Anda di halaman 1dari 21

Delirium : Presentasi, Epidemiologi, Evaluasi Diagnostik.

Terapi dan
Pencegahan
ABSTRAK
Delirium merupakan kelainan neuropsikiatri yang kompleks dengan prevalensi yang
tinggi. Delirium ditandai dengan adanya disfungsi atensi, gangguan pada fungsi kognitif yang
multiple, perubahan pada psikomotor, gangguan persepsi, gangguan tidur, dan gangguan proses
berpikir. Delirium timbul akibat dari intoksikasi, metabolik, infeksi, berbagai etiologi yang
bersifat struktural yang mempengaruhi outcomes yang buruk. Patofisiologi delirium sendiri
berkaitan dengan kerusakan pada sistem neurotransmitter. Manifestasi klinis dari delirium
bersifat umum dan sering bukan merupakan proses gangguan mental primer. Pemeriksaan
diagnostik delirium meliputi pemeriksaan fisik langsung, tes fungsi kognitif, pemeriksaan
laboratorium untuk infeksi dan gangguan metabolik, riwayat penggunanaan obat sebelumnya,
scanning struktural otak dan elektroencephalografi sesuai indikasi. Pengobatan farmakologi dan
non-farmakologi talah tercatat mengurangi angka kejadian keparahan delirium. Antipsikotik
merupakan treatment of choice untuk delirium dengan gejala agitasi dan sindrom psikosis.
Manajemen delirium dimulai dengan intervensi nonfarmakologi dan pengobatan penyakit
yang mendasarinya. Tidak ada pengobatan yang diakui untuk kondisi delirium tekait psikosis
dan agitasi, walaupun beberapa obat telah banyak diteliti. Ukuran sampel yang terlalu kecil,
kriteria inklusi yang sempit, kontrol placebo yang kurang baik, dan berbagai metodologi yang
menyebabkan kesulitan dalam penelitian obat delirium. Beberapa penelitian dan guidline
mendukung penggunaan antipsikotik untuk delirium terkait psikosis dan agitasi, dan penggunaan
kombinasi antara obat psikotik generasi petama dan kedua. Bukti lain juga menunjukkan
antipsikotik dan dexmedetomedine efektif dalam mencegah kejadian delirium pada pasien pasca
bedah dan pasien dengan alat bantu napas.
Kata kunci : delirium, ensefalopati, gangguan kognitif, agitasi


PENDAHULUAN
Delirium merupakan kelainan neuropsikiatri yang ditandai dengan perubahan tingkat
kesadaran, disfungsi atensi, gangguan fungsi kognitif yang meliputi memory, orientasi, dan
bahasa, dan perubahan non-kognitif seperti psikomotor, persepsi, afektif, siklus tidur, dan proses
berpikir. Delirium timbul dari berbagai etiologi yang mempengaruhi gejala klinis dan outcome
diantaranya infeksi sekunder, gangguan jatuh, tindak kekerasaan, dan menambah lamanya
perawatan di rumah sakit, biaya, dan kematian. Walaupun patofisiologi dari delirium belum
sepenuhnya dimengerti, sindroma neuropsikiatri menunjukkan gangguan mekanisme kerja
sistem neuritransmitter yang selanjutnya meluas ke seluruh jaringan saraf.
Pada intinya delirium merupakan gangguan kognitif, sementara kaitannya dengan
perubahan neurobahavior dan gejala atau tanda psikiatri adalah pertimbangan yang kedua.
Delirium telah banyak dejelaskan dari berbagai literatur sejak dahulu dan telah banyak
penamaaan diagnostiknya seperti status konfusional akut, disfungsi otak akut, acute brain
failure, sindroma otak organik akut, psikosis ICU, dan metabolik encephalopathy. Terminologi
delirium berasal dari bahasa latin de (artinya menjauh) dan lira (artinya jalur) sehingga dapat
diartikan bahwa delirium adalah orang yang menjauh dari jalur yang lurus atau yang sudah
digariskan.
Istilah encephalopathy sering digunakan dalam kondisi tertentu, atau kondisi klinis yang
diiringi dengan kejadian delirium dan memungkinkan kejadian kognitif yang terjadi secara
bersamaan antara delirium dan demensia. Sementara dalam perjalanan penyakitnya, antara
delirium dan demensia memiliki perbedaan yaitu delirium yang terjadi secara akut dan reversibel
sedangkan demensia berjalan secara progresif dan kronis. Penggunaan istilah ini juga bisa untuk
kejadian sindroma encephalopathy sub akut dimana disfungsi kognitif kurang dominan
dibandingkan dengan gejala neuropsikiatrinya.
Menejemen delirium dimulai dengan intervensi non-farmakologi dan pengobatan
penyakit yang mendasarinya. Tidak ada pengobatan yang diakui untuk kondisi delirium tekait
psikosis dan agitasi, walaupun beberapa obat telah banyak diteliti. Beberapa penelitian dan
guidline mendukung penggunaan antipsikotik untuk delirium terkait psikosis dan agitasi, dan
penggunaan kombinasi antara obat psikotik generasi petama dan kedua. Bukti lain juga
menunjukkan antipsikotik dan dexmedetomedine efektif dalam mencegah kejadian delirium pada
pasien pasca bedah dan pasien dengan alat bantu napas.
Penelitian tentang penanganan delirium dikemas dalam bentuk pencegahan dan
pengobatan untuk pasien pembedahan, penyakit yang kritis, dan pasien ICU, yang terdiri dari
intervensi non farmakologi dan farmakologi. Namun ukuran sampel yang terlalu kecil, kriteria
inklusi yang sempit, kontrol placebo yang kurang baik, dan berbagai metodologi yang
menyebabkan kesulitan dalam penelitian penanganan delirium.
Beberapa obat telah diteliti dalam penanganan delirium diantaranya antipsikotik,
benzodiazepine, cholinesterase inhibitor dan obat pro-cholinergic lainnya, ketamine, dan yang
terbaru dexmedetomidine. Guidline dari numerous subspecialty societies dan meta analisis
terbaru merekomendasikan haloperidol dan antipsikotik lainnya dalam penanganan delirium.
EPIDEMIOLOGI, FAKTOR RISIKO, DAN OUTCOME
Delirium mempunyai prevalensi yang tinggi yaitu berisiko terjadi pada 10 - 15 % pasien
bedah umum, 25 45 % pasien kanker yang rawat inap, dan 80 90 % pada pasien stadium
akhir yang melakukan terapi paliatif. Insidensi delirium menjadi lebih tinggi pada pasien yang
dirawat di ICU. Lebih dari 80% pasien ICU yang mendapat ventilasi mekanik juga berisiko
mengalami delirium.
Faktor-faktor yang dapat dimodifikasi penting untuk diidentifikasi lebih lanjut sebagai
pencegahan dan manajemen yang tepat pada kasus delirium. Faktor risiko seperti usia tua,
gangguan kognitif dasar, riwayat penyakit medis, serta penggunaan obat-obatan dapat
memprediksi perkembangan delirium pada seseorang. Pasien bedah, terutama pasien yang akan
melakukan total joint replacement dan bypass pada pasien jantung mempunyai risiko yang lebih
tinggi untuk mengalami delirium. Selain itu, delirium bersamaan dengan demensia atau
gangguan kognitif lainnya lebih resisten terhadap terapi yang diberikan.
Delirium mempunyai hubungan yang erat dengan peningkatan biaya kesehatan,
penurunan kualitas hidup, lama rawat inap pasien, peningkatan mortalitas, serta gangguan
kognitif menetap. Selain itu, kasus delirium di ICU berhubungan dengan peningkatan
penggunaan ventilator serta lama rawat inap di ICU dan mengakibatkan peningkatan mortalitas
pasien di ICU. Sehingga, semakin lama penegakan diagnosis dan pemberian terapi pada pasien
delirium semakin meningkatkan mortalitas pasien di ICU.

GEJALA KLINIS, PEMERIKSAAN, DAN PERJALANAN PENYAKIT
Gejala delirium dapat dijabarkan dalam tiga domain inti diantaranya domain kognitif
(orientasi, atensi, memori jangka pendek, memori jangka panjang, dan kemampuan
visuospasial), domain pikiran (bahasa dan proses pikir), dan domain sirkardian (siklus tidur
bangun dan perilaku motorik). Sehingga dapat disimpulkan, definisi delirium adalah gangguan
atensi yang sering ditandai dengan penurunan kesadaran atau kemampuan sensorik. Tingkat
kesadaran pada pasien delirium dapat bervariasi yaitu antara somnolen hingga sadar dengan
gangguan konsentrasi yang ringan.
Fungsi atensi yang baik di sini berarti seseorang mampu untuk tetap fokus,
mempertahankan, dan mengalihkan konsentrasi atau atensi sesuai dengan lingkungannya.
Manifestasi klinis gangguan atensi yang dapat diamati yaitu ketika diberi pertanyaan oleh
pemeriksa, pasien tampak kebingungan atau mudah dialihkan konsentrasinya. Jika atensi dan
konsentrasi terganggu, maka fungsi kognitif yang lebih kompleks seperti bahasa, orientasi,
memori, dan proses pikir juga akan terganggu. Pada kasus delirium yang berat, gangguan atensi
dapat menghalangi penatalaksanaan yang adekuat pada domain kognitif yang lainnya.
Ketika atensi dan kesadaran berubah, maka kemampuan navigasi pasien delirium pun
akan terganggu. Observasi dari kejauhan justru dapat memberikan petunjuk tentang fungsi
kognitif pasien. Pasien delirium biasanya berpenampilan acak-acakan, gelisah, dan berbicara
dengan suara keras ketika berada di ruangan sendiri.
Delirium dapat terjadi selama beberapa jam hingga hari. Pada kasus ensefalopati subakut
dapat terjadi selama beberapa hari hingga mingguan. Perubahan kognitif dan perilaku pada
delirium bersifat fluktuatif dan sesuai siklus diurnal.
Perubahan kemampuan motorik pada delirium dapat dibedakan menjadi dua subtipe yaitu
hiperaktif dan hipoaktif. Akan tetapi, perubahan motorik juga bersifat fluktuatif sehingga
terkadang pasien hiperaktif kemudian berubah menjadi hipoaktif. Delirium tipe hiperaktif sering
terjadi pada pasien yang mengalami intoksikasi obat dan withdrawal. Dari studi yang ada
menunjukkan bahwa delirium tipe hiperaktif lebih responsif terhadap pengobatan farmakologi
daripada tipe hipoaktif.
Gejala psikiatri dan neurobehavioral pada delirium bersifat berubah-ubah/ fluktuatif
seperti agitasi, gelisah, ansietas, disforia, apati, withdrawal, halusinasi maupun delusi. Pada
delirium gejala psikiatri yang ada terjadi termasuk fenomena sekunder dan didapatkan fungsi
yang abnormal dari otak.
Walaupun kasus delirium mempunyai prevalensi yang tinggi serta menyebabkan
morbiditas dan mortalitas, delirium sering tidak terdeteksi oleh dokter. Hal ini disebabkan karena
perubahan perilaku pada pasien delirium mirip dengan proses psikiatri primer. Delirium tipe
hipoaktif sering didiagnosis depresi karena adanya penurunan psikomotor, nafsu makan yang
berkurang, dan pasien menjadi senang menyendiri. Sedangkan gelisah dan ansietas pada pasien
dengan penyakit medis tertentu dianggap respon psikologi yang normal. Hal ini menyebabkan
penegakkan diagnosis dan pemberian tatalaksana tertunda bahkan tidak tepat. Misalnya, pasien
justru mendapatkan terapi antidepresan atau benzodiazepine yang bersifat deliriogenik.
Halusinasi, ilusi, dan delusi tipe paranoid sering terjadi pada pasien delirium. Sehingga
dokter sering salah menginterpretasikan gejala yang ada sebagai gejala psikosis. Maka,
halusinasi maupun delusi pada lansia dan pasien dengan penyakit medis tertentu dapat
dipertimbangkan sebagai delirium atau demensia hingga dapat dibuktikan diagnosis pastinya.
Episode delirium dapat berlangsung lebih lama dari yang diperkirakan. Selain itu,
delirium dapat menyebabkan gangguan fungsi kognitif jangka panjang terutama pada pasien
yang telah melewati masa kritis dan kasus sepsis ensefalopati.

FAKTOR RESIKO DAN PENYEBAB
Delirium dapat disebabkan oleh banyak hal seperti metabolik, keracunan obat, infeksi,
vaskular, trauma, dan keadaan paska bedah. Brain imaging menjadi evaluasi awal pada kasus
delirium walaupun mayoritas episode delirium tidak selalu diikuti oleh kelainan struktural.
Penyebab struktural delirium biasanya dikabarkan dari riwayat trauma atau pemeriksaan
neurologis fokal. Delirium banyak terjadi pada pasien stroke rawat inap dan paling sering akibat
dari kelainan metabolik ataupun komplikasi infeksi. Biasanya stroke tidak menjadi penyebab
langsung delirium.
Mekanisme terjadinya delirium masih belum banyak dipahami. Proses inflamasi yang
biasanya teraktivasi pada proses infeksi, metabolik, dan berbagai proses terkait delirium.
Beberapa percobaan terhadap hewan dan manusia didapatkan bahwa terdapat perubahan mood,
perilaku, dan daya kognitif yang buruk, diperantai oleh mediator inflamasi seperti IL , IL-1, IL-
6, TNF-. Berbagai penyakit-terkait inflamasi sistemik diperkirakan berperan utama dalam
berbagai sebab di etiologi delirium.
Disfungsi neurotransmitter dilibatkan sebagai patofisiologi dari delirium. Kacaunya
fungsi neurotransmiter seperti dopamin dan serotonin, sepertinya menjadi penyebab dalam
diagnosis neuroleptic malignant syndome dan sindroma serotonin. Defisiensi gamma amino
butyric acid (GABA) dan hiperreaktivitas glutamat dikaitkan dengan terjadinya encephalopahty
sedative-hypnotic withdrawl. Sifat anti-kolinergik dari berbagai obat juga berperan dalam
munculnya delirium. Narkotika golongan opioid merangsang terjadinya delirium lewat
mekanisme efek anti-kolinergis.
Ganguan metabolisme seperti pada metabolisme sodium dan kalsium, hipoalbuminemia,
hipoksemia, hiperkapnea, insufisiensi ginjal dan hepar, hiperglikemia dan hipoglikemia,
keracunan obat maupun gejala putus obat, infeksi, dan penyakit primer pada sistem syaraf pusat
seperti stroke, kejang dan trauma kepala dihubungkan dengan kejadian delirium.
Tabel 1. Penyebab delirium
Autoimun
Acute graft versus host disease
Autoimun ensefalopati (voltage-gated
potassium channel, NMDA receptor)
Vaskulitis sistem syaraf pusat
Hashimotos encephalopathy
Systemic lupus erythematosus
Jantung
Infark myocardial akut
Gagal jantung
Cerebrovascular
Stroke (iskemik, hemoragik)
Transient ischemic attack
Subarachnoid hemoragik
Hypertensive encephalopathy
Intoksikasi obat
Alkohol
Bath salts
Cannabinoids (marijuana, synthetic)
Gamma-hydroxybutyrate
Hallucinogens
Opioid
Psikostimulan
Sedatif-hipnotik (benzodiazepines,
Metabolik
Asidosis or alkalosis
Anemia
Heparic failure
Hipercapnea
Hipoalbuminemia
Hipo- atau hiperkalsemia
Hipo- atau hiperglikemia
Hipo- atau hiperkalemia
Hipo- atau hipermagnesemia
Hipo- atau hipernatremia
Hipofosfatemia
Hipoksemia
Uremia
Other (carcinoid, porphyria, dll)
Neoplasma
Carcinomatous meningitis
Intraparenchymal brain tumor
Lymphomatous meningitis
Parenchymal metastasis
Paraneoplastic syndrome
Infeksi Sistemik
Bacteremia
Selulitis
barbiturates)
Drug withdrawal
Alkohol
Sedatif-hipnotik (benzodiazepines,
barbiturates)
Endokrin
Insufisiensi atau hipereksresi adrenal
Hypo- atau hiperthyroid
Hypo- atau hyperparathyroid
Panhipopituitari
Infeksi Intrakranial
Abses
Ensefalitis (HSV, arboviruses)
Human immunodeficiency virus
Meningitis (bacterial, viral, fungal)
Neurosyphilis
Pneumonia
Sepsis
Infeksi saluran kemih
Trauma kepala
Diffuse axonal injury
Parenchymal contusion
Subdural hematoma
Lainnya
Radiasi sistem syaraf pusat
Disseminated intravascular coagulation,
thrombotic thrombocytopenic purpura
Malignant hyperthermia, neuroleptic
malignant syndrome, serotonin syndrome
Tahap post operasi
(cardiotomy, joint arthroplasty)
Kejang

Terapi untuk berbagai kelas, lewat mekanisme yang telah dimengerti maupun belum
dimengerti, juga dikaitkan dengan kejadian delirium. Pengobatan dengan antimikroba seperti
clerithromycin, fluoroquinolone (ciprofloxacin, penicillin, cephalosporin, dan metronidazole),
antikonvulsan (fenitoin, fenobarbital, asam valproat), kortikostroid, obat anti parkinson
(amantadine, levodopa), obat jantung (digitalis, lidocain, quinidine, dan beta blocker), berbagai
obat anti kanker (5-fluoruracil, methotrexate, procarbazine, vincristine, interferon-, dan
ifosfamide). Analgetik opioid dan benzodiazepine menjadi penyebab utama terjadinya delirium
pada pasien bedah.
Intoksikasi obat akut disebabkan oleh penyalahgunaan obat bisa memicu delirium (drug
withdrawl delirium), biasanya berasal dari golongan obat hipnotik sedatif (barbiturat, alkohol
dan benzodiazepine) yang digunakan secara bebas. Mekanisme melalui GABA-nergik sehingga
terjadi delirium tremens-like encephalopathy syndrome. Meskipun terdapat laporan kasus
delirium terkait penghentian tiba-tiba narkotik opioid (metadon), pada dasarnya agen ini tidak
menyebabkan withdrawl-delirium, dugaan opioid dapat menyebabkan delirium pada
penyalahangunaan opioid dan pasien paska bedah sebenarnya karena pasien memiliki resiko lain
dari penyebab delirium itu sendiri.

Tabel 2. Obat-obat penyebab delirium
Analgesik
Opioid
Salisilat
Antimikroba
Acyclovir, gancyclovir
Aminoglycosides
Amphotericin B
Antimalaria
Sefalosporin
Ethambutol
Interferon
Isoniazid
Macrolides (clarithromycin)
Metronidazole
Quinolones (ciprofloxacin)
Rifampin
Sulfonamides
Vancomycin
Antikolinergik
Antihistamin (H1)
Antispasme
Atropine dan atropine-like drugs
Benztropine
Phenothiazines
Tricyclics (amitriptyline, doxepin, imipramine)
Trihexiphenidyl
Antikonvulsan
Phenobarbital
Phenytoin
Asam valproat
Anti inflamasi
Kortikosteroid
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Antineoplasma
Asparaginase
Dacarbazine
Diphosphamide
5-Fluorouracil
Methotrexate
Procarbazine
Vinblastine
Vincristine
Antiparkinson
Amantadine
Bromocriptine
Agonis dopamine
(ropinirole, pramipexole)
Levodopa
Obat jantung
Beta-blocker
Captopril
Clonidine
Digoksin
Lidocaine
Methyldopa
Procainamide
Quinidine
Tocainide
Sedatif-hipnotic
(intoksikasi atau withdrawal)
Barbiturates
Benzodiazepines
Stimulan
Amphetamines
Epinephrine, phenylephrine
Pseudoephedrine
Theophylline
Lainnya
Antihistamines (H2)
Baclofen (intoksikasi atau withdrawal)
Bromides
Disulfiram
Ergotamine
Lithium
Propylthiouracil
Quinacrine
Timolol (ophthalmic)

Kemudian dibuatlah protokol kegawatdaruratan delirium yang didukung oleh pengobatan
empiris pada delirium yang reversibel. Protokol darurat, termasuk tes diagnostik yang tepat,
pemberian oksigen tambahan, dekstrosa intravena, larutan saline intravena, nalokson, dan
penargetan thiamin pada masing-masing keadaan hipoksemia, hipoglikemia, hipovolemia,
intoksikasi opioid, dan encephalopathy wernicke. Flumazine (benzodiazepine reverse agonist)
kadang diberikan pada pasien dengan dugaan keracunan benzodiazepine, namun laporan
mengenai kejang-terinduksi benzodiazepin withdrawl menyebabkan penggunaan agen ini
digunakan secara lebih berhati-hati.
INTERVENSI NON-FARMAKOLOGIS
Sebuah studi yang dilakukan Inouye et al meneliti protokol multidisiplin dalam suatu
intervensi nonfarmakolois untuk menurunkan insidensi, durasi, dan keparahan delirium pada 852
pasien lansia yang masuk ke pelayanan kesehatan umum sebuah rumah sakit akademik.

Protokol
tersebut terdiri atas intervensi global dan intervensi khusus untuk pasien dengan faktor risiko
spesifik. Intervensi tersebut yaitu mobilisasi segera, pengurangan paparan bising dan pengaturan
jadwal harian untuk mencegah gangguan tidur, pengenalan dan penatalaksanaan awal dehidrasi,
serta bantuan komunikasi untuk pasien dengan gangguan penglihatan dan pendengaran. Indisensi
delirium pada kelompok intervensi 40% lebih rendah daripada kelompok kontrol. Durasi
delirium pada kelompok intevensi juga lebih rendah secara signifikan pada kelompok intervensi.
Zaubler et al mereplikasi hasil ini dan melaporkan penghematan $841,000 dalam 9 bulan pada
sebuah setting rumah sakit umum. Protokol ini dipertimbangkan sebagai pelayanan standar dan
telah dilaksanakan pada berbagai institusi di berbagai penjuru negara (Amerika Serikat).
Intervensi nonfarmakologis yang serupa telah didesain dan diimplementasikan oleh Brown-based
Geriatric Medicine Program, dan menjadi dasar dari Close Observation Medical Unit (COMU)
serta protokol pelayanan lansia lain di rumah sakit Rhode Island dan rumah sakit Miriam (L.
McNicoll, komunikasi personal, Juli 2012).
INTERVENSI FARMAKOLOGIS TERAPI DAN PREVENSI
Overview
Antipsikotik generasi pertama seperti haloperidol merupakan pilihan utama untuk terapi
gejala neurobehaviour pada delirium. Obat ini bekerja melalui blokade dopaminergik
berdasarkan teori bahwa hiperaktivitas dopaminergik dan defisiensi kolinergik berpengaruh pada
onset dan keadaan delirium. Karena itu, inhibitor kolinesterase juga telah dicoba untuk
digunakan, namun menimbulkan outcome yang beragam. Haloperidol memiliki efek samping
hemodinamik yang minimal dan merupakan terapi yang paling dianjurkan untuk agitasi terkait
delirium. Haloperidol dapat digunakan secara oral, intramuskular (IM), atau intravena (IV),
memiliki window terapi yang panjang, dan dapat dititrasi dalam rentang dosis yang luas mulai
0.5 mg sampai 10 mg perjam jika diperlukan, dengan onset kerja antara 30-60 menit untuk rute
pemberian IM dan IV. Puncak konsentrasi dalam serum didapatkan setelah 2-6 jam setelah
pemberian oral. Terdapat sebuah case report yang melaporkan bahwa pemberian haloperidol 500
mg perhari masih aman dan efektif.

Haloperidol yang diberikan secara IM dan IV sangat berguna
pada pasien yang tidak kooperatif dan pasien dengan penyakit berat di mana absorpsi
gastrointestinal tidak berjalan baik. Beberapa studi melaporkan bahwa pemberian haloperidol
berhubungan dengan risiko extrapyramidal symptom (EPS) yang rendah. Data terbaru
menunjukkan bahwa selain memiliki aktivitas antidopaminergik, haloperidol juga memperbaiki
keadaan delirium dengan mengurangi stres oksidatif dan inflamasi karena bersifat antagonis
terhadap interleukin-1 dan memblokade reseptor -1.

Terdapat beberapa literatur yang mendukung penggunaan antipsikosis generasi kedua dalam
terapi agitasi dan psikosis yang terkait delirium. Antipsikosis generasi kedua yang digunakan
saat ini adalah risperidone, quetiapine, olanzapine, ziprasidone, dan aripiprazole. Kelebihan
antipsikotik generasi kedua dibanding haloperidol adalah risiko EPS yang relatif rendah, yang
relevan pada pasien dengan sindroma parkinson seperti demensia Lewy bodies dan Parkinsons
disease idiopatik. Quetiapin paling sedikit menyebabkan atau mengeksaserbasi EPS dan
merupakan pilihan utama terapi agitasi dan psikosis pada pasien parkinson. Tidak seperti
haloperidol, tidak ada antipsikosis generasi kedua yang tersedia dalam sediaan IV. Olanzapine,
ziprasidone, dan aripiprazole dapat diberikan dalam bentuk IM lepas cepat dan diindikasikan
ketika rute oral tidak memungkinkan atau haloperidol dikontraindikasikan. Risperidone dan
paliperidone tersedia dalam formulasi IM long-acting yang digunakan dalam terapi psikosis
kronis, namun tidak diindikasikan untuk pasien delirium.
Food and Drug Association (FDA) mengeluarkan peringatan black box pada April 2005
dan Juni 2008 mengenai penggunaan antipsikosis pada lansia. Peringatan ini terkait dengan bukti
meningkatnya kejadian serebrovaskular dan mortalitas pada studi tentang terapi antipsikosis
jangka panjang pada lansia yang merupakan pasien nursing home. Relevansi hasil penelitian dan
peringatan ini dalam penggunaan antipsikosis jangka pendek pada pasien delirium belum jelas.
Karena jumlah pasien delirium dengan komorbid demensia cukup tinggi, maka peringatan ini
perlu mendapatkan perhatian ketika menimbang risiko dan keuntungan penggunaan antipsikosis
sebagai terapi delirium.
Haloperidol dan semua antipsikosis generasi kedua memiliki risiko perpanjangan kompleks
QT yang merupakan prediktor utama torsade de pointes (TdP), sebuah disritmia vertrikular
maligna. Efek antipsikosis dan agen terapi lain pada perpanjangan QT didokumentasikan pada
www.torsades.org. Haloperidol dosis rendah memiliki efek perpanjangan QT yang minimal.
Thioridazone, ziprasidone, dan haloperidol IV dosis tinggi memiliki efek perpanjangan QT yang
paling signifikan di antara berbagai antipsikosis. Walaupun derajat perpanjangan QT dan risiko
absolut TdP dari penggunaan obat ini relatif kecil, sebagian besar guideline memberikan
peringatan dalam penggunaan haloperidol IV pada pasien dengan faktor risiko perpanjangan QT
atau TdP. Absolute risk TdP atas penggunaan haloperidol IV adalah sekitar 0.27%.
Dexmedetomidine merupakan analgesik, anxiolitik, dan agonis -2 kerja sentral yang
bersifat selektif tinggi dan sedatif, dan telah diteliti penggunaannya pada prevensi delirium dan
agitasi terkait delirium pada pasien ICU. Sebuah uji yang membandingkan dexmedetomidine
dengan benzodiazepine + opioid pada protokol sedasi ICU telah menunjukkan efikasi,
keamanan, dan efek samping yang dapat ditoleransi. Tidak seperti sebagian besar sedatif yang
digunakan di ICU, dexmedetomidine tidak menyebabkan depresi napas, namun hipotensi dan
bradikardi dapat terjadi pada penggunaan dexmedetomidine dengan infus tetesan cepat. Berbagai
studi telah melaporkan penurunan kebutuhan opiat di ICU dan pasien post-operative pada
penggunaan sedasi dengan dexmedetomidine. Penurunan penggunaan opioid kemungkinan
berkontribusi pada penurunan insidensi delirium pada pasien yang diterapi dengan
dexmedetomidine. Dexmedetomidine juga memiliki aktivitas kolinergik sedang yang tidak
terlalu mempengaruhi siklus tidur-bangun.
Benzodiazepine berpotensi delirionergik. Kecuali pada kasus alkoholisme dan withdrawal
sedatif-hipnotik di mana benzodiazepine merupakan pilihan utama, golongan ini bukan
merupakan terapi firt-line pada agitasi terkait delirium. Penggunaan benzodiazepine adjunctive
tepat pada kasus toxidromes dan sindroma neuroleptik maligna, atau pada delirium dengan
komplikasi katatonia atau EPS berat yang tidak memungkinkan penggunaan antipsikosis.
Di bawah ini akan diringkaskan studi-studi terbaru dengan membedakan pasien bedah
umum dengan pasien ICU. Outcome bervariasi di antara studi-studi ini, termasuk insidensi
delirium, durasi dan keparahan, lama perawatan di rumah sakit, lama perawatan di ICU, lama
penggunaan ventilator, dan kecenderungan untuk perawatan di rumah dibanding fasilitas medis
atau institusi lain.
Beberapa studi merekomendasikan penggunaan antipsikosis pada terapi psikosis dan agitasi
terkait delirium, namun tidak direkomendasika untuk sindroma delirium murni. Studi pada
hewan coba membuktikan bahwa mekanisme dopaminergik memainkan peran penting dalam
munculnya delirium, baik yang disertai atau tidak disertai dengan agitasi. Beberapa studi
melaporkan sejumlah besar pasien delirium non-agitasi dan hipoaktif mengalami distressing
psychotic symptom dan gejala ini dapat menyebabkan terjadinya post-traumatic stress disorder
(PTSD)-like syndrome. Observasi ini bertentangan dengan penggunaan dopamine-blocking agent
yang luas untuk terapi delirium walau tanpa gangguan perilaku.
Tabel 1. Menilai dan Memonitor Risiko Obat yang Menyebabkan Perpanjangan QT
Faktor Risiko Perpanjangan QT:
Penyakit jantung berat
Riwayat sindroma kompleks QT yang panjang
Baseline kompleks QT > 450 msec
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Penggunaan obat yang menyebabkan perpanjangan QT
Hal yang Perlu Dilakukan pada Penggunaan Obat yang Menyebabkan
Perpanjangan QT:
Pemeriksaan elektrokardiogram untuk mengukur baseline interval kompleks QT
Pemeriksaan level potassium dan magnesium plasma
Melakukan koreksi abnormalitas elektrolit
Melakukan review interaksi obat yang menyebabkan perpanjangan QT
Hal yang Perlu Dilakukan Setelah Penggunaan Obat yang Menyebabkan
Perpanjangan QT:
Mengulang pemeriksaan elektrokardiogram pada interval yang teratur (biasanya
sekali sehari)

STUDI TERAPEUTIK
Praktek umum dan pasien pembedahan
Pada sebuah studi multi kasus menyatakan bahwa obat golongan antipsikosis atipikal (SGA)
seperti risperidone, quetiapine, olanzapine, aripiprazoledan ziprasidone, efektif dan aman untuk
terapi delirium. Dari suatu uji coba dengan metode Randomized Control Trial (RCT) yang
membandingkan antara obat golongan SGA dengan haloperidol pada terapi delirium tidak
didapatkan perbedaan signifikan antara keduanya baik dalam hal hasil terapi maupun efek di
kemudian hari. Sebuah uji coba dengan metode RCT mengenai perbandingan risperidone dengan
haloperidol didapatkan hasil peningkatan sebanding antar kelompok. Pada sebuah review
Cochrane 2007 tentang penggunaaan antipsikosis pada terapi delirium termasuk sebuah meta
analisis dari haloperidol, olanzapine, risperidon dan placebo, dapat disimpulkan bahwa 1).
Haloperidol tidak signifikan menurunkan insidensi delirium dibandingkan dengan placebo, 2).
Haloperidol dosis rendah mengurangi tingkat keparahan dan durasi pada pasien delirium post
operasi, 3). Haloperidol dosis rendah dan obat golongan SGA mempunyai efikasi dan insidensi
EPS yang sama, 4). Haloperidol dosis tinggi berhubungan dengan gejala EPS yang lebih parah.
Pasien ICU
Pada studi MIND, yang mengevaluasi pencegahan dan terapi, pada 101 pasien ICU dengan
ventilator yang secara acak menerima haloperidol oral, ziprasidone oral, atau placebo selama 14
hari, menurut protokol yang memungkinkan untuk penyesuaian dosis berdasarkan tingkat
keparahan delirium, tingkat sedasi dan efek samping. Agen tidak signifikan mengurangi durasi
delirium, meskipun kekuatan penelitian tersebut kemungkinan besar lemah dikarenakan jumlah
sampel yang sedikit, diikutsertakannya pasien tanpa delirium pada awal penelitian, dan
penggunaan haloperidol IV open-label pada seluruh kelompok. Tidak ada perbedaan durasi koma
diantara kelompok-kelompok, ada sebuah kekhawatiran bahwa efek sedasi dari anipsikosis dapat
memperpanjang waktu koma. Munculnya gejala EPS, termasuk akathisia, sebanding pada
seluruh kelompok. Gejala dan tanda ekstrapiramidal dinilai dengan pemeriksaan fisik. Akathisia
hanya dapat dinilai pada saat pasien tidak koma maupun tidak delirium dan dapat berpartisipasi
dalam pemeriksaan. Sebuah studi internasional 2013 menggunakan metode yang sama untuk
membandingkan antara penggunaan haloperidol IV dengan placebo untuk pencegahan dan terapi
pada pasien dengan ventilator, dan tidak ditemukan perbedaan signifikan antar kelompok dalam
hal durasi delirium.
Devlin et al mengacak 36 pasien delirium, pasien ICU untuk menerima quetiapine oral atau
placebo. Terapi dengan quetiapine berhubungan dengan durasi total delirium yang lebih pendek,
waktu yang lebih pendek untuk resolusi pertama delirium, dan waktu yang lebih singkat untuk
agitasi dibandingkan dengan placebo. Secara signifikan beberapa efek di kemudian hari
dilaporkan pada penggunaan quetiapine, terutama sedasi. Meskipun gejala EPS maupun QTP
ditemukan.
Pada penelitian pasien ICU dengan ventilator dengan agitasi sekunder berat serta delirium yang
secara acak menerima infus kontinu medetomidine atau haloperidol. Obat golongan
medetomidine menghabiskan waktu yang lebih banyak dengan gejala minimal atau tanpa gejala
delirium, waktu intubasi lebih pendek, dan waktu lebih singkat di ICU. Tiga pasien yang
menerima haloperidol tidak dapat diekstubasi dan menjalani trakeostomi, berbeda dengan pasien
yang mendapat terapi medetomidine. Haloperidol dihentikan lebih awal pada satu pasien karena
QTP.
Pada penelitian RCT mengenai penggunaan rivastigmine dibandingkan dengan placebo sebagai
terapi tambahan untuk haloperidol pada pasien delirium ICU dihentikan lebih awal karena
peningkatan kematian pada penggunaan rivastigmin. Waktu paruh dari delirium, keparahan
delirium, lamanya dirawat di ICU, dan dosis kumulatif dari kebutuhan haloperidol, lorazepam
dan propofol, semua meningkat pada penggunaan rivastigmin. American College Critical Care
Medicine (ACCM) tidak menyarankan penggunaan rivastigmine pada pasien delirium yang
dirawat di ICU.

STUDI PENCEGAHAN
Praktek Umum dan Pasien Pembedahan
Setidaknya tiga penelitian membahas mengenai penggunaan antipsikosis profilaksis pada pasien
pembedahan ortopedi dan gastrointestinal. Pada penelitian Kalisvaart et al mengacak 430 pasien
operasi panggul untuk menerima haloperidol oral atau placebo dari masuk sampai hari ketiga
post operasi. Insidensi terjadinya delirium diantara dua kelompok tersebut adalah sama,
meskipun episode delirium lebih pendek dan tingkat keparahan lebih rendah pada pasien yang
menerima haloperidol. Kaneko et al mengacak 78 pasien operasi gastrointestinal untuk menerima
haloperidol atau saline normal IV pada hari pertama post operasi hingga hari kelima. Insidensi,
tingkat keparahan, dan durasi terjadinya delirium secara signifikan lebih rendah pada pemberian
haloperidol. Pada penelitian yang dilakukan Larsen et al, 400 pasien yang menjalani operasi
panggul dan lutut diacak dan diberi satu dosis olanzapine atau placebo segera sebelum dan
setelah operasi. Insidensi delirium secara signifikan lebih rendah pada olanzapine (14,3% vs
40,2%, p <0,0001) dan lebih banyak pasien menerima olanzapine yang pulang ke rumah. Ketika
delirium terjadi pada pemberian olanzapine, itu bertahan lebih lama dan tingkat keparahannya
lebih tinggi.
Pasien ICU
Dua penelitian telah membahas penggunaan antipsikosis profilaksis pada pasien ICU post
operasi. Prakanrattana et al meneliti 126 pasien bedah jantung yang diacak untuk menerima
risperidone dosis tunggal atau placebo post operasi. Insidensi delirium secara signifikan lebih
rendah pada risperidone. Wang et al mengacak 457 pasien bedah jantung untuk menerima infus
kontinu haloperidol atau saline normal post operasi. Terapi haloperidol berhubungan dengan
penurunan insidensi delirium serta onset delirium yang lebih lama. Penelitian meta analisis baru-
baru ini membahas tentang pencegahan delirium pada praktek umum dan pasien bedah ICU
dengan hasil risiko relatif 0,5 untuk perkembangan delirium pada pasien yang menerima
pengobatan antipsikosis profilaksis dibandingkan dengan placebo.
Tiga penelitian RCT telah membahas tentang insidensi delirium pada pasien ICU yang diberi
dexmedetomidine dibandingkan dengan benzodiazepin atau opioid. Pada penelitian MENDS 106
pasien yang terpasang ventilator di ICU diberi dexmetomidine atau lorazepam. Pada pasien yang
diberi dexmetomidine waktu sadar tanpa koma maupun delirium lebih lama. Maldonado et al
mengacak 118 pasien bedah jantung yang terpasang ventilator dan diberi dexmetomidine,
propofol atau midazolam. Insidensi delirium secara signifikan lebih rendah pada terapi
dexmetomidine tapi tidak ada perbedaan signifikan pada lamanya waktu dirawat di ICU atau
waktu mondok. Pada penelitian DEXCOM, 306 pasien bedah jantung diacak untuk mendapat
terapi sedasi dan analgesik menggunakan dexmetomidine atau morfin. Insidensi delirium
sebanding , namun pasien yang menerima terapi dexmetomidine menghabiskan waktu 3 hari
lebih sedikit mengalami delirium, lebih awal diekstubasi, kemungkinan lebih kecil hipotensi dan
membutuhkan lebih sedikit norepinefrin. Penggunaan dexmetomidine berhubungan dengan
insidensi terjadinya bradikardi yang lebih tinggi.
Dua penelitian dengan menggunakan placebo melaporkan bahwa tidak ada keuntungan
penggunaan inhibitor kolinesterase untuk pencegahan delirium pada pasien bedah yang dirawat
di ICU. Sebaliknya, penggunaan ketamin selama induksi anestesi berhubungan dengan insidensi
yang lebih rendah pada pasien delirium post operasi dibandingkan penggunaan placebo pada
pasien bedah jantung (3% versus 31%).
EVALUASI
Evaluasi delirium dimulai dengan pemeriksaan fisik langsung dengan memperhatikan secara
teliti untuk menemukan kelainan metabolik, infeksi, dan kelainan neurologis fokal. Pemeriksaan
metabolik rutin, urinalysis, dan X-ray thoraks harus dilakukan. CT-Scan kepala sering muncul
dalam penilaian kejadian delirium, tapi lebih sering tidak disertakan. Indikasi CT-Scan kepala
untuk mengevaluasi pasien dengan perdarahan subdural atau perdarahan intraparenkim dengan
riwayat trauma dan dengan gejala neurologis fokal. Sementara MRI lebih sensitif dalam
mengevaluasi adanya SOP, proses white matter disease dan stroke iskemik baru yang
menyebabkan kondisi delirium.
Pemeriksaan Electroencephalografi (EEG) pada pasien delirium tampak gambaran khas dimana
terdapat perlambatan bilateral yang menyeluruh pada gelombang delta ke gelombang theta.
Perubahan EEG ini tidak begitu spesifik dan terlalu umum seperti gambaran encephalopathy dari
berbagai etiologi yang lain. Penyebab pasti delirium berdasarkan penemuan gambaran khas pada
EEG diantaranya gelombang trifasik pada encephalopathy hepaticum, hiperaktivitas gelombang
beta pada kondisi intosikasi benzodiazepin, dan periode supresi gelombang pada prion disease.
Pemeriksaan EEG tidak begitu membantu ketika pemeriksaan neuropsikiatri mengarah ke
delirium berdasarkan pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium. Sementara gambaran
perlambatan gelombang pada EEG sangat membantu dalam membedakan antara penyakit
gangguan mental dan encephalopati sub akut dimana gangguan kognitifnya tidak begitu
menonjol. Gambaran EEG pada gangguan mental menunjukkan gelombang yang normal.
Ketika pasien dengan status encephalophatic namun evaluasi adanya intoksikasi, gangguan
metabolik, infeksi, dan kelainan struktural tidak ditemukan, maka pemeriksaan EEG dianjurkan
untuk mengevaluasi status epileptikus non konvulsif. Penelitian terbaru mencatat kejadian tidak
diharapkan dari status epileptikus non konvulsif pada penyakit kritis dan pasien ICU. Ini bisa
menjadi catatan, dimana menganjurkan pemeriksaan EEG pada pasien dengan kritis
encephalopathy yang secara khas memiliki multiple non-epileptic process yang menyebabkan
delirium.
KESIMPULAN
Guidline berbagai penelitian dan para ahli mendukung penggunaaan antipsikotik untuk
penanganan delirium terkait psikosis dan agitasi. Anti psikotik generasi pertama dan kedua
terbukti efektif dan aman bisa digunakan dengan kombinasi. Intervensi non farmakologi secara
signifikan mengurangi insidensi, durasi, dan keparahan dari delirium. Terdapat bukti yang
berkembang bahwa antipsikotik dan dexmedetomidine efektif dala mencegah delirium pada
pasien pasca bedah dan pasien dengan alat bantu napas.
DAFTAR PUSTAKA
1. Trzepacz PT, Meagher DJ. Delirium. In: Levenson JL, editor. American Psychiatric
Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine. Washington, DC: American Psychiatric
Publishing. 2005;91-130.
2. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;34:1157-1165.
3. Witlox J, Eurelings LS, deJonghe JF, et al. Delirium in elderly patients and the risk of
postdischarge mortality, institution-alization, and dementia: a meta-analysis. JAMA.
2010;304(4): 443-451.
4. Robinson TN, Raeburn CD, Tran ZV, et al. Postoperative delirium in the elderly: risk factors
and outcomes. Ann Surg. 2009;249:173-178.
5. Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Occurrence and outcome of delirium in medical in-
patients: a systematic literature review. Age and Ageing. 2006;35:350-364.
6. Gonzalez M, Martinez G, Calderon J, et al. Impact of delirium on short-term mortality in
elderly patients: a prospective cohort study. Psychosomatics. 2009;50(3):234-238.
7. Leslie DL, Zhang Y, Holford TR, et al. Premature death associated with delirium at 1-year
follow-up. Arch Intern Med. 2005;165:1657-1662.
8. Leslie DL, Marcantonio ER, Zhang Y, et al. One-year health care costs associated with
delirium in the elderly population. Arch Intern Med. 2008;168:27-32.
9. Lamar CD, Hurley RA, Taber KH. Sepsis-associated encephalopathy: review of the
neuropsychiatric manifestations and cognitive outcome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci.
2011;23(3): 236-241.
10. Choi SH, Lee H, Chung TS, et al. Neural network functional connectivity during and after an
episode of delirium. Am J Psychiatry. 2012;169:498-507.
11. Maldonado JR. Delirium in the acute care setting: characteristics, diagnosis and treatment.
Crit Care Clin. 2008;24:657-722.
12. Breitbart W, Gibson C, Tremblay A. The delirium experience: delirium recall and delirium-
related distress in hospitalized patients with cancer, their spouses/caregivers, and their nurses.
Psychosomatics. 2002;43:183-194.
13. Iwashyna TJ, Ely EW, Smith DM, et al. Long-term cognitive impairment and functional
disability among survivors of severe sepsis. JAMA. 2010;304(16):1787-1794.
14. Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, et al. Delirium as a predictor of long-term
cognitive impairment in survivors of critical illness. Crit Care Med. 2010;38(7):1513-1520.
15. Barr J, Gilles L, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain,
agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013;41:
263-306.
16. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically
ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004;291(14):1753-1762.
17. Minden SL, Carbone LA, Barsky A, et al. Predictors and outcomes of delirium. Gen Hosp
Psychiatry. 2005;27:209-214.
18. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al. Long-term cognitive impairment after
critical illness. N Engl J Med. 2013;369:1306-1316.
19. Trzepacz P, Breitbart W, Franklin J, et al. Practice guideline for the treatment of patients
with delirium. Am J Psychiatry. 1999;156(suppl):1-38.
20. Prakanrattana U, Prapaitrakool S. Efficacy of risperidone for prevention of postoperative
delirium in cardiac surgery. Anaesth Intensive Care. 2007;35:714-719.
21. Larsen KA, Kelly SE, Stern TA, et al. Administration of olanzapine to prevent postoperative
delirium in elderly joint-replacement patients: a randomized, controlled trial.
Psychosomatics. 2010;51:409-418.
22. Teslyar P, Stock VM, Wilk CM, et al. Prophylaxis with antipsychotic medication reduces the
risk of post-operative delirium in elderly patients: a meta-analysis. Psychosomatics. 2013;54:
124-131.
23. Heymann A, Radtke F, Schiemann A, et al. Delayed treatment of delirium increases
mortality rate in intensive care unit patients. The Journal of International Medical Research.
2010;38: 1584-1595.
24. Franco JG, Trzepacz PT, Meagher DJ, et al. Three core domains of delirium validated using
exploratory and confirmatory factor analyses. Psychosomatics. 2013;54(3):227-238.
25. Misak C. ICU psychosis and patient autonomy: some thoughts from the inside. Journal of
Medicine and Philosophy. 2005;30:411-430.
26. Jones C, Griffiths RD, Humphris G, et al. Memory, delusions, and the development of acute
posttraumatic stress disorder-related symptoms after intensive care. Crit Care Med.
2001;29:573-580.
27. Fong TG, Jones RN, Shi P, et al. Delirium accelerates cognitive decline in Alzheimer
disease. Neurology. 2009;72:1570-1575.
28. Raison CL, Demetrashvili M, Capuron L, et al. Neuropsychiatric effects of interferon-alpha:
recognition and management. CNS Drugs. 2005;19(2):105-123.
29. Dantzer R, OConnor JC, Freund GG, et al. From inflammation to sickness and depression:
when the immune system subjugates the brain. Nat Rev Neurosci. 2008;9:46-57.
30. Sutter R, Steven RD, Kaplan PW. Continuous electroencephalographic monitoring in
critically ill patients: indications, limitations, and strategies. Crit Care Med. 2013;41:1124-
1132.
31. American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with
delirium. Am J Psychiatry. 1999;156(5 suppl):120.
32. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain,
agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013;41(1):
263-306.
33. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent
delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999;340(9):669-76.
34. Zaubler TS, Murphy K, Rizzuto L, et al. Quality improvement and cost savings with
multicomponent delirium interventions: replication of the Hospital Elder Life Program in a
community hospital. Psychosomatics. 2013;54(3):219-26.
35. Maldonado JR. Delirium in the acute care setting: characteristics, diagnosis and treatment.
Crit Care Clin. 2008;24(4):657-722, vii.
36. Bledowski J, Trutia A. A review of pharmacologic management and prevention strategies for
delirium in the intensive care unit. Psychosomatics. 2012;53(3):203-11.
37. Teslyar P, Stock VM, Wilk CM, Camsari U, Ehrenreich MJ, Himelhoch S. Prophylaxis with
antipsychotic medication reduces the risk of post-operative delirium in elderly patients: a
meta-analysis. Psychosomatics. 2013;54(2):124-31.
38. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Antipsychotics for delirium. Cochrane
Database Syst Rev. 2007;(2):CD005594.
39. Devlin JW, Skrobik Y. Antipsychotics for the prevention and treatment of delirium in the
intensive care unit: what is their role? Harv Rev Psychiatry. 2011;19(2):59-67.
40. Han CS, Kim YK. A double-blind trial of risperidone and haloperidol for the treatment of
delirium. Psychosomatics. 2004;45(4):297-301.
41. Prakanrattana U, Prapaitrakool S. Efficacy of risperidone for prevention of postoperative
delirium in cardiac surgery. Anaesth Intensive Care. 2007;35(5):714-9.
42. Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ, et al. Efficacy and safety of quetiapine in critically ill
patients with delirium: a prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-
controlled pilot study. Crit Care Med. 2010;38(2):419-27.
43. Larsen KA, Kelly SE, Stern TA, et al. Administration of olanzapine to prevent postoperative
delirium in elderly joint-replacement patients: a randomized, controlled trial.
Psychosomatics. 2010;51(5):409-18.
44. 44.http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandP
roviders/ucm124830.htm. Accessed January 22, 2014.
45. Reade MC, OSullivan K, Bates S, Goldsmith D, Ainslie WR, Bellomo R. Dexmedetomidine
vs. haloperidol in delirious, agitated, intubated patients: a randomized open-label trial. Crit
Care. 2009;13(3):R75.
46. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, et al. Effect of sedation with dexmedetomidine vs
lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS
randomized controlled trial. JAMA. 2007;298(22):2644-53.
47. Maldonado JR, Wysong A, Van der starre PJ, Block T, Miller C, Reitz BA.
Dexmedetomidine and the reduction of postoperative delirium after cardiac surgery.
Psychosomatics. 2009;50(3): 206-17.
48. Shehabi Y, Grant P, Wolfenden H, et al. Prevalence of delirium with dexmedetomidine
compared with morphine based therapy after cardiac surgery: a randomized controlled trial
(DEXmedetomidine COmpared to Morphine-DEXCOM Study). Anesthesiology.
2009;111(5):1075-84.
49. Dasta JF, Kane-Gill SL, Pencina M, et al. A cost-minimization analysis of dexmedetomidine
compared with midazolam for long-term sedation in the intensive care unit. Crit Care Med.
2010;38(2):497-503.
50. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, et al. Management of alcohol withdrawal
delirium. An evidence-based practice guideline. Arch Intern Med. 2004;164(13):1405-12.
51. Misak CJ. The critical care experience: a patients view. Am J Respir Crit Care Med.
2004;170(4):3579.
52. Jones C, Griffiths RD, Humphris G, Skirrow PM. Memory, delusions, and the development
of acute posttraumatic stress disorder-related symptoms after intensive care. Crit Care Med.
2001;29(3):573-80.
53. Girard TD, Pandharipande PP, Carson SS, et al. Feasibility, efficacy, and safety of
antipsychotics for intensive care unit delirium: the MIND randomized, placebo-controlled
trial. Crit Care Med. 2010;38(2):428-37.
54. Page VJ, Ely EW, Gates S, et al. Effect of intravenous haloperidol on the duration of
delirium and coma in critically ill patients (Hope-ICU): a randomised, double-blind, placebo-
controlled trial. Lancet Respir Med. 2013;1(7):515-23.
55. van Eijk MM, Roes KC, Honing ML, et al. Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care
with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre,
double blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet. 2010;376 (9755):1829-37.
56. Kalisvaart KJ, De jonghe JF, Bogaards MJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-
surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr
Soc. 2005;53(10):1658-66.
57. Wang W, Li HL, Wang DX, et al. Haloperidol prophylaxis decreases delirium incidence in
elderly patients after noncardiac surgery: a randomized controlled trial*. Crit Care Med.
2012;40(3):731-9.
58. Hudetz JA, Patterson KM, Iqbal Z, et al. Ketamine attenuates delirium after cardiac surgery
with cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2009;23(5):651-7.