital, hipokampus, serebelum dan batang otak.
e. Lewy body
Merupakan bagian sitoplasma intraneuronal yang banyak terdapat pada
enterhinal, gyrus cingulate, korteks insula, dan amygdala. Sejumlah kecil pada
korteks frontalis, temporal, parietalis, oksipital. Lewy body kortikal ini sama
dengan immunoreaktivitas yang terjadi pada lewy body batang otak pada
gambaran histopatologi penyakit parkinson. Hansen et al menyatakan lewy body
merupakan varian dari penyakit Alzheimer.

2. Pemeriksaan neuropsikologik
Penyakit Alzheimer selalu menimbulkan gejala demensia. Fungsi pemeriksaan
neuropsikologik ini untuk menentukan ada atau tidak adanya gangguan fungsi
kognitif umum dan mengetahui secara rinci pola defisit yang terjadi. Tes
psikologis ini juga bertujuan untuk menilai fungsi yang ditampilkan oleh
beberapa bagian otak yang berbeda-beda seperti gangguan memori, kehilangan
21

ekspresi, kalkulasi, perhatian, dan pengertian berbahasa. Evaluasi
neuropsikologis yang sistematik mempunyai fungsi diagnostik yang penting
karena:
a. Adanya defisit kognisi yang berhubungan dengan demensia awal yang dapat
diketahui bila terjadi perubahan ringan yang terjadi akibat penuaan yang
normal.
b. Pemeriksaan neuropsikologik secara komprehensif memungkinkan untuk
membedakan kelainan kognitif pada global demensia dengan defisit selektif
yang diakibatkan oleh disfungsi fokal, faktor metabolik, dan gangguan
psikiatri.
c. Mengidentifikasi gambaran kelainan neuropsikologik yang diakibatkan oleh
demensia karena berbagai penyebab.
The Consortium to establish a Registry for Alzheimer Disease (CERALD)
menyajikan suatu prosedur penilaian neuropsikologis dengan mempergunakan
alat yang bermanifestasi gangguan fungsi kognitif, dimana pemeriksaannya
terdiri dari:
1. Verbal fluency animal category
2. Modified boston naming test
3. Mini mental state
4. Word list memory
5. Constructional praxis
6. Word list recall
7. Word listr ecognition
Test ini memakan waktu 30-40 menit dan <20-30 menit pada kontrol.

3. CT Scan dan MRI
Merupakan metode non invasif yang beresolusi tinggi untuk melihat
22

kuantifikasi perubahan volume jaringan otak pada penderita Alzheimer
antemortem. Pemeriksaan ini berperan dalam menyingkirkan kemungkinan adanya
penyebab demensia lainnya selain Alzheimer seperti multi infark dan tumor
serebri. Atropi kortikal menyeluruh dan pembesaran ventrikel keduanya
merupakan gambaran marker dominan yang sangat spesifik pada penyakit ini.
Tetapi gambaran ini juga didapatkan pada demensia lainnya seperti multi infark,
parkinson, binswanger sehingga kita sukar untuk membedakan dengan penyakit
Alzheimer.
Penipisan substansia alba serebri dan pembesaran ventrikel berkorelasi dengan
beratnya gejala klinik dan hasil pemeriksaan status mini mental. Pada MRI
ditemukan peningkatan intensitas pada daerah kortikal dan periventrikuler
(Capping anterior horn pada ventrikel lateral). Capping ini merupakan predileksi
untuk demensia awal. Selain didapatkan kelainan di kortikal, gambaran atropi juga
terlihat pada daerah subkortikal seperti adanya atropi hipokampus, amigdala, serta
pembesaran sisterna basalis dan fissura sylvii.
Seab et al, menyatakan MRI lebih sensitif untuk membedakan demensia dari
penyakit Alzheimer dengan penyebab lain, dengan memperhatikan ukuran (atropi)
dari hipokampus.
23


Gambar 8. Coronal T1-weighted MRI menunjukkan gambar dari hippocampus dan
gyrus parahippocampal dalam subjek kontrol perempuan 75 tahun (kiri) dan seorang
wanita 73 tahun dengan AD (kanan). Garis amigdala dan hipokampus ditunjukkan
dalam gambar bawah. (Sumber: Neuroimaging and Early Diagnosis of Alzheimer
Disease: A Look to the Future
4. EEG
Berguna untuk mengidentifikasi aktifitas bangkitan yang suklinis. Sedang
pada penyakit Alzheimer didapatkan perubahan gelombang lambat pada lobus
frontalis yang non spesifik.

5. PET (Positron Emission Tomography)
Pada penderita Alzheimer, hasil PET ditemukan penurunan aliran darah,
metabolisme O
2
, dan glukosa di daerah serebral. Uptake I. 123 sangat menurun
pada regional parietal, hasil ini sangat berkorelasi dengan kelainan fungsi kognisi
dan selalu sesuai dengan hasil observasi penelitian neuropatologi.

6. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
Aktivitas I. 123 terendah pada regio parieral penderita Alzheimer. Kelainan ini
24

berkolerasi dengan tingkat kerusakan fungsional dan defisit kogitif. Kedua
pemeriksaan ini (SPECT dan PET) tidak digunakan secara rutin.

IX. PENATALAKSANAAN
(12)

Pengobatan penyakit Alzheimer masih sangat terbatas oleh karena penyebab
dan patofisiologis masih belum jelas. Pengibatan dapat berupa terapi non
farmaologis dan farmakologis. Pengobatan simptomatik dan suportif seakan
hanya memberikan rasa puas pada penderita dan keluarga. Tidak ada pengobatan
spesifik untuk penyakit Alzheimer. Pengobatan secara simptomatik, sosial, terapi
psikiatri dan dukungan keluarga menjadi pilihan terapi yang digunakan saat ini.
Acetylcholinesterase inhibitors atau N-methyl-D-aspartate (NMDA) inhibitor
(Memantin) dapat meningkatkan fungsi kognitif pada penyakit Alzheimer
stadium awal
(8,9)
1. Terapi farmakologi
a. Kolinesterase inhibitor
Beberapa tahun terakhir ini, banyak peneliti menggunakan inhibitor
untuk pengobatan simptomatik penyakit Alzheimer, dimana pada penderita
Alzheimer didapatkan penurunan kadar asetilkolin. Cholinesterase
inhibitor telah diakui untuk pengobatan penyakit Alzheimer ringan sampai
sedang yang juga dapat dijadikan standar perawatan untuk pasien dengan
penyakit Alzheimer. Kerja farmakologis dari Donepezil, rivastigmine, dan
galantamine adalah menghambat cholinesterase, dengan menghasilkan
peningkatan kadar asetilkolin di otak .Untuk mencegah penurunan kadar
asetilkolin dapat digunakan anti kolinesterase. Pemberian obat ini
dikatakan dapat memperbaiki memori dan apraksia selama pemberian
25

berlangsung. 4 jenis kolinesterase inhibitor yang paling sering digunakan
adalah:
(1, 6,8-11)
a. Donepezil (merk dagang ARICEPT

) disetujui untuk pengobatan


semua tahap Alzheimer disease.
b. Galantamine (merk dagang RAZADYNE

) disetujui untuk tahap


ringan sampai sedang.
c. Rivastigmine (merk dagang EXELON

) untuk tahap ringan sampai


sedang.
d. Tacrine (COGNEX

) merupakan kolinesterase inhibitor pertama yang


disetujui untuk digunakan sejak tahun 1993, namun sudah jarang
digunakan saat ini karena faktor resiko efek sampingnya, salah satunya
adalah kerusakan hati.
(10,11)

Pemberian dosis dari ketiga cholinesterase inhibitor yang umum
digunakan adalah sebagai berikut :
(6)

a. Donepezil dimulai dengan dosis 5 mg per hari, kemudian dosis
ditingkatkan menjadi 10 mg per hari setelah satu bulan.
b. Dosis rivastigmine ditingkatkan dari 1,5 mg dua kali sehari sampai 3
mg dua kali sehari, kemudian menjadi 4,5 mg dua kali sehari, dan
untuk maksimal dosis 6 mg dua kali sehari.
c. Galantamine dimulai dengan dosis 4 mg dua kali sehari. Pertama-tama,
dosis ditingkatkan menjadi 8 mg dua kali sehari dan akhirnya sampai
12 mg dua kali sehari. Seperti rivastigmine, waktu yang lebih lama
antara peningkatan dosis berhubungan dengan penurunan efek
samping.
Pengobatan sehari-hari dengan donepezil memberikan hasil yang
efektif dalam kisaran dosis 5 sampai 10 mg; Rivastigmine, dalam kisaran 6
sampai 12 mg; serta galantamine , dalam kisaran dari 16 sampai 24 mg.
26

b. Memantin
Memantin merupakan obat yang telah diakui oleh Food and Drug
Administration (FDA) untuk pengobatan penyakit Alzheimer sedang sampai
berat. Dosis awal untuk penggunaan Memantin adalah 5 mg perhari,
kemudian dosis ditingkatkan berdasarkan penelitian, hingga 10 mg dua kali
sehari. Memantine tampaknya bekerja dengan cara memblok saluran N-
methyl-D-aspartate (NMDA) yang berlebihan. Memantine yang
dikombinasikan dengan cholinesterase inhibitor maupun yang tidak,
tampaknya dapat memperlambat kerusakan kognitif pada pasien dengan AD
yang moderat.
(6,9)
c. Thiamin
Penelitian telah membuktikan bahwa pada penderita Alzheimer
didapatkan penurunan thiamin pyrophosphatase dependent enzym yaitu 2
ketoglutarate (75%) dan transketolase (45%), hal ini disebabkan kerusakan
neuronal pada nukleus basalis. Pemberian thiamin hydrochlorida dengan
dosis 3 gr/hari selama 3 bulan peroral, menunjukkan perbaikan bermakna
terhadap fungsi kognisi dibandingkan placebo selama periode yang sama.
d. Haloperiodol
Pada penderita Alzheimer, sering kali terjadi gangguan psikosis (delusi,
halusinasi) dan tingkah laku. Pemberian oral Haloperiod 1-5 mg/hari selama
4 minggu akan memperbaiki gejala tersebut. Bila penderita Alzheimer
menderita depresi sebaiknya diberikan tricyclic anti depresant (Amitryptiline
25-100 mg/hari)
e. Acetyl L-Carnitine (ALC)
27

Merupakan suatu subtrat endogen yang disintesa didalam mitokondria
dengan bantuan enzim ALC transferase. Penelitian ini menunjukkan bahwa
ALC dapat meningkatkan aktivitas asetilkolinesterase, kolin
asetiltransferase. Pada pemberian dosis 1-2 gr/hari/peroral selama 1 tahun
dalam pengobatan, disimpulkan bahwa dapat memperbaiki atau menghambat
progresifitas kerusakan fungsi kognitif.
f. Antioksidan
Pada pasien dengan AD sedang-berat, penggunaan antioksidan selegiline,
-tokoferol (vitamin E), atau keduanya, memperlambat proses kematian.
Karena vitamin E memiliki potensi yang rendah untuk toksisitas dari
selegiline, dan juga lebih murah, dosis yang digunakan dalam penelitian
untuk diberikan kepada pasien AD adalah 1000 IU dua kali sehari. Namun,
efek yang menguntungkan dari vitamin E tetap kontroversial, dan sebagian
peneliti tidak lagi memberikan dalam dosis tinggi karena ternyata memiliki
potensi dalam menimbulkan komplikasi kardiovaskular.
(1)
2. Terapi non farmakologi
Selain obat (farmakologis) penyandang demensia alzheimer membutuhkan
sejumlah program aktivitas untuk dapat mempertahankan fungsi kognitif
(memori, berbahasa dll) yang masih ada.
15

Program harus dibuat secara individual dan mencakup intervensi terhadap
pasien sendiri(orientasi realistis, stimulasi, reminscence olahraga dll), pengasuh
(edukasi, konseling) maupun intervensi ligkungan (ruangan, fasilitas aktivitas,
terapi cahaya, dll)
15

Tatalaksana harus disesuaikan dengan kondisi dan tahapan demensia
(ringan, sedang, berat) dan sumber dukungan yang tersedia. Fasilitas day care,
28

nursing home, respite, dan lain-lain hanya diperlukan untuk menunjang
tatalaksana demensia menyeluruh.
15

a. Untuk mempertahankan fungsi kongitif
16

(1) orientasi realitas : untuk pasien dengan disorientasi tempat dan waktu,
pasien selalu diingatkan akan tempat dan waktu dimana dia berada, dan
membetulkan pernyataan salah dari penderita.
(2) Stimulasi kognitif : dapat berupa program latihan terstruktur di klinik
memori maupun aktivitas terapi rekreasi yang tidak terstrukutr. Terapi
rekreasi bisa berupa bermain musik, permainan kelompok, membaca,
menari, melukis, menyulam, membaca puisi, olahragagerak latih otak.
(3) Reminescence. Untuk merangsang pemanggilan memori jangka panjang
dapat dilakukan aktifitas seperti reuni, melihat foto, bermain musik,
menyanyi lagu masa lalu.
b. Intervensi lingkungan
- Menjaga keamanan dan keselamatan lingkungan ramah
- Terapi cahaya
- Terapi musik
- Pet Therapy
c. Penanganan gangguan perilaku
- Lingkungan rumah yang tenang dan menyenangkan
- Mengarahkan pasien untuk melakukan aktifitas sesuai kemampuannya
dan melibatkan psien dalam pengambilan keputusan sederhana
29

- Jangan membebankan pasien dengan tugas kompleks
- Doronglah pasien untuk bersosialisasi
- Jika terjadi agitasi, tahnggapi keluhan pasien dengan sabar dan penuh
kasih sayang, salurkan energi pasien dengan aktivitas konstruktif
- Gangguan tidur bisa dikurangi dengan menghindari tidur siang.
- Konsul ke spesialis bila usaha-usaha tersebut tidak berhasil
4. Edukasi dan konseling bagi caregiver
- Pelatihan penatalaksanaan perawatan psikoedukatif interdisiplin untuk
mengatasi masalah perilaku untuk keluarga/caregiver
- Konseling ekstensif individual untuk menignkatkan pengetahuan dan rasa
percaya diri caregiver.
- Caregiver perlu istirahat dan fasilitasi rekreasi yang cukup
5. Support group
- Sesama caregiver kumpul bersama dan berbagi pengalaman
6. Penyediaan tempat perawatan khusus
- Day care
- Nursing home



30

X. PROGNOSIS
Dari pemeriksaan klinis pada 42 penderita probable Alzheimer menunjukkan
bahwa nilai prognostik tergantung pada 3 faktor yaitu:
(2)

Derajat beratnya penyakit
Variabilitas gambaran klinis
Perbedaan individual seperti usia, keluarga demensia, dan jenis kelamin.
Ketiga faktor ini diuji secara statistik, ternyata faktor pertama yang paling
mempengaruhi prognostik penderita Alzheimer. Pasien dengan penyakit
Alzheimer mempunyai angka harapan hidup rata-rata 4-10 tahun sesudah
diagnosis dan biasanya meninggal dunia akibat infeksi sekunder.
(12)


XI. KESIMPULAN
Penyakit Alzheimer sangat sukar di diagnosa hanya berdasarkan gejala-gejala
klinik tanpa dikonfirmasi dengan pemeriksaan lainnya seperti neuropatologi,
neuropsikologis, MRI, SPECT, PET. Sampai saat ini penyebab yang pasti belum
diketahui, tetapi faktor genetik sangat menentukan (riwayat keluarga), sedangkan
faktor lingkungan hanya sebagai pencetus ekspresi genetik. Pengobatan pada saat
ini belum mendapatkan hasil yang memuaskan, hanya dilakukan secara empiris,
simptomatik, dan suportif untuk menyenangkan penderita atau keluarganya.







31

DAFTAR PUSTAKA

1. Bird TD, Miller BL. Alzheimer's Disease and Other Dementias. Harrisons
Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill Medical Publishing
Division; 2005. p. 1-22.
2. Rochmah W, Harimurti K. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Interna
Publishing; 2009.
3. Harsono. Kapita Selekta Neurologi Edisi kedua. Gadjah Mada University
Press. Yogyakarta:2009.p3-35
4. Society NAOAA. Alzheimers Disease and Dementia : A Growing
Challenge2000:[1-6 pp.]
5. Henry W. Querfurth MD, Ph.D, Frank M. LaFerla PD. Mechanisms of
Disease : Alzheimers Disease. NEJM. 2011;362:1-16.
6. Jeffrey L. Cummings MD. Drug Therapy : Alzheimer's Disease. NEJM.
2004;351:56-67.
7. Rochmah W, Harimurti K. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Interna
Publishing; 2009.
8. Mark Mumenthaler MD, Heinrich Mattle MD. Neurology. Germany: Thieme;
2004.
9. Reinhard Rohkamm MD. Color Atlas of Neurology Germany: Thieme; 2004.
10. Association As. FDA-Approved Treatments for Alzheimers2012:[1-3 pp.].
11. Solomon PR, Murphy CA. Early diagnosis and Treatment of Alzheimer's
disease. Expert Reviews. 2008:1-12.
12. Japardi I. Penyakit Alzheimer. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra
Utara. 2002. pp.1-11.
13. Robbins, Stanley. L et all. Buku Ajar Patologi edis 7.Buku Kedokteran
ECG:2007
32

14. Silbernagl, Stevan, et al. Teks dan atlas berwarna Patofisiologi. Penerbit
Buku Kedokteran. Hal. 348-349
15. Pengenalan dan Penatalaksanan Demensia Alzheimer dan Demensia lainnya.
Konsensus Nasional, Edisi I Jakarta, Asosiassi Alzheimer Indonesia, 2003:2
16. Misbach J, Lamsudin R, Dikot Y, Lumempow SF, Ana. Pengenalan dini dan
Penatalaksanaan Demensia Vaskuler. Jakarta: Perdossi, 2006:1-4