3 9 8

La atrofia de las papilas (lengua lisa o despapila-

da) se observa en la anemia de Biermer, en otras de-
ficiencias del complejo B y, ta mbin, en los que usan
prtesis dentaria superior de acrlieo.
La lengua tambin puede ser asiento de las ya men-
cionadas aftas o ruegos, pequeas erosiones redon-
deadas u ovales de fondo blanquecino o rodeadas de
un halo rojo, las que producen dolor, ardor y sialorrea
(salivacin exagerada). Pueden ser nicas o mltiples
y aparecer en cualquier parte de la boca y en el paladar
blando ( F i ut a 2 7 -4 3 = L a mi na 2 .
Fi gur a 27-43
A f t a e n e l bot de de l a l e n g u a
Tambin, puede haber infeccin por hongos (Can-
dida albicans), conocida como algorra o muguct,
que simula partculas de smola sobre la lengua; son
favorecidas por los tratamientos prolongados con an-
tibiticos.
E l aliento ofetor oris, es adecuado considerarlo
aqu por su valor semolgico. E l que puede estar in-
fluenciado por afecciones dentales, tonsilares, nasales,
pilricas, bronquiales o pulmonares. Adems, tiene
gran valor percibir su olor en caso de quetoacidosis
(acetona), uremia crnica (amonaco), insuficiencia
heptica grave (rancio) intoxicacin por HCN (almen-
dras), intoxicacin alcohlica (alcohol), cloroformo,
ter, etctera.
E l trismus, o imposibilidad de abrir !a boca por es-
pasmo de los masticadores, se observa en el absceso
peritonsilar, el molar del juicio complicado, la artritis
temporomaxilar, el ttanos, la rabia, la histeria, la simu-
lacin y la intoxicacin por estricnina.
La faringe y amgdalas pueden inflamarse (faringi-
tis, a migda litis) por diversos agentes etnolgicos. Los
ms frecuentes son los virus que adems de la faringe
comprometen la nariz y la laringe ocasionando cori/a
y disfona. La faringoamigdalits estreptococia, casi
nunca ocasiona ronquera y se acompaa de fiebre alta,
intensa odinofagia, calofros y exudado pultceo. Ms
rara es la faringitis diftrica, de comienzo ms insidio-
so, pero acompaada de taquicardia desproporciona-
da, palidez y exudado pseudomembranoso. F aringitis
se observa, tambin, en la mononucleosis infecciosa,
la agranulocitosis y otras causas ms raras.
E l paladar duro puede adoptar una forma ojival,
(paladar ojival), deformacin congnita que acompa-
a generalmente a otras malformaciones congnitas,
especialmente cardiopatas congnitas.
El exceso de salivacin o sialorrea se observa en
las diversas formas de estomatitis; secundaria a drogas
(I - As - Hg - Br - Cu) o como consecuencia de afeccio-
nes neurolgicas (Parkinson, parlisis buibar, parlisis
pseudobulbar, parlisis del XII par). Por el contrario,
la sequedad de la boca o xerostoma se observa en
respiracin buca l, en el sndrome de Sjogren y en la
obstruccin de los conductos salivales.
Examen de la agudeza visual
R. CHA RLN
La visin es la percepcin de luces, formas y colores de!
mundo que nos rodea, gracias al sentido de la vista.
E l concepto de visin comprende dos aspectos
funda menta les: la agudeza visual (visin central) y el
campo visual (visin perifrica). La agudeza visual de-
pende de los conos que estn en la fvea, ubicada en
el centro de la retina , y, el campo visual, depende de
los bastones que estn en la retina perifrica. E l exa-
men de la visin incluye, adems de la agudeza visua l
y del campo visual, la exploracin de la percepcin de
colores y de la profundidad (estereopsis). E n este ca-
p tulo nos referiremos solamente a la agudeza visual.
La agudeza visual corresponde a lo que, en un
instrumento ptico (microscopio), se reconoce como
poder de resolucin, es decir, la capacidad del ojo de
discriminar corno separados elementos muy peque-
os y muy vecinos entre s, y se mide determinando el
objeto ms pequeo que puede ser visto con claridad
a una distancia determina da . E sta capacidad est dada
por ki concentracin de conos en la fvea, que est en
el eentro de la m cul a ( F i j i n a 5 - 2 j . En la mcula ti ene
lugar la \i si on ms fina y precisa de la forma y el color,
H l tamao ci la i magen de un obj eto no depende
slo del tamao de ste, si no de ki di stanci a a que se
encuentr a del oj o: mi entras ms lej os est un obj eto
del oj o, ms pequea es la imagen que se forma en
la r et i na. Por eso, la medi ci n de la agudeza v i sual se
ha estandari zado segn el ngulo vi sual que subti en-
de el obj eto en el oj o. H l ngulo vi sual es el ngulo
formado entre dos l neas que se exti enden desde los
extremos del obj eto observado hasta el rea de f i j a-
ci n en la reti na, que es la mcula, y. en el centro de
esta, la fvea ( . ri ca en conos), l. a magni t ud del ngu-
lo \ i si i a! depende de a) la di stanci a entre el obj eto y
el observador, \ del tamao del obj eto. Cuando la
magni tud del ngul o vi sual es grande, tamb i n lo es
la i magen r et i ni ana, Cuando los obj etos subti enden el
mi smo ngul o \ i su al , sus i mgenes en la r et i na ti enen
el mi smo t ama o. H l di metro de un cono en la f vea
es de 0. 00 i mm \a es. por lo mi . smo, la di st anci a
m ni ma entre dos conos. H l oj o normal debe ser ca-
pa/, de perci bi r t i na i magen reti nal de ese tamao. Para
que la reti na perci ba dos puntos como separados, es
ne< - esano que dos conos sean esti mul ados y ci ne otro
cono entre ellos quede si n esti mul ar. Para esti mul ar un
solo cono, el ngulo en la reti na debe ser de 1 mi nut o
de arco, que es el menor ngulo v i sual percepti ble.
L a agudc/ a vi sual se mi de tradi ci onalmente con le-
tras o figuras ( optotipos) di buj adas en un tablero ( Ta-
bla de Snel l en) o proyectadas en una pantal l a a una
di stanci a de 2 0 pies ( 6 metros). Las letras de Snellen
estn di seadas de manera que est n conteni das en
un cuadrado en cuyo i nteri or cabe 5 veces el grosor de
cadal neao tr a/ oque la compone i' :: v . ' ^ - ; - ' ' - - ^ 1 . Ule-
tra, en total. subti emU' un ngulo H e S mi nutos de arco
y, el ancho del trazo que la componen, subti ende un
ngulo de 1 mi nuto ci ne es, como di j i mos, el ngulo
m ni mo que el oj o normal debe ser capaz de resolver.
La Tabla ti ene varias hi leras de letras de tamao decre-
ci ente r .; . ' ' - ' . ' - ; ' ~ " . l. ' n oj o normal debe ver hasta las
ms pequeas de la hi lera i nferi or.
L a Tabla de Snellen se coloca a 6 metros o 2 0 pies del
paci ente: a esa di stanci a, las letras de la li nea 0/6 o 20/20
subti enden en la reti na un ngulo de 1 mi nuto de arco
por cada uno de los ( ra/os que la componen ( ngulo
m ni mo que la reti na puede di scr i mi nar ) . H n total los
trazos de 1 mi nut o de cada letra subti enden un arco de
F i g u r a 2 7 - 4 4
O p t o t i p o . E l g r o s o r d e c a d a l n e a o t r a z o q u e c o mp o n e
l a l e t r a c a b e 5 v e c e s e n e l c u a d r a d o q u e l e c o n t i e n e
YLV
U F V F
N RT 5 F
O C L G T R
U P N E S RH
T O R E G H B P
F N E C H B S C R
T V H P R U C F N G
F T N U L H V C B O E
Figura 27-45
T a bl a d e S n e l l e n p a r a medir l a a g u d e z a v i s u a l
T a b l a 27-7
A n o t a c i n d e a a g u d e z a v i s u a l
A n o t a c i n
(me t ro s )
6/6
6/9
6/1 2
6/18
6/24
d e Sne ile n
(pi e s )
20/20
20/30
20/40
20/60
20/80
A n o t a c i n
d e c i ma l
1,0
0, 7
0, 5
0,3
0, 25
ng u l o v is u al
1,0
1,5
2, 0
3, 0
4. 0
Po rc e n t a je
e fi c i e n c i a v i s u a l
1 00, 0%
91, 4%
83, 6%
69. 9%
58, 5%
Porce ntaje
prd i d a visu al
0,0%
8, 6%
16, 4%
30, 1%
41, 5%
20/200 10,0 20, 0% ,0%
5 mi n u t o s para que sta sea reconocida como tal por
el oj o; esto es lo que corresponde a a la agudeza v i s ual
normal. A ct u a l me n t e , los proyectores modernos obv ian
las di s t a nci a s est andar i zadas ya que se pueden regular
para que s u b t i e n da n esc ngul o a di ferent es di s t anci as .
L a agudeza v i s ua l se expresa como una f r a cci n ,
cuyo n u me r a do r es la di s t a n da en t r e el oj o y la l et r a
( en pi es o met r os ) y, cuyo de n o mi n a do r , es la di s t a n ci a
a l a c u a l l os i r a/ os de l a l et r a s u b t i e n de n un ngul o de
l m i n u t o y. l a l e t r a co mp l e t a , s u b t i e n de un n g u l o de
5 m i n u t o s en l a r e t i n a ( 2 0 / 2 0 ; . ; ( > ) . D e es t a f o r ma , l as
l e t r a s de l a l i n e a de 2 0 /2 0 s u b t i e n de n un n g u l o de
S m i n i n o s cu a n do s e mi r a n desde 2 0 p i es ( 6 me t r o s )
de di s t a n da y, as l et r a s de la l i nea 2 0 /40 , s u b t i e n de n
un n g u l o de S mi n u t o s a - lO pies ( 1 2 met r os ) y, de 1 0
mi n u t o s , a 2 0 pies, l'n s u j e t o con una v i s i n de 2 0 /40
v e, a 2d pi es (6 met r o s ) , lo que un oj o n o r ma l v e a - iO
pies ( 1 2 met r os) de di st anci a " V . i ' L i 2 7 - 7 i .
Pro c e d i mi e n t o
Al explorar la agudeza v isual, debe ocluirse al t er nat i -
v a me n t e un oj o y des pus el ot ro, puesto que este exa-
men de t e r mi n a l a v i si n monocul a r . Por conv enci n,
la agudeza v i s ua l se mi de, pr i mer o, en el oj o der echo
y, l uego, en el oj o i zqui er do. Se comi enza ocl uyendo el
oj o i/.quicrdo con la mano del pa ci ent e (o mej or con
un ocl usor adecuado) , par a me di r l a agudeza v i s u a l del
oj o derecho y, l uego, se hace lo i nv er so para medi r la
agudeza v i s u a l del oj o i zqui er do. L a hi l er a con las l e t r a s
m;s pequeas que el paci ent e puede leer, a la di st an-
cia pr eest abl eci da, se anot a como denomi na dor de la
fracci n. listo se hace para cada ojo, primero sin lentes
correctores y luego con stos si el paci ent e usa l ent es .
Si el paci ent e t i e n e muy mal a v i s i n y no v e n i n g u -
na l et r a del t abl er o, podemos acer car l o a ste bast a
que v ea la let ra ms gr ande. Si el pa ci ent e ve la l nea de
20/400 (la ms gr a nde) a " 1 0 pi es del t abl er o, anot amos
una agudeza v i s ua l de l O / ' i O O . Si el paci ent e no v e las
l et r as del t abl er o a n i n g u n a di s t a n ci a , se preci sa si es
capaz de co n t a r dedos y se a n o t a la di s t a n da a la que
lo ha ce ( v i si n cuent a dedos ) , Si est o no es pos i bl e,
s e de t e r mi n a s i \ el mo v i mi e n t o de una ma n o y a qu
di s t a n ci a , y si l a m p i n o l o logra, se de t e r mi n a si v e una
luz y si puede pr eci s ar desde d nde p r o v i en e.
A los n i o s e i l e t r a do s se les mu e s t r a f i gu r a s o l et r a s
K di s p u e s t a s en di s t i n t a s posi ci ones y se les p r egu n t a
para d n de e s t n l as p u n t a s ( " p a t i t a s " ) de l as l et r a s . l i n
i n f a n t e s , se pueden us a r pr uebas de mi r a da pr ef er en-
cia! , muy especi fi cas y co mp l e j a s ( l l l er ) .
l 'n mt odo f ci l y pr ct i co para est ablecer si una
v i s i n di s mi n u i da en un paci ent e se debe a un v i ci o
de r efr acci n, es la pr ueba del aguj er o estenopeico.
E l a gu j e r o est enopei co consi st e en un disco opaco
( ca r t ul i na por ej emplo) el cual se ha perforado por
el cent r o con un a l f i l e r ( 1 a 2 m m ) y, a t rav s de l a
per f or a ci n, se hace mi r a r al paci ent e los opt ot i pos a
di s t a n ci a . Por di cho a guj er o, s lo p u e de n penet r a r l os
rayos ms cent r al es del haz de l uz, los que a t r a v i es a n
el sistema pt i co del oj o si n ser desv iados, l l egando
di r e ct a me n t e a la f v ca y pr oduci endo una i magen
n t i da del obj eto observ ado. Si con esta pr ueba la agu-
deza v i sual mej or a, i n di ca que s egur ament e se t r at a de
un v i ci o de refracci n y que la agudeza v i s ua l mej or ar
con l ent es apr opi ados; si as no ocurre, la causa de la
disminuci n de la agudeza v isual, probablemente, no
se debe a un v i ci o de r efr acci n s i no que a otro t i p o
41
Examen del fondo de ojo
R. CHARN
K l e x a me n de l fon do de ojo e s i m p or t a n t e p a r a t odo
mdi co p ue s t o, que p e r m i t e obser var e n f or ma di r ec-
t a l os vasos r e t n a l e s y, de e l l o, de duci r el e st a do de
l a mi cr oci r cul a ci n en ot r os p a r n qui m a s de l a eco-
n om a .
E ' l e xa me n de fon do de oj o se hace con un i n s t r u -
me n t o l l amado oftal moscopio di rect o f - V ; ur a 2 7 - - I G 1 .
Di cho i n s t r u m e n t o , e mi t e un a l ux que i l u m i n a e l i n -
t e r i or de l oj o y cue n t a con una r ue da de p e que os
l e n t e s que p e r m i t e n e n f oca r l a z ona que se desea
e x a mi n a r . E l oft a l mos cop i o di r e ct o, t a m bi n , t i e n e di s-
p os i t i vos (fi l t r os) que p e r mi t e n ca mbi a r el col or de l a
l u/ o p r oy e ct a r l n e a s y/ o c r cul os en l a r e t i n a , como,
t a mbi n , modi fi ca r e l d i me t r o de l a l u z e mi t i d a . E !
of t a l m os c op i o di r e ct o a u m e n t a I S veces e l t a m a o de
Procedimiento
c e n t e usa a n t e oj os , debe sa c r se l os; si usa l e n t e s de
con t a ct o p ue de con se r va r l os p ue st os.
E l e x a m i n a d or se s i e n t a f r e n t e a l p a ci e n t e y p ue de
us a r sus p r op i os a n t e oj os o sacr sel os ( e n g e n e r a l , n o
son n e ce s a r i os ) S e comi e n / . a con l a l uz bl a n ca ( r e d on -
da) de ma yor t a m a o y con l a r ue da de e n f oque en el
n um e r o cero. P a r a e x a mi n a r e l oj o de r e cho, e l of t a l -
moscopi o se sost i e ne con l a ma n o de r e cha y se usa el
oj o de r e cho; l o con t r a r i o, par a e x a mi n a r e l oj o i z qui e r -
do (se t oma el i n s t r u m e n t o con l a m a n o i z qui e r da y se
us a e l oj o i z qui e r d o) ^. v; . , ; " ~ - 4 ~ . .
C ua n d o se i l u m i n a l a p u p i l a de l p a ci e n t e con e l of-
t a l moscop i o desde 30 ci n , se pue de obs e r va r el r oj o
p up i l a r . E t r ojo p up i l a r es el col or r ojo que a d qui e r e
l a p up i l a con l a l uz r e f l e j a d a por el fon do del ojo (si
l os me di os no son com p l e t a m e n t e t r a n s p a r e n t e s no
ha br r oj o p up i l a r o si e se ver d i s t or s i on a d o por
sombr a s os cur a s ) . L ue g o, se ha ce un a a p r ox i ma ci n
l e n t a desde un n g ul o de 1 5 gr ados t e mp or a l a l a l -
nea de vi s i n del p a ci e n t e , s os t e n i e n do con l a ma n o
l i br e e l hombr o de ste, p a r a f a c i l i t a r l a a p r ox i m a ci n
\rla e s t ab i li d ad .
C ua n do se l l ega al p l a n o a de cua do, el f on do de oj< >
se i l umi n a y. en es t e. p ue d e n ve r s e vasos r e t n a l e s , que
se de be n s e g ui r c e n t r p e t a m e n t e ha s t a ubi ca r l a pa pi l a
del ne r vi o ptico. S e e x a mi n a e n t on ce s l a p a p i l a , l os
vasos r e t n a l e s , el aspect o de l a r e t i n a y, fi nal ment e,
(par a e vi t a r l a mi os s ) , se e x a mi n a l a m cul a , de spl a -
4 0 2
Figura 27-47
Examen del fondo de ojo por oftalmoscopia directa:
posicin del examinador y del paciente
/anclse con la lu/ desde I ; i papi la haci a temporal, en
e! me r i di a no h o r i / o ni al . ' .
I ,; t p ane m s p osteri or del f ondo c e oj o > c deno-
mi na "polo posteri or" y comp rende la p up i l a y la ma-
eulj . La mcula e,s la regi n central del polo posteri or.
S e ub i ca e n t r e las arcada. s v ascul ar es, i mm a t emp o r al
de la p a j i l l a y algo i nf er i o r al centro de st a. La fv ea
es la concavi dad central de la mcula v. la fovo a, es
el pi so de f v ea.
Papi la (di sco pti co). La pupi la es la cube/a (el
ori g en) del neni o p ti co, o la p ar t e v i si b le c e ste al
ex amen f undu. scp i co L " , . > ' ; - I ; - ' ' - - ; - ' ' . . - ". -. J. -. H s t
compuesta por ms de 1. 2 mi llones de fi b ras nervi o-
sas. La papi la t i ene una f orma l i g erament e ov alada en
el mer i di ano v erti cal y es de color rojo anar anj ado . Al
(. ent r o t i ene una depresi n de color ms p li do, l l ama-
da ex cav aci n f i si olgi ca, por la que pasan la arteri a
y la v ena central de la reti na que se b i f urcan en la
superf i ci e de la p ap i l a.
Al exami nar la papi la, debe observarse, si stemti ca-
ment e las caracter sti cas de la excav aci n, la ni t i dez d-
los b ordes papi lares y el color de la p ap i l a.
La excav aci n f i si olg i ca no deb e ser may or de 1/3
(0,3) del di metro de la papi la. El tamao de la exca-
v aci n f i si olgi ca v ar a seg n i ndi v i duo s , pero camb i a
Figura 27-48
Fondo de ojo normal
L a f ot og r a f a coi responde al llamado " polo post er i or " , q u e corr
prende la zona de la papila (disco ptico) y de la mcu la, u bicada
a temporal de la papila. S e ob serv a q u e la papil a es rosada, de
bordes n tidos y su excav acin es de tama o normal
L os v asos arteri al es y v enosos h acen arcadas h aci a temporal, por
a riba y por debaj o del rea macu lar, si endo las v enas m s oscu ras
y de may or cal i b re q u e las arteri as
Figura 27-49
Papila normal
L a papila (disco ptico) se aprecia de color losado y bordes n ti-
dos, con u na depresin central ms p lida ( excav aci n f i si ol g i -
ca), por la q u e transcu rren la v ena y arteria centrales de la retina.
L a excav acin fi si ol g i ca normal no debe ser mayor de 1 / 3 del
dimetro de la papila.
T a b l a 27-8
Diagnstico di f erenci al del edema de la papila (papiledema)
Papiledema Neuritis ptica
Neuropata isqumica
Normal
C ef al ea
E scape
poco con la edad. F l glaucoma ( en f er meda d as i nt om -
t i ca que puede conduci r a l a ceguer a) puede pr oduci r
var i os cambi os en la papi l a: a) a ument o de la excava-
ci n, que .se hace mayor que un t er ci o del di met r o
de st a: b) pal i de/ de la pa r t e cent r al y o t empor al de
la pa pi l a ; y. o des pl azami ent o c e los vasos papi l ar es
hacia nasal por aument o tic' la excavacin. A mayor
t a ma o de la excavaci n, mayor es la pos i bi l i da d de
que exi st a un gl a ucoma . N or ma l men t e, l os i n di v i duos
t i en en pa pi l a s pt i cas de aspecto muy s i mi l a r . Si hay
as i met r a en el t a ma o de la excavaci n de ambas pa-
pilas, la sospecha de gluucoma se hace mayor
F l borrami ent o de los bordes de la papila puede
ser el ni co signo de hi per t ens i n endocr aneana y,
por el l o, puede t ener gran i mpor t anci a di agn s t i ca,
H l edema de papila ( papi l edema) se ma ni f i es t a , i n i -
ci a l men t e, por una di f umi n a ci n ce l os bordes papi -
lares, a lo que se agregan luego; congestin papilar,
hemor r agi as y exudados per i papi l ar es , t or t uos i dad de
los vasos r et nal es y s ol evant ami ent o ( engr os ami en-
t o) pa pi l a r . La pa pi l i t i s o neur i t i s pt i ca es l a i n l l a -
mac n del disco pt i co y obedece a di versas causas.
Su aspecto of t al mos c pi co es ent er ament e s emej ant e
al papi l edema, pero hay otros aspect os cl ni cos que
per mi t en el di agnst i co di f er enci al " : . ; * ' , : , " - . . O f t a l -
mus c pi cament e, l a gr an di f er enci a ent r e papi l edema
y pa pi l i t i s es que el papi l edema af ect a a ambas papi l as
por ser cons ecuenci a de la hi per t ens i n endocr anea-
na, y. l a papi l i t i s . es casi s i empr e un i l a t er a l ( en ni os
puede ser bi l at er al ).
La pali dez de la papi l a.s e debe a una a t r of i a de los
axones que la componen, por muer t e de las cl ul as
Figura 27-50
Papila patolgica
Se observa que la ex cavacin papilar
t ama o, dej ando s o l o un peque o reb orde a t emporal y despl e-
gando los v asos h aci a nasal E ste h al l az go, es car act er st i co del
gangl i onar es de la r et i na . La muer t e de estas neur ona s
puede producirse, tanto por condiciones que afecten
al s oma n eur on a l , como a sus axones.cjue t er mi n a n en
el cuer po geni cul ado l at er al . La papi l a p l i da t i ene un
color bl anco grisceo y bordes muy net os. La pal i de/
papi l ar puede af ect ar a toda la papi l a o a cua dr a nt es
de sta. F n ocasiones, estos cambios son muy sut i les
y slo se a pr eci a n si se hace una mi n uci os a compar a-
ci n con el aspect o de la papi l a con t r a l a t er a l .
4 0 4
1.a pa pila . sirve como u n a referencia de t a ma o en
el fondo de ojo. pue s t o que s u di me t r o es de L S mm
a p r ox i ma da me n t e ( l a s lesiones en el f on do de ojo se
mi de n e n di me t r os pa pi l a r e s ) .
Por efecto ptico, la pa pila del ojo miope se ve ms
gr a n de y me nos rosa da y. la del ojo hi pe r mt r ope . se
ve ms pe que a y de mr ge ne s me nos pr ecis os , Ade-
ms , en el ojo miope la s ca pa s pi gme n t a da s del ojo
( e pi t e l i o pi gme n t a r i o y cor oi de s ) , f r e cu e n t e me n t e ,
no a l ca n z a n a l l e g a r ha s t a e l bor de t e mpor a l de l di' -co,
de j a n do a l l u n i r e ci e n t e bl a n co n a ca r a do ( cr e ci e n t e
miopico) .
N or ma l me n t e , la s fibr a s ne r v i os a s - de la r e t i n a ca r e-
ce n de mi e l i n a per o, oca s i on a l me n t e , l a i n i e l i n i / . a ci on
de l nenio ptico pue de e x t e nde r s e ha cia la s u p e r f i ci e
de la pa pila y a la retina a dya cente, lo que se obser-
v a como una ma n ch a bl a n ca con l i mi t e s f e s t on e a dos
como p l u ma s en el borde pa pi a r.
C i r c u l a c i n r e t i n a l . L a ci r cu l a ci n r e t i n a l est com-
pu e s t a por a r t e r i a s y ve na s , que pu e de n ver se con e l
ofta lmoscopio. l. a a rteria centra l de la retina se di-
\ i de , e n l a pa pi l a , e n r a ma s que v a n a i r r i g a r l a pa r t e
i n t e r n a i la q u e e s t a r n a s pr x i ma a l a ca v i da d v i t r e a ) de
los cua tr o cua dr a ntes de la r e f i na . L a pa r te externa d-
la r e f i n a es i r r i g a da por los va sos coroideos, que no
s on v i s i b l e s con e l of t a l mos copi o i s a l v o e n pa ci e n t e s
con esca so p i g me n t o en el e pi t e l i o pi g me n t a r i o, en
cio ca so el fondo se ve con un a specto "a tigra do"!.
L a s vena s r e t na le s t i e n e n u n a di s pos i ci n s i mi l a r a
l a a r t e r i a l y con f l u y e n ha ci a l a p a p i l a , lis f r e cu e n t e e n
ojos norma les observa r una pulsa cin espontnea d-
l a s v e na s a n i v e l de l a pa pi l a ( s e cola ps a n du r a n t e e l
s s t ol e ) .
L a r e l a ci n de l di me t r o a r t e r i a - \ e n a de l os va sos
r et na les norma les es de 2:3. L a s a r t e r i a s son ms del-
ga da s , de un color r ojo ms cl a r o. v t i e n e n un b r i l l o
ms l l a ma t i v o. H l e x a mi n a dor de be s e gu i r l os va sos
desde1 l a pa pi l a h a ci a l a per ifer ia e n l os cu a t r o cu a -
dr a n t e s , obs e r v a ndo el ca libr e y el b r i l l o de estos y
pr e s t a n do p a r t i cu l a r a t e n ci n a l os cr uces a r ter iove-
nosos.
Retinopata hperensiva. H n la r e t i n a , la hi pe r t e n -
sin a r te r ia l produce ca mbios en el ca libre a rteriola r
( va s ocons tr iccin) y la a r r e r i oe s cl e r os i s a l t e r a el br i l l o
de la s a r r cr i ol a s ( por e ngr a s a mie nto de la pa red a r t e -
r iola r ) y el a s pecto de los cr uce s a r t e t i ov e nos os .
La a rteriocscierosis es, en gra n medida , consecuen-
cia de la hi pe r t e n s i n a r t e r i a l v. por ello, los ca mbi os
di r e ct a me n t e pr ovoca dos por la hi pe r t e n s i n ocu r r e n
s i mu l t n e a me n t e con a qul l os i n du ci dos por la a r t e -
riocscierosis.
L a va soconstr iccin a r t e r i ol a r di f u s a es e h a l l a z -
go ms ca r a ct e r s t i co c e la hi pe r t e ns i n a r t e r i a l , I L \ o pu ed e ser u na respu est a agu d a a t i na
h i p e r t e n s i n de insta la cin r pida ( como se ve en
pa ci e n t e s j v e n e s don de l a s a r t e r i ol a s a n n o e s t n
e s cl e r os a da s , como en la e cl a mps i a y pr e e cl a mps i a ) .
pero la va soconstriccin a rteriola r difusa es un ha -
lla z go de r egla en la hi pe r t e ns i n a r te r ia l cr nica ,
donde la r e la cin AV de 2:3 est siempr e r e du ci da .
La va soconstriccin a rteriola r foca l ( ' segmenta ria ) es
ms pr opia de la hi pe r t e ns i n a guda ( va soespa smo)
y pu e de r egr es a r si la pr e s in se n or ma l i z a ; per o, si la
hi pe r t e n s i n se ma n t i e n e , se pr oduce n ca mbios org-
nicos que la ha cen irre\ ersible.
L a a r ter ioes cler os is es una r e s pue s ta de la s a r t e -
r ia s a la hi pe r t e n s i n a r t e r i a l cr nica ( t a mb i n s e ve
en ot r os cu a dr os , en la di a be t e s p a r t i cu l a r me n t e , y en
el e nve je cimie nto) . Por engr os a miento de su pa red,
la s a r t e r i ol a s s e ven ma s b r i l l a n t e s y pu e de n pr e s e n t a r
un r e f l e j o ma t e e n " h i l o de cobre", que p u e de l l e ga r a
s er un r e fle jo bl a n qu e ci n o en "hilo de pl a t a " cua ndo
la e s cle r os is es m x i ma ( e s t os ha l l a z gos s on poco fr e-
cu e n t e s con u n bu e n con t r ol de l a h i p e r t e n s i n ) . K n
los cruces a rteriovenosos, la s a r ter iola s y la s \ e n u l a s
compa r t e n una a dv e n t i ci a com n , l o que l l e v a a que l a
a r t e r i ol a esclero-,a da compr i ma a l a v e n a con t r a s t a ,
pr ov oca ndo ca mb i a s progresivos en el a s pe ct o de los
cruces a rteriovcnosos. Kn los primeros esta dios, la
v n u l a no pu e de verse de ba j o de la a r r e ci l a ( n or ma l -
me n t e l a v n u l a s e v e por t r a n s pa r e n ci a ) . Kn e s t a di os
ms a va nz a dos, la vena a pa rece como corta da a ntes
y des pus de l cr uce ( s i gno de G u n n ) . y/ o de l l e ct a da
( de s v i a da ) en el cr uce en f or ma de S o / ( s i gno de
S a lus ) , o pu e de ha be r un e n s a n cha mi e n t o de l a v e n a
di s t a l a l cr uce ( por es ta s ia ) .
Adems de los ca mbi os descr itos en la s a r t e r i ol a s
r e t n a l e s , la hi pe r t e n s i n a r t e r i a l puede, pr odu ci r ot r os
ha lla z gos que cons tituyen lo ms lla ma tivo de la re-
t i nopa t a h pe r e ns iva . C u a n ci o la hi pe r t e ns i n a r te-
r i a l e s a guda ( de i n s t a l a ci n muy r pi da ) , o cu a n do
los a l t os ni v e l e s de hi pe r t e ns i n s e ma n t i e n e n por un
tiempo prolonga do, se puede da a r la ba rrera hema -
t or r e t i n a n a i n t e r n a ( pa r e d ca pi l a r ) y pr oducir s e, e x t r a -
vasacin de plasma y de glbulos rojos (por aument o
de la permeabil idad vascul ar ) . Esto se t raduce en el
hal l a/ go de hemorragias r et nal os y de exudados du-
ros (o creos). Las hemorragias ret nales t ienen dis-
t i nt a f or ma y color segn en qu capa de la r et i na se
encuentren. Las ms frecuentes son las hemorragias
en llama. Los exudados duros son depsitos bl anco-
amar i l l ent os , densos y de t amao var i abl e. El depsito
de exudados duros (l ipidos sricos) dispuestos r adi al -
ment e en t or no a la mcul a, puede dar l ugar a la l l a-
mada "estrella macular". A su ve/., la vasoconstriccin
puede pr oduci r obst r uccin de ar t er i ol as precapil ares,
que se mani f i es t a con la apar icin de manchas algo-
donosas (o "exudados algodonosos") que i ndi c a n
i sq uemi a r e i ni ana, con necrosis en l a capa de f i br as
y detencin del f l uj o axoplasmico. Las manchas algo-
donosas si empr e acusan i sq uemi a y son. por el l o, un
signo ominoso, pero son f ugaces y desaparecen r pi -
dament e. So ven como reas bl anq ueci nas, borrosas,
de l i mi t es imprecisos, en la pr oxi mi dad de la papi l a y
suelen sor pequeas \s i'no son exudados).
En la hipertensin arterial maligna (aguda, acelera-
da) , a los halla/gos r et nal os descritos se pueden agre-
gar edema de papila (neur opat a pt i ca h i per i ensi va)
v daos en la cir cul acin coroidea (coroidopat a hiper -
tensiva por necrosis librinoide). El edema de la papila
en la hipert ensin art erial mal igna no t iene una causa
bien def inida y puede estar o no asociado a un aument o
de presin int r acr aneana (encef al opat a hiper t ensiva) .
Retinopata diabtica. Siendo el riesgo de ceguera
en e diabt ico 25 veces mayor que en la poblacin
nor mal , es mandat or i o que el mdico no of t al ml ogo
tenga nociones de las al t eraciones f undoscpieas que
produce esta enf ermedad.
"1 .a severidad de la retinopat a diabtica tiene re-
l aci n di r ect a con l os si gui ent es t act ores: l a dur aci n
de la enf er medad; l a hiper t ensin ar t er i al ; el cont r ol
inadecuado de la gl icemia- , los ni vel es elevados c e
hemogl obina gl icosil ada. La ceguera diabtica es
prevenible si la retinopat a es diagnosticada y tratada
opor t unament e con f ot ocoagul acion.
El diabt ico t ipo 1 , gener al ment e evol uciona sin
r et i nopar a dur ant e los primeros ^ aos pero, a los
1 S aos ce enf er medad, el 9 ^ ' \ t iene r et i nopat a. El
diabtico tipo 1 1 puede presentar la renopat a al mo-
ment o del diagnst ico; a los ^ aos la presenta el 3 0 f> ;
v, a los 1 S aos, el 80 "0 t iene r et i nop at a.
hemorragia
Exudados
duros
Mcula
Microaneunsmaa
Figura 27-51
R et in op at a d iab t ic a
Se ot :se:van exud arl es hemorragias ret n al e: ; y rn ic roan c urismas.
st os H t an os, c on st it uy - i- r un o d e l es hal l azgos c arac en st i c os en
l a ret mop ri' . ia d iab t ic a on et ap as i n i c i al es . En e' ap as avan zad a:;
se p rod uc e l a p rol i f erac i n d e vasos !e n eof o' md c i c n ( n eov as -
c ul j ri z ac i on )
La r et inopat a diabt ica es consecuencia de una
micro a ngio pul a, en que h a\ ai ocl usin de micr ova-
sos, lo que conduce a hi poxi a r et i nal ; v b) dao de
l a bar r er a h emat or r et i ni ana i nt er na (con prdida de
pericit os) , lo que conduce a ext r avasacin. A su \ ev,
la hipoxia ret inal provoca la liberacin de pr ot e nas
neovasognicas por la r et ina isq umica (con al t a ca-
pacidad de di f usi n; , lo que conduce a la neovascLila-
rr/ acin. La ext r avasacin se mani f i es t a con la presen-
cia de edema r et i nal . exudados dur os y hemorragias
ret nal es f r k i . r ' i 2T - 5' - U:y r f ; ? 0 i , P or otra par t e,
la oclusin de micrmasos pr oduce i i t ar u en la capa
de f ibras nerviosas, que se mani f i est an como manchas
algodonosas (q ue siempr e son seal de isq uemia re-
t i nal v que preceden o acompaan a la neovascul ar i -
xaein) . y. la prdida de pericitos en los capilares iv-
t i nal es. l l eva a la f or maci n do mi cr oaneur i smas. Los
rmcroaneurismas se ven como pequeas manch as
r oj as, per f ect ament e n t i das (con el aspect o de una
cabe/a de a l f i l e r ) en el polo post erior, en l os espacios
entre los vasos (no estn advacentos a los va^o< vi si -
bles del f ondo porque se or i gi nan en los capi l ar es, que
no son vi si bl es) .
Tabla 27-9
C l a s i f i c a c i n d e la r e t i n o p a t a d i a b t i c a
R e t i n o p a t a d i a b t i c a n o p r o l i f e r a n t e ( R DNP )
R e n o p a l i a d i a bt i c a p r o l i f e r a n t e ( R DP)
RDP leve: neovascularizacin reiinal de escasa extensin
( m e n o s d e m e d i o d i m e t r o p a p i l a r e n un o o m s
c ua d r a n t e s ) .
L a rerinopa ta di a bt i ca se c l a s i f i c a a c t u a l me nt e
en dos gra ndes rubros : retinopa ta no prol if era nte y
ret i nopa t a prol if era nte, l os que a su vez se s u b d i vi -
den en diversos subgrupos. l ista cl a s if ica ci n, en boga
entre l os of ta l m l ogos , es dema s i a do compl ej a en sus
det a l l es pa ra mdicos no especia l ista s y. por el l o, l a
pres enta mos e n f or ma s i mpl i f i c a d a e n l a ' - " " - " .
i.3 neova scul a riza cin retina l se ha ce a expensa s
d e \ a s u s d e mu y ma l a c a l i d a d , f r i a b l e s , qu e pr ol i f c -
r a n con t e j i d o c one c t i \ que. a ! r et r a er s e, rompe l a
r e l i n a y l os va sos, provoca ndo d es pr end i mi ent o de
r e t i n a y s a ng r a mi e nt os en l a r et i na y el vitreo. L os va -
sos de neof oriT ] a ci n se ven como ovil l os , a ba ni c os ,
o medusa .s va scul a res que crecen desordena da mente
en l a s u per f i c i e i n t e r n a de l a r et i na ( l a ma s pr x i ma
a l vitreo).
E n el d i a b t i c o, l a a gudeza vi s u a l puede es t a r d i s -
mi nui da como consecuencia de un edema ma cul a r,
l iste edema puede pres enta rs e en c u a l qu i er t i po de
rctinopa iia dia btica , incl uso en l a retinopa ta no pro-
l i f e r a nt e . L a d i s m i n u c i n de l a a gudexa vi s u a l en el
edema de la mcul a es provocada por extra va sa cin
desde c a pi l a r es a l t era dos y mi c r oa nc u r i s t na s , l o que
produc e una des orga ni/a d n en l a a r qu i t ec t u r a ma -
c u l a r . H ! edema ma c u l a r se observa como u na engro-
s a mj e ni o ret i na ! , que es de muy d i f c i l d i a g n s t i c o ( es
de resorte exc l us i vo del es pecia l is ta ).
1:1 mdico no es pec i a l i s t a debe d er i va r a l pa c i ent e
di a bt i co a l of t a l m l ogo pa ra una eva l u a c i n del f on-
do de oj o en l a s s i g u i ent es c i rc uns t a nc i a s : a ) di a bt i co
t i po 1 : a l os 5 a os del d i a g n s t i c o; b) d i a b t i c o t i po 1 1 :
a l moment o del dia gnstico; y e) mu j er emba ra za da :
toda mu j er dia btica emba ra za da debe ser eva l ua da
por el of ta l m l ogo pues to que el emba ra zo puede
provoca r o a cel era r una r c t i nopa r a .
L a a ngiol uoresceinogra f a es un exa men en que
se i nyec t a f l uores cenu en l a vena del bra zo y se obser-
va , me d i a nt e f otogra f a s seria da s, su c i rc ul a c i n en l os
va sos r et na l es . Per mi t e un mej or di a gnos t i c o y t r a t a -
mi ent o (con l s er ) de l a r et i nopa t a d i a b t i c a . L a to-
mogra f a ce coherencia ptica ( OOT ) es un ex a men
r ec i ent ement e d e s a r r ol l a d o pa r a el es t u d i o del ner vi o
pt i c o y de l a m a c u l a , y, en l a d i a b et es , pu ed e s er vi r
pa ra el d i a g n s t i c o de un edema ma c u l a r s u b c l ni c o.
1 :1 t r a t a mi e n t o especf ico de l a r e t i n o p a t a d i a b t i c a
es l a f ot oc oa g u i a c i n con l ser,
Oclusin de vena central de la retina. L a oc l u s i n de
l a vena centra l de l a retina (OVQ es una enf ermeda d
va s c u l a r r e t i n a ! d e oc ur r enc i a f r ec u ent e, qu e pu ed e
conduci r a ceguera . Despus de l a retinopa ta dia b-
t i c a , l a ocl us i n de vena r et i na ! ( i nc l u ye nd o l a oc l us i n
de l a vena c ent r a l y ocl us i ones de r a ma s venos a s ) es l a
s egunda c a us a de enf er med a d va s c ul a r de l a r e t i n a ,
L a oc l u s i n de l a vena centra ! es una enf ermeda d
de f c i l di a gn s t i c o: su ca ra cters tica pr i nc i pa l es l a
exi s t enc i a de hemorra gia s d i s emi na d a s en l os c u a t r o
c u a d r a nt es de l a r c i i n a . F l pu c i eme suel e: s er un i n d i -
vi d u o ma yor de 50 a os que c ons u l t a p o r u a a b r u pt a
d i s mi nu c i n de l a a gude/a vi s ua l .
E nt r e l os f a ctores de riesgo, ca be des t a ca r l a hi-
pert ens i n a r t er i a l , l a s enf er med a d es c a rdi ova s c ul a -
res, l a dia betes nielliltts y l a s iromboil ia s . El uso de
a nt i c onc ept i vos ora l es c ons t i t u ye un f a c t or de ri es go
en muj eres en eda d f r t i l . El gl a ucoma crnico, es un
f a ctor de riesgo ocul a r.
Los hallazgos en el fondo de ojo son var i ables ,
pudendo haber slo unas pocas hemorragias en to-
dos los cuadr antes r etnales , venas r et nal es di latadas
y L i na que otr a mancha algodonosa; o b i en, el cuadr o
puede s er muy flo r i do , co n hemo r r agi as que cub r en
casi toda la r eti na e i nclus o , en ocas i ones , puede haber
s angr ado al v i tr eo.
La agudeza v i s ual est casi s i empr e co mpr o me-
ti da y ello se debe f undame nt al me nt e a la ex i s tenci a
de un edema macular . La caus a pr eci s a del edema
macul ar en la OVC es desconocida. Algunos paci entes
r ecuper an es po ntneamente s u ati lde/a v i s ual , pero,
en la may o r a de los casos, el edema ma cul a r e s per -
s i s t ent e,
Clni camente, se reconocen dos fo r mas do OVC:
i s q u mi ca y no i s q u mi ca, F l di agno s ti co di f er enci al
entr e amb as s e basa en el gr ado de per fus i n r et i na!
v s e hace, f un da me n t a l me n t e , medi ant e la angi o t l uo -
r es cei no gr aha.
La fo r ma i s q u mi ca r epr es enta al r ededo r del
3 0 ' ' \ de los casos y puede co nduci r al des ar r o l l o de
un glauco ma neo v as cular . F l glauco ma nco v as cul ar s e
pr o duce po r una neo ui s cul ar i /aci n del i r i ^ ( r ub eo s i s )
y del ngulo de la cmara anter i or ( trabcculo) , que es
pr ovocada po r la i s q uemi a ( po r mala pe r f us i n) r et i -
nal . H l glauco ma neo v as cular s e pr es enta alr ededor de
90 das despu s de la OVC y puede ver se en el 50 %
de las fo r mas i s q u mi cas . Las compli caci ones de la
OVC pueden pr ev eni r s e, en algunos casos, medi ante
la fo to eo agulaci o n de la r eti na con lser. F n el 95% de
los casos la o clus i n de vena centr al de la r eti na se
pr es enta en fo r ma un i l at e r al .
Examen del odo
A. C OR R E A
Al paci ent e s e le t i ene que ex pli car que el ex amen del
odo no es doloroso, y a que muchas veces el enfer mo
puede es tar as us tado , es peci almente al v er i ns t r umen-
tos i nus ual es . La v er dad es que el ex amen del odo no
ti ene por qu ser moles to y esto se debe ex pli car en
la pr i mer a v i s i t a, sobre todo s i el paci ent e es un ni o .
Al respecto, no se debe olvi dar que el ni o se co mu-
ni ca de una maner a di fer ent e al adul t o y s us temo r es
tamb i n s o n di s t i nt o s . Por ej empl o , le atemo r /a una
per s o na demas i ado s er i a, por eso una b r o ma s uele s er
un b uen punt o de par t i da.
E l ex amen del odo se i ni ci a con una i nspecci n
de la aurcula u oreja ( F l y ur a 6 - 1 ) ; fo r ma, tamao,
i mpl ant aci n, color, presenci a de masas o manchas ,
as pecto de la pi el. La s ens aci n de dolor al mo v i li zar el
pab elln es muy pr opi o de una o t i t i s ex ter na.
Luego se elige el otoscopio ( F ; . : ! a 2 7 -5 2 } del ta-
mao adecuado al canal y se i ns er ta s uav emente,
f r acci o nando lev emente el pab elln aur i cular haci a
atr s , B ajo vi s i n di r ecta s e ex ami na el co nducto audi -
ti v o ex ter no y la memb r ana t i mpni ca. S i el canal est
ocupado con cer umen, detritus o pus , se debe li mpi ar
cui dado s amente, par a as poder ver el t mpano en for-
ma adecuada.
Figura 27-52
O t oscop a. Posicin cor r ect a del instrumento para el
examen ot oscpico: el ot oscopio se introduce siguiendo
la orientacin anatmica del conducto auditivo externo
Al r eali zar la otos copa, s e debe tener en cuent a que
la pi el del canal -es peci almente en su po r ci n sea-
es muy s ens i ble; por lo t ant o , todas las mani o b r as de-
b en s er muy cui dados as , adv i r ti ndo s e al paci ent e que
no debe mover s u cabeza, pues un mo v i mi e n t o b r us co
puede pr ovocar una les i n.