CUPRINS Cap. 1 Introducere 1.1. Importana i actualitatea temei 1.2. Motivarea alegerii temei 1.3. Reflectarea temei n literatura de specialitate Cap. !unda"entarea teoret#c$ a cercet$r## 2.1. Particulariti antomice i biomecanice ale piciorului i gambei 2.2. asculari!atia treimii medii si inferioare a gambei 2.3. "racturile la copil 2.3.1. #eneraliti 2.3.2. Particularitile morfo$funcionale ale aparatului locomotor la copil 2.3.3. Particularitile fracturilor de gamb la copil 2.%. &ipurile de fracturi de gamb 2.%.1. "racturile e'tremitilor inferioare ale oaselor gambei 2.%.2. "racturile maleolare 2.%.3. "racturile calcaneului 2.(. &ratamentul fracturilor 2.(.1. Primul a)utor i transportul bolnavilor cu fracturi 2.(.2. &ratamentul general 2.(.3. &ratamentul specific 2.*. +ate generale despre e'erciiul fi!ic terapeutic 2.*.1. #eneraliti 2.*.2. Planul programului general de recuperare Cap. % E&e"ente&e con't#tut#(e a&e cercet$r## 3. 1. Ipote!ele lucrrii 3.2. ,rgani!area cercetrii 3.2.1. -ocul. durata i condiiile de ba! material 3.2.2. /antioanele de pacieni cuprini n cercetare 3.3. Metodologia cercetrii 3.3.1. Metoda observaiei 3.3.2. Metoda anc0etei 3.3.3 Metoda e'plorrii i evalurii 3.%. 1onceperea i aplicarea programelor de 2inetoterapie 2 Cap. ) Re*u&tate&e cercet$r## %. 1. Prelucrarea re!ultatelor obinute i interpretarea lor %. 2. Prelucrarea grafic a re!ultatelor obinute Conc&u*## +# propuner# ,#-&#o.ra/#e 3 CAPITOLUL 1 % 1. INTRO0UCERE 1.1. I"portan1a +# actua&#tatea te"e# 3n ultimii ani 2inetoterapia s$a de!voltat devenind o disciplin structurat cu dimensiuni vaste. Prin efortul unor specialiti n medicin. biomecanic. fi!iologie. nutriie. farmacologie. s$au trasat liniile programelor pentru tratarea i prevenirea accidentelor. durerilor i afeciunilor. 4nali!a i modificarea continu a acestor programe sunt menite s obin standarde de sntate mai bune. #le!na i piciorul alctuiesc un comple' anatomofuncional menit s suporte ntreaga greutate a corpului i n acelai timp s asigure mersul pe orice teren. &raumatismele gle!nei sunt cele mai frecvente dintre toate locali!rile traumatismelor aparatului locomotor. entorsele dein5nd primul loc. iar fracturile locul II n categoriile respective. Marea lor frecven se e'plic prin faptul c la acest nivel au loc micri multiple comandate de nevoile de mobilitate ale piciorului. e'pus la diferii factori traumatici ce acionea! n condiii diferite. Redoarea posttraumatic a articulaiilor gle!nei i piciorului determin un 0andicap funcional de gravitate moderat. care se manifest mai ales n mersul pe teren accidentat. Rec5tigarea tuturor micrilor se poate reali!a numai n masur n care structura anatomic i raporturile articulare sunt respectate. 1.. Mot#(a1#a &ucr$r## Medicina modern nu se mai mulumete numai cu re!ultate bune de laborator i vindecarea clinic. ci ea trebuie s redea pacientului capacitatea de munc i independena n viaa social 6copul recuperrii const n evitarea sau reducerea oricrei infirmiti. n reducerea invaliditii i incapacitii de munc i. mai ales. n crearea unei noi stri de ec0ilibru. ba!at pe capacitile fi!ice i funcionale restante prin intermediul crora pacientul trebuie s fie nvat i antrenat s se adapte!e la viaa activ. 1a urmare a faptului c se constat la copil tot mai multe ca!uri de fracturi la nivelul gle!nei. determinate de traumatisme prin cderi sau loviri. ca!uri re!olvate ortopedic sau c0irurgical. re!ult5nd dup imobili!are redori articulare ale articulaiei tibio$tarsiene. m$am g5ndit s aborde! aceast tem la copil. +orina mea a fost de a scoate n eviden rolul 2inetoterapiei n recuperarea articulaiei tibio$tarsiene at5t pe perioada imobili!rii c5t i dup nlturarea acesteia. ( 1.%. Re/&ectarea te"e# 2n &#teratura de 'pec#a&#tate Cop#&u& nu e'te un adu&t 2n "#n#atur$3 el i are patologia sa proprie diferit de cea a adultului. 4feciunile piciorului. pe l5ng frecvena crescut cu care se nt5lnesc n practic. se caracteri!ea! i de o etiologie variat ce le face e'trem de greu de cuprins ntr$un cadru terapeutic. Indiferent de etiologie toate redorile articulare. contracturile i retracturile musculo$ligamentare. tulburrile statice i dinamice au rsunet asupra ntregului corp i singura posibilitate real de a le diminua sau combate este medicina fi!ic i tratamentul ortopedico$c0irurgical. Imobili!area unei articulaii este nsoit de perturbri n circulaie. de atrofierea muc0ilor imobili!ai. de retracii ale capsulei articulare i de aderene. Po!iia n care este imobili!at membrul fracturat influenea! tonusul muscular. +ac membrul este inut imobili!at n limitele normale ale muc0ilor care particip la micrile articulaiei. at5t agonitii c5t i antagoniii sunt n repaos. +ac este inut imobili!at n po!iie forat. grupul muscular ntins peste lungimea lui normal i pstrea! tonicitatea deoarece se afl n stare de contractur iar cel antagonist fiind rela'at se atrofia!. "ractura influenea! diferit articulaiile supra i subiacente. 3n articulaia supraiacent imobili!area ndelungat nu determin redori mari deoarece nu sunt tulburri circulatorii iportante. 3n regiunea articulaiei subiacente fracturii tulburrile circulatorii sunt mari. redorile se instalea! repede i se recuperea! greu. Prevenirea. corectarea i recuperarea unor deficiene funcionale ale piciorului ce se pot de!volta n toate stadiile de evoluie a bolii revin n mare masur 2inetoterapiei. * CAPITOLUL 7
. !UN0AMENTAREA TEORETIC4 A LUCR4RII .1 Part#cu&ar#t$1# anato"#ce +# -#o"ecan#ce a&e p#c#oru&u# Peroneu& 'au /#-u&a. un os lung ce pare torsionat pe a'ul su. este un os perec0e i asimetric. Pre!int un corp i dou epifi!e. Epifiza superioar este repre!entat de capul fibulei 8caput fibulae9 care pre!int o feioar articular 8facies articularis capitis fibulae9 pentru tibie. 1apul se prelungete superior cu un v5rf 8ape' capitis fibulae9 sau procesul stiloidian pe care se inser muc0iul biceps femural i ligamentul colateral fibular al articulaiei genunc0iului. 1apul este legat de corp printr$un g5t. ncon)urat lateral de nervul peronier 8fibular9 comun Corpul 8corpus fibulae9 este prismatic triung0iular. Pre!int trei fee i trei margini. "aa lateral 8facies lateralis9 este conve' superior i sub forma unui an longitudinal n partea sa mi)locie. Pe ea se inser cei doi muc0i peronieri: lung i scurt. 4ceast fa este mprit n partea inferioar printr$o creast oblic postero$inferior n dou segmente: unul anterior triung0iular i subcutanat i altul posterior. prin care alunec tendoanele peronierilor. "aa medial 8facies medialis9 pre!int o creast longitudinal numit creasta medial 8crista medialis9 pe care se inser membrana interosoas. 4nterior crestei se inser e'tensorul lung al degetelor i al treilea peronier 8anterior9. iar posterior crestei. faa medial pre!int un an n cele dou treimi superioare. unde se inser muc0iul tibial posterior. "aa posterioar 8facies posterior9 este vi!ibil numai n poriunea superioar a corpului. deoarece n poriunea inferioar se confund cu faa medial. n partea superioar se inser solearul. iar inferior fle'orul lung al 0alucelui. Pe aceast fa se gsete gaura nutritiv a osului. Marginea anterioar 8margo anterior9 este mai pronunat n partea mi)locie i se continu inferior cu marginea anterioar a maleolei. Marginea lateral 8margo lateralis9 este mai ascuit n dou treimi anterioare. Marginea medial 8margo medialis9 este puternic pronunat n poriunea mi)locie a diafi!ei. Epifiza inferioar este format de o proeminen turtit latero$medial. vi!ibil sub piele. numit maleola lateral 8malleolus lateralis9. care coboar mai mult dec5t maleola medial. Maleola lateral. sau peronier. pre!int: $ o ba! ce se confund cu osul; $ un v5rf care pre!int un an n care se inser fasciculul peroneo$ calcanean al ligamentului colateral lateral al articulaiei talo$crurale; $ faa lateral a maleolei care pre!int dou segmente separate printr$o < creast oblic. 6egmentul anterior. conve' i neted. privete lateral i este acoperit de piele. 6egmentul posterior este sub forma unui ant n care alunec tendoanele peronierilor. $faa medial pre!int o feioar articular 8facies articularis malleoli9 triung0iular. cu ba!a superior. pentru tibie i talus i o e'cavaie profund numit fosa maleolei laterale 8fossa malleoli lateralis9 n care se inser fasciculul posterior al ligamentului colateral al articulaiei talo$crurale. Structur: peroneul este format dintr$o teac de esut osos compact care ncon)oar un canal medular ngust. /'tremitile sunt spongioase i acoperite cu esut osos compact. Explorare manual: se palpea! capul fibulei. dispus lateral de tuberculul lui #erd=. 6ub acest reper osos. la nivelul colului fibular trece nervul fibular comun sau nervul peronier comun. +iafi!a fibular nu este accesibil. ea fiind acoperit de muc0ii peronieri. n sc0imb din epifi!a distal putem palpa at5t maleola lateral. c5t i o suprafa neted. triung0iular. subcutanat. dispus cu v5rful pro'imal. Maleola lateral este ascuit. alungit. v5rful ei fiind situat cu trei centimetri inferior liniei articulare talo$crurale i cu un centimetru sub maleola tibiei. T#-#a este un os lung. perec0e i asimetric. cu direcie vertical. situat la partea medial a gambei. "ormea! cu femurul un ung0i desc0is lateral. &ibia are un corp i dou epifi!e. Epifiza superioar este o mas voluminoas. alungit n sens transversal. fiind constituit din doi condili: condilul medial 8cond=lus medialis9 i condilul lateral 8cond=lus lateralis9. 1ondilii pre!int o fa superioar comun i o circumferin. "aa superioar sau platoul tibial pre!int: 1. faa articular superioar 8facies articularis superior9 este alcatuit din dou suprafee articulare ce corespund condililor femurali. numite cavitile glenoide ale tibiei. 6uprafaa medial este oval i mai ad5ncit. iar suprafaa lateral este mai lrgit i concav n sens transversal i aproape plan antero$posterior. 2. eminena intercondilar 8eminentia intercond=laris9 sau spina tibiei este un masiv osos ce separ cele dou suprafee articulare. /a este format din doi tuberculi: tuberculul intercondilar medial 8tuberculum intercond=lare mediale9 i tuberculul intercondilar lateral 8tuberculum intercond=lare laterale9 ntre care se gsete o mic inci!ur. 4nterior i posterior fa de eminena intercondilar se afl dou suprafee neregulate i rugoase numite suprafaa prespinal. sau aria intercondilar anterioar 8area intercond=laris anterior9. pe care se inser ligamentul ncruciat anterior. i suprafaa retrospinal. sau aria intercondilar posterioar 8area intercond=laris posterior9. pe care se inser ligamentul ncruciat posterior al articulaiei genunc0iului. 1ircumferina sau marginea infraglenoidal are o nlime de doi centimetri. /ste ntrerupt posterior de aria intercondilar posterioar. Pe poriunea postero$lateral a circumferinei se afl o feioar articular plan. rotun)it. privind postero$infero i lateral 8facies articularis fibularis9 pentru capul fibulei. 3n partea antero$lateral a circumferinei se afl o proeminen. > tuberculul lui #erd=. de la care pleac o creast osoas oblic antero$inferior p5n la marginea lateral a tubero!itii tibiei 8tuberculul lui #erd= afl5ndu$se la mi)locul distanei dintre tubero!itatea tibiei i faeta articular pentru capul fibulei9. Pe tubercul i pe creasta se inser muc0ii tibial anterior i tensor al fasciei lata. Postero$medial. pe circumferin. se afl amprenta de inserie a tendonului direct al muc0iului semimembranos. iar anterior acesteia. se afl un an transversal n care alunec tendonul reflectat al aceluiai muc0i. Pe poriunea anterioar a circumferinei se gsete o suprafa triung0iular. limitat de bifurcarea marginii anterioare a corpului; n aceast suprafa se gsete tubero!itatea tibiei 8tubero!itas tibial9 care d inserie ligamentului patelar. Corpul 8corpus tibial9 are aspectul literei 6. este prismatic triung0iular si pre!int trei fee i trei margini. "aa medial 8facies medialis9 este plan. se poate palpa sub piele. nefiind acoperit de muc0i. 3n partea superioar se inser o formaiune fibroas numit lab de g5sca. format din tendoanele muc0ilor croitor. gracilis i semitendinos. "aa lateral 8facies lateralis9 este evident numai n poriunea superioar. unde pre!int un an longitudinal n care se inser muc0iul tibial anterior. 3n poriunea inferioar i sc0imb orientarea. devenind anterioar. "aa posterioar 8facies posterior9 pre!int n poriunea superioar o linie oblic orientat infero$medial. numit linia solearului sau linia oblic a tibiei. pe a crui interstiiu se inser muc0iul solear. Pe bu!a superioar i superior liniei se inser muc0iul popliteu. iar pe bu!a inferioar i inferior liniei se inser muc0ii fle'or lung al degetelor i tibial posterior. 4ici se gsete gaura nutritiv a osului. Marginea anterioar 8margo anterior9 este foarte ascuit si de aceea mai poart numele de creasta tibiei. 4re forma literei 6. este proeminent sub piele i este palpabil pe toat lungimea ei. 6uperior se bifurc i cuprinde tubero!itatea tibiei de pe epifi!a superioar. Inferior se termin pe maleola inferioar a osului. Marginea medial 8margo medialis9 este tears n partea superioar. fiind pronunat numai n poriunea inferioar. Marginea interosoas 8margo interosea9 sau lateral. d inserie membranei interosoase. /a se bifurc pe epifi!a inferioar. delimit5nd inci!ura fibular. Epifiza inferioar este mai puin de!voltat ca cea superioar. /a are o form neregulat cuboidal i pre!int urmtoarele elemente: o fa superioar. ce se confund cu corpul osului; o fa articular inferioar 8facies articularis inferior9. de form patrulater. concav antero$posterior i mai larg lateral dec5t medial. Pe aceast fa se gsete o creast antero$posterioar care o mparte n dou feioare; at5t creasta c5t i feioarele corespund tro0leei talusului. cu care se articulea!; o fa anterioar care continu faa lateral a corpului i este uor conve' i neted. pe ea alunec5nd tendoanele e'tensorilor; o fa posterioar. conve'. care pre!int o depresiune prin care alunec tendonul muc0iului fle'orului lung al 0alucelui; o fa lateral ce 1? pre!int scobitura fibular 8incisura fibularis9. limitat ntre cele dou ramuri de bifurcaie ale marginii laterale a tibiei. scobitura ce se articulea! cu fibula; o fa medial ce se prelungete cu un proces puternic numit maleola medial 8malleolus medialis9. vi!ibil sub piele. Maleola medial sau tibial pre!int o fa articular sau lateral 8facies articularis malleoli9 de form triung0iular. ba!a anterior pentru talus si o fa medial subcutanat. Marginea posterioar pre!int anul maleolar 8sulcus malleolaris9. care uneori poate fi dublu. pe unde trec tendoanele muc0ilor fle'or lung al degetelor i tibial posterior. Marginea anterioar este groas. rugoas i d inserie stratului superficial al ligamentului lateral medial al articulaiei talo$crurale. 5rful maleolei este mprit de un an n doi tuberculi. anterior mai proeminent dec5t cel posterior. Pe v5rf se inser fasciculele superficial i profund ale ligamentului lateral medial al articulaiei talo$crurale. Structur: canalul medular este situat n poriunea mi)locie a diafi!ei. &raveele esutului osos pre!int la unirea treimii mi)locii cu cea inferioar o direcie spiralat care ntresc statica tibiei. /'tremitile sunt constituite dintr$ o mas de esut osos spongios. acoperit de o lam subire de esut compact. -a nivelul e'tremitii superioare. traveele principale sunt. pe prile laterale. perpendiculare pe suprafeele articulare. n timp ce n centru ele se ncruciea! n arcade cu desc0iderea inferior. Explorare manual: distal de interliniul articular care trece prin v5rful patelei se palpea! condilii tibiali. &ubero!itatea anterioar a tibiei se gsete pe linia median a gambei. la %$( cm sub v5rful patelei. iar tuberculul lui #erd= l gsim pe epifi!a tibial pro'imal la un centimetru deasupra mi)locului unei linii dus de la capul fibulei la tubero!itatea anterioar a tibiei. Marginea anterioar 8creasta osoas a diafi!ei tibiale se poate palpa pe toat lungimea ei de la tubero!itatea tibial p5n la nivelul epifi!ei distale. , parte din epifi!a distal tibial. i anume maleola tibial. se gsete sub piele. fiind mai voluminoas i mai rotun)it. dar mai pro'imal situat dec5t maleola fibular. Art#cu&a1## t#-#o/#-u&are ,asele gambei sunt unite prin epifi!ele lor: cele superioare. printr$o articulaie sinovial. cele inferioare printr$o sindesmo!. 3ntre diafi!ele celor dou oase se gsete un spaiu ocupat de membrana interosoas crural. Art#cu&a1#a t#-#o/#-u&ar$ 6uprafeele articulare: de partea tibiei e'ist o feioar rotund. plan situat pe partea superioar a condilului lateral. "ibula pre!int pe epifi!a ei pro'imal o suprafa asemntoare. 1ele dou suprafee articulare sunt acoperite de un cartila) 0ialin form5nd o articulaie plan. Mi)loacele de unire sunt repre!entate de o capsul i dou ligamente. 11 1apsula articular este format dintr$un strat fibros e'tern i altul intern sinovial. /a se inser pe marginile suprafeelor articulare. -igamentele care ntresc capsula sunt: -igamentul anterior al capului fibulei este foarte re!istent av5nd o direcie oproape ori!ontal. ntins de la condilul lateral al tibiei la partea anterioar a capului fibulei. -igamentul posterior al capului fibulei este mai puin re!istent av5nd o direcie oblic fiind orientat spre partea posterioar a capului fibulei. /ste acoperit de tendonul muc0iului popliteu. 6inoviala tapetea! suprafaa interioar a capsulei fiind independent. S#nde'"o*a t#-#o/#-u&ar$ Pe tibie se gsete inci!ura fibular. o fa triung0iular. uor concav. Pe fibul. pe faa median a maleolei laterale se afl o fa plan. uor concav. 6uprafeele articulare sunt acoperite cu un strat fin de periost. Mi)loacele de unire sunt: -igamentul tibiofibular anterior ce are aspectul unei panglici fibroase orientate oblic de la marginea anterioar a tibiei la margine a maleolei fibulare. -igamentul tibiofibular posterior se inser pe marginea posterioar a tibiei i pe partea posterioar a maleolei fibulare. -igamentul interosos se continu cu membrana interosoas crural. fiind format din fascicule scurte puternice care trec ntre feele nvecinate ale tibiei i fibulei. Membrana interosoas crural este o formaiune fibroas. re!istent care nc0ide spaiul dintre tibie i fibul i desparte muc0ii anteriori ai gambei de cei posteriori. Tar'u& repre!int segmentul posterior al sc0eletului piciorului. /ste omologul carpului ns cele apte oase ale tarsului sunt mai mari i mai puternice. datorit rolului pe care l au n preluarea i distribuirea greutii corpului. n po!iie vertical. &arsul este alctuit din 7 oase tarsiene dispuse pe 2 rnduri: a. rndul proximal de oase tarsiene este alctuit din 2 oase suprapuse : @ os ta&u'5 situat superior; este osul de legatur dintre sc0eletul piciorului i sc0eletul gambei; @ os ca&caneu5 ae!at inferior. este cel mai mare i mai puternic os al tarsului. b. rndul distal de oase tarsiene este format din ( oase alturate: @ o' na(#cu&ar $ este ae!at n partea medial a tarsului; @ o' cu-o#d $ este osul cel mai lateral din r5ndul distal al tarsului; @ % oa'e cune#/or"e: $ os cuneiform medial; $ os cuneiform intermediar; $ os cuneiform lateral. Metatar'u& repre!int segmentul mi)lociu al sc0eletului piciorului. 12 Metatarsul este format din ( oase metatarsiene. numerotate de la 1 la ( dinspre medial spre lateral. 3ntre metatarsiene e'ist spaiile interosoase n care sunt cuprini muc0ii interososi. plantari i dorsali ai piciorului. "iecare metatarsian pre!int: @ baza 8e'tremitatea pro'imal9 care se articulea! cu cele 3 cuneiforme la nivelul metatarsienelor I $ III i cu osul cuboid la nivelul metatarsienelor I i ; @ corpul; @ capul 8e'tremitatea distal9 care se articulea! cu prima falang a degetului respectiv. !a&an.e&e sunt n numr de 1%: 0alucele 8 degetul mare 9 are 2 falange. celelalte degete au c5te 3 falange. "alanga pro'imal este turtit n sens transversal. "alanga mi)locie este scurt. fiind format aproape numai din ba! i cap. "alanga distal este mic i are form de potcoav i rspunde ung0iei. Art#cu&a1#a .&e*ne# rticulaia !leznei $ este o articulie tro0lean. 6uprafeele articulare sunt repre!entate pe de o parte de pensa tibioperonier i pe de alt parte de faa superioar i prile superioare ale feelor superioare ale astragalului. "eele articulare ale astragalului relali!ea! un mosor. cu un an central. dou versante i dou margini. 6uprafaa articular a tibiei este repre!entat de faa inferioar a e'tremitii inferioare a acestui os i de faa e'tern a malelolei tibiale. care reali!ea! prin unirea lor un ung0i diedru. 6uprafaa articular a e'tremitii inferioare a tibiei este patrulater. concav. dinainte A napoi descriind un arc de apro'imativ 7? o . 6uprafaa e'tern a maleolei interne este plan i intr n contact cu faa intern a astragalului. &oate aceste suprafee articulare sunt acoperite de un cartila) 0ialin de 1.($2 mm grosime. 6uprafeele articulare sunt meninute n contact de o capsul fibroas 8sub forma unui manon9. ntrit lateral de un ligament intern i unul e'tern. rticulaia astra!alocalcanean A este o dubl artrodie. deoarece la alctuirea ei particip dou articulaii separate: una re!ultat din punerea n contact a faetelor anterointerne i alta re!ultat din punerea n contact a faetelor posteroe'terne ale feei inerioare a astragalului i ale feei superioare a calcaneului. 6uprafeele articulare sunt meninute n contact de un puternic ligament interosos. de un ligament e'tern i de un ligament posterior. 13 Mu+c6## .a"-e# +# p#c#oru&u# +up aciunile lor. aceti muc0i se grupea! astfel: muc0i fle'ori ai gambei: plantarul subire. popliteul.gemenii i solearul; muc0i care rotesc gamba nuntru popliteul; muc0i fle'ori ai piciorului: e'tensorul propriu al 0alucelui. peronierul lung. peronierul scurt i e'tensorul comun al degetelor; muc0i e'tensori ai piciorului: gemenii. solearul. plantarul subire. lung fle'or comun al degetelor i tibialul 8gambier9 posterior; muc0i care rotesc piciorul nuntru 8pronaie9: tibialul 8gambier9 posterior. peronierul lung. peronierul scurt i lungul fle'or comun al degetelor; muc0i care rotesc piciorul n afar 8supinaie9: tibialul 8gambier9 anterior i e'tensorul comun al degetelor; muc0i fle'ori ai degetelor: lungul fle'or comun al degetelor. lungul fle'or propriu al 0alucelui. fle'orul scurt al 0alucelui. adductorul 0alucelui. abductorul degetului mic. fle'orul scurt al degetului mic i fle'orul scurt plantar; muc0i e'tensori ai degetelor: e'tensorul comun al degetelor. e'tensorul propriu al 0alucelui. pediosul i e'tensorul scurt al 0alucelui; muc0i abductori ai degetelor: abductorul 0alucelui i abductorul degetului mic; muc0i adductori ai degetelor: adductorul 0alucelui . ,#o"ecan#ca Pentru lanul cinematic nc0is 8static. mers. alergare. cdere de la nlime9 gamba se comport ca un punct de spri)in 8p5rg0ie de gradul I9. pentru lanul cinematic desc0is gamba acionea! ca o p5rg0ie de gradul III i permite mobili!area genunc0iului i a gle!nei acion5nd ca o p5rg0ie de vite!. Biomecanica articulaiei tibio$peroniere superioare: $ este o artrodie; $ se reali!ea! micri de alunecare de mic amplitudine a celor dou suprafee articulare. una fa de cealalt. Biomecanica articulaiei tibio$peroniere inferioare: $ intervine n micrile de fle'ie i e'tensie a piciorului pe gamb. 15nd piciorul se flectea! dorsal tro0leea talusului ptrunde cu partea sa mai lrgit ntre cele dou oase gambiere pe care le ndeprtea! determin5nd ntinderea ligamentelor. 15nd piciorul se flectea! plantar oasele gambei se apropie deoarece poriunea mai ngust a talusului ocup locul dintre tibie i fibul. 1% 0#na"#ca Piciorul acionea! ca un resort fiind comparat cu un amorti!or de oc. Penrtu a$si indeplini rolul piciorul trebuie s fie suplu. 3ncrcarea piciorului determin n micile articulaii micri comple'e de alunecare i rotire n cele trei planuri. 4nc0ilo!area este sinonim cu nceputul durerii. &endoanele i aponevro!ele nmaga!inea! o parte din energia produs de presiune i o restituie la finalul fa!ei de apsare. reduc5nd astfel munca muc0ilor. 1a n orice micare pe care o e'ecut corpul omenesc. primul inpuls pornete prin apropierea centrului de greutate. &runc0iul se apleac nainte pentru ca proiecia centrului de greutate s treac naintea ba!ei de susinere. membrul inferior de spri)in se e'tinde i corpul este proiectat inainte i puin n sus. cellalt membru inferior. care devine pendulant. prsete solul i este proiectat naintea membrului inferior de spri)in i fi'at din nou pe sol. -ucrurile se repet apoi cu membrele inversate. Stat#ca Piciorul suport ntreaga greutate a corpului. dar n acelai timp asigur i mersul pe orice teren. alergare. sritur. Bolta piciorului este comparat cu o bolt ar0itectonic. 15nd cele dou picioare sunt apropiate. bolile lor formea! o veritabil cupol menit s suporte i s poarte greutatea sc0imbtoare a corpului. +in punct de vedere funcional piciorul nu trebuie privit ca un organ static. ci ca unul prin e'celen dinamic. deci nu trebuie comparat cu o bolt care este fi'. ci cu un sistem compus din grin!i multiple. articulate ntre ele. Bolta piciorului se mparte n 3 boli: dou boli lungi 8intern i e'tern9 i o bolt scurt 8bolta transversal anterioar9. +atorit acestor boli se presupune c piciorul se spri)in pe trei puncte: calcaneul i capetele metatatarsienelor I i . dar suprafaa de contact este mult mai mare. #reutatea corpului se transmite numai prin tibie. &ensiunile de presiune se transmit la astragal. prin intermediul cruia se distribuie o parte la calcaneu i o parte la scafoid i cuboid. i prin acestea la antepicior. 3n mod normal datorit e'istenei bolilor plantare. contactul dintre picior i sol nu se face pe toat suprafaa plantar. ci numai pe un anumit teritoriu care varia! ca form i ntinderede la individ la individ. de la o po!iie la alta. +eterminarea acestui teritoriu se face prin nregistrarea amprentelor plantare . TESTAREA GLEZNEI: 1( 1. Te't#n. art#cu&ar &estingul articular nu trebuie s lmureasc doar limitarea de amplitudine a micrii. ci i fenomenul invers al e'agerrii de amplitudine generatoare de instabilitate articular. 4rticulaia tibio$tarsian ca i grad de libertate este limitat. valoarea ei fiind 1C. /ste de tip tro0lear. Valorile normale ale amplitudinilor micrilor articulaiei gleznei: "l. Plantar : ?$(? o "l. +orsal : ?$1( o Inversie : ?$3( o /versie : ?$2? o Coeficieni funcionali pe diverse sectoare de micare &4B/- DR. 2.1 Articulaia Micarea Sectorul de micare Coeficientul #le!n "le'ie dorsal ?$2? o 2?$%? o 2 ?.( "le'ie plantar ?$2? o 2?$7? o 2 ?.2 Goniometrie: 6e pleac de la un ung0i de >?C sau uoar e'tensie fcut de plant i gamb: fle'ia dorsal de 2?C$2(C put5nd fi marit prin fle'ia genunc0iului i rela'area tricepsului sural; fle'ia plantar 8e'tensia9 %?C$%(C. Po!iia de repaos 1(C$2?C e'tensie. &estarea se face din e!5nd la marginea mesei 8cu genunc0iul flectat9 sau din decubit dorsal. #oniometrul se aea! e'tern cu braul fi' plasat pe peroneu. orientat spre maleola e'tern i cu braul mobil paralel cu metatarsul.
Goniometria normal &4B/- DR. 2.2 "le'ie dorsal /'tensie &otal 4ctiv 2? o 8 ? $ 2? o 9 3( o 8 ? $ 3( o 9 (( o Pasiv 3? o 8 ?
$ 3> o 9 (( o 8 ? A (( o 9 <( o +iferena 1? o 2? o 3? o 2.Te't#n. "u'cu&ar 1* &estingul muscular aprecia! fora nu a unui muc0i ci a grupului muscular care e'ecut o anumit micare. Pentru fiecare grup muscular. testarea cere po!ionri deosebite pentu anularea gravitaiei 8for ?$1$29 sau. din contr. pentru implicare gravitaiei 8for 3$%$(9 cu sau fr re!istene suplimentare. Te't#n.u& "u'cu&ar &4B/- DR. 2.3 Grad Ca&#/#cat#( !or1$ Anduran1$ ( Dormal Reali!ea! micare complet contra grvitaiei i a unei re!istene puternice. 6e pot e'ecuta toate activitile curente fr s oboseasc % Bun Idem.dar re!istena e moderat Idem 3 Moderat Micare complet contra gra$ vitaiei Du poate e'ecuta dec5t parial activitile curente 2 6lab Micare complet dar cu gravi$ taia e'clus 6e pot e'ecuta unele activiti curente doar cu asisten mecanic 1 6c0iat Du e'ist micare. dar se poate simi contracia la nivelul tendonului Du se poate performa nici o activitate curent ? Eero Du e'ist contracie .. 7a'cu&ar#*a1#a tre#"## "ed## +# #n/er#oare a .a"-e# +iafi!a tibial pre!int mai ales n )umtatea distal c5teva particularitai anatomice i de vasculari!aie. "aa medial a corpului tibiei. n poriunea inferioar este n raport cu tegumentele. fiind acoperit de muc0i numai in poriunea superioar. asculari!aia este asigurat de artera nutritiv unic ce repre!int sistemul profund prin sistemul 0aversian i medular i de arterele periostale provenite de obicei din arterele musculare sau direct prin trunc0iul principal. care formea! sistemul superficial periostal. anastomo!at cu sistemul profund. 65ngele venos este colectat n sinusul venos central medular i de acolo. prin venele epifi!are periostale i satelita arterei nutritive a)unge n colectorii venoi ai gambei. 3n treimea inferioar a gambei. artera tibial anterioar este mai aproape de tibie pe a crei fa antero$lateral se gsete. ndeprt5ndu$se de membrana 17 interosoas i devenind astfel mai superficial. deoarece corpurile musculare se continu la acest nivel cu tendoane. 4rtera poate fi le!at n fracturile treimii inferioare a tibiei. datorit po!iiei sale anatomice. Reeaua vascular subperiostal este legat de colateralele arterelormusculare. ori lipsa de mase musculare n treimea inferioar a tibiei privea! acest segment de artere periostale care s suplee!e artera nutritiv compromis. 1irculaia 0aversian. depin!5nd i ea de reteaua subperiostal. va fi i ea stopat. /'perimental i clinico$radiologic s$a putut constata n ca!ul unei fracturi o i!olare vascular a e'tremitii distale a tibiei. ceea ce ar putea e'plica nt5r!ierile de consolidare. 4cest lucru a fost bnuit pentru prima oar de ctre Fatson$Gones i fenomenul de i!olare vascular a fost demonstrat n 1>*% de ctre Baciu i Hatman. 1onclu!ia este c dac linia de fractur se gsete la nivelul sau sub orificiul arterei nutritive. circulaia fragmentului distal este practic suprimat. datorit lipsei colateralelor arterelor musculare care ar forma o reea subperiostal 8la acest nivel se gsesc numai tendoane9. "ragmentul distal rm5ne practic fr aport sangvin deoarece reaciile vegetative vasomotorii post$traumatice i trombo!ele inerente compromit reeaua vascular epifi!o$ metafi!ar care este relativ srac n vase. Revasculari!aia fragmentului distal se reface treptat prin reeaua vascular a calusului. .% !ractur#&e &a cop#& .%.1 Genera&#t$1# 0e/#n#1#e "ractura este o ntrerupere a continuitii esutului osos. n urma unui traumatism ce poate fi minor. produc5nd fractura pe os fragili!at de o suferin anterioar 8distrofie osoas. osteit. etc.9 sau ma)or. duc5nd la fractura unor oase fr le!iuni pree'istente. 6e poate vorbi astfel de fracturi: $ pe os sntos; $ pe os patologic. Et#opato.en#e 3n condiiile vieii moderne. c5nd accidentele rutiere constituie principala cau!. frecvena fracturilor este foarte mare. Dormal. oasele sunt adaptate s absoarb forele mecanice care acionea! asupra lor i s suporte acele fore care se ncadrea! valoric n ..!ona de elasticitateI. +incolo de aceast limit are loc o ..deformaie plasticI cu de!organi!area structurii interne i deci apariia unei fracturi. 1onfiguraia traiectului de fractur depinde de: 1. mrimea forei care acionea! asupra piesei sc0eletice: 1< $ traumatism de mic energie 8loJ velocit= trauma9; $ traumatism de mare energie 80ig0 velocit= trauma9; 2. modul de producere : $fracturi directe care au traiectul situat la locul de impact al forei mecanice. traiectul de fractur put5nd fi transversal 8energie mic9 sau cominutiv 8energie mare9; $fracturi indirecte. cu traiectul situat departe de locul de impact al forei mecanice. n aa numitul ..punct slabI al osului. /'ist patru posibiliti de producere a fracturilor indirecte: 19 fle'iunea: c5nd forele acionea! prin compresiune n concavitate i traciune n conve'itate; 29 torsiunea 8rsucirea9: c5nd acionea! forele de forfecare. dou fore opuse. paralele. uor decalate i cu direcie oblic n raport cu a'ul osului; 39 traciunea: c5nd n urma unor contracii musculare violente se produc smulgeri de fragmente osoase sau inserii ligamentare 8tubero!itatea anterioar a tibiei9; %9 compresiunea: n lungul a'ului osului. care duce la tasri epifi!are sau fracturi In mnunc0i de vreascuriI la nivel diafi!ar 8cderi de la nlime9. "racturile oaselor sntoase i bolnave se deosebesc din punct de vedere al timpului n care se produc. Anatomie patologic -e!iunile osoase pot fi: 1. "racturi incomplete: $fracturi prin tasare. n care deformarea n grosime are loc n regiunea diafi!o$metafi!ar sub forma unui IinelI sau IbrriI. iar periostul rm5ne intact 8fracturi subperiostice9; $fracturi In lemn verdeI. unde este interesat corticala strict subperiostic. periostul fiind integru; $fracturi prin nfundare. nt5lnite la nivelul oaselor late; $fracturi ce nu interesea! ntreaga circumferin a osului. 2. "racturi complete. care repre!int modalitatea comun de interesare traumatic a sc0eletului. 6ediul este important pentru diagnostic. prognostic i tratament. +in acest punct de vedere. unui os lung i se descriu: diafi!a. metafi!a i dou regiuni epifi!are. 3ntre metafi! i epifi! la copil e'ist plcile de cretere. 6oluiile de continuitate prin cartila)ul de cretere 8plcile epifi!are9 poart numele de decolri epifi!are. "racturile epifi!are au uneori traiectul situat articular i n acest ca! se numesc fracturi articulare. &raiectul de fractur poate avea direcie variabil: transversal. oblioscurt. lung. spiroid. cominutiv. presupun5nd e'istena a dou traiecte de fractur prin care se separ mai mult de trei fragmente principale. longitudinal. mai rar. Dumrul traiectelor poate fi unul. dou sau trei. duc5nd la: 1.fracturi segmentale $ traiecte multiple cu sediul la acelai eta) traumatic; 1> 2.fracturi eta)ate $ traiecte cu sediul la diferite eta)e traumatice. /'ist situaii n care fragmentele osoase din focarul de fractur lipsesc. ca n ca!ul fracturilor desc0ise tip III. fie s$au pierdut la locul accidentului. fie au fost e'ci!ate n cursul prelucrrii c0irurgicale primare. S#"pto"ato&o.#e 4. 6emne de probabilitate: 1. /c0imo!a $ poate aprea imediat c5nd osul este superficial. sau tardiv 8la 2%$%< ore9 i la distan c5nd osul este profund. 2. +eformarea regiunii $ deplasarea fragmentelor. edemul prilor moi. posibil 0ematom sau articulaie lu'at. 3. 6curtarea membrului le!at $ are valoare diagnostic dac se produce ntre dou articulaii ; uor de constatat prin inspecie comparativ. %. Impoten funcional $ poate fi gasit i n alte afeciuni traumatice. contu!ii. lu'aii. entorse. B. 6emne de certitudine: 1. Mobilitate anormal $ este pre!ent n fracturile complete. lipsete n cele incomplete. 2. 1repitaii osoase $ percepute odat cu mobilitatea anormal. 3. 3ntreruperea continuitii osoase $ perceput prin palparea osului fracturat. %. Detransmsibilitatea micrii $ la segmentul distal de focarul de fractur. testat activ sau pasiv. (. /'amen radiologic $ este mi)locul cel mai sigur de evideniere a fracturii. 7#ndecarea ,rganismul reacionea! la agresiunea tisular prin iniierea unui ansamblu de modificri adaptative locale 8vasculare si tisulare9 care conduc la reparaie osoas prin formare de calus. Procesul de reparaie osoas se derulea! n trei fa!e: 1. "a!a 0emoragic i 0iperemic 8stadiul 0ematomului fracturar9 este caracteri!at prin apariia unui revrsat sangvin ntre fragmentele osoase i prile moi vecine. cu originea n vasele mici medulare. osoase. musculare. ce treptat coagulea!. produc5ndu$se modificri umorale i vasculare. 2. "a!a calusului fibros se caracteri!ea! prin procese de proliferare i metapla!ie celular 8apar osteoblati si condroblati sub influena unor factori endocrini. mecanici. vitaminici9. 1oncomitent are loc i de!voltarea unei reele vasculare a calusului ce asigur nutriia. 6e formea! calusul fibros. care consolidea! relativ fragmentele. proces la care particip celulele stratului profund al periostului. celulele mduvei osoase i ale esutului con)unctiv al muc0ilor din )urul focarelor de fractur. 3. "a!a calusului osos primitiv ncepe n a treia sptm5n de evoluie; calusul fibros ncepe s se minerali!e!e 8<?K9. iar !onele cartilaginoase sufer un proces de osificare. form5ndu$se un calus primitiv de!ordonat. 1alusul osos 2? primitiv sufer un proces de remodelare i apo!iie osoas. form5ndu$se esut osos lamelar. proces diri)at de forele mecanice care se e'ercit la acest nivel. Co"p&#ca1## &oca&e 4. Imediate: 1. "ractura desc0is " cea mai frecvent complicaie. este fractura a crui focar comunic cu e'teriorul printr$o plag produs fie direct. din afar nuntru. fie indirect. dinuntru n afar de ctre unul din fragmentele osoase. +in punct de vedere anatomo$patologic pot apare esuturi moi devitali!ate. corpi strini ce ptrund din afar nuntru. 1ea mai acceptat clasificare este cea descris de #ustilo. Mendo!a i Filliams 81><%9 care mparte fracturile desc0ise n trei tipuri de gravitate: $tipul I 8*?K9 $ n care un traumatism minim a produs o fractur simpl. iar desc0iderea se face printr$o plag mai mic de un centimetru; $tipul II 83?K9 $ n care un traumatism mediu a produs o fractur cu oarecare cominuie. av5nd o plag mai mare de un centimetru i n focar sunt eventuali corpi strini; $tipul III 81?K9 $ n care un traumatism important a produs o fractur cominutiv i desc0iderea este l5ng fractur 8uneori cu pierdere de pri moi. piele. muc0i9. /'ist esuturi devitali!ate i corpi strini n focar. 2. -e!iuni nervoase $ pot nsoi o fractur. de unde i obligativitatea e'amenului neurologic 8e'emplu: sciaticul popliteu e'tern la capul peroneului9. 3. -e!iuni vasculare $ presupun un traumatism de mare energie care determin o fractur cominutiv sau cu mare deplasare. "recvena le!iunilor vasculare n fracturile la copil este foarte rar. B. &ardive: 1. 1alusul vicios se nt5lnete c5nd s$a produs o deplasare sub aparatul gipsat. fiind pre!ente decala)ul. angularea. calus ..n baionetI sau combinaii ale deplasrilor elementare. Ridic probleme de tratament angulaiile de peste 1($2?C i decala)ele. -ocali!area lor la mernbrul inferior conduce n timp la instalarea artro!elor n articulaiile vecine. 2. 3nt5r!ierea n consolidare apare la fracturi a cror contenie n aparat gipsat este insuficient. c5nd vindecarea nu s$a desv5rit n intervalul mediu de timp necesar pentru un anumit tip de fractur. 3n focarul de fractur radiografia arat lipsa calusului. c0iar dac se observ un nceput al formrii lor. materiali!at prin estomparea interliniului sau prin apariia primelor travee osoase cu aspectul de ..fum de igarI. 3. Pseudoartro!a este o stare definitiv care apare n urma consolidrii focarului de fractur. c5nd formarea calusului a euat n intervalul ma'im de timp necesar vindecrii. 4natomo $ patologic se descriu trei forme: $ fibrino$sinovial 8pseudoartro! la'9; $ fibroas 8pseudoartro! str5ns9; $ flotant. 21 %. ,steoporo!a posttraumatic este consecina tulburrilor vasomotorii aprute n urma traumatismului i imobili!rii prelungite. 6e nt5lnete e'clusiv la aduli i btr5ni. (. ,steoamele periarticulare posttraumatice sunt formaiuni osoase care apar n )urul articulaiei sau n muc0ii din imediata vecintate a capsulei i sunt urmarea unui proces de osificare a 0ematomului periarticular. .%. Part#cu&ar#t$1#&e "or/o8/unc1#ona&e a&e aparatu&u# &oco"otor &a cop#& 1eea ce caracteri!ea! osul copilului este elementul cretere. ,sul la v5rsta copilriei este supus unor modificri constante care se datorea! creterii n lungime prin cartila)ul de con)ugare i n grosime prin osificarea periostal. ,sul nou$nscutului este iniial un os primitiv. repre!entat de o sc0i cartilaginoas care devine progresiv osoas prin apariia nucleilor osoi diafi!ari i epifi!ari ce apar la v5rste diferite n funcie de os. ,sul n cretere are anumite particulariti: 1. ,sul este elastic i fle'ibil cu at5t mai mult cu c5t este mai subire i copilul de v5rst mai mic. deoarece cantitatea de ap coninut este cea mai mare. 2. Periostul este puin aderent la osul cortical. bine vasculari!at i cu osteogene! activ. 3. Eona metafi!ar este foarte bine vasculari!at 8vasculari!aie de tip terminal9. cu circulaie ncetinit i cu fagocito! activ. -a nou nscut i la sugarul mic vasculari!aia metafi!ar comunic larg cu cea epifi!ar. ulterior aceste dou teritorii sunt complet separate de cartila)ul de cretere. +e!voltarea armonioas sau patologic a sistemului osteo$articular este reglat de presiunile normale osteo$articulare sinteti!ate de legile lui Folf i +elpec0e: $ orice presiune pe un cartila) ds cretere ncetinete creterea osoas n !ona de presiune; orice diminuare a presiunii pe un segment al acestui cartila). i crete activitatea; $ pentru de!voltarea normal a unei articulaii este necesar ca pe suprafeele articulare s se e'ercite presiunile i micrile normale specifice fiecrei articulaii n parte. .%.% Part#cu&ar#t$1#&e /ractur#&or de .a"-$ &a cop#& "racturile la copil au particulariti clinice. evolutive i terapeutice fa de cele ale adultului datorit unor caracteristici morfologice i funcionale specifice v5rstei. 1ea mai evident este elasticitatea i fle'ibilitatea osului. conferit de esutul con)unctiv cu at5t mai bine repre!entat cu c5t copilul este mai mic ca v5rst. /lasticitatea oaselor face ca numrul de fracturi sa fie mult mai mic la copii. dei frecvena crescut a traumatismelor este apana)ul v5rstei tinere. 22 , alt particularitate este pre!ena cartila)elor de cretere care sunt dispuse ntre diafi!e i epifi!e i care au un mare rol n amorti!area i atenuarea traumatismelor. Pot fi deosebite dou situaii: 1.fracturile care le!ea! cartila)ul de cretere sunt totdeauna grave deoarece pot apare probleme de morfologie a'ial. diferene de lungime i tulburri de congruen articular; 2.fracturile care afectea! regiunile diafi!are sunt obinuit benigne i se vindec cu at5t mai repede cu c5t copilul este mai mic. +in aceste motive. n tratamentul fracturilor la copil e'ist o regul: ..reducerea fracturilor care le!ea! cartila)ul de cretere trebuie s fie impecabil; reducerea fracturilor diafi!are poate fi apro'imativI. 1artila)ele articulare. foarte groase la copil. constituie i ele un factor anatomic care elimin o bun parte din intensitatea ocului traumatic. "recvena sc!ut a fracturilor se datorea! si greutii reduse a p5rg0iilor osoase care sunt mai suple i mai scurte. taliei mai mici a copiilor. ceea ce face ca impactul cu solul n urma unui accident s fie mai sc!ut ca intensitate. Masa muscular slab repre!entat nu determin contracii violente. contracii care la adult. combinate cu deminerali!are i elasticitate sc!ut a osului. pot genera frecvent fracturi. 3n raport cu adultul copilul pre!int un mare avanta) legat de consolidarea mai rapid a unei fracturi: procesele metabolice mai intense i confer o capacitate plastic de remodelare deosebit. 1onsolidarea unui focar de fractur este cu at5t mai scurt ca timp cu c5t copilul este mai mic ca v5rst. -a copil. calusul este adesea mare. datorit. n primul r5nd. potenialului deosebit de reparare osoas. uurinei cu care se de!lipete periostul. determin5nd formarea unui 0ematom fracturar mare. care se osific repede; cu totul e'cepional se int5lnesc int5r!ieri n consolidare sau pseudoartro!. #radul sporit de elasticitate i remodelare a unui focar de fractur la copil face ca. n anumite situaii. s admitem unele imperfeciuni n reducerea ortopedic. 6e pot admite angulaii ntre 3 o $ ( o . deoarece osul tinde s$i reia forma sa iniial. prin depunere de calus la nivelul concavitii. "racturile prin nclecare cu scurtri p5n la 1 $ 1.( centimetri se pot compensa. +easemenea. deplasrile laterale sau antero$posterioare pot fi admise c0iar dac depesc )umtate din circumferina osului. Du sunt admise rotaiile n a' de fragmente 8decala)ele9. ntruc5t acestea nu pot fi compensate. ls5nd o dat cu creterea grave limitri de prono$supinaie sau rotaie e'tern. +atorit elasticitii deosebite a osului. grosimii apreciabile a periostului i pre!enei cartila)ului de cretere. la copil se nt5lnesc des fracturi pe care adultul nu le face: $ fractura n ..lemn verdeI. destul de frecvent. se produce printr$o fle'iune e'agerat la nivelul unui os lung. care se ndoaie asemeni unei ramuri ver!i. rup5ndu$se la nivelul ma'imului de conve'itate. corticala de partea concavittii rm5n5nd integr. /ste o fractur parial la care singura deplasare este ung0iulaia; 23 $ fractura subperiostal este o fractur complet. n care fragmentele osoase stau cap la cap datorit periostului gros. dar uor detaabil n timpul traumatismului. +eplasarea obinuit este ung0iulaia care se reduce foarte uor; $ fractura prin tasare apare c5nd aciunea traumatismului se e'ercit n a'ul osului. /ste tot o fractur subperiostal n care e'ist o ntreptrundere de substan osoas observat pe radiografie prin turtirea metafi!ei; $ fractura oblic asociat cu de!lipire epifi!ar se produce la e'tremitatea unui os lung la care traiectul oblic de fractur se oprete net la nivelul cartila)ului de cretere pe care l poate traversa. dar violena traumatismului de!lipete epifi!a de metafi!; $ fractura prin decolare este produs datorit unui traumatism violent care face ca epifi!a s alunece pe cartila)ul de cretere n raport cu metafi!a. "racturile de gamb la copil pre!int particulariti clinice i terapeutice. 4stfel. la copilul mic p5n la 3$% ani. mai frecvente sunt fracturile prin tasare. subperiostice i n ..lemn verdeI. care au nevoie rareori de reducere. imobili!area n aparat gipsat pentru 3$% sptm5ni fiind suficient. 4ceste fracturi apar datorit elasticitii osului. p5rg0iei osoase scurte i cderii de la nlime redus 8de la acelai nivel. din pat9. -a copiii de ( p5n la 1* ani agentul care provoac fractura este mai violent 8cdere de la nlime. accidente de circulaie9 i pot apare deplasri mari ale fragmentelor rareori. atunci c5nd se fracturea! i peroneul. +e obicei. peroneul fiind elastic nu se fracturea!; integritatea lui i grupele musculare mai slab repre!entate la copii mpiedic apariia deplasrilor mari ale fragmentelor osoase. Pre!ena cartila)ului de cretere face ca fracturile oblice s se opreasc la nivelul su. determin5nd cel mult o de!lipire epifi!ar. neinteres5nd articulaia aa cum se nt5mpl la adult. deci prognosticul este cu mult mai bun. 3n aprecierea unei fracturi la copil e'ist cinci principii fundamentale: 1. le!area total a unui cartila) de cretere duce inevitabil la scurtare. care este evolutiv i poate deveni foarte sever; 2. le!area parial a unui cartila) de cretere poate duce c5teodat la scurtare. dar totdeauna la de!a'are care este evolutiv; 3. fractura unei epifi!e trebuie s ridice problema incongruenei. ceea ce nseamn pentru mai t5r!iu nu numai o dislocare articular. ci i o instabilitate ligamentar; %. le!area unei apofi!e poate. n msura n care are un cartila) de cretere. s antrene!e mai t5r!iu o anomalie morfologic; (.le!area unei diafi!e. deoarece este la distan de cartila)ele de cretere. este totdeauna benign i se pretea! la modela). "racturile care apar la nivelul unui os patologic se nt5lnesc mai frecvent la copil dec5t la adult i pot apare uor. n urma unor traumatisme minime. ceea ce face ca deplasrile fragmentelor s fie cel mai adesea foarte reduse. #amba. segment al membrului inferior cu o mare mobilitate este e'pus traumatismelor de diverse intensiti. n ma)oritatea ca!urilor este 2% interesat numai tibia. dat fiind situarea ei subcutanat. pe o mare ntindere. astfel nc5t e'punerea la traumatisme este mai mare. 1a frecven. fractura de tibie se situea! imediat dup cea de femur i de cot. fiind mult mai frecvent la biei. care sunt mult mai e'pui la traumatisme. Interesarea peroneului este mai rar int5lnit. datorit rolului de susinere pe care l are tibia. comparativ cu peroneul. mai scurt i fr contact direct cu femurul. Mecanismul fracturilor gambei este traumatismul direct sau cel indirect prin cdere pe picioare sau rsucire a corpului c5nd piciorul este fi'at. "ractura tibiei epui!ea! n parte violena traumatismului. astfel nc5t peroneul. mai subire i mai elastic. la copii se rupe mai rar. sau atunci c5nd se rupe face o fractur incomplet. n Ilemn verdeI sau subperiostal. +up nivelul locali!rii. fracturile interesea! treimea pro'imal. treimea medie i treimea distal a gambei. .) T#pur#&e de /ractur# de .a"-$ .).1 !ractur#&e e9tre"#t$1#&or #n/er#oare a&e oa'e&or .a"-e# 19 "racturile supramaleolare $ sunt fracturile diafi!elor tibiei i peroneului cele mai )os situate. ntre 2$( cm deasupra interliniului articular tibio$ astragalian. 4natomie patologic: traiectul de fractur tibial este oblic. nainte i n )os ca n fracturile diafi!are tipice. mai rar transversal. Peroneul este fracturat aproape la acelai nivel cu tibia sau mai sus. 6imptomele: durere vie i sen!aie de ruptur n momentul traumatismului; durerea spontan este sporit de orice tentativ de micare: impoten funcional a MI. edem mare i dur nsoit de flictene. +iagnostic diferenial: fracturile bimaleolare $ se face prin constatarea integritii articulare tibio$tarsiene i integritii maleolare. Micrile de fle'ie $ e'tensie a tibio$tarsienei se pot obine fr durere vie. dac procedm cu atenie 8presiunea pe v5rful maleolelor nu este dureroas9 . &ratament ortopedic: reducere foarte atent i imobili!are gipsat supraveg0eat radiologic tot timpul. pentru a recunoate la timp o eventual dislocare sub gips 29"racturi maleolare 4rticulaia tibio$tarsian are forma unei scoabe osoase. bine modelat pe astragal. cele dou v5rfuri laterale ale scoabei. formate de maleola intern tibial i maleola e'tern peronier. prind bine feele laterale ale astragalului i servesc direcia micrii $ e'tensia i fle'ia plantar. 1elelalte micri ale piciorului $ adducie i abducie. rotaie intern 8supinaie9 i rotaie e'tern 8pronaie9 se petrec e'clusiv n articulaiile subastragalian i medio$tarsian. 4rticulaia tibio$tarsian este foarte str5ns legat cu mobilitatea unic de fle'ie i e'tensie; este repede forat n cursul micrilor violente de adducie i abducie ale piciorului. 2( .). !ractur#&e "a&eo&are 6e remarc prin frecvena lor mare n practica traumatologic i prin varietatea le!ional. Mecanismul este cel mai adesea indirect. traumatismul iniial transform5nd astragalul n agent vulnerant i nlesnind astfel apariia unor le!iuni osoase i ligamentare. Restabilirea complet anatomic a pensei tibioperoniere i a structurilor ligamentare dereglate este obligatorie pentru recuperarea integral a funciei articulare tibioastragaliene. Pentru aceasta este necesar un diagnostic clinic i radiografic c5t mai e'act. care s preci!e!e mecanismul de producere. sediul i traiectele le!iunilor osoase. gradul de deplasare al fragmentelor osoase i interesarea diferitelor formaii ligamentare. spre a putea aprecia benignitatea sau. dimpotriv. gravitatea fracturii. tradus practic prin instabilitatea articular asociat cu tendina la calus n po!iie vicioas de varus sau valgus i artro! tibiotarsian. +in punctul de vedere al mecanismului se consider c marea ma)oritate a fracturilor maleolare se produc prin e'agerarea celor dou micri comple'e ale piciorului. inversiune i eversiune. fracturile prin inversiune fiind mai rare dec5t cele prin eversiune. 3n inversiunea forat a piciorului este solicitat. n primul r5nd. ligamentul lateral e'tern. urmarea obinuit fiind entorsa e'tern. +ac el re!ist se poate produce fractura maleolei e'terne la v5rf sau la ba!. 15nd traumatismul continu s acione!e asupra gle!nei. astragalul eliberat de partea e'tern mpinge maleola intern. care se fracturea! la ba! dup un plan ori!ontal sau vertical. d5nd natere fracturii bimaleolare. nsoit de sublu'aia astragalului i po!iia de varus a piciorului. 3n eversiunea forat. modalitatea cea mai frecvent o constituie suprasolicitarea ligamentului lateral intern. dar de cele mai multe ori el re!ist. n sc0imb fractur5ndu$se la v5rf sau la ba! maleola intern. +ac traumatismul i e'ercit n continuare aciunea. astragalul. eliberat de partea intern. basculea! i apas pe maleola peronier. reali!5nd fractura bimaleolar prin pronaie. 15nd aceasta se petrece deasupra ligamentelor tibioperoniere. la 7$< cm de v5rful maleolei. este vorba de fractura +upu=tren nalt 8fractur supraligamentar9. "ractura situat la ba!a maleolei e'terne este denumit impropriu fractura +upu=tren )oas. deoarece n$a fost descris de acest autor. ci numit astfel prin analogie. i corespunde fracturilor interligamentare.15nd ligamentele articulaiei tibioperoniere inferioare sunt rupte se produce diasta!isul tibioperonier. accentu5nd tumefacia i ngrorile n sens lateral ale gle!nei. Pe l5ng le!iunile maleolare i ligamentare. n fracturile bimaleolare se asocia! frecvent fracturi ale pilonului tibiei $ fracturi marginale posterioare i anterioare 8mai rare9 $ produse printr$o micare de compresiune a rebordului tibial de ctre astragalul deplasat ntr$o fle'iune forat dorsal sau plantar. 2* Preci!area mecanismului de producere a fracturilor maleolare are mare importan pentru efectuarea manevrelor de reducere. 3n ultimul timp. coala france!. n frunte cu +estot i +anis. consider c este necesar s se aprecie!e i sediul le!iunilor la nivelul peroneului n raport cu situaia lor fa de ligamentele tibioperoniere. 4ceasta. deoarece peroneul este osul cel mai solicitat n fracturile gle!nei. iar maleola peronier repre!int veritabilul element de stabilitate al articulaiei. restabilirea sa anatomic fiind una dintre c0eile succesului terapeutic. Preci!area acestor elemente anatomice. prin e'amenul radiografic. permite o ierar0i!are mai corect a atitudinii terapeutice. astfel nc5t vec0ea clasificare n fracturi uni i bimaleolare pstrea! ast!i un interes relativ. rm5n5nd doar o modalitate de e'presie nca folosit n practic. dar adesea necorespun!toare realitii. +iagnosticul clinic este evident n fracturile cu deplasare. /ste mai dificil n fracturile unimaleolare fr deplasare. +urerea la nivelul fracturii. apariia ec0imo!ei i ulterior a edemului sugerea! diagnosticul. 3n fracturile bimaleolare. diagnosticul este uor n primele ore. prin perceperea prin palpare a deplasrii fragmentelor i a deformaiei caracteristice n valgus i rotaie e'tern pentru fracturile prin eversiune sau n varus pentru cele prin inversiune. 4socierea unei lu'aii posteroe'terne a astragalului. frecvent n fracturile bimaleolare. se trdea! prin e'agerarea concavitii tendonului lui 4c0ile. scurtarea dosului piciorului. cu apariia po!iiei de eLuin. +ac accidentatul este v!ut tardiv. diagnosticul este mult mai dificil datorit edemului voluminos i e'tinderii 0ematomului. +iagnosticul radiografic este obligatoriu. prin efectuarea radiografiilor n cele dou po!iii. Interpretarea lor nu este ns lipsit de greeli. 4stfel. sunt unele fracturi oblice ale maleolei peroniere. care nu apar pe radiografia de fa. ci numai pe cea de profil. Invers. fracturi ale maleolei tibiale. aparent fr deplasare. pe radiografia de fa pre!int o deplasare evident. va!ut n profil. Radiografia de profil permite diagnosticul fracturilor marginale ale pilonului tibial. Mneori. traiectul fracturii marginale posterioare se poate suprapune conturului maleolei peroniere. necesit5nd urmrirea atent a continuitii suprafeei tibiale. spre a surprinde orice denivelare sau ntrerupere. 1ele mai obinuite greeli. ce se fac n interpretarea radiografiilor n fracturile maleolare. sunt acelea de a nu sesi!a sau a minimali!a pre!ena diasta!isului tibioperonier i a sublu'aiei astragalului. greeli cu grave consecine terapeutice. Trata"entu& /ractur#&or "a&eo&are +atorit multiplelor lor aspecte. tratamentul pre!int tot at5tea dificulti i posibiliti de greeli. Mai mult dec5t n alte locali!ri. fracturile maleolare necesit o reducere perfect anatomic. n care s se re!olve nu numai deplasarea 27 fragmentelor osoase. prevenind astfel apariia artro!ei. ci i le!iunile ligamentare. care antrenea! instabilitatea articular. Insuficienta reducere prin mi)loacele ortopedice ca i prelungirea imobili!rii n aparat gipsat au dus la o tendin de c0irurgicali!are a fracturilor maleolare. mai mult sau mai puin accentuat. 4stfel. Miiller consider c toate fracturile maleolare impun re!olvarea c0irurgical n urgen. c0iar i cele fr deplasare 8profilactic9. 4li autori preconi!ea! osteosinte!a numai n fracturile cu deplasare 84rgenson9. iar alii sunt pentru osteosinte!a eclectric 8+uLuenno=9. Trata"entu& ortoped#c &ratamentul oropedic trebuie aplicat n toate ca!urile n care bolnavul se pre!int n primele ore la medic. principal valabil c0iar i n fracturile cu reputaie de instabilitate. mai ales c5nd posibilitile de tratament c0irurgical nu sunt cele adecvate. /l rm5ne atitudinea de preferin pentru ma)oritatea c0irurgilor. ndeosebi n absena unor condiii te0nice corespun!toare. /'ecutat precoce i corect. nainte de e'tinderea 0ematomului i apariia edemului. poate reali!a o reducere perfect anatomic c0iar n fracturile comple'e. 3n ca! de insucces parial. permite aplicarea imediat a tratamentului c0irurgical. mpiedic5nd formarea flictenelor i necro!elor tegumentare. 3ncercarea de reducere la locul accidentului. n primele minute. de ctre un salvator competent. poate fi decisiv pentru evoluia ulterioar. uur5nd sarcina c0irurgului i amelior5nd prognosticul funcional. Pentru reuita reducerii ortopedice sunt necesare o bun aneste!ie. ra0idian sau general. i po!iia cu gamba i piciorul flectate la >?C at5rn5nd la marginea mesei ortopedice. spre a obine o bun rela'are muscular. -a nevoie i aneste!ia local poate fi eficace dac nu au aparut 0ematomul i edemul. Manevrele manuale de reducere vor cuta s corecte!e deformaia gle!nei. n varus sau valgus. aps5nd cu podul palmei maleola fracturat i clc5iul. iar cu cealalt fc5nd contrapresiune de partea controlateral a gambei. e'ercit5nd o str5ngere a maleolelor. spre a reduce eventualul diasta!is i sublu'atia. Manevrele de compresiune mecanic cu diferite dispo!itive pre!int riscul escarelor. 4t5t n timpul manevrelor de reducere a diasta!isului. c5t i pe timpul imobili!rii gipsate trebuie s se evite po!iia de talus. deoarece aceasta desface scoaba tibioperonier. /ste recomandabil un uor eLuin de 1?? o $11? o . 3n ca!ul c5nd se asocia! o fractur marginal posterioar se e'ecut clasica manevr de tragere a ci!mei. imprim5nd apoi piciorului o po!iie n talus si aps5nd cu degetele retromaleolar i naintea tendonului lui 4c0ile. +ac fractura este marginal anterioar. piciorul este ae!at n uor eLuin. aps5ndu$se anterior pe rebordul tibial. +up reducere. regiunea gle!nei se fi'ea! printr$o atel gipsat. bine mulat direct pe piele sau interpun5nd un strat subire de vat. sau o fa. i se 2< e'ecut controlul radiografic. complet5ndu$se apoi contenia prin fei gipsate circulare i av5nd gri) s crpm aparatnl gipsat pe linia median. 4tragem atenia asupra modului de confecionare a atelei gipsate. av5nd gri) s nu fac cute. iar marginea atelei s nu fie tioas i s nu prese!e tegumentele. favori!5nd flictenele i escarele tegumentare. 6pre a evita acest lucru. confecionarea unui aparat gipsat circular i fr atel. crpat obligatoriu. este o alternativ recomandabil. 1ontrolul radiografic al reducerii se efectuea! la ($1?$1( !ile interval. +ac reducerea nu este complet sau nu se menine. se poate reveni asupra ei. 3n ca! de insucces persistent. indicaia c0irurgical este net. Imobili!area gipsat durea! circa %( de !ile n fracturile unimaleolare fr diasta!is. gipsul fiind p5n sub genunc0i. 3n fracturile bimaleolare este necesar un aparat cruropodal. care se menine %( de !ile i se nlocuiete apoi cu ci!ma sub genunc0i; mersul este permis numai dup *? de !ile. suprimarea complet fc5ndu$se la 7($>? !ile. Re!ultatele bune i foarte bune prin tratamentul ortopedic repre!int 7?K pe c5nd cele proaste 3?K. Re!ultatele proste ale tratamentului ortopedic se datorea!: $ reducerii insuficiente iniiale; $ deplasrii ulterioare sub aparatul gipsat. consecin a instabilitii prin le!iuni ligamentare asociate; $ le!iunilor tegumentare. flictenelor; $ de!a'rilor i artro!elor tardive. 3n general. se aprecia! c cele mai proaste re!ultate sunt observate n fracturile subligamentare. instabile. dificil de redus i de meninut. 1u c5t le!iunile sunt mai aproape de v5rful maleolei. cu at5t eecurile sunt mai numeroase. 3n sc0imb. fracturile supraligamentare dau doar 2?K din procentul re!ultatelor imperfecte. iar cele interligamentare ntre ?$(?K. n funcie de asocierea cu le!iuni ale ligamentului intern sau cu fracturi marginale posterioare. &ratamentul ortopedic. conform conclu!iilor mesei rotunde de la Danc=. este indicat n urmtoarele situaii: $ fracturile fr deplasare; $ fracturile v!ute sau tratate dup 2% de ore de la accident 8din cau!a apariiei edemului i flictenelor9; $ fracturile interligamentare i!olate; $ fracturile supraligamentare fr diasta!is; $ fracturile survenite pe membre inferioare patologice. Trata"entu& c6#rur.#ca& &ratamentul c0irurgical are posibilitatea s re!olve corect i de la nceput toate. -ocal. tegumentele trebuie s fie integre. fr flictene sau alte le!iuni. +e aceea. unii c0irurgi consider obligatorie intervenia n urgen. 2> nainte de apariia flictenelor. adesea favori!ate de aparatul gipsat prost confecionat. 6tarea general i v5rsta nu repre!int o contraindicaie formal. intervenia av5nd avanta)ul s permit mobili!area precoce la btr5ni. iar la unii politraumati!ai s uure!e tratamentul celorlalte le!iuni. &emperamentul pacientului are mare importan. osteosinte!a fiind contraindicat la fricoi. an'ioi. Bolnavii cura)oi i cu moral ridicat colaborea! at5t preoperator. c5t i n perioada imediat. &ratamentul c0irurgical este indicat n urmtoarele situaii: $ fracturi ireductibile de la nceput; $ fracturi cu fragment marginal posterior mare. depind o treime din conturul articular al pilonului tibial sau av5nd o denivelare mai mare de 2 mm fa de restul bolii; $ fracturi unimaleolare cu le!iunea ligamentului lateral intern ; $ fracturi cu diasta!is neredus ortopedic ; $ fracturi bimaleolare interligamentare i subligamentare cu deplasare; $ fracturi eta)ate ale peroneului; $ fracturi reduse ortopedic imperfect. nainte de 12 ore; $ fracturi desc0ise tip 1auc0oi' I 8 cu le!iuni minime tegumentare 9. Gonasc0 i Baciu sunt de prere c fracturile maleolei interne. situate sub interlinia articular a gle!nei. s nu fie operate c0iar dac fragmentul este rotit sau pre!int interpo!iie i s fie tratate ortopedic. Mlterior. la * luni de la scoaterea aparatului gipsat. numai dac s$a instalat o pseudartro! dureroas. se face e'tirparea fragmentului pseudartro!ic. +e asemenea. n fracturile cu deplasare ale maleolei peroniere situate sub linia articular. ca i n absena unei scurtri mai mari de ( mm. tratamentul c0irurgical este contraindicat. 1a principiu general de tratament. intervenia c0irurgical. odat 0otr5t. trebuie s re!olve toate le!iunile. Du ne putem limita la osteosinte!a peroneului. las5nd maleola tibial neredus. ligamentul deltoidian nesuturat ori diasta!isul tibioperonier nereparat. Proced5nd altfel. riscm s favori!m pseudoartro!a maleolei tibiale. persistente sublu'aiei sau a diasta!isului. factori de de!a'are i instabilitate ulterioar. "ac e'cepie ca!urile n care fractura unei maleole are caracter cominutiv. 3n aceast situaie ne vom limita la osteosinte!a celeilalte maleole. 3n le!iunile multiple. intervenia nu poate fi condus nt5mpltor. ci dup un anumit plan. adesea fiind necesare dou ci de abordare. 4stfel. n fractura peronier i!olat se folosete inci!ia retromaleolar. ocolind n )os i nainte v5rful maleolei. dac vrem s avem acces asupra ligamentului tibioperonier anterior. 3n fractura maleolei tibiale. inci!ia are traiect retro. sub sau perimaleolar. dup nivelul le!iunii. 3n fractura peroneului combinat cu fractura marginal posterioar a tibiei se abordea! simultan ambele le!iuni prin calea posteroe'tern. +ac este le!at i maleola intern. ea se abordea! separat. prin inci!ie intern. 3? ,rdinea reparaiei osoase este diferit. 3n fracturile supraligamentare i interligamentare se recomand s se efectue!e nt5i reducerea peroneului i a diasta!isului. pe cale e'tern. +ac fractura interesea! i marginea posterioar a tibiei se aea! iniial bolnavul n decubit ventral. abord5ndu$se le!iunile pe cale posteroe'tern i ulterior. n decubit dorsal. se re!olv fractura maleolei interne. 15nd fracturile sunt subligamentare se ncepe prin reparaia maleolei interne. care are cea mai mare instabilitate. "ractura maleolei interne se fi'ea! cel mai bine prin uruburi de calibru variabil. n raport cu lungimea fragmentului. 3n fragmentele mici este necesar s se foloseasc uruburi subiri i c0iar broe. pentru a nu risca fracturarea fragmentului. 3n aceste ca!uri refacerea ngri)it a periostului poate completa o osteosinte! precar. n care riscul de pseudoartro!a este mare. 15nd fragmentul este prea mic pentru osteosinte!. este preferabil e'tirparea. refc5ndu$se minuios planul periostoligamentar. , greeal te0nic ce se observ adesea este introducerea defectuoas a urubului. el av5nd un traiect intraarticular. 3ntruc5t nu ne putem da seama totdeauna intraoperator de acest lucru. este indicat controlul radiografic pe masa de operaie. "ractura maleolei e'terne se fi'ea! prin plac i uruburi. unul dintre uruburi. mai lung. perfor5nd ambele corticale ale pilonului tibiai. put5nd servi pentru reducerea i contenia eventualului diasta!is tibioperonier. 6impla osteosinte! a focarului peronier nu este suficient pentru reducerea diasta!isului. +ac fractura este oblic. lung i fr diasta!is. se poate folosi cercla)ul cu s5rm. cu minimum dou fire. +e asemenea se utili!ea! brosele Nirsc0ner sau o ti)a Nuntsc0er subire. de radius. introduse prin v5rful maleolei. "racturile marginale posterioare se fi'ea! printr$un urub. +ac este vorba de fractura$tasare se interpun grefe iliace spongioase ntre fragmentul articular i corpul pilonului tibial. +iasta!isul tibioperonier neredus ortopedic se reduce i se menine cu a)utorul unui urub cu pas mare. suficient de lung. pentru a a)unge p5n la corticala intern a liniei. "racturile comple'e cominutive bimaleolare asociate cu fractura bimarginal i fractura cominutiv a pilonului tibial nu permit osteosinte!a direct din cau!a imposibilitii fi'rii diferitelor fragmente. /le beneficia! fie de o reducere prin e'tensie continu transcalcaneean timp de 3$% sptm5ni. urmat de imobili!area gipsat < sptm5ni. fie de o osteosinte! indirect. de aliniere. prin reconstituirea atelei peroniere cu a)utorul unei ti)e Nuntsc0er. Imobili!area gipsat dup osteosinte! durea! la fel ca i n tratamentul ortopedic. av5nd avanta)ul de a nu mai permite de data aceasta deplasarea fracturii sub gips. +ei n osteosinte!ele ferme pare de prisos. ea i mentine 31 indicaia pentru a pstra ung0iul de >?C. n mod normal piciorul av5nd tendina s se ae!e n eLuin. Mersul spri)init nu este permis nainte de *?$>? de !ile. n funcie de comple'itatea le!iunilor. , bun osteosinte! ngduie ns folosirea unei atele gipsate n primele !ile i. n raport cu re!ultatele controalelor radiologice. o mobili!are mai precoce a genunc0iului i c0iar o suprimare mai timpurie a imobili!rii. cu recuperare funcional n condiii superioare fa de tratamentul ortopedic. 3n consecin. tratamentul c0irurgical n fracturile maleolare are indicaii multiple i avanta)e numeroase $ cu condiia de a$1 efectua ireproabil. neuit5nd complicaiive posibile. dintre care cele infecioase sunt pe prim$plan. Ca&u'ur#&e (#c#oa'e a&e .&e*ne# 6unt de cele mai multe ori re!ultatul unei reduceri irnperfecte. al nonreducerii sau deplasrii secundare sub aparatul gipsat. -a aceasta se poate aduga caracterul cominutiv al le!iunilor. uneori cu pulveri!area e'tremitii osoase a tibiei i destrucia intens a suprafeelor articulare. fc5nd imposibil orice reducere anatomic. 1onsecinele sunt de!a'area n sens lateral 8fracturile maleolare9 sau anteroposterior 8fracturile pilonului tibial9. precum i deteriorarea articular i respectiv apariia artro!ei. , cau! favori!ant o repre!int greutatea pe care o suport membrul inferior n momentul relurii mersului. +e aceea. n pre!ena calusului vicios evoluia artro!ei dup reluarea mersului este rapid i ireversibil. pe c5nd n le!iunile articulare ale membrului superior vicios consolidate este posibil o ameliorare spontan n timp 8P. +ecoul' i 4. +uLuenno=9. 1alusurile vicioase n valgus sunt cele mai frecvente. 4par dup fracturi n abducie tip +upu=tren. dei acestea sunt cele mai stabile i mai uor de redus. /ste important de menionat c deteriorrile articulare survin rapid. c0iar n ca!ul unei deplasri minime. fapt ce impune o reducere c5t mai perfect. 1alusurile n varus sunt mult mai rare. survin dup fracturile prin adducie. la care se asocia! uneori i o tasare parial a poriunii interne a pilonului tibial. care favori!ea! ascensiunea maleolei tibiale i respectiv instabilitatea reducerii. 1alusurile vicioase cu deplasare anteroposterioar sunt consecina unor fracturi supramaleolare. greu de redus ortopedic. sau a unor fracturi de pilon tibial: marginale anterioare 8deplasare n talus9. posterioare 8deformare in eLuin9 sau comple'e $ cele mai greu de redus. 1alusurile prin deplasare cu rotaie a'ial. n special e'tern. sunt frecvente i dificile de redus. 6urvin dup fracturile bimaleolare n care fractura peroneului are o oblicitate considerabil. 4ceste deplasri sunt rareori pure. 1el mai adesea sunt asociate. de unde necesitatea de a fi reperate corect i de la nceput pe clieele radiografice. pentru a fi remediate n ntregime. 32 +iagnosticul clinic al calusurilor vicioase este sugerat de persistena i agravarea durerii la mers. deformaia a'ial a gle!nei. reducerea mobilitii articulare i apariia fenomenelor vasomotorii $ edem. tulburri trofice. +iagnosticul radiografic semnalea! direcia a'ial i modificrile interliniei articulare. vi!ibile mai ales pe radiografia de faa. adesea cu apariia de osteofite periarticulare. Trata"entu& ca&u'ur#&or (#c#o'e a&e .&e*ne# 1el mai indicat este tratamentul preventiv printr$o reducere. ortopedic sau c0irurgical. c5t mai anatomic. o imobili!are suficient i prin spri)in numai dup consolidare. &ratamentul curativ ofer trei soluii: osteotomia calusului. osteotomia supramaleolar si artrode!a. 4rtroplastia a dat re!ultate puin satisfctoare. fiind prea puin folosit n practic. ,steotomia calusului trebuie efectuat c5t mai aproape de momentul fracturii i este de e'ecuie delicat. necesit5nd o curare atent a esutului fibros cicatricial interpus n articulaia tibio$peronier i o reducere c5t mai atent a suprafeelor i dimensiunilor osoase modificate. ,steotomia snpramaleolar se e'ecut n !ona de angulaie. const5nd din e'tirparea unor conuri osoase la nivelul tibiei i peroneului. 4bordul se face prin dou inci!ii. e'tern i intern. necesit5nd un monta) metalic c5t mai stabil. ,steotomia supramaleolar este indicat n ca!urile n care nu a aprut nc artro!a tibiotarsian. interlinia fiind suficient de conservat. 4rtrode!a este metoda cea mai folosit n tratamentul calusurilor vicioase. ns nu trebuie s fie recomandat abu!iv. ci numai n funcie de pre!ena fenomenelor artro!ice. )ena funcional fiind pe primul plan. 1ondiia principal este de a reali!a un picior perfect a'at n plan sagital. spre a evita durerile ulterioare prin e'ces sau defect de spri)in. +ei suprim o mare parte din mobilitatea gle!nei. rm5n5nd doar micrile n articulaia subastragalian i mediotarsian. ofer un spri)in satisfctor. cu mers nedureros. 3n conclu!ie. tratamentul calusurilor vicioase ale gle!nei va fi. n limita posibilitilor. profilactic. +intre metodele curative artrode!a rm5ne soluia cea mai sigur i cea mai folosit. cu condiia de a nu fi facut abu!iv. ,steotomiile sunt indicate nainte de apariia artro!ei. iar artroplastia i re!ecia atroplastic rm5n de domeniul istoriei. prin re!ultatele mediocre obinute. tin!5nd a fi eliminate din practica c0irurgical. !ractur#&e a'tra.a&u&u# +ei situat ntr$o !on supus din plin aciunii diferitelor traumatisme. fracturile astragalului sunt mult mai rare decat ale oaselor nvecinate. 33 nedepind *K din totalitatea fracturilor. deoarece. dup e'presia lui +estot ..astragalul comite delictul i tot el scap de pedeapsI. Po!iia astragalului. relativ ocrotit de scoaba tibioperonier si de calcaneu. precum i lipsa oricrei inserii musculare i constituia sa anatomic mai re!istent par s e'plice aceasta inciden redus. 3n sc0imb. prognosticul fracturilor este mai grav. ca urmare a dificultilor de reducere i mai ales a tulburrilor de consolidate. datorit unei vasculari!aii precare i lipsei inseriilor musculare. -a aceasta se adaug rolul astragalului n statica piciorului i n mecanismul mersului. "racturile astragalului se nt5lnesc n cderile de la mare inlime. la parautiti sau. n accidentele de circulaie. la motocicliti ndeosebi. fiind astfel caracteristice pentru adulii de se' masculin. 3n primul ca! mecanismul fracturii este prin sfr5mare. 4ceasta se produce prin lovirea capului astragalului de scafoid. c5nd piciorul se afl n e'tensie sau prin comprimarea g5tului de ctre marginea anterioar a pilonului tibial; c5nd piciorul este flectat dorsal. eventualitatea cea mai frecvent. +ac traumatismul este deosebit de puternic. fractura astragalului este cominutiv. 3n aceste ca!uri. la deplasarea fragmentelor se asocia! lu'aiile piciorului. fracturile maleolare i de calcaneu. 3n al doilea ca! $ la motocicliti $ fractura se produce printr$o fle'ie dorsal e'agerat a piciorului. 4ceasta rupe capsula i ligamentele posterioare. permi5nd sublu'aia napoi a astragalului i ndoirea lui pe marginea anterioar a pilonului tibial. fractur5ndu$1. &raiectele de fractur pot fi foarte variate. Mneori. fractura este parcelar. fr deplasare. av5nd aspectul unei osteocondrite disecante. greu de difereniat radiologic; alteori. deplasarea fragmentelor este mare. cu sublu'aie posterioar. datorit ruperii ligamentelor nvecinate. astragalo$calcaneene i astragalo$maleolare. 15nd traiectele sunt ntinse i multiple. se insoesc i de fracturi ale oaselor nvecinate. pilonul tibial i calcaneul. factor agravant pentru reducere i prognostic. 0#a.no't#cu& /ractur#&or a'tra.a&u&u# +iagnosticul este dificil n fracturile parcelare fr deplasare. n care semnele clinice sunt discrete. confund5ndu$se cu o entors: uoar tumefacie i sensibilitate pe faa dorsal a piciorului. cu impotena funcional parial. fle'ia$e'tensia sunt limitate i dureroase. n timp ce pronosupinaia i abducia$ adducia sunt libere. Dumai e'amenul radiologic n ambele incidente poate preci!a diagnosticul. "racturile versantului e'tern al feei superioare a astragalului pot fi mascate de pre!ena maleolei e'terne. +e aceea este necesar o radiografie n rotaie intern de 3?C i uor eLuin spre a dega)a scripetele astragalian. "ractura versantului intern pune problema diagnosticului diferenial cu osteocondrit. pentru care pledea! lipsa traumatismului i aspectul condensat i regulat al fragmentului. 3% +iagnosticul fracturilor totale se efectuea! cu at5t mai uor. cu c5t deplasarea este mai mare. /le pot interesa fie g5tul. fie capul astragalului i se nt5lnesc sub dou forme: fractur $ separaie. cu dou fragmente bine distincte. i fracturi cominutive. Prognosticul fracturilor de astragal este n general sumbru. evoluia fiind agravat frecvent de dou complicaii: necro!a i artro!a tibioastragalian i subastragalian. Decro!a. cea mai frecvent i important complicaie. pune probleme dificile de diagnostic i de tratament. +iagnosticul de necro! nu se poate pune de la nceputul evoluiei fracturii. ci numai n timp. pe radiografii succesive. de fa i profil. c5nd apare o opacitate omogen. pre!ent pe ambele imagini. ,binuit. necro!a astragalului evoluea! spre sec0estrare sau tasare. cu modificarea interliniei tibioastragaliene. Mult mai rar se produce o revasculari!are spontan. fapt ce are implicaii terapeutice. 4rtro!a se diagnostic0ea! mai uor. /a survine n ambele articulaii de vecintate. cu tibia i calcaneul. fiind mai bine suportat n articulaia tibioastragalian. Decro!a cutanat. prin compresiunea e'ercitat de fragmentul deplasat i edemul posttraumatic. mpreun cu infecia. datorit desc0iderii primitive sau secundare a fracturii. nu are complicaii e'cepionale. asa cum este pseudartro!a. 3n sc0imb. calusurile vicioase. cu de!a'are. cu sublu'aii ale piciorului. cu incongruena articular. survin frecvent n fracturile cu deplasare. defectuos reduse. impotena funcional fiind accentuat. Trata"entu& /ractur#&or a'tra.a&u&u# 4ceast evoluie grav. cu numeroase complicaii. impune un diagnostic precoce. e'act i un tratament corect. adecvat tipului de fractur. instituit c5t mai aproape de ora accidentului. pentru a obine o reducere anatomic cu evitarea complicaiilor mai sus amintite. &ratamentul fracturilor parcelare este n mod obinuit ortopedic. dac deplasarea este minim sau absent. i const n imobili!are n ci!m timp de %$ * sptm5ni. 15nd fragmentul este deplasat. se indic osteosinte!a cu urub sau broa. dac este suficient de voluminos pentru a putea fi fi'at. sau e'tirparea dac este prea mic. &ratamentul fracturilor totale difer. in funcie de clasificarea amintit: fracturi$separaie i fracturi cominutive. 15nd reducerea manual nu este eficace se poate trece o bro transcalcaneean aplic5nd e'tensia continu pe atela Braun. timp de <$1? sptm5ni dac este necesar. 3( Trata"entu& co"p&#ca1##&or 1alusurile vicioase se tratea!. n funcie de importana deformaiei i ele rsunetul asupra staticei. prin simpla re!ecie modelant sau prin artrode!. Decro!a aseptic poate beneficia de o gref pediculat. cu muc0iul pedios. dac fractura a fost bine redus. sau de artrode!. dac se adaug un calus vicios. 4rtro!a este mai bine suportat la nivelul articulaiei tibiotarsiene. 3n fa!a iniial poate fi eficace tratamentul fi!ioterapic. &ardiv. este indicat artrode!a. ca i n artro!a subastragalian. n general prost tolerat de la nceput. Trata"entu& ortoped#c &ratamentul ortopedic este greu de reali!at. reducerea c0irurgical fiind cel mai adesea necesar. +e aceea. dac nu e'ist un risc evident de infecie. este preferabil e'tirparea sau tripla artrode!. folosind la nevoie astragalul ca grefon. .).%. !ractur#&e ca&caneu&u# 6unt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsului. datorit po!iiei calcaneului. la locul de contact al piciorului cu solul. i ar0itecturii sale deosebite 8alternan de !one re!istente cu altele slabe9. reali!5ndu$se o mare diversitate de traiecte. aproape imposibil de clasificat. /le se produc n cderile de la nlime 8cele mai frecvente9. n momentul apsrii pe pedala de pornire 8la motocicliti9 sau. mult mai rar. prin oc lateral. /ste interesant de remarcat c dei calcaneul suport ocul produs de cderea de la nlime n mod solidar cu astragalul. acesta este mult mai puin afectat de traumatism. de obicei nfund5ndu$se n calcaneu. fr a suferi vreo fractur. Ma)oritatea fracturilor prin cdere de la nlime survin ca urmare a aciunii divergente a unor fore de forfecare 8Bonier9. Mna. produs de re!istena solului. se e'ercit de )os n sus. la nivelul tubero!itii posterioare. unde e'ercit ma'imum de presiune. i determin o prim dislocare n !ona retrotalamic. 1ealalt. repre!entat de greutatea corpului. se transmite prin intermediul astragalului la nivelul poriunii articulare talamice sau pretalamice. produc5nd o alt dislocare. opus primei. 4ceast forfecare creea! traiecte multiple de fractur. dificil de sistemati!at i mai ales de reperat radiografic. Re!ultatul cel mai obinuit l repre!int prbuirea talamusului cu nfundare de tip vertical 8mai des9 sau ori!ontal. cu producerea de fracturi cu 3$% fragmente. de multe ori cominutive. incapabile de o refacere anatomic. 1riteriul principal de apreciere a gravitii l repre!int interesarea sau neinteresarea suprafeei articulare de contact cu astragalul. 3* 3n funcie de acest criteriu. Fatson Gones a mprit fracturile calcaneului n e'traarticulare i articulare. Primele. mai puin frecvente. sunt cele mai benigne. deoarece sunt mai uor de tratat. iar re!ultatul funcional este bun. indiferent de metoda folosit. 1ele articulare pun probleme mai dificile de diagnostic i tratament. iar complicaiile. indiferent de procedeul terapeutic. sunt mult mai numeroase. 1alusului vicios i se adaug complicaia cea mai neplacut $ artro!a $ aproape nelipsit n orice fractur intraarticular. cu incongruena suprafeelor de contact. Prevenirea apariiei artro!ei i tratarea ei. odat aparut. formea! principalele elemente n )urul crora gravitea! atitudinea terapeutic n fracturile articulare ale calcaneului.
0#a.no't#cu& /ractur#&or de ca&caneu 4desea uor pe ba!a anamne!ei. a e'amenului clinic i radiografic. diagnosticul poate oferi de multe ori dificulti n cadrul unui politraumatism. c5nd fractura de calcaneu trece neobservat fa de alte le!iuni cu simptomatologie mai !gomotoas. sau n pre!ena unor semne clinice reduse. cu radiografii neconcludente. Dedepistarea la timp a fracturii de calcaneu aduce n prima situaie negli)area tratamentului corespun!tor. iar. n a doua situaie. mobili!area precoce cu spri)in imediat i deplasarea fragmentelor. cu prbuirea talamusului. dac iniial fractura a fost fr deplasare. Pentru a evita erorile de diagnostic e'amenul clinic va fi fcut n decubit ventral sau n genunc0i pe scaun. n aceste po!iii semnele clinice fiind mai evidente. iar e'amenul radiografic se va efectua n po!iii speciale alturi de radiografia de profil. +iagnosticul clinic n fracturile corpului calcaneului este sugerat de: impotena funcional total. bolnavul neput5ndu$se spri)ini pe clc5i. deformarea regiunii calcaneene. lit transversal. cu tergerea reliefului maleolar i a tendonului ac0ilian. tergerea boltei plantare i uneori de pre!ena unei ec0imo!e plantare. +eformaia n valgus. mult mai frecvent dec5t n varus. pledea! pentru o prbuire a peretelui lateral e'tern al calcaneului. iar micorarea distanelor de la vrful maleolar la sol. comparativ cu piciorul controlateral. indic nfundarea talamusului. +urerea este situat submaleolar. 3n fracturile tubero!itii posterioare durerea obiectiv este retromaleolar. iar conturul osos. sub tendonul lui 4c0ile. este mult mai proeminent. n cele ale e'tremitii anterioare. durerea. tumefacia i ec0imo!a sunt situate pe faa dorsal a piciorului. naintea maleolei e'terne. Mobilitatea n articulaia tibiotarsian 8fle'ia$e'tensia9 este conservat aproape integral i este nedureroas. dac nu se asocia! o fractur maleolar. 3n sc0imb. mobilitatea lateral 8abducie$adducie. supinaie$pronaie9 este dureroas i aproape complet disparut. semn patognomonic pentru e'istena fracturilor talamice. dar absena n fracturile tubero!itii posterioare i ale marii apofi!e. 37 +iagnosticul radiografic repre!int principalul element de preci!are a tipului de fractur i ba!a de discuie pentru alegerea metodei terapeutice. &otui. in5nd seama de diversitatea traiectelor de fractur. nici el nu este totdeauna suficient de concludent. n unele fracturi articulare cu fragmente multiple i prbuirea talamusului. aspectele intraoperatorii sunt mai grave dec5t cele evideniate pe filmele radiografice. Radiografiile standard se efectuea! n po!iia de profil i a'ial 8retrotibial9. /le permit evidenierea celor mai multe dintre fracturile calcaneului. 3n anumite ca!uri radiografiile n inciden oblic sau tomografiile sunt necesare pentru a preci!a traiectele sagitale. nfundarile talamice pariale. gradul de deplasare a fragmentelor i fisurrile multiple. /'amenul radiografic permite aprecierea gravitii nfundrii talamice. 3n raport cu gravitatea nfundrii. aceste fracturi se mpart n trei grade. dup cum urmea!: $ #radul I $ nfundare discret. interes5nd de obicei )umtatea e'tern. $ #radul al II$lea $ nfundarea talamusului n ntregime. dar cu predominen e'tern i fisurarea bolii calcaneene. $ #radul al III$lea $ ptrunderea masiv a astragalului n calcaneu. cu spargerea corticalei inferioare calcaneene. Mn alt criteriu de apreciere a gravitii fracturilor articulare calcaneene. tot mai des folosit ast!i. este repre!entat de clasificarea lui G. +uparc. care deosebete ( tipuri: $ fractura$separare fr deplasare 8tipul I9; $ fractura$lu'aie cu 2 fragmente 8tipul al II $ lea9; $ fractura simpl cu 3 fragmente 8tipul al III $ lea9; $ fractura cominutiv cu % fragmente 8tipul al I $ lea9; $ fractura cominutiv cu pulveri!area calcaneului 8tipul al $ lea9. 4ceast clasificare st la ba!a aprecierii prognosticului i alegerii atitudinii terapeutice. 4a cum s$a artat. fracturile articulare sunt cele mai greu de tratat i ele sunt urmate de complicaii tardive grave i sec0ele funcionale adesea invalidante. Co"p&#ca1##&e tard#(e 1omplicaiile tardive care grevea! evoluia fracturilor de calcaneu: artro!a. calusul vicios. piciorul plat posttraumatic i redoarea. 1ea mai frecvent i neplcut prin instalarea durerii i impotenei funcionale este artro!a. 4rtro!a se datorea! incongruenei articulare prin pierderea paralelismului ntre suprafeele articulare. datorit traumatismului iniial sau nfundrilor secundare. consecine ale necro!elor isc0emice i mersului prematur. Preci!m c aspectul radiologic de incongruen articular nu nseamna o evoluie sigur spre artro!. deoarece poate interveni un proces spontan de anc0ilo!. care face s dispar durerea. 4stfel. putem nt5lni tardiv aspecte radiologice de incongruen articular prin calus vicios cu ori!ontali!area ung0iului lui Bo0ler. dar compatibile cu un mers normal 3< nedureros. datorit reali!rii acestei artrode!e spontane. dup cum se poate int5lni artro! i dup o bun reducere anatomic. Bineneles c aceasta nu repre!int un argument pentru a renuna la reducerea corect a unei fracturi talamice. ci doar o e'plicaie pentru divergena dintre aspectul radiografic i cel funcional. aa cum se nt5mpl i n alte situaii. 1alusul vicios este n general bine tolerat dac nu intervin artro!a i valgusul.algusul apare fie precoce. datorit prabuirii e'terne a talamusului. fie ulterior. ca efect al unei reduceri i contenii nesatisfctoare. /l este considerat de unii autori ca sec0ela cea mai de temut. fund responsabil n mare masur de durerea persistent 8+ecoul'9. +up Fatson Gones. valgusul generea! at5t artro!a subastragalian. c5t i pe cea de la nivelul celorlalte articulaii tarsiene. 4rtro!a produce la r5ndul ei spasmul muc0ilor peronieri i consecutiv piciorul plat spastic. cate agravea! valgusul. +e aceea re!ultatele funcionale bune sunt condiionate de absena valgusului.arusul #n sc0imb este mult mai rar i fra importan clinic. Piciorul plat posttraumatic este o alt complicaie important i frecvent. cau!at de turtirea arcului intern al bolii plantare. /l se produce in trei condiii: $ fractura retrotalamic. interes5nd ambele corticale. superioar i inferioar; $ fractura talamic de gradul al III$lea cu prbuire complet i spargerea corticalei inferioare ; $ fractura i!olat a micii apofi!e cu deplasare marcat napoi i antrenarea consecutiv n )os a ligamentului glenoidian. a scafoidului i astragalului. Primele dou cau!e de picior plat produc o simpl nfundare. fr modificarea staticei. susintoarele plantare fiind suficiente pentru corectare. Mltima. reali!5nd o basculare a astragalului. duce la valgus. fapt ce impune o corectare operatorie imediat sau tardiv. Redoarea subastragalian este dat de interesarea articulaiei astragalo$ calcaneene. +iscret sau absent n fracturiie e'traarticulare. este proporional cu gradul de nfundare talamic n fracturile articulare. Redoarea este dureroas. dac nu s$a reali!at o artrode! spontan sau operatorie. durerea dispr5nd n momentul anc0ilo!rii articulaiei. Redoarea tibiotarsian este mai redus i evitabil. fiind consecina traciunilor. a actului operator i mai ales a imobili!rii gipsate. Redoarea mediotarsian apare ca o consecin a nfundrii talamice i a basculrii capului astragalian. put5nd fi evitat printr$o bun reducere. 3n afar de aceste sec0ele importante. pe care trebuie s le avem n vedere n mod special la alegerea metodei de tratament. mai nt5lnim : osteoporo!a accentuat a oaselor tarsului. tenosinovite ale peronierilor i fle'orilor. tarsalgii. btturi prin modificarea presiunii plantare. unele mai uor. altele mai greu de prevenit i tratat. 3> Trata"entu& /ractur#&or de ca&caneu "a de varietatea traiectelor anatomice i de modificrile importante ce survin n statica piciorului. cu numeroasele suferine clinice re!iduale. putem nelege uor de ce vindecarea complet a fracturilor de calcaneu este rar i de ce discuiile asupra metodelor de tratament au fost i rm5n controversate. +ac n fracturile e'traarticulare re!ultatele funcionale sunt n general bune. indiferent de metoda folosit. c0iar n pre!ena unui calus vicios. n fracturile articulare. re!ultatele in de refacerea integritii anatomice osoase i mai ales a suprafeelor articulare. lucru cu at5t mai dificil. cu c5t nfundarea talamic este mai accentuat i numrul fragmentelor osoase este mai mare. Imposibilitatea de a reali!a prin mi)loace ortopedice o reducere anatomic corect a dus la e'tinderea tratamentului c0irurgical. sub form reducerii simple cu osteosinte! sau a reconstruciei $ artrode!a primitiv. 3n primul ca! re!ultatele nu au fost cele scontate. pe de o parte din cau!a dificultii de a obine o reducere perfect anatomic ntr$un focar cu fragmente multiple. iar pe de alt parte din cau!a deteriorrii secundare a re!ultatului iniial. 4cest fapt a fcut s se impun tot mai mult metoda reconstruciei cu artrode!a primitiv 86tul!9. care. bine efectuat. impiedic evoluia spre artro! sau calus vicios. dar cu preul unei artrode!e subastragaliene. permi5nd o reluare mai rapid a activitii. n bune condiii. Riscul unor complicaii infecioase. c0iar n ca!urile corect re!olvate. a determinat s se foloseasc ntr$un mare numr de ca!uri metoda absteniei active sau tratamentul funcional. "racturile e'traarticulare beneficia! n general de tratamentul ortopedic. reducerea c0irurgical fiind necesar n puine ca!uri. 3n fractura tubero!itii posterioare cu deplasare n cioc de ra. sub o bun aneste!ie n focar sau sub rac0ianeste!ie. cu genunc0iul flectat pentru rela'area tendonului lui 4c0ile i cu piciorul n e'tensie. se apas manual asupra fragmentului deplasat. av5nd gri) ca n ca!ul e'istenei unui 0ematom local. s efectum n prealabil un masa). spre a difu!a s5ngele. 6e e'ecut controlul radiologic i se imobili!ea! timp de * sptm5ni n uor eLuin. Po!iia de talus sau n ung0i de >?C favori!ea! redeplasarea. +ac nu s$a putut corecta deplasarea. se poate ncerca reducerea prin metoda Fest0ues. cu a)utorul unui cui 6teinemann introdus n fragmentul tubero!itar. paralel cu planul gambei. 6e apas n )os. p5n ce a)unge perpendicular pe gamb. n timp ce cu cealalt m5na se flectea! plantar piciorul. 6e imobili!ea! n aceast po!iie. inclu!5nd cuiul n aparatul gipsat. 4lt posibilitate de reducere este cea c0irurgical. care const n ncercuirea celor dou fragmente deprtate cu un fir de s5rm. trecut prin faa tendonului lui 4c0ile. 4ceast ncercuire se poate face i transcutan. fr desc0iderea focarului 8"inoc0ietto9. firul fiind rsucit plantar deasupra unei pernie de tifon. 6e aplic apoi un aparat gipsat cu o patin de lemn spre a permite mersul. %? 3n toate aceste intervenii trebuie s acordm o mare atenie de!infectrii locului. deoarece infecia se poate produce uor de$a lungul materialului de fi'are. compromi5nd re!ultatul. "ractura prin smulgere datorit contraciei brute a tendonului ac0ilian se re!olv eficace numai prin fi'area c0irurgical cu a)utorul unui urub. n toate celelalte locali!ri de fracturi e'traarticulare. simpla modelare a !onelor fracturate urmat de imobili!are gipsat este de obicei suficient. "racturile articulare 8talamice9 pun cele mai grele probleme terapeutice. deoarece nu se obine un re!ultat perfect anatomic. nici dup metodele c0irurgicale corect e'ecutate. dec5t n 22K din ca!uri 84. +eburge9. +up acest autor criteriile anatomice pentru reali!area unei reduceri corecte sunt: $ refacerea morfologiei normale calcaneene. comparativ cu rnembrul sntos; $ restabilirea paralelismului riguros al suprafeelor osoase n articulaiile subastragalian i mediotarsian; $ normali!area ung0iului lui Bo0ler; $ absena valgusului sau varusului. -ipsa durerii i posibilitatea mersului nelimitat pe teren neregulat. pe v5rfuri. posibilitatea urcatului pe scri constituie elemente po!itive n aprecierea evoluiei favorabile. Practic. indiferent de metoda folosit. este greu s obinem toate aceste condiii. fiind nevoii s ne mulumim cel mai adesea cu un mers nedureros. graie constituirii unei artrode!e spontane sau c0irurgicale. c0iar dac aspectele anatomo$clinice i radiologice sunt mai puin satisfctoare. +e aceea. ferindu$ne de a fi tributari unei singure metode. vom cuta ca n funcie de e'periena proprie i de datele din literatur. sa indicm o atitudine ce ni se pare mai eficace. raportat la tipul de fractur i bineneles la posibilitile ce stau la ndem5na c0irurgului. 3n cadrul acestor metode ortopedice amintim abstenia activ i reducerea ortopedic urmat de imobili!area gipsat. &ratamentul funcional sau abstenia activ se ba!ea! pe ideea ca sec0elele n fracturile de calcaneu se datoresc mai puin de!ordinilor articulare i calusului vicios i mai mult reaciei osteoporotice. produs de imobili!area prelungit. tenosinovitei peronierilor i fle'orilor. edemului scleros din )urul pac0etului nervos. &ratamentul const n repausul la pat. cu piciorul ridicat. i n aplicarea de pungi de g0ea. pentru a favori!a cedarea durerii i edemului. Reeducarea ncepe a treia $ a patra !i. prin micri active ale degetelor i articulaiei tibiotarsiene. 4 opta !i se ncep micri de pronaie i mersul spri)init pe piciorul sntos. Pentru combaterea edemului se aplic un banda) compresiv din primele !ile. Mersul spri)init se reia intre %( i (? de !ile. 1affiniere. Ma!as si 6eringe 81>729. aplic5nd acest tratament funcional n clinica lui Merle dO4ubigne pe %7 de bolnavi. au obinut n proporie de *<K re!ultate satisfctoare. /i consider c a atepta peste (? de !ile reluarea mersului este inutil. deoarece re!ultatele nu devin mai bune.4utorii au aplicat %1 acest tratament n fracturile cu nfundare vertical. 83< ca!uri9 i ori!ontal 8> ca!uri9. Reducerea ortopedic urmat de imobili!are gipsat +ei criticat pentru re!ultatele imperfecte obinute. ea fiind nlocuit ast!i tot mai mult prin tratamentul funcional sau cel c0irurgical. considerm c nu trebuie complet abandonat. ci folosit cu anumite indicaii i mai ales c5nd nu avem posibilitatea unui tratament c0irurgical corect. 3n cele ce urmea! ne vom referi la anumite particulriti ale tratamentului ortopedic aplicat n ca!urile de fracturi talamice cu sau fr nfundare. "racturile talamice fr nfundare beneficia! cel mai bine de te0nica lui Page si Mitmford.Bolnavul este culcat pe mas sub aneste!ie general. cu genunc0iul flectat n ung0i drept i gamba at5rn5nd la marginea mesei i cu piciorul n e'tensie. 6e efectuea! reducerea i impactarea fragmentelor prin compresiuni laterale. model5nd bolta plantar. prin apsrea cu degetele ambelor m5ini aplicate plantar. ca o c0ing. 6e confecionea! aparatul gipsat. menin5nd fle'ia plantar i continu5nd modela)ul clc5iului. +ac gipsul se lrgete. trebuie str5mtat. sco5nd o f5ie ngust longitudinal plantar i str5ng5nd bu!ele aparatului gipsat cu o alt fa gipsat. 4paratul gipsat se sc0imb la * sptm5ni i se menine p5n la 12 sptm5ni. av5nd gri) s$1 nlocuim ori de c5te ori se lrgete. fr a modifica reducerea. , metod bun de imobili!are n fracturile talamice fr deplasare. ce permite mersul precoce. este ci!ma gipsat a lui #raffin. 4ceasta las clc5iul liber. greutatea corpului transmi5ndu$se regiunii mediotarsiene. "racturile talamice cu nfundare. 4u fost reduse mult timp dup metoda lui Bo0ler. prin aplicarea unei duble traciuni transsc0eletice prin calcaneu i tibie. deasupra articulaiei tibioastragaliene. menin5ndu$se timp. de *$< sptm5ni pe atela Braun. dup care se instituie aparatul gipsat de mers. 6uportat dificil de bolnav i cer5nd de!infectare perfect in introducerea i pstrarea broelor de traciune i fr a deine totdeauna re!ultatul scontat. metoda este ast!i tot mat puin aplicat. +up ce se obine de!angrenarea fragmentelor. se modelea! manual relieful calcaneului i se imobili!ea! n uor varus. "r a nega imperfeciunea mi)loacelor ortopedice de reducere. apreciem totui c ele permit s se obin re!ultate bune dac se urmrete corectarea valgusului i modelarea bolii plantare. mpiedic5nd apariia piciorului plat valg posttraumatic. Metode c0irurgicale se ba!ea! pe de!ideratul de a obine o reducere anatomic perfect. ntruc5t. aa cum afirma 6tul!. ntr$o fractur de calcaneu o reducere anatomic proast poate da uneori prin adaptare un re!ultat funcional satisfctor. pe c5nd un re!ultat funcional nefavorabil este legat totdeauna de o reducere anatomic insuficient. %2 Reducerea$sinte! c0irurgical 8Gudet9 este o operaie e'celent dac se poate reface complet suprafaa articular. lucru reali!abil practic destul de rar. +e aceea +e Mourgues. "iric i Ra= o recomand numai n ca!urile de nfundare talamic fr interesarea suprafeei articulare sau cu interesarea ei doar prin 1$2 traiecte de fractur bine delimitate. respectiv 3$% fragmente care pot fi reduse perfect anatomic. Pentru a mpiedica prbuirea secundar prin necro!a isc0emic a esutului calcanean. Palmer completea! osteosinte!a prin introducerea de grefe spongioase sub suprafaa articular. n !onele rarefiate de fractur. "i'area prin material metalic. dei nu este obligatorie. se face a!i din ce n ce mai des. folosindu$se 1$2 broe Nirsc0ner. fapt ce nu mai necesit imobili!area gipsat. Important este calea de abord. inci!ia vertical. retromaleolar e'tern. e'pun5nd mai puin la necro!e tegumentare dec5t inci!ia ori!ontal submaleolar. Rdulescu fi'ea! fragmentele reduse cu dou broe trecute n ..PI i nglobate n aparatul gipsat pe care l menine *$< sptm5ni. 3n 12 ca!uri a avut re!ultate bune. Reducerea artrode! 8iniiat nc din 1>11 de an 6toc2um i reluat de 6tul!9 pare s fie ast!i procedeul c0irurgical cel mai agreat n fracturile articulare ale calcaneului. 1onsider5nd c n toate fracturile talamice se produce o artrode! spontan progresiv. 6tul! a preconi!at artrode!a primitiv. complementar reconstruciei osoase. spre a evita insuccesele unei simple osteosinte!e i necesitatea unei artrode!e secundare. Pintilie. Ionescu. +enisc0i si Brea!u. Medrea si Iliescu. "iric manifest preferina pentru reconstrucia$artrode!. Indicaiile reconstruciei$artrode!e sunt : fracturile cu nfundare de gradul al II$lea i fracturile de gradul al III$lea cu conservarea unei tubero!iti calcaneene solide. pe care s se spri)ine reconstrucia i sinte!a. Metoda este contraindicat n fracturile de gradul I. n fracturile de gradul al II$lea cu nfundare ori!ontal i integritatea suprafeei talamice. precum i n fracturile cominutive cu pulveri!area calcaneului. n care este imposibil orice reconstrucie. 3n fracturile cominutive Diculescu i Baciu au aplicat tratamentul funcional i ulterior. dup ca!. artrode!a secundar. Pentru stabili!area artrode!ei se folosesc 2$3 broe Nirsc0ner divergente. cuiul 6teinemann. cuiul 6mit0 Petersen sau ti)a Nuntsc0er de antebra. +ubla artrode! subastragalian i mediotarsian este indicat numai n ca! de cointeresare a articulaiei calcaneo$cuboidiene i se efectuea! de obicei secundar. 3n fracturile bilaterale unii autori preconi!ea! obligatoriu artrode!a precoce la piciorul cu le!iunile cele mai grave. pentru a crea posibilitatea unei vindecri sigure i stabile. rm5n5nd de urmrit re!ultatul tratamentului ortopedic la cellalt picior. %3 -a politraumati!ai i la bolnavii cu contraindicaii de ordin local 8flictene. supuraii9 sau general 8psi0osomatici9 tratamentul c0irurgical este contraindicat. indiferent de tipul fracturii. recomand5ndu$se metoda funcional. cu reluarea mersului dup 3? de !ile i folosirea eventual a unui aparat gipsat. Indiferent de tratamentul folosit iniial. nu vom negli)a n tratamentul ulterior portul de susintoare plantare sau de inclminte ortopedic. ca i fi!ioterapia i gimnastica medical. spre a limita la minimum sec0elele funcionale. .: Trata"entu& /ractur#&or .:.1 Pr#"u& a;utor +# tran'portu& -o&na(#&or cu /ractur# /tapa I are loc la locul accidentului 8 accidentele de circulaie ocup primul loc n etiologie 9 i este foarte important. n aceasta etap trebuie reali!ate: $calmarea durerii; $dega)area corect a bolnavului; $refacerea apro'imativ a anatomiei regiunii; $imobili!area provi!orie improvi!at. /tapa a II$a este apana)ul persoanelor speciali!ate. venite cu salvarea sau la nivel de dispensar medical. 3n acest moment se vor asigura: $ calmarea durerii; $ pansamentul fracturilor desc0ise; $ reducerea apro'imativ prin traciune n a'; $ imobili!area provi!orie corect; $eventuala seroprofila'ie 4&P4 8va fi menionat pe biletul de trimitere9. /tapa a$III$a A transportul. se va face pe targ pentru fracturile membrului inferior. &ratamentul propriu$!is al fracturii ncepe n spital i are la ba! dou principii: Principiul I: &ratamentul general primea! asupra celui local. al fracturii. &ratamentul definitiv al fracturii se am5n p5n c5nd starea general a pacientului permite manevrele terapeutice necesare. Principiul al IIA lea: $ privete scopul tratamentului: n ca!ul fracturilor. scopul este acela de a restabili n primul r5nd funcia i numai n al doilea r5nd forma. .:. Trata"entu& .enera& A. Trata"enu& /ractur#&or 2nc6#'e &ratamentul fracturilor nc0ise de gamb poate fi ortopedic sau c0irurgical i trebuie difereniat n funcie de tipul fracturii. sediul i forma %% traiectului de fractur. Pentru ma)oritatea fracturilor pe care le face copilul se adopt tratamentul ortopedic. ce are re!ultate superioare tratamentului c0irurgical n ceea ce privete complicaiile imediate i re!ultatele n timp. cu condiia s fie aplicat precoce i corect. Trata"entu& ortoped#c &ratamentul ortopedic const n dou metode: a. metoda ortopedic pur; b. metoda e'tensiei continue. a. &e0nica metodei ortopedice pure a fost codificat de Border n trei timpi: 1. Reducerea; 2. Mobili!area; 3. Reeducarea functional. 3n ca!ul fracturilor nc0ise fr deplasare se utili!ea! imobili!area n aparat gipsat circular. care trebuie: $ s fie cptuit; $ s cuprind o articulaie deasupra i alta sub focarul de fractur; $ s fie aplicat n po!iie fl!iologic i s lase e'trernitile libere. /ste necesar controlul radiografic periodic la fracturile complete pentru a surprind eventualele deplasri sub gips. datorate contraciilor musculare. 3n general. la copil. sunt suficiente imobili!ri de ($7 sptm5ni pentru membrul inferior. 3n ca!ul fracturilor nc0ise cu deplasare. nclecarea. decala)ul i mai ales angularea trebuie corectate cu toat atenia. 1. Reducerea &impii reducerii ortopedice sunt: a9 4neste!ia $ care nltur durerea i spasmul muscular; b9 /'tensia $ fcut de ctre c0irurg; c9 1ontrae'tensia $ efectuat de ctre un a)utor; d9 Reducerea propriu$!is 8 manipularea n focar9. Reducerea ortopedic se reali!ea! cu at5t mai uor cu c5t manevra este mai precoce. din cau!a edemului i retraciei prilor moi care ngreunea! reducerea. Poate fi efectuat manual sau instrumental. folosindu$se cadre reductoare sau masa ortopedic. Re!ultatele se controlea! radiografic.Indicaia metodei se adresea! fracturilor stabile 2. Imobili!area Meninerea reducerii se face prin imobili!are gipsat p5n la formarea calusului. 3. Reeducarea funcional Menine starea normal a articulaiilor. muc0ilor i a circulaiei segmentului imobili!at. Reeducarea ncepe imediat dup aplicarea aparatului gipsat. se continu pe perioada de imobili!are i dup scoaterea lui. c5nd se adaug mobili!area treptat a articulaiilor anterior imobili!ate. %( Reeducarea se ntrerupe la recuperarea complet a mobilitii articulare si a forei musculare. b. Metoda e'tensiei continue este indicat n fracturile instabile 8oblice lungi. spiroide sau cominutive9. 6e folosesc aceleai manevre de e'tensie. contrae'tensie i manipulare n focar. 3n acest ca!. reducerea se obine n timp. prin e'tensie 8cu a)utorul unui sistem compus din bro. potcoav. cablu. scripete i greutate9 i contrae'tensie 8nclinaia patului9 i eventual manipulri n focar 8cu ben!i circulare9. -a 1%$21 !ile fractura redus se stabili!ea! datorit apariiei calusului fibros. /'ist dou modaliti: e'tensia clasic pe atel Braun$Bo0ler sau de tip Rienau. Trata"entu& c6#rur.#ca& &ratamentul c0irurgical se aplic mai rar. Indicaiile relative sunt: $ deplasri secundare; $ fracturi cunoscute ca imposibil de tratat cu metode nc0ise ; $ fracturi eta)ate. polifracturi. Inconvenientele tratamentului c0irurgical se refer la: $ riscul aneste!ic 8dou aneste!ii9; $ ndeprtarea 0ematomului postfracturar cu consecine importante n formarea calusului; $ netolerarea materialului de osteosinte!; $ infecii secundare actului c0irurgical 8osteite9.
A&e.erea "ater#a&u&u# de /#9are Materialul de osteosinte! 8implantul metalic9 va fi adaptat fracturii i procesului de consolidare. n funcie de anumite principii mecanice. re!umate de teoria coloanelor 8toate forele care apar : fore de compresiune. fle'iune. torsiune i forfecare trebuie preluate de implantul metalic9. 6e pot folosi : plci metalice cu uruburi 81$* uruburi9; uruburi simple; broe sau andrele Nirsc0ner; ti)e elastice 8/nder9 sau semirigide 8Nutsc0er9; s5rmele de cercla). &e0nica c0irurgical se refer la dou variante: 1. ,steosinte! cu focar desc0is. ce presupune o inci!ie de abord a focarului. eliberarea fragmentelor osoase fracturate. reducerea lor i fi'area prin una din metode. 2. ,steosinte! cu focar nc0is. ce ncepe cu reducerea ortopedic a fracturii i introducerea unor implante metalice 8cuie. broe. ti)e9 fr desc0iderea focarului de fractur. %* +up 6piegel i Mast sunt trei te0nici c0irurgicale utili!ate n tratamentul fracturilor la copii i adolesceni: I . Reducerea s5nger5nd i fi'area intern 8,RI"9; II. Reducerea ortopedic cu fi'are intern percutan 81RI"9; III. "i'are e'tern. 1inci principii generale 86piegel. Mast9 stau la ba!a tratamentelor c0irurgicale: 1. Reducerea ortopedic a fracturilor epifi!are este contra$indicat deoarece poate cau!a distrugerea celulelor germinale a cartila)elor de cretere. predispun5nd la nc0iderea prematur i mai t5r!iu la deformare. Reducerea s5nger5nd i fi'area intern reduc riscul. 2. 4linierea anatomic c0irurglcal este necesar pentru fracturile intra$ articular i epifi!are. 3. Procedeele de fi'are intern sunt rareori folosite. dar c5nd sunt folosite pot fi usor ndeprtate.@ 6copul nu este fi'area rigid prin imobili!area gambei. ci fi'area suficient pentru a ine fragmentele aliniate anatomic. dei poate fi necesar i gips suplimentar. %. "i'atoarele e'terne. c5nd sunt folosite. trebuie ndeprtate c5t mai devreme posibil. iar imobili!area gipsat este folosit dup ce problemele tisulare au fost re!olvate i fractura este stabil si fr deplasare. I. Reducerea s5nger5nd i fi'area intern8,RI"9 Indicaii: $ fracturi epifi!are deplasate. n special tip III i I; $ fracturi intra$articulare; $ ma)oritatea fracturilor instabile; $ fracturi nc0ise cu le!iuni neuro$vasculare; $ fracturi desc0ise 8oca!ional tip I. II i adesea III9. Metodele de fi'are intern depind de scopul tratamentului i de v5rsta pacientului. +up 6piegel si Mast. scopul nu este fi'area intern rigid ci reali!area i meninerea aliniamentului anatomic. Post$operator. fracturile de gamb sunt imobili!ate de obicei n aparat gipsat p5n se obine unirea satisfctoare. ,ca!ional sunt necesare plcue compresive i mici ti)e intramedulare pentru fracturi diafi!are instabile. Plcuele compresive mari i ti)ele medulare sunt folosite mai frecvent pentru e'tremiti. "racturile la adolescent sunt tratate comparativ ca la adult. cu fi'are intern rigid fr imobili!are e'tern. oric5nd este posibil. 3n copilrie. metodele de fi'are intern sunt ndeprtate imediat dup unire 8consolidare9 pentru a minimali!a riscul afectrii cartila)ului i a preveni ncorporarea materialului n osul n cretere. Implantele metalice se e'trag dup un interval variind ntre 3$< luni. n funcie de calitatea consolidrii. apreciate pe radiografiile de control succesive. 3n sc0imb. implantul la adolescent i la adult este tipic inut 12$1< luni. %7 II. Reducerea ortopedic i fi'area intern 8 1RI" $ Reducerea ortopedic cu fi'are intern percutanat sau transcutanat este oca!ional indicat pentru: $ fracturi epifi!are deplasate; $ fracturi intra$articulare; $ fracturi instabile. /a este folosit n special pentru fracturi diafi!are tibiale. 4liniamentul anatomic trebuie s se obin prin reducerea ortopedic. altfel este indicat pentru reducerea s5nger5nd. Metode de fi'are intern: cuie 6teinmann. broe sau andrele Nirsc0ner. cuie Haggar sau NnoJles. plci mici intramedulare i plci Rus0 $ sunt cele mai folosite metode. 15nd sunt utili!ate cuie 6teinmann sau broe Nirsc0ner. trebuie s se traverse!e fractura. sau trebuie plasat deasupra i dedesubtul fracturii i incorporat n aparatul gipsat. 1uiele fine sau s5rmele de cercla) trebuie s fie plasate transversal prin cartila). iar c5nd sunt folosite. trebuie urmate de mobili!area pacientului. 4ceste metode sunt ndeprtate de obicei imediat dup consolidarea fracturii. III. "i'area e'tern Indicaiile includ: 1. fracturi severe grad II i III. contu!ii importante ale pielii i muc0ilor cu 0ematom foarte voluminos; 2. fracturi asociate cu arsuri; 3. fracturi ce necesit procedee reconstructive 8grefele libere vasculari!ate. grefele de piele. etc.9; 3. fracturi nsoite de distrugeri mari. pierderi osoase; %. fracturi pelvine instabile; (. fracturi n copilrie asociate cu traumatisme cranio$cerebrale; *. fracturi asociate cu in)urii nervoase sau vasculare; 7. fracturi comple'e i instabile. n special fracturi bifocale i cominutive. 4vanta)ele includ: $ imobili!are rapid a fracturii printr$un monta) mecanic rapid. solid i atraumatic. reali!abil prin aneste!ie; $ observaie direct a focarului de fractur i a rnilor cutanate asociate. tratamentul i vindecarea lor nu las o cicatrice important; $ ofer mari posibiliti de aliniere i stabili!are n fracturile comple'e; $ permite o reeducare funcional precoce. Metode de fi'are e'tern: cele mai folosite fi'atoare sunt fi'atoarele Hoffmann i Fagner. "olosirea cuielor fine este preferat pentru a minimali!a distrugerea asociat muscular i tisular i posibilele in)urii neuro$vasculare. 3n timpul inseriei trebuie avut gri) la epifi!e i cartila)e. deoarece se pot infecta. deci trebuie e'aminate !ilnic broele. /ste recomandat ca fi'atorul s fie ndeprtat imediat ce se obine vindecarea tegumentar sau c5nd fractura este stabili!at. %< Trata"entu& recuperator 6e va face dup imobili!area gipsat i const n 2inetoterapie. masa)e. fi!ioterapie i balneoterapie. 6copul este redarea funcionalitii articulaiilor. a tonicitii musculare. a staticii i dinamicii membrului le!at. ,. Trata"entu& /ractur#&or de'c6#'e "racturile desc0ise se nt5lnesc mult mai rar la copii. ele necesit o intervenie c0irurgical de urgen. at5t pentru oprirea unei 0emoragii. pentru dega)area unui trunc0i nervos. c5t i pentru prevenirea infeciei. 4stfel. scopul ntregului tratament aplicat este vindecarea fr complicaii. +e aceea fractura desc0is trebuie transformat ntr$o fractur nc0is. &ratamentul difer in funcie de tipul desc0iderii. orarul la pre!entare. iar tipul de desc0idere poate fi apreciat corect numai dup prelucrarea c0irurgical primar 8P1P9. 3n fracturile desc0ise care se pre!int n primele * ore. evoluia ulterioar depinde de primele ngri)iri. "iecare fractur desc0is se consider a fi contaminat. Pentru a evita contaminarea cu germeni de spital. ntre internare i operaie trebuie respectate reguli stricte de asepsie: prepararea tegumentelor. splarea plgii cu soluie bactericid. pansament steril. 4ceste manevre se fac n sala de operaie. cu mnui sterile. +up recoltarea unei antibiograme se ncepe tratamentul cu antibiotice i seroprofila'ia antitetanic. -a fracturile pre!entate la *$12 ore multiplicarea a nceput. iar dup 12 ore pot fi considerate infectate. Pentru fracturile desc0ise tip I aceste mi)loace sunt suficiente i fractura va fi tratat ca i una inc0is. Pentru fracturile desc0ise tip II. III vom urmri % obiective: 1. prelucrare c0irurgical primar 8eventual repetat secundar i c0iar teriar9; 2. stabili!area focarului; 3. acoperirea focarului; %. grefarea. 1. Prelucrarea c0irurgical primar const n e'ci!ii plan cu plan. de la suprafa n profun!ime. economice la piele i largi la muc0i. fcute p5n n esut sntos. 4ceste e'ci!ii previn ocul septic i infecia. cci cel mai important antiseptic este esutul viu. dup cum sublinia 4. Hemming i ..a e'ci!a. a e'ci!a p5n in esut viu. nseamn a vindecaI arta -aurence 81>*19. Mneori pentru a reali!a o e'ci!ie corect plaga trebuie largit. fc5ndu$se e'ci!ia pielii. esutului cutanat. fragmentelor aponevrotice i musculare. iar spaiile anatomice desc0ise. 4ceste debridri ale plgii permit evacuarea 0ematoamelor. materialului strin i e'ci!ia parilor devitali!ate. +up terminarea prelucrrii se practic %> ntotdeauna irigaii copioase cu ser fi!iologic n )et pulsatil; facultativ. n ultimii doi litri se poate adaug i un antibiotic. 4ceste gesturi 8e'ci!ii. debridri. irigaii9 pot fi repetate la nevoie secundar la 2%$%< ore sau c0iar teriar la 72 ore pentru a obine n final o plag curat. n care intregul esut 8os i pri moi9 s fie viu i necontaminat. 2. 6tabili!area focarului este important deoarece prote)ea! esuturile moi. a)ut cicatri!area plgilor. reduce rata infeciilor i permite tratamentul funcional. 6tabili!area repre!int o urgen n fracturile intraarticulare i la politraumati!ai. /a dispune de aceleai metode ca n fracturile nc0ise 8 gips. e'tensie. implant metalic 9. 3n fracturile desc0ise tip II se folosesc ca mi)loace de osteosinte! : placa cu compresiune i ti)a centromedular fr ale!a). Indicaia osteosinte!ei primare n fracturile desc0ise de gamb este legat de dou elemente: riscul tegumentelor i instabilitatea focarului de fractur. "i'atorul e'tern rm5ne re!ervat stabili!rii fracturilor tip III. 3. 4coperirea plgii 1a regula general. plaga nu trebuie nc0is. /'cepie fac situaiile n care se acoperp suprafeele cartilaginoase sau implantele metalice. +up prelucrarea c0irurical primar se trec de obicei c5teva fire de ateptare i plaga se pansea! steril. 3n ca!ul evoluiei favorabile. plaga va fi acoperit prin sutura primar nt5r!iat. cu piele liber despicat sau cu lambouri 8fascie cutanat. muc0i pediculai. lambouri musculare libere9. 4ceste procedee nu vor fi folosite n urgen. ci ntre ($1? !ile de P1P 8 prelucrare c0irurgical primar9. %. #refarea se folosete n ca!ul fracturilor desc0ise cu pierdere de substan osoas. dup prelucrarea c0irurgical primar. +ac acoperirea fracturii s$a putut reali!a n primele 1? !ile. grefarea poate fi practicat la 2$3 sptm5ni n fracturile desc0ise la care acoperirea a nt5r!iat p5n la 1% !ile; este bine ca grefarea s se faca dup * sptm5ni. 3n ca!ul n care acoperirea plgii a euat n intervalul de 1% !ile. se consider fractura ca infectat. iar dac antibiograma confirma acest lucru. tratamentul va fi acela al unei osteite postfracturare. Mi)loacele c0irurgicale vor fi asociate cu antibioterapie. seroprofila'ie antitetanic i reeducare funcional. .:.%.Trata"entu& 'pec#/#c 1.Trata"entu& /ractur#&or d#a/#*are a&e oa'e&or .a"-e# 3n fracturile diafi!ei peroniere se aplic un aparat gipsat timp de 3$% sptm5ni. &ratamentul c0irurgical se aplic numai n ca!ul interpunerii de pri moi sau c5nd este prin sciaticul popliteu e'tern. "racturile diafi!ei tibiale +ecoul' 81>**9 sublinia! faptul c n ca!ul fracturilor i!olate diafi!are tibiale integritatea fibulei confer acestor fracturi o serie de particulariti: $ dificultatea reducerii ortopedice; (? $ frecvena mare a deplasrilor secundare dup reducerea ortopedic; totdeauna apare un varus i recurbatum; $ frecvena nt5r!ierilor n consolidare. 1u toate acestea. tratamentul ortopedic este preponderent. necesit uneori o fi'are percutan a fragmentelor reduse cu dou broe metalice 8diafi'aie9. Trata"entu& ortoped#c @ n fracturile fr deplasare se practic imobili!area n aparat gipsat cruro$ pedios cu genunc0iul n uoar fle'ie pentru ($* sptm5ni. +ac fractura este incomplet. timpul de imobili!are se reduce cu 1$2 sptm5ni. +up suprimarea aparatului gipsat. copilul este supus unui tratament de recuperare const5nd n gimnastica medical i fi!ioterapie. @ n fracturile deplasate stabile se folosete reducerea fracturii. urmat de imobili!area gipsat. Reducerea ortopedic se poate face manual sau cu a)utorul cadrului Bo0ler. mesei ortopedice. /'tensia se face n acest ca! prin intermediul calcaneului 8broa Nirsc0ner sau pensa calcanean9. 6e urmrete reducerea anatomic. dar sunt tolerate i unele reduceri neanatomice 8(C varus i rotaie intern. 1?C valgus i rotaie e'tern. scurtare de 1 cm9. +up reducere se imobili!ea! n aparat gipsat cruro$pedios circular. necptuit i secionat n urgen. 1ontrolul radiografic prin gips este obligatoriu. Inconvenientul const n posibila deplasare secundar 8corectabil prin gipsotomie. ferestre n aparat gipsat9. #ipsul cruro$pedios se nlocuiete la 1? !ile cu unul ..de mersI p5n la consolidare 8($* sptm5ni9. @ n fracturile deplasate instabile se folosete e'tensia continu transcalcanean urmat la 21$3? !ile de imobili!are n aparat gipsat sau traciune bipolar sau metoda 1arlo Re. n care dup reducerea fracturii. prin traciune bipolar sunt introduse ..broe cu dubl grosimeI care compactea! prin traciune n sens opus un traiect oblic al unei fracturi instabile; broele rm5n ncorporate n gips 3? !ile. Metodele conservatoare au unele nea)unsuri: timp ndelungat de imobili!are i vindecare cu preul unor redori articulare dup suprimarea aparatelor gipsate. apariia calusului vicios. dar pre!int o serie de avanta)e dac se ine cont de vasculari!aia precar a tibiei. Trata"entu& c6#rur.#ca& &ratamentul c0irurgical poate fi indicat ntr$o serie de situaii: $ fracturi cu deplasare important i interpunere de pri moi; $ fracturi nereductibile dup una sau dou tentative de reducere ortopedic; $ fracturi cominutive; $ fracturi iterative de tibie. &ratamentul c0irurgical al fracturilor nc0ise deplasate comport la r5ndul sau riscul considerabil al infeciei. nt5r!ierilor n consolidare i (1 pseudoartro!elor prin ndeprtarea 0ematomului perifragmentar n timpul interveniei. +up reducerea fracturilor cu focar desc0is se face osteosinte!a sub controlul vederii i adaptat. funcie de traiectul fracturii. 1a metode se folosesc: plac cu uruburi 82$*9. uruburi. ti)a centromedular fle'ibil sau semirigid. fi'are e'tern. 3n fracturile transversale. oblice scurte i n cele cu esc0ile interne se folosete plac cu uruburi plasat pe faa e'tern a tibiei. 4e!area plcii pe fa e'tern permite ca ntre materialul de sinte! i tegument s se interpun mase musculare. fapt ce mpiedic infecia post$operatorie. destul de frecvent n situaia c5nd placa este ae!at pe faa medial. iar uruburile se aplic perpendicular pe traiectul de fractur. 6e prefer osteosinte!a cu focar nc0is. dup reducerea fracturilor. Pentru fi'are se indic ti)a centromedular introdus prespinal. Metoda respect vasculari!aia periostal. dar are nea)unsul c nu bloc0ea! rotaia pe ti)a i este necesar uneori imobili!area cu aparat gipsat. av5nd limite n sensul c nu se indic n fracturile metadiafi!are nalte i n cele cominutive. ,steosinte!a centromedular cu ale!a) 8fle'ibil /nder9 reali!ea! o osteosinte! ferm. face inutil imobili!area gipsat. permite mobili!area activ imediat i spri)inul precoce. "i'area fracturilor diafi!elor tibiale folosind ti)a centromedular fle'ibil. de obicei prin metode ortopedice. este aplicat pentru o varietate de tipuri de fracturi: $ fracturi oblic scurte i spiroide n treimea mi)locie sau distal a diafi!ei tibiale ; $ fracturi transversale . "racturile oblice lungi i spiroide pot fi tratate cu succes folosind ti)ele centromedulare. alteori pot avea o tendin de alunecare i deplasare dup fi'are. mai ales dac fracturile sunt situate n treimea pro'imal i distal a diafi!ei tibiale unde canalul medular se lrgete spre metafi!. 4lunecarea poate fi prevenit dac ne asigurm c ti)a este suficient de lung s penetre! metafi!a pro'imal i s nc0id plafonul tibial. 15nd este posibil. ti)a trebuie s uneasc at5t corte'ul medial c5t i cel lateral al fragmentului distal. "racturile din treimea mi)locie a diafi!ei rareori alunec i se deplasea! deoarece canalul medular este str5mt n aceast arie. "racturile oblice din treimea superioar a diafi!ei sunt uneori de!a'ate i trebuie inut de dictonul rus .. pentru victorieI. ..I indic c ti)a este inserat n direcia oblicitii fracturii: din fractur i direcia ti)ei se formea! un ..I. &i)a este apoi inserat pe partea unde linia de fractura se gsete situat cel mai sus pe corte'. 15nd se inser pe partea opus. ti)a este perpendicular. form5nd un ..PI. "racturile cu cominuie unicortical. n particular cu un fragment liber mare pot fi indicate pentru ti)a centromedular. &rebuie s prevenim pe c5t posibil. de altfel rar. angularea de partea fracturii. 4ceasta problem se poate re!olva prin folosirea. oric5nd e posibil. a mai mult de dou ti)e. (2 "racturile cu cominuie bicortical pot pre!enta. dup fi'are centromedular. scurtarea fragmentelor de$a lungul ti)ei produc5ndu$se scurtarea sau angularea. 3n acest ca! trebuie prote)at n ci!ma gipsat nalt 3$% sptm5ni. p5n c5nd se produce o fibro! iniial n focarul fracturii. Mersul nu trebuie reluat dec5t dup *$7 sptm5ni. 4'area fracturilor cu cominuie bicortical poate fi dificil. ti)a tinde s treac dincolo de os n focarul de fractura. 3n asemenea ca!. captul ti)ei trebuie s fie bine inserat. 3n ma)oritatea ca!urilor. fi'area centromedular se face cu focar nc0is. sub control imagistic. rareori focarul de fractur este vi!uali!at printr$o mic inci!ie pentru a facilita reducerea fragmentelor de fractur. Metoda este uor de nvat. simpl. la fel ca i instrumentarul. 1omplicaiile cele mai frecvente sunt 3: deplasare. malpo!iie i osteomielit posttraumatic i post$operatorie. Instrumentarul este alctuit din: impactor. ap. ti) i e'tractor. 6elecia ti)elor : ti)ele sunt de dou tipuri: 1 8 n ma)oritatea ca!urilor 9 i 6 8 n fracturile cominutive 9. 4 fost recent demonstrat c ti)a intramedular menine rotaia i angularea fragmentelor de fractur. c0iar dac urmea! rotaia fragmentelor. c5nd o for rotatorie este aplicat. "ragmentele revin la po!iia iniial c5nd fora dispare. &i)a centromedular trebuie s fie ancorat n ambele metafi!e $ pro'imal i distal $ pentru a asigura stabilitatea. i trebuie s fie suficient de lung. &i)e de %.? i %.( mm diametru sunt suficiente i pot fi folosite n fracturile tibiale n ma)oritatea ca!urilor se folosesc dou ti)e de %.( mm. +aca canalul medular este larg. poate fi folosit nc o ti). Dumai oca!ional. dac canalul medular este ngust. se accept dou ti)e de %.( mm; n unele ca!uri. a dou ti) este de %.? mm sau ambele ti)e au acelai diametru. Pentru re!olvarea fracturilor comple'e cominutive ca i a fracturilor inalte i )oase se utili!ea! osteosinte!a centromedular blocat static sau dinamic. 15nd traiectul este oblic. lung sau spiroid se utili!ea! s5rme de cercla) sau s5rme groase de catgut cromat care mpactea! perfect fragmentele. "racturile desc0ise de gamb se tratea! dup principiile generale ale tratamentului fracturilor desc0ise: prelucrare c0irurgical primar. stabili!are. acoperre i eventual grefarea focarului de fractur. &rebuie urmate c5teva reguli: $ intervenie c5t mai precoce; $ calitatea primului pansament condiionea! prognosticul 8ol2mann9; $ tratamentul le!iunilor tegumentare este prioritar. iar al celor osoase secundar; $ toaleta mecanic riguroas: se vor e'trage numai acele lambouri care sunt devitali!ate; $ se evit aplicarea local de antiseptice i antibiotice ; $ sutura primar i osteosinte!a primar trebuie practicate numai ntr$un serviciu speciali!at de traumatologie. 3n fracturile desc0ise stabile se poate folosi tratament ortopedic cu imobili!are n aparat gipsat. ,steosinte!a se decide n funcie de tipul le!iunii cutanate. tipul i nivelul traiectului de fractur. vec0imea accidentului 8nainte sau dup * ore9. (3 1a mi)loace de fi'are putem folosi: fi'ator e'tern. uruburi. broe ncruciate. cui centromedular. placa nurubat. ti)a centromedular fle'ibil 8/nder9. Placa nurubat trebuie plasat obligatoriu sub masele musculare i nu n dreptul breelor cutanate. dac aceasta nu corespunde unei ci normale de abord asupra osului. /a este situat e'tern i uruburile vor fi perpendiculare pe traiectul de fractur. 1um desc0iderea cutanat are loc aproape totdeauna pe faa antero$intern a gambei. unde pielea este deseori decolat. sub tensiune i prost vasculari!at i nu ofer o bun acoperire. placa trebuie aplicat pe faa antero$e'tern. n vecinatatea crestei tibiale. "i'atorul e'tern 8unilateral sau bilateral. ntr$un plan sau dou planuri9 se folosete n fracturile desc0ise tip III pentru stabili!are. &i)a centromedular fr ale!a) se poate folosi n cadrul fracturilor desc0ise tip I i II. &i)ele fle'ibile /nder pot fi folosite n toate tipurile de fracturi desc0ise. de la metafi!a pro'imal la cea distal. &ipurile I i II de fracturi desc0ise pot fi a'ate imediat dup debridare i irigare. /ste uor de introdus precoce pentru ca mai tar!iu apare fibro!a n focarul de fractur i face a'area dificil. &ipul III de fractur pre!int cominuie e'tinsa i n timpul introducerii ti)ei. fragmentele se pot deplasa i fac fi'area imposibil. 6upraveg0erea radiologic este obligatorie i trebuie fcut la 3$% !ile de la coaptare apoi la 1? i la 3? !ile. +up osteosinte!. gamba este imobili!at n aparat gipsat femuro$ gambo$podal ($* sptm5ni. Reluarea mersului cu aparat gipsat de mers este n funcie de tipul de fractur. calitatea reducerii. starea general a bolnavului. n general. la *?$<? !ile dup operaie se poate relua mersul. +up scoaterea gipsului se continu cu tratament 2inetoterapic pentru reluarea funciei musculare i mobilitii articulare. Trata"entu& co"p&#ca1##&or tard#(e a&e /ractur#&or de .a"-$ &ratamentul calusului vicios const n osteotomii de a'are 8cuneiform tip Milford. ndinat tip +obrosin. plano$oblic tip Radulescu9 n plin calus. deasupra sau dedesubtul lui. urmate de osteosinte! ferm. nt5r!ierea n consolidare poate fi tratat prin prelungirea timpului de imobili!are. 6e prefer un aparat gipsat de mers. iar dac dup un interval de 1$3 luni fractura nu se consolidea!. se continu acelai tratament sau se tratea! ca o pseudoartro!. &ratamentul n pseudoartro! se face dup ce se va evalua starea esuturilor moi 8escare. cicatrici9. circulaia periferic i mai ales le!iunile nervoase. &e0nicile c0irurgicale se vor adapta n funcie de starea tegumentelor i defectelor de vasculari!aie i devin inoperante n ca!ul le!iunilor nervoase unde de multe ori amputaia rm5ne unica soluie. (% 6e discut n legatur cu valoarea tratamentului general prin folosirea BMP 8bone morp0ogenic protein9 fie singur. fie asociat sub form grefoanelor compo!ite 8BMP Q mduv cu celule stromale9. &ratamentul propriu$!is este cel local i folosete fie mi)loacele c0irurgicale. fie tratamentul electric. a. &ratamentul c0irurgical difer n funcie de tipul pseudoartro!ei: $ n pseudoartro!ele 0ipertrofice 80ipervasculare9 anularea instabilitii mecanice conduce la vindecare. /'emplu: osteosinte!a rigid cu compactare. osteosinte!a centromedular blocat. fi'ator e'tern sau decorticare e'tern 8operaie Gudet9 sau intern 8ale!a)9 combinat cu fi'are ferm. $ n pseudoartro!ele atrofice 8avasculare9este nevoie de stimularea capacitii biologice de reacie a osului 8eventual dup eliberarea. avivarea i reducerea fragmentelor9 care se obine graie grefrii osoase cu os viu uman. /senial este stabili!area fragmentelor printr$o osteosinte! rigid. b.&ratamentul electric se ba!ea! pe proprietatea c5mpului electromagnetic de a stimula osteogene!. 4ceasta se poate face prin metode inva!ive 8electro!i plasai n focarul de pseudoartro!9 sau neinva!ive 8bobine generatoare de c5mp electromagnetic9. n ca!ul eecului tratamentului c0irurgical. tratamentul electric poate fi singurul care s stimule!e osteogene!a i s conduc la vindecarea pseudoartro!ei. . Trata"entu& /ractur#&or e9tre"#t$1## d#'ta&e a oa'e&or .a"-e# "racturile supramaleolare pot fi tratate mai puin prin tratament ort0opedic 8reducere manual urmat de imobili!are n aparat gipsat9. +eplasarea incorect cori)at se va accentua sub gips. mai ales n fracturile spiroide. 4lunecarea fragmentelor va crea o uoar incurbare care. datorit re!istenei peroneului i membranei osoase va fi repede limitat. +in acest moment. sub aciunile con)ugate ale musculaturii fragmentul va bascula n angulaie. dar orice angulare sau rotaie. c0iar minim. va avea un rsunet sever asupra rotaiei piciorului cu toate consecinele clasice ale calusului vicios al regiunii: edem. durere. decalcificare. +e aceea este mai bine s se aleag de la inceput ntre cele dou metode mai sigure: e'tensia continu sau osteosinte!a. /'tensia continu poate fi reali!at printr$o bro calcanean. +up %< ore. radiografia de control va verifica progresele obinute i va indica unele modificri de adus n a'ul de traciune sau po!iia piciorului. +up 3$% sptm5ni. traciunea va putea fi suprimat i se va putea aplica o ci!m gipsat. ,steosinte!a precoce este indicat n fracturile spiroide unde e'tensia continu i!olat nu d dec5t un re!ultat imperfect. 4bordul focarului se face de preferat pe cale antero$e'tern. 1ontenia va fi obinut dup reducere. printr$un urub lung sau cui ortopedic. 3n mod parado'al. fracturile cominutive cu comple'itatea traiectelor i dimensiunile reduse ale fragmentelor e'clu!5nd orice posibilitate de (( osteosinte!. dau re!ultate destul de bune prin simpla imobili!are gipsat fcut fie de la nceput. fie dup e'tensie continu. 3n fracturile maleolare% oricare ar fi tipul de fractur. nainte de a recurge la tratament c0irurgical se va ncerca reducerea ortopedic. 6e pot enumera o serie de reguli generale: $ fracturile g5tului piciorului trebuie reduse n urgen. c5t mai precoce posibil. cci orice nt5r!iere e'pune la apariia edemului i flictenelor; $ reducerea se face numai dup un e'amen radiografic corect; $ este indispensabil o aneste!ie perfect 8 de preferat general 9; $ po!iia membrului pentru redus trebuie s fie cu coapsa vertical. genunc0iul fiectat n ung0i drept inut de a)utor. genunc0iul fiectat la capul mesei. antepiciorul spri)init pe genunc0iul operatorului ae!at pe un taburet; $se utili!ea! o ci!m gipsat n care dup 1( !ile se ncorporea! o talonet; $controlul reducerii presupune ca astragalul s fie central n raport cu a'a tibiei. fr translaie lateral. i pensa maleolar s fie str5ns. fr persistena celei mai mici diasta!e. 6e poate totui tolera o uoar imperfeciune a reducerii la nivelul fragmentului maleolar intern. &ratamentul preoperator are unele de!avanta)e 8imposibilitatea reducerii. reluarea manevrelor de reducere. imobili!are prelungit9 i de aceea este indicat n fracturile nedeplasate i n cele stabile. 3n momentul apariiei fracturii maleolei interne reducerile ortopedice sunt mai greu de meninut. "racturile unimaleolare i bimaleolare sunt stabile i ncep s devin instabile la partea intern sau posterioar. 6unt considerate instabile toate fracturile tip 1. Prin manevrele de reducere se corectea! deplasrile laterale i sagitale ale astragalului pentru a obine centra)ul acestuia n scoab i se ncearc refacerea lungirnii i corectarea nclinrii maleolei e'terne. Manevrele de reducere clasice poart numele de ..str5ngerea penseiI sau ..scoaterea ci!meiI i constau n imprimarea unor micri n sens contrar celor prin care s$a produc fractura. +ac controlul radiografic arata c reducerea s$a produs. atunci se va imobili!a n aparat gipsat cruro$pedios 81( !ile9 cu eliberarea genunc0iului i imobili!area ntr$o ci!m gipsat fr toc 8nc 3? !ile9 urmat de aplicarea unei ci!me cu toc de mers 8ultimele 1( !ile9. /'amenul radiografic sptm5nal prin gips va surprinde eventualele deplasri secundare. 3n fracturile stabile. reluarea mersului se poate face dup 3? !ile. Indicaii pentru fracturi deplasate instabile: $ dac dup reducerea unei fracturi prin abducie clasic persist o diasta! c0iar minim. indicaia operatorie este net ; $ n unele fracturi prin abducie cu fragment mare marginal poster care se redeplasea! sub gips; $ n fracturile ireductibile ortopedic. /ste bine ca operaia s fie fcut c5t mai precoce dup accident 8primele 2% ore9 deoarece cu timpul reducerea este mai dificil i fi'area mai nesigur. (* 3n afara unor situaii de e'cepie. se folosesc inci!ii separate 8e'tern i intern9 pentru abordul focarelor maleolare. iar fractura marginal posterioar se re!olva prin aceleai ci de bord. ,rdinea fi'rii este urmatoarea: marginal posterioar. maleola e'tern. maleola intern. Pentru fi'are se folosesc: uruburi cu compresiune interfragmentar. plci premulate sau plac treime de tub la nivelul maleolei e'terne sau nurubare de partea maleolei interne i n ca!ul fracturii marginale posterioare. -e!iunile sindesmotice 8diasta!isul9 se re!olv odat cu fracturile maleolei e'terne. printr$un urub de diasta!is. suprasindesmotic. trecut prin plac i str5ns cu piciorul n talus sau n ung0i drept. -e!iunile ec0ivalente se tratea! n acelai timp operator 8sutur. reinserii9. Muli c0irurgi prefer s imobili!e!e gle!na pentru o perioad de timp variabil 83?$%( !ile9 n funcie de stabilitatea monta)ului reali!at. dei ideal ar fi ca dup operaie s se mobili!e!e articulaia. 3n fracturile pilonului tibial tratamentul poate fi ortopedic sau c0irurgical. &ratamentul ortopedic are indicaie n fracturile fr deplasare sau n cele cu deplasare intraarticulara nesemnificativ 8sub 2 mm9. 6e aplic un aparat gipsat cruro$pedios *$12sptm5ni. cu nceperea reeducrii nc din timpul imobili!rii prin secionarea bivalv a aparatului gipsat i edine !ilnice de mobili!are articular. 3n fracturile cu uoar deplasare se poate ncerca reducerea treptelor intraarticulare prin ligamentota'is 8traciune bipolar. fi'ator e'tern9. +ac manevra reuete. fractura va fi imobili!at pentru * sptm5ni. +up alte * sptm5ni de reeducare fr spri)in. se va ncepe treptat reluarea spri)inului. &ratamentul c0irurgical: n multe dintre fracturile pilonului tibial se prefer reducerea s5nger5nd i fi'area ferm. atitudine ce corespunde n principiu tratamentului unei fracturi articulare. Pentru abord se folosesc de cele mai multe ori dou inci!ii la o distan de cel putin 7 mm ntre ele 8riscul necro!ei9. 3n fracturile pilonului cu arter peronier intact se ncepe cu reconstrucia suprafeei articulare. iar fi'area se face n funcie de tipul fracturii: cu uruburi n fracturile e'plo!ive. n fracturile desc0ise. ca i n fracturile nsoite de le!iuni ligamentare sau osoase importante. reconstrucia suprafeelor articulare ale pilonului tibial va fi uurat de folosirea fi'atorului e'tern. 10irurgia fracturilor cominutive este dificil i urmat de complicaii tegumentare. infecie. diformiti secundare 8varus9 ca i necesitatea unor gesturi c0irurgicale secundare. din care: artrode!a. ablaia materialelor de osteosinte!a i uneori c0iar amputaia. .< 0ate .enera&e de'pre e9erc#1#u& /#*#c terapeut#c .<.1 Genera&#t$1# /'erciiul fi!ic terapeutic este elementul de ba! al 2inetoterapiei. /'erciiul fi!ic este micarea sistematic care urmrete obinerea unor efecte asupra diferitelor funcii ale organismului 8cardio$vasculare. (7 respiratorii. neuro$psi0ice $ rela'are. coordonare. ec0ilibru i socio$ educaionale9; Structura e9erc#1#u&u# /#*#c /'erciiul fi!ic terapeutic are urmtoarea structur : 1. po!iia de start $ adoptat dintr$o po!iie fundamental. sau derivat; 2. e'ecuia micrii $ prin contracie concentric a agonitilor. e'centric a antagonitilor i static a fi'atorilor; 3. meninerea po!iiei obinute $ prin contracie static. i!ometric; %. revenirea n po!iia de start $ prin inversarea agonitilor i antagonitilor. +up cum e'tremitatea distal a segmentului mobil este liber sau fi'at pe un punct imobil. activitatea muscular se desfaoar n lan cinematic desc0is sau nc0is. 1. Po!iia de start este e'trem de important. deoarece asigur succesul n actul recuperator. 4legerea ei depinde de starea funcional a pacientului i de micrile ce urmea! a fi efectuate. Pentra a facilita activitatea muscular o po!iie de start corect trebuie s fie stabil: @ suprafaa ba!ei de susinere a corpului s fie c5t mai mare; @ perpendicular din centrul principal de greutate s se proiecte!e c5t mai n centrul suprafeei de spri)in; @ distana dintre centrul principal de greutate al corpului i suprafaa de susinere s fie c5t mai mic; @ ung0iul de stabilitate s fie c5t mai mare; @ greutatea corpului s fie suportat de un numr c5t mai mare de articulaii. Po!itia de start va ine cont i de tipul contraciei musculare solicitate: @ pentru contracii i!ometrice se aleg po!iii care ncarc articulaia prin greutatea corpului sau permit 2inetoterapeutului compresiunea n a' a segmentelor; @ pentru contracii i!otonice se prefer po!iii care las articulaiile libere i permit c0iar traciuni uoare n a' ale segmentelor. /'cepie de la respectarea condiiei stabilitii fac e'erciiile de coordonare neuromuscular. 3n acest ca!. po!iia de start va fi aleas astfel nc5t s cree!e dificulti n meninerea ec0ilibrului. deoarece prin de!ec0ilibrri i reec0ilibrri succesive se va obine n final coordonarea. 2. /'ecutia micrii este influenat de: @ numrul articulaiilor care intra n sc0ema de micare; @ lungimea braului p5rg0iei utili!at pentru amplificarea forei. amplificare re!ultat din raportul dintre fora de re!isten 8R9 i fora activ a muc0iului 8"9; @ modificrile de tonus muscular. pe care le induce refle' micarea respectiv. 4stfel. n funcie de scopul urmrit. pot fi stimulate sau in0ibate urmtoarele refle'e: miotatic. de tendon. refle'ele statice posturale generale sau de ec0ilibru. (< -a sf5ritul unei micri. corpul sau segmentele sale se afl ntr$un ec0ilibru instabil. pe care grupele musculare ncearc s$1 restabileasc prin intrarea n funciune a musculaturii de fi'are. care susine segmentul n po!iia cea mai util. conferind fora micrii. 3. Meninerea po!iiei obinute este reali!at prin contracia static. i!ometric. a grupelor musculare care acionea! mpotriva gravitaiei sau a unei re!istene opuse micrii. 1ontracia i!ometric se e'ecut la diferite nivele de lungime ale muc0ilor !ona scurt. medie sau lung9 dup cum urmea!: $ pentru muc0ii tonici% posturali. antigravitaionali. care se contract lent. se prefer n mod normal po!iionarea n !ona medie spre scurt; $ pentru muc0ii fa!ici. fle'ori. care se contract rapid i obosesc greu. se prefer po!iionarea n !ona lung spre medie. deoarece influenele refle'ului miotatic la acest nivel facilitea! contracia. 15nd fora muscular este sc!ut. re!istena se aplic n !ona scurt. deoarece refle'ul de ntindere este facilitat la acest nivel. 4plicarea re!istenei c5nd muc0iul se gsete n !ona lung va scade i mai mult fora muscular. refle'ul de ntindere fiind in0ibat. %. Revenirea n po!iia de start se reali!ea! prin contracia e'centric a agonitilor. concentric a antagonitilor i static a fi'atorilor. 1.E9erc#1##&e /#*#ce act#(e /'erciiile fi!ice active se reali!ea! prin contracii musculare voluntare repetate. cu sau far deplasarea segmentelor articulare. Mobili!rile repetate cu deplasarea segmentelor articulare devin e'erciii dinamice. iar cele fr deplasare e'erciii statice. A.E9erc#1## /#*#ce d#na"#ce 4u la ba! contracia i!otonic. n timpul creia lungimea fibrei musculare se modific. iar tensiunea muscular rm5ne constant.3ntr$un e'erciiu fi!ic dinamic alternea! contraciile dinamice cu cele statice. +in punct de vedere te0nic. micarea 8mobili!area activ9 se produce: asistat. liber. cu re!isten. 1. Mobili!area activ asistat. numit i activo$pasiv. este cea mai uoar contracie i!otonic reali!at de pacient cu fora proprie a segmentului sau segmentelor afectate. a)utat de fore e'terne repre!entate de: gravitaie. 2inetoterapeut. monta)e cu scripei etc. far ca acestea s se substituie forei musculare mobili!atoare. /ste considerat. dup contracia i!ometric. al doilea timp al recuperrii forei musculare dup imobili!ri n aparat gipsat. cu condiia adoptrii unor po!iii de start stabile. (> Ind#ca1##5 $ c5nd fora muscular are valoarea 2$3 8mediocr spre acceptabil9. deci nc insuficient s mobili!e!e segmentul de membru contra gravitaiei ; $ c5nd micarea activ liber se produce pe direcii deviate. datorit rotaiei capetelor osoase articulare sau suferinelor neurologice. care perturb comanda sau transmiterea motorie ; $ c5nd pacientul se teme s$i mobili!e!e segmentul. din cau!a durerii sau in0ibiiei. O-#ect#(e5 $ activarea musculaturii de for mica. de!iderat care poate fi atins numai cu suspendare sau a)utor; $ descrcarea articulaiei. c5nd este absolut necesar tratamentului 2inetic ; $ e'ersarea numai a muc0ilor agoniti. c5nd activarea sau de!voltarea antagonitilor este contraindicat; $ reali!area. meninerea sau amplificarea mobili!rii. coordonrii i rela'rii. c5nd este necesar a)utorul 2inetoterapeutului. 2. Mobili!area activ liber se mai numete activ pur. deoarece este reali!at e'clusiv de subiect. fr intervenii e'terioare facilitatoare sau re!istive. 3. Mobili!area activ cu re!isten se produce cu intervenia parial re!istiv a unor fore e'terne. cu valori mai mici sau mai mari dec5t fora mobili!atoare. #rupele musculare agoniste care acionea! mpotriva re!istenei e'terne depun un efort de nvingere sau cedare: @ c5nd agonitii nving re!istena e'tern. micarea este concentric; se e'ecut la comanda ItrageI; @ c5nd. dei se contract. agonitii sunt nvini de re!istena e'tern. micarea este e'centric; se e'ecut la comanda ImpingeI sau Ire!istI. Micrile active cu re!isten sunt reali!ate n : @ curs intern $ c5nd agonitii lucrea! ntre punctele de inserie normal; @ curs e'tern $ c5nd agonitii lucrea! dincolo de punctele de inserie normal. n segmentul de contracie pentru antagoniti. -imita dintre curse se gsete la punctul !ero anatomic. n care ung0iul dintre segmente este !ero. agonitii sunt ma'im alungii 8!ona lung9. iar antagonitii ma'im scurtai8!ona scurt9; @ curs medie $ c5nd agonitii au o lungime medie. situat la )umtatea amplitudinii ma'ime. pentru o micare dat. Micrile concentrice se e'ecut n: @ curs intern $ c5nd micarea respectiv este iniiat din punctul !ero anatomic sau din diverse ung0iuri articulare po!itive. se desfaoar n sens fi!iologic 8muc0iul se scurtea!. reuind s nving re!istena9 i se oprete la *? amplitudini rnai mari sau la sf5ritul cursei. Pe parcursul micrii. agonitii i apropie capetele de inserie. se scurtea! progresiv. pentru ca la sf5ritul cursei de micare s fie ma'im scurtai; @ curs e'tern $ c5nd micarea respectiv. iniiat din diverse ung0iuri articulare ale micrii opuse. numite ung0iuri negative. se desfaoar n sens fi!iologic i se oprete la ung0iuri articulare negative mai mici sau la punctul !ero anatomic. Prin repetare. micrile concentrice produc 0ipertrofie muscular. urmat de creterea forei. iar la nivel articular cresc stabilitatea. Micrile e'centrice se e'ecut n: @ curs intern $ c5nd micarea respectiv. iniiat din diverse ung0iuri po!itive se desfaoar n sens opus celui fi!iologic 8re!istena e'tern nvinge msc0iul. care se alungete treptat9 i se oprete la ung0iuri articulare mai mici sau la punctul !ero anatomic. Pe parcursul micrii. agonitii i ndeprtea! capetele de inserie. se alungesc progresiv. n punctul !ero anatomic fiind ma'im alungii. @ curs e'tern $ c5nd micarea respectiv. iniiat din punctul !ero anatomic sau din diverse ung0iuri negative. se desfoar n sens opus celui fi!iologic i se oprete la ung0iuri negative mai mari . Prin repetare. contraciile e'centrice produc lucru muscular re!istent sau negativ; cresc elasticitatea muscular. iar la nivel articular mobilitatea. Re!istenele e'terne care se opun forei mobili!atoare sunt repre!entate de: $ gravitaie. care acionea! pe direcie vertical sensul antigravitaional fiind de )os n sus; $ re!istena manual opus de 2inetoterapeut. care este cea mai valoroas. acionea! direct asupra muc0iului i se adaptea! forei acestuia.aloarea re!istenei nu este constant. pe toat cursa de micare; de obicei scade progresiv din punctul !ero 8?9 anatomic. c5nd muc0iul este n !ona lung i de!volt fora ma'im. spre sf5ritul cursei de micare. c5nd muc0iul se scurtea! si fora poate atinge valori minime.Pentru unii muc0i. valoarea ma'im a forei este situat la nivelul lungimii solicitate n activitile cotidiene. profesionale sau sportive; $ monta)e de scripei n sistemul scripete$greutate. n care segmentul de membru angrenea! greutatea ; $ apa. care poate ngreuna micarea prin: e'ecutarea micrilor mpotriva forei ar0imedice. respectiv de sus n )os; forele de frecare dintre suprafaa corpului i apa 8mers. not9 ; frecarea creat c5nd se mrete suprafaa corporal sau a segmentului imersat prin ataarea unor dispo!itive 8labe de scafandru. flotoare. palmare.etc.9; intensificarea vite!ei de e'ecuie; creterea v5sco!itii apei prin adaos de nmoluri; autore!istena. respectiv re!istena opus de pacient direct prin greutatea segmentelor indemne sau a corpului iRsau indirect prin contragreuti n monta)e cu scripei. +e!avanta)e: solicit pacientului un anumit nivel de nelegere. capacitate general de efort i se limitea! anumitor micri din c5teva articulaii. *1 $ obiecte portative: mingi medicinale. gantere. 0altere etc. sau greuti ataate direct de segmentul solicitat : discuri metalice. saculei cu nisip etc; $ arcuri sau cordoane elastice. a cror re!isten varia! direct proporional cu gradul de alungire; $ re!istene reglabile prin aparatura electronic 8covor rulant. bicicleta ergometric9. E/ecte&e e9erc#1##&or /#*#ce d#na"#ce /fectele e'erciiilor fi!ice dinamice se rsfr5ng asupra tegumentului. elementelor active i pasive ale micrii. aparatului circulator i sferei neuro$ psi0ice. /fecte asupra tegumentului: $ favori!ea! resorbtia edemelor 8datorate transudrii plasmei in prile moi9 prin creterea ntoarcerii venoase; $ reali!ea! ntinderea tegumentului; $ cresc aflu'ul de s5nge ctre esuturi. /fecte asupra elementelor pasive 8oase. articulaii. tendoane. ligamente9 i active 8muc0i9 ale micrii : $ refac suprafeele articulare de alunecare; $ previn sau reduc aderena i fibro!a intraarticular. care se de!volt n structurile periarticulare i n cavitatea articular; menin sau cresc astfel mobilitatea articulara; $ alungesc progresiv elementele periarticulare. cu at5t mai mult cu c5t acestea se gsesc n stare de contractur A retractur; $ conserv sau redau elasticitatea muscular. menin5nd mobilitatea articular; $ previn distrofia muscular; $ mbuntesc fora i durata contraciei musculare; $ reglea! antagonitii micrii; $ cresc fora i re!istena muscular. /fecte asupra aparatului circulator: $ cresc ntoarcerea venoas; $ cresc tonusul simpatic. cu adaptarea circulaiei la solicitrile de efort; $ cresc debitul cardiac. /fecte asupra sferei neuro$psi0ice: $ de!volt contienti!area sc0emei corporate i spaiale; $ cresc motivaia; $ mbuntesc coordonarea muscular. ,. E9erc#1## /#*#ce 'tat#ce 6e reali!ea! prin contracii i!ometrice $ se produce c5nd muc0iul lucrea! contra unei re!istente egale cu fora sa ma'im sau c5nd se ncearc deplasarea unei greuti mai mari dec5t fora subiectului. *2 1ontracia i!ometric se e'ecut la diverse lungimi ale muc0iului. n curs intern. medie sau e'tern. deci muc0iul n !ona lung. medie. scurt. sau alungit dincolo de punctele normale de inserie. /fecte po!itive: @ nu solicit articulaia. de aceea se pot aplica sub aparat gipsat 8fracturi. entorse9. articulaii dureroase. inflamaii etc; @ nu necesit aparatur sau instalaii speciale. deci se pot e'ecuta oriunde; @ necesit un timp foarte scurt. cuprins ntre *$12 secunde ma'im; @ creterea forei musculare este mai rapid i mai intens comparativ cu e'erciiile dinamice. . E9erc#1##&e /#*#ce pa'#(e 6e reali!ea! fr contracii musculare voluntare. segmentele articulare fiind mobili!ate de fore e'terne. care se substituie forei musculare mobili!atoare. +ac pacientul este contient trebuie s se implice n actul recuperator prin participare somato$sen!orial. n timpul desfurrii programului. i mental n afara acestuia. ncerc5nd s rememore!e prin te0nici de evocare mobili!area segmentelor respective. Cond#1## .enera&e5 a9 sala de recuperare s fie amplasat departe de sursele de poluare fonic i fi!ico$c0imic. bine iluminat. aerisit i ncl!it la temperatura de confort 1<$ 22C1; b9 pacientul s fie plasat n po!iii rela'ante. alese n funcie de articulaia mobili!at i tipul le!iunii; de obicei se folosete decubitul dorsal; c9 2inetoterapeutul trebuie s c5stige ncrederea pacientului. care va fi informat asupra te0nicii i scopului manevrelor la care va fi supus; d9 mobili!area sa fie analitic. adic s antrene!e pe r5nd c5te o articulaie. ntr$un sens de micare; se va evita mobili!area unei articulaii prin intermediul alteia; se vor mobili!a mai nt5i articulaiile mari. n care micarea este ampl i apoi articulaiile mici. cu micri de amplitudine mai redus; e9 se va respecta regula indoloritii 8manevrele se vor e'ecuta p5n la limita apariiei durerii9; 3n consecin: $ nu se vor fora structurile articulare i periarticulare. deoarece se pot declana reacii inflamatorii i contracturi musculare periarticulare; $ nu se vor mobili!a articulaiile dureroase. cu reacii inflamatorii importante sau cu 0idartro!. Mneori indoloritatea este un semn al ineficienei mobili!rii. +e e'emplu. n capsulita retractil a umrului durerile aprute n timpul mobili!rii sunt *3 reacii normale. Dormal este i persistena lor dup edina de recuperare. cu conditia s nu depeasc o or. f9 mobili!area se va adapta scopului propus i cau!ei generatoare a impotenei funcionale; g9 se va pregti regiunea respectiv prin proceduri cu aciune analge!ic i de ncl!ire: 0idroterapie n ap cald. aplicaii de parafin. electroterapie. masa) etc. +in punct de vedere te0nic. mobili!area pasiv se poate reali!a: $ pur asistat; $ autopasiv; $ prin mecanoterapie: cu scripei i prin traciuni; .<. P&anu& pro.ra"u&u# .enera& de recuperare 1. E9a"en c&#n#c5 $ edem; $ durere; $ testing muscular; $ testing articular. . O-#ect#(e 5 A.Co"-aterea ede"u&u#: Mi)loace : $ nete!ire simpl sau cu aparate; $ posturare; $ crioterapie; $ gimnastica Burger. ,.Co"-aterea durer##5 Mi)loace: $ masa) 8nete!ire9 cu unguente antialgice; $ crioterapie i comprese reci; $ electroterapie antalgic 8cureni diadinamici. cureni cu frecven medie. cureni cu frecven nalt. curent anatalgic. galvanic9. /ste frecvent utili!at n aplicaii transversale. longitudinale 8gamb$plant9 sau biplantare 8talp$talp9 av5nd urmtoarele efecte: e'cito$motorie pe muscultura striat i neted. analge!ic. miorela'ant. stimularea formrii de esut de granulaie i favori!ea! formarea calusului; ionogalvani!ri cu novocain; $ posturri; C. 0e*(o&tarea "o-#&#t$1## Mi)loace: $ 2inetoterapie pasiv; $ 2inetoterapie auto$pasiv; $ posturare; $ 2inetoterapie activ ; $ 0idro2inetoterapie. *% 0. 0e*(o&tarea 'ta-#&#t$1## 8fora $ obiectiv primordial pentru membrul inferior9 Mi)loace: $ 2inetoterapie activ; $ 2inetoterapie activ cu re!isten. E. Reeducarea "er'u&u# Mi)loace: $ mers n ba!ine de 0idro2inetoterapie; $ mers lateral cu spri)in la scara fi'; $ mers cu )oc de gle!n; $ mers cu spri)in ntre bare; $ mers cu cadru de mers; $ mers printre )aloane; $ mers pe partea intern. e'tern a labei piciorului; $ mers pe v5rfuri. pe clc5i; $ trecere peste obstacole. *(
CAPITOLUL % ** %. ELEMENTE CONSTITUTI7E ALE LUCRARII %.1. Ipote*e&e &ucr$r## 4ceasta lucrare are la ba!a urmatoarele ipote!e: $ dac tratamentul 2inetoterapeutic poate preveni apariia complicaiilor; $ dac tratamentul 2inetoterapeutic aplicat pe perioada imobili!rii la segmentele rmase libere poate reduce durata de recuperare; $ dac mi)loacele asociate 2inetoterapiei 8parafin. masa). electroterapie. vibromasa)ul pe prile moi. 0idro2inetoterapie9 contribuie favorabil la recuperarea final; $ dac contraciile i!ometrice aplicate sub gips pe perioada imobili!rii pot micora atrofia muscular; $ dac precocitatea programului recuperator favori!ea! scurtarea perioadei de recuperare. %.. Or.an#*area cercet$r## %..1. Locu& de de'/$+urare +# cond#1##&e de -a*$ "ater#a&$
4ctivitatea de recuperare s$a desfurat la 6pitalul )udeean de MrgenS6f. Ioan cel DouT 6uceava. secia SBalneofi!ioterapie i recuperare medical. 6ala de 2inetoterapie n care am desfurat activitatea de recuperare avea n dotare cu urmtoarele: scri fi'e. bnci de gimnastic. saltele de diferite mrimi. mingi medicinale. sculei de nisip. bastoane de diferite mrimi. biciclet ergonomic. scripete cu greuti. pedale. numrtoare. fotoliu rulant. cadru de mers. scaune i bncue de difeite mrimi. stepper. %... 0urata '# etape&e cercet$r## 4ctivitatea de cercetare s$a desfurat n perioada 27.?<.2??7 A ?1.?*.2??< i a cuprins urmatoarele etape : /tapa I $ n care s$a fcut documentarea teoretic prin e'plorarea literaturii de specialitate. /tapa a II$ a A a cuprins reali!area unor colaborri str5nse cu pacienii. n vederea selectrii unui eantion de subieci pentru a fi cuprini n cercetare. /tapa a III$a A n care s$au aplicat modaliti de e'plorare si evaluare. cu scopul de a vedea evoluia pacienilor n cadrul parametrilor investigati. pentru a face comparaie ntre testrile iniiale i finale. n vederea verificrii eficienei. mi)loacelor aplicate. *7 /tapa a I$a A n care s$au aplicat programe de 2inetoterapie. care au fost modificate la intervale de timp in funcie de evoluia pacienilor. /tapa a $a A in care au fost prelucrate i interpretate re!ultatele obinute. pre!entate conclu!iile si redactat lucrarea. %..%. E+ant#oane&e de pac#en1# cupr#n+# 2n cercetare +intr$o ca!uistic de 1? pacieni am ales 3 ca!uri pe care le voi scoate n eviden n cele ce urmea!. +intre acestia. 7 au ieit din eviden din cau!a impre)urrilor inadecvate tratamentului i a manifestrilor clinice si paraclinice. 6ubiectii asupra carora s$a efectuat studiul de fa su fost selectai pe ba!a manifestrilor clinice. paraclinice i a criteriilor topografice. -otul e'perimental este format din : 6.4 $ 1? ani. se' feminin D.&. $ 13 ani. se' feminin ,.I. $ 1% ani. se' feminin %.%. METO0OLOGIA CERCET4RII Pe parcursul cercetarii s$au folosit o serie de metode atat n scopul asigurrii fundamentului stiintifico$teoretic al temei. c5t i pentru recoltarea. nregistrarea i prelucrarea unor date care s susin activitatea desfaurat i re!ultatele obinute. %.%.1. Metoda docu"ent$r## teoret#ce In cercetare documentarea constituie o etap indispensabil care furni!ea! at5t informaii despre fondul de ba! al disciplinei din care face parte tema. c5t i datele noi n continu dinamic pe care le furni!ea! monografiile i publicaiile periodice. Pentru aceasta am consultat cataloagele i listele bibliografice ale mai multor biblioteci. select5nd titluri care pre!entau interes 8crti. studii de sinte!. reviste stiinifice9 i n urma studierii lor. am ntocmit fie cu informaiile necesare n legatur cu tema aleas. informaii pe care le$am folosit fie ca support teoretic. fie fac5nd referiri la ele n lucrare. Pe ba!a acestor informaii sistemati!ate am stabilit ntregul proces de recuperare. %.%.. Metoda anc6ete# 4nc0eta are un rol important in obinerea datelor care dau informaii cu privire la: patologia si antecedentele medicale si c0irurgicale ale pacientului. ca i aspectele genetice legate de patologie; *< evoluia fenomenelor patologice p5na n pre!ent; perspectiva evoluiei fracturilor. n timp. pentru fiecare subiect. In metoda anc0etei s$a folosi: convorbirea direct cu pacienii. pentru a culege informaii necesare. n scopul aplicrii corecte a mi)loacelor terapeutice; c0estionarul care repre!inta un sistem de ntrebri astfel concepute. nc5t rspunsurile nregistrate s contribuie la stabilirea gradului de afectare a vieii pacientului. 4nc0eta a avut un rol important n obinerea datelor necesare cunoaterii pacienilor i a contribuit la reali!area anamne!ei. prin de!vluirea cau!elor ce au determinat patologia. %.%.%. Metoda o-'er(a1#e# 4ceast metod a stat la ba!a investigaiilor funcionale pentru a stabili ce trebuie consemnat n fiele pacienilor. ,bservaia a a)utat i la formarea obiectivelor pentru programele de tratament. "iind una din metodele principale de investigaie directa a realitatii. a repre!entat punctul de plecare n obinerea materialelor faptice. concrete. 4plicare acestei metode a constat din urmrirea intentionat. atent i sistematic a comportrii pacienilor i a efectelor le'ercitiilor fi!ice asupra lor. n condiiile obinuite de desfurare a ntregii activiti e'perimentale. in scopul sesi!rii aspectelor eseniale sau a celor difereniale. ,bservaia la metoda de investigaie s$a efectuat vi!ual. dar i funcional i somatoscopic. Po!iia !ero. adic po!iia de plecare din care se pot efectua diferite miscri vertebrale n ortostatism coincide cu po!iia de funciune. Inspecia si palparea . -a palpare. durerea provocata prin percutia maleolelor sau prin presiuni ce pot sugera suferinta articulaiei corespondente. Metoda a stat la ba!a inregistrarii progreselor obtinute de pacienti. %.%.). Metode de "a'urare =e9p&orare3 e(a&uare> Msurarea este procesul prin care se atribuie valori 8de obicei numerice9 subiecilor 8oameni. obiecte. fenomene. procese9. pe ba!a anumitor reguli. aa nc5t raporturile numerice s pre!inte relaii relevante dintre acestea. 3n vederea obiectivi!rii unor date care contribuie la stabilirea diagnosticului funcional i. pe parcursul cercetrii. s se demonstre!e efectele benefice ale programului de 2inetoterapie. am aplicat testri i masurtori la nceputul. n perioada intermediar i la sf5ritul e'perimentului. alorile obinute au fost nregistrate n fie n vederea comparrii lor i a interpretrii ulterioare. *> a9 /valuarea deficitului articular Bilantul articular al gle!nei. micrile comple'e ale acesteia. re!ultatele din nsumarea micromicrilor n articulaiile gle!nei i piciorului. se poate efectua clinic prin utili!area anumitor indici sau paraclinic folosind goniometria. b9 /valuarea deficitului muscular , condiie indispensabil pentru statica si dinamica normal a gle!nei o constituie pe l5ng integritatea sistemului osos i a aparatului ligamentar o aciune sinergic si armonioas a musculaturii gambei i piciorului. +isinergismul dintre musculatura agonist si cea antagonist are ca urmare instalarea unei tulburri de static. cu toate inconvenienele ce decurg din aceast situaie. In vederea unui tratament 2inetoterapeutic rational. este necesar sa fie cunoscuta starea musculaturii si a fortei respective. 4u fost concepute diverse metode si stari de punere in valoare a capacitatii functionale a musc0ilor. , scara in care se poate face mai bine valorificarea capacitatii functionale musculare este scara ?
( propusa de "undatia Internationala pentru Parali!ia
Infantila. $ cotatia ?
marc0ea!a parali!ia completa a musc0iului. avand un
procenta) in raport cu normalul de ?K. $ cotatia 1
se sc0itea!a contractia : musc0iul se contracta foarte putin ;
contractie vi!ibila si palpabila. dar ineficace pentru miscarea urmarita. 4re un procenta) in raport cu normalul de 1?K. $ cotatia 2
contractie slaba : musc0iul se contracta in toata
amplitudinea disponibila. dar nu poate efectua o miscare impotriva gravitatiei. 4re un procenta) in raport cu normalul de 2(K. $ cotatia 3
miscare favorabila ; este vorba de o miscare ce se poate face
complet impotriva gravitatiei. 4re un procenta) in raport cu normalul de (?K. $ cotatia %
miscare buna ; musc0iul se contracta efectuand o miscare
impotriva gravitatiei. putand sa invinga concomitent o re!istenta moderata furni!ata de apasarea prin mana e'aminatorului. 4re un procenta) in raport cu normalul de 7(K. $ cotatia (
miscare normala ; un musc0i cu contractie normala. 4re un
procenta) in raport cu normalul de 1??K. 6e mai folosesc semne de 8Q9 sau 8$9 alaturi de o cifra de ba!a. ceea ce ar duce o oarecare finete in apreciere. 4ceste cotatii de 8Q9 sau 8$9 sunt la latitudinea si aprecierea testatorului. deci este o testare cu foarte multa do!a de subiectivism. %.%.:. METO0A E?PERIMENTULUI 4ceast metod st la ba!a acestei lucrri. /a se refer la aplicarea unui anumit program de recuperare prin 2inetoterapie care s ndeplineasc cerinele e'puse n ipote!. adic obinerea unor re!ultate cuantificate ntr$un anumit timp dat i respectarea anumitor obiective de etap. 7? %.%.<. METO0A @NREGISTR4RII3 PRELUCR4RII AI REPREZENT4RII GRA!ICE A 0ATELOR Printre cele mai simple modaliti de verificare a unor informaii n scopul stabilirii unor relaii care s reflecte raporturile dintre acestea se numr atribuirea de valori 4stfel datele obinute n urma aplicrii testrilor s$au nregistrat n perioadele de lucru i apoi n centrali!atoare. 3nregistrrile s$au efectuat n urma aplicrii celor trei testri iniial. intermediar. final. %.). Conceperea +# ap&#carea pro.ra"e&or de B#netoterap#e . !erioada de imo"ilizare la pat 6e va avea n vedere: pstrarea posturii antideclive. pentru evitarea edemului; mobili!area articulaiilor rmase libere 8degete. genunc0i. old9 prin e'erciii pasive sau active a)utate. , atenie deosebit trebuie acordat evitrii fi'rii n grif a degetelor; "ig nr. 3.1 masa)ul pentru asigurarea troficitii esuturilor i facilitarea rentoarcerii venolimfatice; diapulsie pentru grbirea formrii calusului i vindecrii procesului le!ional; 71 gimnastica general i respiratorie. 2. !erioada de mers #n aparat gipsat se vor continua metodele de mai sus; ncrcarea pe piciorul le!at se va face progresiv i n mod adecvat tipului de fractur 8spri)in mediotarsian n fracturi de calcaneu sau spri)in e'clusiv posterior n fracturile de metatarsian9; se vor face e'erciii i!ometrice sub gips. $. %up scoaterea gipsului O-#ect#(e5 combaterea edemului. ameliorarea fenomenelor vasculotrofice ale piciorului; rec5tigarea mobilitii articulare n toate sensurile de micare: Mrmrim rec5tigarea micrilor fi!iologice ale piciorului: fle'ia$ e'tensia87? o 9. inversia$eversia. abducia$adducia83( o $%? o 9. circumducia. Mi)loace: $termoterapia 8crioterapie9 i masa)ul: $ pentru pregtirea 2inetoterapiei pasive sau active; "ig nr. 3.2 $ electroterapie: ultrasunet 8efect fibrolitic9. medie frecven 8pentru decontracurare9. diadinamic 8cu scop antalgic9; 72 $ mobili!ri pasive: $ se efectuea! de ctre 2inetoterapeut; se efectuea! analitic pentru fiecare articulaie n parte i nu trebuie s provoace durere.Pri!ele au mare importan. &riza: 2inetoterapeutul prinde cu m5na dreapt faa dorsal a piciorului 8fig. urm.9 astfel: policele pe marginea lateral. iar degetele II$ e'ercit presiuni pe marginea medial a piciorului pentru a stimula e'tero$ i proprioceptorii.
"ig. nr. 3.3 &riza: 2inetoterapeutul aplic m5na dreapt pe faa plantar. opun5ndu$se fle'iei degetelor; cu degetele II $ e'ercita presiuni pe marginea medial a piciorului 8fig.urm9. M5na st5ng se aplic imediat deasupra genunc0iului i se opune fle'iei acestuia.
"ig. nr. 3.% $ mobili!ri activo$pasive i active libere: fle'ia dorsal i plantar. inversia i eversia. circumducia piciorului. fle'ia i e'tensia degetelor;
"ig nr. 3.( 73 b9 utili!area unor instalaii ce facilitea! micrile active ale piciorului: scaun fi'. pedal de circumducie. pedala) la bicicleta fi'. pedala) pe pedale cu arc sau scripete. "ig nr.3.* c9 mers refacerea forei musculaturii: a9 tricepsul sural 8gemenii i solearul9$este principalul fle'or plantar. /'erciii pentru tonifierea tricepsului sural: $ e!5nd. se face o fle'ie plantar.m5na 2inetoterapeutului opun5nd re!isten pe latura e'tern plantar $ e!5nd. se apas pe o pedal cu arc; "ig nr. 3.7 $ ridicri pe v5rf. din unipodal. b9gambierul anterior$este fle'or dorsal i inversor 7% 8supinator Q adductor9 al piciorului. /'erciii pentru tonifierea gambierului anterior: $ fle'ia dorsal a piciorului cu re!isten pe partea anterointern a piciorului 8fle'ia dorsal se cuplea! cu inversia9; "ig nr. 3.< $ e!5nd. se flecte! dorsal. cu inversie. piciorul; $ mers pe clc5i. piciorul n fle'ie dorsal i supinat. c9 e'tensorul comun al degetelor$asigur fle'ia dorsal a piciorului i e'tensia degetelor. /'erciii pentru tonifierea e'tensorului comun al degetelor: $fle'ia dorsal a piciorului cu re!isten 8fle'ia dorsal se cuplea! cu eversia9; "ig nr. 3.> $ e!5nd. se flecte! dorsal. cu enversie. piciorul; $ mers pe clc5i. piciorul n fle'ie dorsal i n eversie. 7( d9 peronierii laterali 8lung i scurt9 A asigur stabilitatea lateral. determin5nd prin contracie eversia piciorului cu fle'ie plantar. &onifierea peronierilor se reali!ea! prin e'ecuia micrii de eversie cu uoar fle'ie plantar contra re!istenei opuse de 2inetoterapeut pe faa postlateral a piciorului. /'erciii pentru tonifierea peronierilor: $ din e!5nd cu piciorul pe o minge medicinal se reali!ea! micri de inversie i eversie a piciorului
"ig nr. 3.1? "ig nr. 3.11 $ abducii ale piciorului fr i cu re!isten. /'ercitii globale pentru tonifierea musculaturii gambei i piciorului e'ecutate la stepper: "ig nr. 3.12 refacerea refle'elor proprioceptive: 7* /'erciiul cel mai bun pentru refacerea refle'elor proprocepive este mersul pe diverse trasee: pe teren plat. pe pant. pe teren accidentat. Mn rol important l are i structura terenului pe care se merge: pe teren dur. pe nisip. pe teren alunecos. $ mers nainte. napoi. lateral; $ mers cu picioarele pe aceeai linie sau pe dou linii paralele; $ mers cu pai ncruciai; $ mers pe v5rfuri. pe clc5ie. pe marginea e'tern sau intern a piciorului; $ pedalatul la maina de cusut. $ pedalatul pe biciclet; "ig nr. 3.13 refacerea staticii piciorului: 'efacerea bolii plantare (a celor ) puncte de spri*in$: 4proape toate tipurile de traumatisme sau doar imobili!area necesitat de acestea las ca sec0el o perturbare de static. prin modificrile bolii plantare. 4ceast perturbare necorectat la timp. se va agrava continuu. devenind la r5ndul ei cau! i mecanism pentru microtraumatisme ale structurilor piciorului. 77 "ig. 3.1% U 4rcul lungitudinal al piciorului: 1$ 1alcaneu. 2 $ &alus. 3 $ 6cafoid .% $ 1uneiform. ( $ Metatars .* $ "alange. 7 $ 4ponevro!a plantar. Piciorul plat i piciorul scobit sunt cele dou modificri patologice ale bolii plantare.care afectea! arcele fi!iologice perturb5nd statica. 'efacerea alinierii piciorului: Mn picior funcional normal trebuie s respecte orientarea a'ial a componentelor osoase. n special ale piciorului posterior. dar i a degetelor. 3n plan frontal. calcaneul poate fi deviat n valg sau var. iar n plan sagital s determine piciorul eLuin i piciorul talus. /'erciiile de reluare a mersului ncep. desigur. cu perioade de adaptare la ortostatism. 3n momentul n care staiunea n picioare este posibil fr tulburri de ec0ilibru. se ncepe mersul. 1. Mersul fr spri)in pe membrul inferior afectat. Pacientul este nvat s mearg cu c5r)e astfel: $ spri)in pe membrul sntos; $ piciorul membrului afectat nu st n aer ci se aea! pe sol n spri)in virtual; un carton sau un !iar pus sub picior poate fi tras de 2inetoterapeut dovad a nencrcrii membrului afectat. 4stfel: e'tensia oldului n timpul pasului posterior trebuie s fie complet. genunc0iul s se flecte!e ca ntr$un mers normal. atacul solului cu piciorul afectat este relativ mimat. s se fac corect prin talon. apoi rularea i prsirea solului prin v5rf; balansul membrului afectat ca i n spri)inul virtual s se faca fr deviaie 8de obicei abducia i rotaia e'tern9; rotaia ba!inului desupra capetelor femurale s fie c5t mai simetric n timpul pasului pelvin; distana ntre pai s fie egal i constant 8de obicei lungimea unui picior i )umtate9; pacientul va fi nvat s urce i s coboare o scar. 2. Mersul cu ncrcarea membrului afectat se reia treptat. 4e!m pacientul cu membrul inferior afectat pe un c5ntar. spri)inul pe membrul sntos fc5ndu$se pe un piedestal alturat. Membrul afectat apas pe c5ntar p5n ce acul indic greutatea corespun!toare de <$1?K din totalul greutii corpului. /'erciiul se repet de 3$% ori pe !i p5n c5nd pacientul contienti!ea! valoarea acestei ncrcri pe care o va utili!a n mersul cu c5r)e sau cadru de mers nu este decat propria greutate a acestuia. Refacerea complet a mersului cere o suit de e'erciii comple'e ca: mers liber. mers pe pant. mers napoi. mers n lateral. mers cu picioarele ncruciate. mers n !ig$!ag. ntoarceri. 7< E9erc#1## &a 'a&a de B#netoterap#e5 1. +in decubit dorsal se e'ecut fle'ia$e'tensia picioarelor.83P<9 "ig nr. 3.1( "ig nr. 3.1* 2. +in decubit dorsal se e'ecut circumducii ale picioarelor.83P<9 3. +in e!5nd la marginea patului se e'ecut fle'ia piciorului cu un scule de nisip pe faa dorsal a piciorului.83P<9 %. +in e!5nd pe o bncu se e'ecut fle'ii$e'tensii ale piciorului la pedala cu arc. 83P1?9 "ig nr. 3.17 7> (. +in e!5nd pe scaun se e'ecut rularea unui baston sub planta piciorului. *. +in e!5nd pe scaun se apuc un creion cu degetele piciorului. 7. +in st5nd cu faa la scara fi'. la distan de un bra ntins. se flectea! braele aplec5nd corpul spre scara fi'. dar clc5iele ram5n pe sol. 83P1?9 <. +in st5nd cu faa la scara fi'. membrele superioare ntinse apuc o bar deasupra capului. se e'ecut fle'ii. e'tensii de genunc0i. Piciorul afectat se afl pe treapta a treia a spalierului 83P1?9 "ig nr. 3.1< >. +in st5nd cu faa la scara fi'. membrele superioare ntinse apuc o bar la nivelul umerilor. se e'ecut ridicri pe v5rfuri.83P1?9 1?. Mrcri i cobor5ri la scara fi'.83P1?9 "ig nr. 3.1> <? 11. Pedala) la biciclet. 12. ariante de mers: $ mers printre obstacole "ig nr. 3.2? $ mers pe v5rf $ mers pe clc5ie $ mers pe faa intern a labei piciorului $ mers pe faa e'tern a labei piciorului $ mers ncruciat $ mers lateral $ mers n !ig$!ag. $ mers la covorul rulant "ig nr. 3.21 "ig nr. 3.22 <1 CAPITOLUL ) <2 ). PREZENTAREA REZULTATELOR O,TINUTE SI INTERPRETAREA LOR Ta-e&e cu e(a&uarea -#&an1u&u# art#cu&ar Nu"e&e +# prenu"e&e: 6 4. 0ata +# &ocu& na+etr##: 1(.?1.1>><. 1? ani. 6uceava 0#a.no't#c: fractur tibio$tarsian st5ng 0ata #ntern$r##: %.12.2??7 0ata 2nceper## B#netoterap#e#: *.12.2??7 TA,EL NR. ).1 /valuarea articulaiei tibio tarsiene +ata evalurii *.12.2??7 +ata evalurii 13.12.2??7 /valuarea pacientului la sf5ritul tratamentuluiRe'ternare 21.12.2??7 Pasiv 4ctiv Pasiv 4ctiv Pasiv 4ctiv "le 'ie /'tensi e "le'i e /'tensi e "le'i e /'tensi e "le'i e /'tensi e "le'i e /'tensi e "le'i e /'tensie 1(C 3(C 1%C 33C 1<C 37C 17C 3(C 22C %?C 2?C 3<C Nu"e&e +# prenu"e&e: D &. 0ata +# &ocu& na+etr##: 1(.?3.1>>(. 13 ani. 6uceava 0#a.no't#c: fractur 1R3 inferioar tibie dreapt 0ata #ntern$r##: (.?2.2??< 0ata 2nceper## B#netoterap#e#: (.?2.2??< TA,EL NR. ). /valuarea articulaiei tibio tarsiene +ata evalurii (.?2.2??< +ata evalurii 12.?2.2??< /valuarea pacientului la sf5ritul tratamentuluiRe'ternare 1>.?2.2??< Pasiv 4ctiv Pasiv 4ctiv Pasiv 4ctiv "le 'ie /'tensi e "le'i e /'tensi e "le'i e /'tensi e "le'i e /'tensi e "le'i e /'tensi e "le'i e /'tensie 1<C 3(C 1(C 33C 1>C 3*C 1<C 33C 2?C 3(C 1>C 3%C <3 Nu"e&e +# prenu"e&e: ,. I . 0ata +# &ocu& na+etr##: ?1.?1.1>>%. 1% ani. Bosanci 0#a.no't#c: fractur bimaleolar st5ng 0ata #ntern$r##: 1>.11.2??7 0ata 2nceper## B#netoterap#e#: 1>.11.2??7 TA,EL NR. ).% /valuarea articulaiei tibio tarsiene +ata evalurii 1>.11.2??7 +ata evalurii 2*.11. 2??7 /valuarea pacientului la sf5ritul tratamentuluiRe'ternare 1.12.2??7 Pasiv 4ctiv Pasiv 4ctiv Pasiv 4ctiv "le 'ie /'tensi e "le'i e /'tensi e "le'i e /'tensi e "le'i e /'tensi e "le'i e /'tensi e "le'i e /'tensie 1<C 3(C 1(C 33C 21C 37C 1<C 3(C 23C %2C 21C %?C 6. 4. A 1? ani (? V %? V 3? V 2? V 1? V prima evaluare a doua evaluare sf5ritul tratamentului Gra/#cu& nr. ).1 E(a&uarea -#&an1u&u# art#cu&ar
<% D. &. A 13 ani (? V %? V 3? V 2? V 1? V prima evaluare a doua evaluare sf5ritul tratamentului Gra/#cu& nr. ). E(a&uarea -#&antu&u# art#cu&ar
,. I. A 1% ani (? V %? V 3? V 2? V 1? V prima evaluare a doua evaluare sf5ritul tratamentului Gra/#cu& nr. ).% E(a&uarea -#&antu&u# art#cu&ar <( 6. 4. A 1? ani &4B/- DR. %.% E(a&uarea -#&an1u&u# "u'cu&ar=te't#n. "u'cu&ar> alori normale +ata : *.12.2??7 +ata : 13.12.2??7 +ata : 21.12.2??7 ? 1 2 ' 3 ' % ' ( D. &. A 13 ani &4B/- DR. %.( E(a&uarea -#&an1u&u# "u'cu&ar=te't#n. "u'cu&ar> alori normale +ata : (.?2.2??< +ata : 12.?2.2??< +ata : 1>.?2.2??< ? 1 2 ' 3 ' ' % ( ,. I. A 1% ani &4B/- DR. %.* E(a&uarea -#&an1u&u# "u'cu&ar=te't#n. "u'cu&ar> alori normale +ata : 1>.11.2??7 +ata : 2*.11.2??7 +ata: 1.12.2??7 ? 1 2 3 ' ' ' % ( Gra/#ce = e(a&uarea -#&an1u&u# "u'cu&ar> <* 6 4. A 1? ani ( % 3 2 1 prima evaluare a doua evaluare sf5ritul tratamentului Gra/#cu& nr. ).) E(a&uarea -#&an1u&u# "u'cu&ar D. &. A 13 ani ( % 3 2 1 prima evaluare a doua evaluare sf5ritul tratamentului Gra/#cu& nr. ).: E(a&uarea -#&an1u&u# "u'cu&ar <7 , I. A 1% ani ( % 3 2 1 prima evaluare a doua evaluare sf5ritul tratamentului Gra/#cu& nr. ).< E(a&uarea -#&an1u&u# "u'cu&ar
<< CONCLUZII +in re!ultatele obinute de$a lungul desfurrii cercetrii am a)uns la urmtoarele conclu!ii: 4colo unde e'ist secii de ortopedie trebuie s e'iste i servicii de 2inetoterapie. ,rtopedul red anatomia. iar 2inetoterapeutul funcia. 4rticulaia tibio$tarsian. fiind comple' prin componentele sale anatomice se recuperea! gradat i n timp. 1u c5t le!iunea osoas este mai aproape de articulaie cu at5t redoarea articular este mai greu de recuperat. &ratamentul 2inetoterapeutic previne apariia complicaiilor &ratamentul 2inetoterapeutic aplicat pe perioada imobili!rii la segmentele rmase libere reduce durata de recuperare. Mi)loacele asociate 2inetoterapiei 8parafin. masa). electroterapie. vibromasa)ul pe prile moi. 0idro2inetoterapie9 contribuie favorabil la recuperarea final. 1ontraciile i!ometrice aplicate sub gips pe perioada imobili!rii micorea! atrofia muscular. Precocitatea programului recuperator scurtea! durata recuperrii.
<> ,I,LIOGRA!IE 1. Apo'to& L. A Ba!ele teoretice$metodice ale 2inetoterapiei. /ditura ,mnia. 1>>2 . ,ac#u C.. $ 4natomie funcional i biomecanica aparatului locomotor. /ditura 6port $ &urism. Bucureti 1>77 %. ,ac#u C.. $ 6emiologia clinic a aparatului locomotor. /ditura Medical. 1>7( ). ,ac#u C3 Rado(#c# 0.3 Cr#'tea3 Co'tant#ne'cu $ Ninetoterapie pre i postoperatorie. /ditura 6port$&urism. Bucureti 1><1 :. ,o"-art M.3 Ra&eau9 L3 M#c6aut $ ReWducation apres traumatismes du membre inferieur. Paris 1>72 <. ,our"etan A. $ &raitment mono2inesit0WrapiLue des fractures. NirWsit0er. 1>7> C. Ca"p-e&&D' $ ,perative ot0opedics. &0e 1.. Mosb= 1ompan= 6t.-ouis. 1>71. vol.II E. Co'$ce'cu $ 4feciuni osoase. /ditura Medical. Bucureti 1><2 F. 0e(#'c6# A.3 Medrea O3 Poro#t G. $ "i!iopatologia sec0elelor posttraumatice ale membrelor. /ditura Medical. Bucureti 1>72 1G. !&oare+ G6. $&raumatismele osteoarticulare. -itografia I.M.". Iai. 1>72 11. Go1ea 0.3 $ ,rtopedia neonatal. /ditura M.M.".. Iai 1>>* 1. Judet J. $ Principies et tec0niLue de la reposition des os du pied dans le traitement des pieds bots rebelles on recidives. 4cta ,rtop0. Belgica. 1>*7 1%. Leon#da3 Cr#'tu3 Ione'cu $ -e!iuni fracturale ale oaselor diafi!are ale membrelor la copii 1). Po"p#&#u P.3 Poenaru 0 $ Piciorul sntos i bolnav. /ditura Medical. Bucureti 1>7( 1:. Pope'cu3 R.3 Mar#ne'cu3 L.. Ba!ele fi!ice si anatomice ale 2inetologiei.&estarea musculo$articulara./d. 4gora. 1raiova.1>>> 1<. R$du&e'cu A&.3 A&e9andra 0. $ &raumatisme osteo$articulare 8vol. 29 1C. R$du&e'cu A&.3 A&e9andra 0.3 N#cu&e'cu G6. +# ,ac#u $ +ificulti. riscuri. atitudini n diagnosticul i tratamentul traumatismelor aparatului locomotor 1E. 7o#cu&e'cu I.C.3 Petre'cu $ 4natomia i fi!iologia omului. /diia % 1F. Z-en.6e T.3 $ Recuperarea medical a sec0elelor posttraumatice ale membrelor. /ditura Medical. Bucureti 1><1 G. Z-en.6e T.. A Ninesiologie. /ditura Medical. Bucureti 2??2 1. Z-en.6e T.. Ninetologia profilactic. terapeutic i de recuperare. /ditura Medical. Bucureti 1><*. >?