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EPIDEMIOLOGA DE LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

1. Situacin general de las enfermedades infecciosas
2. Conceptos generales
3. Mecanismos de transmisin, husped susceptible y medio ambiente
4. Aspectos cuantitativos
5. Formas epidemiolgicas de presentacin de las enfermedades infecciosas
6. Vigilancia epidemiolgica



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Epidemiologa de las enfermedades infecciosas
La epidemiologa tiene por objetivo el estudio de la distribucin y los
determinantes de las enfermedades en la poblacin. Si bien en sus inicios
modernos, en las primeras dcadas del siglo XX, se hallaba orientada al estudio
de las epidemias, en la actualidad sus principios y mtodos se aplican a todo tipo
de enfermedades y condiciones de salud. En las enfermedades infecciosas,
consideradas como fenmeno global que afecta a grandes masas de poblacin, la
epidemiologa se utiliza para estudiar la evolucin de la morbilidad y mortalidad
que comportan, los grupos afectados, los cambios geogrficos, ciclos y
tendencias, y permite disear estrategias para su control, eliminacin y
erradicacin. En las enfermedades infecciosas que se presentan un contexto
localizado ya sea comunitario u hospitalario se utiliza para investigar la etiologa,
mecanismos de transmisin y factores implicados, y permite definir programas y
acciones para su vigilancia, prevencin y control. Su metodologa tambin es muy
til para analizar las causas de la emergencia de nuevos patgenos.

1. Situacin actual de las enfermedades infecciosas
Las enfermedades infecciosas ocasionan en conjunto en todo el mundo 13,3
millones de muertes al ao, que representan el 25% del total y son la segunda
causa de muerte. El primer puesto lo ocupan las enfermedades cardiovasculares
con el 31%. Sin embargo, las infecciones son la primera causa de muerte en la
infancia y juventud, y la principal responsable de prdida de aos de vida por
discapacidad. En los pases en desarrollo representan el 43% de las muertes.
Cada hora mueren ms de 1500 individuos por dichas enfermedades, la mitad de
ellas nios menores de cinco aos. Ms del 90% de las muertes se deben a una
serie concreta de problemas: infecciones de vas respiratorias inferiores 3,5
millones; HIV y sida, 2,3 millones; enfermedades diarreicas, 2,3; tuberculosis, 1,5;
paludismo, 1,1; sarampin 0,9; ttanos 0,4; tos ferina 0,3, enfermedades de
transmisin sexual y meningitis 0,2 cada una (OMS, 2000). La enorme magnitud
de la patologa infecciosa en muchas partes del globo contrasta con el fuerte
declive de las mismas que tuvo lugar en el orbe occidental a inicios del pasado

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siglo, relacionado con las mejoras introducidas en la nutricin y la higiene, y
tambin se contrapone con la visin optimista establecida a mediados de siglo en
que tras el advenimiento de los antibiticos e inicio de los grandes programas de
vacunacin se pens que muy pronto se podra dar por cerrado el ominoso
captulo de las enfermedades infecciosas.
La continuada emergencia de nuevos agentes (por ej., HIV, Legionella, hantavirus,
priones) que entre otros problemas han producido la pandemia HIV-sida de
extraordinario impacto humano y social, la reemergencia de algunas infecciones
como la tuberculosis, difteria, paludismo o dengue que en muchos pases se
daban por controladas, el establecimiento de nuevas formas de transmisin (por
ej., la va intravenosa, los sistemas de refrigeracin), la aparicin de resistencia
microbiana a los antibiticos, la implicacin de algunos agentes en determinadas
enfermedades crnicas, junto a la expansin de muchos factores de notable
impacto sobre el medio ambiente que se comentan ms adelante, adems de las
dificultades para atenuar los graves problemas en el tercer mundo, indican que las
enfermedades infecciosas seguirn siendo un captulo muy destacado en la
medicina del siglo XXI. En el lado positivo deben anotarse importantes xitos
conseguidos en los ltimos decenios como la erradicacin de la viruela y el control
de la poliomielitis, dracunculosis, lepra y ttanos neonatal, la continuada
disminucin de la mortalidad, morbilidad y discapacidades por enfermedad
infecciosa en los pases occidentales, y la aceleracin de los avances cientficos y
tcnicos que ha de permitir la introduccin de medicamentos y vacunas cada vez
ms eficaces contra las infecciones.

2. Conceptos generales
Se llama colonizacin a la proliferacin de un agente infeccioso en la piel, una
cavidad o vscera de un husped humano o animal. Infeccin es la invasin y
multiplicacin del microorganismo en los tejidos del husped, y enfermedad
infecciosa el conjunto de manifestaciones clnicas producidas por la infeccin. La
enfermedad es un posible efecto de la infeccin, de hecho es poco frecuente y su

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presentacin depende de una compleja interaccin de factores genticos,
adquiridos y ambientales.
La cadena epidemiolgica es la serie de eslabones que intervienen en la
transmisin de un agente desde un reservorio o una fuente infectiva a un husped
susceptible. Se agrupan en cuatro reas principales: agente causal, mecanismos
de transmisin, husped susceptible y medio ambiente. Entre las propiedades que
caracterizan los efectos del agente etiolgico destacan: a) La transmisibilidad o
capacidad del agente para propagarse de un husped a otro, que depende de la
infectividad o capacidad para penetrar en los tejidos y multiplicarse, de la
frecuencia de contactos que el husped infectivo mantenga con susceptibles, del
tiempo durante el cual dicho husped elimine patgenos, y otros aspectos. Una
vez transmitidos, los organismos pueden colonizar o bien infectar al husped. La
colonizacin suele ser una etapa necesaria en la secuencia que conduce a la
infeccin bacteriana, no en la infeccin vrica o micobacteriana. Las infecciones
que se propagan por contacto directo entre personas, como el sarampin, se
denominan tambin contagiosas. La trasmisibilidad y la infectividad se pueden
medir mediante el nmero bsico de reproduccin Ro y la tasa de ataque. b) La
patogenicidad o capacidad para producir enfermedad, que se denomina virulencia
si existe tendencia a producir enfermedad grave y muerte. El abanico de
respuestas clnicas producidas por la infeccin constituye el espectro de la
enfermedad y puede mostrar diversas formas que van desde la infeccin
inaparente a los cuadros con expresin clnica completa. La patogenicidad
configura las formas clnicas y su frecuencia que son propias de cada enfermedad;
en el sarampin, por ejemplo, cerca del 99% de los casos presentan enfermedad
clnica, mientras que en la poliomielitis menos del 1%. La virulencia se mide
mediante la letalidad o proporcin de casos mortales en relacin al total de
enfermos. Se necesita un nmero mnimo de microorganismos o dosis infectiva
para vencer las defensas del husped y causar enfermedad, por ello el nmero de
organismos presentes en el inculo desarrolla un papel destacado en la
transmisibilidad y patogenicidad, por ejemplo, los adenovirus son altamente
infectivos y poco patognicos pues los esputos o secreciones orales de un adulto
infectado contienen de 10
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a 10
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partculas virales por mililitro y basta la inhalacin
de 5 partculas para causar infeccin, aunque la mayor parte de los infectados no

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presentan sntomas. c) La inmunogenicidad o capacidad para inducir una
respuesta inmunitaria especfica y duradera en el husped. Los adenovirus, por
ejemplo, son estables antignicamente y producen una respuesta inmunolgica
protectora a largo plazo.
En la historia natural de toda enfermedad infecciosa existe una dinmica propia
de la transmisibilidad y de la patogenicidad cuyo conocimiento tienes gran inters
para el diagnstico y la adopcin de las adecuadas medidas asistenciales y
preventivas. A partir del momento de la exposicin al agente causal, tanto la
transmisibilidad como la patogenicidad evolucionan segn dos fases o periodos
tiempo (fig.1). Los de la primera son: a) el perodo de latencia o intervalo de
tiempo comprendido entre el momento de la exposicin y el de inicio de la
transmisibilidad, y en el que el sujeto afectado no es infectivo, y b) el perodo de
transmisibilidad durante el cual se puede transmitir la infeccin; en muchas
enfermedades como en las hepatitis vricas o el sarampin la transmisibilidad se
inicia antes de que aparezcan los sntomas. Las dos fases de la patogenicidad
son: a) el perodo de incubacin o intervalo que transcurre entre la exposicin
inicial al agente infeccioso y la aparicin del primer signo o sntoma; es
caracterstico de cada enfermedad aunque puede presentar notables variaciones
entre los afectados pues depende de la puerta de entrada, la dosis infectiva y la
respuesta del individuo; puede ser muy corto, de horas en las toxiinfecciones
alimentarias, o muy largo, de aos en el sida y, b) el perodo de manifestaciones
clnicas durante el cual el husped presenta signos y sntomas clnicos de la
enfermedad; durante estas dos fases el sujeto puede transmitir la infeccin.
El reservorio es el husped natural o hbitat en el que el agente etiolgico halla
las condiciones indispensables para su supervivencia, y desde el que pasa al
husped susceptible mediante los mecanismos de transmisin; es un ser humano
o animal, un artrpodo, planta, el suelo o un objeto inanimado. Una fuente de
infeccin es un hbitat ocasional en el que el agente mantiene transitoriamente la
capacidad para reproducirse, como secreciones, heces, sangre, el agua,
alimentos o un objeto. En bastantes infecciones el hombre constituye el reservorio
y la fuente, como en las producidas por Salmonella typhi; en otras, como en la
hepatitis A, el hombre es el reservorio, mientras que la fuente habitual es el agua
o alimentos contaminados. Las zoonosis son un grupo de ms de 400 infecciones

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cuyo reservorio es un animal vertebrado y que pueden propagarse al hombre,
como la brucelosis o el carbunco. En este caso el hombre viene a ser un husped
accidental no necesario para la supervivencia del organismo, aunque a veces el
sujeto infectado transmite la infeccin y pueden generarse ondas sucesivas de
casos antes de que se agote la transmisibilidad. El reservorio de ms relevancia
para el ser humano es el hombre enfermo. Las formas clnicas graves suelen ser
ms transmisibles que las subclnicas y leves. Algunos pacientes con afectacin
no necesariamente grave pueden ser superdiseminadores de la infeccin,
fenmeno debido a una interaccin de factores individuales, ambientales y del
agente escasamente conocidos, descrito en la laringitis tuberculosa, rubeola,
Ebola y en la neumona grave por coronavirus de reciente eclosin, entre otras
enfermedades. Se llama portador a la persona que sin presentar evidencia clnica
de enfermedad disemina microorganismos. Puede ser un paciente que se halle en
fase de incubacin o bien en la convalecencia, o una persona sana con una
colonizacin o una infeccin inaparente. Es un estado en general transitorio
aunque puede haber masas de portadores crnicos de larga duracin como en la
hepatitis B. Los casos subclnicos y los portadores tienen gran importancia
epidemiolgica pues contribuyen a diseminar de forma larvada la infeccin, como
en la enfermedad meningoccica. El peligro potencial que los enfermos y los
portadores representan para la comunidad depende de la frecuencia de su
contacto con individuos susceptibles.

3. Mecanismos de transmisin, husped susceptible y medio
ambiente
Los mecanismos de transmisin son las vas y medios usados por el agente
infectivo para pasar del reservorio o fuente a un husped susceptible. Los
principales mecanismos son los siguientes:
1) El contacto directo, como en el contacto sexual (ejemplo de enfermedades
producidas: HIV, gonorrea), el contacto de mucosas (por ej., mononucleosis,
conjuntivitis gonoccica), la va transplacentaria (por ej., rubola), y mediante las
manos al contactar con un enfermo o sus secreciones y productos, que tiene gran

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importancia epidemiolgica pues interviene en muchas infecciones cutneas, de
la orofaringe, vas respiratorias (tabla 1), tracto digestivo y urinario, y determina
las transmisiones de tipo oral-oral y fecal-oral de persona a persona. Tambin
cabe incluir la mordedura de un animal o un araazo como en la rabia y la
linforeticulosis benigna, respectivamente.
2) A travs del aire que puede ser de dos tipos: a) Por un aerosol de gotitas
grandes y medianas producidas al toser, estornudar o hablar, que contienen
organismos viables. Es una transmisin directa a corta distancia. Desde el
husped emisor las gotitas pasan a la mucosa nasal, bucal, conjuntiva y vas
areas del receptor. La inhalacin de gotitas de tamao grande (>100 m de
dimetro) o mediano (>25 y <100 m) puede causar infeccin del tracto
respiratorio superior, a pesar de que gran parte caen al suelo o son retenidas y
expulsadas de las vas areas; esta transmisin requiere gran proximidad fsica
con una distancia mxima de 1 metro. Las gotitas ms pequeas (<25 m de
dimetro) se evaporan de forma inmediata y forman los ncleos goticulares que
pueden llegar al alveolo pulmonar, en especial los de 0,5 a 5 m, y producir
infeccin de vas bajas. La transmisin por aerosol de gotita grande o mediana es
un mecanismo de infeccin muy frecuente en el ser humano y las enfermedades
producidas muy numerosas: rubola, sarampin, las sealadas en la tabla 1 y
muchas otras. Pueden diseminarse rpidamente cuando existe estrecho contacto
entre individuos y en situaciones de hacinamiento en espacios cerrados; son muy
frecuentes en otoo e invierno. b) Por un aerosol de gotitas respirables, en el que
por lo general los ncleos goticulares con microorganismos suspendidos se
desplazan unos metros alrededor del foco emisor, que puede ser humano, animal
o ambiental. Si las condiciones ambientales, corrientes de aire y viento son
favorables el aerosol pueden alcanzar varios kilmetros. Es la transmisin
llamada propiamente de via area. Las particulas microbianas inhaladas pueden
llegar al alveolo pulmonar donde quedan retenidas y generar dao tisular. En
este mecanismo se incluye tambin el polvo, que est formado por partculas de
hasta 15 m de dimetro que contiene restos orgnicos o materiales diversos y
puede desplazarse a largas distancias. Como enfermedades propagadas por este
mecanismos cabe citar la tuberculosis y la gripe cuyo reservorio es humano
(tabla 1), que pueden diseminarse fcilmente en espacios cerrados a menos que

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la ventilacin sea muy buena; la psitacosis y el carbunco de reservorio animal, la
legionelosis que posee un reservorio ambiental artificial (torres de refrigeracin,
condensadores de evaporacin y duchas), y la histoplasmosis que sobrevive en el
suelo y se transmite por el polvo.
3) Por vehculo comn, en el que el agente se propaga a travs de un vehculo en
general inanimado que lo transporta al sujeto receptor. Los ms destacados son
el agua, los alimentos, los objetos inanimados o instrumental, la sangre y
productos hemticos, y la tierra. El agua interviene en las llamadas infecciones
hdricas (por ej., clera, fiebre tifoidea) y los alimentos en las asociadas al
consumo de leche, vegetales, carnes, salsas y otros productos contaminados
(salmonelosis, hepatitis A, brotes de toxiinfeccin alimentaria).
4) Por vector, en el que un artrpodo transporta el agente de un husped a otro,
como en el paludismo.
Es habitual que los microorganismos utilicen diversas vas de transmisin, as, en
la tabla 1 se observa que los principales agentes de infeccin respiratoria se
transmiten por contacto directo (a travs de las manos o por contacto de mucosas)
y por gotitas medianas y gruesas, mientras que la transmisin por gotitas
pequeas se halla limitada a ciertos microorganismos.
La susceptibilidad del husped es un factor fundamental en el resultado de la
transmisin de un agente. Depende de la base gentica, edad, sexo, profesin,
viajes, condiciones socio-econmicas y hbitos de vida del sujeto. Respecto a la
base gentica, si bien se conocen bastantes genes especficos implicados en
enfermedades infecciosas, la susceptibilidad a la mayor parte de las mismas es
esencialmente polignica. La susceptibilidad a las infecciones es mayor en los
lactantes y escolares y en los ancianos que en los jvenes y adultos, en los
primeros debido a la exposicin a nuevos ambientes (guarderas y escuelas) en
los que se inician en los contactos infectivos que progresivamente aumentan con
la edad, y en los segundos por el declive de la funcin inmunitaria asociado a la
edad y la progresiva prdida de mecanismos innatos de carcter protector, como
la menor efectividad de la limpieza mucociliar, entre otros.

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El medio ambiente ejerce una influencia extensa aunque tenue sobre los
elementos de la cadena epidemiolgica, merced a sus aspectos fsicos, biolgicos,
sociales y econmicos. De los fsicos destacan, entre otros, la temperatura y
humedad que condicionan el ciclo vital y la supervivencia de los agentes
infecciosos en el medio externo, e intervienen en la estacionalidad de muchas
infecciones; en este mbito el calentamiento global de la Tierra se ha asociado a
la reemergencia y expansin del paludismo y el dengue en muchas reas
geogrficas. De los biolgicos cabe citar la densidad de la poblacin humana y
animal, la disponibilidad de alimentos por los reservorios vertebrados y vectores,
que intervienen tambin sobre la transmisin de infecciones. Entre los factores
sociales y econmicos, la educacin, los hbitos higinicos y personales, el
trabajo, la asistencia sanitaria y los tratamientos, as como la disponibilidad
econmica, repercuten sobre la susceptibilidad del husped. Muchos aspectos
derivados de la accin humana como la globalizacin de bienes y mercados, la
creciente urbanizacin, la deforestacin y el cambio de usos de la tierra, la
utilizacin de plaguicidas y la ganadera intensiva, a travs de su impacto
biolgico y los cambios socioeconmicos inducidos, tienen gran repercusin sobre
la transmisin de infecciones.

4. Aspectos cuantitativos
En la epidemiologa infecciosa existen dos conceptos cuantitativos destacados: la
tasa de ataque y nmero bsico de reproduccin. La tasa de ataque es una
medida de la frecuencia de nuevos casos de la enfermedad en una poblacin
determinada sometida a riesgo infeccioso durante un perodo de tiempo. Es la
incidencia acumulada o proporcin de personas que han enfermado entre las
expuestas. Se utiliza en las epidemias y brotes epidmicos en que la poblacin
suele hallarse sometida a un riesgo de infeccin durante un perodo corto, que va
de minutos a meses, y permite estimar la intensidad del riesgo. Se calcula
dividiendo el nmero de casos detectados de la enfermedad por el nmero total
de personas expuestas, que se multiplica por 100 para poderlo expresar en
porcentaje. Por ej., en un brote de toxiinfeccin alimentaria en que enfermaron 42
personas de 126 que asistieron a un banquete, la tasa de ataque fue de: (42/126)

10
x 100 = 33,3%, es decir, resultaron afectados un tercio de los comensales. Se
llama caso primario o ndice al que introdujo la infeccin en la comunidad; los
infectados por ste, secundarios, y a su vez los infectados por stos, terciarios.
El nmero bsico de reproduccin de casos R
0
es la cifra media de casos de
enfermedad producidos por un caso infeccioso durante su perodo de
transmisibilidad cuando penetra en una poblacin totalmente susceptible; no
incluye los casos producidos por los casos secundarios y sucesivos. Por ejemplo,
en la poca prevacunal en Europa occidental el sarampin tena un R
0
de entre
15 y 17, que significa que como media cada caso produca de 15 a 17 casos
secundarios antes de resolverse la infeccin. Los valores respectivos descritos
para la parotiditis son 10-12, de 7-8 para la rubola, 16-17 para la tos ferina, 5-6
para la difteria y la poliomielitis (Anderson, 1991); todo ello permite observar la
elevada transmisibilidad del sarampin y la tos ferina en relacin a otras
infecciones infantiles vacunables. La interpretacin de R
0
tiene gran inters, pues
cuando en un pas o zona es superior a 1, significa que puede presentarse una
epidemia en cualquier momento (nivel epidmico); si es igual a 1, la infeccin se
automantiene en la poblacin (nivel endmico) ya que cada caso de la infeccin
genera otro caso; si es menor a 1, la circulacin del agente se halla prcticamente
bloqueada y la infeccin tiene tendencia a desaparecer. Para eliminar una
infeccin debe conseguirse que R
0
sea inferior a 1, es decir, que cada caso no
llegue a producir otro caso, y ello es el objetivo de los programas de vacunacin
sistemtica y otras acciones de salud pblica. Los valores de Ro para las
infecciones actuales se calculan mediante modelos matemticos a partir de los
datos observados.

5. Formas epidemiolgicas de presentacin de las
enfermedades infecciosas
Se presentan de forma espordica cuando en la incidencia, o nmero de casos
observado en una comunidad durante determinado periodo de tiempo, no se
observa ninguna continuidad en espacio y tiempo. Se llama endemia a la
presencia habitual o nivel de prevalencia esperable de una enfermedad infecciosa

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en una poblacin. Una epidemia es un fenmeno comunitario en el que la
incidencia de casos observada excede de forma clara a la esperada; si el
incremento es localizado en un pueblo, ciudad o institucin recibe el nombre de
brote epidmico. A veces dentro de una epidemia o de un brote se observan
clusters o agrupaciones definidas de casos en espacio o tiempo. Las epidemias
se producen por la presencia de factores que alteran de forma intensa algn
elemento de la cadena epidemiolgica, como por ej., la introduccin de un
microorganismo desconocido, la aparicin de microorganismos resistentes, el
aumento de la patogenicidad, virulencia o dosis infectiva de un agente, y muchos
otros. Se habla de pandemia cuando una epidemia afecta a varios pases o
continentes. Existen tres tipos principales de epidemias: de fuente comn cuando
la enfermedad se presenta como resultado de la exposicin a un vehculo comn
que contiene el patgeno o sus toxinas; propagativa cuando el agente se
transmite de una persona a otra de manera consecutiva; y mixta cuando se
produce una mezcla de los dos tipos anteriores, en general primero existe una
exposicin comn y luego una transmisin propagativa. Una epidemia propagativa
se da por finalizada cuando ha transcurrido un tiempo equivalente a dos perodos
de incubacin sin que hayan aparecido casos.

6. Vigilancia epidemiolgica
Es la recogida permanente y sistemtica de informacin para conocer la
distribucin y tendencias de las enfermedades, en especial aquellas que tienen o
puedan tener gran trascendencia sanitaria y social, y aunque sean de baja
incidencia; tambin puede realizarse sobre las condiciones de salud, prcticas e
intervenciones sanitarias. Posee tres objetivos bsicos: identificar problemas,
orientar las intervenciones y sugerir hiptesis para la investigacin. Los
principales sistemas utilizados son la declaracin obligatoria de enfermedades, la
notificacin realizada por los laboratorios, los registros de enfermedades y los
sistemas centinela. Cada pas de acuerdo con su situacin epidemiolgica
determina la lista de enfermedades a notificar a la administracin sanitaria, que en
Espaa son 33 enfermedades infecciosas, incluidos los brotes epidmicos de
cualquier tipo y etiologa.

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Figura 1. Historia natural de la enfermedad infecciosa (Modificado de Halloran ME)

Dinmica de la
transmisibilidad

Momento de Inicio de la Finalizacin de la
la exposicin transmisibilidad transmisibilidad

Individuo Periodo de Periodo de Individuo no infeccioso:
Susceptible latencia transmisibilidad - mejora
- curado/fallecido


Tiempo


Dinmica de la
patogenicidad

Momento de Inicio de los Resolucin de
la exposicin sntomas la infeccin

Individuo Periodo de Periodo de Individuo no enfermo:
Susceptible incubacin manifestaciones - curado/fallecido
Clnicas - inmune
- portador

Tiempo



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Tabla 1. Mecanismos de transmisin de los agentes ms comunes de infeccin
respiratoria (Modificado de Musher DM)

Agente
Aerosol
directo
Contacto de
gotitas
medianas
y grandes
Aerosol de
gotitas
pequeas(ncl
eos
goticulares)
Bacterias
Neisseria meningitidis Si Si No
Streptococcus pyogenes Si Si No
Streptococcus pneumoniae Si Si* No
Mycobacterium tuberculosis No No Si
Virus
Virus de la gripe Si Si Si
Adenovirus Si Si Si
Virus respiratorio sincitial Si Si No
Rinovirus Si Si No

* S. pneumoniae coloniza y prolifera en la nasofaringe desde donde puede
llegar a espacios estriles (senos, pulmn y odo medio)
El virus respiratorio sincitial y los rinovirus sobreviven en superficies y pueden
transmitirse por contacto con objetos inanimados


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Bibliografia especial
Anderson RM, May RM. Infectious diseases of humans. Dynamics and control,
Oxford: Oxford University Press, 1991.
Halloran ME. Concepts of transmision and dynamics. En: Thomas JC, Weber
DJ, eds. Epidemiologic methods for the study of infectious diseases. Oxford,
Oxford University Press, 2001; 56-85.
Musher DM. How contagious are common respiratory tract infections?. NEJM
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Vaqu J, Domnguez A. Vigilancia epidemiolgica. Investigacin de brotes
epidmicos. En: Pidrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pblica. Glvez R,
Sierra A, Senz MC et al, eds. 10 ed. Barcelona, Masson SA, 2001, 177-188.
Vaqu J. Epidemiologa general de las enfermedades transmisibles. En:
Pidrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pblica. Glvez R, Sierra A, Senz
MC et al, eds. 10 ed. Barcelona, Masson SA, 2001, 387-400.

Bibliografa general
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Dis 2001; 32: 675-685.
Giesecke J. Modern infectious disease epidemiology. 2 ed. Oxford, Oxford
University Press, 2001.