STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN PRE DAN POST

OPERASI FRAKTUR KLAFIKULA DI RUANG MELATI III
RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN














Disusun Oleh :
Catur Singgih Mahardika, S. Kep
3213036




PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN V
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2014




LEMBAR PENGESAHAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN PRE DAN POST
OPERASI FRAKTUR KLAFIKULA DI RUANG MELATI III
RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN



Disusun Oleh :
Catur Singgih Mahardika, S. Kep
3213036


Telah disetujui pada
Hari :
Tanggal :





Pembimbing Akademik,





(Novita N, S.Kep.,Ns)
Pembimbing Klinik,





(Kusnan, S.Kep.,Ns)
Mahasiswa,





(Mahardika)


2


PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN PRE DAN POST
OPERASI FRAKTUR KLAFIKULA DI RUANG MELATI III
RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Nama Mahasiswa : Mahardika
Tempat Praktik : RSST
Tanggal Pengkajian : 30 Juni 2014
Sumber data : Keluarga, Pasien, Rekam Medis

1. DATA UMUM KLIEN
No. RM : 822456
Nama Klien : Tn. M
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Klaten
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Tanggal masuk : 08-6-2014
Ruang : Melati 3
Diagnosa Medis : Fraktur Klavikula

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Alasan masuk RS :
Klien merupakan rujukan dari RSI Klaten dengan suspect fraktur
klafikula setelah 1 hari menjalani rawat jalan. Saat di IGD (28 Juni 2014)
klien mengatakan nyeri di area clavikula. Klien sudah menjalani
pengobatan di RSI Klaten dan dilakukan imobilisasi pada tangan kirinya,
selanjutnya di rujuk ke RSST. Dari hasil pemeriksaan di IGD didapatkan

3

hasil tekanan darah: 110/70 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 22 x/menit.
Terapi yang diperoleh dari IGD yaitu infus RL 16 tpm. Kemudian klien di
rawat di bangsal Melati III.
b. Keluhan utama saat ini :
Klien mengatakan nyeri pada area bahu kirinya.
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakit
karena TBC pada tahun 1991 dan sudah tuntas pengobatan TBC dan BTA
terakhir pada tahun 2013 dinyatakan negativ.
d. Riwayat kesehatan keluarga :
Sebelumnya anggota keluarga tidak ada yang mengalami masalah
kesehatan yang sama dengan pasien dan pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit keturunan dalam keluarga seperti hipertensi, diabetes
maupun penyakit lain yang tidak menular atapun menular.
e. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
1) Kecelakaan : Klien sebelumnya belum pernah mengalami kecelakaan.
2) Pernah dirawat : Klien pernah dirawat sebelumnya dengan penyakit
TBC.
3) Operasi : Belum pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya.
f. Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh : Klien
mengatakan tidak ada alergi dengan makan dan obat-obatan.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Persepsi Sensori
Penglihatan

Pendengaran

Pengecapan

Penciuman
:

:

:

:
Baik, pupil kanan dan kiri isokor, reflek cahaya
positif, tidak menggunakan alat bantu kacamata.
Baik, dapat mendengar dengan jelas, tidak
menggunakan alat bantu dengar.
Pasien masih dapat merasakan rasa asin, manis, pedas
atau pahit.
Pasien masih mampu mencium bau-bauan seperti bau

4


Perabaan

:
minyak kayu putih dll.
Kulit pasien sensitive terhadap sentuhan dan pasien
masih bisa merasakan rasa panas dan dingin.
b. Sistem Pernafasan
Respirasi : 20 x/menit.
Kualitas : reguler
Penggunaan O
2
: tidak terpasang O
2
Pemeriksaan Thorax
- Inspeksi : Tidak ada jejas atau luka, simetris, pergerakan dada
simetris
- Palpasi : Tidak ada massa dan ada krepitasi pada aerea klavicula,
Taktil fremitus ka/ki teraba sama.
- Perkusi : Terdengar suara paru sonor, dalam batas normal
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler, reguler
c. Sistem Kardiovaskular
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit.
CRT : < 2 detik.
Pemeriksaan Kardiovaskuler.
- Inspeksi : Tidak ada jejas atau luka, tidak ada hematom, iktus cordis
tidak tampak
- Palpasi : Tidak terdapat massa, tidak ada krepitasi, tidak teraba
pulsasi iktus cordis
- Perkusi : Redup pada jantung, dalam batas normal.
- Auskultasi : Lup dup, tidak ada suara tambahan, reguler S1 dan S2
d. Sistem Saraf Pusat
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5

5

e. Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi
1) Antropometri
BB : 46 kg TB : 160 cm IMT : 19,48
Gizi kurang
Gizi cukup
Gizi lebih
2) Biokimia
Hb : 13,7 gr/dl
Hmt : 38,7 %
3) Clinical sign
Klien mempunyai rambut hitam beruban, konjungtiva tidak anemis,
kulit lembab, mukosa bibir lembab.
4) Diet
Pola
makan
a. Sebelum dirawat : Sehari 3x (Pagi, Siang, dan
Malam)
b. Selama dirawat : Sehari 3x (Pagi, Siang dan
Malam)
Nafsu
makan
a. Sebelum di rawat : Pasien mengatakan nafsu makan
cukup baik
b Selama dirawat : Pasien mengatakan nafsu makan
baik dan habis lebih dari porsi.
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Tampak simetris, tidak ada luka atau jejas
- Auskultasi : Bising usus 5x/ menit
- Perkusi : Terdengar tympani di lambung, redup di hepar.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada acites, dan tidak
ada pembengkakan


6

f. Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak : Bebas
Kekuatan otot : 5 4
5 5
Kemampuan ADLs
(Menggunakan kode 1 = independen, 2 = butuh bantuan, 3 = dependen)
1 2 3
Mandi
Berpakaian
Makan
Eliminasi

Ket : Kemampuan klien dalam melakukan ADLs dibantu oleh
keluarganya, kecuali eliminasi BAK klien terpasang kateter.

g. Sistem Integumen
Turgor kulit : Normal/ elastis, kembali dalam 2-3 detik,
terdapat vulnus laseratum yang sudah kering di
punggung kaki kiri, bahu kiri dan tangan kiri.
Pressure Ulcer : Tidak terdapat luka tekan, tidak ada risiko
dekubitus
Edema : Tidak terdapat edema.
Personal hygiene : Klien tampak bersih, personal hygiene cukup,
terpasang infus di tangan kanan sejak tanggal 28 Juni 2014..
h. Sistem Reproduksi
Keluhan sistem reproduksi : Tidak ada keluhan.
Akseptor KB : Klien tidak menggunakan KB.
Kegiatan sexual : Rutin.
Lain lain : -
i. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB : 1 kali/hari
Konstipasi
Diare

7

b) Karakteristik feses
Konsistensi : lunak
Warna : kuning
Bau : khas, tidak ada bau tambahan
b. Bladder
a) Inkotinensia : tidak ada
b) Frekuensi BAK : Klien terpasang kateter.
c) Karakteristik Urin : kuning jernih
d) Volume urin : 200 cc/ 6 jam
e) Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : klien mengatakan tidak
nyeri saat BAK.
f) Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat

4. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
a. Kebutuhan cairan dan elektrolit
Klien terpasang infus Ringer Laktat 20 tpm.
Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral: 1200 cc
Makan: 200 cc
Minum: 800 cc

Urine : 500
IWL : 750
Feses : 200
Muntah : -
Drain : -
Darah : -
Input output : + 250
Total : 2200 Total : 1950
IWL = 15x50 = 750

b. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Nyeri : Ya
- P : Provokatif Klien merasakan nyeri ketika bahu di gerakan.
Paliatif Nyeri hilang jika bahu tidak di gerakkan.
- Q : Nyeri seperti tertusuk
- R : Pada area bahu depan/klavikula
- S : 6 (0-10)
- T : hilang timbul, jika muncul durasi sekitar 3 menit.

8

c. Istirahat/ Tidur
- Kesulitan tidur di RS : Ya, karena terasa nyeri dan lingkungan baru di
rs.
- Lama tidur : 4-5 jam/hari
- Merasa segar setelah bangun : Klien mengatakan saat dirawat kurang
merasa segar setelah bangun.
- Kebiasaan tidur sebelum sakit : 6-7 jam/hari, jarang terbangun dimalam
hari, jarang tidur siang.
- Selama dirawat : Klien kurang bisa tidur seperti saat dirumah, sering
terbangun di malam hari karena nyeri.
d. Psikososial dan spiritual
1. Nilai / Kepercayaan
- Kegiatan keagamaan yang di jalani : Pasien mengatakan
menjalankan kegiatan ibadah sesuai keyakinan yang dianut oleh
pasien seperti shalat dan berdoa.
- Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak
ada.
2. Koping / stress
- Mempunyai tekanan dalam hidup : Tidak ada tekanan dalam hidup
baik dengan keluarga, tetangga, maupun dengan anak.
- Pernah merasa kehilangan : Klien pernah merasakan kehilangan
orang tua.
- Cara mengatasi permasalahan : Jika ada permasalahan klien
berdiskusi dengan keluarga dan berdoa kepada Allah.
- Status emosional : Klien mengatakan merasa cemas karena akan
dilakukan operasi untuk pertama kalinya, namun karena niat klien
ke RS adalah ingin sembuh sehingga klien melawan rasa cemas
tersebut dengan bayak berdoa.
3. Hubungan
- Orang yang mendukung : Istri, anak, dan keluarga.
- Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/orang lain: Tidak.
- Kegiatan di masyarakat : Klien mengikuti kegiatan di masyarakat
seperti pengajian dan arisan.
- Teman serumah : Istri, anak, dan keluarga lainya.

9

4. Persepsi Diri
- Yang dirasakan terkait hospitalisasi : Klien mengatakan ingin
segera sembuh dan pulih dari penyakitnya.
- Perilaku klien sesuai dengan situasi : Ya, klien tampak cemas,
kadang melamun dan tegang karena akan dilakukan tindakan
operasi untuk pertama kalinya.

Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : Klien sudah memahami tentang
penyakit yang diderita dan tahu tindakan yang akan dilakukan dari penjelasan
dokter dan perawat.

Data Penunjang
Hasil Lab (28 Juni 2014)
Tanggal Jenis
pemeriksaan
Hasil Unit Nilai normal dlm
satuan
Interpretasi
26 Mei
2014

WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW
PDW
MPV
P-LCR
14.8
4.46
13.7
38.7
86.8
30.7
35.4
383
41.6
9.6
8.3
12.3
103/uL
103/uL
g/dl
%
fL
fL
pg
103/uL
fL
fL
fL
%
4,5 10,3
4 5,2
11,5 15,5
34 - 40
80 - 99
27 31
33 37
150 450
35 47
9 - 13
7,2 11,2
15 25
Tinggi
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Rendah

Format hasil lab darah ( kimia/urien )
Tanggal Chemistry Results Units Ref range
26 Mei 2014 BUN
Urea
AST
Na
K
CL
32.11
0.64
107.9
137
4.0
102
mg/dL
mg/dL
IU/L
Mmol
Mmol
Mmol
7,0 18,0
0,60-1,30
7,0 24,0
135-145
3.8-5.5
80-105

Pemeriksaan Rontgen
Hasil Rontgen thorax: Frakture klavicula sinistra


10

Terapi Yang Diberikan Pre Operasi (30 Juni 2014)
Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
Infus RL

IV

16 tpm

Pengganti cairan plasma isotonik yang hilang, dehidrasi
(syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi:
gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF),
luka bakar.
Ranitidin

IV

20 mg/12 jam

- Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif,
tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks
esofagitis.
- Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak
usus 12 jari, tukak lambung.
- Ranitidine injeksi diindikasikan untuk pasien rawat
inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi
patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau
sebagai pengobatan alternatif jangka pendek
pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi
Ranitidine oral.
Ketorolac IV 30 mg Untuk mengurangi nyeri




11

ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1 DS:
- Klien mengatakan nyeri saat bahu kirinya
digerakkan.
- P : Provokatif Klien merasakan nyeri
ketika bahu di gerakan.
Paliatif Nyeri hilang jika bahu tidak
digerakkan.
- Q : Nyeri seperti tertusuk
- R : Pada area bahu depan/klavikula
- S : 6 (0-10)
- T : hilang timbul, jika muncul durasi
sekitar 3 menit.

DO:
- TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/mnt, RR: 20
x/mnt.
- Klien tampak meringis menahan
kesakitan.

Nyeri akut Agen injury biologis
2 DS:
- klien mengatakan merasa cemas karena
akan di operasi, karena baru pertama kali
akan dilakukan operasi.
- Klien mengatakan qualitas tidur menurun.


DO:
- Tingkat kesadaran composmentis
- tampak cemas, melamun dan gelisah.
- TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/mnt, RR: 20
x/mnt.

Anxietas
Rencana
operasi/pembedahan
(krisis situasional)


PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis.
2. Anxietas berhubungan dengan rencana pembedahan/operasi (krisis situasional)

12

INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Diagnosa
Keperawatan
NOC NIC
1 Nyeri akut
berhubungan dengan
agen injury biologis.
1. Pain Level (2102)
2. Pain control (1605)
3. Comfort status (2008)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 8
jam, nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil :
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri (skala 5,5 cm
menjadi 4 cm)
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
e. Tanda vital dalam rentang normal (TD: Sistole
90-120 mmHg, Diastole 70-90 mmHg), (N:60-
80 x/mnt), (RR:14-24 x/mnt)

Pain Management (1400)
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi (relaksasi genggam jari dan nafas dalam)
5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
7. Tingkatkan istirahat
Analgesic Administration (2210)
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Berikan analgesik
5. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
2 Anxietas
berhubungan dengan
rencana
pembedahan/operasi
(krisis situasional)

Anxiety Control
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 8
jam, kecemasan klien dapat teratasi, dengan kriteria
hasil :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan
menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas
3. Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas
normal/ KU baik.
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan.

Anxiety reduction
Coping enhancement
1. kaji tingkat kecemasan klien dan reaksi fisik terhadap cemas, seperti takikardi,
takipnea, ekspresi non verbal kecemasan. Validasi hasil observasi dengan
menanyakan pada klien.
2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
3. Jelaskan semua kegiatan, prosedur, dan masalah yang melibatkan klien, gunakan
istilah umum dan tenang, bicara pelan.
4. Observasi KU dan Vital Sign klien


13


IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
HARI/
TGL
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
1 Nyeri akut Senin,
30/6/2014
08.30

09.35

09.50

10.00


10.10

10.15


13:30
13:35


1. Mengobservasi keadaan umum dan
keluhan pasien.
2. Mengkaji karakteristik nyeri (P, Q, R,
S, T)
3. Mengobservasi respon klien terhadap
nyeri
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri saat
muncul nyeri
5. Memberikan analgesik injeksi
ketorolac 30 mg (IV).
6. Mengukur tanda-tanda vital
7. Menganjurkan klien untuk relaksasi
nafas dalam.
8. Mengevaluasi respon nyeri klien
9. Menganjurkan klien untuk istirahat
dan menyiapkan diri untuk tindakan
operasi
Evaluasi pukul 13.30 WIB
S:
- Klien mengatakan nyeri saat bahu kirinya digerakkan, namun nyeri
berkurang setelah dilakukan nafas dalam dan mendapatkan obat anti
nyeri.
- P : Provokatif Klien merasakan nyeri ketika bahu di gerakan.
Paliatif Nyeri hilang jika bahu tidak digerakkan.
- Q : Nyeri seperti tertusuk
- R : Pada area bahu depan/klavikula
- S : 4 (0-10)
- T : hilang timbul, jika muncul durasi sekitar 3 menit.
O:
1. Ekspresi wajah tampak meringis saat muncul nyeri
2. TD: 120/ 70 mmHg, N: 80x/ mnt, RR: 22x/mnt.
3. Klien tampak melakukan nafas dalam saat muncul nyeri.

A: Masalah teratasi sebagian.
1. Klien mengatakan nyeri saat bahu kirinya digerakkan, namun nyeri
berkurang setelah dilakukan nafas dalam dan mendapatkan obat
anti nyeri
2. TD: 120/ 70 mmHg, N: 80x/ mnt, RR: 22x/mnt.
3. Klien tampak melakukan nafas dalam saat muncul nyeri.
4. Skala nyeri berkurang dari 6-4 (0-10)
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Anjurkan klien melakukan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik jika muncul nyeri
- Informasikan klien untuk puasa 8 jam sebelem dilakukaan tindakan
operasi










DIKA






14

2 Anxietas Senin,
30/6/2014
11:00







11:20




13:35

1. mengkaji tingkat kecemasan klien dan
reaksi fisik terhadap cemas, seperti
takikardi, takipnea, ekspresi non verbal
kecemasan. Validasi hasil observasi
dengan menanyakan pada klien.
2. mengunakan teknik komunikasi
terapeutik
3. menjelaskan semua kegiatan, prosedur,
dan masalah yang melibatkan klien,
gunakan istilah umum dan tenang,
bicara pelan.
4. mengobservasi KU dan vital sign klien

Evaluasi pukul 13.45 WIB

S :
- Klien mengatakan, rasa cemas berkurang setelah dijelaskan lagi prosedur
operasi.

O :
- KU klien baik
- TD: 120/ 70 mmHg, N: 80x/ mnt, RR: 22x/mnt
- Klien menunjukkan pemahaman akan prosedur pembedahan.
- Klien terlihat lebih relaxs

A :
Masalah teratasi, dengan kriteria hasil :
- Klien menunjukkan pemahaman akan prosedur pembedahan
- Klien terlihat lebih relaxs
- Klien mengatakan cemas berkurang.
- Vital sign dalam batas normal, TD: 120/ 70 mmHg, N: 80x/ mnt, RR:
22x/mnt
P :
- evaluasi lagi tingkat kecemasan klien sebelum dilakukan tindakan
operasi sesuai jadwal.



15

Pengkajian Post Operasi Hari ke 0 (Tanggal 1-7-2014)
1. Pengkajian Nyeri
- P : Provokatif Klien merasakan nyeri luka post op sudah berkurang.
Paliatif Nyeri berkurang jika relaksasi nafas dalam dan di beri anti nyeri.
- Q : Nyeri seperti tersayat
- R : Di bahu kiri depan
- S : 5 (0-10)
- T : hilang timbul
2. Pengkajian Luka hari 1 (Tanggal 02-7-2014)
- Redness : Tidak tampak tanda-tanda kemerahan di daerah sekitar
balutan luka.
- Echimosis : Tidak tampak sianosis.
- Edema : Tidak tampak edema pada daerah sekitar luka.
- Discharge : tidak tampak ada rembesan darah di kassa.
- Approximately : Penutupan jaringan belum sempurna, luka masih tampak
basah.
3. Tanda-Tanda Vital
- TD: 110/70 mmHg
- N: 80 x/menit
- RR: 20 x/menit
- S: 36,5
o
C
4. Terapi Post Op Hari ke 0 - 1
Tgl Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
1-2/7
2014
Keterolac IV 30 mg Untuk mengurangi nyeri
Cefotaxime IV 1gr/12 jam Untuk mencegah infeksi.
Infus RL IV 20 tpm Mengganti cairan tubuh


16

ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1 DS:
- P : Provokatif Klien merasakan nyeri
luka post op sudah berkurang.
Paliatif Nyeri berkurang jika relaksasi
nafas dalam dan di beri anti nyeri.
- Q : Nyeri seperti tersayat
- R : Di bahu kiri depan
- S : 5 (0-10)
- T : hilang timbul

DO:
- TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/mnt, RR: 20
x/mnt.
- Tampak balutan luka post operasi area
klavikula sinistra
- Klien tampak berbaring di tempat tidur.

Nyeri akut Agen injury fisik
2 DS:-
DO:
- Tampak balutan luka post op hari ke 0 di
klavikula/bahu depan sinistra
- WBC pre op 14.8 g/dl
- R: Tidak tampak tanda-tanda kemerahan
di daerah sekitar balutan luka.
- E: Tidak tampak sianosis.
- E: Tidak tampak edema pada daerah
sekitar luka.
- D: Tidak tampak ada rembesan darah di
kassa..
- A: Penutupan jaringan belum sempurna,
luka masih tam pak basah.

Resiko infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.
2. Resiko infeksi.

17


INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Diagnosa
Keperawatan
NOC NIC
1 Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
injury fisik.
1. Pain Level (2102)
2. Pain control (1605)
3. Comfort status (2008)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8
jam, nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil :
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri (skala 3 menjadi 0)
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
e. Tanda vital dalam rentang normal (TD: Sistole
90-120 mmHg, Diastole 70-90 mmHg), (N:60-80
x/mnt), (RR:14-24 x/mnt)

Pain Management (1400)
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi (relaksasi genggam jari dan nafas dalam)
5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
7. Tingkatkan istirahat
Analgesic Administration (2210)
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Berikan analgesik
5. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8
jam, klien terhindar dari infeksi dengan kriteria :
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas normal
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat

Kontrol infeksi
1. Tingkatkan intake nutrisi
2. Jaga area sekitar luka untuk mencegah infeksi
3. berkolaborasi terapi antibiotik bila perlu
Proteksi terhadap infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC jika ada.
3. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
4. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
5. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
6. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
7. Ajarkan cara menghindari infeksi


18

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
HARI/
TGL
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
1 Nyeri akut Selasa,
1/7/14




10:20






11:00
1. Mengobservasi keadaan umum dan keluhan
pasien.
2. Mengkaji karakteristik nyeri (P, Q, R, S, T)
3. Mengobservasi respon klien terhadap nyeri
4. Memberikan analgesik keterolak 30 mg per
IV setelah efek anastesi hilang/saat pasien
merasakan nyeri.
5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi nyeri saat muncul nyeri
6. Mengukur tanda-tanda vital
7. Menganjurkan klien untuk relaksasi nafas
dalam
8. Mengevaluasi respon nyeri klien
9. Menganjurkan klien untuk istirahat
Evaluasi pukul 13.30 WIB
S : klien mengatakan, setelah beberapa jam efek anastesi hilang
area operasi terasa nyeri seperti tertarik dan tersayat.
- P : Provokatif Klien merasakan nyeri luka post op sudah
berkurang.
Paliatif Nyeri berkurang jika relaksasi nafas dalam dan di
beri anti nyeri.
- Q : Nyeri seperti tersayat
- R : Di bahu kiri depan
- S : 4 (0-10)
- T : hilang timbul
O:
1. Ekspresi wajah tampak meringis saat muncul nyeri
2. Skala nyeri berkurang dari 5 ke 4 (0-10)
3. TD: 110/ 80 mmHg, N: 84x/ mnt, RR: 20x/mnt.
4. Klien tampak melakukan nafas dalam saat muncul nyeri.
A: Masalah teratasi sebagian
1. Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah
melakukan relaksasi nafas dalam dan semakin berkurang
setelah diberi obat.
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Anjurkan klien melakukan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik









DIKA








2 Resiko infeksi Selasa,
1/7/14
11:00

11:20


11:30
1. Memotivasi Tingkatkan intake nutrisi
2. berkolaborasi terapi antibiotik bila perlu
3. Melakukan perawatan luka dengan
teknik aseptik
4. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
S :
-
- Klien mengatakan, akan menjaga area luka agar tidak
terkontaminasi untuk mencegah infeksi dan agar luka cepat
sembuh.
- Klien mengatakan, ingin makan makanan tinggi protein agar luka







19



5. menginspeksi kondisi luka
6. menginstruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
7. mengajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
8. mengajarkan cara menghindari infeksi


setelah operasi cepat sembuh.
O :
- Panjang luka post op 15 cm
- Luka tampak rapat tanpa ada rembesan cairan di area luka post
operasi
- Tidak ada tanda gejala infesi
- Klien menunjukkan pemahaman akan pencegahan infeksi.
- Klien mendapatkan terapi cefotaxime
A :
Masalah teratasi sebagian, dengan kriteria hasil :
- tidak ada tanda dan gejala infeksi
- menunjukan pemahaman penyembuhan luka post operasi
- pemahaman klien mencegah infeksi dan pemenuhan nutrisi
tingggi protein.
- Luka tampak bersih dan balutan rapi setelah dilakukan
perawatan luka.
P :
- lanjutkan intervensi observasi area luka post operasi dan jaga
lingkungan area post operasi tetap bersih untuk mencegah infeksi.


DIKA



20

1 Nyeri akut Rabu,
2/7/14
08.10
09.15

09.20
11.00


11.05
13.00

1. Memonitor KU dan keluhan pasien
2. Mengkaji nyeri (P,Q,R,S,T)
3. Mengobservasi respon klien terhadap nyeri
4. Menganjurkan klien untuk melakukan
relaksasi yang sudah diajarkan jika muncul
nyeri
5. Mengukur tanda-tanda vital
6. Mengevaluasi respon nyeri klien
7. Menganjurkan klien untuk istirahat

Evaluasi pukul 13.30 WIB
S:
klien mengatakan, area operasi sudah tidak terasa nyeri, hanya
terasa kulit kencang dia area post operasi.
- P : -
- Q: -
- R:-
- S:-
- T:-
O:
1. Ekspresi wajah tampak rileks dan klien tampak tanang
2. TD: 120/ 80 mmHg, N: 80x/ mnt, RR: 18x/mnt.
A: Masalah teratasi
1. Klien mengatakan nyeri hilang.
2. TTV dalam batas normal.
3. Klien tampak rileks
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Anjurkan klien melakukan relaksasi nafas dalam jika nyeri
muncul lagi
- Kolaborasi pemberian analgetik jika nyeri terulang.









DIKA
2 Resiko infeksi Rabu,
2/7/14
09.15
09.20
09.25

09.28
09.30

09.35


09.40
09.43

1. Memotivasi Tingkatkan intake nutrisi
2. berkolaborasi terapi antibiotik bila perlu
3. Melakukan perawatan luka dengan
teknik aseptik
4. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
5. menginspeksi kondisi luka
6. menginstruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
7. mengajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
8. mengajarkan cara menghindari infeksi


Evaluasi pukul 13.30 WIB

S :
- Klien mengatakan, akan menjaga area luka agar tidak
terkontaminasi untuk mencegah infeksi dan agar luka cepat
sembuh.
- Klien mengatakan, ingin makan makanan tinggi protein agar luka
setelah operasi cepat sembuh.
O :
- Panjang luka post op 15 cm
- Luka tampak rapat tanpa ada rembesan cairan di area luka post
operasi
- Tidak ada tanda gejala infesi
- Klien menunjukkan pemahaman akan pencegahan infeksi.
- Klien mendapatkan terapi cefotaxime








DIKA



21

A :
Masalah teratasi sebagian, dengan kriteria hasil :
- tidak ada tanda dan gejala infeksi
- menunjukan pemahaman penyembuhan luka post operasi
- pemahaman klien mencegah infeksi dan pemenuhan nutrisi
tingggi protein.
- Luka tampak bersih dan balutan rapi setelah dilakukan
perawatan luka.
P :
- lanjutkan intervensi observasi area luka post operasi dan jaga
lingkungan area post operasi tetap bersih untuk mencegah infeksi.