Anda di halaman 1dari 1

NO. KK : .

NIK/No. Paspor :
Nama :
Alamat : ..
Alasan Pindah : .
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
1. TPS : .. 4. Kabupaten/Kota :
2. Desa/Kelurahan : .. 5. Provinsi :
3. Kecamatan : ..
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kel 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
. Ketua,
.
..
..

..
Dalam Negeri *) Luar Negeri*) Panitia Pemungutan Suara
Model A.5-PPWP
SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM PRESDIEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2014

3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kab/Kota 4. Konsulat :
5. Provinsi 5. Jenderal :
*) Coret satu kolom yang tidak perlu
NO. KK : .
NIK/No. Paspor :
Nama :
Alamat : ..
Alasan Pindah : .
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
1. TPS : .. 4. Kabupaten/Kota :
2. Desa/Kelurahan : .. 5. Provinsi :
3. Kecamatan : ..
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :
..
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM PRESDIEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2014

..

.. (.)
..
Model A.5-PPWP
SURAT PEMBERITAHUAN
..

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :


1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kel 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kab/Kota 4. Konsulat :
5. Provinsi 5. Jenderal :
*) Coret satu kolom yang tidak perlu
.
..

.. (.)
Dalam Negeri *) Luar Negeri*) Panitia Pemungutan Suara
Ketua,