17

Sade e desenvolvimento da criana: a famlia, os fatores de risco e as aes na ateno beasica

SADE E DESENVOLVIMENTO DA CRIANA:
A FAMLIA, OS FATORES DE RISCO E AS AES
NA ATENO BSICA
Health and the childs development: the family, the risk factors
and health care program
Juliana S. de O. Molinari
1
Maria de Ftima M. C. Silva
1
Maria Aparecida Crepaldi
2
Resumo
O presente estudo tem por objetivo discutir as intersees entre as temticas da sade e do desenvolvimento
da criana, considerando a famlia como contexto de desenvolvimento, assinalando a importncia da
compreenso da influncia de diversos sistemas nesse contexto, com base no modelo ecolgico de
Desenvolvimento Humano apresentado por Urie Bronfenbrenner. Apresentam-se tambm noes gerais
sobre os fatores de risco para o desenvolvimento da criana, finalizando com reflexes sobre as possibilidades
de ao na rea da sade, em ateno bsica e vigilncia do desenvolvimento.
Palavras-chave: Sade e desenvolvimento da criana, fatores de risco, ateno bsica.
Abstract
The present study aimes to discuss the thematic of health and the childs development, considering the family
as development context, marking the importance of the understanding of the influence of several systems
in that context, based on the ecological model of Human Development presented by Urie Bronfenbrenner.
General notion about the risk factors and protection for the childs development are presented, concluding
with reflections about the action possibilities in the health area, emphasizing the surveillance of the childs
development.
Keywords: Health and the childs development, risk factors, health care program.
1
Alunas especiais do Programa de Ps-Graduao em Psicologia. Universidade Federal de Santa Catarina.
2
Dra. em Psicologia. Docente do Programa de Ps-Graduao em Psicologia. Universidade Federal de Santa Catarina.
Endereo para contato: Universidade Federal de Santa Catarina Campus Universitrio Trindade - Centro de Filosofia e
Cincias Humanas Departamento de Psicologia. Florianpolis SC CEP: 88040-970 .
E-mail: crepaldi@cfh.ufsc.br
Psicologia Argumento, Curitiba, v. 23, n. 43 p. 17-26, out./dez. 2005.
18
Juliana S. de O. Molinari; Maria de Ftima M. C. Silva; Maria Aparecida Crepaldi
I ntroduo
O crescimento das desigualdades sociais
tem favorecido a ampliao das dificuldades e con-
flitos vividos pelo contexto familiar e, dessa for-
ma, vem colocando cada vez mais em risco o de-
senvolvimento saudvel das crianas e adolescen-
tes em nossa sociedade.
Por outro lado, o atual desenvolvimento
dos sistemas de sade tem buscado implementar
aes que atendam a tais dificuldades. A partir da
dcada de 80, cresce no Brasil uma reflexo dos
rgos oficiais de assistncia infncia visando
preservao da sade da criana. As polticas p-
blicas no setor de sade tm se destacado pela
efetiva proposta de mudanas, no entanto, a con-
solidao desse processo depende da crescente
cooperao entre governo e sociedade. Sob essa
tica surge, em 1991, o Programa de Sade da
Famlia (PSF), que faz da famlia principal foco de
ateno, considerando-a a partir do contexto a que
pertence (Brasil. Ministrio da Sade, 1997).
Quando pensamos na sade da criana,
alm de incluir a famlia, cabe refletir sobre o de-
senvolvimento infantil em sua integralidade e en-
tendendo-o como um processo multifacetado, alm
dos indicadores de doena e mortalidade. Dessa
forma, no estamos considerando a sade da cri-
ana como a simples ausncia de doena, mas
como a vivncia de um processo de desenvolvi-
mento adequado em diversos aspectos.
Da mesma maneira, quando pensamos em
ateno bsica e aes de promoo sade,
preciso ir alm das aes especficas baseadas nos
indicadores de morbi-mortalidade, visando a pro-
mover o desenvolvimento saudvel em vrios as-
pectos e de forma mais ampla, considerando a
sade fsica e mental de forma integrada.
O objetivo deste trabalho discutir as inter-
sees entre as temticas da sade e desenvolvimen-
to da criana, no contexto das aes de ateno b-
sica em sade, considerando a famlia como contex-
to privilegiado de desenvolvimento e enfocando, alm
de aspectos fsicos, tambm os aspectos do desen-
volvimento mental, psicolgico e social da criana
de forma integrada. Para embasar a discusso, apre-
sentaremos noes gerais sobre a teoria ecolgica de
desenvolvimento humano e sobre fatores de risco e
de proteo para o desenvolvimento infantil, procu-
rando trazer contribuies de pesquisas e trabalhos
atuais realizados nessa rea e refletir sobre as possi-
bilidades de aes na ateno bsica.
Desenvolvimento infantil e o modelo
ecolgico
praticamente consenso entre os pesqui-
sadores, estudiosos e profissionais da rea que o
desenvolvimento infantil um processo comple-
xo e multideterminado. No conceito apresentado
por Miranda, Resegue e Figueiras (2003), desen-
volvimento infantil consiste em um processo din-
mico que se inicia na vida intra-uterina e envolve
vrios aspectos: o crescimento fsico, a maturao
neurolgica e a construo de habilidades relacio-
nadas ao comportamento e s esferas cognitiva,
social e afetiva da criana. Visa competncia para
responder s suas necessidades e s do seu meio.
Considerando os mltiplos fatores envol-
vidos e a complexidade do processo de desenvol-
vimento humano, adotamos a perspectiva ecol-
gica ou ecossistmica na tentativa de melhor com-
preend-lo e abord-lo neste trabalho. Esta pers-
pectiva considera os diversos sistemas interdepen-
dentes (famlia, grupos, comunidade e sociedade
em geral) que influenciam o desenvolvimento da
criana, procurando compreender as interaes
entre a criana e o ambiente em seus vrios con-
textos.
O conceito de ambiente, segundo Zam-
berlam e Biasoli-Alves (1996, p. 27)
...envolve a dinmica das relaes no que tan-
ge a eventos fsicos ou sociais, ou a combina-
o deles. Propriedades relativas a vrios as-
pectos do ambiente, tais como: complexidade,
inovao, interrupo de expectativas no so
determinadas pelos componentes do meio fsi-
co, em si, mas resultantes de diversas formas de
interao com a criana que age nesse meio e
que , tambm, um organismo ativo, capaz de
captar e ajustar informaes desse ambiente no
sentido de alter-las ou mant-las.
Urie Bronfenbrenner um dos principais
autores que postula a viso ecossistmica e desta-
ca-se em seu ponto de vista a idia de uma inter-
dependncia de processos mltiplos na compre-
enso do desenvolvimento humano. O modelo
ecolgico proposto por Bronfenbrenner traz a re-
presentao de uma inter-relao entre subestru-
turas sistmicas caracterizando vrios nveis de in-
fluncia sobre a pessoa em desenvolvimento (Zam-
berlam & Biasoli-Alves, 1996).
Psicologia Argumento, Curitiba, v. 23, n. 43 p. 17-26, out./dez. 2005.
19
O termo ecologia (palavra grega oikos)
significa moradia, habitao, abrangendo as rela-
es dos organismos com o meio fsico e no fsi-
co. Poderamos dizer que a cincia que trata das
relaes entre os seres vivos e o ambiente em que
vivem. (Franco & Bastos, 2002; Zamberlam & Bia-
soli-Alves, 1996).
Zamberlam e Biasoli-Alves (1996, p.111)
destacam que: A Psicologia Ecolgica vista na
atualidade como um campo interdisciplinar am-
plo, que enfoca as relaes homem-ambiente do
ponto de vista de diversas reas como, a da Socio-
logia Urbana, Geografia Humana, Arquitetura e
Planejamento Ambiental... No entanto, h uma
distino, uma vez que a psicologia ecolgica en-
fatiza o estudo de processos psicolgicos bsicos,
evidenciando a interdisciplinaridade para a com-
preenso das relaes.
Segundo Bronfenbrenner (1996, p. 18),
entender o desenvolvimento humano exige mais
do que a observao direta do comportamento...,
requer um exame de sistemas de interao mlti-
plas entre pessoas, no limitado a um nico ambi-
ente, deve levar em conta aspectos alm da situa-
o imediata que contm o sujeito. O autor se
refere a essa perspectiva cientfica evolutiva como
a ecologia do desenvolvimento humano.
A ecologia do desenvolvimento humano en-
volve o estudo cientfico da acomodao pro-
gressiva, mtua, entre um ser humano ativo,
em desenvolvimento, e as propriedades mu-
tantes dos ambientes imediatos em que a pes-
soa em desenvolvimento vive, conforme esse
processo afetado pelas relaes entre esses
ambientes, e pelos contextos mais amplos em
que os ambientes esto inseridos (Bronfen-
brenner, 1996, p. 18).
O modelo bio-ecolgico de Bronfenbren-
ner (1996), tambm chamado de ecossistmico,
sugere a inter-relao entre subsistemas socialmente
organizados que ajudam a apoiar e orientar o de-
senvolvimento humano.
Antes de caracterizar os subsistemas, cabe
apresentar um conceito bsico do modelo apre-
sentado por Bronfenbrenner, que o de processos
proximais. Estes se referem aos processos de inte-
rao recproca progressivamente mais complexas
entre um organismo humano ativo e as pessoas,
objetos e smbolos em seu ambiente imediato. Ou
seja, este autor afirma que o desenvolvimento acon-
tece por processos de interao entre a criana e
todos os nveis de influncia do meio ambiente
(Halpern & Figueiras, 2004).
A noo de sistema ecolgico composto
por cinco subsistemas pode ser visualizada como
um local de estruturas aninhadas, uma dentro da
outra, sendo elas do nvel mais profundo ao mais
externo (Bronfenbrenner, 1994, 1996):
Microssistema: um padro de ativi-
dades, papis sociais e relaes interpessoais ex-
perimentadas pela pessoa em desenvolvimento em
um dado ambiente. Exemplos de tais ambientes
seriam a famlia, a escola, o grupo de iguais e o
local de trabalho.
Mesossistema: compreende as relaes
que ocorrem entre dois ou mais ambientes con-
tendo a pessoa em desenvolvimento, como, por
exemplo, as relaes entre a casa e a escola, a
escola e o local de trabalho, etc. Um mesossistema
um sistema de microssistemas.
Exossistema: compreende as ligaes
entre dois ou mais ambientes, sendo que pelo
menos um deles no contm a pessoa em desen-
volvimento, mas no qual ocorrem eventos que a
influenciam indiretamente. Um exemplo seria, con-
siderando uma criana, a relao entre a casa e o
local de trabalho do pai ou da me.
Macrossitema: padro que abrange mi-
cro, meso e exossistemas caractersticos de uma
dada cultura, com referncia aos sistemas de cren-
as, conjuntos de conhecimentos, recursos materi-
ais, costumes, estilos de vida, etc.
Cronossistema: abrange mudanas em
relao ao tempo no apenas nas caractersticas
das pessoas, como tambm no ambiente em que
esta vive, como por exemplo, mudanas no curso
de vida e estrutura da famlia.
Considerando amplitude e complexida-
de do modelo apresentado, fica mais evidente a
necessidade de considerar a importante influncia
de cada sistema no desenvolvimento do indivduo
e percebe-se o quanto limitado o pensamento
linear e causal.
Da mesma forma pode-se pensar o pro-
cesso sade-doena. Franco e Bastos (2002), ao
apresentarem uma proposta de articulao da abor-
dagem ecolgica de desenvolvimento com o mo-
delo de vigilncia da sade, apontam que a sade
da pessoa encontra-se numa equao com a sa-
de do grupo e da comunidade na qual esta se
insere e consideram o indivduo como ativo no
Sade e desenvolvimento da criana: a famlia, os fatores de risco e as aes na ateno beasica
Psicologia Argumento, Curitiba, v. 23, n. 43 p. 17-26, out./dez. 2005.
20
processo sade-doena que, por sua vez, est vin-
culado a uma gama extensa de determinantes so-
cioambientais.
Assim, ao refletir sobre os fatores deter-
minantes do desenvolvimento saudvel de uma
criana, alm das condies biolgicas inatas,
preciso pensar sobre a influncia familiar, da co-
munidade na qual est inserida e aspectos mais
amplos da conjuntura socioeconmica e poltica
sem perder de vista as transformaes temporais e
histricas de cada um desses contextos.
Fatores de risco para o
desenvolvimento
Nas ltimas dcadas tem-se assistido a
uma preocupao dos pesquisadores com o de-
senvolvimento infantil e com os diversos fatores
negativos aos quais as crianas esto expostas.
Conforme apontam Halpern, Giugliani, Victoria,
Barros e Horta (2000), para as crianas que vivem
em pases em desenvolvimento, esses fatores in-
cluem riscos como o de terem alta prevalncia de
doenas, de nascerem de gestaes desfavorveis
e o de viverem em situaes econmicas adver-
sas, tendo maior chance de apresentar problemas
no crescimento e desenvolvimento. Zamberlam e
Biasoli-Alves (1996) corroboram com essa idia
afirmando que condies de pobreza, subnutrio,
habitao inadequada, rupturas familiares, ausn-
cia de educao, abuso e violncia so fatores de
risco aos quais esto expostas muitas crianas bra-
sileiras.
Segundo Grizendko e Fisher (1992, cita-
dos por Halpern & Figueiras, 2004), fator de risco
um elemento que, quando presente, aumenta a
probabilidade de surgimento de problemas ou
aumenta a vulnerabilidade de uma pessoa ou gru-
po a desenvolver uma doena ou agravo sade.
Hanson e Lynch (1989, citados por Gra-
minha & Martins, 1997) consideram trs tipos de
condio de risco para o atraso no desenvolvimen-
to:
Risco Biolgico: referindo-se a even-
tos pr, peri e ps-natais;
Risco Estabelecido: desordens mdicas
especialmente de origem gentica;
Risco Ambiental: condies precrias
de sade, poucos recursos sociais.
De acordo com Sameroff e Seifer (1983),
a viso inicial sobre risco estava focada nas condi-
es mdicas da criana e o desvio no desenvolvi-
mento era considerado uma caracterstica da cri-
ana independente do contexto; a noo de risco
recente considera a interao dos fatores da crian-
a e do contexto ambiental, tratando-se de uma
transao entre o individual e o ambiental mais do
que algo do indivduo em si. Esses autores desta-
cam fortemente a importncia de se considerar a
influncia do contexto ambiental e sua forma de
organizao sobre o desenvolvimento da criana.
Segundo Lewis, Dlugokinski, Caputo e
Griffin (1988), para que se tenha um modelo de
compreenso e interveno a respeito dos fatores
de risco e de proteo, devem ser consideradas as
seguintes dimenses: a) fatores de base da criana
(que incluem os componentes biolgicos, tempe-
ramento, sintomatologia e desenvolvimento de
competncia); b) fatores da famlia nuclear (que
incluem histria adaptativa dos pais, estressores e
coeso familiar) e c) fatores do ambiente mais
amplo (como suporte social da famlia ampliada,
vizinhos e ambiente escolar).
Para Garbarino (1990, citado por Halpern
& Figueiras, 2004) falar sobre fatores de risco im-
plica em considerar dois tipos de interao: pri-
meiramente, num sentido mais restrito, a intera-
o no microssistema, da criana com a famlia.
Posteriormente, num sentido mais amplo, relacio-
namento do microssistema com os demais (exos-
sistema, macrossistema e cronossistema). Esses ti-
pos de interao demonstram as vrias influncias
e a complexidade envolvida no desenvolvimento
infantil e em seus riscos de prejuzo.
A partir dessa compreenso fica fcil per-
ceber como os resultados negativos no desenvol-
vimento so produzidos muitas vezes no s por
um, mas pela combinao de mais de um fator de
risco. Os diferentes fatores que determinam os
problemas que a criana apresenta ao longo de
seu desenvolvimento so mais dependentes da
quantidade do que da natureza dos fatores de ris-
co, reforando a importncia de constatarmos os
riscos mltiplos, que por sua vez tm efeito cumu-
lativo causando um impacto maior sobre o desen-
volvimento.
Laucht, Esser e Schmidt (2001) acompa-
nharam longitudinalmente o comportamento de
crianas nascidas com risco biolgico (baixo peso
ao nascer) e risco psicossocial (desvantagem fami-
Juliana S. de O. Molinari; Maria de Ftima M. C. Silva; Maria Aparecida Crepaldi
Psicologia Argumento, Curitiba, v. 23, n. 43 p. 17-26, out./dez. 2005.
21
liar). A inteno era examinar o papel da respon-
sividade dos cuidados iniciais na busca de fatores
que moderem os efeitos de risco inicial. A respon-
sividade materna foi apontada como moderadora
do efeito de baixo peso, reduzindo a hiperativida-
de e os problemas de internalizao, reforando a
importncia de se preservar o vinculo me-beb.
Os resultados oferecem evidncias de que os fato-
res familiares adversos tm forte impacto negativo
sobre o desenvolvimento da criana. Alm disso,
os pesquisadores sugerem, a partir dos resultados,
que quando h riscos psicossociais e biolgicos
conjugados, este efeito simultneo amplamente
aditivo, afetando o desenvolvimento da criana at
a idade escolar.
As pesquisas nacionais de autores como
Zamberlam e Biasoli-Alves (1996), Graminha e
Martins (1997), Puccini, Wecher e Silva (1997),
Halpern et al. (2000), Miranda et al. (2003), Hal-
pern e Figueiras (2004), Martins, Costa, Saforcada
e Cunha (2004), dentre outros, tm contribudo
para a identificao dos fatores de risco aos quais
esto expostas as crianas brasileiras, mostrando a
importncia de avaliar a exposio das crianas a
vrios fatores de risco associados e o impacto do
efeito cumulativo dos riscos. Esses estudos tam-
bm chamam ateno para a importncia do diag-
nstico precoce, da preveno e do tratamento e
acompanhamento adequado para as crianas em
situao de risco.
Embora os trabalhos de identificao dos
fatores de risco para o desenvolvimento sejam fun-
damentais, preciso direcionar o foco das pesqui-
sas tambm para os fatores que podem proteger o
desenvolvimento, fornecendo subsdios importan-
tes para o planejamento de aes preventivas na
ateno bsica em sade.
No modelo transacional de desenvolvi-
mento, proposto por Sameroff e Chandler (1975),
citados por Sameroff e Seifer (1983) e Halpern et
al. (2000), a criana e o ambiente so vistos como
ativamente engajados um com outro, mudando e
sendo mudados por suas interaes e o desenvol-
vimento visto como nico e peculiar, tendo como
resultado o balano entre os fatores de risco e os
de proteo, da criana e do contexto.
O conceito de fatores de proteo apare-
ce no trabalho de Rutter (1987), relacionado com
a noo de resilincia. Segundo o autor, o termo
resilincia descreve o plo positivo das diferenas
individuais nas respostas ao estresse e adversida-
de. A resilincia, ou capacidade de recuperao,
ocorre em parte devido aos processos de proteo
e vulnerabilidade pelos quais h modificao ca-
talisadora de uma resposta do indivduo situa-
o de risco.
Rutter (1987) destaca a mudana de foco
do conceito de vulnerabilidade para o de resilin-
cia como reflexo da insero de esperana e oti-
mismo no campo da adversidade, quando a aten-
o voltada para os mecanismos de proteo. O
autor chama ateno para o uso dos termos me-
canismos e processos de proteo no lugar de
fatores ou variveis, enfatizando a existncia
de mecanismos situacionais nos processos de pro-
teo. Da mesma forma, enfatiza que resilincia
no um atributo fixo de um indivduo, mas est
relacionado com as circunstncias existentes.
Os conceitos de vulnerabilidade e meca-
nismos de proteo esto relacionados a mudan-
as na resposta da pessoa situao de risco e so
os plos negativo e positivo do mesmo conceito.
Enquanto vulnerabilidade intensifica a reao
situao de risco, o mecanismo de proteo ame-
niza esta reao. O efeito de ambas indireto e
dependente de algum tipo de interao, sendo
evidente somente em combinao com o fator de
risco (Rutter, 1987).
Segundo Rutter (1987), os processos de
proteo incluem: 1) os que reduzem o impacto
de uma cadeia negativa de relaes que envolvem
o risco a) alterando o significado ou perigo do
risco para a criana ou b) alterando a exposio
ou envolvimento com a situao de risco; 2) os
que reduzem a cadeia negativa de reaes ao ris-
co; 3) os que promovem e mantm auto-estima e
auto-eficcia por meio da disponibilidade de rela-
cionamentos pessoais de apoio e segurana e 4)
os que abrem oportunidades.
Segundo Zamberlam e Biasoli-Alves
(1996), os fatores relativos afetividade, harmonia
conjugal e suporte sociofamiliar seriam caracteri-
zados como fatores protetores s condies de ris-
co e sua presena e intensidade influenciariam uma
condio de responsividade diferencial de cada
sujeito situao.
Garmezy (1985), citado por Rutter (1987),
faz uma reviso de pesquisas e lista trs tipos de
variveis que operam como fatores de proteo:
1) caractersticas de personalidade, como auto-es-
tima; 2) coeso familiar e ausncia de discrdia e
3) disponibilidade de sistemas de apoio externos.
Sade e desenvolvimento da criana: a famlia, os fatores de risco e as aes na ateno beasica
Psicologia Argumento, Curitiba, v. 23, n. 43 p. 17-26, out./dez. 2005.
22
Os fatores de proteo residem na ma-
neira pela qual o indivduo lida com as mudanas
de vida e como age diante de circunstncias de
desvantagem e estresse (Rutter, 1987). Assim, uma
ateno particular precisa ser dispensada aos me-
canismos que operam nos pontos importantes de
mudana na vida das pessoas, redimensionando
as trajetrias de risco, como as aes em ateno
bsica, vigilncia do desenvolvimento e promo-
o sade.
Aes em Ateno Bsica Vigilncia
do Desenvolvimento e Promoo
Sade
Aps a apresentao das reflexes ante-
riores acerca do desenvolvimento infantil, perce-
bemos claramente o quo complexos e amplos
so os fatores determinantes da sade integral da
criana. A partir da pode-se melhor apreender a
difcil tarefa dos sistemas de sade diante dessa
realidade multideterminada.
As aes estratgicas do Ministrio da
Sade na ateno a criana vm se ampliando gra-
dativamente a partir da organizao da ateno
bsica. A partir de 1984, foram priorizadas cinco
aes bsicas de sade infantil (promoo do alei-
tamento materno, acompanhamento do crescimen-
to e desenvolvimento, imunizaes, preveno e
controle das doenas diarricas e das infeces
respiratrias agudas), como o centro da ateno a
ser prestada em toda a rede bsica de servios de
sade. A partir de 1996, com a promoo da orga-
nizao da ateno bsica nos municpios junto
ao PSF, as normas para o acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento foram gradativa-
mente incorporadas s atividades dos profissionais
da ateno bsica, potencializando os esforos para
a vigilncia da sade da criana, com destaque
para a disseminao do uso do Carto da Criana
(Brasil. Ministrio da Sade, 2002).
As aes de ateno bsica devem estar
pautadas em um entendimento complexo do de-
senvolvimento infantil e voltadas para a promo-
o sade e preveno. Segundo Figueiras, Puc-
cini, Silva e Pedromnico (2003), no caso de pro-
blemas do desenvolvimento, para que haja inter-
veno precoce necessrio identificar as crian-
as e encaminh-las o mais breve possvel para
servios especializados. Portanto, papel do pro-
fissional que atua na ateno primria, fazer a vi-
gilncia do desenvolvimento de todas as crianas,
identificar aquelas com necessidades especiais e
encaminh-las oportunamente para tratamento
(Figueiras et al., 2003, p. 1692).
O Ministrio da Sade, numa proposta de
acompanhamento do crescimento e desenvolvi-
mento da criana, coloca que
Cada contato entre a criana e os servios de
sade, independente do fato, queixa ou do-
ena que o motivou, deve ser tratado como
uma oportunidade para a anlise integrada e
preditiva de sua sade, e para uma ao re-
solutiva, de promoo da sade, com forte
carter educativo (Brasil. Ministrio da Sa-
de, 2002, p. 27).
Na publicao Agenda de Compromis-
sos para a Sade Integral da Criana e Reduo da
Mortalidade Infantil, o Ministrio da Sade (2004)
contempla as diversas necessidades que discuti-
mos neste trabalho, colocando a criana como foco
de ateno em diversas oportunidades, seja na
unidade de sade, no domiclio ou nos espaos
coletivos, beneficiando-se de um cuidado integral
e multiprofissional. Como princpios norteadores
aparecem: o desenvolvimento de aes interseto-
riais; o acesso universal; o acolhimento; a assistn-
cia integral e resolutiva; atuao em equipe; parti-
cipao da famlia, entre outros. As linhas de cui-
dado incluem desde a ateno gestante e ao re-
cm-nascido e incentivo ao aleitamento materno
at incentivo e qualificao do acompanhamento
do crescimento e desenvolvimento (CD) e aten-
o sade mental. Como estratgias de ao so
mencionadas, dentre outras, a vigilncia sade
pela equipe de ateno bsica e a educao conti-
nuada das equipes de ateno primria.
Numa pesquisa realizada em Belm fo-
ram avaliadas as prticas e conhecimentos de pro-
fissionais de ateno primria sade, sobre vigi-
lncia do desenvolvimento infantil e concluiu-se
que os mdicos e enfermeiras participantes (160
profissionais) apresentaram deficincias nos conhe-
cimentos sobre desenvolvimento infantil e que a
vigilncia do desenvolvimento no realizada de
forma satisfatria (Figueiras et al., 2003).
Halpern e Figueiras (2004), em seu artigo
de reviso sobre as influncias ambientais na sa-
de mental da criana, tambm afirmam que a mai-
oria dos profissionais de ateno primria no avalia
Juliana S. de O. Molinari; Maria de Ftima M. C. Silva; Maria Aparecida Crepaldi
Psicologia Argumento, Curitiba, v. 23, n. 43 p. 17-26, out./dez. 2005.
23
o desenvolvimento e a sade mental da criana na
sua prtica diria, apontando para a importncia
dos programas de interveno precoce abrangen-
do crianas nos principais grupos de risco: a) gru-
pos com diagnsticos estabelecidos, como as sn-
dromes diversas; b) grupo com risco biolgico re-
lacionado s condies de gestao e nascimento
e c) grupo com riscos sociais relacionados com
condies socioeconmicas desfavorveis, estru-
tura familiar deficiente e cuidado inadequados.
Segundo Figueiras et al. (2003), a opera-
cionalizao da vigilncia do desenvolvimento se-
ria facilitada se os servios de sade normatizas-
sem algumas condutas, principalmente para crian-
as de at dois anos, buscando identificar preco-
cemente qualquer problema.
Mesmo sendo necessrio reconhecer as
dificuldades que permeiam as intervenes preco-
ces em pases em desenvolvimento, existem in-
meras alternativas para promover programas de
baixo custo e de abordagem comunitria envol-
vendo as crianas em situao de risco (Halpern &
Figueiras, 2004).
Franco e Bastos (2002) em seu trabalho
da abordagem ecolgica do desenvolvimento com
o modelo de vigilncia em sade buscam elaborar
uma ferramenta para o Programa de Sade da Fa-
mlia PSF. O modelo de vigilncia da sade visa
a organizar as aes de sade priorizando a ao
sobre os fatores de risco. Tal modelo enfatiza o
papel do ambiente e pressupe um modo de lidar
com a sade sobre os princpios da preveno de
danos, procurando enfatizar e ampliar os aspectos
saudveis.
A respeito dos fatores de risco para o
desenvolvimento, o Ministrio da Sade tambm
os toma como importantes, como na seguinte afir-
mao:
A identificao de um ou mais fatores de ris-
co, tais como: baixo peso ao nascer, baixa
escolaridade materna, idades maternas extre-
mas (<19 anos e >35 anos), gemelaridade,
intervalo intergestacional curto (inferior a dois
anos), criana indesejada, desmame precoce,
mortalidade em crianas menores de 5 anos
na famlia, condies inadequadas de mora-
dia, baixa renda e desestruturao familiar
exigem um acompanhamento especial, pois
aumentam a probabilidade da existncia de
doena perinatal e infantil (Brasil. Ministrio
da Sade, 2002, p. 27).
O setor de sade deve, em trabalho con-
junto com outros setores organizados e com parti-
cipao da populao local, identificar e atuar so-
bre os riscos aos quais a populao est submeti-
da e com os grupos de riscos para danos especfi-
cos sade. Deve haver uma redefinio do obje-
to do modelo assistencial. Na sade coletiva, trata-
se de investir em aes e prticas de sade com
foco no coletivo, no cotidiano da populao, con-
siderando seus membros como cidados e sujeitos
ativos e sociais (Franco & Bastos, 2002).
Nesse sentido Halpern e Figueiras (2004,
p. 107) tambm fazem a seguinte afirmao:
A interveno sobre os fatores de risco e me-
canismos de ao que influenciam a sade
mental da criana extrapola a rea de sade.
Cada vez mais se confirma a necessidade de
se atuar intersetorialmente, envolvendo as reas
de sade, educao, assistncia social e eco-
nmica, com gerao de emprego e renda para
as famlias, de infra-estrutura ambiental e de
lazer. Projetos integrados com objetivos de pro-
mover o bom desenvolvimento das crianas e
adolescentes tm sido implementados em di-
versas comunidades, principalmente nas de
menor nvel socioeconmico, demonstrando
uma alta probabilidade de xito.
Baseado no atual modelo de organizao
do sistema de sade pblica no Brasil, Souza e
Carvalho (2003) procuraram registrar os impactos
das aes do PFS na sade da populao de Minas
Gerais. Mediante uma observao participante as
autoras concluram que as intervenes do PSF
procuram se basear nas caractersticas particulares
das pessoas atendidas. O exerccio da rotina inclui
a prtica do inqurito e das visitas domiciliares, o
qual oportuniza conhecer a realidade das famlias.
A aproximao das equipes de sade com a co-
munidade muito importante quando se percebe
que quanto mais a interveno for congruente com
a demanda melhores podem ser os resultados. As
autoras preconizam que a contextualizao das
aes um elemento inscrito no trabalho do PSF
por meio de uma postura de observao, sensibi-
lidade e flexibilidade dos profissionais envolvidos.
O carter contextual das aes essencial na bus-
ca de incentivos participao e ao controle soci-
al, fatores tambm que corroboram com o novo
modelo de ateno. Ao se identificar com a pro-
posta, a populao se coloca mais disposta a par-
Sade e desenvolvimento da criana: a famlia, os fatores de risco e as aes na ateno beasica
Psicologia Argumento, Curitiba, v. 23, n. 43 p. 17-26, out./dez. 2005.
24
ticipar e a apoiar as aes que dizem respeito a
problemticas pessoais, o que favorece a mobili-
zao e o engajamento de todos.
Articulando as idias apresentadas, cabe
novamente ressaltar a importncia da famlia que,
por ser o sistema e contexto bsico de desenvolvi-
mento, deve ser foco dos programas de interven-
o e principalmente de promoo sade. Quan-
do bem orientada e com o devido suporte, a fam-
lia pode ser promotora do desenvolvimento sau-
dvel da criana, pois os cuidados familiares po-
dem evitar os riscos e servir como fatores de pro-
teo para o desenvolvimento.
Franco e Bastos (2002) apontam a famlia
como unidade de informao e ao, unidade de
cuidado do PSF e primeiro sistema constituidor do
desenvolvimento humano. Assim a famlia obje-
to de cuidados, mas sua condio ativa. Ela
constituidora de si e de seus membros, cuidando e
preservando sua sobrevivncia.
Falar da famlia como agente de seus prpri-
os cuidados abre uma nova discusso, com a
exigncia de repensar o lugar do servio de
sade, do profissional, do controle social e
da famlia, e assim coletivamente preparar
canes para acordar os homens e adorme-
cer as crianas (Carlos Drummond de An-
drade) (Franco & Bastos, 2002, p. 71).
Halpern e Figueiras (2004) mencionam a
importncia do papel dos mdicos clnicos e dos
pediatras da identificao e interveno dos pro-
blemas de sade e desenvolvimento da criana,
devido a sua possibilidade de acompanhamento
contnuo, apontando para a importncia do envol-
vimento desses profissionais na promoo sa-
de mental das crianas. A partir dessa contribui-
o, podemos pensar de modo mais amplo na
importncia do envolvimento do mdico de fam-
lia e de todos os profissionais de uma equipe de
PSF. Esses profissionais sim esto em uma posi-
o privilegiada para fazer um acompanhamento
integral da criana, pois alm de acompanh-la
continuamente, acompanham juntamente toda a
famlia e a comunidade imediata, conhecendo de
perto os sistemas influentes em seu desenvolvi-
mento e, alm disso, tm a possibilidade de ao
interdisciplinar.
A partir dos dados discutidos fica clara a
necessidade dos servios de sade voltarem sua
ateno promoo da sade e desenvolvimento
da criana de forma mais eficaz. importante que
se v alm das estratgias preconizadas e que se
parta para uma real efetivao de sistemas de vigi-
lncia do desenvolvimento, com capacitao dos
profissionais, incluso de outras categorias profis-
sionais nos trabalhos de preveno e promoo
sade e envolvimento das famlias, comunidades
e outros setores da sociedade alm dos voltados
exclusivamente sade.
Consideraes Finais
Ao tentarmos, com esse texto, levantar
reflexes importantes sobre o desenvolvimento
infantil e sobre a forma como os sistemas de sa-
de precisam comprometer-se com a sua promo-
o, percebemos o quanto nosso pas ainda preci-
sa caminhar no sentido de desenvolver aes inte-
grais de promoo sade da criana, assim como
em outras reas.
Por outro lado, o modelo do PSF, ao con-
tar com uma equipe multiprofissional e com a
possibilidade de trabalho interdisciplinar, cria im-
portantes ferramentas para realizar adequadamen-
te aes de promoo sade da criana alm da
vigilncia do desenvolvimento, aproveitando sua
insero na comunidade e podendo constituir-se
efetivamente numa equipe que trabalha ecossis-
temicamente.
preciso pensar ainda que, para que es-
sas aes possam ser implementadas de forma efe-
tiva, so necessrias contribuies de trabalhos de
pesquisa nessa rea, pois s atravs do conheci-
mento da realidade que se pode agir. Nesse sen-
tido, para que essas contribuies das pesquisas
possam otimizar ainda mais as aes em ateno
bsica vigilncia do desenvolvimento e promo-
o sade, seria muito til a adoo do paradig-
ma sistmico, um pensamento que contemple a
complexidade e contextualizao; a instabilidade
e a indeterminao; a interjubjetividade e a multi-
versa, ou seja, as diferentes verses possveis para
o fenmenos que envolvem a sade e a doena.
Cabe enfatizar ainda a importncia do
conhecimento psicolgico e atuao do psiclogo
nas aes voltadas para a promoo da sade da
criana. A psicologia pode contribuir com as equi-
pes de sade ajudando na compreenso da im-
portncia do vnculo famlia-criana e, mais am-
plamente, do vnculo famlia-profissional de sa-
Juliana S. de O. Molinari; Maria de Ftima M. C. Silva; Maria Aparecida Crepaldi
Psicologia Argumento, Curitiba, v. 23, n. 43 p. 17-26, out./dez. 2005.
25
de. A partir dessa compreenso, pode-se mais fa-
cilmente implementar aes de preveno e pro-
moo sade, com avaliao e estimulao do
desenvolvimento como aes que, a partir de ori-
entaes adequadas, podem ser realizadas por to-
das as pessoas que cuidam da criana, incluindo
familiares, profissionais de sade, educadores, entre
outros, em todos os contextos em que a criana
convive e em diversos setores da comunidade.
A partir do seu conhecimento sobre o
desenvolvimento infantil e sobre as interaes fa-
miliares, o profissional de psicologia pode inte-
grar equipes de ateno bsica e contribuir ampla-
mente nos trabalhos de preveno de problemas
do desenvolvimento de forma integral, incluindo
o desenvolvimento psicolgico e afetivo da crian-
a e da famlia. Ao estar atento s interaes fami-
liares que promovem a sade e o desenvolvimen-
to da criana ou protegem contra riscos, o psiclo-
go pode ajudar a equipe de sade a amplific-las,
alm de intervir sobre as interaes nos diversos
contextos que expem as crianas vulnerabilida-
de.
Referncias
Brasil. Ministrio da Sade. (1997). Sade da Fa-
mlia: Uma estratgia para reorientao do mo-
delo assistencial. Braslia: Ministrio da Sade.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polti-
cas de Sade. Departamento de Ateno Bsica.
(2002). Sade da criana: Acompanhamento
do crescimento e desenvolvimento infantil.
Braslia: Ministrio da Sade.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Aten-
o Sade. Departamento de Aes Program-
ticas Estratgicas. (2004). Agenda de compro-
missos para a sade integral da criana e re-
duo da mortalidade infantil. Braslia: Minis-
trio da Sade.
Bronfenbrenner, U. (1994). Ecological models of
human development. In: International En-
cyclopedia of Education. (Vol. 3, 2nd ed.,
pp.1643-1647). Elsevier Sciences, Oxford, En-
gland.
Bronfenbrenner, U. (1996). A ecologia do de-
senvolvimento humano: Experimentos na-
turais planejados. Porto Alegre: Artes Mdicas.
Figueiras, A. C. M., Puccini, R. F., Silva, E. M. K.,
& Pedromnico, M. R. M. (2003). Avaliao das
prticas e conhecimentos sobre vigilncia do de-
senvolvimento infantil. Cadernos de Sade P-
blica, 19(6), p.1691-1699.
Franco, A. L. S., & Bastos, A. C. S. (2002). Um
olhar sobre o programa de sade da famlia: a
perspectiva ecolgica na psicologia do desen-
volvimento segundo Bronfenbrenner e o mode-
lo da vigilncia da sade. Psicologia em Estu-
do 7(2), 65-72.
Graminha, S.S.V., & Martins, M.A.O. (1997). Con-
dies adversas na vida de crianas com atraso
no desenvolvimento. Medicina, Ribeiro Pre-
to, 30(2), 259-267.
Halpern, R., & Figueiras, A. C. M. (2004). Influ-
ncias ambientais na sade mental da criana.
Jornal de Pediatria 80,2 (Supl), S104-S110.
Halpern, R., Giugliani, E., Victora, C. G., Barros,
F., & Horta, B. (2000). Fatores de risco para sus-
peita de atraso no desenvolvimento neuropsico-
motor aos 12 meses de vida. Jornal de Pedia-
tria, 76(6), 421-428.
Laucht, M., Esser, G., & Schmidt, M. (2001). Di-
fferential development of infants at risk for
psychopathology: the moderating role of early
maternal responsivity. Development Med Child
Neurology 43(5), 292-300.
Lewis, R.J.; Dlugokinski, E.L.; Caputo, L.M.; &
Griffin, R. B. (1988). Children at risk for emotio-
nal disorders: risk and resource dimensions. Cli-
nical Psychology Journal 8, 417-440.
Martins, M.F.D., Costa, J.S.D., Saforcada, E.T., &
Cunha, M. D. C. (2004). Qualidade do ambiente
e fatores associados: um estudo em crianas de
Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cadernos
de Sade Pblica, 20(3), 710-718.
Miranda, L. P., Resegue, R., & Figueiras, A. C. M.
(2003). A criana e o adolescente no ambulat-
rio de pediatria. Jornal de Pediatria 79 (Supl.1),
S33-S42.
Puccini, R. F., Wecher, R., Silva, E. M.K., & Rese-
gue, R. (1997). Fatores de risco para morbidade
e desnutrio em crianas acompanhadas em pro-
gramas de ateno sade da criana. Jornal
de Pediatria 73 (4), 244-251.
Sade e desenvolvimento da criana: a famlia, os fatores de risco e as aes na ateno beasica
Psicologia Argumento, Curitiba, v. 23, n. 43 p. 17-26, out./dez. 2005.
26
Rutter, M. (1987). Psychosocial resilience and pro-
tective mechanisms. American Journal Orthop-
sychiatry, 57(3), 316-331.
Sameroff, A., & Seifer, R. (1983). Familial Risk and
Child Competence. Child Development, 54(5),
1254-1268.
Souza, R. A., & Carvalho, A. M. (2003). Programa
de Sade da Famlia e qualidade de vida: um olhar
da psicologia. Estudos de Psicologia, 8(3), 515-
523.
Zamberlan, M. A. T., & Biasoli-Alves, Z. M. (1996).
Interaes familiares: Teoria, pesquisa e sub-
sdios interveno. Londrina: Ed. UEL.
Recebido em/ received in: 01/07/2005
Aprovado em/ approved in: 02/08/2005
Juliana S. de O. Molinari; Maria de Ftima M. C. Silva; Maria Aparecida Crepaldi
Psicologia Argumento, Curitiba, v. 23, n. 43 p. 17-26, out./dez. 2005.