PROTOCOLO TRABAJO EN ALTURAS SIGSO

EXAMEN FSICO

1. II PAR NERVIO OPTICO
Fondo de ojo
Vision de lejos
Vision de cerca
Vision de colores
Perimetria
Tcnica de exploracin:

Visin de lejos:

1. Site a la persona a 20 pies de la tabla de Snellen.
2. Pdale al sujeto que se tape un ojo con una tarjeta de cartn o con su palma de la mano
ahuecada mientras usted explora el otro ojo. Pueden dejarse los lentes correctores, si el
sujeto ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduacin adecuada.
3. Ordene leer con cada ojo por separado las letras de distintos tamaos, la mxima visin es
la que corresponde a aquella lnea de letras de menor tamao que el sujeto ha podido leer
sin equivocarse. Recuerde explorar ambos ojos por separado.
4. Registre la agudeza visual para cada ojo.
5. Si el individuo no alcanza a leer ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de la
mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visin cuenta dedos.
Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visin de bultos.
6. Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con
un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz,
se dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera.

Visin de cerca:

Pdale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeas de un diario o de una hoja del
directorio telefnico, sostenido a un pie (30 cm.) de sus ojos.
Registre la agudeza visual para la visin de cerca.

Perimetra.

1. Sitese frente al examinado, cara a cara, mirndose a los ojos en lnea recta horizontal a
una distancia de unos 2 pies (60 cm.).



2. Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su
propio ojo que queda frente al que no se est explorando. Ambos deben mirar el ojo
descubierto del otro.
3. Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca
un objeto o un dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explora, desplazando
su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y
nasal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el
examinado comienza a verlo usted tambin debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su
visin perifrica es normal y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro.
4. Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cundo ve el dedo o el
objeto por primera vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo. Repita el
proceder con el otro ojo.

Visin de los colores.

Instrumental y materiales: Los especialistas cuentan con lminas apropiadas para esta exploracin,
como los discos de Ishihara. En su defecto prepare tarjetitas con colores simples (rojo, azul, verde
y amarillo).
1. Muestre al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos.
2. Examine cada ojo por separado.

Examen del fondo de ojo.

Instrumental y materiales: oftalmoscopio.

Semiodiagnstico. El fondo de ojo puede ser normal o presentar:

Atrofia de la papila: en cuyo caso el disco se observa de color blanco o gris perla, segn
sea primaria o secundaria.
Edema de la papila: hinchazn del nervio ptico con hiperemia y borramiento de sus
bordes y elevacin. Es un signo fundamental de la hipertensin endocraneana.

2. III, IV Y VI Nervios motor ocular comn, pattico y abducens Se valoran de
manera conjunta as
Motilidad extrnseca
Abertura palpebral
Movimientos oculares

Tcnica de exploracin:

Abertura palpebral.
1. Inspeccione las facies, las dos aberturas palpebrales deben ser de la misma amplitud. Si
una de ellas est ms estrecha es porque el prpado superior est ms descendido (ptosis
palpebral).



2. Pida a la persona abrir y cerrar los ojos.

Movimientos oculares.
1. Inspeccione si ambos globos oculares se encuentran simtricos o no.
2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a que siga con su vista un dedo, o un
lapicero, que movemos frente a sus ojos.
3. Mueva el lapicero o el dedo, primero en direccin horizontal de derecha a izquierda y
viceversa, hasta las posiciones extremas; despus, en sentido vertical de abajo a arriba y
viceversa, termine con los movimientos diagonales partiendo del centro y retornando al
punto central.
4. Cuando la persona mire hacia el punto ms distal en los campos lateral y vertical, fjese
cuidadosamente en los movimientos conjugados de los globos oculares y en la presencia
de nistagmo, cuya exploracin y anlisis veremos al estudiar el VIII par.
5. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape). Pida a la persona que mire
fijamente su lapicero, sostenido aproximadamente a un pie de distancia, mientras usted
cubre uno de los dos ojos del sujeto. Observe si hay algn movimiento en el ojo
descubierto. Al retirar la cubierta observe algn movimiento del otro ojo. Repita la
operacin tapando y destapando el otro ojo. Normalmente la mirada se mantiene sobre el
lapicero durante la maniobra tape y destape, lo que indica una buena fuerza muscular y
visin binocular.

Motilidad intrnseca
Pupilas
Reflejo fotomotor
Reflejo consensual
Reflejo de acomodacin y convergencia

Tcnica de exploracin:

Pupilas: (forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar).
1. Inspeccione la pupila que debe ser de forma circular y contorno regular, aunque a veces se
presenta elptica. Su situacin es central, aunque a veces puede estar algo excntrica, con
relacin al centro del iris. Su tamao es variable y guarda relacin con la intensidad de la
luz a que estn sometidas. Se dilata en la oscuridad y se contrae a medida que aumenta la
luz. Su dimetro normal puede considerarse entre 2 y 4 mm.
2. Observe si las pupilas son simtricas, iguales en tamao.
3. Describa o no la presencia o no del hippus pupilar (serie de contracciones rtmicas que
experimenta la pupila, bien de manera espontnea o provocada por la luz).

Reflejo fotomotor.
1. Oscurezca la habitacin o site al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa.
2. Pida a la persona que mire un objeto distante.
3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el lado hacia la pupila
del ojo descubierto.
4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz y repita la prueba con el otro ojo.

Reflejo consensual.
1. Oscurezca la habitacin o site al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa.



2. Pida a la persona que mire un objeto distante.
3. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras observa ambas pupilas. Ambas
deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigi hacia un solo ojo. La contraccin de la
pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la respuesta consensual.

Reflejo de la acomodacin y convergencia.
1. Pdale al sujeto que mire un objeto situado a distancia.
2. Luego que mire frente a sus ojos, a 30 cm. de distancia un dedo o un objeto cualquiera.
3. Observa que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se
contrae y los ejes pticos convergen.

Hay quien prefiere el trmino de reflejo a la distancia, porque la exploracin de este reflejo consiste
en mirar alternativamente, de un objeto lejano a un objeto cercano, y no como se describe
errneamente en algunos libros de texto y es explicado por algunos profesores, de mirar un objeto
sostenido a cierta distancia del sujeto e irlo acercando hasta colocarlo a 30 cm. de los ojos. Ello
explorara solamente la convergencia ocular, pero no la acomodacin, porque esta se va
produciendo imperceptiblemente, en la medida en que el objeto se va acercando. Por otra parte, si
el objeto se coloca lo suficientemente lejos, el observador no puede evaluar el estado de las
pupilas, hasta que no se acerca.

3. VIII Nervio estetoacstico: VIII par craneal.

3.1. Porcin coclear

Prueba de la voz cuchicheada.
Prueba del tic-tac del reloj.
Prueba de Weber.
Prueba de Rinne.
Prueba de Schwabach.

Tcnicas de exploracin.


Prueba de la voz cuchicheada.
1. Pida al sujeto que se cubra un odo con su mano.
2. Prese a dos pies de la persona, cercana al odo que quiere explorar.
3. Susurre unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho.
4. De no escuchar el paciente, acrquese un pie y vuelva a cuchichear algo.
5. Repita la prueba en el otro odo.

Nota: Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de reconocer las palabras del mensaje
cuchicheado a 2 pies de distancia del odo explorado.

Prueba del tic-tac del reloj.

Instrumental y materiales: 2 relojes de cuerda, uno que se escuche y el otro no (evitar
confabulacin)

Tcnicas de exploracin.

1. Prese detrs de la persona.



2. Instryala que se cubra el odo que no va a ser explorado.
3. Sostenga un reloj de tic-tac cerca del odo no cubierto.
4. Pida al sujeto decir S cuando oiga el tictac y No cuando se vuelva inaudible. Mueva el
reloj hasta que est a 2 pies del odo.
5. Repita la prueba en el otro odo.

Nota: Estas dos pruebas no indican la capacidad del sujeto para percibir los sonidos de baja
frecuencia. Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasn y se procede igual que con el reloj. Si no
oye el diapasn, realice la prueba de Weber.

Prueba de Weber.

Instrumental y materiales: diapasn de 512 Hz y 1024 Hz

Tcnicas de exploracin.

1. Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre el vrtice del crneo.
2. Pregunte a la persona dnde siente el sonido y si lo oye en ambos odos, pregntele si lo
siente ms intenso en un odo que en otro.
3. Si el Weber est lateralizado, repita la prueba ocluyendo primero, el odo que se est
explorando y despus el otro.

Nota: En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos odos, no hay lateralizacin
del sonido. Si se siente ms intenso o solo se oye en uno de los odos, se dice que el Weber est
lateralizado hacia el lado donde aumenta su intensidad.

Cuando el aparato de transmisin est afectado, la percepcin sea aumenta y la misma es ms
intensa en el lado enfermo y cuando est afectado el nervio, la percepcin es ms intensa, o solo
ocurre, en el lado sano.

Normalmente el diapasn se oye mejor cuando el odo tiene ocluido su conducto auditivo externo.
Si con el odo que ha sido ocluido por el mdico no se oye nada, entonces estamos en presencia
de una sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vibraciones del diapasn ahora se sienten
con intensidad similar transmisin, del lado no ocluido.

Prueba de Rinne.

Instrumental y materiales: diapasn de 512 Hz y 1024 Hz.

Tcnicas de exploracin.

1. Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo
estamos explorando.
2. Pdale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el
zumbido).
3. Al avisar, traslade el diapasn, que estar vibrando dbilmente, frente al conducto auditivo
externo.
4. Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibracin.

Nota: Normalmente debe orse de nuevo la vibracin cuando el diapasn se coloca frente al
conducto auditivo externo, pues la conduccin area es mayor que la sea, llamado Rinne positivo.




En las lesiones del odo medio esto no ocurre, predominando la conduccin sea sobre la area,
llamado Rinne negativo. En las lesiones del odo interno y en los casos de sordera intensa de
causa nerviosa no se percibe el diapasn en ninguna de las dos posiciones en que se coloque.

El mdico prctico tiene que llegar a la conclusin de que esta prueba es muy elemental y
solamente orientadora, en caso de alguna anormalidad referir al sujeto a un mdico especializado.


Prueba de Schwabach.

Instrumental y materiales: diapasn de 512 Hz y 1024 Hz


1. Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las apfisis mastoides y mida el tiempo
durante el cual el sujeto percibe el sonido.
2. Repita e proceder en la otra apfisis del mastoides.

Nota: El promedio normal de duracin es de 18 s; si dura menos se dice que est acortada y si
dura ms se dice que est alargada.


La finalidad de las tres ltimas pruebas es reconocer si la sordera se debe a una prdida de
la conduccin area (como se observa en las afecciones del odo medio o del externo). En
tal caso, el sujeto no oir el reloj en su tic-tac, la prueba de Weber estar lateralizada hacia
el mismo lado de la lesin, la prueba de Rinne ser negativa y la de Schwabach ser ms
prolongada que lo normal (ms de 18 s) y siempre en el lado afectado. En cambio, si la
sordera se debe a alteracin de la transmisin sea (como se encuentra en las lesiones del
laberinto o del nervio auditivo), se apreciar que la prueba de Weber estar lateralizada
hacia el lado opuesto a la lesin, la prueba de Rinne ser positiva y la de Schwabach estar
acortada en ambos odos, se trata de una sordera sea o de conduccin.





3.2. Porcin vestibular

Movimientos oculares en busca de nistagmus y definir las caractersticas (vertical,
horizontal, rotatorio o mixto)
Nistagmus espontaneo
Prueba de Mirada fija (ideal usar lentes de frenzel o en su defecto una lupa
con luz)
Nistagmus inducido
Pruebas oculoreflejas
Optokinetica (no aplicable por requerir del tambor)
Pruebas sdicas
Prueba de rastreo pendular

Maniobras posicionales
Maniobra Dix hallpike (evala canal posterior)
Maniobra de Mc Clure (evala canales laterales)
Cabeza colgando (evala arterias vertebrales)



Pruebas calricas (No aplicable por requerir termmetro, recipientes,
jerenquillas)
Head-shaking
Fenomeno de Tullio

Maniobra de Romberg.(Ver coordinacin esttica)
Prueba de desviacin del ndice de Brny. (Ver coordinacin dinmica)
Marcha y estrella de Babinski.(ver equilibrio dinmico)

PRUEBA DE LA MIRADA FIJA.
TECNICA DE EXPLORACION. El nistagmo espontneo es patognomnico del desequilibrio
en la actividad tnica del Reflejo Vestibulo Ocular. Cuando el origen es perifrico,el nistagmo se
suprime con la fijacin visual. Por consiguiente, para observar el nistagmo vestibular, hay que
eliminar la fijacin visual realizando el equivalente de la prueba de Romberg para los ojos. Para
ello se usan las gafas de Frenzel (que son lentes de aumento iluminadas que impiden la fijacin
visual) o tambin ocluyendo el ojo opuesto durante el examen fundoscpico y observando as el
nistagmo espontneo del disco ptico. . Hay que tener en cuenta que la direccin de cualquier
movimiento horizontal o vertical del disco ptico es opuesto a la direccin aparente, ya que el disco
se encuentra tras el eje de rotacin. Debido a la situacin del disco ptico en relacin con la fvea,
la interpretacin cuidadosa de un nistagmo rotatorio requiere la exploracin de los cuatro
cuadrantes retinianos. En las lesiones centrales la intensidad del nistagmo no se reduce con la
fijacin visual.

Se efecta con el paciente sentado mirando a un punto fijo en la lnea media y a puntos situados
entre 20 y 30 a la derecha e izquierda o arriba y abajo del punto fijo central. El paciente mantiene
la mirada durante 30 segundos en cada una de las posiciones de los ojos.

El nistagmo vestibular espontneo y otras oscilaciones oculares estn presentes cuando el
paciente est inmvil, la posicin sentada pudiera confundir porque estos resultados contaminan el
test posicional y del posicionamiento. La evaluacin de la respuesta posicional puede ser difcil en
todos los pacientes que sufren de un nistagmo espontneo adicional u otra oscilacin ocular que
no se suprime con la fijacin. Los vestbulos generan una frecuencia de disparos en el reposo que
es igual en ambos lados. Esta excitacin continua es trasmitida a los ncleos vestibulares por el
nervio vestibular. Procesos patolgicos que afectan esta via afectan la frecuencia de disparos
creando as un disbalance en el tono. Este disbalance causa nistagmo y vertigo. As el nistagmo
espontneo denota la presencia de una disbalance tnico en el sistema vestibular perifrico.

A continuacin es preciso observar la trayectoria del niastagmo. El nistagmo perifrico es un
nistagmo de sacudidas con fases lentas unidireccionales y de velocidad constante. El nistagmo de
origen central puede tener ondas de velocidad creciente como en el nistagmo congnito u ondas
de velocidad decreciente como en el nistagmo evocado por la mirada en la afectacin cerebelosa.
Debe observarse la dependencia del nistagmo de la direccin de la mirada. El nistagmo perifrico y
la mayora de las formas centrales de nistagmo tienen un mximo de intensidad (mayor velocidad
de la fase lenta) o bien pueden evidenciarse slo con la mirada en direccin de las fases rpidas
(ley de Alexander), y justamente lo contrario puede tambin ocurrir en el caso de ciertas lesiones
centrales.

PRUEBA OPTO CINTICA
Se prctica haciendo mirar al paciente un tambor con bandas blancas y negras de 4 cm. y 2cm. de
ancho respectivamente, que gira hacia la derecha e izquierda o hacia arriba y abajo. El nistagmus
opto cintico muestra una fase lenta y una rpida en el sentido de rotacin del tambor; la prueba



puede realizarse para cada ojo. En equipos ms sofisticados el estmulo visual se puede presentar
en una barra frente al paciente.


PRUEBAS SADICAS
Evala el Sistema Sacdico de movimientos oculares, para buscar la fovea. Es responsable del
movimiento rpido de los ojos y refijacin de la fovea.
Consiste en 2 puntos de luz alternantes a 30 del centro a cada lado. Se le pide al paciente que
fije la mirada en el punto que aparece, sin mover la cabeza.

PRUEBA DE RASTREO PENDULAR
Con esta prueba se registra el movimiento ocular frente a un estmulo visual pendular.
Responsabilidad del Sistema de Seguimiento (o rastreo), para mantener la fvea en el objetivo.
Consiste en seguir con la mirada un objetivo en movimiento tipo pendular.
Se le pide que siga un movimiento sinusoidal con luces de un lado a otro.
Se realiza a diferentes velocidades.
MANIOBRA DIX HALLPIKE

Mediante esta prueba exploramos varios canales semicirculares al mismo tiempo, el ms
importante es el canal semicircular posterior del mismo lado del giro ceflico, pero tambin incluye
el canal semicircular anterior o superior del odo contrario al giro ceflico y en la mayora de los
casos el canal horizontal del mismo lado.

Se sita al paciente sentado en la camilla con las piernas estiradas y la cabeza girada 45 hacia el
lado a explorar. Bruscamente, manteniendo esta posicin, se lleva al paciente a la posicin de
decbito supino con la cabeza girada y colgada del borde de la camilla extensin de 30 , para
despus de 30 segundos volver a la posicin de partida. En ambas posiciones, en decbito y
sentado, es necesario explorar la presencia de nistagmo.

Se considera positiva, si adems de acompaarse de clnica de vrtigo, presenta nistagmo, cuyas
caractersticas varan en funcin del canal enfermo:

Canal posterior. Despus de un periodo de latencia entre 5 y 30 segundos desde que alcanza
la posicin en decbito, se visualiza un nistagmo torsional, tambin denominado horizonto-
rotatorio, que sigue el eje anteroposterior del ojo del paciente, resaltando un componente
vertical superior muy llamativo. El ojo debe batir hacia el mismo lado del odo afecto
(geotrpico) y se acompaa de un nistagmo vertical superior en el ojo contralateral. Al
recuperar la posicin sentada se objetiva un nistagmo en el ojo del odo afecto que tiene una
direccin contraria a la inicial.

Canal anterior o superior. Se observa un nistagmo torsional en el ojo del lado del odo afecto
que bate hacia ese mismo lado (ageotrpico), es decir, la batida ocular se dirige hacia el odo
que nos queda ms alejado del suelo, donde destaca el marcado componente vertical inferior.
En el ojo contralateral se visualiza un nistagmo vertical inferior. Dado el llamativo componente
vertical inferior en ambos ojos, es preciso realizar diagnstico diferencial de un nistagmo de
origen central. Al recuperar la posicin sentada se objetiva un nistagmo en el ojo del odo
afecto que tiene una direccin contraria a la inicial.




Canal horizontal: La maniobra de Dix-Hallpike no es especfica del canal horizontal, pero hasta
en un 70% de los casos se observa un nistagmo horizontal puro bilateral en los dos lados
explorados.
Es una prueba con una baja sensibilidad (50-88%), pero con una especificidad del 100% cuando la
clnica de vrtigo se acompaa del nistagmo caracterstico de los canales involucrados.






MANIOBRA DE McCLURE
La observacin de un nistagmo horizontal de direccin cambiante al situar al paciente
en decbito supino permite establecer el diagnstico de VPPB del conducto semicircular
horizontal. Para explorar este conducto, el paciente se coloca en decbito supino y se
gira su cabeza 90 hacia el odo explorado. En la mayora de los casos aparece un
nistagmo horizontal, sin componente vrtical, geotrpico, con la fase rpida hacia el
odo explorado. A continuacin, se gira la cabeza hacia el otro odo, para identificar un
nistagmo horizontal de direccin opuesta al anterior, esto es geotrpico. Este nistagmo
indica que el canalito se encuentra libre en el conducto lateral, lo que se denomina
canalolitiasis, y es lo ms frecuente.

En algunos casos puede aparecer un nistagmo ageotrpico de direccin cambiante, lo
que indica que la litiasis se encuentra adherida a la cpula (cupulolitiasis).
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El nistagmo del conducto horizontal presenta caratersticas cinticas diferentes si se
compara con el nistagmo vertical torsional del canal posterior. Este nistagmo
horizontal es de latencia ms corta (0-3 s), la intensidad es mayor, la duracin puede
ser superior a 1 minuto y la adaptacin de la respuesta o fatiga es menor que la
observada en el nistagmo posicional del conducto posterior.




CABEZA COLGANDO
Valora integridad de las arterias vertebrales
Cuando se asocia a osteofitos existe disminucin de las irrigacin del laberinto.
El nistagmus se presenta con la extensin y se elimina con la flexin.

HEAD SHAKING
Mover rpidamente la cabeza 30 a cada lado, de 10-30 ciclos.
Lo normal es que no produzca nistagmus.
Cuando se produce nistagmus es muy indicativo de dao vestibular.
En lesin vestibular el nistagmus es hacia el lado contrario del odo partico.
Vertigo Perifrico
Nistagmus lejos del odo partico
El Horizontal no produce nistagmus vertical
No aparece nistagmus hasta luego de prolongado y fuerte Head Shaking
Se ve en pacientes con paresia de canal

Vertigo Central
Direccin del nistagmus no esta correlacionado con el lado de la lesin



Puede tener nistagmus vertical
Puede aparecer luego de 1 o 2 ciclos

FENOMENO DE TULLIO
Vrtigo a los ruidos fuertes
Se cree que es por percepcin de algunos sonidos de frecuencia baja en el sculo.
Se estimula con un ruido a 95 dB



4. PRUEBAS DE COORDINACION ESTATICA
Romberg simple
Romberg sensibilizado

Tcnicas de exploracin de la coordinacin esttica

A. Maniobra de Romberg simple.

1. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se mantenga en la actitud militar de
firme. El mdico a su lado, estar atento para que el individuo no pierda el equilibrio y se
caiga. Observe si en esta posicin l experimenta o no oscilaciones.
2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe entonces, si conserva su posicin de
equilibrio o si por el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer.

En este caso se dice que presenta el signo de Romberg. Aparece solo si hay una prdida real
del equilibrio durante la maniobra con la consiguiente separacin de los pies, para mantenerlo.
Las oscilaciones del tronco, sin prdida de equilibrio, no deben considerarse como signo de
Romberg, ya que es propio de muchas personas neurticas.

B. Maniobra de Romberg sensibilizada.

1. Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro y que trate de mantener el equilibrio.
Puede ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados.
Tambin puede hacerse con una pierna elevada hasta la altura de la rodilla de la otra,
formando una especie de nmero cuatro.
2. Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue manteniendo el equilibrio o si el
cuerpo oscila y tiende a caer. En estas condiciones es ms difcil, incluso normalmente,
mantener el equilibrio. Tenga presente que los ancianos, y aun los sujetos que no llegan a la
tercera edad, les cuesta trabajo mantener el equilibrio incluso con los ojos abiertos. No insista
en realizar la maniobra en esta ltima posicin en dichos casos, ni en los enfermos por otra
causa, en los que no se sospeche o haya evidencia de alteraciones de la coordinacin esttica.

Nota: Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es negativa, es decir, si con ella no se
obtuvo signo de Romberg.




5. PRUEBAS DE COORDINACION DINAMICA
Prueba de dedo-dedo o dedo pulgar
Prueba ndice ndice
Prueba ndice nariz
Prueba del ndice de barany
Prueba de talon rodilla
Diadococinesia
Tcnicas de exploracin de la coordinacin dinmica.

Todas las siguientes pruebas se hacen primero con los ojos abiertos y seguidamente, con
los ojos cerrados, para evitar rectificacin por medio del sentido de la vista. Adems de
explicarlas, trate de hacerle una demostracin de su ejecucin.

1. Prueba del dedo-dedo o dedo-pulgar. Consiste en tocar la punta del pulgar con la
punta de cada uno de los otros dedos sucesiva y rpidamente, primero con una mano y
despus con la otra.

2. Prueba del ndice-ndice. Se le pide a la persona que abra los brazos con los dedos
ndices extendidos y que despus los cierre delante, procurando que las puntas de los
dedos ndices se toquen. Se realiza varias veces con los ojos abiertos y despus, con los
ojos cerrados.
Si no hay alteracin de la taxia, la persona ejecuta esto con poca o ninguna dificultad; si
hay ataxia, se har con inseguridad, de modo que los ndices no confrontan y uno va ms
arriba o ms abajo, ms adelante o ms atrs que el otro.

3. Prueba del ndice-nariz. Se le indica al sujeto que, partiendo de la posicin inicial de la
maniobra anterior, toque la punta de su nariz, o el lbulo de la oreja contraria, con el
extremo del ndice de un brazo, regrese a la posicin de partida y ejecute lo mismo con el
otro brazo, es decir, de forma alternante, lo ms rpido posible, primero mirando y despus
con los ojos cerrados.
El explorador se fijar si el sujeto logra, directa y rpidamente, tocar el sitio indicado con su
dedo; o si tambin hace una serie de planeos y de oscilaciones, tocando otras partes de la
cara antes de la sealada.

4.Prueba del ndice, de Brny. Esta prueba, llamada en realidad desviacin del ndice
o de Brny se utiliza con el objetivo de explorar la existencia de desviacin del ndice
hacia el lado del laberinto alterado, pero puede aprovecharse como una prueba ms de
coordinacin dinmica.
Sitese a la distancia de un largo de brazo del examinado.
Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo ndice, el del
observador.
Despus pdale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar
con su dedo ndice el del observador quien, desde luego, habr conservado la
misma posicin que tena al comenzar la prueba.
Repita la maniobra con el otro brazo.





5. Prueba del taln-rodilla. Se realiza con el sujeto acostado en decbito dorsal, nunca de
pie, se le invita a tocar, con el taln de un pie, la rodilla opuesta. Se realiza de forma
alternante con las dos piernas y lo ms rpido posible, primeramente mirando y luego sin
mirar.

El explorador observar con atencin cmo efecta el movimiento; si el sujeto toca
correctamente con su taln la rodilla o si primero el pie efecta una serie de oscilaciones y
planeos antes de lograr tocar la rodilla, y si alcanzada esta no puede mantenerse ah sino
por un breve tiempo, y tambin cmo influye la vista, es decir, si la prueba se realiza
igualmente bien al ocluir los ojos. La creatividad de algunos semilogos ha dado origen a
diferentes variantes de las pruebas clsicas, que tambin son vlidas. En esta prueba, una
vez alcanzada la rodilla con el taln, se desliza este a todo lo largo de la cara anterior de la
tibia, hasta el tobillo.

6. Diadococinesia. Con el sujeto sentado y la palma de ambas manos descansando sobre
los muslos, se le ordena que las manos roten simultneamente para tocar los muslos con
su cara palmar alternando con su cara dorsal, lo ms rpido posible, primero con los ojos
abiertos y despus, cerrando los ojos.

Ello puede realizarse sin dificultad, si no existe alteracin de la coordinacin dinmica. Si el
sujeto tiene adiadococinesia, pierde la coordinacin simultnea, sobre todo cuando cierra
los ojos, y se observa que cuando una mano toca por su cara palmar, la otra lo hace por su
cara dorsal, o no tocan al mismo tiempo.

6. EQUILIBRIO DINAMICO
Estrella de Babinsky weil (Marcha a ciegas)
Unterberger (marcha pisoteo)

Tcnica de exploracin.

Estrella de Babinski.

Instrumental y materiales: Se necesitan dos personas, una a cada lado del paciente que no
podrn hacer ruidos al caminar y tienen que estar atentos por si el enfermo cae.


1. Vndele los ojos al paciente.
2. Ordnele dar diez pasos hacia delante y diez pasos hacia atrs varias veces sucesivas.
3. Usted debe ir cambiando de posicin en la medida que da las rdenes para que el paciente
no corrija su marcha por la voz (el paciente est enfermo, no bobo).

Nota: Si la persona tiene afeccin vestibular se le ver cmo cada vez va desvindose de la lnea
inicial, siempre en el mismo sentido, como si estuviera caminando siguiendo los radios de una
estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la direccin en que
comenz a caminar de frente.




7. MARCHA
Definir patrn de marcha normal, antalgica, balanceante (de pato), ataxica, zigzagueante,
vestibular, hemipljica, stepagge.


DOCUMENTO ELABORADO POR

LEONARDO GUZMAN H
Director cientfico Promosalud
Medico especialista en Salud Ocupacional



ESTAS SON OTRAS TECNICAS SEMIOLOGICAS
Maniobra de Semont aplicando como ejemplo un VPPB de Canal semicircular Derecho.
Sentamos al paciente en el medio de la camilla, con las piernas colgando, comenzamos la
maniobra tumbndolo sobre el lado izquierdo, con la cabeza ligeramente en declive y con
rotacin de cuello de 45 hacia el cielo (verificamos que no hay nistagmus y procedemos a
realizar un giro de otros 45 pero hacia el suelo esta vez. Lo que queremos en esta maniobra es
reagrupar todos los otolitos migrados hacia la ampolla.
Esperamos que el nistagmus desaparezca y le recolocamos a la posicin sentado. Volvemos a
acostar al paciente hacia el lado Derecho esta vez con la cabeza 45 hacia el techo (rotacin
izquierda).
El fisioterapeuta intenta abrir al mximo los parpados para poder ver el nistagmus que en este
caso ser un nistagmus geotrpico, poco a poco ira cediendo as que recolocamos la cabeza en
posicin indiferente, es entonces cuando debemos realizar una maniobra rpida, sin brutalidad y
precisa para colocar al paciente en decubito lateral opuesto (decubuto izquierdo), una vez que
hemos llegado colocamos al paciente con 45 hacia el suelo con 30 de inclinacin hacia
abajo, en caso de xito de la maniobra de Semont, el fisioterapeuta encontrara un nistagmus
horizonte rotatorio de tipo Ageotrpico (testigo de que existe una salida de otolitos del canal),
dejamos al paciente 5-10 minutos en esta posicin colocando sus piernas encima de la camilla,
depus colocamos al paciente en posicin sentado.






Maniobra de Epley,




tambin llamada maniobra de reposicionamiento de partculas. Es ms utilizada en Estados
Unidos. Epley propone tambin de colocar un diapasn grave de (125 Hz) sobre la mastoides,
esperando de esta manera despegar los otolitos de la pared del canal semicircular. La maniobra
consta de 4 posiciones, cada una de duracin de 30 segundos. Partimos con el paciente sentado
y las piernas estiradas a lo largo de la camilla, realizamos una rotacin derecha de unos 45,
esperamos 30 segundos, luego rotacin izquierda de 45, realizamos el decubito lateral
izquierdo para colocar la cabeza recta, y procedemos a realizar otra rotacin de cuello izquierda
colocando la cabeza del paciente mirando al suelo. Es aqu cuando esperamos otros 30 segundos
y recolocamos al paciente sentado en el borde de la camilla. En cada aparicin de nistagmus,
realizamos una parada de unos 30 segundos hasta que desaparezca.






MANIOBRA DE EPLEY CSP DERECHO.


Estas maniobras son efectivas en un 80% de los pacientes con
VPPB, en caso de no mejora podramos dar al paciente ejercicios
para que haga en casa, como los ejercicios de Brand- Daroff,



stos ejercicios son realizados en 3 series por da durante dos semanas, en cada serie se repite
la maniobra 5-10 veces.
Suelen dar buenos resultados si se practica a menudo. Las maniobras consisten en realizar
diversas bsculas con el fin de disminuir progresivamente la sensacin vertiginosa por el
principio de la habituacin y compensacin vestibular. Se debe comenzar siempre por el lado
perturbado. El paciente esta sentado en el centro de su cama, con las piernas colgando y el
tronco recto, el paciente se tumba hacia un lado y con la cabeza mirando hacia el techo, se
conserva esta posicin hasta que el vrtigo desaparezca y luego sin brusquedad se realiza una
bscula de 180 hacia el otro lado, se mantiene la cabeza mirando tambin hacia el techo, con la
mirada fija, guardando la posicin 10 segundos. Se desaconseja realizar esta tcnica al principio
de un tratamiento de VPPB, slo se realizara en casos rebeldes o en que nuestra intencin sea la
de adquirir la habituacin vestibular.