16 JUN 14 | Su manejo en la urgencia

Manejo pre-hospitalario de las convulsiones en

pediatra
Gua basada en la evidencia sobre el manejo pre-hospitalario de convulsiones
infantiles.

Dres. John M. Carey, Manish I. Shah
Emergency Medical Services for Children 15 (2014); 59-66

Las convulsiones en la poblacin peditrica en el mbito pre hospitalario son
importantes porque tienen una prevalencia relativamente alta y potencial de
morbilidad cuando se prolongan.

Si bien existe un debate acerca de cunto tiempo un paciente puede estar en
status epilptico antes de comenzar a sufrir daos neurolgicos, el 15% de las
convulsiones que duran 30 minutos o ms en los nios pueden ser complicadas
por dficits neurolgicos focales, deterioro cognitivo, problemas de conducta,
compromiso de la va area, u otros eventos adversos. La incidencia de status
epilptico es de aproximadamente 20 por 100.000, siendo la causa ms comn las
convulsiones febriles prolongadas. Se ha estimado que entre el 2 y el 5% de los
nios experimentan convulsiones febriles en algn momento de sus vidas.

Adems, las convulsiones representan el 15% del total de los llamados a los
servicios mdicos de emergencias peditricas (SME) en los EE.UU., por lo que es
la segunda condicin ms frecuente de traslados peditricos de los SME, despus
de una lesin traumtica. Dado que las convulsiones son una causa comn de
transporte de pacientes peditricos por los SME, el uso de las mejores prcticas
para el manejo de las crisis es esencial.

El Programa de SME para nios ha sido un importante motor para la identificacin
de las mejores prcticas para la atencin pre hospitalaria y de emergencia en los
hospitales a travs de investigacin, educacin y promocin. Adems, el SME para
nios ha sido un lder nacional en el desarrollo de guas basadas en la evidencia
pre-hospitalarias. Dado que el tratamiento de las convulsiones peditricas en el
contexto pre hospitalario es un tema importante, el Programa de SME para nios,
en colaboracin con la Administracin Nacional de Seguridad Vial (ANSV), eligi
este tema como la primera gua a ser desarrollada. Esta gua, junto con otras sobre
el transporte areo sanitario y el manejo del dolor en el contexto de un traumatismo
han sido recientemente publicadas. Adems, las guas de este tipo tienen el
potencial para ser incorporadas a los recursos nacionales que estn en desarrollo,
entre ellos la colaboracin entre la Asociacin Nacional de Funcionarios Estatales
de los SME y la ANSV para crear un conjunto de guas clnicas modelo para el
SME.

Existe cierta controversia sobre el tratamiento pre hospitalario ptimo de las
convulsiones, especialmente en relacin con la eleccin del medicamento, la
dosificacin, y las vas de administracin. La gua desarrollada a travs de la
colaboracin entre el SME y la ANSV se ocupa de estas controversias e identifica
temas que requieren mayor estudio. Los tres medicamentos anticonvulsivantes
estudiados con mayor frecuencia en el tratamiento de las convulsiones peditricas
son diazepam, midazolam y lorazepam. Estos medicamentos han sido comparados
en la literatura mdica en diferentes dosis y vas de administracin, incluyendo la
administracin intravenosa (IV), intrasea (IO), intramuscular (IM), rectal (PR), oral
e intranasal (IN).

Varios temas se vuelven evidentes al revisar la literatura sobre el uso de
anticonvulsivantes para las convulsiones peditricas en el contexto pre hospitalario.
En primer lugar, el acceso IV no es necesario para disminuir el tiempo de la
convulsin o minimizar los eventos adversos. En segundo lugar, la va rectal es la
menos preferida por los profesionales del SME en comparacin con la IN, IM y oral.
La literatura tambin proporciona orientacin sobre cuestiones relacionadas con la
depresin respiratoria inducida por la medicacin, el momento de administracin de
medicamentos, el uso de glucometra y dosificacin de la medicacin.

Eleccin de los medicamentos

Existen numerosos estudios que han comparado varias benzodiacepinas dadas por
varias vas. Los estudios que comparan diferentes benzodiacepinas en el mbito
pre hospitalario no muestran un claro beneficio de un medicamento sobre el otro en
trminos de eficacia. Rainbow estudi en 107 nios que acudieron a un
departamento de emergencias (DE) en status epilptico la comparacin de
diazepam con midazolam, y encontr que los dos frmacos tuvieron una eficacia
similar. Otro estudio pre hospitalario compar hasta qu punto la concentracin de
diazepam, lorazepam y midazolam se haba degradado a intervalos de 30 das
cuando era abastecida en una ambulancia. El diazepam y midazolam mostraron
una degradacin mnima a los 120 das, mientras que el lorazepam se haba
degradado a 90% y 86% de la potencia original en 90 y 120 das, respectivamente,
lo que demuestra la degradacin progresiva significativa con el tiempo. Este
resultado puede tener repercusiones en los costos al elegir qu medicamento tener
en stock en una ambulancia, especialmente en el contexto de la escasez a nivel
nacional de muchos medicamentos de uso comn por el SME, incluyendo las
benzodiacepinas. Es de destacar que la Administracin de Alimentos y
Medicamentos ha enumerado varias veces al lorazepam inyectable como uno de
los medicamentos para los cuales existe una escasez de medicamentos a nivel
nacional. Por ltimo, el papel de los frmacos no benzodiacepnicos en el manejo
pre hospitalario de las convulsiones peditricas no est bien definido en la literatura
mdica.

Va de administracin intravenosa vs. vas alternativas de administracin: es
necesario el acceso vascular?

La obtencin de acceso vascular en los nios es a menudo difcil para los
proveedores del SME, que a veces pasan meses sin colocar una va intravenosa
en un paciente peditrico.

Esta habilidad se hace an ms difcil cuando el paciente tiene una convulsin
activa. Los paramdicos a veces citan la dificultad de obtener un acceso como una
razn para no tratar una crisis en el mbito pre hospitalario. El intento de obtener
un acceso IV en un paciente peditrico con convulsiones puede llevar a retrasos en
la administracin de medicamentos, el cese de la convulsin, y el transporte que
podra dar lugar a un aumento de la morbilidad y la mortalidad.

Se han realizado varios estudios en la literatura peditrica a nivel pre hospitalario
comparando la administracin de benzodiacepinas a pacientes con convulsiones a
travs de la va IV frente a la administracin IM, IN, oral, y rectal. La literatura
sugiere vas alternativas de administracin (en concreto IM, IN, y oral) que tienen
perfiles de eficacia y efectos secundarios comparables y, por lo tanto, deben ser
consideradas de modo preferente para los nios en el contexto pre hospitalario.

La evaluacin de los estudios que comparan la va IV con cada una de las rutas
alternativas es esencial para entender por qu la obtencin de un acceso IV es
innecesario en estos pacientes.

Administracin intramuscular vs. intravenosa
Los estudios que comparan la administracin de anticonvulsivantes por va IV
frente a vas alternativas (IM, IN, bucal, PR) generalmente demuestran que las
vas alternativas conducen a la administracin ms rpida de los medicamentos, a
un cese ms veloz de las convulsiones, y muestran un perfil de seguridad similar.
Rainbow demostr que el midazolam IM era seguro, de absorcin rpida, y de fcil
administracin si se compara con el intento de acceso IV en un paciente peditrico
con convulsiones en el mbito pre hospitalario.

Otro estudio de Chamberlain demostr que el midazolam IM fue igualmente seguro
en comparacin con el diazepam IV y tambin condujo a la administracin ms
rpida de medicamentos y al cese ms precoz de la convulsin. Un estudio
realizado por Shah sobre 115 nios con convulsiones en el DE, sala de pediatra, o
la unidad de cuidados intensivos encontr un tiempo significativamente ms corto
para el cese de la convulsin (97 segundos) con midazolam IM que con diazepam
IV (250 segundos) cuando un paciente no tena acceso IV previo. Adems, no hubo
efectos secundarios significativos observados en este estudio, ya sea con
midazolam IM o diazepam IV.

Si bien hay varios estudios que sugieren que las benzodiacepinas IV son
superiores a las benzodiacepinas IM en el tratamiento de las convulsiones
peditricas, la mayora de estos estudios tienen importantes limitaciones relativas
en relacin a aquellos que demuestran una eficacia similar. Sin embargo, el estudio
de ms alta calidad hasta la fecha comparando el tratamiento IM al IV fue el
estudio multicntrico RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medications Prior to Arrival
Trial Medicamentos Anticonvulsivos Rpidos Previos al Proceso de Llegada)
realizado por Silbergleit y colaboradores. Este fue un ensayo controlado
aleatorizado de midazolam IM, emitido a travs de un dispositivo inyector
automtico, vs lorazepam IV en pacientes con convulsiones en el mbito pre
hospitalario, incluidos nios. Aunque estuvo diseado para demostrar la no
inferioridad simplemente, el estudio demostr una eficacia superior de midazolam
IM sobre lorazepam IV.

Hubo una tasa de cese de la convulsin del 73% en el momento de la llegada al
DE con midazolam IM (intervalo de confianza del 95% [IC], 69,3-77,5), en
comparacin con una tasa de cese del 63% con lorazepam IV (IC 95%, 4,0 - 16,1;
P < 0,001 tanto para la no inferioridad como para la superioridad). Ambos grupos
de tratamiento tuvieron tasas similares de insuficiencia respiratoria; 14% en cada
grupo necesit intubacin endotraqueal. Las tasas de convulsiones recurrentes y
otras medidas de seguridad tambin fueron similares en ambos grupos. El
midazolam IM se asoci con un tiempo ms corto de cese que el grupo de
lorazepam IV (4,5 frente a 6,4 minutos).

Administracin oral vs. intravenosa
Tambin hubo investigaciones que sugieren que la va de administracin oral del
anticonvulsivo es tan eficaz como la IV. Talukdar realiz un ensayo controlado
aleatorio de 120 pacientes peditricos con convulsiones que recibieron midazolam
oral o diazepam IV. No hubo diferencias significativas en el cese de las
convulsiones entre los dos grupos: 85% con midazolam oral contra 93% con
diazepam IV (RR = 1,10, IC 95%, 0,97-1,25, P = 0,142). Adems, no se observaron
efectos secundarios significativos con ninguno de estos medicamentos.

Administracin intranasal vs. intravenosa
Finalmente, tambin hay pruebas de que la va IN es tan eficaz como la va IV. Un
estudio realizado por Mahmoudian compar midazolam IN y diazepam IV en el
tratamiento de las convulsiones en 70 pacientes en un DE peditrico. Las vas IN e
IV resultaron ser igualmente eficaces con perfiles de efectos secundarios similares.
Del mismo modo, un ensayo controlado aleatorizado por Lahat sobre 44 pacientes
asignados al azar con midazolam IN o diazepam IV mostr que ambos tratamientos
fueron equivalentes en trminos de eficacia, perfil de seguridad y riesgo de
recurrencia de las crisis. Uno de los retos que los sistemas de SME pueden
enfrentar en la implementacin del uso de medicamentos IN es, sin embargo, la
necesidad de proporcionar a los paramdicos con capacitacin en la utilizacin de
una nueva va de administracin.

Administracin rectal vs. otras vas alternativas de administracin

La administracin rectal de diazepam es prescripta con frecuencia para ser
utilizada en los pacientes en caso de una crisis prolongada en el hogar. El personal
del SME suele utilizar diazepam rectal para tratar las convulsiones en el mbito pre
hospitalario; sin embargo, a veces los prestadores sealan su resistencia a utilizar
la va rectal debido a la necesidad de quitarle la ropa y comprometer el pudor del
paciente con la medicacin administrada por va rectal.

Varios estudios en la literatura han comparado la va rectal con las otras vas
alternativas de administracin, incluyendo la IM, IN, y bucal.

Administracin IM vs. Rectal
Un estudio realizado por Rainbow compar 62 pacientes que recibieron diazepam
por va rectal o IV frente a 45 pacientes que recibieron midazolam IM o IV. Ambos
grupos demostraron una eficacia similar y el grupo de midazolam tuvo una menor
tasa de depresin respiratoria. Este estudio tambin demostr una preferencia de
los prestadores del SME para la va IM en comparacin con la va rectal de
administracin. Los paramdicos tambin tenan una preferencia por la va IM
durante el intento de obtener acceso IV en un paciente con convulsiones activas. El
hecho de que ambos grupos tuvieron una eficacia similar y el grupo IM tuviera
menos depresin respiratoria sugiere que la va IM es tan segura y efectiva como la
va rectal. Un estudio similar realizado por Warden compar 45 pacientes
peditricos con convulsiones en el mbito pre hospitalario tratados con diazepam
rectal o IV y 48 pacientes tratados con midazolam IM o IV. Los 2 grupos tuvieron
una eficacia y seguridad similares, y el uso del midazolam se asoci con una mayor
tasa de va de administracin no IV (65% vs. 42%, P = 0,02), sugiriendo quizs una
preferencia del prestador del SME para la va IM ms que para la va rectal.

Administracin Oral vs. Rectal
El Midazolam oral se ha comparado directamente con el diazepam rectal en la
literatura. Ashrafi compar midazolam oral con diazepam por va rectal en 98 nios
con convulsiones y encontr que el momento de la administracin del frmaco y el
tiempo para el efecto del frmaco fueron significativamente ms cortos con el uso
de midazolam oral (P < 0,001), con una eficacia similar en ambos grupos de
tratamiento. Otro estudio ms pequeo por Scott mostr que el midazolam oral fue
tan eficaz como el diazepam por va rectal. El midazolam condujo al cese del 75%
de las convulsiones, mientras que el diazepam condujo al cese del 59% de las
convulsiones (P = 0,16). Sin embargo, un estudio multicntrico, aleatorizado y
controlado realizado por McIntyre comparando midazolam oral con diazepam rectal
en 219 episodios de convulsiones en 177 pacientes peditricos en el DE mostr
que el midazolam oral fue en realidad ms eficaz en la causa del cese de la crisis
en comparacin con diazepam rectal (56% vs. 27%) con una reduccin del 29% del
riesgo absoluto en el cese de la convulsin (IC 95%: 16% - 41%) y un menor riesgo
de depresin respiratoria.

Administracin intranasal vs. rectal
Tambin hubo estudios que compararon directamente midazolam IN con el
diazepam rectal, lo que sugiere que la IN es la va superior. Un pequeo estudio
realizado por Fisgin encontr que el midazolam IN provoc el cese de las crisis en
el 87% (20/23) de los pacientes, mientras que el diazepam rectal caus el cese de
de las convulsiones en slo el 60% (13/22, P < 0,05).

Bhattacharyya compar la administracin fsica de midazolam IN frente diazepam
rectal en 188 episodios convulsivos en 46 nios. El tiempo de administracin del
frmaco y el cese de la convulsin fueron ms rpidos con midazolam IN (P =
0,005), y hubo menos depresin respiratoria con midazolam IN.

Un estudio realizado por Holsti analiz una poblacin de 124 nios con
convulsiones llevados a un DE peditrico por el SME. Treinta y nueve de estos
pacientes fueron tratados con midazolam IN y 18 pacientes fueron tratados con
diazepam rectal. Se utiliz un dispositivo especfico para administrar el
medicamento, el dispositivo de atomizacin de la mucosa nasal (intranasal mucosal
atomization device, INMAD). Cabe destacar que el tiempo medio de las
convulsiones fue 19 minutos ms largo con diazepam rectal comparado con
midazolam INMAD (30 vs. 11 minutos, P = 0.003). En comparacin con midazolam
INMAD, el diazepam rectal tambin se asoci con tasas ms altas de depresin
respiratoria e intubacin en el DE (odds ratio [OR] = 12,2; IC 95%, 2,0-75,4) y una
mayor tasa de internacin (OR = 29,3; IC 95%, 3,0 a 288,6). Otro estudio realizado
por Holsti aleatoriz 358 pacientes de la clnica de neurologa peditrica para usar
ya sea INMAD midazolam o diazepam rectal como una medicacin de rescate para
el hogar para las convulsiones que duraban ms de 5 minutos. La mediana de
tiempo del cese de la convulsin fue de 1,3 minutos menos con INMAD (IC 95%,
0,0 a 3,5 minutos, P = 0,09) en comparacin con diazepam rectal, lo que
demuestra que no hubo diferencia significativa en la eficacia entre midazolam IN y
diazepam rectal. No hubo diferencias significativas ya sea en la seguridad o en las
complicaciones. Los cuidadores tambin prefirieron usar el INMAD, sentan que era
ms fcil de administrar. Adems, dando un medicamento IN se protege la
privacidad fsica de los pacientes ms que con un medicamento rectal. Por ltimo,
en este estudio el costo de una dosis de midazolam IN fue de $ 12, mientras que el
costo de una dosis de diazepam por va rectal fue de $ 212. Estos hallazgos
sugieren que el midazolam puede ser un frmaco superior al diazepam rectal en el
tratamiento domstico de las convulsiones, y que los resultados son relevantes
para el tratamiento de las convulsiones en el mbito del SME.

Cuando se elige una va diferente a la IV, la va rectal es la menos preferida
El segundo punto importante que surge al revisar la literatura sobre el control pre
hospitalario de las convulsiones peditricas es que cuando se elige una va
diferente a la IV, se prefiere menos la va rectal. Esto puede parecer contradictorio
para algunos, como el diazepam rectal se prescribe con bastante frecuencia a las
familias para administrar a los pacientes que tienen convulsiones en su casa
durante ms de 5 minutos. A pesar de la preferencia histrica por medicamentos
rectales para tratar las convulsiones, la evidencia sugiere que el uso de las vas IN,
oral y las benzodiacepinas IM es mejor que la va rectal.

Tiempo de las dosis

Otro problema con respecto al manejo pre hospitalario de las convulsiones
infantiles es el momento ideal de la primera y las dosis subsiguientes de
benzodiacepinas. Hubo mucha controversia con respecto a la definicin de un
estado epilptico, y especficamente, en el tiempo de duracin que un paciente
debe estar convulsivando para ser considerado en estado de mal epilptico. En las
ltimas dos dcadas, este umbral ha disminuido constantemente de 30 a 5
minutos. Con este nivel de incertidumbre, y con la potencial morbilidad y mortalidad
asociadas a la falta de intervencin para el estado epilptico, muchos creen que es
seguro y prudente tratar cualquier convulsin que dure ms de 5 minutos. Por lo
tanto, el prestador del SME que llega a la escena debe administrar una
benzodiacepina a un nio que tiene convulsiones tan pronto como sea posible,
como en casi todas las respuestas le llevar al SME ms de 5 minutos desde la
llamada al 911 para llegar a la escena. Considerando el inicio de accin de las
benzodiacepinas IV, sera razonable tratar con una segunda dosis de
benzodiacepinas las convulsiones que continan persistentes por otros 5-10
minutos despus de la dosis inicial en el mbito pre hospitalario. Sin embargo, lo
mejor es no dar ms de 2 dosis de benzodiacepinas debido a un aumento del
riesgo de depresin respiratoria.

Depresin respiratoria

El efecto adverso ms preocupante de las benzodiacepinas es la depresin
respiratoria, por lo que es importante comparar el riesgo de depresin respiratoria
entre las diferentes vas de administracin de benzodiacepinas.

La evidencia muestra que las vas no - IV de administracin no tienen un mayor
riesgo de depresin respiratoria en comparacin con la administracin intravenosa.

El estudio realizado por Talukdar comparando midazolam oral con diazepam IV no
mostr diferencias en los efectos adversos, incluyendo la depresin respiratoria. El
estudio realizado por Mahmoudian comparando midazolam IN con diazepam IV
demostr asimismo que no haba ningn aumento del riesgo de efectos adversos o
de depresin respiratoria con midazolam IN. Finalmente el estudio de Silbergleit
tambin mostr una tasa similar de depresin respiratoria entre midazolam IM y
lorazepam IV. La literatura tambin sugiere que no hay aumento del riesgo de
depresin respiratoria con la administracin IN u oral en comparacin con la
administracin rectal de las benzodiacepinas. Los estudios que comparan la
administracin oral e IN y la va rectal tambin sugieren que el midazolam oral o IN
no es inferior y tal vez sea superior al diazepam rectal con respecto a la depresin
respiratoria. El ensayo aleatorio multicntrico realizado por McIntyre mostr que la
depresin respiratoria disminuy con midazolam oral en comparacin con
diazepam rectal. Del mismo modo, Holsti demostr que el midazolam se asoci con
una menor depresin respiratoria en comparacin con el diazepam rectal. Un
estudio realizado por Chin demostr que el tratamiento con ms de 2 dosis de
benzodiacepinas se asoci con un aumento significativo del riesgo de depresin
respiratoria (OR= 2,9, IC 95%: 1,04 a 6,01).

El tratamiento con ms de 2 benzodiacepinas en el contexto pre hospitalario
probablemente slo debera hacerse con la ayuda de control mdico en lnea.

Glucometra

Muchos protocolos pre hospitalarios de alteracin del estado mental recomiendan
que los prestadores de campo chequeen la glucosa en sangre; las convulsiones en
curso o el estado post ictal pueden considerarse un subconjunto de alteracin del
estado mental. El estudio de Richard de 1377 llamadas al SME peditrico incluy
162 (11,8%) con diagnstico de convulsiones. En estas llamadas por convulsiones,
los prestadores del SME chequearon la glucosa en la sangre del paciente por
glucometra el 70% de las veces. Un estudio realizado por Kumar mostr que los
valores de glucosa en sangre capilar medida por glucmetro era la mejor
aproximacin a los valores de glucosa en sangre venosa del laboratorio y podan
utilizarse eficazmente para guiar las decisiones clnicas de campo. Un artculo de
revisin sobre convulsiones peditricas realizado por Friedman recomienda la
rpida realizacin de glucometra en todos los pacientes peditricos que tienen
convulsiones activas. La hipoglucemia es una causa poco frecuente pero
importante de convulsiones peditricas, y su identificacin puede ser barata, fcil y
rpida por medio del uso de glucometra; por lo tanto, se recomienda glucometra
de rutina en todos los pacientes que tienen una convulsin.

Dosificacin de las benzodiacepinas

Son necesarias ms investigaciones para determinar la dosis ptima de
benzodiacepinas en la poblacin peditrica, la maximizacin de la eficacia y, al
mismo tiempo, minimizar la depresin respiratoria. En el entorno pre hospitalario, la
seguridad del paciente y la eficiencia de la atencin se maximizan con el
establecimiento de dosis estandarizadas que son fciles de recordar y de utilizar
para los prestadores del SME. Basndose en los datos actuales, un enfoque
razonable sera una dosis IM, IN, y oral de midazolam a 0,2 mg/kg y una dosis IV
de diazepam, lorazepam y midazolam de 0,1 mg/kg.

Preguntas sin respuesta

Hay preguntas que quedan sin responder en cuanto a la administracin oral e IN de
benzodiacepinas para el tratamiento de convulsiones peditricas.

No se han realizado estudios que comparen directamente las benzodiacepinas
oral, IN, e IM en el tratamiento de las convulsiones peditricas con el fin de
determinar cul es la mejor va de administracin en el mbito clnico. Adems,
sigue habiendo dudas sobre si los sntomas de infeccin de las vas respiratorias
superiores y las secreciones nasales abundantes, disminuyen o no la eficacia de
las benzodiacepinas IN.

Por ltimo, los estudios de Holsti respecto al uso de las benzodiacepinas se
analizaron con el uso de un dispositivo en particular, la INMAD, y no est claro si
los resultados de estos estudios pueden generalizarse a otros tipos de
administracin.

Resumen

Aunque hay una escasez de investigacin en relacin con el manejo pre
hospitalario de las convulsiones peditricas, el desarrollo de una gua basada en la
evidencia para el control de las convulsiones peditricas en el mbito pre
hospitalario a travs de la colaboracin entre el Programa mdico para nios del
SME y la ANSV han identificado la existencia de literatura por la cual han creado
una gua de prctica clnica para el personal del SME.

Sobre la base de la literatura existente, pueden extraerse varias conclusiones. En
primer lugar, parece que el midazolam y el diazepam pueden ser ventajosos sobre
el lorazepam en el contexto pre hospitalario debido a su vida til ms larga. En
segundo lugar, no es necesario obtener acceso IV, ya que esto puede retrasar el
tiempo en la administracin de medicamentos anticonvulsivos, puede ser difcil
lograrlo para los prestadores pre hospitalarios, y los medicamentos que se
administran por otras vas son igualmente eficaces. Especficamente, la evidencia
indica que las vas IN, IM y oral son tan eficaces como la va IV y no estn
asociadas con un mayor riesgo de efectos adversos.

Al momento de elegir una va de administracin de benzodiacepinas que no sea la
IV, los medicamentos rectales son los menos preferidos ya que estos ltimos se
asocian con un tiempo prolongado de cese de la convulsin y ms efectos
adversos. Se necesita realizar ms investigacin para determinar la dosis y el
momento ptimo, y para determinar que vas de administracin diferentes a la IV
son preferibles en el contexto pre hospitalario. El Programa de SME para nios
contina ofreciendo financiacin para hacer frente a las lagunas de conocimiento
en la atencin pre hospitalaria de los nios. Adems, el reciente aumento de
prioridad que la investigacin en la atencin de emergencia ha recibido a nivel
federal, tiene el potencial para hacer frente a estas incertidumbres en el
tratamiento.

Comentario: El presente trabajo saca a la luz un tema primordial que es el manejo
pre hospitalario de las convulsiones en la infancia, a travs del desarrollo de una
gua basada en la evidencia para ser implementada por los sistemas de
emergencias peditricas.

Las conclusiones a las que arriba son impactantes en cuanto a que modifican y/o
cuestionan el pensamiento tradicional: mencionan que el lorazepam y midazolam
pueden ser ms ventajosos que el diazepam para el manejo no institucional de
pacientes con convulsiones activas, por ser drogas ms estables (vida til ms
larga).

Resaltan que es innecesaria la colocacin de un acceso venoso para administrar la
medicacin anticonvulsiva, mencionado a este procedimiento como un retraso en el
inicio del tratamiento, con las dificultades que implica.
Destacan que la evidencia indica que las vas IN, IM y oral son tan eficaces como
la va IV y no estn asociadas con un mayor riesgo de efectos adversos y la va
rectal es la menos elegida por los prestadores de salud ya que prolonga el tiempo
de cese de la convulsin.

Si bien es necesario realizar ms investigaciones para hacer estas conclusiones
extensivas y generalizadas, este trabajo abre el espectro a un tema trascendente y
frecuente en pediatra.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Mara Jos Chiolo