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Responsable de edicin:

Consejera de Salud y Servicios Sanitarios


Direccin General de Salud Pblica
Servicio de Promocin y Programas de la Salud
Promueve:
Consejera de Salud y Servicios Sanitarios
Edita:
Direccin General de Salud Pblica
Distribuye:
Servicio de Promocin y Programas de la Salud
Catalogacin y archivo editorial:
Servicio de Publicaciones de la Consejera de Presidencia
Esta edicin consta de 500 ejemplares
Autores:
Eyaralar Riera, Beatriz (Mdico, Promocin y Programas de Salud)
Bruno Brcena, Julio (Jefe de Servicio Promocin y Programas de Salud)
Autores del Programa de Atencin Primaria:
Alonso lvarez, M Agustina (Pediatra C.S. Colunga)
Carro Fernndez, Pilar (Foniatra Hospital Monte Naranco)
Domnguez Aurrecoechea, Begoa (Presidenta Asociacin Asturiana de Pediatra de Atencin Primaria)
Eyaralar Riera, Beatriz (Mdico Promocin y Programas de Salud)
Gmez Martnez, Justo R. (Mdico ORL Hospital Central de Asturias)
Autores del Programa de Atencin Temprana, Atencin a Familias, Gabinete de Audioprtesis:
Portilla Gutirrez, Alicia (Pedagoga Social, Fundacin Padre Vinjoy)
Vzquez lvarez, Alfonso (Psicopedagogo, Fundacin Padre Vinjoy)
Diseo:
Publidisa
Preimpresin:
Fotomecnica Asturiana, S.C.L.
Impresin:
Imprenta Firma, S.L.
Dep. Legal: AS-1.953/2002
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Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil
Presentacin ......................................................................................................................................... 5
Introduccin ......................................................................................................................................... 7
Qu es la Hipoacusia? Clasificacin .................................................................................................... 9
Frecuencia de Hipoacusia Congnita .................................................................................................... 11
Consecuencias de la Hipoacusia ........................................................................................................... 12
Prevencin de la Hipoacusia ................................................................................................................. 13
Antecedentes ........................................................................................................................................ 14
Antecedentes en Asturias ..................................................................................................................... 15
Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil ................................................................................ 17
Programa de Cribado Universal de Hipoacusia en recin nacidos ......................................................... 21
Deteccin.................................................................................................................................. 24
Diagnstico............................................................................................................................... 27
Tratamiento y Rehabilitacin..................................................................................................... 29
Integracin ............................................................................................................................... 31
Evaluacin ................................................................................................................................ 31
Programa de Atencin al Nio con Dficit Auditivo en Atencin Primaria ........................................... 35
Programa de Atencin Temprana - Rehabilitacin ............................................................................... 47
Programa de Atencin a las Familias..................................................................................................... 57
Programa de Audioprtesis .................................................................................................................. 61
Programa de Atencin al nio hipoacsico en la escuela...................................................................... 65
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Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil
NDICE NDICE
Agradecimientos:
La Consejera de Salud y Servicios Sanitarios
desea agradecer la inestimable colaboracin
de Mara Ederra Sanz, Mdico Especialista en
Medicina Preventiva y Salud Pblica del Ser-
vicio Navarro de Salud; Manuel Manrique
Rodrguez, Presidente de la Comisin Nacio-
nal para la Deteccin Precoz de Hipoacusia
Infantil; M Teresa Herrero Iscar, Jefe de Ser-
vicio de Foniatra del Hospital de Va l l e
Hebrn, Barcelona; Joseba Gorospe, Foniatra
del Hospital Clnico de Salamanca, y a todos
aquellos profesionales que en algn momen-
to nos han ayudado. Sus aportaciones y
experiencias han contribuido a facilitar y
mejorar nuestro trabajo, deseando que todo
ello redunde en una atencin ptima a los
nios con hipoacusia y sus familias en nues-
tra Comunidad.
Comisin para el Anlisis de Situacin en
Asturias:
B e rn a rdo Corte, M Jess; Domnguez
Aurrecoechea, Begoa; Federacin de Sor-
dos del Principado, Gorjn Hern n d e z ,
Alfonso; Guerra Surez, Dolores; Quirs
Garca, Jos Ramn; Bruno Brcena, Julio;
Lpez Brugos, Nicanor; Lpez Sastre, Jos;
Mndez Colunga, Juan Carlos; Riao Galn,
Isolina; Rivas Fernndez, Adolfo; Rodrguez
Fernndez, Adela; Surez Nieto, Carlos; Vz-
quez Rodrguez, Ricardo.
Participantes en la revisin del documento:
La Consejera de Salud y Servicios Sanitarios
desea agradecer las aportaciones realizadas
por los Servicios de Otorr i n o l a r i n g o l o g a ,
Pediatra, Foniatra, Neurofisiologa, Direc-
cin Mdica y Direccin de Enfermera de los
Hospitales Pblicos de Asturias representa-
dos por:
lvarez Marcos, Jos Antonio
lvarez Prez, Rosario
Alzueta Fernndez, ngel
Avanzas Gonzlez, Eugenio
Bueno Moreno, Mercedes
Cabrerizo Lorenzana, Sofa
Carro Fernndez, Pilar
Corte Santos, Paz
Daz Fernndez, Celso
Farrs Quirs, Montserrat
Fernndez Espina, Humberto
Fernndez Lpez, M Luz
Fernndez Martnez, Joaqun Arcadio
Fernndez Menndez, Alejandra
Floriano Fernndez, Fernando
Garca Snchez, Enma
Gmez Martnez, Justo I.
Gorjn Hernndez, Alfonso
Gutirrez Martnez, Jos Ramn
Hernndez Crespo, Manuel
Hevia Llamas, Rosa M
Iturralde de Lizardui, Mara
Juanes Gonzlez, Agustina
Landaluce Lauzurica, Jos Ignacio
Lpez Muiz, Beatriz
Lpez Sastre, Jos Blas
Mayo Tagarro, Rosa
Mndez lvarez, Juan Carlos
Mndez Colunga, Juan Carlos
Muoz Redondo, Manuel
Nivares Fernndez, Joaqun
Noval Menndez, Javier
Nez Batalla, Faustino
Ortiz Fuente, Juan
Prez-Holanda Fernndez, Sergio
Prez Vzquez, Paz
Quirs Garca, Jos Ramn
Ramos Barriga, Miguel ngel
Riao Galn, Isolina
Riera Velasco, Jos Ramn
Rodrguez Asensio, Jess
Rodrguez Fernndez, Adela
Rodrguez Garca, Germn
Rossell Cantn, Montserrat
Snchez Bada, Jos Luis
Sevilla Prez, Francisco
Somer Martnez, Teresa
Sota Eguizabal, Esther
Surez Fernndez, Toms
Surez Menndez, M Etelvina
Surez Nieto, Carlos
Tom Nestal, Covadonga
Valenzuela Rodrguez, Manuel
Vzquez Ares, Francisco
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Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil
La atencin al nio ha mejorado claramente en los ltimos aos y los programas de salud han conseguido que
la infancia sea una etapa clave para una vida con ms salud y ms calidad. Con este objeto, ms salud y mayor
calidad de vida, todava son necesarias nuevas actuaciones, no slo en nuestra Comunidad sino en todo el
Estado, como es la atencin a la hipoacusia infantil.
En el Principado de Asturias cada ao nacen unos 6 nios sordos y otros 40 con dficits auditivos de menor
intensidad. En este momento, hay cerca de 300 nios con hipoacusia escolarizados en nuestros centros edu-
cativos. Conseguir el desarrollo pleno de su lenguaje y de la capacidad para comprender y comunicarse pasa
por una correcta atencin a estos nios y sus familiares y para ello, es preciso ordenar la asistencia sanitaria y
social al nio hipoacsico. El objetivo del programa que se presenta es que estos nios tengan la oportunidad
de realizarse personal y profesionalmente de modo independiente el da de maana.
El Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil aborda globalmente todo el proceso de deteccin precoz,
diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y atencin al nio y sus familias.
Asturias tiene tradicin de buenos servicios para sordos, como los profesionales sanitarios y sociales que los
atienden en la Fundacin Padre Vinjoy, quienes en su da realizaron una propuesta que recoga la necesidad
de ordenar la atencin a este problema de salud. Todos ellos (pediatras, otorrinolaringlogos, foniatras, logo-
pedas, educadores infantiles, psiclogos) junto con los padres y asociaciones, han participado de forma acti-
va en el diseo y la puesta en marcha del programa. Por todo ello, tenemos la capacidad para poner en mar-
cha un Programa de atencin al nio hipoacsico y sus familias: universal, integral y coordinado, que
partiendo de una deteccin precoz del problema sea capaz de diagnosticarlos y actuar de forma adecuada.
Q u i e ro agradecer y felicitar a todos los que han intervenido en cualquiera de las fases de difusin del Pro-
grama. La amplsima participacin de profesionales de todos los mbitos, la ilusin con que se ha trabaja-
do y las bases slidas sobre las que se ha diseado el Programa, son por s mismas garanta de xito en la
mejor atencin al nio hipoacsico. Ahora se inicia una nueva etapa para la que les animo, implantarlo y
hacerlo efectivo.
Todo ello, unido al momento histrico de las transferencias sanitarias junto con la implicacin del Gobierno del
Principado en este ambicioso proyecto, nos permite asumir hoy este importante reto de futuro: que los nios
hipoacsicos lleguen a ser adultos independientes.
Muchas gracias.
Francisco Sevilla Prez
Consejero de Salud y Servicios Sanitarios
5
Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil
PRESENTACIN PRESENTACIN
La audicin es la va habitual por la que los humanos adquieren el lenguaje, que es el medio por excelencia
de la comunicacin.
Tiene un papel central en el aprendizaje, pues permite a los individuos comunicarse y tener una participacin
activa como miembros de la sociedad.
El dficit auditivo conlleva limitaciones en el mbito cognitivo y social que, si no son superadas, dificultan la
participacin del nio en la sociedad.
Los factores que influyen en la gravedad del problema son dos fundamentalmente: el grado de hipoacusia y
la edad en la que se inicia.
La hipoacusia congnita tiene graves repercusiones para el nio debido a que altera su desarrollo intelectual,
acadmico y social. Las reas de reconocimiento del lenguaje se desarrollan antes de los tres aos de edad,
por lo que es preciso que exista una audicin normal en esta etapa. Adems, la mxima plasticidad para el
reconocimiento de los cdigos auditivos se realiza durante el primer ao de vida, para ir disminuyendo pro-
gresivamente a partir de los tres aos de edad.
Por tanto, la audicin correcta en las primeras etapas de la vida es fundamental para el desarrollo completo
del individuo y su integracin en la sociedad.
7
Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil
INTRODUCCIN INTRODUCCIN
La hipoacusia se define como la disminucin de
la percepcin auditiva de los individuos.
En funcin del criterio o los diferentes puntos de
vista utilizados se pueden clasificar en:
Segn etiologa
La etiologa de la hipoacusia es con frecuencia
difcil de establecer, especialmente cuando
puede ser responsable ms de un factor. Se pue-
den clasificar en:
Hereditaria
Adquirida
Idioptica
Segn asiento de la lesin
Conductivas o de transmisin: ocasionadas
por lesiones en odo externo (por otitis exter-
na, atresia del conducto, tapones de ceru-
men) y odo medio (otitis medias, otoesclero-
sis). Este tipo de lesiones impiden que el
sonido llegue a estimular correctamente las
clulas sensoriales del rgano de Corti, lugar
donde por transduccin la energa mecnica
del sonido estimulante se convierte en ener-
ga bioelctrica que discurrir por las vas
auditivas.
Perceptivas o neurosensoriales: por lesiones
cocleares y retrococleares. La mayora de las
hipoacusias severas y profundas bilaterales
son de este tipo. Se deben a alteraciones en
la conversin del estmulo mecnico proce-
dente del odo externo y medio en estmulo
bioelctrico a nivel coclear, o bien a fallos en
la transmisin del potencial de accin genera-
do en la cclea, a travs de las vas o centros
auditivos (cocleopatas, neuropatas y cortico-
patas).
Mixtas: son aquellas en las que se asocian
una sordera de percepcin y una sordera de
transmisin.
Por el momento de actuacin del factor causal:
Prenatal:
Gentica: son aproximadamente el 50%
del total de las hipoacusias. La mayora son
recesivas y no sindrmicas. La manifesta-
cin puede ser al nacer (congnito o apl-
sico) o ms tarde (tardo o heredodegene-
rativo). En las tres cuartas partes de los
casos, se trata de hipoacusias aisladas. En
el otro 25% se asocia a alteraciones de
otros rganos, formando parte de un cua-
dro sindrmico.
No gentica: debidas fundamentalmente a
infeccin por citomegalovirus, toxoplas-
mosis, sfilis, rubeola o retinoides.
Infeccin congnita por citomegalovi-
rus: ee transmite de madre a hijo por va
transplacentaria. En el 25-50% de los
casos de infeccin materna se produce
infeccin en el feto, y de stos el 10%
manifiesta sntoma. Cuando aparece hi-
poacusia sta suele ser neurosensorial
de grado severo-profundo y bilateral.
Toxoplasmosis congnita: afecta a
1/1.000 nacidos. El parsito pasa por
va transplacentaria al feto y puede cau-
sar encefalopata, corioretinitis y lesin
de odo interno. La hipoacusia que se
p roduce es neurosensorial, severa y
b i l a t e r a l .
Sfilis congnita: es responsable del 0,2
al 0,4% de las hipoacusias infantiles.
Su inicio es tardo (en los primeros aos
de la vida) y su curso es pro g resivo. Es
una hipoacusia bilateral de origen
c o c l e a r.
Rubeola congnita: Su incidencia ha dis-
minuido notablemente gracias a la va-
cunacin. Si la infeccin sucede durante
la octava semana de embarazo, se pro-
duce la hipoacusia casi en el 90% de los
casos, mientras que si ocurre entre las
semanas 21 a 35, slo padecer el 20%
de ellos. En el 40% de los casos la hipo-
acusia neurosensorial profunda bilateral
es el nico sntoma.
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Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil
QU ES LA HIPOACUSIA? CLASIFICACIN QU ES LA HIPOACUSIA? CLASIFICACIN
Frmacos y qumicos txicos. Los anti-
biticos aminoglucsidos son importan-
tes agentes ototxicos para el feto sobre
todo si son administrados a la madre
entre las semanas sexta y sptima de
gestacin y si se asocian a insuficiencia
renal materna. Otros quimioterpicos
(algunos diurticos, antipaldicos, retio-
noides, salicilatos, antineoplsicos) tie-
nen efecto ototxico potencial.
Exposicin a radiaciones. Parece ser que
la exposicin materna a bajas dosis de
radiacin origina alteracin aislada del
odo interno, producindose hipoacusia
neurosensorial.
Perinatal:
Hipoxias/anoxias en la embarazada duran-
te el parto: Los indicadores de riesgo neo-
natal son los siguientes: acidosis, tincin de
meconio, baja puntuacin de apgar a 1 y 5
minutos, reanimacin al nacimiento y asis-
tencia ventilatoria prolongada. La hipoacu-
sia generada por estas causas suele ser de
tipo neurosensorial bilateral y de grado
severo en el 85% de los casos. La lesin se
localiza en los ncleos cocleares del tron-
coencfalo.
Hiperbilirrubinemia: la alta concentracin
srica de bilirrubina no conjugada en el
perodo neonatal tiene efecto txico sobre
los nucleos cocleares del sistema nervioso
central. Hoy en da, en los pases desarro-
llados es excepcional que se produzcan
secuelas por esta causa.
Estancias en cuidados intensivos neonata-
les: los recin nacidos pre m a t u ros con
pesos menores de 1.500 g. Presentan un
riesgo 20 veces mayor a padecer sordera
neurosensorial que los recin nacidos a tr-
mino con peso normal.
Postnatales o tardas:
Gentica tarda: son aquellas que si bien
tienen un origen gentico no se manifies-
tan en el momento del nacimiento.
No gentica: infecciones (varicela, paroti-
ditis, sarampin, gripe, sfilis), frmacos
(aminoglucsidos, diurticos, antipaldi-
cos, cisplatino), enfermedades mastoideas,
traumatismos, fstulas.
Por el momento de inicio:
Congnita: cuando la lesin est presente en
el momento del nacimiento o aparece en los
tres primeros meses de vida.
Prelocutiva: la lesin se produce con anterio-
ridad a la adquisicin del lenguaje (3 meses-2
aos).
Perilocutiva: la lesin tiene lugar en la etapa
de aprendizaje del lenguaje, entre los entre
los 2 - 5 aos.
Postlocutiva: posterior a la adquisicin del
lenguaje (despus de los 5 aos); el lenguaje
ya est instaurado cuando se produce la
lesin.
Por el grado de prdida auditiva (segn la
OMS):
Ligera o leve: se produce cuando el umbral
auditivo se sita entre 26-40 dB. El desarrollo
del lenguaje es normal. Slo aparecen proble-
mas de audicin con voz baja y en ambiente
ruidoso.
Moderada: el umbral auditivo est entre 41 y
55 dB. Se aprecian dificultades con la voz
normal. Existen problemas en la adquisicin
del lenguaje y en la produccin de sonidos.
Grave: umbral entre 56-90 dB. Slo se oye
con la ayuda de amplificadores o gritando.
Profunda: el umbral es superior a los 91 dB.
La comprensin es prcticamente nula, inclu-
so con amplificacin; no se produce un des-
arrollo espontneo del lenguaje.
Segn criterio pedaggico y social:
Nio sordo: fundamenta su educacin en el
lenguaje signado o gestual.
Nio hipoacsico: fundamenta el lenguaje
por la va oral.
10 10
Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil
En la bibliografa revisada no existe unanimidad
en cuanto a la incidencia de la hipoacusia con-
gnita. Adems, segn el pas europeo al que se
haga referencia los umbrales establecidos para
considerar la sordera, son diferentes. Los resul-
tados y la interpretacin de los mismos difieren
notablemente de unos autores a otros. Sirvan
como ejemplo orientativo alguno de los siguien-
tes datos: La OMS considera 1/1.000 recin
nacidos presentan hipoacusia grave y 5/1.000
recin nacidos para las hipoacusias de cualquier
tipo; Otros artculos revisados arrojan datos
entre 1,5-2/1.000 recin nacidos para hipoacu-
sias graves y 6/1.000 recin nacidos hipoacsi-
cos de cualquier tipo. En Espaa en este
momento no se dispone de registros especficos
de hipoacusia congnita, slo se disponen de
datos obtenidos en estudios aislados puntuales.
Teniendo en cuenta que en Asturias han nacido
en 1998 unos 6.500 nios, se esperaran unos 5
nios con sordera profunda y 36 con otros nive-
les de hipoacusia (para prevalencias de 6/1.000
recin nacidos) al ao.
De los nios con antecedentes de riesgo presen-
tan hipoacusia grave el 4% y de cualquier tipo
el 9% (entre el 6-8% segn los criterios estable-
cidos por el Consenso Europeo sobre Screening
Neonatal). El problema es que los programas
dirigidos exclusivamente a la deteccin de hipo-
acusias en nios con antecedentes de riesgo
permiten identificar en torno al 40-50% de los
casos solamente.
La Comisin para la Deteccin Precoz de la
Hipoacusia Infantil (CODEPEH), considera los
indicadores de riesgo siguientes:
en poblacin neonatal:
1. Historia familiar de hipoacusia neuro-
sensorial congnita o instaurada en la
primera infancia.
2. Infecciones intrauterinas.
3. Malformaciones craneofaciales.
4. Peso al nacimiento inferior a 1.500 g.
5. Hiperbilirrubinemia grave.
6. Uso de frmacos ototxicos.
7. Meningitis bacterianas.
8. Hipoxia - isquemia perinatal.
9. Ventilacin mecnica durante ms de 5
das.
10. Estigmas asociados a sndromes que
cursen con hipoacusia.
en lactantes:
1. Sospecha de hipoacusia o retraso en el
lenguaje.
2. Meningitis bacteriana u otra infeccin
que pueda cursar con hipoacusia.
3. Traumatismo craneal con prdida de
conciencia o fractura craneal.
4. Estigmas asociados a sndromes que
cursen con hipoacusia.
5. Uso de frmacos ototxicos.
6. Otitis media secretora.
Un 14% de las conductas por Trastornos en el
Desarrollo del Lenguaje (TDL) en la Unidad de
Foniatra y Logopedia del Hospital Clnico de
Salamanca corresponde a nios que presentan
algn tipo de alteracin auditiva. Los TDL son
especialmente frecuentes en la edad peditrica;
la tasa de incidencia en menores de 5 aos es de
5 nuevos casos por cada 1.000 nios al ao. Las
consultas antes de los 2 aos de edad se asocian
con un mayor porcentaje (casi el 70%) de TDL
secundarios a patologa neurolgica intelectiva
o auditiva.
Por otro lado, los Trastornos en la Adquisicin
de la Lecto-Escritura, se asocian con frecuencia
a algn tipo de deficiencia auditiva. Concreta-
mente, constituyen el 3% de los pacientes que
consultan por dificultades en el aprendizaje y
presentan dficits en el lenguaje escrito.
11
Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil
FRECUENCIA DE HIPOACUSIA CONGNITA FRECUENCIA DE HIPOACUSIA CONGNITA
Segn la Comisin para la Deteccin Precoz de
Hipoacusia Infantil (CODEPEH), el diagnstico
tardo de las hipoacusias congnitas es aquel
que se hace posterior a los 12 meses de edad del
nio y, esquemticamente, tiene las siguientes
repercusiones:
1. Restricciones en el desarrollo de la
comunicacin oral del nio.
2. Sin una buena base de lenguaje oral se
dificulta mucho el aprendizaje lector.
3. Sin lenguaje oral y lector el pensamien-
to no puede expresarse.
4. El resultado, sern las dificultades que
estas limitaciones presentan en el entor-
no educativo, social y laboral.
El lenguaje es un sistema coherente; el aprendi-
zaje del lenguaje no es nicamente la ensean-
za del vocabulario y de las reglas gramaticales
para su uso, es algo ms que eso: significa la for-
macin de conceptos y estructuras mentales
globales ntimamente ligadas al pensamiento y a
la accin. La generalizacin, la abstraccin, la
lgica, el razonamiento, el juicio, la iniciativa, las
nociones causa-efecto, de espacio, etc. repre-
sentan en s el contenido del lenguaje. La clasi-
ficacin de las palabras por su funcin en la
frase nos da la forma externa o la estructuracin
del lenguaje. El vocabulario y la articulacin
constituyen otros aspectos no menos importan-
tes que permiten la inteligibilidad de la expre-
sin oral del sordo. El ritmo del habla, la caden-
cia, la meloda de la voz, cooperan tambin en
la inteligibilidad del discurso. Todos estos aspec-
tos forman una unidad indisoluble.
En el nio sordo falta el conocimiento de las
palabras y los sonidos ambientales y, adems,
no existe la posibilidad de su recuerdo de forma
sonora; su comportamiento simblico se ve limi-
tado y la capacidad de abstraccin, es decir, la
extraccin de cualidades comunes y generales
procedentes de varias experiencias, a travs de
un proceso intelectual que elimina el carcter
externo y descriptivo del hecho analizado, se ve
alterado en el sordo. Para abstraer son necesa-
rios procesos intelectivos ntimamente organiza-
dos por el lenguaje y en el sordo falta el des-
arrollo del mismo.
La deprivacin auditiva temprana y el grado de
prdida auditiva tienen serias consecuencias en
el desarrollo del individuo. Los nios sordos pre-
locutivos muestran ms frecuentemente altera-
ciones en los aspectos respiratorios, articulato-
rios y fonatorios del habla. Si la sordera ocurre
antes de los dos aos, el habla se ver seria-
mente alterada, si es entre los dos y cinco aos
se producir una prdida de las habilidades
adquiridas a menos que se implante en trata-
miento inmediato y adecuado. De la prdida
auditiva que se produce despus de los 5 aos
se derivar una articulacin incorrecta. Cuanto
ms temprana sea la sordera, ms marcados
sern los efectos en el desarrollo del habla y del
lenguaje.
Adems se produce un retraso psicofsico, intro-
versin y aislamiento del nio, lo cual, en suma
se traduce en trastornos emocionales y de
comunicacin social del nio.
La inferioridad del nio sordo con respecto a
sus amigos, no es consecuencia de un retraso
mental, sino de los trastornos del lenguaje y de
comunicacin a que da lugar la hipoacusia.
Plantearse como objetivo mejorar las perspecti-
vas individuales y sociales del nio con deficien-
cia auditiva, significa enfocar los programas
hacia el eje trastorno auditivo-trastorno del len -
guaje-dificultades en la comunicacin; no se
puede permitir que la deteccin de la deficiencia
predomine sobre el objetivo fundamental del
Programa, que es el desarrollo integral de nio y
su caminar hacia una vida adulta independiente.
12 12
Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil
CONSECUENCIAS DE LA HIPOACUSIA CONSECUENCIAS DE LA HIPOACUSIA
Como en cualquier enfermedad la prevencin es
muy importante tanto en evitar la aparicin de
la enfermedad, como a la hora de tomar medi-
das para paliar o amortiguar los efectos que,
como se coment en el apartado anterior, pue-
den llegar a ser muy invalidantes en todos los
aspectos de desarrollo e integracin del nio en
la comunidad.
Los niveles de prevencin son tres:
Prevencin primaria:
1. Hipoacusias genticas: ciertos patrones de
herencia permiten dar un adecuado Consejo
Gentico a los padres del nio. As, si se trata
de un trastorno autosmico dominante la
probabilidad de tener un hijo con hipoacusia
es de un 50%, si el trastorno es autosmico
recesivo la probabilidad de ser sordo pasa a
ser de un 25% y de un 25% de ser portador.
Por ltimo, en caso de que el trastorno here-
ditario sea ligado al cromosoma X de tipo
recesivo, la mujer portadora tendr afectos al
100% de los hijos varones y portadoras el
50% de sus hijas.
2. Hipoacusias no genticas:
2.1. Hipoacusias ambientales prenatales:
En el control de la embarazada debera
de identificarse a las madres que pade-
cen infeccin activa por citomegalovi-
rus (incidencia del 1% de los recin
nacidos), toxoplasmosis, sfilis o rubeo-
la y permitir su tratamiento.
Evitar la administracin a la embaraza-
da de teratgenos, antipaldicos, reti-
noides, cisplatino, aminoglucsidos o
la exposicin a radiaciones.
2.1. Causas ambientales perinatales:
Adoptar aquellas medidas que eviten
la prematuridad, mejoren la asistencia
perinatal y manejar adecuadamente la
hiperbilirrubinemia neonatal.
2.2. Causas ambientales postnatales:
Utilizacin de vacunas frente a paroti-
ditis, sarampin y rubeola.
Vacunacin frente a la meningitis e
inclusin en su tratamiento de dexa-
metasona.
Evitar la administracin de ototxicos.
Tratamiento de otitis media recurrente
y fstula perilinftica.
Evitar las exposiciones crnicas a rui-
dos de intensidad superior a 85 dB.
Prevencin secundaria:
La prevencin secundaria se realiza mediante
p rogramas de s c reening de implantacin
bsicamente hospitalaria, y mediante la bs -
queda del caso (mtodo seguido en la Aten-
cin Primaria).
Los programas de screening a su vez pueden
ir dirigidos exclusivamente a nios que pre-
sentan factores de riesgo o bien pueden ser
dirigidos a todos los nios, es decir, de mbi-
to universal.
Prevencin terciaria:
1. Tratamiento-rehabilitacin precoz a fin de
que el nio llegue con el mximo nivel de
comunicacin posible a la escuela.
2. Accesibilidad a las prestaciones financia-
das por las administraciones pblicas
(apoyo econmico, financiacin de audio-
prtesis).
3. Favorecer una estructuracin escolar ade-
cuada con los medios tcnicos y humanos
en todos los niveles educativos.
13
Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil
PREVENCIN DE LA HIPOCAUSIA PREVENCIN DE LA HIPOCAUSIA
En 1961 las enfermeras del Reino Unido realizan
un programa de despistaje de sordera en neo-
natos mediante pruebas conductuales realizadas
en los hogares. La prueba era muy costosa pues
deban acudir dos enfermeras y adems el
nmero de falsos positivos que arrojaban estos
test era muy alto.
En 1969 se crea el Joint Commitee on Infant
Hearing con el fin de definir los criterios de ries-
go para un programa de screening auditivo en el
recin nacido; se recomend identificar a los lac-
tantes de riesgo por la cumplimentacin de una
historia clnica, examen fsico y pruebas audio-
mtricas.
Ante los pobres resultados obtenidos, la Confe-
rencia de Consenso Europeo para la Identifica-
cin de Hipoacusias en Nios (formada por oto-
rrinolaringlogos, audilogos, pediatras, educa-
dores, epidemilogos) propone que debe de
hacerse screening universal a todos los nios
recin nacidos en el momento del alta hospitala-
ria. Como tecnologa de screening auditivo se
utilizara las OEA, se confirmara la ausencia de
OEA con PEATC y a los nios que fallan stas, se
les remite a evaluacin diagnstica a los 6 meses
con los objetivos de hacer un diagnstico de la
lesin y severidad e iniciar cuanto antes el trata-
miento y la rehabilitacin.
En 1996 se crea en Espaa la Comisin para la
Deteccin Precoz de Hipoacusias Infantiles
(Asociacin Espaola de Pediatra, Sociedad
Espaola de ORL y patologa Crvico-Facial, la
Federacin Espaola de Asociaciones de Padres
y Amigos del Sordo y el Insalud) con el fin de
estudiar la situacin de hipoacusias infantiles en
nuestro pas y proponer medidas de actuacin
ante neonatos de alto riesgo.
P o s t e r i o rmente, en 1999 esta Comisin, si-
guiendo la lnea del E u ropean Consensus
Development Conference of Neonatal Scre e -
ning (1998) y la Academia Americana de
Pediatra (1999), propone la ampliacin de
esos criterios de riesgo a la concepcin de des-
pistaje universal.
14 14
Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil
ANTECEDENTES ANTECEDENTES
En julio de 1997 dos representantes de los Ser-
vicios de Neonatologa y Orl del Hospital Cen-
tral de Asturias (HCA) se ponen en contacto con
el Consejero de Asuntos Sociales a fin de elabo-
rar e implantar un Programa Universal de Detec-
cin de Hipoacusias en recin nacidos en Astu-
rias. Tras varias reuniones entre stos y tcnicos
de salud de la Consejera se llega al acuerdo de
que inicialmente, teniendo en cuenta criterios
estrictamente epidemiolgicos, sera ms intere-
sante la realizacin nicamente de una estrate-
gia dirigida a nios con antecedentes de riesgo
y consensuar los mecanismos de organizacin y
coordinacin para un correcto diagnstico, tra-
tamiento, rehabilitacin e insercin social, fami-
liar y educativa de estos nios.
El 27 de marzo de 2000, el Director General de
Salud Pblica informa que se acord la constitu-
cin a nivel nacional, de un grupo de trabajo
que abordara la posible normalizacin de los
Programas de Deteccin Precoz de Hipoacusias
Infantiles.
El 4 de mayo de 2000 se rene un grupo de tra-
bajo multidisciplinar con re p resentantes de
todos los interesados en este tema, al fin de
establecer unos pilares que ayuden a la puesta
en marcha de un programa de estas caractersti-
cas con los siguientes objetivos:
1. Presentar las demandas sociosanitarias en
relacin con la sordera infantil.
2. Definir los objetivos del grupo de trabajo.
3. Presentar los componentes del grupo.
4. Disear la metodologa de trabajo para la
elaboracin del Programa.
A partir de aqu, los representantes de ORL del
HCA, del Hospital de Cabuees, Pediatra de
Atencin Primaria y de la Direccin General de
Ordenacin Acadmica y Formacin Profesional
(Consejera de Educacin) y Fundacin Vinjoy
enviaron sus aportaciones. sto, junto con la
informacin de las encuestas que en su da se
dirigieron a los Servicios de Pediatra de los Hos-
pitales Pblicos Asturianos, ha permitido extraer
las siguientes conclusiones:
1. Hay unanimidad en cuanto a que la hipoa-
cusia en nios es un problema importante,
que se diagnostica y trata tarde y por tanto,
se retrasa la rehabilitacin y dificulta la rein-
sercin del nio en todos los aspectos.
2. La demanda sociosanitaria real es muy difcil
de cuantificar, parece ser que las fuentes de
informacin disponibles actualmente no son
muy fiables.
En apartados anteriores se analizaron las dificul-
tades para establecer la prevalencia de hipoacu-
sias en recin nacidos.
Un informe de noviembre de 2000 de la Funda-
cin Padre Vinjoy estima que existen unos 2.000
sordos en Asturias para lo cual han utilizando
diversas fuentes:
a. Censo de los Sordos del Principado de Astu -
rias realizado entre los aos 1988-1990, lle-
vado a cabo por el Equipo de Trabajo y Estu-
dios de Sordos del Principado de Asturias
(ETESA), basado en las pagas de minusvalas
concedidas por el Inserso y subvencionado
por la Consejera de Educacin, Cultura y
Deporte el nmero de personas censadas era
de 1.251. Este dato no refleja la situacin
real pues no recoge informacin de todos los
colectivos, los hipoacsicos leves y los que
no entran en criterios (no cobran paga) y, por
ltimo, no aparecen los menores de 12 aos,
movimientos migratorios y las hipoacusias
leves y tardas.
b. En un estudio de Investigacin titulado
Necesidades y problemas de la poblacin
con deficiencia auditiva en el proceso de
15
Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil
ANTECEDENTES EN ASTURIAS ANTECEDENTES EN ASTURIAS
integracin en el mundo laboral. La realidad
en Asturias, estima que la poblacin de jve-
nes asturianos de entre 16 y 30 aos con
deficiencias auditivas se sita en torno a las
208 personas.
c. Segn datos globales del sector provincial
sobre alumnos auditivos escolarizados en el
curso 1999-2000, el nmero de alumnos con
deficiencia auditiva es de 89 hipoacsicos y
136 sordos; en total 225.
d. No disponen de datos en nios menores de
4 aos.
La Direccin General de Ordenacin Acadmica
y Formacin Profesional informa que hay 230
alumnos con dficits auditivos entre 3 y 20 aos
escolarizados en centros pblicos y concertados,
de los cuales 93 son hipoacsicos y 137 sordos.
Carecen de datos sobre nios escolarizados en
centros privados.
3. La falta de coordinacin tanto entre niveles
asistenciales como entre los agentes implica-
dos es otro gran problema. Existe acuerdo
unnime en la necesidad de organizacin y
coordinacin de los recursos existentes. Este
es el aspecto ms repetido y sealado con
ms contundencia en cuanto a la problem-
tica actual de la hipoacusia en la infancia.
4. No hay acuerdo entre los profesionales sani-
tarios en cuanto a que la deteccin en el
momento del nacimiento deba ser universal
o slo dirigida a nios con antecedentes de
riesgo. En la actualidad se desarrolla el scre -
ening universal en los Hospitales de Cabue-
es, Carmen y Severo Ochoa y Valle del
Naln. En el resto de las reas Sanitarias, dis-
ponen de un protocolo para nios con ante-
cedentes de riesgo conforme a los criterios
establecidos por la CODEPEH con sistemas
de derivacin de pacientes inter-centros ya
establecidos por el Insalud.
5. La Atencin Primaria carece de Protocolos de
diagnstico precoz y atencin al nio con
dficits auditivos.
6. No se dispone de una Unidad Regional de
diagnstico, rehabilitacin y coordinacin en
todos los aspectos, que evite el peregrinar
de los familiares por toda la geografa nacio-
nal en busca de una solucin para el proble-
ma de su hijo.
7. Otros problemas detectados son en cuanto a:
la regulacin y control en la disposicin de
aparatos audfonos.
seguimiento y rehabilitacin de los nios
en el rea evitando desplazamientos a
Oviedo.
falta de formacin de los profesionales.
falta de informacin a todos los niveles,
tanto profesional como de la poblacin
general.
Teniendo en cuenta todos los aspectos consi-
derados en el apartado anterior, desde esta
Consejera de Salud y Servicios Sanitarios se
p ropone la puesta en marcha de un Pro g r a m a
de Atencin al Dficit Auditivo Infantil como
m a rco global de actuacin pero, a su vez com-
puesto por diversos Programas o lneas de
actuacin que garanticen la atencin corre c t a ,
personalizada, coordinada e integral al nio y
sus familiare s .
As, la razn de ser ltima del Programa es:
16 16
Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil
La deteccin, tratamiento, rehabilitacin precoz (entendindose por precoz en los
primeros meses de vida en las congnitas y cuanto antes en las adquiridas) de los
nios del Principado de Asturias que sufren hipocausia, a fin de garantizar el
desarrollo integral del nio y su caminar hacia una vida adulta independiente
17
Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil
18 18
Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil
19
Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil
Teniendo como base el cuadro presentado ante-
riormente, se definen dos niveles principales de
actuacin:
Nivel 1: Programas
1. Cribado universal de hipoacusia en recin
nacidos.
2. Atencin al dficit auditivo infantil en Aten-
cin Primaria.
3. Atencin temprana-rehabilitacin.
4. Atencin a las familias.
5. Audioprtesis.
6. Atencin a hipoacusias en la escuela.
Nivel 2: Protocolos y Guas
1. Protocolo de cribado universal en los hospi-
tales.
2. Protocolo de deteccin, diagnsticos y segui-
miento en AP.
3. Protocolo de coordinacin de diagnstico,
tratamiento y seguimiento.
4. Protocolo de audioprtesis.
5. Protocolo de implantes cocleares.
6. Protocolo de atencin temprana.
7. Protocolo de gestin del Sistema de informa-
cin.
8. Protocolo de informacin a las familias.
9. Gua para las familias.
23
Programa de cribado universal de hipoacusia en recin nacidos
La sordera congnita rene los criterios para
realizar un programa de prevencin secundaria
por medio de un cribado universal:
Es una enfermedad muy grave que puede pre-
sentarse en forma de sordera moderada, grave
o profunda. La ausencia de diagnstico precoz
determinar una incapacidad en del desarrollo
inmediato y futuro de la persona, limitando de
forma importante su vida futura.
La deteccin e intervencin tempranas, antes de
ser detectado el trastorno por criterios clnicos,
mejoran el pronstico.
Existen tcnicas diagnsticas seguras y fiables,
como son las Otoemisiones Acsticas y los Po-
tenciales Auditivos Evocados, con buena sensi-
bilidad y especificidad.
Hay posibilidades de intervencin y tratamiento
eficaces en el momento del diagnstico.
Estando la mayor parte de las hipoacusias infan-
tiles presentes en el momento del nacimiento o
periodo neonatal, la edad media del diagnsti-
co, en los pases desarrollados es alrededor de
los 3 aos. De ah la importancia de un diagns-
tico precoz y de la necesidad de concienciacin
de responsables de instituciones pblicas, profe-
sionales sanitarios, educadores y familiares. La
Deteccin Precoz nunca se debera abordar de
forma aislada sino, siempre, junto a otras medi-
das preventivas, diagnsticas y teraputicas.
El Objetivo General de este programa es:
Los objetivos especficos del programa estable-
cidos con los miembros del grupo de trabajo
son:
1. Conseguir al ao de la implantacin del pro-
grama en cada centro la participacin uni-
versal de los nios nacidos en hospitales
pblicos del 80% y del 100% de los nios
con antecedentes de riesgo.
2. Deteccin de casos bilaterales de hipoacusias
mayores de 40 dB.
3. Nmero de falsos positivos menor del 3% y
de falsos negativos 0.
4. Tasa de derivacin menor del 4%.
5. Diagnstico e inicio de tratamiento en torno
a los 6 meses de edad.
Entre los beneficios de un diagnstico precoz se
podran incluir la posibilidad de iniciar una reha-
bilitacin temprana y por tanto, aumentar la
probabilidad de un desarrollo normal del habla,
disminucin de otras discapacidades asociadas,
mayor grado de integracin en todos los mbi-
tos de la vida y de desarrollo personal.
El cribado universal lleva asociado unos riesgos
que han de ser tenidos en cuenta cuando en
apartados posteriores se aborde el diseo del
Programa, con el fin de establecer los mecanis-
mos que permitan paliarlos en lo posible; as, se
podra citar entre otros:
ansiedad y problemas psicolgicos en los
familiares ante los resultados falsos positivos
de los tests.
tambin se produce ansiedad debido a la
realizacin de diversos tests secuenciales
para establecer o excluir el diagnstico.
PROGRAMA DE CRIBADO UNIVERSAL DE HIPOCAUSIA EN RECIN NACIDOS PROGRAMA DE CRIBADO UNIVERSAL DE HIPOCAUSIA EN RECIN NACIDOS
Deteccin precoz de hipoacusias (antes de los 6 meses de edad) en recin nacidos mediante
pruebas de cribado universal a realizar en los hospitales asturianos, facilitando el posterior
desarrollo normal e integral del nio
Programa de cribado universal de hipoacusia en recin nacidos
encarecimiento del Programa por esta bate-
ra de pruebas directamente relacionados
con el nmero de falsos positivos.
Hay que resaltar que la intervencin precoz,
entendida como atencin temprana, en nios
inicialmente detectados como hipoacsicos sin
serlo a espera de la confirmacin diagnstica, no
produce perjuicios en tanto no se utilicen tcni-
cas invasivas:
1. En el nio la estimulacin temprana, en
general, es positiva independientemente de
que sufra algn problema.
2. El posible efecto de ansiedad en los padres
comentado en el apartado anterior, puede
ser paliado en gran medida con una infor-
macin veraz, correcta y adecuada a las cir-
cunstancias.
En este Programa, el diagnstico es el nexo de
unin de los cuatro primeros programas inclui-
dos en el Nivel 1; a partir de aqu, el resto de
fases para el abordaje correcto e integral de las
hipoacusias, es semejante. De lo que se des-
prende, que es muy importante establecer los
mecanismos de coordinacin que hagan esto
posible.
Las fases en las que se descompone el Programa
son:
1. Deteccin de casos mediante Cribado Uni-
versal.
2. Diagnstico de Hipoacusia(*).
3. Tratamiento - Rehabilitacin(*).
4. Integracin(*).
5. Evaluacin(*).
(*) Estas fases son comunes a todos los Progra-
mas.
FASE DE DETECCIN DEL CRIBADO UNIVERSAL
Como se ha comentado el cribado se dirige, ini-
cialmente, a todo nio recin nacido en hospita-
les pblicos y nios nacidos fuera de la comuni-
dad autnoma pero que su madre tiene en
Asturias la residencia.
En el momento del alta, personal de ORL/pedia-
tra, hace una prueba con Otoemisiones Acsti-
cas al nio. Parece ser que el momento ideal es
entre los 5 y 10 das despus del nacimiento
pero, la ventaja de realizar la prueba al alta es
que se garantiza un grado de participacin
mayor. Es muy importante que haya personal
formado especficamente y con gran experiencia
para que el porcentaje de falsos resultados
(positivos o negativos) sea bajo.
Las Otoemisiones Acsticas son la fraccin de
un sonido que se puede detectar con el conduc-
to auditivo externo, causadas por la actividad
fisiolgica. Son fciles de identificar, rpidas de
hacer, inofensivas para el nio, que suele dormir
durante la realizacin de la prueba; permiten
identificar cualquier prdida auditiva a partir de
30 dB. Para hacerlas, se pone un auricular que
va conectado a una sonda en el conducto audi-
tivo del nio y se le enva un sonido. La res-
puesta a dicho sonido se recoge en un ordena-
dor y el resultado sale en la pantalla.
Las ventajas de la utilizacin de las Otoemisio-
nes Acsticas son, entre otras:
Es un sistema de audiometra objetivo.
Es una prueba fiable: presenta una sensibili-
dad y especificidad entre el 80 y 95% depen-
diendo del momento en que se realice la
prueba.
Es rpida: slo se necesitan entre 5-10 minu-
tos para explorar ambos odos.
Es sencilla: la puede realizar personal tcnico
con formacin adecuada.
No es invasiva: es un simple mecanismo de
emisin-recepcin.
Es porttil: permite realizar la prueba en cual-
quier lugar sin necesidad de desplazar al nio.
Alguna de las limitaciones de esta prueba son:
No definen umbrales auditivos.
No detectan hipoacusias de asiento retroco-
clear.
El nmero de falsos positivos en las primeras
24 horas de vida, puede ser alto debido a la
existencia de lquido amnitico o vrnix case-
oso en el conducto auditivo externo del nio.
A continuacin se presenta el algoritmo de deci-
sin para la realizacin del cribado.
24 24
25
Programa de cribado universal de hipoacusia en recin nacidos
26 26
Programa de cribado universal de hipoacusia en recin nacidos
Esto se puede resumir en dos partes:
Primera parte (1, 2 y 3 OEA):
Con carcter general, la OEA-1 se realizar el
da de alta.
En aquellos nios que no lo superen se repe-
tir, OEA-2, en los 15 das siguientes.
Si tampoco pasan la prueba se repetir una
OEA-3 dentro de los tres primeros meses de
vida.
Para los nacidos el viernes o sbado, cada
hospital establecer lo das idneos para la
realizacin de la prueba.
A los nios que estn en UCI o permanezcan
ingresados en el hospital a partir de esa edad,
se les realizar el test lo ms tarde posible, por
ejemplo al alta.
A los nios que no nazcan en el hospital se les
ofrecer desde Pediatra de Atencin Primaria
la posibilidad de realizar la prueba; como
mximo ser en los siguientes 15 das del
nacimiento.
Cuando exista riesgo de patologa del SNC,
que haga sospechar una hipoacusia de origen
retrococlear se completar el cribado con los
los PEATC, siendo el nio derivado a la UHI.
Se realizarn en los hospitales de rea Sani-
t a r i a .
Segunda parte:
Los nios que no hayan superado la OEA-3
se les realizar PEATC antes de los 6 meses de
edad y OEA si procede.
Se realiza en la UHI.
Cuando el resultado de la realizacin de las OEA
sea normal, se pondr un cuo en la Cartilla del
Nio indicndolo, as como la fecha de realiza-
cin de la prueba.
Organizacin de la Deteccin en cada hospital
En cada centro donde se implante el Pro g r a m a
de cribado universal se deber definir y plas-
mar en un documento la disponibilidad y utili-
zacin de:
1. Tecnologa adecuada.
Todos los centros debern de disponer de
aparato porttil para la realizacin de la Oto-
emisiones Acsticas.
2. Responsable de la realizacin de la prueba.
Personal de enfermera supervisado por un
mdico ORL/Pediatra en jornada completa o
parcial en funcin de la demanda (en este
sentido se valorar la situacin actual de
recursos en los diferentes servicios hospitala-
rios).
3. Lugar/horario de realizacin.
4. Utilizacin del Protocolo de Deteccin de
Hipoacusias consensuado por el grupo de
trabajo.
5. Responsable/coordinador del programa en
ese centro.
FASE DIAGNSTICA
Como se ha visto en el apartado anterior, la sos-
pecha de hipoacusia debe ir seguida de un estu-
dio diagnstico audiolgico completo. El diag-
nstico audiolgico infantil requiere tanto de las
pruebas objetivas (OEA, PEATC) como de las
subjetivas (audiometra ldica y de observacin
de la conducta). Todas ellas han de ser conside-
radas pruebas complementarias que permiten
un mejor conocimiento del tipo y grado de pr-
dida auditiva.
Entre las Pruebas de Audiologa Infantil Objeti-
va, se utilizan los Potenciales Evocados Auditi-
vos de Tronco Cerebral (PEATC). Se basan en el
registro de corrientes bioelctricas de la va audi-
tiva, en concreto del tronco cerebral, tras la pre-
sentacin de estmulos sonoros. Los PEATC pre-
sentan una sensibilidad y especificidad prximas
al 100%, se pueden realizar desde el momento
del nacimiento y permiten estimar los umbrales
de la audicin. Entre sus inconvenientes estn la
duracin de la prueba, los umbrales estimados
corresponden nicamente a las frecuencias agu-
das y que, en ocasiones, es preciso sedar al nio
para hacer la exploracin.
Las Pruebas Audiolgicas Infantil Subjetivas
(audiometra de observacin de la conducta y
audiometra ldica) se utilizan para la obtencin
de un perfil audiomtrico. A diferencia de las
pruebas hasta ahora sealadas, stas nos apor-
tan informacin sobre el grado de prdida audi-
tiva en todas las frecuencias explorables (desde
125 Hz hasta 8.000 Hz). Adems de su gran
valor diagnstico resultan necesarias para una
precisa adaptacin protsica y/o derivacin a un
estudio de implante coclear. La dificultad de este
27
Programa de cribado universal de hipoacusia en recin nacidos
Programa de cribado universal de hipoacusia en recin nacidos
28 28
tipo de exploracin radica en la interpretacin
de las respuestas del sujeto. La valoracin audio-
lgica subjetiva en nios muy pequeos (0-3
aos) y/o con dficit asociados (sordoceguera,
sndrome de Down, trastornos de atencin, etc.)
exige un alto grado de especializacin y una
cierta experiencia por parte del personal que la
realiza. Es indispensable disponer de instrumen-
tos necesarios y de tiempo suficiente sin menos-
preciar la capacidad de adaptar tanto las prue-
bas como la metodologa a cada uno de los
sujetos.
Algunas tcnicas utilizadas en Audiometra
Infantil Subjetiva son:
Instrumentos musicales y juguetes sonoros
calibrados a diferentes frecuencias e intensi-
dades.
Prueba de Ewing.
Prueba del nombre y de la voz de la madre.
Campo libre observacional.
Suzuki (Audiometra por reflejo de orienta-
cin condicionado - COR).
Peep-show (condicionamiento instrumental).
Audiometra tonal ldica.
Audiometra vocal infantil.
Estas pruebas se complementan con el diagns-
tico topogrfico que precisa de la actuacin del
radilogo y con el diagnstico etiolgico cola-
borando entre otros los genetistas.
En este proceso inicial de evaluacin diagnstica,
adems de la capacidad auditiva del nio, es
i m p rescindible valorar la integridad de los rg a n o s
de la fonoarticulacin, as como el grado de des-
a rrollo alcanzado en cada uno de los componen-
tes del sistema lingstico. La competencia comu-
nicativa del nio hipoacsico ha de tenerse en
cuenta y el especialista deber evaluar los distintos
aspectos y componentes del lenguaje (re s p i r a c i n ,
voz, prosodia, desarrollo fontico y fonolgico,
d e s a rrollo morfosintctico y pragmtico).
Se crea la UNIDAD DE HIPOACUSIA INFANTIL
(UHI) que ser referencia para toda la comuni-
dad autnoma.
El objetivo de esta Unidad es garantizar que el
programa de atencin est centralizado y orien-
tado hacia el nio y sus familias, as como un
a b o rdaje integral e individualizado de cada
situacin, con criterios de eficiencia dentro de
un proceso de calidad total.
Para ello, esta Unidad tendr las siguientes fun-
ciones:
1. C o o rdinacin de todas las actuaciones diagns-
ticas, de tratamiento y seguimiento del nio.
2. Coordinacin de agentes implicados en el
Programa:
Las Unidades de Cribado Universal de los
Hospitales de rea.
Los agentes bsicos y de soporte de la
UHI.
La Unidad de Atencin Temprana.
El Gabinete de Audioprtesis.
La Escuela.
Pediatra de Atencin Primaria.
Otros.
3. Acogimiento a las familias. Informacin a
f a m i l i a res al inicio y durante el proceso, con el
fin de minimizar en lo posible los efectos de la
ansiedad y preocupacin que los padres pue-
dan manifestar. Trabajar desde un primer
momento con la Fundacin Padre Vinjoy den-
t ro del Programa de Atencin a las Familias.
4. Mantenimiento el sistema de informacin y
re g i s t ro actualizado, gestin de la Inform a c i n .
5. Realizacin de Informes de Evaluacin y
Control de Calidad del Programa.
6. Formacin continuada de profesionales par-
ticipantes en el Programa: Hospitales de rea
y Pediatra de Atencin Primaria.
7. Participacin en la elaboracin del Programa
de Hipoacusias en al Escuela.
8. Participacin en todas aquellas actuaciones
relacionadas con el Programa de Atencin al
Nio con Dficit Auditivo en Asturias: For-
macin, divulgacin e investigacin.
La Unidad estar integrada por profesionales de
diversas especialidades mdicas con dedicacin
total o parcial en funcin de la demanda. As, se
podran definir dos niveles de actuacin que
deben estar coordinados:
1. Bsico:
ORL.
Foniatra.
Enfermera Audiloga.
Logopeda.
Psicloga infantil.
Audioprotesista.
2. Complementario:
Pediatra.
Radiodiagnstico.
Neurofisiologa.
Gentica.
La Unidad dispondr adems del personal men-
cionado en el apartado anterior, de personal
auxiliar, locales e instrumental adecuados en el
Hospital Universitario Central de Asturias.
La organizacin de la UHI se recoge en un docu-
mento especfico.
FASE DE TRATAMIENTO Y REHABILITACIN
Una vez confirmada la hipoacusia segn los
informes de todos los integrantes de la UHI se
iniciar, incluso en ocasiones antes de la confir-
macin audiolgica completa, el tratamiento.
Tratamiento mdico: se refiere fundamental-
mente al tratamiento de la patologa infecciosa
del odo medio tan frecuente en los nios. Alre-
dedor de un 50% de los nios tienen algn epi-
sodio de otitis media aguda antes del ao de
edad, y entre el 70-85% tienen por lo menos un
episodio antes de asistir a la escuela. Aunque no
se conoce la frecuencia de otitis media no supu-
rada durante la niez, en muchos nios los
derrames de odo medio persisten despus de
un solo episodio de otitis media.
Tratamiento rehabilitador: se establecern pro-
gramas especficos para cada nio y diseados
en funcin del diagnstico integral realizado en
la fase anterior. El consejo a los padres es esen-
cial en la asistencia individual, se les har descu-
brir por s mismos la razn por la que actan de
este modo y cmo deben hacerlo. El trabajo
auditivo pondr en juego todas las percepciones
del nio y fomentar la necesidad de comuni-
carse creando vnculos sociales; los primeros
soportes de la educacin auditiva sern el estu-
dio de los diferentes parmetros que componen
el sonido, la escucha y discriminacin de los
sonidos familiares y a travs del ritmo se traba-
jar todo el conjunto de las percepciones y los
sonidos del lenguaje oral.
De 0-3 aos participarn en programas de esti-
mulacin temprana y, de aqu en adelante, se
desarrollaran las actividades en el medio escolar.
Se establecern los mecanismos de coordinacin
de las actuaciones con la Fundacin Padre Vin-
joy y con los equipos de estimulacin temprana
existentes en el rea Sanitaria.
Tratamiento quirrgico: se dispone de diferen-
tes tcnicas a aplicar dependiendo de la etiolo-
ga de la hipoacusia. Se puede realizar entre
otras: colocacin de drenajes timpnicos, timpa-
noplastias, estapedectoma, dispositivos electr-
nicos implantables (implantes cocleares).
Adaptacin de prtesis auditiva: la misin del
a u d i o p rotesista ser la seleccin del audfono
ptimo para cada caso, adaptacin del
mismo, comprobacin de su eficacia, educa-
cin audioprotsica del deficiente auditivo y
garantizar el seguimiento. Se coordinarn las
acciones oportunas con el Programa de Gabi-
nete de Audioprotsis de la Fundacin Padre
Vi n j o y.
Asistencia a las familias: este apartado se refie-
re sobretodo al acogimiento a las familias y al
apoyo que desde el Programa se hace en cuan-
to a la ayuda a los padres que tienen que
enfrentarse a una situacin nueva, con necesi-
dades muy especficas y diferenciadas del resto
de las familias. Este ser uno de los aspectos que
los profesionales de la UHI trabajarn con gran
intensidad y de manera coordinada. En esta fase
es muy importante el papel de las asociaciones y
de la Fundacin Padre Vinjoy.
Por ser un tema de gran inters cientfico y al no
enmarcarse estrictamente en uno de los aparta-
dos anteriores, y requerir una metodologa de
trabajo claramente con intervencin multidisci-
plinar, se presenta un apartado especial sobre la
situacin del Implante Coclear (IC) y sus reper-
cusiones en nuestra comunidad.
En el Protocolo de Acreditacin sobre Implantes
Cocleares (IC) del Real Patronato de Prevencin
y Atencin a Personas con Minusvala se recoge
que para la puesta en prctica de esta unidad
debe de asegurarse la correcta eleccin de can-
didatos, la efectiva ejecucin de la ciruga y pro-
gramacin, una adecuada y suficiente rehabili-
tacin, la estrecha coordinacin entre los espe-
cialistas que integran el programa y el apropia-
do seguimiento del paciente implantado junto al
mantenimiento de los aparatos.
29
Programa de cribado universal de hipoacusia en recin nacidos
Segn este protocolo, el IC se aplicara a:
1. Nios entre 0 y 6 aos, con sordera congni-
ta, preglingual o perilingual.
2. Nios mayores de 6 aos, hasta la preado-
lescencia, en el caso de haber seguido edu-
cacin de base oralista y haber utilizado
audfonos de manera regular, con adquisicio-
nes lingsticas.
3. Todo nio postlocutivo mayor de cinco aos
de edad.
Sin embargo, otros protocolos, como por ejemplo el
utilizado en el Hospital Clnico de Salamanca, esta-
blecen como criterios de admisin al Pro g r a m a :
1. Sorderas prelocutivas congnitas o adquiri-
das en nios de 5 aos o menores.
2. Sorderas perilocutivas en nios mayores de 5
o 6 aos que presenten un nivel de desarro-
llo lingstico y articulatorio mnimo ya que
esta edad se considera crtica para el des-
arrollo del sistema auditivo y la adquisicin
del lenguaje y la rehabilitacin postimplante
se ha de sustentar en la experiencia y el
conocimiento ya adquirido del idioma.
Los profesionales y unidades que integran el
equipo son: especialista en ORL con experiencia
en ciruga otolgica, unidad de audiologa,
a u d i o p rotesista, psiquiatra-psiclogo infantil,
foniatra y logopeda, pediatras-neuropediatras,
unidad de programacin y unidad de soporte
tcnico de mantenimiento del IC.
Los nios sordociegos, pueden ser unos exce-
lentes candidatos a recibir un implante coclear.
En estos casos el programa ha de especializarse
d e s a rrollando contenidos especiales para las
fases de seleccin y rehabilitacin, siendo preci-
so incluir en el programa a profesionales que
atiendan el dficit visual y apoyen al candidato
desde un punto de vista psicolgico.
Es muy importante que el equipo pedaggico
est en contacto muy estrecho con el equipo de
seguimiento del IC. Un IC en un nio de corta
edad solo tiene sentido si su programa educati-
vo contiene una fuerte orientacin hacia el uso
y el desarrollo del lenguaje oral, lo que no con-
diciona que pueda utilizar paralelamente otra
modalidad comunicativa como la Lengua de los
Signos o la Comunicacin Bimodal, como com-
plemento de la comunicacin oral.
Teniendo en cuenta la poblacin de Asturias, al
ao deberan realizarse 4 IC en nios, 1 IC
correspondiente al 20% de las hipoacusias que
se diagnostican en la infancia (sto significa 5 en
total en nios detectados a travs de programa),
ms el correspondiente al histrico existente y
de adultos (otros dos al ao probablemente).
Los problemas de implantar a nios menores de
dos aos, son la necesidad de personal altamen-
te cualificado para el diagnstico, ciru j a n o s
expertos, una rehabilitacin importante y que el
programa para el nio con IC debe ser indivi-
dualizado. Las ventajas son las siguientes: IC en
<3 aos: el 90% de los nios se incorpora a la
vida social normal, si es mayor de esa edad el
porcentaje baja al 40% y si es >6 aos al 10%.
El hecho de implantar en menores de 1 ao sig-
nifica que los nios tienden a adquirir los con-
ceptos de modo ms espontneo y, por lo tanto,
la rehabilitacin es menor, menos costosa en
todos los sentidos.
En el informe de revisin realizado por la Agen-
cia de Evaluacin de Tecnologas del Pas Vasco
se recogen los siguientes puntos con relacin a
los IC en nios:
Se observa en la literatura una tendencia a
implantar en edades cada vez ms tempranas
y la recomendacin actual es implantar en
cuanto se tenga un diagnstico certero.
No hay consenso en cuanto a la influencia de
los factores psicosociales a la hora de prescri -
bir un IC.
La evaluacin de la efectividad de IC en la
poblacin sorda es complicada, por la hete -
rogeneidad de sta y por la dificultad para
elegir un criterio relevante de efectividad.
En la literatura se ha observado que la tcnica
del IC, tanto cuando se realiza en nios como
en adultos, es una tcnica aceptable desde el
punto de vista de la eficiencia cuando se com -
para con otras tcnicas teraputicas.
Es efectivo en nios con hipoacusia postlocu -
tiva si el IC se coloca precozmente tam -
bin en nios con sordera congnita y prelo -
cutiva de reciente inicio. Los autores estn de
acuerdo en implantar tan pronto se tenga un
diagnstico certero que no responde a aud -
fonos, ya que la capacidad de aprendizaje
del lenguaje es mxima entre los 0-5 aos de
edad para luego disminuir.
30 30
Programa de cribado universal de hipoacusia en recin nacidos
Es necesario seguir investigando sobre la tc -
nica de los implantes, ventajas psicolgicas y
de integracin social que suponen los IC.
La Agencia de Evaluacin de Tecnologas de
Holanda en un reciente informe dice:
La edad de implantacin se est situando en
torno a los 12-18 meses pues se facilita el
desarrollo del sistema nervioso y la adquisi -
cin y desarrollo del lenguaje oral.
La efectividad es clara, los nios que usan IC
mostrarn una clara mejora en la percepcin
de sonidos y en el reconocimiento del len -
guaje (incluso mejor que los nios que utili -
zan ayudas convencionales); de todos
modos, existen grandes variaciones indivi -
duales en cuanto a los resultados.
En beneficio de la efectividad y la calidad
cada centro que realice esa interv e n c i n
deber desarrollar como mnimo 20 IC al
ao.
FASE DE INTEGRACIN
Teniendo en cuenta los aspectos considerados
en los apartados anteriores en cuanto a la posi-
bilidad de deteccin de las hipacusias en etapas
muy tempranas de la vida y de la existencia de
medios diagnsticos, de tratamiento y rehabilia-
tadores, las posibilidades de integracin comu-
nitaria en el futuro de un nio con hipoacusias
son mucho mayores hoy en da que hace unos
aos, y de este modo poder conseguir el objeti-
vo deseado de autonoma de stos.
La participacin coordinada de Asociaciones y la
Fundacin Padre Vinjoy (tambin la Once en los
casos que sea necesario) se considera clave
entre otros aspectos en temas de Atencin Tem-
prana, Programas de Asistencia a las familias,
Programas de integracin con los nios, etc.
FASE DE EVALUACIN
Con el fin de hacer un control y seguimiento, no
slo de los nios, sino del programa en su ms
amplio espectro, existir una Comisin Tcnica.
Est comisin tendr como mnimo dos reunio-
nes al ao independientemente de aquellas que
fuese preciso por la urgencia o necesidad del
caso.
El programa tiene que ser evaluado en cuanto a
proceso y a los resultados. Se establecern los
indicadores que permitan hacerlo y que respon-
dan como mnimo a los siguientes aspectos:
En relacin con el Objetivo de Salud:
1. Conocer la prevalencia real de hipoacusias
congnitas en el Principado de Asturias.
2. Aumentar la proporcin de nios con hipoa-
cusia congnita diagnosticados y tratados en
los en los primeros seis meses de vida.
N m e ro de nios diagnosticados 6
meses / Total de nios diagnosticados de
hipoacusia.
P25, P50 y P75 de edad de diagnstico.
3. Disminuir el nmero de nios hipoacsicos
diagnosticados y tratados tardamente.
N m e ro de nios diagnosticados >6
meses / Total de nios diagnosticados de
hipoacusia .
P25, P50 y P75 de edad de tratamiento.
En relacin con los objetivos especficos:
1. Porcentaje de participacin de recin nacidos
en el programa al ao de implantacin.
2. % de casos bilaterales de hipoacusias mayo-
res de 40 dB detectados.
3. % de falsos positivos y de falsos negativos
producidos por el screening.
4. Tasa de derivacin.
Para poder evaluar la actividad del Programa se
utilizarn:
Datos de actividad de citacin post-natal:
N de recin nacidos a los que se les cita
para realizar la primera OEA que no han
nacido en centros pblicos o bien que sien-
do residentes en Asturias por diversas cir-
cunstancias han tenido sus hijos/as fuera
de esta Comunidad Autnoma remitidos
desde Atencin Primaria (demanda espon-
tnea).
N de recin nacidos que son citados a rea-
lizar la primera OEA por haberse negado a
participar en el momento del nacimiento
(recitaciones).
N de negativas a realizar OEA al naci-
miento.
31
Programa de cribado universal de hipoacusia en recin nacidos
N de recin nacidos citados para realizar la
2, 3 OEA.
N de citaciones para la confirmacin diag-
nstica con PEATC.
N de recin nacidos que acuden a las cita-
ciones sucesivas.
Datos de actividad de estudios:
N de recin nacidos a quien se realiza la 1,
2 y 3 OEA (normal, alterado).
Resultados de proceso:
N 2 OEA / N 1 OEA.
N 3 OEA / N 2 OEA.
N de PEATC / N 3 OEA.
N de nios en revisin.
Informacin de resultados:
% de participacin en cada una de las fases.
N de recin nacidos a quien se confirma
mediante otras pruebas diagnsticas la
hipoacusia (especificar qu pruebas) / total
de nios incluidos en Programa.
N de nios con hipacusia bilateral profun-
da confirmada / total de nios incluidos en
Programa.
N de nios con hipoacusia moderada-
severa unilateral confirmada / total de
nios incluidos en Programa.
N de nios con hipoacusia moderada-
severa bilateral confirmada/ total de nios
incluidos en Programa.
N de nios con hipoacusia leve unilateral
confirmada / total de nios incluidos en
Programa.
N de nios con hipoacusia leve bilateral
confirmada / total de nios incluidos en
Programa.
N de nios con hipacusia bilateral profun-
da confirmada / Hipoacusias totales.
Edad media de confirmacin diagnstica
de hipoacusia segn grado.
N de nios remitidos a la Unidad de Aten-
cin Temprana / nios atendidos.
N de nios participantes en el programa
con audfono (uni/bilateral) / nios atendi-
dos.
N de nios participantes en el programa
derivados a implante coclear / nios aten-
didos.
A largo plazo, una vez consolidado el progra-
ma deber de evaluarse:
1. Falsos positivos y falsos negativos.
2. Resultados de la aplicacin precoz de la
terapia: Adquisicin del lenguaje oral y
escrito, integracin escolar, integracin
social.
Resultados de demora:
Nmero de das transcurridos entre la rea-
lizacin de la 2 OEA / 1 OEA.
Nmero de das transcurridos entre la 3
OEA /PEATC.
Nmero de das transcurridos entre la rea-
lizacin de los PEATC y la confirmacin
diagnstica definitiva.
Resultados de costes:
Coste del Programa de deteccin.
Sobrecoste del diagnstico y tratamiento.
Anlisis coste-utilidad.
Inicialmente solamente podrn hacerse valora-
ciones en trminos absolutos pues no se dispo-
ne de datos de prevalencia-incidencia. Slo se
podr cuantificar cuando el programa lleve
como mnimo 2 aos funcionando en que ya se
disponga de unos datos ms reales.
En el caso del Programa de Atencin al nio
hipoacsico en Atencin Primaria los indicado-
res para la evaluacin del mismo se establecern
por el grupo de expertos una vez que se hayan
definido las lneas bsicas del programa.
Sistema de Informacin
El sistema de informacin del programa perm i t i r
realizar estudios epidemiolgicos sobre inciden-
cia, grupos de riesgo, funcionamiento del pro g r a-
ma en cuanto a falsos positivos/negativos, etc.
Es preciso establecer un sistema de informacin
uniforme que facilite el trabajo de los profesio-
nales y al mismo tiempo permita evaluar la evo-
lucin del programa y tener un registro de nios
hipoacsicos de Asturias.
La Unidad Hipoacusia Infantil ser la unidad
centralizada de informacin desde donde se
gestionar el programa.
Los informes de evaluacin sern valorados por
el Servicio de Promocin y Programa de Salud
de la Consejera de Salud y Servicios Sanitarios
con los datos aportados desde la UHI.
32 32
Programa de cribado universal de hipoacusia en recin nacidos
33
Programa de cribado universal de hipoacusia en recin nacidos
Programa de atencin al nio con dficit auditivo en atencin primaria
INTRODUCCIN
Dentro del Programa de Atencin al Dficit
Auditivo Infantil, la Atencin Primaria se confi-
gura como un eslabn fundamental en el abor-
daje integral de los nios con problemas de
audicin en aras de garantizar la misin ltima
del mismo:
el nio en el futuro llegue a ser un adulto
independiente
Una vez generalizada la realizacin de la Detec-
cin Universal de Hipoacusias a todos los recin
nacidos de Asturias, ante una situacin ideal, es
decir un correcto funcionamiento del Programa,
la Atencin Primaria participar en la deteccin
precoz de las hipoacusias adquiridas, las cuales
suponen el 20% del total de hipoacusias, y de
las hipoacusias congnitas de aparicin tarda,
colaborando adems en el diagnstico y segui-
miento de los nios hipoacsicos hasta que
cumplan los 14 aos.
Uno de los aspectos que influyen en el desarro l l o
integral del nio es el de la audicin. La posibili-
dad de una deteccin precoz de problemas con
estas caractersticas, permite la utilizacin de tec-
nologas mdicas adecuadas, manejo de audio-
prtesis complementndose con la atencin tem-
prana, contribuyendo a integracin ms fcil del
nio en su entorno y en la comunidad.
Teniendo en cuenta todo esto, la labor desde las
consultas de pediatra de Atencin Primaria
debe encaminarse bsicamente a los siguientes
aspectos:
1. Constatar que el nio nacido en Asturias ha par-
ticipado en el Programa de Deteccin Universal
y le han realizado las Otoemisiones Acsticas
(OEA) antes de abandonar el hospital.
2. Hacer el seguimiento especial a los nios de
alto riesgo que han pasado la prueba de las
OEA del nacimiento.
3. Detectar de modo precoz las hipoacusias
adquiridas o las congnitas de aparicin tar-
da y derivarlas segn proceda a ORL de
rea Sanitaria o a la Unidad de Hipoacusia
Infantil (UHI).
4. Colaborar en el seguimiento de los nios
hipoacsicos.
FASE DE DETECCIN
Una vez que el nio abandona el hospital la
deteccin de algunas hipoacusias y el segui-
miento global del nio, se realiza en las consul-
tas de Pediatra de Atencin Primaria, efectun-
dose controles peridicos de desarrollo ponderal
y madurativo, dentro del ya instaurado Progra-
ma del Nio Sano.
Se realizarn, entre otras, las siguientes actua-
ciones:
1. Constatar que el nio nacido en Asturias ha
participado en el Programa de Deteccin
Universal y le han realizado las Otoemisiones
Acsticas (OEA) antes de abandonar el hos-
pital. Es misin del Pediatra y/o enfermera
de pediatra, asegurarse de que todo recin
nacido que acuda a la consulta por primera
vez haya realizado la prueba de OEA.
En la Cartilla de Salud del nio/a deber figurar
un cuo en caso de que el resultado de la OEA
sea normal; si la prueba estaba alterada los
padres habrn sido citados a consulta en el Hos-
pital dentro de los 15 das posteriores a la reali-
zacin de la prueba.
En caso de que los padres hubiesen rechazado la
realizacin de OEA en su momento o no se ha
hecho la prueba por otras circunstancias (naci-
miento en clnica privada dnde no se oferta la
realizacin de OEA, venir de otra Comunidad
Autnoma..), se les ofrecer de nuevo la posibi-
lidad de hacerla en el Hospital de rea, infor-
mndoles de las ventajas que para el futuro del
37
PROGRAMA DE ATENCIN AL NIO CON DFICIT AUDITIVO
EN ATENCIN PRIMARIA
PROGRAMA DE ATENCIN AL NIO CON DFICIT AUDITIVO
EN ATENCIN PRIMARIA
nio puede tener la deteccin precoz de una
anomala de estas caractersticas.
Si el resultado de la prueba es patolgico, se
registrar en la historia clnica (HC) cundo debe
volver el nio y se preguntar especficamente a
los 4 y 6 meses si han acudido al hospital a rea-
lizar las OEA y cual ha sido el resultado, regis-
trando tambin estos datos en su HC.
2. Seguimiento especial a los nios de alto ries-
go que han pasado la prueba de las OEA del
nacimiento. Los nios de alto riesgo, an
habiendo pasado la prueba, sern objeto de
un seguimiento ms minucioso (dentro de
los controles habituales de los 2, 4 y 6 meses
del Programa del Nio Sano), a fin de que si
se detecta algn problema sean derivados en
el menor tiempo a la UHI.
En el anexo I se recogen los criterios de factores
de riesgo segn la Comisin para la Deteccin
Precoz de Hipoacusias Infantiles (CODEPEH).
Las pruebas a realizar se expondrn en el Ane-
xo III.
3. Detectar precozmente las hipoacusias adqui-
ridas o las congnitas de aparicin tarda y
derivarlas a ORL de rea Sanitaria o UHI,
segn proceda. En las consultas de pediatra
se aprovecharn las revisiones de salud den-
tro del Programa del Nio Sano para explo-
rar especficamente este apartado.
Deber prestarse especial atencin y registrarse
siempre la aparicin de enfermedades o situa-
ciones que puedan conllevar un riesgo especfi-
co para la audicin como son:
la ausencia de lactancia materna
asistencia temprana a guardera
tabaquismo pasivo
hacinamiento en la casa
primer episodio de Otitis Media Aguda
(OMA) antes de los 6 meses
ingesta de frmacos ototxicos
meningitis bacteriana
traumatismo craneoenceflico (TCE) con
fractura o perdida de conciencia
otitis recidivante o con derrame persistente
ms de 3 meses
diagnstico de enfermedades neurodegene-
rativas (Ej: neurofibromatosis NF-II)
historia familiar de sordera de aparicin tem-
prana con o sin positividad en estudios gen-
ticos para hipoacusia
exposicin frecuente a ruidos >85 dB (Ej: hijos
de feriantes, nios que utilizan w a l k m a n
durante mucho tiempo y/o volumen excesivo)
preocupacin familiar por el habla, la audi-
cin o el desarrollo del nio
empleo de ototxicos.
Los aspectos que se valoran en el nio son tres
bsicamente: el desarrollo madurativo, la evolu-
cin del lenguaje y la audicin para lo que se uti-
lizarn bsicamente dos sistemas de cualifica-
cin:
Cuestionarios dirigidos a los padres o nios
segn la edad
Pruebas subjetivas realizadas por personal de
pediatra de Atencin Primaria (audiometras
subjetivas)
1. Desarrollo madurativo del nio. Registrar
siempre el desarrollo madurativo del lactante
mediante las escalas habituales; por ejemplo
en cada control de salud anotar si el Test de
Denver es normal o si hay datos patolgicos.
2. La evolucin del lenguaje. Otro aspecto a
controlar y muy vinculado al anterior, es la
evolucin del lenguaje con el fin de detectar
datos patolgicos que harn valorar si la
audicin es o no correcta y derivar al nio, si
parece oportuno, para un estudio ms com-
pleto.
Se valorarn los aspectos siguientes (ms
ampliado en el anexo II):
en el primer ao de vida: no hay balbuceo ni
imitacin vocal o bien ha desaparecido el bal-
buceo
a los 18 meses no utiliza palabras aisladas
a los 2 aos su vocabulario es inferior a 10
palabras
si a los 3 aos no usa frases telegrficas
3. La audicin del nio. Dentro del Programa
del Nio Sano, en la consulta de pediatra
debe destinarse un tiempo a la valoracin de
la audicin del nio.
Puesto que existe un Programa de Deteccin
Universal en el momento del nacimiento, se
harn controles de forma repetida a los 6-12-
18-24 meses y 4-6 aos.
38 38
Programa de atencin al nio con dficit auditivo en atencin primaria
Es conveniente sealar que las audiometras sub-
jetivas, an en manos de experto tienen una fia-
bilidad en torno al 60%. Debe prevalecer el crite-
rio de que en caso de duda, siempre es pre f e r i b l e
contar con el criterio del especialista en ORL.
En el Anexo II hay una tabla en la que se reco-
gen las fases de desarrollo de la audicin y el
lenguaje en los nios.
Como se coment en el apartado anterior, ade-
ms de las encuestas a padres sobre madura-
cin, audicin y lenguaje, el pediatra realizar en
las revisiones de salud una serie de audiometr-
as subjetivas, que van a depender de la edad
del nio.
Dado que la mayora de las hipoacusias infantiles
comienzan con una afectacin de las fre c u e n c i a s
agudas y posteriormente de las frecuencias medias
o conversacionales, resultan convenientes las
p ruebas auditivas basadas en la observacin del
c o m p o rtamiento en respuesta a estmulos auditi-
vos producidos por instrumentos sonoros calibra-
dos para diferentes frecuencias e intensidades.
En el Anexo III se dispone de una relacin de
tipos de audiometra subjetiva que se debe rea-
lizar segn la edad del nio.
FASE DE DIAGNSTICO
Una vez que se ha detectado un posible proble-
ma de hipoacusia en un nio las actuaciones
seran:
1. Solucin del problema si est dentro del
mbito de la Atencin Primaria
2. Remisin al especialista ORL de rea Sani-
t a r i a :
Ante sospecha de reversibilidad en la
lesin que condiciona la hipoacusia pero
con necesidades de tratamiento mdico o
quirrgico por un especialista 0RL. Por
ejemplo otitis serosa persistente.
Nios sin factores de riesgo que los padres
sospechan dficit de audicin.
3. Remisin directa a la UHI cuando:
El nio presenta un problema de hipoacu-
sia pero que ha nacido con factores de
riesgo y en su da el resultado de las OEA
fuese normal.
Siempre que el pediatra valore claramente
una hipoacusia de carcter permanente-
sin solucin de reversibilidad y que va a
requerir un seguimiento a medio-largo
plazo de esta unidad.
FASE DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
Una vez confirmado el diagnstico por el Servi-
cio de ORL de rea Sanitaria o/y la UHI, se pro-
ceder al tratamiento oportuno segn el tipo de
patologa. Pediatra de Atencin Primaria cola-
borar en el seguimiento de estos nios hasta
que por su edad pasen a ser atendidos por el
Mdico de Familia.
Se habilitarn los mecanismos necesarios para
garantizar una adecuada coordinacin entre los
diferentes servicios y niveles de atencin impli-
cados en el seguimiento del nio.
FASE DE EVALUACIN
Se propone valorar en la historia clnica del nio
la existencia de registro de:
1. Otoemisin realizada en el Hospital de rea
Sanitaria.
2. Anamnesis de factores de riesgo de hipoa-
c u s i a .
3. Audiometra subjetiva en la edad correspon-
diente.
4. Se ha preguntado a la familia sobre su
impresin acerca de la audicin de su hijo?
La Consejera de Salud negociar con el Sespa
su inclusin en el conjunto de Normas Tcnicas
Mnimas.
La Comisin Tcnica que ha elaborado este
documento, seguir vinculada al Programa a fin
hacer evaluaciones peridicas, correccin de
errores e iniciar planes de mejora contnua.
PLANIFICACIN OPERATIVA
Para la puesta en marcha del programa, a fin de
garantizar tanto la continuidad como el xito del
mismo, es necesario contar con los recursos
humanos, materiales, de infraestructura y orga-
nizativos adecuados.
39
Programa de atencin al nio con dficit auditivo en atencin primaria
Recursos humanos. En este momento la red de
Atencin Primaria existente en Asturias garanti-
za la dotacin de personal de Pediatra para aco-
meter la realizacin del Programa. Algunas de
las actividades expuestas hasta este momento
estn realizndose, lo que se pretende es que a
partir de la elaboracin de este Programa se
haga de manera homognea y normalizada por
todos los profesionales de la Comunidad.
Los profesionales debern ser formados en las
tcnicas cualitativas expuestas a lo largo del
documento para lo cual se organizarn talleres
de trabajo con los siguientes contenidos mni-
mos:
1. Introduccin al Programa de Atencin al
Nio con Dficit Auditivo en Asturias.
2. Introduccin al Programa de Atencin al
Nio con Dficit Auditivo en Atencin Pri-
maria.
3. Aspectos tericos bsicos sobre maduracin
y el desarrollo del lenguaje de los nios con
el fin de conocer los mrgenes de normalidad
adecuadamente y detectar de modo precoz
patologas asociadas a las hipoacusias en
nios.
4. Manejo de Protocolo de Hipoacusias en
Atencin Primaria:
Utilizacin de cuestionarios ad hoc.
Tcnicas de audiometra subjetiva de
deteccin.
5. Realizacin de limpieza de cerumen.
6. Actitudes a seguir con algunas patologas
muy prevalentes en pediatra que pueden
conllevar trastornos de audicin. Pendiente
de elaboracin de protocolos.
La formacin ser coordinada e impartida por
los profesionales de la UHI en colaboracin con
el Servicio de Promocin y Programas de la
Salud as como por otras Entidades Colabora-
d o r a s .
Recursos materiales. Las necesidades de mate-
rial para el desarrollo de este Programa en las
consultas de Atencin Primaria no son demasia-
das, pero es necesario asegurar la posibilidad de
una buena exploracin, en un medio adecuado,
con tiempo y sin prisas.
La dotacin mnima para cada consulta ser:
1. F o rmularios de encuestas especficas por
edad. Si se utiliza un programa informtico,
deber aadirse al protocolo correspondien-
te las encuestas sobre audicin, para registrar
las respuestas de los padres directamente en
el ordenador.
2. Kit de instrumentos sonoros (muecos, cam-
panillas, sonajeros, etc.) que puedan emitir
frecuencias conocidas y distintas. Ser valo-
rado por la Comisin Tcnica.
3. Otoscopio de pared homologado con posibi-
lidad de acoplarle baln neumtico para
valorar derrames y su persistencia.
4. Para la exploracin y limpieza de conductos
se dispondr de:
Microaspirador.
Micropinzas.
Jeringas de limpieza de cerumen adecua-
das a pediatra.
5. Material divulgativo para las consultas dirigi-
do a padres en el que se informe de la impor-
tancia de la captacin precoz de la hipoacu-
sia e invitarles a colaborar en el seguimiento
de la evolucin normal de su hijo en estos
aspectos.
Recursos organizativos. La administracin facili-
tar los recursos que sean necesarios y as como
los trmites para una asistencia gil, flexible y
eficiente a los nios y sus padres.
Se valorar con la comisin pertinente la inclu-
sin de este Programa dentro del Programa del
Nio Sano.
Plan general de Comunicacin: Se dispone de
una estrategia de presentacin del Programa de
Atencin al Nio con Dficit Auditivo tanto diri-
gido a profesionales como a la poblacin astu-
riana.
40 40
Programa de atencin al nio con dficit auditivo en atencin primaria
Programa de atencin al nio con dficit auditivo en atencin primaria
41
Criterios de factores de riesgo de la Comisin
para la Deteccin de Hipoacusias
En poblacin neonatal:
1. Historia familiar de hipoacusia neurosenso-
rial congnita o instaurada en la primera
infancia.
2. Infecciones intrauterinas, como por ejem-
plo: toxoplasmosis, rubeola, citomegalovi-
rus, sfilis, herpes, etc.
3. Malformaciones craneofaciales.
4. Peso al nacimiento inferior a 1.500 g.
5. Hiperbilirrubinemia grave.
6. Uso de frmacos ototxicos.
7. Meningitis bacterianas.
8. Hipoxia-isquemia perinatal.
9. Ventilacin mecnica durante ms de 5
das.
10. Estigmas asociados a sndromes que cursen
con hipoacusia.
En lactantes:
1. Sospecha de hipoacusia o retraso en el len-
guaje.
2. Meningitis bacteriana u otra infeccin que
pueda cursar con hipoacusia.
3. Traumatismo craneal con prdida de con-
ciencia o fractura craneal.
4. Estigmas asociados a sndromes que cursen
con hipoacusia.
5. Uso de frmacos ototxicos.
6. Otitis media secretora.
ANEXO I:
CRITERIOS DE FACTORES DE RIESGO DE LA COMISIN PARA LA
DETECCIN PRECOZ DE HIPOACUSIAS
ANEXO I:
CRITERIOS DE FACTORES DE RIESGO DE LA COMISIN PARA LA
DETECCIN PRECOZ DE HIPOACUSIAS
Programa de atencin al nio con dficit auditivo en atencin primaria
42 42
ANEXO II:
FASES EN EL DESARROLLO DE LA AUDICIN Y LENGUAJE SEGN LA
EDAD DEL NIO
ANEXO II:
FASES EN EL DESARROLLO DE LA AUDICIN Y LENGUAJE SEGN LA
EDAD DEL NIO
Edad Lenguaje receptivo Lenguaje expresivo
0 - 6 semanas Modifica la succin al cambio Emite sonidos agradables y
de sonidos gorgoritos
Despierta ante ruidos repentinos
intensos
6 meses Gira la cabeza al origen del Emisin de vocales abiertas y
sonido consonantes
Le gusta jugar con objetos Usa la voz para atraer la atencin
ruidosos
12 meses Presta atencin a su nombre Emisiones fonticas bisilbicas
Comprende la palabra NO Primeras palabras
Responde a dame
Imita sonidos
18 meses Cumple rdenes verbales simples Oraciones de dos palabras
Desarrolla patrones de
entonacin para preguntar
2 aos Comprende rdenes verbales Oraciones de ms de dos
complejas palabras
Identifica todos los objetos Usa su nombre
comunes
4 aos Comprende las acciones Denomina imgenes en libros
Conoce la funcin de los objetos o dibujos
Cuenta hasta 10
6 aos Cumple rdenes de todo tipo de Emite todos los sonidos
complejidad correctamente
Programa de atencin al nio con dficit auditivo en atencin primaria
43
ANEXO III:
AUDIOMETRAS SUBJETIVAS EN ATENCIN PRIMARIA
ANEXO III:
AUDIOMETRAS SUBJETIVAS EN ATENCIN PRIMARIA
Edad Tipo de prueba subjetiva Respuesta: reaccin esperada
6 meses Reflejos ante estmulos sonoros Reflejo de Moro
mediante juguetes sonoros calibrados Reflejo parpebral
Despertar por el ruido
12 meses Pruebas de orientacin ante estmulos Giro ceflico lateralmente
sonoros mediante juguetes calibrados y hacia abajo
18 meses Pruebas de orientacin ante estmulos Giro ceflico en cualquier
mediante juguetes calibrados ngulo
2 aos Pruebas de orientacin mediante Giro ceflico en cualquier
palabras gritadas ngulo
4 aos Pruebas de orientacin mediante Giro ceflico en
palabras gritadas cualquier ngulo
Repeticin de una frase de 8 slabas (*) Repeticin de la misma
(puede haber fallos de
articulacin)
6 aos Repeticin de una frase de 8 slabas Repeticin sin alteracin
Repeticin de palabras sin sentido articulatoria
(logotomas)
Programa de atencin al nio con dficit auditivo en atencin primaria
44 44
El procedimiento que se debe seguir a la hora de
hacer una audiometra subjetiva es el si-guiente:
El nio debe estar sentado en el regazo del
familiar quien sostendr un mueco frente a
l para que juegue (entretenimiento).
El juguete sonador debe mantenerse inmvil
a una distancia de 8-10 cm de la oreja del
nio durante por lo menos 10 seg. antes de
producir el sonido.
Para poder considerar vlida la respuesta, la
reaccin ha de aparecer dentro de los 2
segundos consecutivos a la presentacin del
estmulo acstico.
Instrumento Frecuencia en Hz Decibelios Distancia
Campanilla 4000 25 - 35 8-10 cm
Sonajero 1000 45 - 55 8-10 cm
Juguete de goma para estrujar 1000-2000 < 45
Otro juguete 1000-2000 50 - 85
Papel de Seda 1000 40 - 50
KIT de instrumentos sonoros
(*) Repeticin de frases de 8 slabas
Algunos ejemplos de este tipo de frases podran ser:
TENGO UNA PELOTA ROJA
MI MUECA TIENE HAMBRE
Las dos condiciones que deben cumplir las frases son:
Que no contenga el sonido del fonema /S/
el sonido de la /S/ puede llegar a ser odo por nios con deficiencia auditiva que afecten a otras frecuen-
cias.
Que la frase tenga como mnimo ocho slabas
se debe al hecho observado de que ay nios que slo responden ante una frase completa.
Si la frase cumple estas dos condiciones puede ser aceptable cualquier ejemplo propuesto.
Programa de atencin al nio con dficit auditivo en atencin primaria
45
Bachmann, K.R.; Arvedson, J.C. Identificacin
e intervencin temprana de nios con hipoa-
cusia. Ped in Rew en espaol 1998; 19 (n 6):
203-216.
Caplan J., M.D. El habla normal y el desarro-
llo del lenguaje. Ped in Rew en espaol 1995;
16 (n 5): 183-192.
Delgado D., J.J. Hipoacusia infantil. Captulo
de revisin obtenido de la pgina web de la
Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin
Primaria (AEP ap) (http://www.aepap.org).
Lafon, J.C. Los nios con deficiencias auditi-
vas. Barcelona: Masson, 1987.
Lehnhardt, E. Prctica de la audiometra. Bue-
nos Aires: Ed. Mdica Panamericana, 1992.
Lwe, A. Deteccin, diagnstico y tratamien-
to temprano en los nios con problemas de
audicin. 2 ed. Buenos Aires: Ed. Mdica
Panamericana, 1982.
Manrique et al. Grupo Multicntrico de
deteccin precoz de la hipoacusia infantil.
Deteccin precoz de la hipoacusia infantil en
recin nacidos de alto riesgo. Estudio multi-
cntrico. An Esp Pediatr 1994; 40 Supl 59:
1 - 4 5 .
Northern, J.L.; Downs, N.P. La audicin en los
nios. Barcelona: Salvat, 1981.
Perell, J. Evaluacin de la voz, lenguaje y
audicin. Barcelona: Ed. Lebn, 1996.
Perell, J.; Tortosa, F. Sordera profunda bila-
teral prelocutiva. 4 ed. Barcelona: Masson,
1992.
P rotocolo para la deteccin precoz de la hipo-
acusia. Comisin para la deteccin precoz de la
hipoacusia (CODEPEH). Madrid: INSALUD.
Obtenido de la pg. web de la AEP AP.
Rapin I. Trastornos auditivos. Ped in Rew en
espaol 1993; 14 (n 2): 43-49.
Rosell B.J.; Rosell, B L. GRINDOPE, Barcelona.
Tcnicas Diagnsticas en Otologa. Pg: 21-
38. En Estrategias Prcticas en el Diagnstico
y el Tratamiento. 28 Curso de Pediatra
Extrahospitalaria. Barcelona, Junio 2001.
Screening for hearing Impairment. US Pre-
ventive Services Task Force. Guide to clinical
Preventive Services, 2
nd
Edition. Washington,
DC: US Department of Health and Human
Services, Office of Disease Prevention and
Health Promotion, 1996.
Sebastin, G. Audiologa prctica. 4 ed. Bue-
nos Aires: Ed. Mdica Panamericana, 1987.
Web de la Fundacin Canaria para la preven-
cin de la sordera:
http://www.vanaga.es/fcps/.
BIBLIOGRAFA BIBLIOGRAFA
49
Programa de atencin temprana - rehabilitacin
50 50
Programa de atencin temprana - rehabilitacin
La deteccin de la mayora de los dficits, en
este caso los auditivos, debera realizarse en el
perodo perinatal, prximo al nacimiento. sto
abre la posibilidad de iniciar la intervencin o
tratamiento lo ms tempranamente posible.
En la actualidad, es generalmente admitido que
es necesario estimular adecuadamente al nio
durante su perodo de crecimiento, con el fin de
potenciar la maduracin personal y social e
incluso, limitar, o en su caso, impedir las altera-
ciones de su desarrollo.
Se podra decir que existen, entre otras muchas,
una serie de razones que avalan la importancia
decisiva de la atencin temprana en estas pri-
meras edades:
1. Las bases del desarrollo de las capacidades
fundamentales tienen lugar en los primeros
aos de vida.
2. Desde el nacimiento, los procesos de
maduracin y de desarrollo son posibles
gracias a la interrelacin e interaccin del
nio con el medio; por ello, cobran especial
relevancia desde las primeras edades y sin-
gular significado en aquellos nios que
presentan algn tipo de necesidad espe-
cial, como es el caso de los deficientes
auditivos. A causa de la falta de audicin,
total o parcial, el desarrollo general del
nio sordo, especialmente el desarro l l o
comunicativo, de forma obvia, y tambin
el desarrollo cognitivo y socio-familiar, en
particular, se van a sentir especialmente
afectados.
D e s a rrollo comunicativo: va a depender
directamente del tipo de lenguaje que utilice
la familia. An as, independientemente del
lenguaje que utilice la familia, la adquisicin
del lenguaje oral no se trata de un proceso
espontneo como ocurre con el Lenguaje de
Signos, siendo por ello un lenguaje aprendi-
do, dirigido y planificado por adultos que se
enfrenta a tremendas dificultades.
D e s a rrollo cognitivo: el nio percibe el
mundo a travs del lenguaje, que se convier-
te por este motivo en una parte esencial de su
desarrollo cognitivo.
La capacidad intelectual del nio deficiente
auditivo es semejante a la de los oyentes,
aunque es en su desarrollo donde aparecern
las diferencias debido a que el principal factor
para su evolucin es el lenguaje.
Interaccin social: en general los deficientes
auditivos presentan una madurez social
menor con respecto a los oyentes que se
acenta con la edad. La comunicacin es el
principal factor que condiciona la interaccin
social tanto con los padres y familiares como
con sus iguales.
Es por ello que la atencin en intervencin
temprana debe posibilitar que desde el inicio
de las primeras experiencias en el nio se
garantice el mximo desarrollo global de
todas sus capacidades, a travs y como con-
secuencia de una accin integradora en todos
sus aspectos.
3. Las primeras edades constituyen un pero-
do vital, caracterizado por un potente y
cambiante ritmo evolutivo y de desarrollo,
donde la plasticidad y flexibilidad de las
estructuras fisiolgicas y psicolgicas del
nio adquieren y poseen un mximo expo-
nente decisivo para su desarrollo posterior.
Desde este punto de vista la deficiencia
auditiva debe ser compensada lo ms
prontamente posible, a fin de evitar limita-
ciones en su posterior evolucin.
JUSTIFICACIN Y ANLISIS DE LA REALIDAD JUSTIFICACIN Y ANLISIS DE LA REALIDAD
51
Programa de atencin temprana - rehabilitacin
DESCRIPCIN
El Instituto de Atencin Temprana y Seguimien-
to (IATYS) de la Fundacin Padre Vinjoy preten-
de dar una respuesta eficaz y completa a los
nios con deficiencia auditiva y sus familias, as
como aclarar la situacin en aquellos casos de
riesgo y sospecha.
Se pretende una intervencin integral que com-
p renda tanto el aprovechamiento de re s t o s
auditivos mediante prtesis (conciencia de que
el sonido existe), como la intervencin tem-
prana, global y sistmica es decir, atendiendo
tanto a la estimulacin afectiva, motriz, cogniti-
va y educativa como a la comunicativa.
El compromiso de la familia es fundamental pro-
piciando con ello la mejora de las relaciones
entre ellos y del nio con su entorno social. Para
ello, adems de participar activamente en el
programa de atencin con su hijo, las familias
son apoyadas por profesionales especializados,
as como por otras familias que han vivido estas
situaciones.
DESTINATARIOS/AS
Nios/nias con deficiencia auditiva, residentes
en Asturias, 0 a 6 aos y sus familiares remitidos
desde la Unidad de Hipoacusias Infantil situada
en el Hospital Central de Asturias.
LOCALIZACIN
El Instituto de Atencin Temprana y Seguimien-
to (IATYS) se encuentra situado en el complejo
de la Fundacin Padre Vinjoy. Se trata de un edi-
ficio independiente pero comunicado con el
resto de los edificios del Complejo.
El IATYS consta de:
Ludoteca.
Dos salas para uso de: audioprotesista, logo-
pedia, atencin a familias.
Dos despachos y sala de espera.
Aseos adaptados.
Los espacios son adaptables segn las necesida-
des y actividades que en el IATYS se lleven a
cabo.
Cabe sealar que el IATYS consta de los siguien-
tes elementos destinados a eliminar las barreras
arquitectnicas y de comunicacin:
Canal de comunicacin interno.
Sistema de visualizacin del sonido.
Mobiliario (tamaos, colores, confort, ...).
Tecnologa (SUVAG...).
Diseo de lugares y espacios (forma, tamao,
color, iluminacin...).
Accesos en rampas.
RECURSOS HUMANOS
Los profesionales implicados en el IATYS sern:
Titulados en la especialidad Trastornos de la
Audicin y Lenguaje (Logopedia) con amplia
experiencia el campo de la deficiencia auditi-
va y expertos en diferentes mtodos de
comunicacin con los deficientes auditivos.
Trabajarn la habilitacin y rehabilitacin del
lenguaje y el apoyo educativo.
Titulados en Psicopedagoga con experiencia
en el campo de la deficiencia auditiva. Espe-
cialistas en terapia motriz. Asesorar y orien-
tar a la familia y al resto de los profesiona-
les sobre el plan de intervencin a seguir.
Servir como terapeuta para la reeducacin
motriz en caso de que sea necesario.
Educadores con experiencia en el trabajo con
familias y deficientes auditivos. Adems pose-
ern conocimientos sobre los recursos que la
sociedad dispone para la ayuda de las fami-
lias. Trabajarn con las familias y pondrn a
su disposicin los servicios que la comunidad
les brinda.
Especialista en Audioprtesis con experiencia
en el campo de la deficiencia auditiva. Elegir,
adaptar y revisar peridicamente los audfo-
nos. Asesorar sobre las ayudas tcnicas.
52 52
Programa de atencin temprana - rehabilitacin
PROGRAMA DE ATENCIN TEMPRANA
Estimulacin motriz
Los objetivos sern:
Evitar alteraciones del desarrollo psicomotor.
Controlar la aparicin de trastornos emocio-
nales.
Fomentar e incentivar la adquisicin de estra-
tegias cognitivas instrumentales que permitan
al nio sordo o deficiente auditivo una mejor
adecuacin al medio y al aprendizaje.
Es frecuente encontrarnos con padres que no
entienden el movimiento del nio, no son
capaces de interpretar los gestos de su bebe
sordo o deficiente auditivo. Habitualmente,
en estos casos se reponde de manera inade-
cuada a las necesidades del nio hipoacsico,
que por ser deficiente auditivo tiene unas
caractersticas diferentes, con un dficit que
perturba sus adquisiciones.
Por ello se constituyen verdaderos trastornos
psicomotrices, con alteraciones tnicas, pos-
turales, actitudinales y en algunos casos, se
llega a perder contacto con el medio.
Se debe conocer la historia del nio, de sus
afectos, de sus sufrimientos corporales, de su
placer, de sus vnculos familiares, de la forma
en que se establece la interaccin del nio y
su familia entre el nio y su madre, entre el
nio y su padre y sus hermanos, de cmo
conoce, de cmo aprende, de cmo se rela-
ciona con el espacio, con los objetos.
En nuestra intervencin motriz analizamos y
actuamos a nivel del movimiento, de la
expresividad psicomotriz, de los denomina-
dos parmetros psicomotrices, de los ritmos,
de la tolerancia a la frustracin, de la evolu-
cin de las actividades ldicas, de la evolucin
de la comunicacin.
Estimulacin comunicativa
La Logopedia se va a centrar especialmente en
los procesos de comunicacin, el aprendizaje del
lenguaje oral, la educacin de los restos auditi-
vos, la educacin de la voz y el habla y el per-
feccionamiento progresivo de la comprensin y
expresin de la lengua utilizada en el entorno
social del nio.
Esto se lograr no solamente por la accin del
especialista en trastornos de la Audicin y Len-
guaje (Logopeda), sino gracias al esfuerzo con-
junto de todos las personas que pretenden ayu-
dar al nio, y por esta razn la labor de este
especialista es doble: interviene sobre el nio
sordo y debe encargarse de la formacin con-
creta e individualizada de sus padres.
Su intervencin no tiene limites temporales, en
parte porque la adquisicin del lenguaje oral es
extremadamente lenta y tambin porque la
finalidad es lograr que un mximo de nios sor-
dos o deficientes auditivos alcancen un nivel de
dominio lingstico acorde a sus capacidades
mentales.
A grandes rasgos, el trabajo que realizara el
Logopeda abarcara tres grandes etapas:
1. Estimulacin temprana:
a) E n t renamiento auditivo: para com-
pensar y disminuir el dficit auditivo,
e j e rcitando al nio en los siguientes
a s p e c t o s :
Descubrimiento del mundo del soni-
do a travs de instrumentos musica-
les, ruidos ambientales, amplificado-
res de sonido, altavoces, vibradores,
tarimas vibratorias y globos.
D i f e renciacin entre presencia y
ausencia de sonido.
ESTRATEGIAS DE ACTUACIN DEL INSTITUTO DE ATENCIN TEMPRANA ESTRATEGIAS DE ACTUACIN DEL INSTITUTO DE ATENCIN TEMPRANA
Localizacin de la fuente sonora y
direccionalidad.
Asociacin de movimientos corpora-
les a las caractersticas del sonido.
Discriminacin de instrumentos.
Imitacin de ritmos.
b) rea de comunicacin no verbal-ver -
bal. Lenguaje comprensivo y lenguaje
expresivo.
Establecer durante los primero s
meses de vida del bebe una interre-
lacin que favorezca las situaciones
comunicativas mediante la mirada,
sonrisas gestos, expresiones faciales,
vocalizaciones, palabras.
Aprovechar las primeras emisiones
voclicas del bebe (balbuceos),
hacerle tomar conciencia de sus
posibilidades fonatorias a travs del
tacto y la audicin, ayudndonos de
su propia prtesis, de vibradores,
equipos de sonido y de los movi-
mientos de los labios.
Realizar juegos acompaados de emi-
siones orales y fonemas voclicos.
Asociar fonemas de nuestra lengua a
movimientos corporales que faciliten
su emisin (mtodo verbotonal).
Efectuar imitaciones corporales, imi-
taciones de expresiones faciales e
imitaciones de praxias oro-faciales.
Llevar a cabo ejercicios de respira-
cin y soplo.
P rovocar emisiones intencionadas de
voz, acompaada de gestos naturales.
Forzar la imitacin de los fonemas
ms sencillos, por audicin y ayuda-
dos de la lectura labial.
Conseguir las primeras palabras
intencionadas e iniciarles en el len-
guaje.
c) rea perceptivo-motriz y formacin de
conceptos bsicos.
Partiendo de la observacin y explo-
racin se crean situaciones que ayu-
dan al nio a elegir, asociar, diferen-
c i a r, org a n i z a r, clasificar objetos,
formas, tamaos y colores, vigilando
y facilitando que superen las pautas
de desarrollo apropiadas a su edad.
d) rea de autonoma personal-social.
Fomentar en funcin de la edad del
nio la actuacin por s mismo, para
que aprenda de sus propias acciones.
Es necesario que existan unos lmites
c l a ros y razonables dentro de un con-
texto de libertad que pro p o rcionen al
nio estabilidad, equilibrio y seguridad.
2. Pronunciacin: que el nio emita correcta-
mente todos los fonemas de nuestra len-
gua, para lo cual se siguen realizando ejer-
cicios de respiracin, soplo, ejercicios de
lengua, imitacin de praxias oro-faciales,
vibraciones de labios, vibraciones de len-
gua, etc., reforzando especialmente los
fonemas para cuya articulacin se presen-
ten mayores dificultades.
3. Lectura labial: reconocer con ayuda de los
labios el lenguaje oral, atrayendo la aten-
cin del nio hacia los labios de la persona
que habla. Para ello se trabajan las posicio-
nes de cada una de las letras, para pasar a
la identificacin de palabras familiares y al
reconocimiento de frases enteras.
4. Reconocimiento auditivo de sonidos fami -
liares.
5. Ritmos, juegos corporales y musicales.
6. Vocabulario nuevo y estructuras de len -
guaje correspondientes a los mbitos de
conocimiento que se estn trabajando en
el aula.
7. R e f o rzamiento de los conocimientos
adquiridos y ampliacin hacia algunos
aspectos ms complejos, como puede ser
el caso de las estructuras del lenguaje
escrito.
53
Programa de atencin temprana - rehabilitacin
54 54
Programa de atencin temprana - rehabilitacin
An as podra existir la posibilidad de continuar
la Logopedia durante el periodo escolar con un
Apoyo Pedaggico y Logopdico. Se tratara de
clases de refuerzo que, a lo largo de toda la
escolaridad del nio sordo o deficiente auditivo,
van a incidir sobre todo en el ejercicio de la lec-
tura labial, la mejora de la discriminacin auditi-
va, y la ayuda para el mejor seguimiento de los
contenidos escolares.
Estimulacin afectiva
La sociabilidad debe potenciarse para evitar el
aislamiento a que tiende el nio sordo o defi-
ciente auditivo. Los objetivos sern:
Estimular en el beb sentimientos (seguridad,
afecto, confianza, cercana,...) mediante el
contacto con los padres, familiares y profesio-
nales consiguiendo con ello que formen una
correcta autoestima.
Realizar actividades adecuadas al desarrollo
evolutivo del nio y que fomenten actitudes
positivas en l.
Estimulacin cognitiva
La estructuracin cognitiva del nio hipoacsico
tiene particularidades que le son propias y que
es esencialmente diferente a la estructuracin
cognitiva del nio oyente.
Algunas de las adquisiciones cognitivas que
debe realizar cada nio sordo o deficiente audi-
tivo son:
Adquisicin de la nocin de ritmo y carencia.
Organizacin de las estructuras espaciales y
temporales.
Comprensin de la causalidad.
Adquisicin de la funcin simblica (imagen
mental, imitacin diferida, lenguaje, juego
simblico y dibujo).
La integracin de los roles sociales com -
p l e j o s .
Debemos tener claro que cada nio sordo reali-
za su propio camino adaptativo, ya que cada
uno realiza su propio proceso de adaptacin
cognitiva, alejndonos de los planteamientos de
los nios sordos son o los deficientes auditi-
vos realizan tales o cuales rodeos adaptativos
como si todos ellos usasen las mismas herra-
mientas cognitivas.
Estimulacin educativa
Se realizar cuando el nio conozca y emita los
fonemas de nuestra lengua, utilizando y com-
prendiendo, de esta manera, palabras y frases
sencillas. Adems deber de estar preparado
para iniciarse en la lecto-escritura.
Se trabajar sobre todo los contenidos re f e-
rentes a:
Expresin oral.
Lectura.
Escritura.
Clculo.
Tr a b a j a remos el desarrollo general del indivi-
duo mediante experiencias y apre n d i z a j e s ,
adaptndose estos a los diferentes ritmos indi-
v i d u a l e s .
Para la evaluacin de la intervencin temprana
en los diferentes tipos de estimulacin utilizare-
mos las siguientes tcnicas e instrumentos de
evaluacin y diagnstico del desarrollo, tenien-
do en cuenta que nicamente utilizaremos las
ms adecuadas a cada caso.
Test de orientacin izquierda-derecha de Pia-
get-Head.
Test de Denver.
Test de imitacin de gestos de Berges-Lezine.
Test de dominancia lateral de Schilling (TDL).
Test del pato y el conejo de Pret.
Test de coordinacin corporal infantil Hamm-
Marburg.
Test de diagnostico de la capacidad motriz de
Arheim-Sinclair.
Test gestltico visomotor de Bender.
Test de Goodenough.
Test antropomtricos, sensoriales y percepti-
vos recopilados por Bela Szkely.
Escala Gessell de desarrollo infantil.
Escala Brunet-Lezine.
Escalas y pruebas psicomotrices de Guilmain.
Escalas y pruebas de desarrollo perceptual y
motor de Bryant J. Cratty.
Escala Kuhlmann-Binet.
Escala de madurez social de Vineland.
Batera Ozeretsky de motricidad infantil.
Examen psicomotor de Picq y Vayer y sus
perfiles psicomotores.
Examen psicomotor de Mazo.
Observacin psicomotora de Da Fonseca.
Lista de control de conductas perceptivo-
motrices (Check-List) de Cratty.
Observacin y evaluacin de los patrones
motores fundamentales de McClenagham-
Gallahue.
Batera bsica de aptitud fsica de Fleishman.
Coordinacin manual de Yela.
Coordinacin visomotora de Yela.
Coordinacin visomotora de OConnor.
Destreza digital de OConnor.
Destreza de Stromberg.
Destreza digital de Bonnardel.
PTD (test de punteado de Lahy).
Rapidez y precisin manual de Minnesota.
Rapidez motora de Yela.
Desarrollo de superficies de Yela.
OE (orientacin espacial de Inapp).
Representacin espacial de Bonnardel.
RI (rompecabezas impresos de Yela).
Rotacin de figuras macizas de Yela.
Test A.D.T. (Auditory Discrimination Test).
Test de articulacin Golman.
Test Peabody Picture Vocabulary.
Test ITPA o Test de Illinois de Aptitudes Psi-
colinguisticas.
WISC.
Escala de Aptitudes y psicomotricidad de
MacCarthy (MSCA).
Escala de Madurez Mental de Columbia
(CMMS).
Dibujo de la figura humana Goodenorgh.
BOEHM (Test de conceptos bsicos).
TALE (Test de anlisis de la lectoescritura).
Escala de desarrollo del nio Bayley.
Batera de desarrollo Batelle.
Escala para evaluacin de comportamiento
neonatal de Brazelton (NBAS).
Escala Broncet para medir el desarrollo en la
primera infancia.
BAPAE (Batera de pruebas para aprendizaje
escolar).
55
Programa de atencin temprana - rehabilitacin
BATERAS DE LA EVALUACIN Y DIAGNSTICO DEL DESARROLLO BATERAS DE LA EVALUACIN Y DIAGNSTICO DEL DESARROLLO
59
Programa de atencin a las familias
Una de las principales tareas que se van a reali-
zar en Instituto de Atencin Temprana y Segui -
miento de la Fundacin Padre Vinjoy es conocer
las necesidades de la familia (nuclear y extensa)
y disear el tipo de intervencin o intervencio-
nes pueden ser las ms eficaces para dar una
respuesta coherente.
La intervencin con familias debe tener como
finalidad ayudar a los padres en la reflexin y en
la adaptacin a la nueva situacin, ofrecindoles
la posibilidad de comprender mejor la situacin
global y evitando que se contemple el problema
centrado exclusivamente en el trastorno que
padece el nio. Todo ello favoreciendo las acti-
tudes positivas de ayuda al nio, interpretando
las conductas de ste en funcin de sus dificul-
tades e intentando restablecer el feedback en la
relacin padres-nio.
Los objetivos seran:
Apoyar a la familiar para la elaboracin y con-
trol de emociones y sentimientos.
Aportar informacin que les ayude a acercar-
se a la realidad de su hijo y comprenderle.
Adptacin y bsqueda de soluciones a la
nueva situacin
Implicacin en el proceso educativo, moti-
vndolos y mostrando la gran trascendencia
de su participacin, como sujetos activos en
el proceso educativo de su hijo.
Ensendoles a comunicarse con su hijo y a
tratarlo con normalidad, marcndoles pautas
de comportamiento en el propio hogar.
Introducirles en las Escuelas de Padres y Aso-
ciaciones.
Se ha de facilitar que cada familia pueda ade-
cuar sus expectativas a las posibilidades reales
de la intervencin y situar correctamente desde
el inicio, el papel que corresponde al profesional
y el protagonismo que tambin ellos deben
tomar.
La atencin a la familia se podr realizar de
forma individual o en grupo, en funcin de la
realidad y necesidades del momento.
La atencin individualizada tendr como objetivo
prioritario el poder abrir un espacio en el que
tanto los profesionales como los mismos padre s
pueden dialogar e intercambiar informacin re f e-
rente al tratamiento del nio, la dinmica en el
h o g a r, aspectos familiares en general o escolare s .
Esta atencin puede ser el medio propicio para la
familia de transmisin de sentimientos, dificulta-
des respecto al trastorno del hijo, o esperanzas e
ilusiones en relacin a los avances alcanzados.
Es importante que los profesionales puedan
atender no solo a los aspectos referentes al nio,
sino tambin a aquellas otras demandas familia-
res, no siempre fciles de manifestar, relaciona-
das con sus relaciones de pareja, con los vncu-
los establecidos con los otros hijos y con la
familia extensa. La finalidad de todo ello es la de
ayudarles a entender sus sentimientos y recono-
cer sus competencias en cuanto a la educacin
de sus hijos.
Los pasos a seguir en la intervencin con fami-
lias y que sern llevados a cabo por el Psicope-
dagogo y el Educador de Familia sern:
1. Potenciar en los padres su competencia
interactiva y educacional: la cooperacin
es particularmente importante en cuanto a
la influencia en la estabilidad de los lazos
familiares, mejora de la calidad e la inter-
accin padres-hijos, provisin de soporte
para iniciar una relacin relajada emocio-
nalmente con el nio, ayudando a los
padres en materias de educacin y de las
dificultades que podran surgir.
PROGRAMA DE ATENCIN A LAS FAMILIAS PROGRAMA DE ATENCIN A LAS FAMILIAS
60 60
Programa de atencin a las familias
2. Tratamiento dinmico personal y de la
familia (aceptar al hijo tal y como es): que
los padres sean capaces de aceptar al hijo
tal y como es tiene una gran importancia
para el desarrollo del nio con deficiencia
auditiva.
3. Informacin a los padres: los padres deben
comprender la importancia y los efectos de
la intervencin temprana y sentirse ellos
como el principal agente interviniente en
ella, organizando el ambiente prximo de
sus hijos.
4. Cooperacin entre expertos y padres para
incentivar al nio: los padres no deberan
limitarse a ser co-terapeutas que realicen
las instrucciones dadas por los expertos,
sino miembros autnomos. Esto implica
una terapia de co-planificacin, con esta-
blecimiento de objetivos, soporte y conse-
jo a los padres para resolver los problemas
pedaggicos, psicolgicos y sociales.
5. Establecimiento de redes sociales para las
familias: las familias con un hijo deficiente
auditivo, se enfrentan a un aislamiento
social, por lo que necesitan frecuentemen-
te ayuda para conseguir los recursos de
apoyo econmico y personales de los ser-
vicios sociales, manteniendo especial coor-
dinacin con el Educador de Familia.
6. Participacin de las familias en programas
de ayuda a otras familias especialmente
en los momentos iniciales.
Se deber informar a los padres debidamente de
cualquier cambio que est relacionado en la
intervencin.
Del mismo modo, se deber facilitar informa-
cin, por mediacin del Educador Familiar, de
todos los recursos administrativos, tanto a nivel
asistencial, ayudas econmicas y legales con las
que los padres pueden contar.
Se les ofrecer la posibilidad de ponerse en con-
tacto con las diferentes asociaciones de padres
que tengan hijos con deficiencia auditiva as
como tambin con las Asociaciones y Federa-
cin de Asociaciones de los propios implicados.
Programa de audioprtesis
63
El Audioprotesista ser el encargado de llevar a
cabo la adaptacin y seguimiento de las prtesis
auditivas. Este trabajar en las instalaciones del
IATYS de forma coordinada con el resto del
equipo teraputico.
LOS OBJETIVOS SON:
Llevar a cabo la adaptacin protsica en el
nio y verificar su rendimiento.
Trabajar con el nio para llevar a cabo una
gradual habituacin a la prtesis, mediante la
asociacin de su uso a sensaciones o activida-
des agradables para evitar su rechazo.
Colaborar de forma coordinada con el resto
de profesionales de la Unidad de Hipoacusia
Infantil.
Gestin y mantenimiento del Banco de
Audioprtesis.
EVALUACIN
La evaluacin que se lleve a cabo en el Instituto
de Atencin Temprana y Seguimiento (IATYS)
ser interna durante todo el proceso de inter-
vencin (evaluacin formativa) y externa (por
parte de la Administracin) puntualmente en
funcin de los resultados.
U t i l i z a remos tcnicas de recogida de datos
cuantitativas y cualitativas en funcin de la fia-
bilidad y validez de los resultados. Estos datos
sern recogidos y ordenados en informes espe-
cficos y propios de cada profesional implicado
en la intervencin y globales del conjunto del
proceso.
A continuacin establecemos los criterios sus-
ceptibles de evaluacin de cada una de las l-
neas de actuacin del IATYS.
ADAPTACIN PROTSICA ADAPTACIN PROTSICA
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Programa de audioprtesis
Programa de atencin al nio hipoacsico en la escuela
PROGRAMA DE ATENCIN AL NIO HIPOACSICO EN LA ESCUELA PROGRAMA DE ATENCIN AL NIO HIPOACSICO EN LA ESCUELA
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En el esquema de trabajo del Programa de aten-
cin al nio hipoacsico en Asturias, se propone
la actuacin de la escuela desde dos puntos de
vista:
1. Deteccin de problemas auditivos en nios
en edades comprendidas entre los 4-14
aos.
2. Tratamiento y rehabilitacin de los nios
diagnosticados de hipoacsicos.
El esquema de trabajo a seguir es:
1. Formacin de un grupo de expertos que ana-
lice la situacin y haga propuestas de actua-
cin concreta en el medio escolar en relacin
con estrategias de deteccin de hipoacusias.
En este grupo estaran, como mnimo:
Unidad de Hipoacusia Infantil.
R e p resentante de la Fundacin Padre
Vi n j o y.
Representante de la Consejera de Educa-
cin y Cultura.
Representante de la Consejera de Salud y
Servicios Sanitarios.
2. Elaboracin de una gua de actuaciones con
tcnicas de deteccin de hipoacusias dirigidas
especficamente al medio escolar y por gru-
pos de edad.
3. Diseo de protocolos de coordinacin.
4. Elaboracin de un cronograma de actua-
c i o n e s .
5. Formacin de los profesionales.
69
Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil
1. Anlisis de la encuesta sobre la deteccin
p recoz de la hipoacusia en Espaa. C.
Morera, M. Moro, M. Manrique, E. Dome-
nech, F. Visquet. An Esp Pediatr 1998; 48:
233-237.
2. Hipoacusia Infantil URL: http: ww.medy-
net.com/usuarios/previnfad/Audicion.htm.
3. Prevencin y promocin de la salud en la
infancia y la adolescencia. J. Bras Marquillas
et al. Atencin Primaria 1999, Vol. 24 supl.
1.
4. Newborn and infant hearing loss: detection
and intervention. A. Erenberg et al. Pedia -
trics, 1999; 103 (2): 527-530.
5. Early identification of hearing impairment
in infants and young children. NIH Consen-
sus Statement 1993; Vol 11, nm. 1. Revi-
sado en 1997.
6. Universal Screening for Infant Hearing
Impairment: Not Necessarily Beneficial, and
Not Presently Justified. F.H. Bess. J.L. Para-
dise. Pediatrics, 1994; 93, (2): 330-334.
7. A Cost-Effectiveness Analysis of Nerborn
Hearing Screening Strategies. A.R. Kemper,
S.M. Downs. Arch Pediatr Adolesc Med,
2000. 154: 484-488.
8. Cost Utility of the Multichannel Cochlear
Implant in 258 Profundly Deaf Individuals.
J.R. Wyatt et al. Laryngoscope, 1996; 106:
816-821.
9. Controlled trial of universal neonatal scree-
ning for early identificacton of permanent
chilhood hearing impairment. Wessex Uni-
versal Neonatal Hearing Screening Tr i a l
Group. Lancet, 1998. 352: 1957-64.
10. P revencin secundaria de la hipoacusia
infantil: Screening auditivo neonatal. C.
Snchez. An Esp Pediatr, 1997; espec. n:
88-90.
11. Diagnstico Precoz de la hipoacusia en el
nio menor de 2 aos. M. Sainz. An Esp
Pediatr, 1997; espec. n 1: 91-94.
12. Tratamiento de la sordera en el nio menor
de dos aos. M. Manrique et al. An Esp
Pediatr, 1997; espec. n 1: 95-98.
13. Seguimiento y rehabilitacin del nio hipo-
acsico de 0 a 2 aos. J. Mlaga et al. An
Esp Pediatr, 1997; espec. n 1: 99-100.
14. Deteccin precoz de hipoacusias en recin
nacidos mediante otoemisiones acsticas
evocadas transitorias. G. Trinidad y cols. An
Esp Pediatr, 1999; 50 (2): 166-171.
15. Estudio prospectivo con potenciales evoca-
dos auditivos de tronco cerebral en nios
de riesgo. B. Navarro y cols. An Esp Pediatr,
1999; 50 (4): 357-360.
16. Determinants of speech perception in chil-
d ren after cochlear implantation. G m.
ODonoghue et al. The Lancet, 2000; 356
(9228): 466-468.
17. Deteccin Precoz de la Hipoacusia Infantil
en Recin Nacidos de Alto Riesgo. Estudio
Multicntrico. Monogrfico. Grupo multi-
cntrico de Deteccin Precoz de la Hopoa-
cusia Infantil. An Esp Pediatr 1994; 40 (59).
18. Cerebral auditory plasticity and cochlear
implants. M. Manrique et al. International
Journal of Pediatric Oto Rhino Laryngology,
1999; 49 (1): 193-197.
19. Retraso en el diagnstico de hipoacusia en
nios. Justificacin para instaurar modelos
de cribaje. A. Morant et al. An Esp Pediatr,
1999; 51: 49-52.
20. Cost-Utility of the Cochlear Implant in
Adults. A Meta analysis. A. K. Cheng.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1999;
125: 1214-1218.
21. A Prospective Study of the Cost- Utility of
the Multichannel Cochlear Implant. C.S:
Palmer et al. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg, 1999; 125: 1221-1228.
22. Cochlear Implants in Adults and Childre n .
NIH Consens Statement, 1995; 13 (2): 1-30.
23. Implantes cocleares auditivos: concepto,
indicaciones y uso apropiado. Informe tc-
nico del Servicio de Evaluacin de Tecnolo-
gas Sanitarias del Pas Vasco (OSTEBA).
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
de Salud, Ministerio de Sanidad y Consu-
mo, 2001.
BIBLIOGRAFA BIBLIOGRAFA
24. Informe CEAF sobre Implantes Cocleares.
Boletn del Real Patronato sobre Discapaci-
dad, 2001; 48: 47-60.
25. Deteccin Precoz de Sorderas, Ponencia
oficial de la Sociedad Extremea de Otrorri-
nolaringologa. Junta de Extremadura, Con-
sejera de Sanidad y Consumo, 1999.
26. Efectividad del screening auditivo neonatal
universal frente al screening auditivo neona-
tal de alto riesgo. Informe tcnico de la
Agencia de Evalucacin de Tecnologas Sani-
tarias de Galicia (AVALIA-T). Consejo Inter-
t e rritorial del Sistema Nacional de Salud,
Ministerio de Sanidad y Consumo, 2000.
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Programa de Atencin al Dficit Auditivo Infantil