NORMAS

OFICIALES
MEXICANAS

Educacin y promocin de la salud
A 1. Proporcionar educacin sobre salud para fomentar estilos de vida saludables
En esta subrea se pretende medir si el sustentante es capaz de:
Identificar las necesidades de educacin o promocin de la salud en el individuo, familia,
grupo o comunidad
Elaborar el programa de educacin para la salud del individuo, familia, grupo o
comunidad (estrategias, recursos, materiales didcticos, entre otros) con base en el
diagnstico de necesidades
Evaluar el impacto del programa de educacin o promocin de la salud en el individuo,
familia, grupo o comunidad
A 2. Realizar acciones de promocin, prevencin y control, de acuerdo con los
programas nacionales de salud
En esta subrea se pretende medir si el sustentante es capaz de:
Participar en la ejecucin del programa nacional de vacunacin universal de los
diferentes grupos etarios
Participar en la ejecucin del programa nacional de salud reproductiva de los diferentes
grupos etarios
Participar en la ejecucin del programa nacional de salud de enfermedades crnico-
degenerativas de los diferentes grupos etarios (lnea de vida)
Participar en la ejecucin de los programas nacionales de salud mental y contra las
adicciones en los diferentes grupos etarios (lnea de vida)
Participar en la ejecucin del programa nacional de salud de enfermedades emergentes
de los diferentes grupos etarios (lnea de vida)

Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999 Para la prevencin, tratamiento y
control de la hipertensin arterial.

0. Introduccin
La hipertensin arterial es una de las enfermedades crnicas de mayor prevalencia en Mxico. En
efecto, alrededor de 26.6% de la poblacin de 20 a 69 aos la padece, y cerca del 60% de los
individuos afectados desconoce su enfermedad. Esto significa que en nuestro pas existen ms de
trece millones de personas con este padecimiento, de las cuales un poco ms de ocho millones no
han sido diagnosticadas. La hipertensin arterial es un importante factor de riesgo de las
enfermedades cardiovasculares y renales. La mortalidad por estas complicaciones ha mostrado un
incremento sostenido durante las ltimas dcadas. As pues, las enfermedades del corazn, la
enfermedad cerebrovascular y las nefropatas se encuentran entre las primeras causas de muerte.
Los costos econmicos asociados al tratamiento de esta enfermedad y sus complicaciones
representan una carga para los pacientes y los servicios de salud. Para contender con este
importante problema, esta norma define las acciones preventivas, as como los procedimientos
para la deteccin, diagnstico, tratamiento y control de esta enfermedad a ser realizados por los
sectores pblico, social y privado.
Su aplicacin contribuir a reducir la elevada incidencia de la enfermedad, a evitar o retrasar sus
complicaciones, as como disminuir la mortalidad asociada a esta causa.
1. Objetivo y campo de aplicacin
1.1 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los procedimientos para la prevencin,
tratamiento y control de la hipertensin arterial.
1.2 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en el territorio nacional para los
establecimientos y profesionales de la salud de los sectores pblico, social y privado que presten
servicios de atencin a la hipertensin arterial.
3. Definiciones
Para los efectos de esta Norma se entiende por:
3.1 Adherencia teraputica, a la observacin estricta de las indicaciones mdicas, por parte del
paciente para la prevencin y control de su enfermedad.
3.2 Arteriosclerosis, al endurecimiento de las arterias.
3.3 Atencin primaria a la salud, a los servicios que se otorgan al individuo, la familia y la
comunidad para preservar la salud y atender las enfermedades en sus etapas iniciales de
evolucin.
3.4 Aterosclerosis, a una variedad de arteriosclerosis, en la que existe infiltracin de la ntima con
macrfagos cargados de grasa, proliferacin de clulas musculares con fibrosis y reduccin de la
luz del vaso. Algunas placas pueden llegar a calcificarse. Existe dao endotelial y predisposicin
para la formacin de trombos. Es la complicacin ms frecuente de la diabetes e Hipertensin
Arterial Secundaria y causa importante de muerte.
3.5 Caso sospechoso de HAS, al individuo con una P.A. >140 mm de Hg (sistlica), y/o >90 mm
de Hg (diastlica) en el examen de la deteccin (promedio de dos tomas de P.A.).
3.6 Casos en tratamiento: conjunto de casos de hipertensin arterial atendidos en el Sistema
Nacional de Salud con P.A. controlada o sin control.
3.7 Casos en control, a los pacientes hipertensos bajo tratamiento en el Sistema Nacional de
Salud, que presentan de manera regular cifras de P.A. <140/90 mm de Hg. (sistlica/diastlica).
3.8 Caso de hipertensin arterial, al individuo que cumple con los criterios diagnsticos
enunciados en esta Norma.
3.9 Comunicacin Educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y
creativos de comunicacin que se sustenta en tcnicas de mercadotecnia social, que permiten la
produccin y difusin de mensajes grficos y audiovisuales de alto impacto, con el fin de reforzar
los conocimientos en salud y promover conductas saludables en la poblacin.
3.10 Deteccin o tamizaje, a la bsqueda activa de personas con hipertensin arterial no
diagnosticada, o bien en alto riesgo de desarrollarla.
3.11 Dieta, al conjunto de alimentos, naturales y preparados, que se consumen cada da.
3.12 Educacin para la Salud, al proceso de enseanza-aprendizaje que permite mediante el
intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el
propsito de inducir comportamientos para cuidar la salud individual, familiar y colectiva.
3.13 Factor de riesgo, al atributo o exposicin de una persona, una poblacin o el medio que est
asociado a una probabilidad.
3.14 Grupos de ayuda mutua, a la organizacin en grupo de los propios pacientes, para facilitar
su educacin y autocuidado de la Salud en las unidades del Sistema Nacional de Salud.
3.15 Hipertensin arterial secundaria, a la elevacin sostenida de la presin arterial, por alguna
entidad noslogica: > 140 mm de Hg (sistlica) o > 90 mm de Hg (diastlica).
3.16 Indice de masa corporal o ndice de Quetelet, al peso corporal dividido entre la estatura
elevada al cuadrado (kg/m
2
).
3.17 Ingresos, a los casos nuevos de HAS que se incorporan a tratamiento en una unidad mdica
del Sistema Nacional de Salud.
3.18 Individuo en riesgo, al individuo con uno o varios factores de riesgo para llegar a desarrollar
HAS.
3.19 Instrumento de deteccin, al procedimiento o prueba para identificar sujetos sospechosos
de padecer la enfermedad, cuya sensibilidad y especificidad han sido debidamente establecidas en
una prueba de validacin, tomando como parmetro de referencia el mtodo o mtodos aceptados
como pruebas diagnsticas.
3.20 Manejo integral, al establecimiento de metas del tratamiento, manejo no farmacolgico y
farmacolgico, educacin del paciente, seguimiento mdico y vigilancia de complicaciones.
3.21 Microalbuminuria, a la excrecin urinaria de albmina entre 20 y 450 mg durante 24 horas, o
bien de 15 a 300 g/min ms de una ocasin, en un paciente en ausencia de traumatismo o
infeccin renal.
3.22 Monitoreo Ambulatorio, a la toma de la presin arterial por medios automatizados durante
lapsos de 24 a 48 horas mientras el individuo realiza sus actividades cotidianas.
3.23 Nefropata hipertensiva, a la complicacin renal de carcter crnico, que se presenta en el
hipertenso mal controlado.
3.24 Organo Blanco, a todo aquel rgano que sufre algn grado de deterioro a consecuencia de
enfermedades crnico degenerativas, entre las que se encuentran la hipertensin arterial, en el
corto, mediano o largo plazo (cerebro, corazn, rin y/u ojo).
3.25 Participacin Social, al proceso que permite involucrar a la poblacin, autoridades locales,
instituciones pblicas y los sectores social y privado en la planeacin, programacin, ejecucin y
evaluacin de los programas y acciones de salud, con el propsito de lograr un mayor impacto y
fortalecer el Sistema Nacional de Salud.
3.26 Peso corporal, de acuerdo con el IMC se clasifica de la siguiente manera: IMC >18 y <25
peso recomendable, IMC >25 y <27 sobrepeso e IMC >27 obesidad.
3.27 Presin arterial, a la fuerza hidrosttica de la sangre sobre las paredes arteriales, que resulta
de la funcin de bombeo del corazn, volumen sanguneo, resistencia de las arterias al flujo, y
dimetro
del lecho arterial.
3.28 Primer nivel de atencin, a las unidades de atencin que constituyen la entrada a los
servicios de salud; estn orientadas primordialmente a la promocin de la salud, prevencin,
deteccin y tratamiento temprano de las enfermedades de mayor prevalencia.
3.29 Promocin de la Salud, al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y
actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para
optar por estilos de vida saludables, facilitando el logro y la conservacin de un adecuado estado
de salud individual, familiar y colectivo mediante actividades de Participacin Social, Comunicacin
Educativa y Educacin para la salud.
3.30 Racin o porcin, a la cantidad de alimentos, expresada en medidas de uso comn, que se
utiliza como referencia para estimar el volumen a consumir.
3.31 Reingreso, al paciente que, despus de causar baja, sea por no acudir a sus consultas de
control durante un ao o porque expresamente haya solicitado su baja por cualquier motivo, se
incorpora nuevamente a tratamiento.
3.32 Segundo nivel de atencin, a las unidades que atienden los problemas de salud que, a
causa de su complejidad, no pueden ser resueltos en el primer nivel de atencin.
3.33 Seudohipertensin, a la lectura falsamente elevada de la P.A., debido a que el brazalete no
logra comprimir la arteria braquial en los ancianos, a causa de la excesiva rigidez vascular. Para su
identificacin, el brazalete deber inflarse por arriba de la presin sistlica; si el pulso radial es an
perceptible, se trata de seudohipertensin.
3.34 Urgencias hipertensivas mayores, a los casos que requieren reduccin inmediata de la
HAS debido a dao en rgano blanco.
3.35 Urgencias hipertensivas menores, a los casos de descontrol grave de la HAS, sin evidencia
de dao en rgano blanco, pero que requieren reduccin de la P.A. en trmino de horas. Se
considera como tal una presin diagnstica igual o superior a 110 mm de Hg.
4. Abreviaturas
El significado de las abreviaturas utilizadas en esta Norma es el siguiente:
AINE: Antiinflamatorio no esteroideo
CIE-10: Clasificacin Internacional de Enfermedades. Dcima revisin.
cal: calora
ECA: Enzima convertidora de la angiotensina
g: gramos
HAS: Hipertensin Arterial Sistmica
IMC: ndice de masa corporal
kcal: kilocalora
g: microgramos
ml: mililitro
mg: miligramos
mg/dl: miligramo por decilitro
mm de Hg: milmetros de mercurio
mm de Hg/seg: milmetros de mercurio por segundo
mmol: milimol
kg/m
2
: kilogramo por metro cuadrado
P.A.: presin arterial
5. Generalidades
5.1 Esta Norma define los procedimientos para la prevencin, deteccin, diagnstico y manejo de
la hipertensin arterial, que permiten disminuir la incidencia de la enfermedad y el establecimiento
de programas de atencin mdica capaces de lograr un control efectivo del padecimiento, as
como reducir sus complicaciones y mortalidad.
6. Clasificacin y criterios diagnsticos
6.1 La HAS se clasifica de acuerdo con los siguientes criterios:
6.1.1 Con fines de clasificacin y registro, se utilizar la CIE-10.
6.1.2 Para efectos de diagnstico y tratamiento, se usar la siguiente clasificacin clnica:
Presin arterial ptima: <120/80 mm de Hg
Presin arterial normal: 120-129/80 - 84 mm de Hg
Presin arterial normal alta: 130-139/ 85-89 mm de Hg
Hipertensin arterial:
Etapa 1: 140-159/ 90-99 mm de Hg
Etapa 2: 160-179/ 100-109 mm de Hg
Etapa 3: >180/ >110 mm de Hg
6.2 La hipertensin sistlica aislada se define como una presin sistlica > 140 mm de Hg y una
presin diastlica <90 mm de Hg, clasificndose en la etapa que le corresponda.
7. Prevencin Primaria
7.1 La hipertensin arterial puede ser prevenida; en caso contrario, es posible retardar su
aparicin.
7.2 Por tanto, los programas para el control de esta enfermedad, deben incluir, como uno de sus
componentes bsicos, la prevencin primaria.
7.3 La estrategia para la prevencin primaria tiene dos vertientes: una dirigida a la poblacin
general y otra, a los individuos en alto riesgo de desarrollar la enfermedad.
7.4 Prevencin de la hipertensin arterial entre la poblacin general.
7.4.1 Los factores modificables que ayudan a evitar la aparicin de la enfermedad son: el control
de peso, la actividad fsica practicada de manera regular; la reduccin del consumo de alcohol y
sal, la ingestin adecuada de potasio y una alimentacin equilibrada.
7.4.1.1 Control de peso, el IMC recomendable para la poblacin general es >18 y <25.
7.4.1.1.1 El control de peso se llevar a cabo mediante un plan de alimentacin saludable, y de
actividad fsica adecuada a las condiciones y estado de salud de las personas; utilizar los criterios
especficos en la Ley General de Salud y las normas oficiales mexicanas para el uso de
medicamentos en el control de peso.
7.4.1.2 Actividad fsica.
7.4.1.2.1 La actividad fsica habitual en sus diversas formas (actividades diarias, trabajo no
sedentario, recreacin y ejercicio), tiene un efecto protector contra el aumento de la P.A.
7.4.1.2.2 En el caso de personas con escasa actividad fsica, o vida sedentaria, se recomienda la
prctica de ejercicio aerbico durante 30/40 minutos, la mayor parte de los das de la semana, o
bien el incremento de actividades fsicas en sus actividades diarias (hogar, centros de recreacin,
caminata, etc.)
7.4.1.3 Consumo de sal.
7.4.1.3.1 Debe promoverse reducir el consumo de sal, cuya ingestin no deber exceder de 6 g/da
(2.4 g de sodio).
7.4.1.3.2 Debido a la elevada utilizacin de sal en la preparacin y conservacin de alimentos, en
particular de los procesados industrialmente, la poblacin deber ser advertida para que reduzca,
en la medida de lo posible, su ingestin.
7.4.1.4 Consumo de alcohol.
7.4.1.4.1 La recomendacin general es evitar o, en su caso, moderar el consumo de alcohol. Si se
consume de manera habitual, no deber exceder de 30 ml de etanol (dos a tres copas) al da; las
mujeres y personas delgadas debern reducir an ms el consumo.
7.4.1.5 Dieta recomendable.
7.4.1.5.1 Debe promoverse un patrn de alimentacin, tambin recomendable para la prevencin
de otras enfermedades crnicas no transmisibles, como diabetes, afecciones cardiovasculares y
diversas formas
de cncer.
7.4.1.5.2 Los lineamientos de una alimentacin saludable se describen en la NOM-015-SSA2-
1994, "Para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes", entre los que destaca la
moderacin en el consumo de alimentos de origen animal, colesterol, grasas saturadas y azcares
simples.
7.4.1.5.3 Especficamente, en relacin con la P.A. debe promoverse el hbito de una alimentacin
que garantice la adecuada ingestin de potasio, magnesio y calcio mediante un adecuado
consumo de frutas, verduras, leguminosas y derivados lcteos desgrasados conforme a lo
establecido en el apndice normativo "A" de esta norma.
7.4.1.6 Tabaquismo.
7.4.1.6.1 Por tratarse de uno de los factores de riesgo cardiovascular de mayor importancia,
deber evitarse el tabaquismo.
7.4.2 Promocin de la salud.
7.4.2.1 La adopcin y fortalecimiento de estilos de vida saludables, necesarios para prevenir o
retrasar la aparicin de la hipertensin arterial dentro de la poblacin general, sern impulsados
mediante acciones de promocin de la salud.
7.4.2.2 La promocin de la salud se llevar a cabo entre la poblacin general, mediante actividades
de educacin para la salud, de participacin social y comunicacin educativa, con nfasis en
mbitos especficos como la familia, la escuela, la comunidad y grupos de alto riesgo.
7.4.2.3 Educacin para la salud.
7.4.2.3.1 La Secretara de Salud, a travs de la Direccin General de Enseanza en Salud,
establecer en coordinacin con las instituciones educativas, programas de informacin a la
poblacin estudiantil sobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes,
entre stas, la hipertensin arterial.
7.4.2.3.2 Se llevarn a cabo acciones educativas, principalmente entre nios, jvenes y padres de
familia, para favorecer aquellos cambios de actitud que auxilien a la prevencin de la HAS.
7.4.2.3.3 Las acciones educativas se intensificarn entre los grupos de alto riesgo, con objeto de
fortalecer la responsabilidad individual y colectiva en el autocuidado de la salud.
7.4.2.3.4 Se promover la adopcin de hbitos saludables, como la prctica de actividad fsica y
una alimentacin saludable, principalmente entre las personas con exceso de peso, falta de
actividad fsica, consumo excesivo de sodio y alcohol, ingesta insuficiente de potasio, P.A. normal
alta, y ms de 65 aos de edad, sin uso de anfetaminas para el control de peso.
7.4.2.3.5 La educacin para la salud y otras acciones especficas para la prevencin de la
hipertensin arterial, debern ser fortalecidas, principalmente en el primer nivel de atencin, as
como entre los profesionales de la salud dedicados al cuidado general de las personas.
7.4.2.4 Participacin Social.
7.4.2.4.1 Se impulsar la participacin de las autoridades municipales y comunitarias, as como de
grupos y organizaciones sociales, para promover la adopcin de estilos de vida saludables,
particularmente entre los grupos de mayor riesgo.
7.4.2.4.2 Mediante la colaboracin con organizaciones pblicas y privadas, en particular con la
industria alimentaria y organizaciones de establecimientos dedicados a la venta de alimentos, se
establecern acciones permanentes para ofrecer al pblico alimentos saludables, que contribuyan
a la prevencin y al control de la hipertensin arterial.
7.4.2.4.3 Mediante la coordinacin de acciones con las instituciones y dependencias pblicas y
privadas, as como con las asociaciones de profesionales relacionados con las actividades fsicas,
el deporte y la educacin fsica, se promovern estas actividades entre la poblacin en general.
7.4.2.4.4 Se fortalecer la coordinacin con asociaciones de profesionales de la comunicacin,
para planear y ejecutar campaas educativas tendientes a desarrollar estilos de vida saludables.
7.4.2.5 Comunicacin Social.
7.4.2.5.1 La poblacin general habr de ser adecuada y oportunamente informada, mediante los
medios de comunicacin social sobre los factores de riesgo que deben ser modificados.
7.4.2.5.2 En los mensajes al pblico se har nfasis que el control de estos factores contribuye a la
prevencin y control de otras importantes enfermedades crnicas.
7.4.2.5.3 Los servicios pblicos de salud con el apoyo de los servicios de salud privados,
efectuarn campaas para educar a la poblacin sobre la prevencin de esta enfermedad.
7.4.2.5.4 Promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud individual,
familiar y colectiva en la materia de diabetes.
7.4.2.5.5 Promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad, como
son el control de peso, prctica de actividad fsica y una alimentacin saludable de acuerdo a las
caractersticas de las regiones donde viven.
7.5 Prevencin de la HAS entre los individuos de alto riesgo.
7.5.1 Los individuos con exceso de peso, falta de actividad fsica, consumo excesivo de sal,
alcohol, insuficiente ingesta de potasio, P.A. normal alta, antecedentes familiares de HAS y los de
65 aos de edad en adelante, integran el grupo en mayor riesgo de llegar a desarrollar hipertensin
arterial.
7.5.2 Las personas identificadas en situacin de alto riesgo deben ser informadas de tal situacin,
y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida.
7.5.3 La prevencin especfica de hipertensin arterial debe formar parte de las actividades de
prestacin de servicios de salud, particularmente en el primer nivel de atencin, as como de los
profesionales de la salud dedicados al cuidado general de las personas y sus familias.
7.5.4 La participacin de otros miembros debidamente capacitados del equipo de salud como los
nutricionistas, enfermeras, trabajadoras sociales, psiclogos y profesionales del deporte son de
gran importancia para auxiliar a los individuos en alto riesgo.
8. Deteccin
8.1 El objetivo de la deteccin es identificar a individuos de 25 aos de edad en adelante, que
padecen HAS no diagnosticada o P.A. normal alta.
8.2 Esta actividad se llevar a cabo, de manera rutinaria, entre los pacientes que acuden a las
instituciones de salud, tanto pblicas como privadas, y en forma de campaa entre la poblacin
general en el mbito comunitario y en los sitios de trabajo.
8.3 Medicin de la presin arterial:
8.3.1 La toma de la P.A. se efectuar de conformidad con los procedimientos que se describen en
el Apndice Normativo b.
8.3.2 Se utilizar un esfigmomanmetro de columna de mercurio; tambin puede emplearse un
esfigmomanmetro aneroide calibrado. Estos equipos se calibrarn dos veces al ao, por personal
capacitado o por algn establecimiento acreditado.
8.4 El valor de la presin arterial sistlica y diastlica que se registre, corresponder al promedio de
por lo menos dos mediciones hechas con un intervalo mnimo de dos minutos.
8.5 A los individuos con presin arterial ptima o normal y sin factores de riesgo, se les invitar a
practicarse la deteccin cada dos aos, y se les orientar en el sentido de adoptar o reforzar estilos
de vida que contribuyan a prevenir la HAS. Si por algn motivo acuden a los servicios de salud, o si
su mdico lo considera pertinente debido a la presencia de factores de riesgo o por otra causa, se
les podr tomar la P.A. con intervalos ms breves.
8.6 A los individuos con presin arterial normal alta se les invitar a hacer los cambios
correspondientes en los estilos de vida, a fin de reducir la presin arterial, y se les recomendar
efectuar anualmente la toma de la P.A.
8.7 Los individuos que, en el momento de la deteccin, muestren una presin arterial >140 mm de
Hg y/o >90 mm de Hg, invariablemente debern recibir la confirmacin diagnstica.
8.8 A los individuos de 65 aos de edad en adelante, se les medir dos veces al ao la P.A.
8.9 Los individuos a quienes se les practique la deteccin de HAS debern recibir una intervencin
de tipo preventivo, y sern enviados a confirmacin diagnstica o tratamiento segn el nivel de
P.A. identificado.
8.10 En el Apndice Normativo c se especifican las acciones de intervencin a que se hace
referencia en el inciso anterior.
9. Diagnstico
9.1 El paciente con sospecha de HAS en el examen de deteccin, deber acudir a confirmacin
diagnstica, sin medicacin antihipertensiva, y sin cursar alguna enfermedad aguda.
9.2 Se considera que una persona tiene HAS, si la presin arterial corresponde a la clasificacin
sealada en los incisos 6.1.2. de esta Norma.
9.3 El diagnstico de HAS debe estar basado en el promedio de por lo menos dos mediciones,
tomadas al menos en dos visitas posteriores a la deteccin inicial, o a travs de un periodo ms
prolongado, de acuerdo con el criterio del mdico, en cuyo caso es recomendable el monitoreo
ambulatorio.
9.4 Cuando la P.A. sistlica y diastlica se ubican en diferentes etapas de HAS, se utilizar el valor
ms alto para clasificarlo.
9.5 Si no se confirma el diagnstico de HAS, los individuos con P.A. ptima o normal sern
estimulados a efecto de mantener estilos de vida saludables. Aquellos pacientes con P.A. normal
alta, sern enviados a recibir manejo no farmacolgico, con el fin de reducir los niveles de P.A. a
niveles normal u ptimo.
10. Tratamiento y control
10.1 El tratamiento tiene como propsito evitar el avance de la enfermedad, prevenir las
complicaciones agudas y crnicas, mantener una adecuada calidad de vida, y reducir la mortalidad
por esta causa.
10.2 En el primer nivel de atencin se prestar tratamiento a los pacientes con HAS, etapas 1 y 2.
10.3 Los casos de HAS etapa 2, ms complicaciones cardiovasculares, o bien HAS etapa 3, con
HAS secundaria, y los casos de HAS asociada al embarazo, como la enfermedad hipertensiva del
embarazo, sern referidos al especialista para su atencin.
10.4 Tambin sern referidos al especialista los casos con padecimientos concomitantes, que
interfieran con la HAS, y en general, todos aquellos pacientes, que el mdico de primer contacto
as lo juzgue necesario.
10.5 El mdico, con apoyo del equipo de salud, tendr bajo su responsabilidad la elaboracin y
aplicacin del plan de manejo integral del paciente, el cual deber ser adecuadamente registrado
en el expediente clnico conforme a lo establecido en la NOM-168-SSA1-1998.
10.6 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento, el manejo no
farmacolgico, el tratamiento farmacolgico, la educacin del paciente, y la vigilancia de
complicaciones.
10.7 Metas
10.7.1 La meta principal del tratamiento consiste en lograr una P.A. <140/90 y, en el caso de las
personas con diabetes, mantener una P.A. <130-85.
10.7.2 Otras metas complementarias para la salud cardiovascular son mantener un IMC <25;
colesterol <200 mg/dl; y evitar el tabaquismo, el consumo excesivo de sodio, y alcohol.
10.7.3 Los criterios para evaluar el nivel de cumplimiento de las metas de tratamiento, aparecen en
el Apndice Normativo d.
10.8 En la hipertensin arterial etapas 1 y 2, el manejo inicial del paciente ser de carcter no
farmacolgico, durante los primeros doce y seis meses respectivamente.
10.9 Cuando el mdico tratante as lo juzgue conveniente, estos plazos podrn reducirse, a fin de
iniciar ms tempranamente el manejo farmacolgico.
10.10 El manejo no farmacolgico consiste en mantener el control de peso, realizar actividad fsica
de manera suficiente, restringir el consumo de sal y de alcohol, llevar a cabo una ingestin
suficiente de potasio, as como una alimentacin idnea.
10.10.1 Control de peso.
10.10.1.1 Para lograr la meta del control de peso, se promovern la actividad fsica y la
alimentacin idnea, de manera individualizada, sin el uso de anfetaminas en el control de peso.
10.10.2 Actividad fsica, si el paciente tiene un estilo de vida sedentario, se le prescribir un
programa de actividad fsica o ejercicio.
10.10.2.1 El programa de actividad fsica se desarrollar de acuerdo con los lineamientos descritos
en el inciso 7.4.1.2. y segn las guas tcnicas para el cumplimiento de esta Norma, de acuerdo a
las indicaciones del mdico tratante.
10.10.3 Consumo de sal.
10.10.3.1 Para el control de este factor de riesgo, se cumplirn los criterios indicados en el inciso
7.4.1.3. El control respecto a la ingestin de esta sustancia, formar parte de las metas de
tratamiento.
10.10.4 Consumo de alcohol.
10.10.4.1 Para el control de este factor de riesgo, se aplicarn los criterios indicados en el
inciso 7.4.1.4.1.
10.10.5 Alimentacin idnea.
10.10.5.1 Para este efecto, se emplearn los criterios sealados en el inciso 7.4.1.5. En especial,
se cuidar el adecuado consumo de potasio (90 mmol al da).
10.10.6 Tabaquismo.
10.10.6.1 Todo paciente fumador deber ser instruido acerca de la necesidad de iniciar la
disminucin de este hbito hasta su abandono; en caso necesario y con el consentimiento del
paciente ser enviado a centros especializados en el control de esta adiccin.
10.10.7 Educacin del paciente.
10.10.7.1 El control de la hipertensin arterial requiere la modificacin de los factores de riesgo
anteriormente sealados y, en su caso, una rigurosa adherencia al tratamiento farmacolgico. Para
tal propsito, es indispensable incorporar la educacin del enfermo como parte del tratamiento.
10.10.7.2 El paciente ser debidamente informado acerca de los aspectos bsicos de la
hipertensin arterial y sus complicaciones, factores de riesgo, manejo no farmacolgico,
componentes y metas del tratamiento, prevencin de complicaciones, y la necesidad de
adherencia al tratamiento.
10.10.7.3 La persona con presin normal alta tambin debe ser objeto de educacin, para
establecer los cambios necesarios en su estilo de vida.
10.10.8 Grupos de Ayuda Mutua.
10.10.8.1 Con el propsito de propiciar el autocuidado de su padecimiento, se fomentar la
participacin de los pacientes en los grupos de ayuda mutua existentes en las unidades de
atencin del Sistema Nacional de Salud, incluyendo las situadas dentro de las empresas.
10.10.8.2 Los grupos de ayuda mutua deben servir para facilitar la educacin y la adopcin de
estilos de vida saludables, como actividad fsica, alimentacin idnea, control del consumo de sal,
alcohol, tabaco, y cumplimiento de las metas de tratamiento.
10.10.8.3 Los encargados de estos grupos por parte de las instituciones del Sector Salud, deben
vigilar que las actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la
presente norma.
10.10.8.4 Se debe promover la participacin de los familiares de los pacientes dentro de estos
grupos, a fin de facilitar el manejo no farmacolgico.
10.11 Tratamiento farmacolgico.
10.11.1 Aspectos generales.
10.11.1.1 El tratamiento farmacolgico debe ser individualizado, de acuerdo con el cuadro clnico,
tomando en cuenta el modo de accin, las indicaciones y las contraindicaciones, los efectos
adversos, las interacciones farmacolgicas, las enfermedades concomitantes y el costo econmico.
10.11.1.2 Las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten
servicios de salud, slo debern utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Bsico para el
primer nivel de atencin mdica y, para el segundo y tercer nivel, el Catlogo de Insumos.
10.11.1.3 Los principales antihipertensivos, las dosis recomendadas y sus principales efectos
adversos se refieren en el apndice normativo e. La interaccin de diversos agentes con los
frmacos antihipertensivos figuran en el apndice normativo f.
10.11.1.4 En la mayor parte de los pacientes, el frmaco inicial debe administrarse a bajas dosis,
aumentndolas gradualmente hasta la dosis mxima recomendable, de acuerdo con la respuesta
clnica
del enfermo.
10.11.1.5 En condiciones ptimas, una sola dosis diaria de un frmaco debe mantener su accin
durante 24 horas, conservando por lo menos el 50% de su efectividad al trmino de esas 24 horas.
Una dosificacin dos veces al da tambin puede proporcionar un control similar, existiendo, sin
embargo, mayor riesgo de que el paciente pase por alto alguna toma del medicamento.
10.11.1.6 Se recomienda la combinacin de dos frmacos de diferentes clases a dosis bajas
cuando no se logran las metas con un solo frmaco, ya que pueden lograr mayor eficacia que un
solo frmaco, reduciendo as el riesgo de efectos adversos como se muestra en el apndice
normativo g.
10.11.1.7 Cuando no se logre el control de la P.A. antes de avanzar en cada nuevo intento de
tratamiento, el mdico deber investigar la falta de adherencia teraputica conforme al apndice
normativo h, descartar y modificar las posibles causas de la falta de respuesta al medicamento,
despus de aplicar los criterios teraputicos de los dos incisos anteriores, incluyendo las que se
muestran en el apndice normativo i.
10.11.2 Aspectos especficos.
10.11.2.1 Los grupos de medicamentos recomendables, son diurticos tiazdicos,
betabloqueadores, vasodilatadores directos, antagonistas alfa centrales, calcio-antagonistas,
inhibidores de la ECA, y antagonistas de receptores de angiotensina II. A menos que existan
contraindicaciones o el mdico no lo juzgue apropiado, se recomienda iniciar el tratamiento del
paciente de reciente diagnstico con un diurtico o un beta-bloqueador a dosis bajas, haciendo
ajustes en la dosis de acuerdo con la evolucin clnica
del paciente.
10.11.2.2 Si se logra el adecuado control durante un ao, el mdico evaluar la conveniencia de
reducir paulatinamente la dosis; incluso hasta suprimir el medicamento, si las modificaciones en el
estilo de vida son suficientes para controlar la P.A.
10.11.2.3 En caso de que se logre suspender el tratamiento farmacolgico despus de un periodo
de prueba sin medicamentos, deber advertirse al paciente que debe continuar bajo estrecha
vigilancia mdica, debido al riesgo de que vuelva a elevarse la presin arterial por arriba de niveles
normales, sobre todo cuando no hay adherencia estricta al manejo no farmacolgico.
10.11.2.4 En caso de que no se logre el control de la P.A. con un solo frmaco y no existan efectos
adversos, se podr agregar el otro antihipertensivo de primera eleccin a dosis bajas. Por el
contrario, si aparecen efectos adversos, con el primer frmaco, se sustituir este medicamento por
el otro frmaco de primera eleccin. Los ajustes teraputicos no debern realizarse antes de dos
semanas.
10.11.2.5 Si nuevamente, no se logra el control de la HAS o aparecen efectos adversos, se
continuarn nuevos intentos de tratamiento. Para este efecto se recomienda emplear el algoritmo
para la terapia individualizada que aparece en el apndice normativo j.
10.11.3 Pacientes mayores de 65 aos.
10.11.3.1 Algunos adultos mayores pueden presentar seudohipertensin, por lo que la P.A. se
tomar con especial cuidado hasta descartar esta condicin.
10.11.3.2 La meta del tratamiento debe ser la misma que en pacientes de menor edad, aunque
puede establecerse una meta transitoria <160 mm de Hg en pacientes con hipertensin sistlica
muy elevada, a fin de evitar efectos indeseables como por ejemplo: hipotensin ortosttica.
10.11.3.3 El tratamiento ser iniciado con manejo no farmacolgico, especialmente mediante
reduccin de la sal, control de peso, actividad fsica y disminucin del consumo de alcohol.
10.11.3.4 En caso de agregar algn frmaco al tratamiento no farmacolgico, se recomienda
utilizar en primer lugar una tiazida, o un beta-bloqueador en combinacin con tiazida a dosis bajas.
10.11.3.5 La dosis inicial debe ser aproximadamente la mitad de la que se recomienda a pacientes
de menor edad, y se ajustar gradualmente hasta llegar a una dosis moderada.
10.11.3.6 A fin de valorar la presencia de hipotensin ortosttica, la P.A. debe registrarse en tres
posiciones: supina, sentado y de pie. Los ajustes teraputicos se realizarn con los valores
obtenidos estando de pie el paciente.
10.11.4 Hipertensin durante el embarazo.
10.11.4.1 Se considera que una mujer tiene HAS crnica, si sta ha sido identificada antes del
embarazo, o si es diagnosticada antes de la semana 20 de la gestacin.
10.11.4.2 Los diurticos y la mayor parte de los antihipertensivos, con excepcin de los inhibidores
de la ECA y los bloqueadores del receptor de la angiotensina II, que se hayan utilizado
previamente al embarazo, pueden seguir siendo utilizados durante la gestacin. Se insistir en el
control del peso y en la reduccin del consumo de sal.
10.11.4.3 Cuando la HAS se diagnostique por primera vez a partir de la semana 20 de la
gestacin, y en caso de que no sea posible su cuidado por parte del especialista, se utilizarn la
Metildopa o la hidralazina como frmacos de primera eleccin. Los beta bloqueadores son de
utilidad en el ltimo trimestre del embarazo.
10.11.5 Diabetes.
10.11.5.1 El tratamiento inicial debe ser basado en la modificacin del estilo de vida, especialmente
control de peso, a fin de lograr una reduccin por abajo de 130/85 mm de Hg. Para los casos en
que el paciente padezca adems, de diabetes, se deber proporcionar tratamiento conforme se
establece en la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y
control de la diabetes.
10.11.5.2 En caso de iniciarse el tratamiento farmacolgico, es recomendable la utilizacin de
diurticos (excepto cuando los pacientes presenten microalbuminuria), los inhibidores de la ECA,
betabloqueadores y antagonistas del calcio, suprimen la respuesta adrenrgica enmascarando
hipoglucemias, por lo que se debe de tener cuidado en su manejo.
10.11.5.3 Aunque los betabloqueadores pueden provocar ciertos efectos adversos, su empleo no
est contraindicado, incluida su combinacin con los diurticos tiazdicos a dosis bajas,
principalmente cuando exista cardiopata isqumica asociada.
10.11.5.4 Con el propsito de detectar disfuncin del sistema autnomo e hipotensin ortosttica
no secundaria a disautonoma, la P.A. deber medirse al paciente en posicin supina, de sentado y
de pie. La cifra para normar la conducta teraputica, corresponde a la medicin de pie.
10.11.6 Dislipidemias.
10.11.6.1 Como las modificaciones de los estilos de vida constituyen el manejo inicial, debe
ponerse nfasis en el control de peso, la reduccin del consumo de grasas saturadas, colesterol,
sal y alcohol, as como en el aumento de la actividad fsica.
10.11.6.2 Los diurticos del tipo de las tiazidas a dosis bajas (6.25 a 12.5 mg), no se asocian a
alteraciones metablicas (efectos adversos sobre los niveles de lipoprotenas), que se observan
con los diurticos de asa.
10.11.6.3 Aunque los betabloqueadores pueden tener efectos transitorios sobre las lipoprotenas,
tambin se utilizan debido a su efectividad.
10.11.6.4 Los inhibidores de la ECA, los bloqueadores del receptor de la angiotensina II, los
antagonistas del calcio y los agonistas centrales adrenrgicos no alteran los niveles de lpidos y en
algunos casos muestran efectos benficos sobre los lpidos.
10.11.6.5 A criterio del mdico, tambin podrn utilizarse frmacos (estatinas en caso de
hipercolesterolemia y fibratos en caso de hipertrigliceridemia), junto con los cambios en los estilos
de vida para lograr una reduccin de los lpidos.
10.11.7 Urgencias hipertensivas.
10.11.7.1 Las urgencias hipertensivas son situaciones extremas infrecuentes, que requieren
reduccin inmediata de la presin arterial, para prevenir o limitar el dao a los rganos blanco.
10.11.7.2 Las urgencias mayores, como encefalopata hipertensiva y hemorragia intracraneal, por
su gravedad no corresponden al primer nivel de atencin, debiendo ser abortadas y referidas
inmediatamente a un segundo o tercer nivel de atencin.
10.11.7.3 En el primer nivel de atencin slo se atendern urgencias menores, si no es posible
hacer la referencia inmediata al especialista o al segundo nivel.
10.11.7.4 En esta situacin, se utilizarn frmacos de accin rpida, como betabloqueadores de
accin corta, inhibidores de la ECA y calcio-antagonistas, especficamente nifedipina por va oral.
10.11.7.5 La sola elevacin de la P.A., en ausencia de sntomas o de daos a los rganos blanco,
no se considera como urgencia. El uso de nifedipina sublingual no debe realizarse de manera
indiscriminada, por el riesgo de provocar eventos isqumicos, de tipo cerebral y miocrdico.
11. Vigilancia epidemiolgica
11.1 La notificacin de los casos de hipertensin arterial diagnosticados bajo los procedimientos de
esta Norma debern efectuarse conforme a las disposiciones aplicables en materia de informacin
para la vigilancia epidemiolgica conforme a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-
017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica.
Apndice Normativo B. Procedimiento bsico para la toma de la P.A.
Aspectos generales:
La medicin se efectuar despus de por lo menos, cinco minutos en reposo.
El paciente se abstendr de fumar, tomar caf, productos cafeinados y refrescos de cola, por lo
menos 30 minutos antes de la medicin.
No deber tener necesidad de orinar o defecar.
Estar tranquilo y en un ambiente apropiado.
Posicin del paciente:
La P.A. se registrar en posicin de sentado con un buen soporte para la espalda, y con el brazo
descubierto y flexionado a la altura del corazn.
En la revisin clnica ms detallada y en la primera evaluacin del paciente con HAS, la P.A. debe
ser medida en ambos brazos y, ocasionalmente, en el muslo. La toma se le har en posicin
sentado, supina o de pie con la intencin de identificar cambios posturales significativos.
Equipo y caractersticas:
Preferentemente se utilizar el esfigmomanmetro mercurial, o en caso contrario un
esfigmomanmetro aneroide recientemente calibrado.
El ancho del brazalete deber cubrir alrededor del 40% de la longitud del brazo y la cmara de
aire del interior del brazalete deber tener una longitud que permita abarcar por lo menos 80% de
la circunferencia del mismo.
Para la mayor parte de los adultos el ancho del brazalete ser entre 13 y 15 cm y, el largo, de 24
cm.
Tcnica:
El observador se sita de modo que su vista quede a nivel del menisco de la columna de
mercurio.
Se asegurar que el menisco coincida con el cero de la escala, antes de empezar a inflar.
Se colocar el brazalete, situando el manguito sobre la arteria humeral y colocando el borde
inferior del mismo 2 cm por encima del pliegue del codo.
Mientras se palpa la arteria humeral, se inflar rpidamente el manguito hasta que el pulso
desaparezca, a fin de determinar por palpacin el nivel de la presin sistlica.
Se desinflar nuevamente el manguito y se colocar la cpsula del estetoscopio sobre la
arteria humeral.
Se inflar rpidamente el manguito hasta 30 o 40 mm de Hg por arriba del nivel palpatorio de la
presin sistlica y se desinflar a una velocidad de aproximadamente 2 mm de Hg/seg.
La aparicin del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presin sistlica y, el quinto,
la presin diastlica.
Los valores se expresarn en nmeros pares.
Si las dos lecturas difieren por ms de cinco mm de Hg, se realizarn otras dos mediciones y se
obtendr su promedio.




Medicamento Dosis habitual* mg/da
(frecuencia/da)
Principales efectos secundarios
Diurticos (lista parcial) Accin de corta duracin, aumento de
los niveles de colesterol y glucosa,
alteraciones bioqumicas.
Clortalidona 12.5-50 (1)
Hidroclorotiacida 12.5-25 (1)
Agentes ahorradores de potasio Hipercalemia
Clorhidrato de espironolactona 25-100 (1) Ginecomastia
Alfa-agonistas centrales Sedacin, boca seca, bradicardia,
rebote de hipertensin por supresin.
Clorhidrato de clonidina 0.2-1.2 (2-3) Mayor rebote por supresin
Metildopa 250-500 (3)
Alfa- bloqueadores Hipotensin postural
Mesilato de doxazocin 1-16 (1)
Clorhidrato de prazosina 2-30 (2-3)
Terazosina 1-20 (1)
Beta-Bloqueadores
Atenolol
Tartrato de metoprolol
Nadolol
Pindolol
Maleato de timolol
25-100 (1-2)
50-300 (2)
40-320 (1)
10-60 (2)
20-60 (2)
Broncoespasmo, bradicardia,
insuficiencia cardiaca, puede
enmascarar a la ipoblusemia inducida
por insulina, alteraciones de la
circulacin perifrica, insomnio, fatiga,
disminucin de la tolerancia al
ejercicio fsico, hipertrigliceridemia
excepto en los agentes con actividad
simpaticomimtica intrnseca.
Alfa y Beta Bloqueadores combinados Hipotensin postural,
broncoespasmo.
Carvedilol

12.5-50 (1-2)
Vasodilatadores directos

Dolores de cabeza, retencin de lqui-
dos, taquicardia.
Clorhidrato de hidralacina

50-300 (2) Sndrome de Lupus
Antagonistas del calcio
Nohidropiridncos Alteraciones de la conduccin,
disfuncin sistlica, hiperplasia
gingival
Clorhidrato de verapamil 90- 480 (2) Constipacin
Dihidropiridnicos Edema de la rodilla, cefalea,
hipertrofia gingival.
Besilato de amilodipina
Felodipina
Isradipina
Nicardipina
Nifedipina
Nisoldipino
2.5-10 (1)
2.5-20 (1)
5-20 (2)
60-90 (2)
30-120 (1)
20-60 (1)

Inhibidores ECA Tos comn; rara vez angioedema
hipercalemia, rash, prdida del sabor,
leucopenia.
Clorhidrato de benazepril
Captopril
Maleato de enalapril
Lisinopril
Clorhidrato de quinaprilo
Ramipril
Trandolapril
5-40 (1-2)
25-150 (2-3)
5-40 (1-2)
5-40 (1)
5-80 (1-2)
1.25-20 (1-2)
1-4 (1)

Bloqueador del receptor de
Angiotensina II
Angioedema Infrecuente,
hipercalemia.
Losartn potsico
Valsartn
Irbesartn
Candersartan cilexetil
25-100 (1-2)
80-320 (1)
150-300 (1)
8-12 mg(1)


Apndice Normativo F. Interaccin de algunos agentes con el tratamiento antihipertensivo.
Tipo de
medicamento
Aumenta la eficacia Disminuye la eficacia Efecto sobre otros medicamentos
Diurticos Diurticos que actan
en sitios distintos del
nefrn (ejem:
furosemida + tiazidas)
Agentes
Resinas de intercambio
inico.
AINE*
Esteroides
Los diurticos aumentan los niveles
sricos de litio.
Los agentes ahorradores de potasio
exacerban la hipercalemia debido a los
inhibidores de la ECA.
Beta-bloqueadores Cimetidina, Quinidina
y alimentos (beta-
bloqueadores
metabolizados
hepticamente).
AINE*
Supresin de clonidina
Agentes que inducen
enzimas hepticas,
incluyendo rifampicina y
fenobarbital
El clohidrato de propanolol induce a las
enzimas hepticas a incrementar la
eliminacin de los medicamentos que
tienen vas metablicas comunes.
Los betabloqueadores pueden
enmascarar y prolongar la
hipoglucemia inducida por la insulina.
El bloqueo cardiaco puede ocurrir con
antagonistas de calcio
del grupo de la nodihidropiridinas.
Los simpaticomimticos pueden causar
vasoconstriccin.
Inhibidores de
la ECA
Cloropromacina AINE*
Anticidos
Disminucin de la absorcin
por los alimentos
Los inhibidores de la ECA pueden
aumentar los niveles sricos
de litio.
Los inhibidores de la ECA pueden
exacerbar los efectos de hipercalemia
de los ahorradores de potasio.
Antagonistas del
calcio
Jugo de toronja
(algunos
dihidropiridni-cos)
Cimetidina o
ranitidina (calcio
antagonista
metabolizado
hepticamente)
Medicamentos que inducen
enzimas hepticas,
incluyendo rifampicina y
fenobarbital
Aumento de los niveles de
ciclosporina+ con clorhidrato de
diltiazem, clorhidrato de verapamil o
clorhidrato de nicardipina (pero no con
la felodipina, isradipina o nifedipina).
Los nodihidropiridnicos aumentan los
niveles de otros agentes metabolizados
por el mismo sistema de enzimas
hepticas, incluyendo la digoxina,
quinidina, sulfonil-ureas y teofilina.
El clorhidrato de verapamil puede
disminuir los niveles sricos
de litio.
Alfabloqueadores La prazosina puede disminuir la
eliminacin de clorhidrato de verapamil.
Agonistas centrales y
bloqueadores Alfa2
perifricos
neuronales
Antidepresivos tricclicos (y
probablemente fenotiacinas)
La metildopa puede aumentar los
niveles sricos de litio.
Inhibidores de
Monoaminoxidaza
Los simpato-mimticos o
antagonistas fenotizina,
monosulfato de guanetidina o
sulfato de guanadrel.
La gravedad de la supresin del
clohidrato de clonidina puede ser
aumentada por los beta-bloqueadores.
Muchos anestsicos se potencializan
con clorhidrato de clonidina .



Apndice Normativo G. Combinacin de medicamentos
Medicamento
Bloqueadores beta-adrenrgicos y diurticos
- Atenolol, 50 o 100 mg/clortalidona, 25 o 12.5 mg
- Metoprolol, 100 mg/hidroclorotiacida, 12.5 mg
- Nadolol, 40 o 80 mg/bendroflumetiacida, 5 mg
Inhibidores de la ECA y diurticos
- Captopril, 50 o 25 mg/hidroclorotiacida 25 o 12.5 mg
- Meleato de enalapril maleate, 20 o 10 mg/hidroclorotiazida, 12.5 o 25 mg
- Lisinopril, 20 mg/hidroclorotiacida, 12.5 mg
Antagonistas receptores de angiotensina II y diurticos
- Losartn potsico, 50 mg/hidroclorotiacida, 12.5 mg
Otras Combinaciones
- Triamtereno, 50.5 mg/hidroclorotiacida, 25 mg
- Clorhidrato de amilorida, 5 mg/hidroclorotiacida, 50 mg

Lineamientos generales para mejorar la adherencia teraputica



Apndice Normativo I. Posibles causas de respuesta inadecuada al tratamiento farmacolgico.
Seudorresistencia.
Hipertensin de "bata blanca" .
Seudohipertensin en pacientes ancianos.
Uso de manguillo inadecuado, en personas muy obesas.
Falta de adherencia.
Sobrecarga de volumen.
Exceso en el consumo de sal.
Dao renal progresivo (nefrosclerosis).
Retencin de lquidos, debido a la reduccin de la presin arterial.
Terapia diurtica inadecuada.
Causas relacionadas con los medicamentos.
Dosis insuficiente.
Diurtico inadecuado.
Combinaciones inapropiadas.
Inactivacin rpida (por ejemplo, hidralazina).
Interaccin farmacolgica (por ejemplo, simpaticomimticos, descongestionantes nasales,
cafena, etc.).
Condiciones asociadas.
Tabaquismo, incremento de obesidad, apnea del sueo, resistencia a la
insulina/hiperinsulinemia, consumo de alcohol (ms de 30 ml diarios), hiperventilacin inducida
por ansiedad o ataques de pnico, dolor crnico, vasoconstriccin intensa (arteritis), sndrome
orgnico cerebral (por ejemplo, falla en la memoria).
Causas identificables de hipertensin.



Apndice Normativo J. Algoritmo para el tratamiento individualizado de la HAS etapas I y II sin
complicaciones
Manejo no farmacolgico:
Aproximadamente 12 meses HAS I / 6 meses HAS II

No se alcanza la meta: <140/90 mm de Hg
(la meta para pacientes con diabetes debe ser ms estricta (135/85 mm de Hg.)

Manejo Farmacolgico:
Conviene iniciar a dosis bajas, con un medicamento que tenga accin durante 24 horas,
aumentando progresivamente la dosis de acuerdo con la edad y la respuesta del paciente.
Se recomiendan un diurtico o un betabloqueador como frmaco de primera eleccin, o una
combinacin de ambos a dosis bajas.

No se alcanza la meta: <140/90 mm de Hg.
Examine las posibles causas de la falla teraputica.



Si el paciente tolera bien el primer frmaco,
prescriba una combinacin con el frmaco de
primera eleccin.

Si el paciente muestra efectos adversos
al primer frmaco, indique el de primera
eleccin.



No alcanza la meta <140/90 mm de Hg (diabtico: 135/85).
Examine las posibles causas de la falla teraputica.

De acuerdo con las condiciones clnicas del paciente y las propiedades de los frmacos
disponibles, utilice otro frmaco o bien una combinacin.

No se alcanza la meta <140/90 mm de Hg
Despus de la dosis completa.

Refiera al paciente a un especialista,
o al segundo nivel de atencin.


Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994 Para la prevencin, deteccin,
tratamiento y vigilancia epidemiolgica del cncer cervicouterino.
4. Terminologa
Para los fines de esta Norma son aplicables las definiciones siguientes:
4.1 ADENOSIS ESCLEROSANTE. Proliferacin benigna de conductillos y estroma mamario.
4.2 BIOPSIA. Extraccin y examen microscpico, de tejidos u otras materias procedentes del
organismo vivo, con fines diagnsticos.
4.3 CANCER. Tumor maligno en general, es la prdida del control del crecimiento y divisin de las
clulas dando como resultado la formacin de un tumor.
4.4 CITOLOGIA POR PUNCION O ASPIRACION. Estudio de las clulas de tejidos o estructuras
que no estn en contacto directo con las cavidades naturales.
4.5 COLPOSCOPIA. Procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato
con sistema ptico, a travs del cual se puede observar la vagina y el crvix uterino, visualizndose
en este ltimo las condiciones de su epitelio, en el cual se pueden realizar tinciones de orientacin
diagnstica.
4.6 CONIZACION. Reseccin de un cono de tejido del cuello del tero.
4.7 CRIOCIRUGIA. Aplicacin de temperaturas inferiores a 0C, que alcanzan el punto de
congelacin de las clulas, produciendo la muerte celular.
4.8 DISPLASIA. Anomala de desarrollo, con prdida de la estructura de todo el epitelio, con
alteraciones en la morfologa de sus componentes celulares.
4.9 ELECTRO CIRUGIA. Empleo quirrgico de las corrientes elctricas, especialmente las de alta
frecuencia.
4.10 HIBRIDACION. Prueba diagnstica basada en el reconocimiento e identificacin de la
estructura homloga del DNA de un organismo celular. (No solamente se utiliza para virus, sino
para cualquier estructura en la cual haya DNA o RNA).
4.11 HIPERPLASIA ATIPICA. Multiplicacin anormal de las clulas que constituyen un tejido.
4.12 HISTERECTOMIA. Operacin de extirpar parcial o totalmente el tero por va vaginal o
abdominal.
4.13 HISTOPATOLOGIA. Estudio de la composicin y estructura microscpica de los tejidos en
estado de enfermedad.
4.14 LASER. Tipo de maser que se aplica en ciruga y biologa (destruccin de elementos
celulares) (maser - microwave by stimulated emission of radiations).
4.15 MASTOGRAFIA o MAMOGRAFIA. Estudio radiolgico o xerogrfico de las mamas.
4.16 MENARCA. Aparicin del primer sangrado menstrual en una mujer que se encuentra en edad
puberal.
4.17 MORBILIDAD. Nmero de personas que enferman en una poblacin y tiempo determinados.
4.18 MORTALIDAD. Nmero de muertes en una poblacin y tiempo determinados.
4.19 NULIPARIDAD. Mujer que no ha parido.
4.20 ONCOLOGICO. Referente a los tumores.
6. Medidas de prevencin
6.1 Prevencin primaria.
Se requiere que las acciones de prevencin primaria reduzcan la incidencia de la enfermedad a
travs de educacin para la salud y promocin de la participacin social, orientados a tomar
conciencia y autoresponsabilidad en individuos, familias y grupos sociales, con el propsito de que
proporcionen facilidades y participen activamente en las acciones de promocin de la salud,
cuidados y control de estas enfermedades.
6.1.1 Estas actividades deben ser dirigidas a la poblacin en general, con especial atencin a la
femenina de mayor riesgo, en relacin a los factores de riesgo y estilos de vida que contribuyen en
la ocurrencia de la enfermedad y sobre el conocimiento de las tcnicas y procedimientos
disponibles para la deteccin oportuna del cncer.
6.1.2 Es necesario integrar y capacitar a otros grupos sociales en acciones concretas de educacin
y de promocin, mediante la participacin activa en la planeacin, ejecucin y evaluacin de las
actividades de prevencin.
6.1.3 Es esencial que la educacin en salud, respecto a la deteccin, sea dirigida especialmente a
las mujeres para persuadirlas a aceptarla, requirindose de un programa coordinado de promocin
a la salud que asegure que la poblacin femenina conozca los motivos de la deteccin, los
procedimientos empleados, el significado de los resultados y la eficacia de los tratamientos
recomendados.
6.1.4 La informacin debe proporcionarse de acuerdo al entorno cultural local, con la valiosa
participacin de mujeres lderes de la comunidad, del personal mdico y paramdico de los
servicios de salud, as como del magisterio, grupos voluntarios y asociaciones civiles.
6.1.5 La informacin al sexo masculino es necesaria desde el inicio de su madurez sexual, por su
participacin en los factores de riesgo de la enfermedad; as como, en impulsar a su pareja para
que se realice la deteccin.
6.1.6 Las actividades de promocin se deben realizar por los sectores pblico, social y privado, a
travs de los medios de comunicacin masiva, grupal e interpersonal (radio, prensa, televisin),
utilizacin de carteles, dpticos, etc., cuyo contenido ser avalado por el Grupo Interinstitucional del
Programa de Prevencin y Control del Cncer Crvico Uterino y Mamario.
6.1.7 Deben considerarse como factores de riesgo para el cncer del cuello del tero:
- Ser mayores de 25 aos
- Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 19 aos)
- Promiscuidad de la pareja
- Multiparidad (ms de cuatro partos)
- Embarazo temprano (antes de los 18 aos)
- Infeccin cervical por virus del papiloma humano
- Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual
- Tabaquismo
- Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E
- Nunca haberse practicado estudio citolgico
6.1.8 Deben considerarse como factores de riesgo para cncer mamario:
- Ser mayor de 35 aos
- Historia familiar o personal de cncer mamario
- Nuliparidad
- Primer embarazo despus de los 30 aos
- Antecedentes de patologa mamaria (displasias)
- Menarca temprana (primer menstruacin antes de los 12 aos de edad)
- Menopausia tarda (despus de los 50 aos de edad)
- Uso prolongado de estrgenos (ms de cinco aos)
- Obesidad (dieta rica en grasas)
- Tabaquismo
- Diabetes
6.2 Prevencin secundaria.
6.2.1. Cncer del cuello del tero.
El estudio citolgico de papanicolaou debe ser el mtodo de eleccin para la prevencin y
deteccin oportuna del cncer del cuello del tero.
6.2.1.1 La deteccin temprana de lesiones precursoras "displasias" (NIC de cualquier grado), es
capaz de proporcionar, con alto porcentaje de curabilidad, tratamientos conservadores de bajo
costo, lo que repercute en el abatimiento de la mortalidad por el cncer invasor.
6.2.1.2 La frecuencia con la que debe realizarse la deteccin citolgica a partir del inicio de
relaciones sexuales es anual.
6.2.1.3 Es posible contar con alta certeza del diagnstico citolgico, lo cual depende de la tcnica
empleada para la obtencin de la muestra y por quien interpreta el estudio. Es necesario para una
muestra satisfactoria la presencia de clulas endocervicales y metaplasia epidermoide.
6.2.1.4 Es necesario para una toma satisfactoria la observacin directa del cuello uterino mediante
un espejo vaginal (esterilizado), debindose describir las alteraciones encontradas.
6.2.2. Cncer mamario
6.2.2.1 Es necesario para la deteccin del cncer mamario el descubrir y tratar el cncer en sus
etapas tempranas, los mtodos que deben ser utilizados son: examen clnico, autoexploracin y
estudios de gabinete: mastografa y ultrasonido, en pacientes con riesgo.
6.2.2.2 El diagnstico temprano realizado por la exploracin clnica anual por el mdico, es capaz
de incrementar la sobrevida en un 95% de los casos a cinco aos, a diferencia de las mujeres no
controladas que slo alcanzan el 75%. Este procedimiento debe ser de rutina en todas las mujeres
mayores de 25 aos que asistan a las unidades de salud.
6.2.2.3 La autoexploracin mensual se debe realizar a partir de la menarca entre el 7o. y 10o. da
del ciclo y en un da fijo en la postmenopausia, esta tcnica se debe ensear a todas las mujeres
que acudan a una unidad mdica.
6.2.2.4 El empleo de la mastografa se debe practicar cada 2 aos despus de los 40 aos de
edad, en mujeres con riesgo.
7. Medidas de control
7.1 Cncer del Cuello del Utero.
El control del cncer del cuello del tero, debe comprender la identificacin, atencin, tratamiento y
seguimiento de la paciente, la notificacin y el registro del caso.
7.1.1 La identificacin de la paciente con cncer del cuello del tero, requiere los siguientes
estudios:
- Resultado citolgico positivo a cncer
- Estudio colposcpico positivo
- Estudio histopatolgico positivo para tumor maligno
7.1.2 El resultado del estudio citolgico es descriptivo y debe ser informado de la siguiente manera:
- Negativo a cncer
- Negativo con proceso inflamatorio
- Imagen de infeccin viral (IVPH)
- Displasia leve
- Displasia moderada
- Displasia grave
- Positivo a cncer
- In situ
- Microinvasor
- Invasor
- Adenocarcinoma (endocervical y endometrial)
- Maligno no especificado
- Inadecuada para diagnstico
7.1.3 El resultado colposcpico debe describir las lesiones y notificarse como sigue:
- Sin alteraciones
- Alteraciones inflamatorias
- IVPH
- NIC
- Neoplasia Invasora
- Otros (plipo, quistes, fibroma, adenosis, etc.)
7.1.4 El resultado histopatolgico debe ser informado de la siguiente manera:
Tejido de crvix normal
- Cervicitis aguda o crnica
- Infeccin Viral (Herpes, IVPH)
- Displasia leve (NIC 1)
- Displasia moderada (NIC 2)
- Displasia grave (NIC 3)
- Cncer In situ (NIC 3)
- Microinvasor
- Invasor
- Adenocarcinoma (endocervical o endometrial)
- Sarcomas y otros tumores
- Maligno no especificado
- Insuficiente para diagnstico
7.1.5 Es necesario que el seguimiento, control y tratamiento del cncer del cuello del tero, se lleve
a cabo de acuerdo al resultado del estudio citolgico.
7.1.5.1 Las pacientes con diagnstico citolgico negativo a cncer deben citarse al ao para
estudio de control.
7.1.5.2 Pacientes con resultado compatible con imagen citolgica de infeccin por IVPH debern
enviarse a una clnica de displasias para diagnstico colposcpico, biopsia dirigida, tratamiento y
seguimiento. Control citolgico anual (Apndice A).
7.1.5.3 Paciente con citologa con resultados de displasias leve, moderada, grave, in situ (NIC 1, 2
y 3) de inmediato deben ser canalizadas a estudio colposcpico y biopsia dirigida a una clnica de
displasias, para confirmar diagnstico y en su caso realizarse tratamiento conservador con
criociruga, laserterapia o electrociruga. Control citolgico a los 6 meses (Apndice B).
7.1.5.4 Paciente a la que se le haya realizado un estudio citolgico que muestre resultados de
citologa de carcinoma microinvasor, deber pasar a una clnica de displasias para estudio
colposcpico y biopsia dirigida y si esta ltima confirma microinvasin se derivar al centro
oncolgico. Control citolgico a los 6 meses.
7.1.5.5 La paciente con infeccin por papiloma virus (VPH) o con displasia (NIC) premenopusica
con colposcopia satisfactoria, debe tratarse conservadoramente (criociruga, electrociruga o lser),
en una clnica de displasias. Paciente con displasia postmenopusica con colposcopia
insatisfactoria deber tratarse con Conizacin y/o Histerectoma extrafacial por el gineclogo,
colposcopista o cirujano onclogo. Control citolgico a los 6 meses.
7.1.5.6 Paciente con diagnstico de cncer del cuello del tero en Etapa IA., con respecto a la
etapa IA1.- (invasin mnima al estroma) debe tratarse con histerectoma extrafacial por el servicio
de ginecologa. De la etapa Ia2 en adelante, se canalizar a ginecologa oncolgica. Control
citolgico a los 6 meses.
7.1.5.7 Paciente con citologa con resultado de carcinoma invasor debe enviarse a una clnica de
displasias, para confirmar el diagnstico y etapificar la lesin con los estudios respectivos de
laboratorio y gabinete, de acuerdo a la etapa clnica, y posteriormente canalizarlas a un Centro
Oncolgico. (Apndice C)
7.1.5.8 Paciente con citologa con IVPH, NIC o neoplasia invasora y cuya colposcopia sea
insatisfactoria, deber realizarse cepillado endocervical y electrociruga diagnstica. (Apndice D)
7.1.5.9 El control y tratamiento de las pacientes con infeccin por virus del papiloma humano (VPH)
o neoplasia intraepitelial cervical (NIC) asociado a embarazo, deben de ser valoradas en la Clnica
de Displasias. Se mantendrn en vigilancia y su tratamiento ser despus del puerperio, siempre y
cuando se descarte la posibilidad de cncer invasor. (Apndice E)
La conducta a seguir al trmino del embarazo, requiere la operacin cesrea, ya que existe un
riesgo de infeccin por IVPH en el tracto aero-digestivo del recin nacido en 2.3% por medio de
hibridacin y 30% por PCR.
7.2 Seguimiento, control y tratamiento del Cncer Mamario.
El control del cncer mamario debe comprender la identificacin, atencin y tratamiento de la
paciente, la notificacin y el registro del caso.
7.2.1 La identificacin de la paciente con sospecha de cncer mamario, requiere:
- Datos clnicos: tumor mamario (de bordes no precisos, mal definido, indoloro), adenopata axilar,
secrecin por pezn (sanguinolenta), depresin de la piel, ulceracin y/o hemorragia.
- Estudio citolgico positivo.
- Estudio mastogrfico positivo.
- Estudio histopatolgico positivo.
7.2.2 El control y tratamiento de las pacientes con patologa mamaria sern establecidos en los
tres niveles de atencin. Si el examen clnico de las mamas es normal se cita a control anual, si se
detecta patologa mamaria no oncolgica, comprobado por clnica y por mastografa, se enviar a
la paciente a consulta ginecolgica en un segundo nivel de atencin; ante un caso de sospecha de
malignidad, se canaliza inmediatamente al Servicio de Atencin Oncolgica en un tercer nivel de
atencin.
7.2.3 Si es posible contar con equipo de mastografa, debe realizarse el estudio cada 2 aos
despus de los 40 aos de edad en mujeres con alto riesgo y ultrasonido en las de menor edad, si
son mujeres con riesgo.
7.3 Notificacin y registro.
Todos los casos confirmados de displasias, cncer del cuello del tero y de la mama, deben
llevarse a cabo de acuerdo con las disposiciones tcnicas del Sistema Nacional de Informacin en
Salud.
8. Parmetros de evaluacin
8.1 Se requieren para evaluar la prevencin y deteccin del cncer del cuello del tero y mamario,
los siguientes parmetros por cada una de las instituciones.
8.1.1 Cncer del cuello del tero:
- Nmero de estudios citolgicos realizados
- Nmero de estudios citolgicos realizados positivos a cncer
- Nmero de mujeres canalizadas a tratamiento por lesiones precursoras y cnceres iniciales
- Nmero de casos con cncer invasor
- Cobertura
- Calidad de la muestra
- Calidad de los laboratorios
- Evaluacin del diagnstico histolgico
- Evaluacin de los tratamientos de la neoplasia preinvasora
- Nmero de mujeres detectadas en la clnica de displasia
- Resultados del impacto
- Primera vez o subsecuentes
8.1.2 Cncer mamario:
- Nmero de mujeres a quienes se les practic examen clnico de las mamas, con enseanza de la
tcnica de la autoexploracin.
- Nmero de casos detectados con sospecha de cncer mamario.
- Nmero de casos canalizados a tratamiento por cncer en etapas iniciales (menos de 2 cm de
dimetro).
- Nmero de casos con cncer invasor.
- Cobertura.
- Diagnstico hitolgico.
8.2 Es necesario, para evaluar la efectividad, conocer la poblacin objeto de estudio y diagnosticar
un cambio en la incidencia del nmero de casos en etapas avanzadas, o disminucin en la
mortalidad por el cncer.
9. Prestacin de servicios
9.1 Capacitacin.
9.1.1 Es necesario que todos los mdicos, enfermeras y trabajadoras sociales de la atencin
primaria a la salud sean capacitados en las actividades de la deteccin, promocin, obtencin de la
muestra, interpretacin de resultados, seguimiento y control.
9.1.2 Se requiere, para la capacitacin, la participacin de los servicios de ginecologa u oncologa
de cada una de las instituciones, en coordinacin con la unidad de enseanza, en todos los niveles
de atencin.
9.2 Reporte de resultados citolgicos.
Los formatos de solicitud y resultado de estudio citolgico deben contener la identificacin y fecha
del rea que obtuvo la muestra, nombre completo de la paciente, edad, direccin y datos clnicos.
Si es posible, el nmero de telfono de la paciente o de algn familiar, el solicitar una identificacin
corrobora que la informacin solicitada es por un mdico.
9.3 Laboratorios de citologa.
9.3.1 Los laboratorios de citologa debern entregar resultados a los 15 das de recibir la muestra,
indicando la fecha del prximo estudio, y las recomendaciones de canalizar a una clnica de
displasias a todas aquellas citologas con resultado de displasias y positivos a cncer.
9.3.2 El laboratorio deber contar con un registro de todos los estudios citolgicos recibidos,
sealando si corresponden al primer estudio realizado o/a citologas subsecuentes de control
(sistema computarizado); adems de un registro de casos anormales (displasias y positivos) con la
informacin del seguimiento y tratamiento instituidos y confirmacin histopatolgica.
9.3.3 Los laboratorios deben de estar centralizados, asegurando la recepcin de estudios
procedentes de servicios de salud perifricos.
9.3.4 El nmero de citologas anuales recibidas por cada laboratorio debe de ser superior a 25,000;
lo que asegura la deteccin suficiente de casos anormales requeridos para mantener el control de
calidad en el diagnstico citolgico.
9.3.5 El citotecnlogo debe ser supervisado por un mdico citlogo o citopatlogo, quien lleva la
responsabilidad del diagnstico.
9.3.6 Los citotecnlogos debern contar con constancia de estudios de las instituciones del
Sistema Nacional de Salud.
9.4 Clnicas de displasias.
9.4.1 La evaluacin de las actividades de las clnicas de displasias deben ser realizadas en cada
una de las instituciones, requieren contar con informes mensuales de cada una de las clnicas de
displasias disponibles, es necesario que sean dirigidas por gineclogos u onclogos capacitados.
9.4.2 Es esencial que en el plan de estudios de las facultades de medicina y escuelas de
enfermera incluyan la actualizacin de la Norma Oficial Mexicana y Manuales de Mtodos y
Procedimientos para la prevencin, control y tratamiento del cncer del cuello del tero y mamario.
9.5 Control de calidad.
9.5.1 Es necesario que el control de calidad de los laboratorios de citologa disponga de control
interno, el cual debe ser evaluado y basado en un procedimiento aleatorio.
9.5.2 Adems del control interno, se requiere de un laboratorio externo de referencia para verificar
el control de calidad del laboratorio.
9.5.3 Los laboratorios de citologa deben de examinar un nmero suficiente de muestras positivas
para mantener un personal tcnico adecuado. Este indicador ms volver a revisar las muestras
negativas y el 100% de muestras positivas, constituyen tres indicadores de calidad, sin embargo, el
indicador ms efectivo es la correlacin citologa-histologa.
9.5.4 El control de calidad es necesario se aplique adems del diagnstico citolgico, en el
diagnstico histopatolgico y colposcpico.
9.5.5 Deber supervisarse el control de calidad de la tcnica de la toma de la muestra citolgica.
9.5.6 El seguimiento y control de los casos detectados con problema, debe ser parte del control de
calidad del programa de Prevencin.
Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002 Para la prevencin, deteccin, tratamiento
y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama.
0. Introduccin
Mxico ha registrado en este siglo cambios sustanciales en su estructura y dinmica poblacional
que lo han llevado a una transicin demogrfica y epidemiolgica.
Dentro de los cambios ms importantes destacan la reduccin progresiva y continua de la
mortalidad, particularmente de la infantil, el abatimiento de la fecundidad y el incremento de la
esperanza de vida al nacimiento.
La transicin demogrfica se ha reflejado en modificaciones importantes en la estructura de la
pirmide de poblacin la cual muestra hacia finales de 1998 un angostamiento en su base con un
mayor crecimiento de los grupos de adolescentes y mujeres en la etapa postreproductiva.
En 1990 existan en el pas 16951,260 mujeres de 25 aos y ms que representaban el 31.6% de
la poblacin femenina total. De acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin
(CONAPO) para el ao 2000 este grupo de mujeres lleg a 23904,201 con un porcentaje de
47.7%. Para el ao 2010 y 2030 se espera que las mujeres de este grupo constituyan el 55.6% y
68.7%, respectivamente, de la poblacin femenina total.
Estos incrementos permiten anticipar el impacto en los servicios que el Sistema Nacional de Salud
tendr con este grupo de edad, considerando que es la poblacin ms susceptible de desarrollar
una enfermedad crnico-degenerativa como los cnceres del aparato genital femenino y de la
mama.
Segn las cifras del Registro Histopatolgico de Neoplasias en Mxico, en 1997 se reportaron
9,050 nuevos casos de cncer de mama, con mayor frecuencia en el grupo de 45 a 54 aos de
edad, teniendo una variabilidad importante de presentacin en diversas regiones del pas.
Entre las mujeres mexicanas, el carcinoma mamario es la segunda causa de muerte por cncer,
despus del cncer crvico uterino. Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e
Informtica (INEGI), en 1990 ocurrieron 2,230 decesos atribuibles al cncer de mama, lo que
represent el 1.67% del total de defunciones ocurridas en mujeres de 25 aos y ms. En 1994
dicha cifra fue de 2,785 (1.90%) muertes y para 1998 aument a 3,380 (2.1%) fallecimientos. Esto
significa que en ese ltimo ao murieron por cncer de mama casi nueve mujeres cada da, lo que
representa la muerte de una mujer cada dos horas y media aproximadamente.
Las tasas de mortalidad por cncer mamario estandarizadas por edad entre 1990 y 1998 muestran
una tendencia creciente; la de 1990 fue de 13.16 por 100,000 mujeres de 25 aos y ms; en 1998
aument a 15.12 por el mismo denominador.
En ese sentido, de continuar las condiciones actuales, es decir, un crecimiento lento pero
constante de la mortalidad por cncer de mama, la tendencia permite prever que la tasa de
mortalidad por este tipo de cncer, para el nivel nacional, seguir incrementndose en el grupo de
mujeres de 25 aos y ms.
El cncer mamario es uno de los tumores malignos que ms frecuentemente se asocia con el
embarazo, se prev un aumento en la frecuencia de esta asociacin debido a que, en la
actualidad, la mujer tiene una tendencia a posponer los embarazos y a que la aparicin de la
enfermedad tiende a ser ms frecuente en nuestro medio en mujeres jvenes, hasta hace poco
tiempo, se consideraba que el cncer mamario, asociado al embarazo, tena un mal pronstico,
debido a que el embarazo contribua de manera directa al surgimiento o progreso acelerado de la
neoplasia. En la actualidad, se considera que este mal pronstico se debe al diagnstico tardo de
la enfermedad y no al efecto del embarazo sobre el tumor, la sobrevida etapa por etapa es la
misma cuando se comparan embarazadas con no embarazadas que tienen cncer mamario, el
diagnstico se determina de acuerdo a los cambios fisiolgicos (congestin, nodularidad, e
hipertrofia) que ocurren en las glndulas mamarias durante la gestacin son la causa del
diagnstico tardo.
Es por ello que esta Norma Oficial Mexicana, para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento, Control
y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de Mama, constituye un documento que permitir unificar
las acciones en salud y contribuir a la disminucin de las tendencias de mortalidad por esta
patologa.
3. Definiciones
Para los fines de esta norma se entiende por:
3.1 Biopsia, a la extraccin de tejido de un organismo vivo para examen microscpico con fines
diagnsticos.
3.2 Cncer, al tumor maligno en general, que se caracteriza por prdida en el control de
crecimiento, desarrollo y multiplicacin celular, con capacidad de producir metstasis.
3.3 Carcinoma, al trmino que se refiere a una neoplasia epitelial maligna.
3.4 Carcinoma in situ de la mama, al tumor maligno confinado al epitelio que recubre un
conducto o un lobulillo sin rebasar la membrana basal.
3.5 Ciclo mamario completo, a la tcnica de tratamiento con radiaciones ionizantes, el cual
comprende la regin mamaria afectada (con o sin glndula) y las zonas linfoportadoras.
3.6 Comunicacin educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y
creativos de comunicacin que se sustenta en tcnicas de mercadotecnia social, que permite la
produccin y difusin de mensajes de alto impacto, con el fin de reforzar los conocimientos en
salud y promover conductas saludables en la poblacin.
3.7 Consejera, al proceso de comunicacin interpersonal, entre el prestador del servicio de salud
y usuarias, mediante el cual se proporcionan elementos para apoyar su decisin voluntaria,
consciente e informada acerca de las actividades de deteccin, diagnstico y tratamiento segn
sea el caso.
3.8 Educacin para la salud, al proceso de enseanza-aprendizaje que permite, mediante el
intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el
propsito de inducir comportamientos para cuidar la salud, individual, familiar y colectiva.
3.9 Factores de riesgo, al conjunto de condiciones particulares que incrementan la probabilidad
de desarrollar una patologa.
3.10 Ganglio, a la estructura diferenciada que se encuentra rodeada por una cpsula de tejido
conjuntivo y algunas fibras elsticas, que forma parte de las cadenas del sistema linftico.
3.11 Grey, dosis absorbida que resulta de la aplicacin de 1 Joule/Kg de peso, necesaria para
elevar la temperatura del agua en 2.4 por 10 caloras por gramo equivale a 100 rads. Es decir, 1
rad = 10 Gy = 1cGy.
El Gray (GY) es la unidad en Sistema Internacional de la dosis absorbida.
3.12 Hiperplasia, a la proliferacin de ms de dos clulas por encima de la membrana basal en el
conducto o el lobulillo.
3.13 Hiperplasia simple, a la proliferacin de ms de dos clulas por encima de la membrana
basal en el conducto o el lobulillo sin alteraciones citolgicas ni estructurales.
3.14 Hiperplasia atpica, a la proliferacin de ms de dos clulas por encima de la membrana
basal en el conducto o el lobulillo con alteraciones citolgicas y/o estructurales.
3.15 Mastografa o mamografa, al estudio radiolgico de las mamas, tomado con un aparato
(mastgrafo) diseado especialmente para este fin, con el que podrn efectuar mastografas de
pesquisa y de diagnstico.
3.16 Morbilidad, es la presentacin de una enfermedad o dao que ocurre sobre una poblacin
especfica en un lugar y tiempo determinado.
3.17 Mortalidad, son las defunciones que ocurren en una poblacin en un lugar especfico y
tiempo determinado.
3.18 Neoplasia, a la formacin de tejido nuevo de carcter tumoral.
3.19 Ndulo, a la estructura de un ganglio.
3.20 Nuligesta, a la condicin de la mujer que nunca se ha embarazado.
3.21 Nulpara, a la condicin de la mujer que no ha parido.
3.22 Oncologa, a la rama de la medicina que estudia los tumores benignos y malignos.
3.23 Participacin social, al proceso que permite involucrar a la poblacin, a las autoridades
locales, a las instituciones pblicas y a los sectores social y privado en la planeacin, de los
programas y acciones de salud, con el propsito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema
Nacional de Salud.
3.24 Prevencin primaria, a todas aquellas actividades o acciones de promocin, educacin o
fomento de la salud, as como las de proteccin especfica para la prevencin de las
enfermedades.
3.25 Prevencin secundaria, a todas aquellas actividades o acciones que estn encaminadas a
lograr el diagnstico y tratamiento temprano con el fin de limitar los daos a la salud.
3.26 Prevencin terciaria, a las actividades que se dirigen a la rehabilitacin reconstructiva,
esttica y psicolgica de la paciente, o a evitar complicaciones.
3.27 Promocin de la salud, al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y
actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para
optar por estilos de vida saludables, facilitando el logro y conservacin de un adecuado estado de
salud individual, familiar y colectivo mediante actividades de Participacin Social, Comunicacin
Educativa y Educacin para la Salud.
3.28 Tilectoma o tumorectoma, a la excisin del tumor directamente del sitio de localizacin.
5. Disposiciones generales
5.1 Las actividades de prevencin, incluyen la comunicacin educativa a la poblacin para valorar
los factores de riesgo y promover estilos de vida sanos que contribuyan a la disminucin de la
morbilidad por el cncer de la mama, as como las actividades de deteccin temprana para la
identificacin, diagnstico, tratamiento y control oportuno del cncer de mama.
5.2 Las actividades de deteccin del cncer de mama, incluyen tres tipos de intervencin
especfica que van dirigidos a la poblacin femenina de acuerdo con su grupo de edad y su
vulnerabilidad e incluyen: 1) Autoexploracin, 2) Examen clnico y 3) Mastografa.
5.3 Una vez detectada una lesin sospechosa de cncer de la mama, la mujer debe recibir
atencin oportuna y adecuada para el diagnstico y tratamiento, de acuerdo con los lineamientos
establecidos.
5.4 Los criterios y procedimientos mnimos para el diagnstico y tratamiento que deben ser
ofrecidos, incluyen los relacionados en los captulos de diagnstico, imagenologa, clasificacin,
consejera y tratamiento, tratados en esta norma.
5.5 Las actividades de control, incluyen las relacionadas con el monitoreo de los procesos de
prevencin, diagnstico y tratamiento enfocados a la mejora continua de la calidad de la atencin,
deben ser efectuadas al interior de las instituciones de acuerdo con la infraestructura y
normatividad interna correspondiente.
5.6 Clasificacin y codificacin
El cncer de la mama se debe codificar, de acuerdo con la Clasificacin Internacional de
Enfermedades en su X revisin, de la siguiente manera:
Tumor maligno de la mama (C50)
Tumor maligno del pezn y areola mamaria (C50.0)
Tumor maligno de la porcin central de la mama (C50.1)
Tumor maligno del cuadrante superior interno de la mama (C50.2)
Tumor maligno del cuadrante inferior interno de la mama (C50.3)
Tumor maligno del cuadrante superior externo de la mama (C50.4)
Tumor maligno del cuadrante inferior externo de la mama (C50.5)
Tumor maligno de la prolongacin axilar de la mama (C50.6)
Lesin de sitios contiguos de la mama (C50.8)
Tumor maligno de la mama, parte no especificada (C50.9)
6. Consejera
La consejera considera como parte de las acciones encaminadas a la prevencin, deteccin y
diagnstico del cncer de mama y se inicia con actividades de promocin, educacin y fomento a
la salud.
6.1 Caractersticas
6.1.1 Mediante la consejera se debe proporcionar informacin, orientacin y asesora al usuario o
usuaria y sus familiares, de acuerdo con lo establecido en la presente norma, a fin de aclarar las
dudas que pudieran tener las o los pacientes acerca del cncer de mama, en cuanto a los
siguientes aspectos:
6.1.1.1 Anatoma y fisiologa de la glndula mamaria,
6.1.1.2 Factores de riesgo del cncer mamario,
6.1.1.3 Manifestaciones clnicas,
6.1.1.4 Exploracin clnica y autoexploracin de las mamas,
6.1.1.5 Deteccin y referencia de casos del primero al segundo nivel de atencin mdica,
6.1.1.6 Deteccin, diagnstico y referencia de casos del segundo al tercer nivel de atencin
mdica,
6.1.1.7 Diagnstico, tratamiento, control y, en su caso, contrarreferencia del tercero al segundo
nivel y de ste al primero,
6.1.1.8 Caractersticas y riesgos del tratamiento,
6.1.1.9 Probables secuelas, y
6.1.1.10 Rehabilitacin.
6.1.2 La consejera debe plantear la exploracin y expresin de los sentimientos, tales como:
angustia, temor, ambivalencia, depresin, ira y negacin, con objeto de disminuir stos para
facilitar la toma de decisiones y poner en prctica la accin a seguir.
6.1.2.1 La consejera debe hacer nfasis en la efectividad y limitaciones del tratamiento y en el
pronstico de la enfermedad, con base en la particularidad del caso y las caractersticas
personales del usuario y la usuaria, hacia su participacin activa y comprometida, para lograr el
xito del tratamiento.
6.1.3 Se debe constatar que el o la usuaria ha recibido y comprendido la informacin
proporcionada.
6.1.4 Debido a que el consejero, el o la usuaria y sus familiares establecen una comunicacin
sobre cuestiones de ndole personal, es importante que se preserve el carcter privado y
confidencial de la consejera, para que se aliente la expresin con absoluta confianza y libertad.
6.1.5 Se debe tener en cuenta que la decisin y el consentimiento de la usuaria deben respetarse,
basndose en los principios de respeto, voluntariedad e imparcialidad de la orientacin consejera.
6.2 Perfil del personal prestador de servicios.
6.2.1 La consejera debe ser proporcionada por personal de salud que haya recibido capacitacin
especfica y debe estar ampliamente informado sobre la prevencin primaria, secundaria y
terciaria.
6.2.2 Para realizar una labor eficaz, el consejero debe establecer un dilogo gil con el usuario o la
usuaria, as como observar, hacer preguntas significativas y escuchar, saber orientar en forma
clara y precisa, para lo cual debe auxiliarse de material educativo especfico y accesible.
6.3 Lugar y momento para efectuar la consejera.
6.3.1 La consejera debe llevarse a cabo en las unidades de consulta externa y hospitalizacin, en
los centros de atencin comunitaria o en el domicilio del usuario o la usuaria. Debe impartirse en
las diferentes oportunidades de consulta o visita que el usuario o la usuaria haga al personal de
salud o al servicio.
6.3.2 Se debe tener especial inters en proporcionar consejera a la mujer con las siguientes
caractersticas:
6.3.2.1 Ser mayor de 25 aos,
6.3.2.2 Con factores de riesgo,
6.3.2.3 En consulta prenatal,
6.3.2.4 Candidata a ciruga mamaria, o
6.3.2.5 En tratamiento con quimioterapia, radioterapia y/o hormonoterapia.
7. Prevencin
7.1 Prevencin primaria
La prevencin primaria del cncer de mama se debe realizar mediante la informacin, orientacin y
educacin a toda la poblacin femenina sobre los factores de riesgo y la promocin de conductas
favorables a la salud.
7.1.1 Las actividades de prevencin estn encaminadas al conocimiento de los siguientes factores
de riesgo:
7.1.1.1 Mujer mayor de 40 aos,
7.1.1.2 Historia personal o familiar de cncer de mama,
7.1.1.3 Nuligesta,
7.1.1.4 Primer embarazo a trmino despus de los 30 aos de edad,
7.1.1.5 Antecedentes de patologa mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia atpica),
7.1.1.6 Vida menstrual de ms de 40 aos (menarca antes de los 12 aos y menopausia despus
de los 52 aos), y
7.1.1.7 Obesidad.
7.1.2 Se debe orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su salud y la
importancia de valorar y disminuir los factores de riesgo cuando sea posible y promover estilos de
vida sanos.
7.1.3 La promocin se debe realizar por los sectores pblico, social y privado, a travs de los
medios de comunicacin grupal e interpersonal.
7.2 Prevencin secundaria
7.2.1 La prevencin secundaria del cncer de la mama se debe efectuar mediante la
autoexploracin, el examen clnico y la mastografa. Una vez detectada la lesin a travs de estos
procedimientos, se procede al diagnstico confirmatorio y al tratamiento adecuado de manera
oportuna y con calidad de acuerdo con los criterios que marca la presente norma.
7.2.2 La autoexploracin se deber recomendar en forma mensual a partir de la menarca; entre el
7o. y 10o. da de iniciado el sangrado en la mujer menstruante y en la posmenopusica se debe
realizar en un da fijo elegible por ella.
7.2.3 Es funcin del prestador de servicios de salud ensear la tcnica de autoexploracin a todas
las mujeres que acudan a la unidad de salud. Adems, debe organizar actividades extramuros para
la difusin de la misma de acuerdo con los lineamientos de cada Institucin.
7.2.4 El examen clnico de las mamas debe ser realizado por mdico o enfermera capacitados, en
forma anual, a todas las mujeres mayores de 25 aos que asisten a las unidades de salud, previa
autorizacin de la usuaria.
7.2.5 La toma de mastografa se debe realizar anualmente o cada dos aos, a las mujeres de 40 a
49 aos con dos o ms factores de riesgo y en forma anual a toda mujer de 50 aos o ms, por
indicacin mdica y con autorizacin de la interesada, de existir el recurso. En las unidades
mdicas de la Secretara de Salud el servicio de mastografa no se debe negar a ninguna mujer
por razones de tipo econmico.
7.2.6 A toda mujer que haya tenido un familiar (madre o hermana) con cncer de mama antes de
los 40 aos; se le debe realizar un primer estudio de mastografa diez aos antes de la edad en
que se present el cncer en el familiar y posteriormente de acuerdo a los hallazgos clnicos, el
especialista determinar el seguimiento.
7.2.7 Al detectar patologa mamaria, por clnica, y de existir el recurso, con la toma de mastografa
y/o ultrasonido, se debe referir a la paciente a consulta ginecolgica en un segundo nivel de
atencin mdica.
7.2.8 Todas las pacientes que sean sospechosas de tener patologa maligna de la mama, deben
ser canalizadas al siguiente nivel de atencin mdica en forma oportuna.
7.2.9 La vigilancia de pacientes, con antecedentes personales de patologa mamaria, debe ser
establecida en los tres niveles de atencin mdica.
7.3 Prevencin terciaria
7.3.1 La prevencin terciaria del cncer de mama se debe realizar en los casos necesarios
mediante la rehabilitacin reconstructiva, esttica y psicolgica de las usuarias que reciben
tratamiento quirrgico, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia, segn lo ameriten.
7.3.2 Se debe orientar sobre la existencia de grupos de apoyo para mujeres con cncer de mama.
7.4 Participacin Social
7.4.1 Las actividades de participacin social debe realizarlas el personal de acuerdo con su nivel
de competencia.
7.4.2 Se debe promover la participacin de grupos organizados y de lderes de la comunidad, para
que acten como informadores y promotores en su ncleo de influencia.
7.4.3 Se debe establecer concertacin y coordinacin con el sector educativo, especialmente del
nivel medio y superior, para que el tema se trate en el mbito de la educacin formal.
7.4.4 Se debe invitar a las agrupaciones gremiales y centros laborales a organizar campaas
intensivas de deteccin oportuna de cncer de la mama entre su poblacin femenina.
7.4.5 Se debe capacitar a promotores institucionales y voluntarios, de acuerdo con los lineamientos
y contenidos de esta norma.
7.4.6 Se debe encauzar la participacin activa de los mdicos en las actividades relacionadas con
campaas educativas para la deteccin temprana del cncer mamario.
8. Diagnstico
8.1 A toda mujer con sospecha de patologa mamaria se le debe realizar el siguiente
procedimiento:
8.1.1 Historia clnica completa enfocada a la bsqueda de factores de riesgo de cncer de mama.
8.1.2 Examen clnico completo con nfasis en las glndulas mamarias y zonas linfoportadoras
(ganglios axilares y supraclaviculares) conforme a lo establecido en el Apndice normativo A.
8.1.3 Mastografa y/o ultrasonido, segn la edad, hallazgos y deteccin de factores de riesgo,
conforme al numeral 9.2.
8.2 En caso de sospecha de malignidad a la exploracin clnica y/o estudio de imagen
(mastografa), se enva al siguiente nivel de atencin, en los casos necesarios.
8.3 Para establecer el diagnstico, es necesario la correlacin entre hallazgos clnicos,
mastogrficos e histopatolgicos.
8.4 Diagnstico histopatolgico
8.4.1 El diagnstico clnico del cncer mamario requiere de la confirmacin citohistopatolgica
mediante una biopsia; sta debe ser efectuada exclusivamente por el mdico especialista.
8.4.2 La seleccin de la tcnica a utilizar depende de las facilidades y medios tecnolgicos
disponibles, as como de las indicaciones particulares.
8.5 Para efectuar cualquier tcnica se requiere personal capacitado y competente.
8.6 Las tcnicas de biopsia que deben ser usadas, son cualquiera de las siguientes:
8.6.1 Con aguja fina,
8.6.2 Con aguja de corte,
8.6.3 Escisional,
8.6.4 Incisional, o
8.6.5 Con marcaje.
8.7 Diagnstico anatomopatolgico
8.7.1 Una vez realizado el procedimiento quirrgico radical o conservador, la informacin del
laboratorio de patologa debe incluir:
8.7.1.1 Fecha de diagnstico.
8.7.1.2 Sitio primario del tumor.
8.7.1.3 Descripcin macroscpica:
8.7.1.4 Tamao de la lesin,
8.7.1.5 Ndulos examinados.
8.7.1.6 Lmites (infiltrante o bien delimitado), y
8.7.1.7 Estado de los bordes quirrgicos.
8.8 Descripcin histopatolgica:
8.8.1 Grado nuclear, ndice mittico, formacin de tbulos,
8.8.2 Tipo histolgico del tumor (ductal, lobulillar, otro; in situ o infiltrante),
8.8.3 Grado de diferenciacin, y
8.8.4 Presencia o ausencia de invasin vascular y linftica.
8.9 Multicentricidad.
8.10 Presencia o ausencia de metstasis ganglionares, nmero de ganglios afectados,
8.10.1 Presencia o ausencia de invasin extracapsular, y
8.11 Determinacin de receptores hormonales en el tejido tumoral por inmunohistoqumica
(estrgeno-progesterona).
9. Imagenologa
9.1 Los estudios de gabinete, utilizados para la deteccin y control de los padecimientos mamarios,
tienen indicaciones y caractersticas especficas. Deben ser solicitados por el mdico de acuerdo
con una valoracin y previo consentimiento de la paciente.
9.2 Indicaciones de mastografa de tamizaje en mujeres de 40 aos y ms, conforme a lo
establecido en el Apndice normativo B.
9.2.1 El estudio consta de la toma de dos proyecciones para cada mama:
crneo caudal, y
medio lateral oblicua.
9.2.2 Cuando la mastografa presenta densidad asimtrica; masa o tumor; microcalcificaciones;
distorsin de la arquitectura, o ectasia ductal asimtrica, es necesaria la toma de proyecciones
adicionales y ultrasonido (mastografa diagnstica).
9.3 Indicaciones clnicas para la toma de mastografa diagnstica:
9.3.1 Mujer con sntomas de patologa mamaria a partir de los 35 aos,
9.3.2 Mujer joven con sospecha de cncer mamario independiente de la edad,
9.3.3 Bsqueda de tumor primario desconocido, o
9.3.4 Antecedente personal de cncer mamario.
9.4 Se deben tomar todas las precauciones necesarias para el caso de las mujeres embarazadas.
9.5 El seguimiento o vigilancia de pacientes con cncer mamario se debe realizar de acuerdo con
lo establecido en el Apndice normativo C.
a) La primera mastografa se deber realizar a los seis meses de iniciado el
tratamiento quirrgico conservador.
b) La segunda mastografa se deber realizar en forma anual posterior al
tratamiento quirrgico.
9.5.1 El resultado del estudio de mastografa diagnstica y de tamizaje debe reportarse de acuerdo
a la clasificacin de BIRADS:
9.5.1.1 Estudio insuficiente o tcnicamente deficiente (BIRADS 0),
9.5.1.2 Mama normal (BIRADS 1),
9.5.1.3 Hallazgos benignos (BIRADS 2),
9.5.1.4 Hallazgos probablemente benignos (es conveniente el seguimiento radiolgico cada 6
meses durante 2 aos o biopsia con aguja de corte) (BIRADS 3),
9.5.1.5 Hallazgos probablemente malignos en lesin no palpable (se sugiere biopsia escisional o
con previo marcaje) (BIRADS 4), o
9.5.1.6 Hallazgo maligno (se sugiere biopsia) (BIRADS 5).
9.5.2 Las indicaciones para la realizacin del estudio de ultrasonido se deben realizar conforme al
Apndice normativo D, en los siguientes casos:
9.5.2.1 Mujer menor de 35 aos con sintomatologa mamaria,
9.5.2.2 Mama densa,
9.5.2.3 Caracterizacin de un ndulo,
9.5.2.4 Densidad asimtrica,
9.5.2.5 Implantes mamarios,
9.5.2.6 Mastitis o abscesos,
9.5.2.7 Embarazo con sintomatologa mamaria,
9.5.2.8 Gua de procedimientos intervencionistas, o
9.5.2.9 Tumor qustico o slido.
9.5.3 El estudio de ultrasonido no se debe indicar en:
9.5.3.1 Deteccin del cncer mamario,
9.5.3.2 Mama grasa, y
9.5.3.3 Microcalcificaciones.
9.6 Caractersticas tcnicas del equipo de mastografa
9.6.1 El equipo debe estar diseado especficamente para este fin. No se pueden utilizar equipos
que no cumplan con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-158-SSA1-1996, Salud
ambiental. Especificaciones Tcnicas para Equipos de diagnstico Mxico con Rayos "X".
9.6.2 El equipo debe contar con un sistema luminoso que limite el campo.
9.6.3 El equipo debe contar con dispositivos, indicadores de tensin, corriente, tiempo de
exposicin y emisin de radiacin.
9.6.4 El valor nominal del tamao del punto focal grueso debe ser de 0.4 mm o menor.
9.6.5 La dosis promedio glandular no debe exceder 3 mGy. por proyeccin.
9.6.6 La valoracin del estado del equipo de revelado debe ser diaria y analizarse de la siguiente
manera:
9.6.6.1 Sensitometra,
9.6.6.2 Densitometra,
9.6.6.3 Toma de temperatura, y
9.6.6.4 Limpieza de pantallas.
9.6.7 Las pruebas de control de calidad del local y el equipo para la toma de una mastografa sern
las siguientes:
9.6.7.1 Limpieza del cuarto obscuro,
9.6.7.2 Control del procesador de revelado,
9.6.7.3 Limpieza de pantallas,
9.6.7.4 Luminosidad del negatoscopio,
9.6.7.5 Imgenes del fantoma,
9.6.7.6 Lista de chequeo visual del equipo,
9.6.7.7 Anlisis de repeticin,
9.6.7.8 Anlisis de retencin del fijador,
9.6.7.9 Velo del cuarto obscuro,
9.6.7.10 Contacto pantalla-pelcula, y
9.6.7.11 Compresin.
9.7 Las caractersticas tcnicas del equipo de ultrasonido deben contar con transductor lineal de
7.5 mhz a 12 mhz (alta resolucin).
10. Clasificacin histopatolgica
10.1 Se debe utilizar la clasificacin de los carcinomas mamarios de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), ver Apndice informativo A.
10.2 Informacin de las etapas.
10.2.1 Este sistema de clasificacin proporciona una estrategia de agrupacin para pacientes con
respecto a la teraputica y al pronstico.
10.2.2 El Comit Americano Conjunto sobre el Cncer (AJCC, por sus siglas en ingls) ha
designado las etapas o estadios mediante la clasificacin TNM, ver Apndice informativo B.
10.2.3 Clasificacin de los tumores mamarios, sus ndulos y metstasis:
T: Tumor primario
TX: El tumor primario no puede ser evaluado
TO: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ (carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget de
pezn sin tumor que lo acompae)
T1: Tumor de 2.0 cm o menos en su mayor dimensin
T1a: Tumor de ms de 0.1 cm pero no ms de 0.5 cm en su mayor dimensin
T1b: Tumor de ms de 0.5 cm pero no ms de 1.0 cm en su mayor dimensin
T1c: Tumor de ms de 1.0 cm pero no ms de 2.0 cm en su mayor dimensin
T2: Tumor de ms de 2.0 cm pero no ms de 5.0 cm en su mayor dimensin
T3: Tumor mide ms de 5.0 cm en su mayor dimensin
T4: Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o la piel
T4a: Extensin a la pared torcica
T4b: Edema "piel de naranja", ulceracin de la piel de la mama o ndulos satlites limitados a la
misma
T4c: Ambos casos mencionados arriba (T4a y T4b)
T4d: Carcinoma inflamatorio
N: Ganglios linfticos regionales
NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (por ejemplo, porque fueron extrados
previamente)
NO: No hay metstasis regional de los ganglios linfticos
N1: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales mviles
N2: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos ipsilaterales unidos entre s o a otras estructuras
N3: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales
pN: Clasificacin patolgica
pNX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (no se extrajeron para estudio
patolgico o se extrajeron anteriormente)
pNO: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales
pN1: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales mviles
pN1a: Slo micrometstasis (ninguna mayor de 0.2 cm)
pN1b: Metstasis a ganglio(s) linftico(s), cualquiera mayor de 0.2 cm
pN1bI: Metstasis a entre uno y tres ganglios linfticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de tamao y
todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensin
pN1bII: Metstasis a cuatro o ms ganglios linfticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de tamao y
todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensin
pN1bIII: Extensin del tumor ms all de la cpsula de un ganglio linftico; metstasis menor de
2.0 cm en su mayor dimensin
pN1bIV: Metstasis a un ganglio linftico de 2.0 cm o ms en su mayor dimensin
pN2: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales unidos entre s o a otras
estructuras
pN3: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos ipsilaterales mamarios internos
(M): Metstasis distante
MX: No se puede evaluar la presencia de metstasis distante
MO: No hay metstasis distante
M1: Presencia de metstasis distante (incluye metstasis a los ganglios linfticos supraclaviculares
ipsilaterales)
Nota: la pared torcica incluye costillas, msculos intercostales y el msculo serrato mayor, pero
no los msculos pectorales.
11. Tratamiento
11.1 Las decisiones teraputicas del cncer de la mama se deben formular de acuerdo con las
categoras del sistema de clasificacin, condiciones generales de salud de la paciente,
etapificacin de la enfermedad, estado hormonal de la mujer, recursos humanos y materiales con
que se cuente, considerando la voluntad y libre decisin de la paciente.
11.2 Consideraciones generales
11.2.1 Se debe contar con el consentimiento firmado de la paciente previa informacin completa,
de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clnico.
11.2.2 Los mtodos teraputicos que en la actualidad se emplean para tratar el cncer mamario
son:
11.2.2.1 Ciruga,
11.2.2.2 Radioterapia,
11.2.2.3 Quimioterapia, y
11.2.2.4 Hormonoterapia.
De ellos, la ciruga y la radioterapia tienen una accin local o locorregional; en la quimioterapia y la
hormonoterapia su accin es sistmica.
11.2.3 Se debe tener el diagnstico previo de cncer documentado con la clasificacin
histopronstica de Scarff-Blomm- Richardson, conforme a lo establecido en el Apndice normativo
E.
11.2.4 El tratamiento debe ser realizado por personal mdico especializado, con experiencia en
manejo oncolgico.
11.2.5 Se debe contar con la infraestructura necesaria para brindar una atencin integral a la
paciente portadora de un cncer mamario.
11.2.6 El manejo del cncer mamario es multidisciplinario, por lo que se requiere la intervencin de
diversos especialistas.
11.2.7 Los procedimientos quirrgicos iniciales requieren en ocasiones de la combinacin de
esquemas teraputicos sistmicos y locorregionales de radioterapia.
11.3 Los diferentes tratamientos quirrgicos son:
11.3.1 Conservador,
11.3.2 Radical curativo,
11.3.3 Radical paliativo, y
11.3.4 Reconstructivo.
11.4 Los diferentes tratamientos quirrgicos requieren combinacin de esquemas teraputicos
complementarios.
11.4.1 Radioterapia (complementaria o paliativa),
11.4.2 Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa), y
11.4.3 Hormonoterapia (adyuvante y paliativa).
11.5 Lesiones no palpables
11.5.1 La lesin no palpable es un hallazgo radiolgico que muestra imagen sospechosa de
malignidad que se aprecia en una mastografa de mujer asintomtica, donde el examen fsico
intencionado de las glndulas mamarias es normal.
11.5.2 Procedimientos de manejo
11.5.2.1 Evaluacin mamogrfica. Biopsia del espcimen obtenido en quirfano bajo anestesia
local o general con aguja localizadora.
11.5.2.2 Estudio radiogrfico transoperatorio de la pieza quirrgica que confirme que la lesin ha
sido extirpada.
11.5.2.3 Descripcin patolgica.
11.5.2.4 Estudio de mastografa de control que confirme la desaparicin de la lesin.
11.5.3 Si hay manifestaciones residuales de la lesin (microcalcificaciones o imgenes positivas),
se debe realizar una nueva intervencin y evaluacin para tomar la decisin sobre el tratamiento.
11.6 Carcinoma ductal in situ (Tis).
11.6.1 La decisin teraputica se realiza con base en:
11.6.1.1 Tamao tumoral,
11.6.1.2 Mrgenes tumorales,
11.6.1.3 Subtipo histolgico y grado de diferenciacin celular, y
11.6.1.4 Patrn de calcificaciones.
11.6.2 Los procedimientos a emplear son:
11.6.2.1 Escisin local amplia,
11.6.2.2 Escisin local ms radioterapia ms hormonoterapia, y
11.6.2.3 Mastectoma total.
11.6.3 El carcinoma lobular in situ (Tis), es un factor de riesgo para desarrollar un carcinoma
invasor; una vez establecido el diagnstico por histopatologa requiere slo de una vigilancia clnica
y radiolgica rigurosa.
11.7 Tratamiento quirrgico del cncer mamario invasor en estadios I y II (excepto T3 NO MO),
conforme al Apndice normativo F.
11.7.1 La ciruga es el tratamiento inicial de eleccin y puede ser radical o conservadora.
11.7.1.1 El tratamiento radical es la mastectoma radical modificada.
11.7.1.2 El tratamiento conservador consiste en la escisin amplia con mrgenes adecuados,
diseccin axilar y radioterapia postoperatoria al tejido mamario.
El xito de este tratamiento se basa en la seleccin ptima de las pacientes y en la participacin
multidisciplinaria.
11.7.2 Indicaciones para el tratamiento radical.
11.7.2.1 Preferencia de la enferma por ese mtodo posterior a una informacin completa.
11.7.2.2 Multicentricidad clnica y o radiolgica,
11.7.2.3 Tamao tumoral mayor de 3 cm de dimetro,
11.7.2.4 Relacin mama-tumor desfavorable,
11.7.2.5 Componente intraductal extenso mayor del 25%,
11.7.2.6 Enfermedad de Paget,
11.7.2.7 Cncer mamario y embarazo de primero o segundo trimestre,
11.7.2.8 No contar con radioterapia postoperatoria,
11.7.2.9 Antecedentes de radiacin, o
11.7.2.10 Enfermedades de la colgena.
11.7.3 Indicaciones para el tratamiento conservador.
11.7.3.1 Tumor primario no mayor de 3 cm,
11.7.3.2 No haber multicentricidad clnica o radiolgica,
11.7.3.3 No existir microcalcificaciones ni otros signos radiolgicos,
11.7.3.4 Que el tumor no contenga un componente intraductal extenso mayor del 25%,
11.7.3.5 Que exista una relacin mama-tumor favorable,
11.7.3.6 Que no coexista con enfermedades de la colgena,
11.7.3.7 Que no coexista con embarazo del primero y o segundo trimestre, o
11.7.3.8 Que se cuente con posibilidades de dar radioterapia postoperatoria eficaz.
11.7.4 Contraindicaciones relativas:
11.7.4.1 Tumor central, o
11.7.4.2 Enfermedad de Paget.
11.8 Las indicaciones de la radioterapia postoperatoria en estadios I y II se deben utilizar como
complemento de ciruga conservadora.
11.8.1 Despus de la mastectoma radical deben efectuarse los siguientes procedimientos:
11.8.1.1 Cuando el tumor primario est localizado en rea retroareolar o cuadrantes mediales y la
pieza quirrgica mostr ganglios metastsicos axilares, se da:
Irradiacin sobre la cadena linftica mamaria interna.
11.8.1.2 Si el tumor primario es mayor de 4 cm, se da:
Irradiacin a hueco supraclavicular.
11.8.1.3 Si el tumor primario es de ms de 4 cm, hay ms de 4 ganglios axilares positivos, hay
ruptura de cpsula de ganglio con invasin a grasa axilar, tiene invasin cutnea o de la fascia del
pectoral, existe permeacin tumoral de linfticos drmicos, los tumores son multicntricos y el
tumor est cercano al borde o lecho quirrgico, se da:
Ciclo mamario completo
11.9 Tratamiento sistmico con quimio y/o hormonoterapia posterior a tratamiento quirrgico en
Estadios I y II.
11.9.1 Este tratamiento (adyuvante) se aplica a la paciente que fue tratada inicialmente con ciruga,
y en la cual existe la posibilidad de recurrencia o recada local o enfermedad metastsica a
distancia (esto determinado por factores pronstico).
11.9.2 La quimioterapia, en trminos generales, se debe recomendar en las mujeres menores de
50 aos.
11.9.3 En pacientes mayores de 50 aos con una alta posibilidad de recurrencia, se recomienda el
uso de quimio y hormonoterapia secuencial.
11.9.4 La hormonoterapia se debe recomendar cuando existen receptores hormonales positivos en
el tumor independientemente de la edad.
11.10 Tratamiento del cncer mamario en estadio III, conforme al Apndice normativo G.
11.10.1 Se considera a esta entidad como una enfermedad neoplsica maligna locorregionalmente
avanzada (mama y rea de linfoportadores), y donde en los estudios clnicos y de extensin de
gabinete no ha sido posible detectar enfermedad metastsica a distancia, y en la que las
recurrencias locales o regionales y enfermedad metastsica a distancia es muy alta.
11.10.2 En el tratamiento de este estadio se debe utilizar la combinacin de ciruga, radioterapia,
quimioterapia y hormonoterapia; la secuencia de la administracin de dichos tratamientos
dependen de:
a) La etapificacin de la enfermedad.
b) La respuesta que presente el tumor al tratamiento inicial.
c) Los recursos humanos y materiales.
11.10.3 En trminos generales, el tratamiento de inicio es sistmico, seguido de un procedimiento
locorregional (ciruga y radioterapia) para posteriormente consolidar con quimioterapia.
11.11 Tratamiento del cncer mamario en estadio IV, conforme al Apndice normativo H.
11.11.1 Se considera a estas pacientes portadoras de enfermedad diseminada.
11.11.2 La finalidad del tratamiento en este estadio es paliativa, y el objetivo es combatir los
sntomas y proporcionar una calidad de vida aceptable.
11.11.3 El tratamiento inicial es sistmico.
11.11.3.1 Hormonoterapia si el tumor posee receptores hormonales; si el volumen tumoral es
pequeo, no hay enfermedad visceral y la evolucin es lenta.
11.11.3.2 Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales, un gran volumen tumoral,
hay enfermedad visceral y el crecimiento tumoral es rpido.
11.11.4 Ciruga paliativa sobre el tumor primario y/o las metstasis.
11.11.5 Radioterapia paliativa en metstasis seas y en sistema nervioso central.
12. Procedimientos en cncer de mama y embarazo
12.1 El interrogatorio minucioso y el examen clnico detallado de las glndulas mamarias, en la
consulta prenatal, son fundamentales para establecer el diagnstico. El estudio radiolgico de las
glndulas mamarias es poco til debido al aumento de la densidad del tejido mamario, adems de
que no es conveniente que la mujer embarazada se exponga a radiacin ionizante. En cambio, el
ultrasonido mamario puede detectar tumores si hay sospecha clnica. Ver la NOM-007-SSA2-1993.
12.2. Ante la sospecha de un tumor mamario que coincida con un embarazo, la paciente debe ser
canalizada a un centro especializado para su manejo, se debe investigar la naturaleza histolgica
del tumor; se debe hacer biopsia para establecer el diagnstico, con aguja de corte o bien biopsia
quirrgica abierta.
12.3 Una vez confirmado el diagnstico de cncer se debe manifestar la etapa en que se encontr,
como se realiza en la paciente no embarazada.
12.4 Estudios complementarios
12.4.1 Hay limitacin para el uso de estudios de extensin como el rastreo seo; si se considera
necesario realizar la telerradiografa del trax, ultrasonido heptico y la mastografa, debe ser con
la adecuada proteccin del producto.
12.5 Tratamiento
12.5.1 El tratamiento depende de dos factores: a) etapa clnica, y b) edad gestacional. En trminos
generales, se maneja de la misma forma que la mujer no embarazada, teniendo en cuenta que:
12.5.1.1 No debe recibir tratamiento con radiaciones ionizantes mientras est embarazada,
conforme a lo establecido en el Apndice normativo I.
12.5.1.2 Si amerita tratamiento con citotxicos, stos no deben administrarse durante el primer
trimestre del embarazo, y no se deben emplear esquemas de quimioterapia que contengan
taxanos, metotrexato y/o agentes alquilantes, por lo que se deber seguir el tratamiento como lo
establece el Apndice normativo J.
12.5.1.3 Es necesario el concurso de un grupo multidisciplinario.
12.5.1.4 No se debe recomendar la interrupcin del embarazo, ya que el pronstico de la paciente
no mejora en cuanto a la sobrevida.
13. Cncer de mama en el varn
13.1 Se consideran factores de riesgo en el varn:
13.1.1 Hepatopatas,
13.1.2 Sndrome de Klinefelter,
13.1.3 Administracin de estrgenos, y
13.1.4 Radiacin ionizante.
13.2 En todos los casos de manifestaciones clnicas sugestivas, deben efectuarse lo ms pronto
posible, acciones de diagnstico y tratamiento.
13.3 El diagnstico se debe basar particularmente en:
13.3.1 Historia clnica,
13.3.2 Mastografa,
13.3.3 Ultrasonido,
13.3.4 Biopsia, y
13.3.5 Estudio histopatolgico.
13.4 El tipo histolgico que con mayor frecuencia se encuentra es el carcinoma canalicular,
seguido de carcinoma papilar mucinoso e inflamatorio, las caractersticas histolgicas son idnticas
a las encontradas en la mujer.
13.5 El diagnstico diferencial se establece bsicamente con:
13.5.1 Ginecomastia,
13.5.2 Lipomas,
13.5.3 Fibromas,
13.5.4 Padecimientos infecciosos, y
13.5.5 Tuberculosis.
13.6 Tratamiento.
13.6.1 El tratamiento en estadios I y II debe ser mediante mastectoma radical.
13.6.2 En todos los casos con metstasis axilares demostradas se utiliza radiacin postoperatoria.
13.6.3 Quimioterapia. A pesar de la poca informacin con la que se cuenta a largo plazo, se
recomienda el uso de tratamiento adyuvante slo en pacientes con ganglios axilares positivos, con
los mismos esquemas que son utilizados en la mujer.
13.6.4 Hormonoterapia. En caso de receptores positivos, el tratamiento hormonal tiene una
respuesta similar que en la mujer.
13.7 Pronstico. Est condicionado por la etapa clnica, siendo semejante al de la mujer.
14. Educacin continua al personal de salud
14.1 Para la educacin al personal de salud, se debe tomar en cuenta el perfil de riesgo de la
poblacin, as como las necesidades institucionales, las caractersticas del personal y
responsabilidad del mismo, el perfil cultural de la poblacin y su entorno social.
14.2 Las instituciones del Sector Pblico deben desarrollar planes de capacitacin y actualizacin
para mdicos, patlogos radilogos, tcnicos radilogos y todo aquel personal de salud que se
encuentre involucrado en el programa de prevencin y control de cncer mamario.
15. Control de calidad
15.1 Para evaluar la calidad del diagnstico temprano de cncer mamario se deben considerar
todas las etapas del proceso de deteccin del mismo.
15.2 Para favorecer un control de calidad adecuado, se establecen dos mecanismos:
15.2.1 El control interno, y
15.2.2 El control externo.
15.3 Los procedimientos para los controles de calidad interno y externo deben ser homogneos en
todas las instituciones del Sector Pblico.
15.4 El control de calidad interno debe ser aleatorio, sistemtico y estandarizado; debe incluir la
toma de mastografas, la correlacin histopatolgica y el monitoreo del personal tcnico.
15.5 Cada institucin debe realizar visitas peridicas de supervisin por un grupo de expertos que
verifica el desarrollo y calidad del control interno, evala anualmente las acciones, asesora al
personal e informa a toda la estructura de salud.
15.6 Es necesario que cada institucin haga un registro de seguimiento de todos los casos
recibidos, al igual que los tratamientos instituidos.
15.7 Debe registrarse el nmero de lesiones residuales y el de casos de cncer invasor despus
del tratamiento conservador.
16. Evaluacin
16.1 La evaluacin se debe llevar a cabo, considerando las actividades que, para el caso, deben
servir de indicadores de cobertura, proceso y resultado.
16.2 Cobertura de deteccin, proporcin de mujeres con estudio mamogrfico anormal en la
deteccin de primera vez, proporcin de estudios confirmados por histopatologa, proporcin de
tratamientos y seguimiento de casos.
16.3 Calidad de la toma de estudio, entrega de resultados, prontitud de manejo de la paciente con
estudio anormal.
16.4 Disminucin o incremento de la incidencia del cncer de la mama, incremento del diagnstico
precoz, disminucin de la mortalidad por cncer de mama.
16.5 La evaluacin debe realizarse por cada institucin que conforma el Sistema Nacional de Salud
en forma anual en los diversos niveles operativos institucionales.
16.5.1 Para la evaluacin de estas actividades se debe tomar la informacin que se registre en el
Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de la Mama.
16.6 Se evala la calidad de las mamografas, el tiempo de atencin entre la mamografa anormal
y la instauracin de un tratamiento, o los estudios adicionales que sean requeridos en situaciones
particulares.
16.7 Cada institucin debe evaluar su programa. La Secretara de Salud, a travs de la Direccin
General de Salud Reproductiva, en coordinacin con las instituciones que integran el Sistema
Nacional de Salud, har la evaluacin del programa de cncer mamario a nivel nacional.
17. Vigilancia epidemiolgica
17.1 La Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de Mama se deriva SINAVE, que cumple con las
disposiciones del CONAVE, y cuenta con el consenso de las instituciones que lo conforman.
17.2 Requieren ser objeto de estudio epidemiolgico los casos reportados como probables y
confirmados de cncer de mama.
17.3 El estudio epidemiolgico del cncer de mama implica el llenado de formatos relacionados
con las etapas de deteccin, diagnstico, tratamiento, seguimiento clnico y evaluacin. Las
fuentes de informacin parten de los sistemas ordinarios y de los formatos especficos.
17.4 Son motivo de registro nominal los casos nuevos, probables y confirmados,
independientemente de la etapa clnica.
17.5 La vigilancia epidemiolgica de la morbilidad y mortalidad por cncer de mama, se debe
realizar conforme a la NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica.

Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993 De los servicios de planificacin familiar


0 Introduccin
Mxico est viviendo un proceso de modernizacin en todos los rdenes, con el propsito explcito
de insertarse en una economa global a partir de una opcin clara de competencia entre iguales, en
cuanto a la calidad de los productos y servicios que pone a la disposicin de los mexicanos y de la
comunidad internacional.
Como parte de este proceso se identifica la necesidad de adecuar los marcos normativos que
regulan el quehacer nacional, a fin de que respondan a las exigencias de la competencia entre
pases. Para lograrlo, se actualiz la Ley General sobre Metrologa y Normalizacin, la cual entr
en vigor el 1o. de julio de 1992 que seala, entre otras, las bases para la elaboracin de las
normas oficiales mexicanas que sustituyen a partir del 16 de octubre de 1993 a las normas
tcnicas que hasta entonces indicaran las caractersticas que debieran reunir los servicios y
productos que se elaboran y consumen en nuestro pas.
Las actividades de salud, y dentro de ellas los servicios de planificacin familiar, constituyen una
de las materias objeto de la actualizacin normativa, por su importancia para la vida de la
poblacin, su extensa cobertura de uso y la trascendencia que reviste para la calidad de vida de
los mexicanos.
El presente documento contiene la Norma Oficial Mexicana de los servicios de planificacin
familiar, cuya elaboracin fue posible gracias a la participacin de las instituciones pblicas,
sociales y privadas del mbito nacional que se encuentran relacionadas directamente con servicios
de salud reproductiva.
Este documento describe las disposiciones generales y especificaciones tcnicas para la
prestacin de los servicios de planificacin familiar e incluye tanto la seleccin, prescripcin y
aplicacin de mtodos anticonceptivos, como la identificacin, manejo y referencia de casos con
esterilidad e infertilidad, destacando los elementos de informacin, orientacin y consejera.
1. Objeto y campo de aplicacin
El objeto de esta Norma es uniformar los principios, criterios de operacin, polticas y estrategias
para la prestacin de los servicios de planificacin familiar en Mxico, de tal manera que dentro de
un marco de absoluta libertad y respeto a la decisin de los individuos y posterior a la consejera,
basada en la aplicacin del enfoque de salud reproductiva, pueda realizarse la seleccin
adecuada, prescripcin y aplicacin de los mtodos anticonceptivos, as como tambin la
identificacin, manejo y referencia de los casos de infertilidad y esterilidad, y con ello acceder a
mejores condiciones de bienestar individual, familiar y social.
El campo de aplicacin de esta Norma lo constituyen los servicios de atencin mdica y
comunitaria de las instituciones de los sectores pblico, social y privado, y regula requisitos para la
organizacin, prestacin de servicios y desarrollo de todas las actividades que constituyen los
servicios de planificacin familiar.
La planificacin familiar se ofrece con carcter prioritario dentro del marco amplio de la salud
reproductiva, con un enfoque de prevencin de riesgos para la salud de las mujeres, los hombres y
los nios; sus servicios son un medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de
manera libre, responsable e informada sobre el nmero y espaciamiento de sus hijos, con pleno
respeto a su dignidad.
Esta Norma es de observancia obligatoria en todas las unidades de salud, para la prestacin de los
servicios de planificacin familiar de los sectores pblico, social y privado del pas.
4. Terminologa
Terminologa seleccionada para los propsitos de esta Norma:
Amenorrea: Ausencia de menstruacin por ms de 90 das.
Amenorrea por lactancia: Es una condicin natural de la mujer en el puerperio, durante la cual el
riesgo de embarazo est disminuido. Se limita a los primeros cuatro meses despus del parto,
siempre y cuando se practique la lactancia en forma exclusiva y frecuente. No es confiable como
mtodo anticonceptivo.
Anemia severa: Cifras de hemoglobina por debajo de 10 g/l.
Calidad de servicios de planificacion familiar. Se define en trminos de la forma en que los
individuos y las parejas reciben atencin por el Sistema de Servicios de Planificacin Familiar. Esta
definicin incorpora seis elementos: variedad de mtodos anticonceptivos disponibles para la
decisin, informacin que se proporciona a los usuarios, competencia tcnica de los prestadores
de servicios, relaciones interpersonales de los prestadores de servicios y los usuarios, mecanismos
de seguimiento para favorecer la continuidad del uso de los mtodos anticonceptivos y, un
conjunto apropiado de servicios de salud que incluyan los de planificacin familiar.
Ciclo menstrual: Periodo de 28 +/- 5 das comprendido entre dos menstruaciones durante el cual se
lleva a cabo la maduracin de folculos ovricos, la ovulacin y la formacin de un cuerpo lteo.
Cloasma: Hiperpigmentacin cutnea, localizada principalmente sobre la frente, sienes y mejillas.
Consentimiento informado: Es la decisin voluntaria del aceptante para que se le realice un
procedimiento anticonceptivo, con pleno conocimiento
y comprensin de la informacin pertinente y sin presiones.
Contraindicacin: Es la situacin de riesgo a la salud por la cual no se debe administrar, aplicar o
practicar un mtodo anticonceptivo.
Criptorquidia: Defecto del desarrollo, en el cual uno o ambos testculos no logran descender a las
bolsas escrotales y permanecen dentro del abdomen o el conducto inguinal.
Disponibilidad de mtodos anticonceptivos: Posibilidad cierta de los usuarios para obtener los
mtodos anticonceptivos en las instituciones del Sistema Nacional de Salud o para adquirirlos en
las farmacias del pas.
Edad frtil o reproductiva: Etapa de la vida del hombre y de la mujer durante la cual se posee la
capacidad biolgica de la reproduccin.
Efectividad anticonceptiva: Es la capacidad de un mtodo anticonceptivo para evitar embarazos en
las condiciones habituales de uso, en un periodo de un ao.
Enfermedad inflamatoria plvica: Inflamacin de las estructuras plvicas, tero y trompas uterinas.
Enfermedad transmisible sexualmente: Infeccin adquirida mediante el coito, intercambio de fluidos
sexuales o contacto de mucosas genitales.
Factor de riesgo: Caracterstica o circunstancia personal, ambiental o social de los individuos o
grupos, asociados con un aumento de la probabilidad de ocurrencia de un dao.
Fiebre: Elevacin de la temperatura corporal por arriba de 38.0 grados centgrados, por medicin
en la cavidad bucal.
Hematoma: Acumulacin tisular de sangre extravascular.
Hemorragia: Escape de sangre de los vasos.
Hernia: Es la salida o desplazamiento de un rgano o de una vscera, total o parcialmente, fuera de
su localizacin normal, a travs de un orificio natural de la cavidad que normalmente lo contiene y
siempre revestido por una membrana serosa.
Hidrocele: Acumulacin de lquido claro en el saco de la tnica vaginal de los testculos.
Hipertensin arterial: Cifras de tensin arterial anormalmente elevadas. (Mayores a 140/90 mm.
Hg.)
Ictericia: Pigmentacin de la piel de color amarillo, debida al incremento en las cifras de bilirrubinas
circulantes.
Indicacin: Prescripcin o aplicacin de un mtodo anticonceptivo de acuerdo a las necesidades,
caractersticas y factores de riesgo para la salud de el o la aceptante.
Lactancia materna exclusiva: Alimentacin del recin nacido con leche materna, sin la adicin de
otros lquidos o alimentos, evitando el uso de chupones o biberones.
Mastalgia. Dolor en glndulas mamarias.
Planificacin familiar: Es el derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e
informada, sobre el nmero y el espaciamiento de sus hijos y a obtener la informacin
especializada y los servicios idneos.
El ejercicio de este derecho es independiente del gnero, la edad y el estado social o legal de las
personas.
Posparto: Es el periodo asociado a la condicin fisiolgica de la mujer despus de la resolucin por
va vaginal de un embarazo de 21 semanas o ms.
Poscesarea: Es el periodo asociado a la condicin fisiolgica de la mujer despus de la resolucin
quirrgica abdominal de un embarazo de 21 semanas o ms.
Posaborto: Es el periodo asociado a la condicin fisiolgica de la mujer despus de la resolucin
de la interrupcin del embarazo menor de 21 semanas.
Precaucin: Es la situacin de riesgo a la salud por la cual se debe valorar, bajo criterio clnico, la
conveniencia o no de administrar, aplicar o practicar un mtodo anticonceptivo.
Puerperio: Proceso que se inicia al trmino de la expulsin del feto y sus anexos y finaliza al
concluir la involucin de los rganos genitales maternos. Su duracin aproximada es de seis
semanas o 42 das, y comprende tres periodos: inmediato, las primeras 24 horas; mediato del
segundo al sptimo da; y tardo, desde el octavo hasta el cuadragsimo segundo das posparto.
Relacin sexual: Para los fines de esta Norma se considera relacin sexual nicamente el coito
vaginal.
Riesgo reproductivo: Probabilidad que tienen, tanto la mujer en edad frtil, como su producto
potencial, de experimentar enfermedad, lesin o muerte en caso de presentarse un embarazo.
Salud reproductiva: Es el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la
ausencia de enfermedad durante el proceso de reproduccin, as como en el ejercicio de la
sexualidad.
Seguridad razonable de ausencia de embarazo: Es cuando la mujer:
1. No ha tenido relaciones sexuales desde la ltima menstruacin,
2. Ha usado correcta y consistentemente un mtodo anticonceptivo,
3. Est dentro de los primeros siete das despus del inicio de la menstruacin,
4. Est en lactancia exclusiva y amenorrea posparto,
5. Est dentro de las primeras cuatro semanas del posparto (para mujeres que no estn lactando),
y
6. Est dentro de los primeros siete das posaborto.
Usuario: Persona que utiliza un mtodo anticonceptivo temporal o le ha sido practicado alguno de
los mtodos anticonceptivos permanentes.
Usuario potencial: Hombres y mujeres en edad frtil, con vida sexual activa, que actualmente no
usan un mtodo anticonceptivo.
Nomenclatura sistemtica de progestinas y estrgenos sintticos que se mencionan en esta Norma
Etinilestradiol: 17alfa-etinilo1,3,5 (10)-estratrieno-3,17-diol.
Mestranol: 17alfa-etinilo-3-metoxi-1,3,5(10)-estratrieno-17-ol
Cipionato de estradiol: 3,17-dihidroxi-1,3,5(10)-estratrieno-17-il-(3-ciclopentil)-propionato.
Valerianato de estradiol: 3-hidroxi-1,3,5(10)-estratrieno-17-il-valerianato.
Enantato de estradiol: 3,17-dehidroxi-1,3,5(10)-estratrieno-17-il-heptanoato.
19 Nortestosterona: 17-hidroxi-4-estreno-3ona.
Noretisterona: 17alfa etinilo-17-hidroxi-4 estreno-3-ona.
Enantato de noretisterona: 17alfa-etinilo-3-oxo-4-estreno-17-il-heptanoato
Norgestrel: 17.etilo,17alfa etinilo-17-hidroxi-4-goneno-3-ona.
Levonorgestrel: D-(l)-13-etilo, 17alfa-etinilo-17-hidroxi-4-goneno-3-ona.
Linestrenol: 17 etinilo-17 hidroxi-4-estreno.
Gestodeno: 17alfa etinilo-13 etilo-17-hidroxi-4.15-gonadien-3-ona.
Norgestimato: 13 etil-17alfa etinil-17 acetoxi-4 gonen-3 ona-oxima.
Desogestrel: 17alfa etinilo-11 metileno-13 etilo-4-gonano-17 ol.
17 Hidroxiprogesterona: 17alfa-hidroxi-4-pregneno,3,20-diona.
Acetato de clormadinona: 6alfa-cloro-3,20-dioxo-4,6-pregnandieno, 17alfa-il-acetato.
Acetato de ciproterona: 1,2alfa-metileno-6cloro-3,20-dioxo 4,6-pregnandieno-17alfa il acetato.
Acetato de medroxiprogesterona: 6alfa-metilo-3,20-dioxo-4-pregneno-17alfa-il-acetato.
Acetofenido de dihidroxiprogesterona: 16alfa,17alfa dihidroxi 4-pregneno-3,20 diona,16,17 acetal
cclico con acetofenona ( metil-alfa-fenilo).
5. Disposiciones generales
5.1 Servicios de planificacin familiar
5.1.1 Los servicios de informacin, orientacin, consejera, seleccin, prescripcin y aplicacin de
anticonceptivos, identificacin y manejo de casos de esterilidad e infertilidad, as como de
prevencin de enfermedades de transmisin sexual y de atencin materno infantil, constituyen un
conjunto de acciones, cuyo propsito es contribuir al logro del estado de completo bienestar fsico,
mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad durante el proceso de reproduccin y el
ejercicio de la sexualidad, as como al bienestar de la poblacin.
5.1.2 Los servicios de planificacin familiar que se imparten por personal mdico y paramdico de
las instituciones de salud, auxiliar comunitario y mdicos privados, deben comprender las
siguientes actividades:
- Promocin y difusin.
- Informacin y educacin.
- Consejera.
- Seleccin, prescripcin y aplicacin de mtodos anticonceptivos.
- Identificacin y manejo de casos de infertilidad y esterilidad.
5.1.3 La prestacin de los servicios de planificacin familiar debe ofrecerse sistemticamente, a
toda persona en edad reproductiva que acuda a los servicios de salud, independientemente de la
causa que motive la consulta y demanda de servicios, en especial a las mujeres portadoras de
mayor riesgo reproductivo.
5.1.4 Los servicios de planificacin familiar deben ser gratuitos cuando sean prestados por
instituciones del sector pblico.
5.1.5 Todo solicitante de los servicios de planificacin familiar debe quedar protegido para evitar
embarazos no deseados y prevenir el embarazo de alto riesgo, para lo cual, adems de la
informacin que reciba, se le debe proporcionar consejera adecuada y, en caso de aceptarlo, se
debe prescribir o aplicar algn mtodo anticonceptivo lo cual puede ocurrir desde la primera
atencin.
5.1.6 Todo usuario puede asistir libremente al servicio de planificacin familiar para recibir atencin
adecuada cuando tenga alguna duda o se presente algn efecto colateral importante imputable al
uso del mtodo anticonceptivo, aun cuando no tuviera cita.
5.1.7 El instrumental y los materiales que se empleen para la prestacin de servicios de
planificacin familiar, deben cumplir las condiciones de higiene y esterilizacin, de acuerdo a los
procedimientos propios de cada mtodo.
5.1.8 Los locales donde se presten los servicios de planificacin familiar, deben de cumplir las
condiciones higinicas y de limpieza que garanticen la atencin a los usuarios sin riesgo para su
salud.
5.1.9 Las unidades de atencin mdica que presten servicios de planificacin familiar deben llevar
un control de existencias de material anticonceptivo, para garantizar en forma permanente la
prestacin de los servicios a que se refiere esta Norma.
5.1.10 Los responsables de las unidades de atencin mdica deben verificar que el personal
efecte la prestacin de los servicios de planificacin familiar, atendiendo criterios de calidad, de
conformidad con lo sealado por esta Norma.
5.2 Promocin y difusin
La promocin y difusin de los servicios de planificacin familiar se deben efectuar a travs de
acciones de comunicacin en medios masivos, participacin social y comunitaria, tcnicas
grupales, entrevistas personales, y visitas domiciliarias para dar a conocer la importancia de la
prctica de la planificacin familiar para la salud, as como la existencia de los servicios
correspondientes en unidades mdicas, centros comunitarios de atencin y servicios mdicos
privados.
5.3 Informacin y educacin
Deben impartirse tanto a hombres como a mujeres a nivel grupal o individual y comprender los
siguientes aspectos:
a) Sexualidad y reproduccin humana desde los puntos de vista biolgico, psicolgico y social.
b) Informacin y orientacin sobre salud reproductiva, con nfasis en los principales factores de
riesgo reproductivo en las diferentes etapas de la vida, con el fin de que los individuos lleguen al
autorreconocimiento de sus factores de riesgo.
c) Informacin sobre los mtodos anticonceptivos disponibles para hombres y mujeres, su
presentacin, efectividad anticonceptiva, indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas,
efectos colaterales e instrucciones sobre su uso, y si procede, informacin sobre su costo.
d) Informacin sobre lo que el usuario debe esperar de los prestadores de los servicios con
respecto a asesora tcnica y abastecimiento de mtodos anticonceptivos.
e) Informacin y orientacin sobre esterilidad e infertilidad.
5.4 Consejera
5.4.1 Definicin
La consejera en Planificacin Familiar debe incluir un proceso de anlisis y comunicacin
personal, entre los prestadores de servicios y los usuarios potenciales y activos, mediante el cual
se brinden a los solicitantes de mtodos anticonceptivos, elementos para que puedan tomar
decisiones voluntarias, conscientes e informadas acerca de su vida sexual y reproductiva, as como
para efectuar la seleccin del mtodo ms adecuado a sus necesidades individuales y as asegurar
un uso correcto y satisfactorio por el tiempo que se desea la proteccin anticonceptiva. En parejas
infrtiles o estriles debe acompaarse de referencia oportuna a unidades mdicas en caso
necesario.
5.4.2 Caractersticas
5.4.2.1 La consejera debe proporcionar informacin, orientacin y apoyo educativo a individuos y
parejas, para esclarecer las dudas que pudieran tener sobre los mtodos anticonceptivos en
cuanto a:
- Sus caractersticas.
- Efectividad anticonceptiva.
- Indicaciones.
- Contraindicaciones y precauciones.
- Forma de administracin.
- Lineamientos generales para la prescripcin.
- Duracin de la proteccin anticonceptiva.
- Seguridad, efectos colaterales y conducta a seguir.
- Necesidad de seguimiento, evaluacin y reforzamiento de la proteccin anticonceptiva.
- Cuando proceda, informacin sobre el costo.
La consejera tambin debe proporcionar informacin, orientacin y apoyo adecuado a las parejas
infrtiles y estriles.
5.4.2.2 La consejera debe hacer nfasis en la correlacin entre los atributos y limitaciones de los
mtodos anticonceptivos, con las necesidades y caractersticas individuales y de pareja de los
posibles aceptantes. Se debe poner especial atencin en la seguridad, efectividad y duracin de la
proteccin anticonceptiva de cada uno de los mtodos, as como de sus caractersticas, forma de
uso, necesidades de seguimiento y participacin activa y comprometida de los usuarios, para
lograr la efectividad del mtodo seleccionado.
5.4.2.3 La consejera debe tomar en cuenta en todo momento, que la decisin y consentimiento
responsable e informado de los usuarios deben ser respetados en forma absoluta y no se debe
inducir la aceptacin de un mtodo anticonceptivo en especial.
5.4.2.4 El consejero debe constatar que los aceptantes han recibido y comprendido la informacin
completa sobre las caractersticas, usos y riesgos de los diferentes mtodos anticonceptivos, as
como de su responsabilidad por el buen uso de ellos. En virtud de que no existe un anticonceptivo
100% efectivo, el aceptante asume el riesgo de la falla de cada mtodo.
5.4.2.5 La consejera debe dar particular atencin a los siguientes grupos e individuos: a)
adolescentes; b) usuarios que solicitan mtodos de anticoncepcin permanente; c) individuos que
presentan limitaciones fsicas o psquicas que puedan afectar su capacidad de decisin, y d) en el
posparto y poscesrea cuando el recin nacido presente problemas de salud que comprometan su
supervivencia.
5.4.2.6 La consejera debe proporcionar informacin completa sobre los diferentes mtodos
anticonceptivos, tanto a los nuevos usuarios o aceptantes, como a los usuarios activos, con el fin
de esclarecer dudas. En caso necesario, ser un apoyo para la decisin de cambio de mtodo.
5.4.2.7 La aceptacin de mtodos anticonceptivos permanentes (oclusin tubaria bilateral y
vasectoma) debe ir precedida por consejera y se debe ratificar por escrito por el usuario e incluir
este documento en la ficha individual o expediente clnico personal. Este documento debe describir
el conocimiento del aceptante sobre la irreversibilidad del procedimiento.
5.4.3 Perfil del prestador de servicios que proporciona consejera
La consejera debe ser impartida por cualesquiera de los integrantes del personal de salud que
hayan recibido capacitacin especial (personal mdico, de enfermera, trabajo social, u otro
personal paramdico, promotores de salud y agentes de salud comunitaria).
Para realizar una labor eficaz, el consejero debe establecer un dilogo gil con el usuario potencial,
as como observar, hacer preguntas relevantes y escuchar. Asimismo, debe estar bien informado
sobre todos los mtodos anticonceptivos existentes, aspectos bsicos de sexualidad y
reproduccin humana, incluyendo los lineamientos para la identificacin y manejo de casos de
esterilidad e infertilidad, factores de riesgo reproductivo, elementos del entorno sociocultural y
familiar y saber transmitir esta informacin en forma clara y accesible a los usuarios, para lo cual
debe auxiliarse de material educativo adecuado.
Debido a que el consejero y el usuario potencial establecen comunicacin sobre cuestiones de
ndole personal, es importante que se preserve el carcter privado y confidencial de la consejera
en planificacin familiar, para que aliente al solicitante a expresarse con absoluta confianza y
libertad. El consejero debe imprimir carcter de respeto y privaca en el trato al usuario, a travs de
su actitud y del inters mostrado al solicitante, procurando que exista un ambiente de mutua
confianza, as como tomar en consideracin los mitos, tabes y creencias sobre los anticonceptivos
y hacer las aclaraciones pertinentes con delicadeza y sensibilidad.
El consejero debe reconocer signos de cualesquier problema emocional u orgnico de importancia
en el solicitante y hacer la referencia en caso necesario.
5.4.4 Tiempo y lugar para efectuar la consejera
La consejera puede impartirse en las diferentes oportunidades de consulta o visita que el usuario
potencial haga al prestador de servicio y puede llevarse a cabo en las unidades mdicas de
consulta, externa y hospitalizacin, en los centros de atencin comunitaria o en el domicilio de los
usuarios potenciales y activos. El proceso de consejera debe realizarse con anterioridad a la
decisin del usuario, y a la seleccin y aplicacin de los mtodos anticonceptivos. Debe tenerse
especial inters en proporcionar consejera individual y de pareja durante el periodo prenatal,
posparto, poscesrea, postaborto y cuando la situacin de salud de la mujer pueda ser afectada
por la presencia de un embarazo. No debe efectuarse bajo situaciones de presin emocional.
5.5 Seleccin, prescripcin y aplicacin de mtodos anticonceptivos
5.5.1 Los mtodos anticonceptivos se utilizan para regular la capacidad reproductiva de un
individuo o una pareja con el fin de evitar embarazos no deseados. Dependiendo de la posibilidad
de recobrar la fertilidad se clasifican en temporales y permanentes, y son los siguientes:
- Temporales
a) Hormonales orales.
b) Hormonales inyectables.
c) Hormonales subdrmicos.
d) Dispositivo intrauterino.
e) De barrera y espermicidas.
f) Naturales o de abstinencia peridica.
- Permanentes
a) Oclusin tubaria bilateral.
b) Vasectoma.
5.5.2 Para la adecuada seleccin, prescripcin y aplicacin de mtodos anticonceptivos se deben
efectuar:
- Interrogatorio.
- Examen fsico en funcin de capacitacin y recursos de los prestadores de servicios, as como de
los requerimientos de los mtodos anticonceptivos.
- Valoracin de riesgo reproductivo.
- Consejera que garantice seleccin informada de un mtodo especfico por el usuario.
- Sealamiento de la efectividad, duracin de la proteccin anticonceptiva, efectos colaterales e
indicaciones sobre el uso.
- Seguimiento de los usuarios de mtodos anticonceptivos, para detectar oportunamente
embarazo, uso incorrecto del mtodo y efectos colaterales.
- Referencia a otra unidad de salud, cuando no exista la posibilidad de proporcionar el mtodo
anticonceptivo seleccionado.
- Localizacin y promocin de la reincorporacin de usuarios inasistentes al control peridico.
5.5.3 Cuando la mujer se encuentre en periodo de lactancia, se deben preferir mtodos
anticonceptivos no hormonales, o bien, utilizar nicamente los que contienen slo progestina.
5.5.4 Cuando, adems de la prevencin de embarazos no deseados, se desee evitar el contagio
de enfermedades de transmisin sexual, incluyendo al SIDA, deber usarse el condn o
preservativo, solo o en asociacin con otro mtodo, ya que es el nico mtodo que contribuye a
evitar dichas enfermedades.
5.6 Identificacin y manejo de casos de esterilidad e infertilidad
Para propsitos de esta Norma:
5.6.1 Definicin de esterilidad
Por esterilidad debe entenderse la incapacidad que presente un individuo, hombre o mujer o
ambos integrantes de la pareja, en edad frtil, para lograr un embarazo por medios naturales,
despus de un periodo mnimo de 12 meses de exposicin regular al coito, sin uso de mtodos
anticonceptivos.
5.6.2 Definicin de infertilidad
Por infertilidad debe entenderse la incapacidad de la pareja o del individuo (mujer) para poder
llevar a trmino la gestacin con un producto vivo, despus de dos aos de exposicin regular al
coito, sin uso de mtodos anticonceptivos.
6. Mtodos anticonceptivos
Mtodos anticonceptivos son aqullos que se utilizan para impedir la capacidad reproductiva de un
individuo o una pareja en forma temporal o permanente.
6.1 Mtodos hormonales orales
Los anticonceptivos hormonales orales son mtodos temporales y se dividen en dos grupos:
- Los combinados de estrgeno y progestina, y
- Los que contienen slo progestina.
6.1.1 Hormonales combinados orales que contienen estrgeno y progestina
6.1.1.1 Formulacin
Contienen un estrgeno sinttico: etinil estradiol (20-50 g) o mestranol (50 - 100 g). Las dosis
diarias recomendables no deben exceder de 35 g de etinil estradiol o de 50 g de mestranol.
Adems del estrgeno contienen una de cualesquiera de las siguientes progestinas sintticas
derivadas de la 19 Nortestosterona: noretisterona
(400 g-1mg), norgestrel (300-500 g), levonorgestrel (50-250 g), gestodeno (75 g),
norgestimato (250 g)
y desogestrel (150 g), o derivadas de la 17 hidroxiprogesterona: acetato de clormadinona (2 mg) y
acetato de ciproterona (2 mg).
6.1.1.2 Presentacin
Existen tres tipos de presentaciones de los anticonceptivos hormonales combinados orales:
- Las que contienen dosis constantes del estrgeno y de la progestina en cada una de las tabletas
o grageas. Se presentan en cajas de 21 tabletas o grageas. Algunas presentaciones incluyen siete
tabletas o grageas adicionales que no contienen hormonas, sino slo hierro o lactosa, resultando
ciclos de 28 tabletas o grageas para administracin ininterrrumpida.
- Las que contienen dosis variables del estrgeno y de la progestina en las tabletas o grageas que
se administran dentro del ciclo de 21 das, se denominan trifsicos por incluir tabletas o grageas
con tres cantidades diferentes de hormonas sintticas, y
- Aquellas que en el paquete para 21 das contienen 15 tabletas o grageas con el estrgeno solo,
seguidas por seis tabletas o grageas con dosis fijas del estrgeno, ms alguna progestina sinttica,
se denominan secuenciales y no se debe recomendar su uso como anticonceptivo.
6.1.1.3 Efectividad anticonceptiva
- Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 92 al 99%.
6.1.1.4 Indicaciones
Los anticonceptivos hormonales combinados orales estn indicados para mujeres en edad frtil
con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes, que deseen un
mtodo temporal de alta efectividad y seguridad y que acepten la responsabilidad de la ingesta
diaria de las tabletas o grageas en las siguientes circunstancias:
- Antes del primer embarazo.
- En el intervalo intergensico.
- En posaborto inmediato
- En posparto o poscesrea, despus de la tercera semana, si la mujer no est lactando.
6.1.1.5 Contraindicaciones
- Lactancia en los primeros seis meses posparto.
- Embarazo o sospecha de embarazo.
- Tener o haber tenido enfermedad tromboemblica, incluyendo trombosis de venas profundas,
embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica, y
cardiopata reumtica.
- Tener o haber tenido cncer mamario o del crvix.
- Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos.
- Enfermedad heptica aguda o crnica activa.
- Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes.
6.1.1.6 Precauciones
- Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada.
- Fumadoras mayores de 35 aos de edad.
- Hipertensin arterial.
- Diabetes mellitus no controlada.
- Migraa focal.
- Leiomiomatosis uterina.
- Insuficiencia renal.
- Alteraciones de la coagulacin.
6.1.1.7 Forma de administracin
- Los anticonceptivos hormonales combinados orales, en el primer ciclo de tratamiento, deben
iniciarse preferentemente dentro de los primeros cinco das del ciclo menstrual. Tambin pueden
iniciarse al sexto o sptimo da. En este caso debe usarse simultneamente un mtodo de barrera
durante los primeros siete das de la administracin del mtodo.
- En las presentaciones de 21 tabletas o grageas se ingiere una tableta o gragea diaria durante 21
das consecutivos, seguidos de siete das de descanso sin medicacin. Los ciclos subsecuentes
deben iniciarse al concluir los siete das de descanso del ciclo previo independientemente de
cuando se presente el sangrado menstrual.
- En las presentaciones de 28 tabletas o grageas se ingiere una de stas, que contienen
hormonas, diariamente durante 21 das consecutivos, seguidos de siete das durante los cuales se
ingiere diariamente una tableta o gragea que contiene hierro o lactosa. Los ciclos subsecuentes se
inician al concluir el previo, independientemente de cuando se presente el sangrado menstrual.
- Este mtodo debe suspenderse dos semanas antes de una ciruga mayor electiva o durante la
inmovilizacin prolongada de alguna extremidad y reiniciarse dos semanas despus.
6.1.1.8 Lineamientos generales para la prescripcin
Los anticonceptivos hormonales combinados orales pueden obtenerse en unidades de atencin
mdica y programas institucionales de distribucin comunitaria o adquirirse en las farmacias.
Se deben realizar los siguientes procedimientos para su prescripcin:
- Proporcionar consejera.
- Efectuar interrogatorio.
- Instruir a la mujer en el uso adecuado de las tabletas o grageas.
- Efectuar examen fsico en funcin de capacitacin y recursos de los prestadores de servicios y
requerimientos de los mtodos anticonceptivos, incluyendo toma de la tensin arterial, examen de
mamas, examen plvico y toma de muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou). En caso
de adolescentes el examen plvico y la toma de citologa crvico-vaginal se pueden diferir para
consultas subsecuentes.
6.1.1.9 Duracin de la proteccin anticonceptiva
La proteccin anticonceptiva est limitada a cada uno de los ciclos durante los cuales se ingieren
las tabletas o grageas en forma correcta.
6.1.1.10 Efectos colaterales
Algunas mujeres pueden presentar:
- Cefalea.
- Nusea.
- Vmito.
- Mareo.
- Mastalgia.
- Cloasma.
- Manchado intermenstrual.
6.1.1.11 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales
- En caso de sintomatologa leve, reforzar la consejera y recomendar a la usuaria que contine el
uso del mtodo, ya que esta sintomatologa generalmente es transitoria y comnmente se presenta
slo en los primeros ciclos de uso.
- Suspender el uso del mtodo, reforzar consejera y ofrecer cambio de mtodo si se presentara
alguna de las siguientes situaciones:
- Sospecha de embarazo.
- Cefalea intensa.
- Alteraciones visuales.
- Dolor torcico intenso.
- Disnea.
- Dolor de miembros inferiores.
- Ictericia.
- Persistencia o intolerancia de efectos colaterales ms all de seis meses
6.1.1.12 Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticonceptivo
- En caso de olvido de una tableta o gragea: tomar al da siguiente dos tabletas o grageas.
- En caso de olvido de dos tabletas o grageas consecutivas: ingerir dos tabletas o grageas durante
los dos das siguientes, y adicionar un mtodo de barrera por siete das.
- En caso de olvido de tres tabletas o grageas consecutivas, el mtodo ya no es efectivo. Se debe
suspender la ingestin de las tabletas o grageas restantes, utilizar un mtodo de barrera durante el
resto del ciclo y reiniciar la ingestin de tabletas o grageas en el siguiente ciclo menstrual.
- La diarrea y el vmito intensos pueden interferir con la efectividad de las tabletas o grageas. En
estos casos se debe recomendar el uso adicional de un mtodo de barrera.
6.1.1.13 Seguimiento de la usuaria
Se efectuar mediante una visita inicial al mes y posteriormente cada ao a partir del inicio del uso
del mtodo o antes si es necesario. En cada visita se reforzar la consejera, se vigilar el uso
correcto del mtodo, la satisfaccin con el mismo, la posible aparicin de efectos colaterales y
cuando proceda, se dotar a la usuaria de las tabletas o grageas. Siempre que sea posible, en la
visita anual de revisin, se tomar muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou).
En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden prescribir y/o entregar hasta
cuatro ciclos de tabletas o grageas. El nmero de ciclos que se proporcionen puede estar
determinado por razones programticas, logsticas o financieras, incluyendo la capacidad de la
usuaria de pagar en un sistema de recuperacin de cuotas.
6.1.2 Hormonales orales que slo contienen progestina
6.1.2.1 Formulacin
Existen dos formulaciones que contienen dosis bajas de una progestina sinttica, linestrenol 0.5
mg y levonorgestrel 35 g (no contienen estrgenos).
6.1.2.2 Presentacin
- Se presenta en cajas que contienen 35 tabletas o grageas.
6.1.2.3 Efectividad anticonceptiva
- Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 90 al 97%.
6.1.2.4 Indicaciones
Los anticonceptivos hormonales orales que slo contienen progestina estn indicados para
mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo
adolescentes, que deseen un mtodo temporal de alta efectividad y seguridad y que acepten la
responsabilidad de la ingesta diaria de las tabletas o grageas, en las siguientes circunstancias:
- Antes del primer embarazo inclusive, cuando el uso de estrgenos est contraindicado.
- En el intervalo intergensico inclusive, cuando el uso de estrgenos est contraindicado.
- En el posparto o poscesrea, con o sin lactancia y cuando se deseen anticonceptivos orales.
- En el posaborto inmediato.
6.1.2.5 Contraindicaciones
- Embarazo o sospecha de embarazo.
- Tener o haber tenido cncer mamario o del crvix.
- Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos.
- Enfermedad heptica aguda o crnica activa.
- Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes.
6.1.2.6 Precauciones
- Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada.
- Insuficiencia renal.
- Cardiopata isqumica.
- Depresin importante.
- Migraa focal.
6.1.2.7 Forma de administracin
- Los anticonceptivos hormonales orales que slo contienen progestina en su primer ciclo de
tratamiento deben iniciarse preferentemente el primer da de la menstruacin. Si el inicio se efecta
despus del primero y antes del sexto da desde el inicio de la menstruacin, se deber usar un
mtodo de barrera, como apoyo, durante siete das. Se ingiere una tableta diaria
ininterrumpidamente, incluso durante la menstruacin.
- Debido a la menor duracin de su efectividad anticonceptiva, es necesario tomar la tableta o
gragea a la misma hora.
- En el posparto, o poscesrea cuando la mujer est lactando se debe iniciar despus de la sexta
semana. Si no est lactando puede iniciarse despus de la tercera semana.
- Al suspender totalmente la lactancia se puede recomendar el cambio a otro mtodo
anticonceptivo.
6.1.2.8 Lineamientos generales para la prescripcin
Los anticonceptivos hormonales orales que contienen slo progestina, pueden obtenerse en
unidades de atencin mdica y programas institucionales de distribucin comunitaria o adquirirse
en farmacias.
Se deben realizar los siguientes procedimientos para su prescripcin:
- Proporcionar consejera.
- Efectuar interrogatorio.
- Instruir a la mujer en el uso adecuado de las tabletas o grageas en forma diaria ininterrumpida.
- Efectuar examen fsico en funcin de capacitacin y recursos de los prestadores de servicios y
requerimientos de los mtodos anticonceptivos incluyendo: toma de la tensin arterial, examen de
mamas, examen plvico y toma de muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou). En caso
de adolescentes, el examen plvico y la toma de muestra para citologa crvico-vaginal, puede
diferirse para consultas subsecuentes.
6.1.2.9 Duracin de la proteccin anticonceptiva
La proteccin anticonceptiva est limitada al da en que se ingiere la tableta. Si se omiten una o
ms tabletas o grageas el mtodo es inefectivo.
6.1.2.10 Efectos colaterales
Algunas mujeres pueden presentar:
- Irregularidades menstruales (hemorragia, manchado prolongado o amenorrea).
- Cefalea.
- Mastalgia.
6.1.2.11 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales
- Cuando hay amenorrea y antecedente de ingestin irregular de la tableta se debe descartar la
existencia de embarazo.
- En caso de sintomatologa leve, se debe reforzar la consejera y recomendar a la usuaria
continuar el uso del mtodo anticonceptivo.
- El uso del mtodo se debe suspender si se presenta:
- Embarazo confirmado.
- Intolerancia a las alteraciones del ciclo menstrual.
6.1.2.12 Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticonceptivo
- En caso de olvido de una o ms tabletas o grageas se debe adicionar un mtodo de barrera,
descartar la posibilidad de embarazo y luego reiniciar el uso de las tabletas o grageas o cambiar a
otro mtodo.
- La diarrea y el vmito intensos pueden interferir con la efectividad de las tabletas o grageas. En
estos casos se debe recomendar el uso adicional de un mtodo de barrera.
6.1.2.13 Seguimiento de la usuaria
- Se debe efectuar mediante una visita inicial al mes y posteriormente al menos cada ao o cuando
se estime necesario por el prestador del servicio o la usuaria. En cada visita se reforzar la
consejera, se vigilar el correcto uso del mtodo, la satisfaccin con el mismo, la posible aparicin
de efectos colaterales y cuando proceda, se dotar de tabletas o grageas.
- En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden prescribir y/o entregar hasta
cuatro ciclos de tabletas o grageas. El nmero de ciclos que se proporcionen puede estar
determinado por razones programticas, logsticas o financieras, incluyendo la capacidad de la
usuaria de pagar en un sistema de recuperacin de cuotas.
6.2 Mtodos hormonales inyectables
Los anticonceptivos hormonales inyectables son mtodos temporales de larga accin y se dividen
en dos grupos:
- los combinados de estrgeno y progestina, y
- los que contienen slo progestina.
6.2.1 Hormonales combinados inyectables que contienen estrgeno y progestina
6.2.1.1 Formulacin
- Contienen un ster de estradiol: cipionato de estradiol (5 mg), valerianato de estradiol (5 mg) o
enantato de estradiol (5 y 10 mg). Las dosis recomendables del ster de estradiol no deben
exceder de 5 mg al mes.
- Adems de estrgeno contienen una de cualesquiera de las siguientes progestinas sintticas
esterificadas derivadas de la 19-nortestosterona: enantato de noretisterona (50 mg), o derivadas
de la 17-hidroxiprogesterona: acetato de medroxiprogesterona (25 mg) y acetofnido de
dihidroxiprogesterona (75 y 150 mg).
6.2.1.2 Presentacin
Existen cuatro tipos de anticonceptivos hormonales combinados inyectables:
- Cipionato de estradiol 5 mg + acetato de medroxiprogesterona 25 mg en 0.5 ml de suspensin
acuosa microcristalina.
- Valerianato de estradiol 5 mg + enantato de norestisterona 50 mg en 1 ml de solucin oleosa.
- Enantato de estradiol 5 mg + acetofnido de dihidroxiprogesterona 75 mg en 1 ml de suspensin
acuosa.
- Enantato de estradiol 10 mg + acetofnido de dihidroxiprogesterona 150 mg en 1 ml de
suspensin acuosa.
6.2.1.3 Efectividad anticonceptiva
- Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%.
6.2.1.4 Indicaciones
Estos anticonceptivos estn indicados para mujeres en edad frtil con vida sexual activa,
nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes, que deseen un mtodo anticonceptivo
hormonal de larga accin e inyectable, en las siguientes circunstancias:
- Antes del primer embarazo.
- En el intervalo intergensico.
- En posaborto.
- En posparto, o poscesrea despus de la tercera semana, si la mujer no est lactando.
6.2.1.5 Contraindicaciones
- Lactancia en los primeros seis meses posparto.
- Embarazo o sospecha de embarazo.
- Tener o haber tenido cncer mamario o de crvix.
- Tener o haber tenido enfermedad tromboemblica incluyendo trombosis de venas profundas,
embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica y
cardiopata reumtica.
- Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos.
- Tener enfermedad heptica aguda o crnica activa.
- Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes.
6.2.1.6 Precauciones
- Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada.
- Fumadoras mayores de 35 aos de edad.
- Hipertensin arterial.
- Diabetes mellitus no controlada.
- Migraa focal.
- Leiomiomatosis uterina.
- Insuficiencia renal.
- Alteraciones de la coagulacin.
6.2.1.7 Forma de administracin
- Los anticonceptivos hormonales combinados inyectables se aplican por va intramuscular
profunda en la regin gltea.
- La primera aplicacin debe hacerse en cualesquiera de los primeros cinco das despus de
iniciada la menstruacin. Tambin puede iniciarse en cualquier momento, si se est
razonablemente seguro de que la usuaria no est embarazada. Si el mtodo se inicia despus del
quinto da del ciclo menstrual debe usarse simultneamente un mtodo de barrera durante los
primeros siete das despus de la inyeccin. Las inyecciones subsecuentes deben aplicarse cada
30 +/- 3 das, independientemente de cuando se presente el sangrado menstrual.
- Las usuarias de anticonceptivos inyectables que slo contienen progestina pueden cambiar al
hormonal combinado inyectable recibiendo la primera aplicacin de ste en el da programado para
su inyeccin. Posteriormente se debe aplicar cada 30 +/- 3 das independientemente de cuando se
presente el sangrado menstrual.
- En el posparto, o poscesrea cuando la mujer no efecta lactancia, la administracin del
hormonal combinado inyectable se puede iniciar despus de la tercera semana.
- Despus de un aborto se puede iniciar la administracin del hormonal combinado inyectable a las
dos semanas.
- Estos anticonceptivos deben suspenderse 45 das antes de una ciruga mayor electiva, o durante
la inmovilizacin prolongada de alguna extremidad y reiniciarse dos semanas despus.
6.2.1.8 Lineamientos generales para la prescripcin
- Los anticonceptivos hormonales combinados inyectables pueden obtenerse en unidades de
atencin mdica y en programas de distribucin comunitaria o adquirirse en las farmacias.
- Se deben realizar los siguientes procedimientos para su prescripcin:
- Proporcionar consejera.
- Efectuar Interrogatorio.
- Instruir a la mujer en el uso adecuado de los inyectables.
- Efectuar examen fsico, en funcin de capacitacin y recursos de los prestadores de servicios y
requerimientos de los mtodos anticonceptivos incluyendo: toma de la tensin arterial, examen de
mamas, examen plvico y toma de muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou). En caso
de adolescentes el examen plvico y la toma de muestra para citologa crvico-vaginal, puede
diferirse para consultas subsecuentes.
- Se deben utilizar jeringas y agujas estriles que sean desechables.
6.2.1.9 Duracin de la proteccin anticonceptiva
La proteccin anticonceptiva se extiende hasta por 33 das despus de la aplicacin de la
inyeccin. La aplicacin de inyecciones subsecuentes despus de 33 das a partir de la anterior no
garantiza proteccin anticonceptiva.
6.2.1.10 Efectos colaterales
Algunas mujeres pueden presentar:
- Irregularidades menstruales.
- Cefalea.
- Nusea.
- Vmito.
- Mareo.
- Mastalgia.
- Incremento de peso corporal.
6.2.1.11 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales
- En casos de sintomatologa leve, se debe reforzar la consejera y recomendar a la usuaria que
contine el uso del mtodo, ya que esta sintomatologa puede ser transitoria y comnmente se
presenta slo en los primeros meses de uso.
- Suspender el uso del mtodo si se presentara alguna de las siguientes situaciones:
- Sospecha de embarazo.
- Cefalea intensa.
- Alteraciones visuales.
- Dolor torcico intenso.
- Disnea.
- Dolor de miembros inferiores.
- Ictericia.
- Intolerancia a las irregularidades del ciclo menstrual.
- Persistencia o intolerancia de efectos colaterales mas all de seis meses.
6.2.1.12 Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticonceptivo
- Para asegurar la efectividad del mtodo es indispensable que las inyecciones subsecuentes se
apliquen con un intervalo mximo de 33 das. No es recomendable aplicarlas antes de 27 das.
- Si se omite la aplicacin de la inyeccin en el periodo adecuado, deben prescribirse mtodos de
barrera y diferir la inyeccin al siguiente ciclo menstrual.
- Si la aplicacin de la inyeccin se efectu tardamente (despus de 33 das), deben adicionarse
mtodos de barrera durante el resto de ese ciclo menstrual.
6.2.1.13 Seguimiento de la usuaria
Se debe efectuar mediante una visita inicial a los 30 das y posteriormente cada ao o cuando se
estime necesario por el prestador del servicio o la usuaria.
En cada visita se reforzar la consejera, se valorar la satisfaccin con el mtodo, la posible
aparicin de efectos colaterales y cuando proceda se aplicar la siguiente inyeccin.
En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden entregar varias ampolletas, pero
slo tres o cuatro son programticamente razonables. El nmero de ampolletas que se
proporcionen puede estar determinado por razones programticas, logsticas o financieras,
incluyendo la capacidad de la usuaria de pagar en un sistema de recuperacin de cuotas.
6.2.2 Hormonales inyectables que slo contienen progestina
6.2.2.1. Formulacin
Contienen una progestina sinttica esterificada derivada de la 19-nortestosterona, enantato de
noretisterona (200 mg); o derivada de la 17-hidro-xiprogesterona, acetato de medroxiprogesterona
(150 mg).
6.2.2.2 Presentacin
Existen dos tipos de anticonceptivos hormonales inyectables que slo contienen progestina:
- Enantato de noretisterona 200 mg, en ampolleta con 1 ml de solucin oleosa.
- Acetato de medroxiprogesterona 150 mg, en ampolleta con 3 ml de suspensin acuosa
microcristalina.
6.2.2.3 Efectividad anticonceptiva
- Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%.
6.2.2.4 Indicaciones
Estos anticonceptivos estn indicados para mujeres en edad frtil con vida sexual activa,
nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes, que deseen un mtodo temporal de
larga accin e inyectable, en las siguientes circunstancias:
- Antes del primer embarazo, inclusive cuando el uso de estrgenos est contraindicado.
- En el intervalo intergensico, inclusive cuando el uso de estrgeno est contraindicado.
- Mujeres en el posparto o poscesrea, con o sin lactancia y deseen un mtodo inyectable.
- En el posaborto.
6.2.2.5 Contraindicaciones
- Embarazo o sospecha de embarazo.
- Tener o haber tenido cncer mamario o del crvix.
- Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos.
- Tener enfermedad heptica aguda o crnica activa.
- Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes.
6.2.2.6 Precauciones
- Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada.
- Insuficiencia renal
- Cardiopata isqumica.
- Depresin importante.
- Migraa focal.
- Mujeres que deseen embarazarse en un periodo menor a 9 meses despus de suspender el
anticonceptivo.
- Alteraciones de la coagulacin.
6.2.2.7 Forma de administracin
- Los anticonceptivos hormonales inyectables que slo contienen progestina se aplican por va
intramuscular profunda en la regin gltea.
- La primera aplicacin debe efectuarse en cualesquiera de los primeros siete das despus del
inicio del ciclo menstrual.
- Las inyecciones subsecuentes de DMPA deben aplicarse cada tres meses y las de NET-EN cada
dos meses independientemente de cuando se presente el sangrado.
- En el posparto, cuando la mujer est lactando, la aplicacin de estos anticonceptivos inyectables
debe efectuarse despus de la sexta semana.
- En el posaborto la primera aplicacin puede efectuarse inmediatamente.
6.2.2.8 Lineamientos generales para la prescripcin
- Los anticonceptivos inyectables que slo contienen progestina se pueden obtener en unidades de
atencin mdica, y en programas de distribucin comunitaria o adquirirse en las farmacias con
prescripcin mdica.
- Se deben realizar los siguientes procedimientos para su prescripcin:
- Proporcionar consejera.
- Efectuar interrogatorio.
- Instruir a la mujer en el uso adecuado de las inyecciones.
- Efectuar examen fsico en funcin capacitacin y recursos del prestador de servicios y
requerimientos de los mtodos anticonceptivos incluyendo: toma de la tensin arterial, examen de
mamas, examen plvico y toma de muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou). En caso
de adolescentes, el examen plvico y la toma de citologa crvico-vaginal se pueden diferir para
consultas subsecuentes.
- Se debe tener especial atencin para evitar el uso indistinto de anticonceptivos hormonales
combinados inyectables y los que slo contienen progestina, en razn de su diferente formulacin
y duracin de efectividad.
- Se deben utilizar jeringas y agujas estriles que sean desechables.
6.2.2.9 Duracin de la proteccin anticonceptiva
- La proteccin anticonceptiva conferida por NET-EN, se extiende por lo menos a los 60 das que
siguen a la inyeccin, aunque en general es ms prolongada.
- La proteccin anticonceptiva conferida por DMPA, se extiende por lo menos a los 90 das que
siguen a la inyeccin, aunque en general es ms prolongada.
6.2.2.10 Efectos colaterales
Algunas mujeres pueden presentar:
- Irregularidades menstruales.
- Amenorrea.
- Cefalea.
- Mastalgia.
- Aumento de peso.
6.2.2.11 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales
- En caso de sintomatologa leve, reforzar la consejera y recomendar a la usuaria que contine el
uso del mtodo.
- Suspender el uso del mtodo si se presentara alguna de las siguientes situaciones:
a) Sospecha de embarazo.
b) Intolerancia a las irregularidades del ciclo menstrual.
6.2.2.12 Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticonceptivo
- La aplicacin de NET-EN puede efectuarse hasta dos semanas despus de la fecha programada,
sin necesidad de adicionar otro mtodo. Aunque no es aconsejable, tambin puede aplicarse hasta
dos semanas antes de la fecha programada para inyecciones subsecuentes.
- La aplicacin de DMPA puede efectuarse hasta cuatro semanas despus de la fecha
programada, sin necesidad de adicionar otro mtodo. Aunque no es aconsejable, tambin puede
aplicarse hasta cuatro semanas antes de la fecha programada para inyecciones subsecuentes.
6.2.2.13 Seguimiento de la usuaria
- Se debe efectuar mediante una visita inicial y posteriormente cada ao, o cuando se estime
necesario por el prestador del servicio o la usuaria.
- En cada visita se reforzar la consejera, se vigilar el correcto uso del mtodo, la satisfaccin
con el mismo, la posible aparicin de efectos colaterales y cuando proceda se aplicar la siguiente
inyeccin.
- En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden entregar varias ampolletas,
pero slo tres o cuatro son programticamente razonables. El nmero de ampolletas que se
proporcione puede estar determinado por razones programticas, logsticas o financieras,
incluyendo la capacidad de la usuaria de pagar en un sistema de recuperacin de cuotas.
6.3 Mtodo hormonal subdrmico
Es un mtodo anticonceptivo temporal, de accin prolongada, que se inserta subdrmicamente y
consiste en un sistema de liberacin continua y gradual de una progestina sinttica (no contiene
estrgeno).
6.3.1 Formulacin
Seis cpsulas de dimetilpolisiloxano que contiene cada una 36 mg de levonorgestrel.
6.3.2 Presentacin
Seis cpsulas con dimensiones individuales de 34 mm de longitud por 2.4 mm de dimetro
transversal, que liberan en promedio 30 g diarios de levonorgestrel.
6.3.3 Efectividad anticonceptiva
- Bajo condiciones habituales de uso este mtodo brinda proteccin anticonceptiva superior al 99%
durante el primer ao. Despus disminuye gradualmente (96.5% al quinto ao de uso).
6.3.4 Indicaciones
Este mtodo est indicado para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas
o multparas, incluyendo adolescentes con patrn menstrual regular, que deseen un mtodo
anticonceptivo hormonal de larga accin que no requiere de la toma o aplicacin peridica, en las
siguientes circunstancias:
- Antes del primer embarazo, inclusive cuando el uso de estrgenos est contraindicado.
- En el intervalo intergensico, inclusive cuando el uso de estrgenos est contraindicado.
- En el posparto o poscesrea, con o sin lactancia.
- En el posaborto inmediato.
6.3.5 Contraindicaciones
- Embarazo o sospecha de embarazo.
- Tener o haber tenido cncer mamario o del crvix.
- Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos.
- Enfermedad heptica aguda o crnica activa.
- Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes.
6.3.6 Precauciones
- Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada.
- Insuficiencia renal.
- Cardiopata isqumica.
- Depresin importante.
- Migraa focal.
- Debe considerarse la posibilidad de disminucin de la efectividad del mtodo despus de dos
aos de uso en mujeres con peso mayor de 70 kilogramos.
6.3.7 Forma de administracin
Las cpsulas deben insertarse subdrmicamente en la cara interna del brazo siguiendo las normas
y tcnicas quirrgicas recomendadas para el mtodo. La insercin debe efectuarse
preferentemente durante cualesquiera de los primeros siete das del ciclo menstrual o en cualquier
otro da, siempre que se tenga la seguridad razonable de que no hay embarazo. En el posparto y
poscesrea con lactancia, la insercin debe efectuarse despus de la sexta semana del puerperio.
6.3.8 Lineamientos generales para la prescripcin
Tanto las inserciones como las remociones de los implantes subdrmicos deben ser realizados por
personal de salud capacitado para ello, bajo supervisin mdica.
Se deben realizar los siguientes procedimientos:
- Proporcionar consejera.
- Efectuar interrogatorio.
- Indicar el uso de mtodos anticonceptivos de barrera y espermicidas en caso de tener relaciones
sexuales el da de la insercin.
- Efectuar examen fsico incluyendo: toma de la tensin arterial, examen de mamas, examen
plvico y toma de muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou). En caso de adolescentes,
el examen plvico y la toma de muestra para citologa crvico-vaginal puede diferirse a consultas
subsecuentes.
La remocin debe efectuarse al cumplir cinco aos de uso. Tambin puede realizarse a solicitud y
por decisin de la usuaria en cualquier momento antes de la terminacin de la duracin total de la
proteccin anticonceptiva. Si procede se puede efectuar la insercin de nuevos implantes o
cambiar a otro mtodo anticonceptivo.
6.3.8.1 Tcnica de insercin y remocin
6.3.8.1.1 Insercin
Se deben utilizar jeringas y agujas estriles que sean desechables, para aplicar la anestesia.
Se debe utilizar trcar estril.
La mujer debe estar acostada cmodamente, boca arriba, mientras se insertan los implantes.
Brazo seleccionado: Izquierdo si es diestra, derecho si es zurda.
Sitio de la implantacin: Las cpsulas pueden colocarse bajo una zona de piel sana en la cara
interna del brazo.
La piel se lava con agua y jabn, luego se pincela con un antisptico.
Se aplica anestesia local y se hace una incisin de 2 mm. Las cpsulas se introducen por la
incisin en forma de abanico abierto bajo la piel a travs de un trcar calibre 10, en direccin
opuesta al codo. No se requiere sutura. Se aplica un vendolete. Los implantes primero y sexto
deben quedar formando un ngulo de 75 grados entre ellos.
6.3.8.1.2 Remocin
Conviene localizar las cpsulas manualmente, sin guantes y marcarlas con pluma o bolgrafo.
Se sigue el mismo procedimiento que para la insercin en cuanto a tcnicas de asepsia, antisepsia
y anestesia. La anestesia es muy importante, se debe de colocar bajo los implantes en su extremo
ms inferior. Se hace una pequea incisin por la que se extraen las cpsulas una a una,
empezando por las que estn ms accesibles.
Si se dificulta extraer uno o dos implantes dejar que cicatrice y reintentar la extraccin. En caso
necesario usar radiologa o ultrasonido para su localizacin y si no es posible la extraccin del total
de implantes, referir a la usuaria a una unidad hospitalaria para la solucin del problema.
6.3.9 Duracin de la proteccin anticonceptiva
Hasta cinco aos despus de la insercin.
6.3.10 Efectos colaterales
Algunas mujeres pueden presentar:
- Hematoma en el rea de aplicacin.
- Infeccin local.
- Dermatosis.
- Irregularidades menstruales (hemorragia, manchado por tiempo prolongado o amenorrea).
- Cefalea.
- Mastalgia.
6.3.11 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales
- Reforzar la consejera en relacin a la inocuidad de las irregularidades menstruales y mantener
los implantes insertados.
- En caso de intolerancia a las irregularidades menstruales se deben remover los implantes.
- En caso de embarazo se deben retirar los implantes inmediatamente.
6.3.12 Conducta a seguir en caso de presentarse problemas con los implantes
- En caso de expulsin de uno o ms implantes deben reemplazarse por cpsulas nuevas, sin
necesidad de remover o cambiar las no expulsadas.
- En caso de ruptura de una o ms cpsulas, stas deben removerse y reemplazarse por cpsulas
nuevas sin necesidad de cambiar el resto.
6.3.13 Seguimiento de la usuaria.
La primera visita debe efectuarse dentro del primer mes a partir de la insercin y despus cada
ao, hasta completar los cinco aos de efectividad del implante para su sustitucin o cambio de
mtodo segn el deseo de la usuaria. Siempre que sea posible, a intervalos anuales, debe tomarse
muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou).
Debe instruirse a la usuaria para que en caso de dudas o problemas relacionados al mtodo,
acuda a consulta en cualquier momento.
6.4 Dispositivo intrauterino
Los dispositivos intrauterinos son artefactos que se colocan dentro de la cavidad uterina con fines
anticonceptivos de carcter temporal.
6.4.1 Descripcin
Los dispositivos intrauterinos disponibles consisten en un cuerpo semejante a una "T" de polietileno
flexible y contienen un principio activo o coadyuvante de cobre o de cobre y plata y tienen adems
hilos gua para su localizacin y extraccin.
6.4.2 Presentacin
Los dispositivos intrauterinos se obtienen esterilizados, en presentacin individual, acompaados
de su insertor.
6.4.3 Efectividad anticonceptiva
- Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 95 al 99%.
6.4.4 Indicaciones
La insercin del DIU est indicada para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas,
nulparas o multparas, incluyendo adolescentes, que deseen un mtodo anticonceptivo temporal
de alta efectividad y seguridad, que no deseen la toma o aplicacin peridica de anticonceptivos
hormonales en las siguientes circunstancias:
- Antes del primer embarazo.
- En el intervalo intergensico.
- En el posparto, trans y poscesrea, con o sin
lactancia.
- En el posaborto.
6.4.5 Contraindicaciones
- Embarazo o sospecha de embarazo.
- Utero con histerometra menor a 6 cms.
- Patologa que deforme la cavidad uterina.
- Carcinoma del crvix o del cuerpo uterino.
- Enfermedad inflamatoria plvica activa.
- Presencia de corioamnionitis.
6.4.6 Precauciones
- Hemorragia uterina anormal de etiologa no
determinada.
- Infecciones del tracto genital.
- Hiperplasia endometrial.
- Anemia y padecimientos hemorragparos.
- Dismenorrea severa.
- Antecedente de enfermedad inflamatoria plvica.
- Antecedente de embarazo ectpico.
- Ruptura prematura de membranas.
- Trabajo de parto prolongado.
6.4.7 Forma de administracin
El DIU debe ser insertado en la cavidad uterina.
6.4.7.1 Tiempo de colocacin
El DIU puede ser insertado en los siguientes momentos:
- Periodo intergensico: el DIU puede insertarse preferentemente durante la menstruacin o en
cualquier da del ciclo menstrual cuando se est razonablemente seguro de que no hay embarazo.
- Posplacenta: la insercin debe realizarse dentro de los 10 minutos posteriores a la salida de la
placenta. Esta tcnica puede realizarse despus de un parto o durante una cesrea.
- Prealta: al egreso hospitalario se puede hacer la colocacin del DIU antes de que la paciente sea
enviada a su domicilio, despus de la resolucin de cualquier evento obsttrico.
- Posaborto: inmediatamente despus del legrado o aspiracin endouterina por aborto de cualquier
edad de embarazo.
- Puerperio tardo: entre 4 y 6 semanas posaborto, posparto y poscesrea.
6.4.8 Lineamientos generales para la prescripcin
El DIU debe ser aplicado:
- Despus de proporcionar consejera.
- Por personal capacitado en la exploracin del aparato genital femenino y en las diversas tcnicas
de insercin.
- Siguiendo las recomendaciones especficas para cada tipo de DIU.
- Cumpliendo las tcnicas de asepsia y antisepsia.
- No se debe recomendar en mujeres con varios compaeros sexuales y expuestas a
enfermedades de transmisin sexual por el riesgo de desarrollar enfermedad inflamatoria plvica.
6.4.8.1 Tcnica de insercin del DIU
Para la insercin de DIU durante el intervalo intergensico, el puerperio mediato y el posaborto de
12 semanas de edad gestacional o menos, se requiere del insertor que acompaa al DIU. En los
periodos posplacenta, transcesrea, posaborto de ms de 12 semanas de gestacin y el posparto
mediato (prealta) no debe usarse el insertor.
6.4.8.1.1 Intervalo intergensico
Se debe informar a la usuaria de cmo ser el procedimiento de insercin y de la importancia de su
colaboracin durante el mismo.
Se debe hacer una exploracin plvica bimanual previa a la colocacin del DIU para precisar la
forma, tamao y posicin del tero, as como para descartar alguna patologa plvica.
Con la ayuda de un espculo vaginal, se visualizar el crvix y se har limpieza del cuello uterino,
empleando una gasa con solucin antisptica.
Empleando pinza de Pozzi, se toma el labio anterior del cuello uterino, y se tracciona suavemente
para rectificar el ngulo entre el canal cervical y la cavidad uterina. Con un histermetro, de
preferencia maleable, se determina la longitud de la cavidad uterina. Se registra la distancia entre
el orificio cervical externo y el fondo de la cavidad. Si la longitud es menor a 6 cm no debe
insertarse el DIU. Si la longitud es mayor a 6 cm se debe insertar el DIU siguiendo los lineamientos
sealados en el instructivo de uso, que es proporcionado por el fabricante o en los manuales de
procedimientos elaborados por las instituciones del Sistema Nacional de Salud. Una vez terminada
la insercin, se retira la pinza de Pozzi, se verifica que no exista hemorragia en los sitios de
prensin, se recortan los hilos gua a 2 cm del orificio externo del crvix en caso necesario y se
retira el espculo vaginal.
6.4.8.1.2 Insercin posplacenta
Existen dos tcnicas para la insercin del DIU: con pinza y manual.
6.4.8.1.2.1 Tcnica con pinza
Esta tcnica se realiza con dos pinzas de anillos (Forester), una recta y una curva, as como dos
valvas vaginales:
1) Se toma el DIU con la pinza de Forester curva, procurando que el tallo vertical de la "T" forme un
ngulo de 45 grados con el tallo de la pinza, con el fin de alejar los hilos gua; la pinza se deja a la
mano en la mesa de instrumentos.
2) Se expone el crvix con las valvas vaginales y con la pinza Forester recta (no debe usarse pinza
de Pozzi), se toma el labio anterior que se tracciona ligeramente para corregir la posicin del tero.
3) Con la otra mano se introduce la pinza que sostiene el DIU, hasta el fondo de la cavidad uterina.
4) Se suelta la pinza que sostiene el labio anterior del crvix y con la mano libre se palpa la parte
ms alta del tero.
5) Empujando ligeramente la pinza con el DIU, se confirma que ste est en el fondo de la cavidad
uterina; se abre la pinza liberando el DIU y se la retira cuidando de no jalar los hilos y se cortan
stos a 2 cm por fuera del orificio externo del crvix, cuando el DIU tiene hilos de 30 cm de
longitud. Cuando el DIU tiene hilos de 12 a 15 cm de longitud, stos no deben ser visibles al travs
del crvix si la aplicacin es correcta; luego se retira la pinza del crvix y las valvas vaginales.
6.4.8.1.2.2 Tcnica manual
1) El DIU se coloca entre los dedos ndice y medio con los hilos gua en el dorso de la mano.
2) La otra mano se coloca en el abdomen sobre la parte superior del tero.
3) Se introduce la mano que porta el DIU a travs del crvix, hasta el fondo de la cavidad uterina y
se suelta ste.
4) Se retira la mano de la cavidad uterina cuidando de no jalar los hilos gua. Se cortan stos como
se indic en la tcnica con pinza.
Las dos tcnicas son satisfactorias y sin diferencia significativa en las tasas de expulsin; sin
embargo, se debe recomendar que se use la tcnica con pinza para las mujeres a quienes no se
les proporcion anestesia general o bloqueo peridural para la atencin del parto.
6.4.8.1.3 Transcesrea
La insercin del DIU transcesrea se realiza con las tcnicas con pinza y manual.
6.4.8.1.3.1 Tcnica con pinza
Esta tcnica se realiza con dos pinzas de anillos (Forester). El procedimiento es el siguiente:
1) Despus del alumbramiento se limpia la cavidad uterina y se coloca una pinza de Forester en el
borde superior de la histerotoma.
2) El DIU se toma con una pinza de anillos en la forma que fue descrita para su insercin en
posplacenta.
3) Con una mano se levanta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotoma.
4) Con la otra mano se introduce la pinza que lleva el DIU hasta el fondo de la cavidad uterina.
5) Se suelta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotoma y con esa mano, mediante la
palpacin en la parte superior del tero, se verifica que la pinza con el DIU se encuentre en el
fondo de la cavidad.
6) Se libera el DIU y se retira la pinza con cuidado, para no jalar los hilos gua, dejando el extremo
distal de stos en el segmento uterino. No hay necesidad de sacar los hilos a la vagina a travs del
crvix, ya que esto ocurre espontneamente.
Se debe tener cuidado de no incluir los hilos gua del DIU al efectuar la histerorrafia.
6.4.8.1.3.2 Tcnica manual
1) Se toma el DIU entre los dedos de la mano en la forma ya descrita, para su insercin en
posplacenta.
2) La otra mano se coloca en la parte ms alta del tero para verificar que el DIU llegue al fondo de
la cavidad.
3) Se introduce la mano que lleva el DIU a travs de la histerotoma, hasta el fondo de la cavidad
uterina y se suelta ste.
4) Se retira la mano de la cavidad cuidando no jalar los hilos gua. El extremo distal de stos se
deja dentro del tero a nivel del segmento, ya que los hilos gua pasan espontneamente a la
vagina.
Se debe tener cuidado de no incluir los hilos gua del DIU al realizar la histerorrafia.
6.4.8.1.4 Posaborto
La insercin del DIU en posaborto de 12 semanas o menos, resuelto mediante legrado
instrumental o aspiracin endouterina, debe efectuarse con el insertor, usando la tcnica de
aplicacin descrita para el intervalo intergensico.
Para los abortos de ms de 12 semanas, resueltos mediante legrado instrumental, se usar la
tcnica con pinza. Si se hubieren resuelto por legrado digital, la insercin puede hacerse con
tcnica manual o con pinza, segn fue descrito.
6.4.8.1.5 Prealta
El DIU puede aplicarse previamente a la alta hospitalaria de la mujer, siguiendo la tcnica de
aplicacin con pinza, descrita para la insercin posplacenta y posaborto del segundo trimestre. La
insercin del DIU antes del egreso constituye un recurso para aquellas mujeres que no haban
aceptado el DIU antes del parto y que despus de recibir consejera optan por este mtodo, as
como aquellas que hubieren superado la causa de contraindicacin o precaucin.
6.4.9 Duracin de la proteccin anticonceptiva
La proteccin anticonceptiva que brindan los dispositivos vara de acuerdo con el principio activo o
coadyuvante que contengan. La duracin de la efectividad anticonceptiva de los dispositivos tipo
TCu 380A y TCu 220C es de seis a ocho aos y para los Multiload 375 y 250 es de cinco y tres
aos, respectivamente.
Al trmino del periodo de efectividad del DIU, si la usuaria requiere an este tipo de mtodo, debe
reemplazarse por otro en forma inmediata a la remocin.
6.4.10 Efectos colaterales
En general, el DIU es bien tolerado por la mayora de las usuarias. Los efectos colaterales son
poco frecuentes, generalmente limitados a los primeros meses posteriores a la insercin y se
pueden manifestar como:
- Dolor plvico durante el periodo menstrual.
- Aumento de la cantidad y duracin del sangrado menstrual.
6.4.11 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales
Las usuarias que refieran efectos colaterales deben recibir consejera adicional, enfatizando las
caractersticas y consecuencias del uso del mtodo.
- Los efectos colaterales deben ser tratados. Si las molestias persisten ms all de 90 das, debe
de considerarse la posibilidad de reemplazar el DIU y si an persistieran, se debe retirar y
seleccionar otro mtodo anticonceptivo.
Una complicacin inmediata que se puede presentar como accidente durante la insercin del DIU
es la perforacin uterina; en este caso la usuaria debe ser referida de inmediato a una unidad
hospitalaria para su atencin.
6.4.12 Seguimiento de la usuaria
Las revisiones subsecuentes deben programarse, la primera entre la cuarta y la sexta semanas
posteriores a la insercin. Si la aplicacin se realiz despus de un evento obsttrico se recortarn
los hilos del DIU a una distancia de dos centmetros por fuera del orificio externo del crvix, en
caso necesario. La segunda revisin se debe efectuar a los seis meses a partir de la insercin y
posteriormente cada ao contado a partir de la fecha de aplicacin del DIU o cuando la usuaria lo
estime necesario. En cada visita clnica debe verificarse la posicin correcta del DIU mediante la
visualizacin de los hilos gua, investigar la presencia de efectos colaterales, descartar la presencia
de embarazo y detectar la existencia de infecciones crvico-vaginales. En caso de embarazo, si los
hilos son visibles, se retirar el DIU. Si los hilos no son visibles no se debe intentar el retiro del
dispositivo.
Siempre que sea posible, en la visita anual se debe efectuar toma de muestra para citologa
crvico-vaginal (Papanicolaou).
6.5 Oclusin tubaria bilateral
6.5.1 Descripcin
Es un mtodo anticonceptivo permanente para la mujer, que consiste en la oclusin tubaria
bilateral de las trompas uterinas, con el fin de evitar la fertilizacin.
6.5.2 Efectividad anticonceptiva
- Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%.
6.5.3 Indicaciones
Este procedimiento est indicado para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas,
nulparas o multparas que deseen un mtodo permanente de anticoncepcin, en las siguientes
condiciones:
- Paridad satisfecha.
- Razones mdicas.
- Retardo mental.
6.5.4 Contraindicaciones
- Enfermedad inflamatoria plvica activa.
6.5.5 Precauciones
- Embarazo o sospecha de embarazo.
- Discrasias sanguneas no controladas.
- Anemia severa.
- En el posparto, cuando el neonato presente problemas de salud que comprometan su
supervivencia.
- Falta de movilidad uterina (adherencias).
6.5.6 Forma de aplicacin
6.5.6.1 Tiempo de realizacin
Este procedimiento puede realizarse en el intervalo, posparto, transcesrea y posaborto.
6.5.6.2 Anestesia
Se debe indicar, segn el caso, anestesia local ms sedacin, bloqueo epidural o anestesia
general.
Se debe recomendar anestesia local ms sedacin en el posparto, posaborto e intervalo.
6.5.6.3 Acceso a la cavidad abdominal y tcnica quirrgica
- La seleccin depender del criterio clnico, de la experiencia del mdico que realice el
procedimiento y de la disponibilidad de instrumental, equipo y material necesarios.
- La va de acceso a la cavidad abdominal puede ser por minilaparotoma, laparoscopa,
histeroscopa o colpotoma.
- El procedimiento de oclusin tubaria puede ser por:
- Salpingectoma y ligadura.
- Salpingotoma (fimbriectoma).
- Tcnicas de Pomeroy, Uchida e Irving.
- Mecnica: por aplicacin de anillos de Yoon o electrofulguracin.
- Se debe recomendar como procedimiento de eleccin la minilaparotoma con la tcnica de
Pomeroy modificada.
- En todos los casos se debe realizar el procedimiento siguiendo las normas y tcnicas quirrgicas
recomendadas por las instituciones del Sistema Nacional de Salud.
6.5.7 Lineamientos generales para la prescripcin
Por ser de carcter permanente, este mtodo en particular requiere de:
- Un proceso amplio de consejera previa a su realizacin.
- Autorizacin escrita del consentimiento informado de la usuaria (firma o huella dactilar) o de su
representante legal.
- Valoracin del riesgo quirrgico y cuando proceda, del riesgo anestsico.
- La oclusin tubaria bilateral debe efectuarse por personal mdico debidamente capacitado para
su realizacin.
- El procedimiento puede efectuarse en cualquier da del ciclo menstrual, cuando se est
razonablemente seguro de que no hay embarazo.
- El procedimiento puede manejarse como ciruga de corta estancia en el puerperio de bajo riesgo,
en el posaborto y en el intervalo.
- El procedimiento se debe realizar bajo las normas quirrgicas y de esterilizacin establecidas.
- Siempre que se cumplan los criterios para la seleccin del mtodo, la edad y paridad de la mujer
no sern factores de contraindicacin del mtodo.
6.5.8 Duracin de la proteccin anticonceptiva
Este mtodo anticonceptivo es permanente. La aceptante debe estar consciente de esta
caracterstica antes de la realizacin del procedimiento.
6.5.9 Efectos colaterales
- No se conocen efectos colaterales asociados directamente al mtodo.
- Ocasionalmente pueden presentarse problemas asociados al procedimiento anestsico (bloqueo
epidural o anestesia general) o quirrgico (hemorragia o infeccin).
6.5.10 Conducta a seguir
- Despus del procedimiento, la usuaria debe mantenerse en observacin por un periodo mnimo
de dos a seis horas.
- Tomar analgsico en caso necesario.
- Puede reiniciarse la actividad laboral a los dos das posciruga, siempre y cuando no implique
esfuerzo fsico pesado durante los primeros siete das.
- Si despus del egreso hospitalario se detecta algn problema de salud asociado con el
procedimiento, la mujer debe ser referida en forma inmediata a una unidad hospitalaria para su
atencin.
6.5.11 Seguimiento de la usuaria
- Las revisiones subsecuentes deben programarse; la primera se debe efectuar durante la primer
semana posciruga, para revisin de la herida quirrgica. Se debe instruir a la paciente para que
acuda a consulta si se presenta cualquiera de las siguientes situaciones:
- Sintomatologa urinaria.
- Dolor plvico, abdominal o torcico severo.
- Hemorragia en la herida quirrgica.
- Fiebre y dolor local en la herida quirrgica.
En caso de no existir complicaciones, las siguientes revisiones se deben efectuar cada ao, en las
cuales, siempre que sea posible, se efectuar toma de muestra para citologa crvico-vaginal
(Papanicolaou).
6.6. Vasectoma
6.6.1 Descripcin
Es un mtodo anticonceptivo permanente para el hombre, que consiste en la oclusin bilateral de
los conductos deferentes, con el fin de evitar el paso de los espermatozoides.
6.6.2 Efectividad anticonceptiva
- Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%.
6.6.3 Indicaciones
Este procedimiento est indicado para hombres en edad frtil con vida sexual activa, que deseen
un mtodo permanente de anticoncepcin en las siguientes condiciones:
- Fecundidad satisfecha.
- Razones mdicas.
- Retardo mental.
6.6.4 Contraindicaciones
- Criptorquidia.
- Antecedentes de ciruga escrotal o testicular.
- Historia de impotencia.
6.6.5 Precauciones
- Infeccin en el rea operatoria.
- Hidrocele.
- Varicocele.
- Filariasis (escroto engrosado).
- Hernia inguino escrotal.
- Enfermedades hemorragparas.
6.6.6 Forma de aplicacin
6.6.6.1 Tipos de tcnica quirrgica
Hay dos tipos de procedimiento: la tcnica tradicional (con bistur) y la de Li (sin bistur).
6.6.6.1.1 Tcnica tradicional, con bistur
Es un procedimiento quirrgico por el cual se ligan, seccionan o bloquean los conductos deferentes
a travs de una pequea incisin en el escroto.
6.6.6.1.2 Tcnica de Li, sin bistur
Es un procedimiento quirrgico por el cual se ligan y seccionan los conductos deferentes a travs
de una pequea puncin en el rafe escrotal.
En ambas tcnicas puede utilizarse la electrofulguracin para bloquear los conductos deferentes.
6.6.7 Lineamientos generales para su prescripcin
Por ser de carcter permanente, este mtodo en particular, requiere de un proceso amplio de
consejera previo a su realizacin.
- Autorizacin escrita del consentimiento informado del usuario (firma o huella dactilar) o de su
representante legal.
- El procedimiento debe ser realizado por personal mdico debidamente capacitado.
- El procedimiento puede manejarse como ciruga ambulatoria en unidades de primer nivel de
atencin.
- El procedimiento se debe realizar bajo las normas quirrgicas y de esterilizacin establecidas y
con anestesia local.
- Siempre que se cumplan los criterios para la seleccin del mtodo, la edad y fecundidad no sern
factores de contraindicacin.
6.6.8 Duracin de la proteccin anticonceptiva
Este mtodo anticonceptivo es permanente. El aceptante debe estar consciente de esta
caracterstica antes de la realizacin del procedimiento.
La vasectoma no es efectiva en forma inmediata, pueden encontrarse espermatozoides hasta en
las siguientes 25 eyaculaciones o hasta tres meses despus del procedimiento, por lo cual se debe
recomendar el uso de preservativo u otro mtodo para evitar embarazos no deseados hasta que el
conteo de espermatozoides sea negativo.
6.6.9 Efectos colaterales
- No se conocen efectos colaterales asociados directamente al mtodo.
- Ocasionalmente pueden presentarse problemas asociados al procedimiento quirrgico:
- Equimosis.
- Infeccin de la herida quirrgica.
- Granuloma.
- Hematoma.
6.6.10 Conducta a seguir
- Reposo domiciliario de cuatro horas posciruga, con aplicacin alterna de hielo sobre el rea
quirrgica cada 30 minutos, cuando sea posible.
- Puede reiniciarse la actividad laboral a los dos das posciruga, siempre y cuando no implique
esfuerzo fsico pesado durante los primeros siete das.
- Se deben suspender las relaciones sexuales por siete das.
- Utilizar suspensorio, traje de bao o calzn ajustado por siete das, mientras est sentado o de
pie.
- Tomar analgsicos y antinflamatorios en caso necesario.
- Si el usuario detecta algn problema relacionado con la ciruga, debe ser atendido en forma
inmediata por personal capacitado.
6.6.11 Seguimiento del usuario
- Las revisiones subsecuentes deben programarse: la visita inicial se efectuar durante la primera
semana posciruga. Las siguientes se deben efectuar anualmente durante los primeros dos aos o
antes, si el usuario lo considera necesario.
- Se debe efectuar conteo de espermatozoides despus de las primeras 25 eyaculaciones o tres
meses despus del procedimiento quirrgico. En caso de ser positivo el conteo repetir al mes, si
persiste positivo revalorar el caso. Durante este lapso se debe recomendar a la pareja el uso de
otro mtodo anticonceptivo que garantice efectividad.
6.7 Mtodos de barrera y espermicidas
Son mtodos anticonceptivos de uso temporal que interfieren la fecundacin de manera mecnica
o qumica.
6.7.1 Mtodos de barrera
6.7.1.1 Descripcin
Son aquellos que impiden el paso de los espermatozoides por la accin de un obstculo fsico,
algunos se acompaan tambin de la accin de sustancias qumicas.
6.7.1.1.1 Para el hombre
Condn o preservativo: es una bolsa de plstico (ltex) que se aplica al pene en ereccin para
evitar el paso de espermatozoides. Algunos contienen adems un espermicida (Nonoxinol-9). El
condn o preservativo es el nico mtodo que contribuye a la prevencin de enfermedades de
transmisin sexual, incluyendo el SIDA.
6.7.1.1.1.1 Efectividad anticonceptiva
- Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 85 al 97%.
6.7.1.1.1.2 Indicaciones
Es un mtodo indicado para el hombre con vida sexual activa, en las siguientes situaciones:
- Como apoyo a otros mtodos anticonceptivos.
- En personas con actividad sexual espordica.
- Como apoyo durante las primeras 25 eyaculaciones posteriores a la realizacin de vasectoma.
- Cuando adems hay riesgo de exposicin a enfermedades de transmisin sexual, incluyendo al
SIDA.
6.7.1.1.1.3 Contraindicaciones
- Alergia o hipersensibilidad al plstico (ltex) o al espermicida.
- Disfunciones sexuales asociadas a la capacidad erctil.
6.7.1.1.1.4 Duracin de la proteccin anticonceptiva
Limitada al tiempo de utilizacin correcta del mtodo.
6.7.1.1.1.5 Forma de uso
- Debe usarse un condn o preservativo nuevo en cada relacin sexual y desde el inicio del coito.
- Cada condn puede usarse una sola vez.
- Debe verificarse la fecha de manufactura, la cual no deber ser mayor a cinco aos.
- Se coloca en la punta del pene cuando est en ereccin, desenrrollndolo hasta llegar a la base
del pene. Debe evitarse la formacin de burbujas de aire.
- Cuando el hombre no est circuncidado debe retraer el prepucio hacia la base del pene antes de
colocar el condn.
- Posterior a la eyaculacin se debe retirar el pene de la vagina cuando an est erecto, sostener
el condn por la base del pene para evitar que se derrame el semen o permanezca el condn en la
cavidad vaginal.
- Se anudar el preservativo antes de su depsito final en un basurero, evitando derramar el
semen.
- En caso necesario, se emplearn nicamente lubricantes solubles en agua, nunca en aceite, para
evitar la prdida de efectividad del preservativo.
6.7.1.1.1.6 Lineamientos generales para la prescripcin
Se puede obtener en unidades de atencin mdica, en programas de distribucin comunitaria y de
mercadeo social o mediante adquisicin libre en farmacias y otros establecimientos comerciales.
6.7.1.1.1.7 Efectos colaterales
- Intolerancia al ltex o al espermicida.
6.7.1.1.1.8 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales
Reforzar consejera y cambiar a otro mtodo.
6.7.1.1.1.9 Seguimiento del usuario
Las visitas de seguimiento se deben efectuar de acuerdo a las necesidades del usuario, si
procede, para proveer condones, para reforzar las instrucciones de uso y la consejera.
6.7.2 Espermicidas
6.7.2.1 Descripcin
Son sustancias qumicas que impiden el paso de los espermatozoides, inactivndolos antes de que
penetren al tero. Por lo general son surfactantes que pueden administrarse a travs de diversos
vehculos: cremas, vulos y espuma en aerosoles. Las diversas presentaciones contienen un
vehculo y un espermicida.
6.7.2.2 Efectividad
- Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 75 al 90% y
puede incrementarse en asociacin con otros mtodos de barrera.
6.7.2.3 Formulaciones
6.7.2.3.1 Cremas: el vehculo es cido esterico y derivados o glicerina. El espermicida es
Nonoxinol-9
o cloruro de bencetonio.
6.7.2.3.2 Ovulos: el vehculo es manteca de cacao, glicerina, estearina o jabn. El espermicida es
cloruro de bencetonio, Nonoxinol-9, polietilenglicol de monoisoetilfenol, ter o ster polisacrido del
cido polisulfrico.
6.7.2.3.3 Espumas en aerosol: el vehculo es el polietilenglicol, glicerina o hidrocarburos y fren. El
espermicida es Nonoxinol-9 o cloruro de bencetonio.
6.7.2.4 Indicaciones
Estos mtodos estn indicados para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas,
nulparas o multparas, incluyendo adolescentes que deseen un mtodo temporal de efectividad
media, en las siguientes condiciones:
- Contraindicacin para el uso de anticonceptivos hormonales.
- Durante la lactancia.
- Para aumentar la eficacia anticonceptiva de otros mtodos de barrera.
- En periodo inmediato posvasectoma.
6.7.2.5 Contraindicaciones
- Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la formulacin.
6.7.2.6 Forma de administracin
Aplicarse dentro de la vagina de 5 a 20 minutos antes de cada coito, segn la recomendacin del
fabricante.
6.7.2.7 Lineamientos generales para la prescripcin
Se debe explicar a las usuarias sobre la necesidad de respetar el tiempo de espera antes del coito
a partir de la aplicacin intravaginal, as como evitar el aseo poscoito en forma inmediata, con el fin
de lograr el efecto anticonceptivo de los espermicidas.
6.7.2.8 Duracin de la proteccin anticonceptiva
Dependiendo del tipo de producto empleado, ser limitada a una hora a partir de la aplicacin del
espermicida en la vagina.
6.7.2.9 Efectos colaterales
- Su uso puede producir en la pareja fenmenos de inflamacin local, en personas sensibles a los
ingredientes de la formulacin.
- Reacciones alrgicas.
6.7.2.10 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales
Reforzar consejera y cambiar de mtodo.
6.7.2.11 Seguimiento de la usuaria
Las visitas de seguimiento sern para reforzar las instrucciones de uso, as como para consejera
de mtodos ms efectivos.
6.8. Mtodos naturales o de abstinencia peridica
6.8.1 Descripcin
Son los mtodos por medio de los cuales se evita el embarazo, planificando el acto sexual de
acuerdo con los periodos frtiles e infrtiles de la mujer.
Estos mtodos requieren de una alta motivacin y participacin activa de la pareja, as como de la
capacidad de la mujer para identificar los patrones de secrecin de moco cervical, temperatura
basal y otros sntomas asociados al periodo frtil.
Los mtodos naturales ms utilizados son:
- Mtodo del calendario, del ritmo o de Ogino-Knaus.
- Mtodo de la temperatura.
- Mtodo del moco cervical o de Billings.
- Mtodo sintotrmico.
6.8.2 Efectividad
- Bajo condiciones habituales de uso, estos mtodos brindan proteccin anticonceptiva del 70 al
80%.
6.8.3 Indicaciones
Estos mtodos pueden aplicarse en parejas en edad frtil, con vida sexual activa, que requieran
regular su fecundidad de manera temporal y que no deseen usar un mtodo de mayor efectividad
por cualquier causa.
6.8.4 Contraindicaciones
- Riesgo reproductivo elevado.
- Mujeres con ciclos menstruales irregulares en cuanto a duracin y caractersticas de la
menstruacin.
- Inhabilidad de la mujer para reconocer: las caractersticas de su ciclo menstrual, cambios en el
moco cervical, en la temperatura basal y otros sntomas y signos asociados al ciclo menstrual.
- En personas que no estn en situacin de practicar la abstinencia sexual cuando el mtodo lo
requiera.
6.8.5 Precauciones
- Cualquier motivo de duda de la mujer respecto de las caractersticas de su ciclo menstrual por
cualquier razn.
6.8.6 Forma de uso de los mtodos naturales
La forma de uso de estos mtodos se basa en la serie de eventos fisiolgicos de un ciclo
menstrual. La efectividad de los mtodos depende de la capacidad de la usuaria para predecir la
fecha de la ovulacin con seguridad razonable. La capacitacin para estos mtodos dura de tres a
seis ciclos (meses). Requiere de la abstinencia peridica entre 35 al 50% del ciclo. Se deben
estudiar el moco cervical, la temperatura basal, las manifestaciones en los anexos, glndulas
mamarias y el crvix y llevar registro minucioso diario de los cambios peridicos para la
determinacin de los patrones de secrecin cervical, de la temperatura basal y otros asociados al
periodo frtil.
6.8.6.1 Mtodo de calendario, del ritmo o de Ogino-Knaus
Como resultado de la observacin continua durante un ao, la pareja puede estimar el principio de
su periodo frtil restando 19 das del ciclo ms corto y calcula el fin del periodo frtil restando 12
das del ciclo ms largo. Durante este tiempo se deben evitar las relaciones sexuales. Debido a
que pocas mujeres tienen ciclos menstruales de duracin uniforme, a menudo los clculos del
periodo frtil son demasiado amplios y requieren de abstinencia prolongada.
6.8.6.2 Mtodo de la temperatura
Este mtodo depende de un solo signo, la elevacin de la temperatura corporal basal. La mujer al
despertar, antes de levantarse, debe efectuar la medicin de su temperatura todas las maanas,
en la misma situacin y por la misma va despus de al menos cinco horas de sueo continuo. La
medicin puede ser oral, rectal o vaginal, pero la ms exacta es la rectal. Se debe efectuar el
registro grfico del resultado de la medicin para poder observar los cambios trmicos que
indiquen si se produjo o no la ovulacin. Este cambio generalmente es discreto, con una variacin
de 0.2 a 0.4 grados centgrados. Se registra la temperatura basal diariamente. La pareja debe
abstenerse de tener relaciones sexuales entre el primer da de la menstruacin y el tercer da
consecutivo de temperatura elevada. La espera de tres das, poselevacin de la temperatura,
contribuir a evitar que el vulo sea fecundado.
6.8.6.3 Mtodo del moco cervical o de Billings
Para practicar este mtodo, la mujer debe tener la capacidad para establecer diferencia entre
sequedad, humedad y mayor humedad a nivel vaginal y vulvar, utilizando un papel higinico antes
de orinar o mediante la toma de moco cervical con el dedo, para verificar su aspecto y elasticidad.
Durante el ciclo menstrual ocurren cambios que van de secreciones escasas de moco pegajoso
seguido de otra fase de aumento inicial de niveles de estrgenos que dan una sensacin de
humedad y un moco cervical ms abundante y lubricante que se observa cercano a la ovulacin,
caracterizada por una mayor humedad. El sntoma mximo o cspide es un moco elstico, que si
se toma entre dos dedos se observa filante (es decir, que se estira o elonga como clara de huevo).
La abstinencia sexual debe comenzar el primer da del ciclo menstrual en que se observa el moco
abundante y lubricante y se contina hasta el cuarto da despus del da cspide en que se
presenta el sntoma mximo o filantez del moco cervical.
Para poder determinar, con seguridad razonable, las manifestaciones relativas al ciclo menstrual
deben registrarse: las fechas de inicio y trmino de
la menstruacin, los das de sequedad, de moco pegajoso o turbio y de moco claro y elstico, de
acuerdo con la simbologa convencional disponible para el mtodo.
El ltimo da de secrecin de moco se llama da cspide. Se marca con una X y slo puede
confirmarse al da siguiente, cuando vuelve el patrn infrtil o das secos que determinan el
comienzo de la etapa infrtil del ciclo menstrual a partir del cuarto da despus del cspide. Los
tres das siguientes al da cspide se marcan 1, 2, 3. Los ltimos das infrtiles del ciclo menstrual
comprenden desde el cuarto da despus del da cspide hasta el final del ciclo.
Cuando se desea prevenir el embarazo, la pareja debe abstenerse de tener relaciones sexuales:
- Todos los das que se observe secrecin de moco cervical hasta el cuarto da despus del da
cspide.
- Los das de menstruacin, y
- Al da siguiente de cualquier relacin sexual en das secos, antes del da cspide.
6.8.6.4 Mtodo sintotrmico
Este mtodo es denominado as porque combina varios sntomas y signos con la temperatura
basal, especialmente cambios en el moco cervical y clculo numrico para determinar el periodo
frtil de la mujer. Se pueden asociar con otros cambios tales como: dolor abdominal asociado a la
ovulacin, hemorragia intermenstrual, cambios en la posicin, consistencia, humedad y dilatacin
del crvix, mastodinia, edema y cambios en el estado de nimo. Los cambios cclicos del crvix se
presentan de manera ms uniforme, pero algunas mujeres tal vez no puedan interpretarlos, incluso
cuando no existan condiciones anormales.
Las aceptantes de estos mtodos pueden ser adiestradas por personal capacitado. Se requiere de
un periodo largo de instruccin inicial y asesoramiento progresivo.
6.8.7 Lineamientos generales para la prescripcin
Se debe cumplir con los siguientes procedimientos:
- Mantener una estrecha relacin entre el
prestador de servicio y la pareja usuaria.
- Proporcionar una adecuada informacin para la
cabal comprensin del mtodo.
- La pareja usuaria debe aceptar el compromiso
absoluto de abstinencia sexual durante los
periodos de fertilidad en el ciclo menstrual
determinados de acuerdo con los
procedimientos descritos para cada mtodo.
6.8.8 Duracin de la proteccin anticonceptiva
La duracin de la proteccin anticonceptiva de los mtodos naturales se extiende a su prctica
constante y correcta.
6.8.9 Efectos colaterales
No se describen efectos colaterales atribuibles a estos mtodos. Sin embargo, cuando existe falta
de colaboracin entre los integrantes de la pareja esto puede ser motivo de desaveniencia
conyugal y tensin emocional.
6.8.10 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales
- Reforzar consejera y cambiar de mtodo.
6.8.11 Seguimiento de la usuaria
Las visitas de seguimiento sern para evaluacin del conocimiento y adhesin al mtodo, as como
para el reforzamiento de la consejera de mtodos ms efectivos.
7. Identificacin de casos de esterilidad e infertilidad
La esterilidad y la infertilidad pueden deberse a factores masculinos, femeninos o de ambos
integrantes de la pareja.
7.1 Conducta a seguir
7.1.1 Aquellas parejas que soliciten atencin primaria a la salud por esterilidad o infertilidad deben
recibir informacin acerca de salud reproductiva, sexualidad y caractersticas del periodo frtil. El
mdico debe recabar, en las primeras consultas, la historia clnica de ambos integrantes de la
pareja, con especial nfasis en la historia menstrual de la mujer, as como el registro de su
temperatura basal durante dos ciclos.
Siempre que sea posible, de acuerdo a capacitacin y recursos, se debe efectuar la
documentacin de la ovulacin y el anlisis de semen.
7.1.2 Si la causa de esterilidad o infertilidad de la pareja no puede ser resuelta en el primero o
segundo niveles de atencin a la salud, la pareja debe referirse a los servicios especializados en el
tratamiento del problema.
Los casos de mujeres mayores de 36 aos, debido a la mayor morbimortalidad materna e infantil
en este grupo de edad, deben referirse para su atencin a servicios especializados en el
tratamiento de la esterilidad e infertilidad.
7.1.3 El manejo y tratamiento de la pareja se instituir de acuerdo con el diagnstico establecido.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 Atencin a la mujer durante el embarazo,
parto y puerperio y el recin nacido.

0. Introduccin
La mayora de los daos obsttricos y los riesgos para la salud de la madre y del nio pueden ser
prevenidos, detectados y tratados con xito, mediante la aplicacin de procedimientos normados
para la atencin, entre los que destacan el uso del enfoque de riesgo y la realizacin de
actividades eminentemente preventivas y la eliminacin o racionalizacin de algunas prcticas que
llevadas a cabo en forma rutinaria aumentan los riesgos. Las acciones propuestas tienden a
favorecer el desarrollo normal de cada una de las etapas del proceso gestacional y prevenir la
aparicin de complicaciones, a mejorar la sobrevivencia materno-infantil y la calidad de vida y
adicionalmente contribuyen a brindar una atencin con mayor calidez.
De esta manera procedimientos frecuentemente usados para aprontar el parto, por sealar slo
algunos ejemplos, la induccin del mismo con oxitocina o la ruptura artificial de las membranas
amniticas, han sido revalorados en vista de que no aportan beneficios y s contribuyen a aumentar
la morbilidad y mortalidad materno-infantil, por lo que su uso debe quedar limitado a ciertos casos
muy seleccionados. Otros como la anestesia utilizada indiscriminadamente en la atencin del parto
normal, efectuar altas proporciones de cesreas en una misma unidad de salud o el realizar
sistemticamente la revisin de la cavidad uterina postparto, implican riesgos adicionales y su uso
debe efectuarse en casos cuidadosamente seleccionados. Algunos de estos procedimientos an
persisten como parte de las rutinas en la atencin del parto, por lo que deben modificarse en las
instituciones. No se trata de limitar el quehacer de los profesionistas, sino que a partir del
establecimiento de lineamientos bsicos se contribuya a reducir los riesgos que pudieran asociarse
a las intervenciones de salud. En la medida que se cuente con tecnologa de mayor complejidad y
por ende con el personal idneo para su manejo e indicacin precisa, este tipo de avances en la
medicina deben ser utilizados.
Las acciones de salud pueden ser reforzadas si la madre recibe la orientacin adecuada sobre los
cuidados prenatales y los signos de alarma que ameritan la atencin mdica urgente y se
corresponsabiliza junto con su pareja (o familia), y con el mdico en el cuidado de su propia salud.
A fin de mejorar los servicios a la poblacin materno-infantil, en algunas instituciones se han
desarrollado normas y procedimientos para la atencin en la materia, como es el caso del parto
psicoprofilctico, pero no tienen difusin generalizada ni un carcter uniforme, bien sea porque no
son revisadas peridicamente o porque en algunos casos se adolece del conocimiento actualizado.
Este tipo de prcticas en las unidades que han desarrollado su utilizacin y cuando la mujer lo
solicite lo pueden llevar a cabo.
Como puede verse, es necesario efectuar algunos cambios en los procedimientos de la atencin
materno-infantil que deben ser normados a fin de garantizar su cumplimiento en todo el pas. De
esta manera la Norma contribuir a corregir desviaciones actualmente en uso, que afectan la
calidad de la atencin y sealar pautas especficas a seguir para disminuir la mortalidad y la
morbilidad materna e infantil, atribuible a la atencin por parte de los prestadores de servicios y las
instituciones.
4. Definiciones y terminologa
Para los fines de esta Norma son aplicables las definiciones siguientes:
4.1 edad gestacional: Duracin del embarazo calculada desde el primer da de la ltima
menstruacin normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad
gestacional se expresa en semanas y das completos.
4.2 embarazo normal: Es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y
termina con el parto y el nacimiento del producto a trmino.
4.3 embarazo de alto riesgo: Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados
patolgicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los
peligros para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio
socioeconmico precario.
4.4 emergencia obsttrica: Condicin de complicacin o intercurrencia de la gestacin que implica
riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal.
4.5 muerte materna: Es la que ocurre en una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42
das de la terminacin del mismo, independientemente de la duracin y lugar del embarazo
producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por
causas accidentales o incidentales.
4.6 aborto: Expulsin del producto de la concepcin de menos de 500 gramos de peso o hasta 20
semanas de gestacin.
4.7 parto: Conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la
placenta y sus anexos por va vaginal. Se divide en tres periodos: dilatacin, expulsin y
alumbramiento.
4.7.1 distocia: Anormalidad en el mecansimo del parto que interfiere con la evolucin fisiolgica del
mismo.
4.7.2 eutocia: Corresponde al parto normal cuando el feto se presenta en vrtice y el proceso
termina sin necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto.
El parto en funcin de la edad gestacional del producto se clasifica en:
4.8 parto pretrmino: Expulsin del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de
37 semanas de gestacin.
4.8.1 parto con producto inmaduro: Expulsin del producto del organismo materno de 21 semanas
a 27 semanas.
4.8.2 parto con producto prematuro: Expulsin del producto del organismo materno de 28 semanas
a menos de 37 semanas de gestacin.
4.9 parto con producto a trmino: Expulsin del producto del organismo materno de 37 semanas a
41 semanas de gestacin.
4.10 parto con producto a postrmino: Expulsin del producto del organismo materno de 42 o ms
semanas de gestacin.
4.11 puerperio normal: Periodo que sigue al alumbramiento y en el cual los rganos genitales
maternos y el estado general vuelven a adquirir las caractersticas anteriores a la gestacin y tiene
una duracin de 6 semanas o 42 das.
4.12 nacimiento: Expulsin completa o extraccin del organismo materno del producto de la
concepcin, independientemente de que se haya cortado o no el cordn umbilical o est unido a la
placenta y que sea de 21 o ms semanas de gestacin. El trmino se emplea tanto para los que
nacen vivos como para los mortinatos.
4.13 recin nacido: Producto de la concepcin desde el nacimiento hasta los 28 das de edad.
4.14 recin nacido vivo: Se trata de todo producto de la concepcin proveniente de un embarazo
de 21 semanas o ms de gestacin que despus de concluir su separacin del organismo materno
manifiesta algn tipo de vida, tales como movimientos respiratorios, latidos cardiacos o
movimientos definidos de msculos voluntarios.
4.15 mortinato o nacido muerto: Se trata de un producto de la concepcin proveniente de un
embarazo de 21 semanas o ms de gestacin que despus de concluir su separacin del
organismo materno no respira, ni manifiesta otro signo de vida tales como latidos cardiacos o
funiculares o movimientos definidos de msculos voluntarios.
4.16 de acuerdo con la edad gestacional el recin nacido se clasifica en:
4.16.1 recin nacido pretrmino: Producto de la concepcin de 28 semanas a menos de 37
semanas de gestacin;
4.16.2 recin nacido inmaduro: Producto de la concepcin de 21 semanas a 27 semanas de
gestacin o de 500 gramos a menos de 1,000 gramos;
4.16.3 recin nacido prematuro: Producto de la concepcin de 28 semanas a 37 semanas de
gestacin, que equivale a un producto de 1,000 gramos a menos de 2,500 gramos;
4.16.4 recin nacido a trmino: Producto de la concepcin de 37 semanas a 41 semanas de
gestacin, equivalente a un producto de 2,500 gramos o ms;
4.16.5 recin nacido postrmino: Producto de la concepcin de 42 semanas o ms de gestacin;
4.16.6 recin nacido con bajo peso: Producto de la concepcin con peso corporal al nacimiento
menor de 2,500 gramos, independientemente de su edad gestacional;
4.17 de acuerdo con el peso corporal al nacimiento y la edad gestacional el recin nacido se
clasifica en:
4.17.1 de bajo peso (hipotrfico): Cuando el peso resulta inferior de la percentila 10 de la
distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional;
4.17.2 de peso adecuado (eutrfico): Cuando el peso corporal se sita entre la percentila 10 y 90
de la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional;
4.17.3 de peso alto (hipertrfico): Cuando el peso corporal sea mayor a la percentila 90 de la
distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional;
4.18 lactancia materna: La alimentacin del nio con leche de la madre.
4.19 lactancia materna exclusiva: La alimentacin del nio con leche materna sin la adicin de
otros lquidos o alimentos, evitando el uso de chupones y biberones.
4.20 lactancia materna mixta: La alimentacin proporcionada al nio a base de leche procedente
de la madre, ms otro tipo de leche o alimento protico lcteo.
4.21 sucedneo de la leche materna: Todo alimento comercializado presentado como sustituto
parcial o total de la leche materna.
4.22 alojamiento conjunto: La ubicacin del recin nacido y su madre en la misma habitacin, para
favorecer el contacto precoz y permanente y la lactancia materna exclusiva.
4.23 hipotiroidismo congnito: Enfermedad que se presenta desde el nacimiento y se caracteriza
por ausencia o formacin inadecuada de la glndula tiroides con disminucin permanente en su
funcin, y menos frecuente por disminucin transitoria en su funcionamiento.
4.24 calidad de la atencin: Se considera a la secuencia de actividades que relacionan al prestador
de los servicios con el usuario (oportunidad de la atencin, accesibilidad a la unidad, tiempo de
espera, as como de los resultados).
4.25 calidez en la atencin: El trato cordial, atento y con informacin que se proporciona al usuario
del servicio.
4.26 oportunidad en la atencin: Ocurrencia de la atencin mdica en el momento que se requiera
y la realizacin de lo que se debe hacer con la secuencia adecuada.
5. Especificaciones
5.1 Disposiciones generales
5.1.1 La atencin de una mujer con emergencia obsttrica debe ser prioritaria, y proporcionarse en
cualquier unidad de salud de los sectores pblico, social y privado. Una vez resuelto el problema
inmediato y que no se ponga en peligro la vida de la madre y el recin nacido, se proceder a
efectuar la referencia a la unidad que le corresponda.
5.1.2 En la atencin a la madre durante el embarazo y el parto debe de vigilarse estrechamente la
prescripcin y uso de medicamentos, valorando el riesgo beneficio de su administracin.
5.1.3 La atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y al recin nacido debe ser
impartida con calidad y calidez en la atencin.
5.1.4 Las mujeres y los nios referidos por las parteras tradicionales o agentes de salud de la
comunidad deben ser atendidos con oportunidad en las unidades donde sean referidas.
5.1.5 La unidad de atencin deber disponer de un instrumento que permita calificar durante el
embarazo, el riesgo obsttrico en bajo y alto, el cual servir para la referencia y contrarreferencia
(en las instituciones organizadas por niveles de atencin).
5.1.6 Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son:
- elaboracin de historia clnica;
- identificacin de signos y sntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infeccin
de vas urinarias y vaginales);
- medicin y registro de peso y talla, as como interpretacin y valoracin;
- medicin y registro de presin arterial, as como interpretacin y valoracin;
- valoracin del riesgo obsttrico;
- valoracin del crecimiento uterino y estado de salud del feto;
- determinacin de biometra hemtica completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las
subsecuentes dependiendo del riesgo);
- determinacin del grupo sanguneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se sospeche
riesgo, determinar Rho antgeno D y su variante dbil D), se recomienda consultar la Norma
Oficial Mexicana para la disposicin de sangre humana y sus componentes, con fines teraputicos;
- examen general de orina desde el primer control, as como preferentemente en las semanas 24,
28, 32 y 36;
- deteccin del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo
(transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer y referir
los casos positivos a centros especializados, respetando el derecho a la privacidad y a la
confidencialidad;
- prescripcin profilctica de hierro y cido flico;
- prescripcin de medicamentos (slo con indicacin mdica: se recomienda no prescribir en las
primeras 14 semanas del embarazo);
- aplicacin de al menos dos dosis de toxoide tetnico rutinariamente, la primera durante el primer
contacto de la paciente con los servicios mdicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas
posteriores, aplicndose una reactivacin en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada
cinco aos, en particular en reas rurales;
- orientacin nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, econmicas y sociales de la
embarazada;
- promocin para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algn familiar, para integrar a la
familia al control de la embarazada;
- promocin de la lactancia materna exclusiva;
- promocin y orientacin sobre planificacin familiar;
- medidas de autocuidado de la salud;
- establecimiento del diagnstico integral.
5.1.7 Con el apoyo de los datos anteriores, se deben establecer los criterios de referencia para la
atencin de las gestantes a las unidades de primero, segundo y tercer niveles.
5.1.8 La unidad de atencin debe proporcionar a la mujer embarazada un carnet perinatal que
contenga los siguientes datos: identificacin, antecedentes personales patolgicos, evolucin del
embarazo en cada consulta, resultados de exmenes de laboratorio, estado nutricional, evolucin y
resultado del parto, condiciones del nio al nacimiento, evolucin de la primera semana del
puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen la importancia de la lactancia materna
exclusiva, planificacin familiar y signos de alarma durante el embarazo. Se utilizar ste, como
documento de referencia y contrarreferencia institucional.
5.1.9 Toda unidad mdica del segundo nivel con atencin obsttrica, debe integrar y operar un
Comit de Estudios de Mortalidad Materna y un Grupo de Estudios de Mortalidad Perinatal.
5.1.10 Los dictmenes del Comit y grupo de estudios deben incluir acciones de prevencin hacia
los factores y las causas que ocasionan las muertes maternas y perinatales.
5.2 Atencin del embarazo
5.2.1 Para establecer el diagnstico de embarazo no se deben emplear estudios radiolgicos ni
administrar medicamentos hormonales.
5.2.2 El control prenatal debe estar dirigido a la deteccin y control de factores de riesgo obsttrico,
a la prevencin, deteccin y tratamiento de la anemia, preeclampsia, infecciones crvicovaginales
e infecciones urinarias, las complicaciones hemorrgicas del embarazo, retraso del crecimiento
intrauterino y otras patologas intercurrentes con el embarazo.
5.2.3 La unidad de salud debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mnimo
cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de gestacin y
atendiendo al siguiente calendario:
1ra. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas
2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas
3a. consulta: entre la 27 - 29 semanas
4a. consulta: entre la 33 - 35 semanas
5a. consulta: entre la 38 - 40 semanas
5.2.4 La prolongacin del embarazo despus de las 40 semanas requiere efectuar consultas
semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue ms all de la
semana 42.
5.3 Prevencin del bajo peso al nacimiento
5.3.1 En todas las unidades de salud que dan atencin obsttrica se deben establecer
procedimientos escritos para la prevencin, deteccin oportuna del riesgo y manejo adecuado de la
prematurez y el bajo peso al nacimiento (retraso del crecimiento intrauterino).
5.3.2 La deteccin oportuna incluye dos etapas:
- durante el embarazo y
- al nacimiento
5.3.2.1 Los procedimientos preventivos deben incluir, la orientacin a la mujer embarazada para la
prevencin y para identificar los signos de alarma y buscar la atencin mdica oportuna.
5.3.2.2 Para detectar el bajo peso al nacer, se debe realizar peridica y sistemticamente el
seguimiento de la altura del fondo del tero de acuerdo al APENDICE A (Normativo).
5.3.2.3 El manejo de la prematurez, implica el diagnstico y el tratamiento oportunos de la
amenaza de parto prematuro, as como de la aceleracin de la biosntesis de los factores
tensioactivos del pulmn fetal y el manejo adecuado del recin nacido pretrmino (prematuro).
5.4 Atencin del parto
5.4.1 Toda unidad mdica con atencin obsttrica debe tener procedimientos para la atencin del
parto en condiciones normales; con especial nfasis en los siguientes aspectos:
5.4.1.1 A toda mujer que ingrese para atencin obsttrica se le elaborar, en su caso, el
expediente clnico, la historia clnica, as como el partograma;
5.4.1.2 Durante el trabajo de parto normal, se propiciar la deambulacin alternada con reposo en
posicin de sentada y decbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones del feto y de
la madre respetando sobre todo las posiciones que la embarazada desee utilizar, siempre que no
exista contraindicacin mdica;
5.4.1.3 No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgsicos, sedantes y anestesia durante
el trabajo de parto normal; en casos excepcionales se aplicar segn el criterio mdico, previa
informacin y autorizacin de la parturienta;
5.4.1.4 No debe aplicarse de manera rutinaria la induccin y conduccin del trabajo de parto
normal, ni la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto. Estos
procedimientos deben tener una justificacin por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha por
mdicos que conozcan a fondo la fisiologa obsttrica y aplicando la Norma institucional al
respecto;
5.4.1.5 En los hospitales se requiere la existencia de criterios tcnicos mdicos por escrito para el
uso racional de tecnologas como la cardiotocografa y el ultrasonido;
5.4.1.6 Toda unidad mdica con atencin obsttrica debe contar con lineamientos para la
indicacin de cesrea, cuyo ndice idealmente se recomienda de 15% en los hospitales de
segundo nivel y del 20% en los del tercer nivel en relacin con el total de nacimientos, por lo que
las unidades de atencin mdica deben aproximarse a estos valores;
5.4.1.7 El rasurado del vello pbico y la aplicacin de enema evacuante, durante el trabajo de parto
debe realizarse por indicacin mdica e informando a la mujer;
5.4.1.8 La episiotoma debe practicarse slo por personal mdico calificado y conocimiento de la
tcnica de reparacin adecuada, su indicacin debe ser por escrito e informando a la mujer;
5.4.2 El control del trabajo de parto normal debe incluir:
5.4.2.1 La verificacin y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante
y despus de la contraccin uterina al menos cada 30 minutos;
5.4.2.2 La verificacin y registro del progreso de la dilatacin cervical a travs de exploraciones
vaginales racionales; de acuerdo a la evolucin del trabajo del parto y el criterio mdico;
5.4.2.3 El registro del pulso, tensin arterial y temperatura como mnimo cada cuatro horas,
considerando la evolucin clnica;
5.4.2.4 Mantener la hidratacin adecuada de la paciente;
5.4.2.5 El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, va de administracin y frecuencia
durante el trabajo de parto;
5.4.3 Para la atencin del periodo expulsivo normal se debe efectuar el aseo perineal y de la cara
interna de los muslos y no se debe hacer presin sobre el tero para acelerar la expulsin.
5.4.4 Para la atencin del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento espontneo
de la placenta y evitar la traccin del cordn umbilical antes de su desprendimiento completo,
comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal,
verificar que el pulso y la tensin arterial sean normales, que el tero se encuentre contrado y el
sangrado transvaginal sea escaso. Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis teraputicas, si
el mdico lo considera necesario.
5.4.5 Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el expediente
clnico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los siguientes datos:
- Tipo de parto;
- Fecha y hora del nacimiento;
- Condiciones del recin nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, permetro ceflico, Apgar al
minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnstico de salud y administracin de vacunas;
- Inicio de alimentacin a seno materno;
- En su caso, mtodo de planificacin familiar posparto elegido.
5.5 Atencin del puerperio
5.5.1 Puerperio Inmediato: (primeras 24 horas posparto normal)
5.5.1.2 Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber contar con procedimientos por escrito
para la vigilancia del puerperio inmediato y debe incluir:
5.5.1.3 En los primeros 30 minutos el inicio de la lactancia materna exclusiva en aquellas mujeres
cuyas condiciones lo permitan y la indicacin de alimentacin a seno materno a libre demanda.
5.5.1.4 En las primeras dos horas la verificacin de normalidad del pulso, tensin arterial y
temperatura, del sangrado transvaginal, tono y tamao del tero y la presencia de la miccin.
Posteriormente cada 8 horas.
5.5.1.5 En las primeras 6 horas favorecer la deambulacin, la alimentacin normal y la hidratacin,
informar a la paciente sobre signos y sntomas de complicacin.
5.5.1.6 Se recomienda aplicar a las madres Rho (D) negativas, con producto Rho positivo, la
globulina inmune anti-Rho preferentemente dentro de las primeras 72 horas siguientes al parto,
aborto, cesrea, amniocentesis o cualquier otro evento obsttrico invasivo capaz de ocasionar
hemorragia fetomaterna y que pueda condicionar en la madre inmunizacin al antgeno "D" que
estuviese en la superficie de los glbulos rojos del producto.
5.5.1.7 Durante el internamiento y antes del alta, orientar a la madre sobre los cuidados del recin
nacido, sobre la tcnica de la lactancia materna exclusiva y los signos de alarma que ameritan
atencin mdica de ambos.
5.5.1.8 Se debe promover desde la atencin prenatal hasta el puerperio inmediato, que la vigilancia
del puerperio normal se lleve a cabo preferentemente con un mnimo de tres controles.
5.5.1.9 Puerperio Mediato: (2o. al 7o. da) y tardo (8o. a 42o. da)
- Se deber proporcionar un mnimo de tres consultas, con una periodicidad que abarque el
trmino de la primera semana (para el primero), y el trmino del primer mes (para el tercero); el
segundo control debe realizarse dentro del margen del periodo, acorde con el estado de salud de
la mujer.
- Se vigilar la involucin uterina, los loquios, la tensin arterial, el pulso y la temperatura;
- Se orientar a la madre en los cuidados del recin nacido, la lactancia materna exclusiva, sobre
mtodos de planificacin familiar, la alimentacin materna y acerca de los cambios emocionales
que pueden presentarse durante el postparto.
5.6 Atencin del recin nacido
5.6.1 La atencin del recin nacido vivo implica la asistencia en el momento del nacimiento, as
como el control a los 7 das y a los 28 das.
5.6.2 Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber tener normados procedimientos para la
atencin del recin nacido que incluyan reanimacin, manejo del cordn umbilical, prevencin de
cuadros hemorrgicos con el empleo de vitamina K 1 mg. intramuscular y la prevencin de la
oftalma purulenta, examen fsico y de antropometra (peso, longitud y permetro ceflico), tablas
para la valoracin de Apgar del APENDICE B (Normativo), as como para valorar la edad
gestacional, madurez fsica y madurez neuromuscular de acuerdo con el APENDICE C (Normativo)
[a criterio de la institucin, se podr utilizar cualquiera de las dos opciones que se incluyen],
vacunacin BCG y antipoliomieltica, el alojamiento conjunto madre/hijo y la lactancia materna
exclusiva;
5.6.3 Se recomienda investigar rutinariamente en el recin nacido de madre Rh negativa que se
sospeche riesgo de isoinmunizacin, el grupo ABO, el factor Rho (D), su variante dbil D y la
prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs).
5.6.4 En el recin nacido debe eliminarse como prctica rutinaria y slo por indicacin mdica
realizarse la aspiracin de secreciones por sonda, lavado gstrico, ayuno, administracin de
soluciones glucosadas, agua o frmula lctea, el uso de bibern y la separacin madre hijo.
5.6.5 En ningn caso, se mantendr a un recin nacido en ayuno por ms de cuatro horas, sin el
aporte cuando menos de soluciones glucosadas y ms de 4 das sin nutricin natural o artificial, si
la unidad mdica no cuenta con el recurso deber remitir el caso a la unidad correspondiente para
su valoracin y tratamiento.
5.7 Proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva
5.7.1 Toda unidad mdica de atencin obsttrica deber tener criterios y procedimientos para la
proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva, atendiendo las condiciones sociales,
culturales y laborales de la mujer lactante.
5.7.2 Estos criterios y procedimientos deben ser la base para la capacitacin del personal e
informacin a las madres.
5.7.3 Toda unidad de atencin mdica deber tener criterios y procedimientos para el alojamiento
conjunto del recin nacido normal y la madre, durante su permanencia en sta.
5.7.4 La atencin a la madre durante la lactancia, debe comprender la vigilancia estrecha de la
prescripcin y uso de medicamentos con efectos indeseables en el nio. El mdico responsable de
la atencin de la madre debe informar al mdico responsable de la atencin del recin nacido,
cuando sean diferentes, del empleo de cualquier medicamento en la madre durante el puerperio.
5.7.5 Las unidades mdicas deben ofrecer las condiciones para que las madres puedan practicar
la lactancia materna exclusiva, excepto en casos mdicamente justificados. Deber informarse
diariamente a embarazadas y purperas acerca de los beneficios de la lactancia materna exclusiva
y los riesgos derivados del uso del bibern y leches industrializadas.
5.7.6 En las unidades mdicas, no se permite la distribucin gratuita y la promocin de sucedneos
de la leche materna.
5.7.7 En las unidades de salud, no se emplearn representantes de servicios profesionales, de
enfermeras de maternidad o personal anlogo remunerado por los fabricantes o los distribuidores
de los productos lcteos.
5.7.8 Los fabricantes o distribuidores de sucedneos de la leche materna no ofrecern incentivos
financieros o materiales al personal de las unidades de salud con el propsito de promover sus
productos.
5.7.9 Queda sujeta la entrega y/o indicacin de sucedneos de la leche materna a menores de
cuatro meses, nicamente bajo prescripcin mdica y con justificacin por escrito, en las unidades
de atencin de parto y en las de consulta externa.
5.8 Manejo del nio con bajo peso al nacimiento
5.8.1 Al nacimiento, utilizar la curva de crecimiento intrauterino para clasificar al recin nacido y
tomar las medidas pertinentes en su manejo de conformidad con el APENDICE D (Normativo). Se
recomienda utilizar la clasificacin mexicana de Jurado Garca o la clasificacin internacional
adaptada de Battaglia y Lubchenco.
5.8.2 Las instituciones de salud deben promover que la atencin de la amenaza de parto
pretrmino, el parto pretrmino, el recin nacido pretrmino y el retraso del crecimiento intrauterino
se lleve a cabo en unidades de segundo o tercer nivel o por personal especializado.
5.8.3 Se debe promover que el recin nacido de bajo peso sea alimentado con leche materna y la
creacin de "bancos de leche" materna en las instituciones donde se hospitalizan nios de
pretrmino que no pueden ser alimentados por la madre.
5.8.4 Los padres deben ser instruidos sobre los cuidados domiciliarios del recin nacido de bajo
peso.
5.9 Prevencin del retraso mental producido por hipotiroidismo congnito.
5.9.1 La prevencin del retraso mental producido por hipotiroidismo congnito, se debe llevar a
cabo a travs de la promocin de la salud, el diagnstico y tratamiento oportuno:
5.9.1.1 Toda unidad que atienda partos y recin nacidos debe efectuar el examen de tamiz
neonatal entre las 48 horas y preferiblemente antes de la segunda semana de vida, mediante la
determinacin de tirotropina (TSH) en sangre extrada por puncin del taln o venopuncin
colectada en papel filtro (la prueba debe efectuarse antes del primer mes, para evitar dao cerebral
que se manifiesta por retraso mental). La muestra puede ser tomada en el transcurso de la primera
media hora a travs de sangre del cordn umbilical, lo que debe explicitarse en la hoja del papel
filtro que se enva al laboratorio.
5.9.1.2 La muestra de sangre debe remitirse a un laboratorio previamente definido a nivel de la
institucin que corresponda o de conformidad con convenios de coordinacin establecidos para el
efecto. El resultado debe remitirse a la unidad de salud correspondiente, en un plazo no mayor de
dos semanas.
5.9.1.3 El diagnstico de un caso comprobado de hipotiroidismo congnito, se establece por
determinacin de tirotropina y tetrayodotironina (T4) en suero de sangre extrada.
5.9.1.4 El tratamiento del caso comprobado de hipotiroidismo congnito, se debe llevar a cabo por
administracin de hormona tiroidea a dosis teraputica (10 a 12 microgramos de L-tiroxina por kilo
de peso por da).
5.9.1.5 El control y el tratamiento del paciente debe continuarse, y por ningn motivo suspenderse
hasta que alcance una edad neurolgica equivalente a los dos aos. Si se requiere corroborar el
diagnstico, a partir de este momento se puede suspender durante 6 a 8 semanas el tratamiento, y
realizar nuevos exmenes tiroideos.
5.10 Promocin de la salud materno-infantil
5.10.1 La promocin de la salud se debe llevar a cabo en la comunidad y en la unidad de salud, de
los sectores pblico y social y en su caso el privado (a nivel unidad). Las instituciones y unidades
deben establecer un programa educativo con los contenidos a transmitir a la poblacin y a las
embarazadas por parte del personal de salud que comprenda los temas siguientes:
5.10.1.1 Importancia de la mujer y la madre en el autocuidado de la salud personal y familiar;
5.10.1.2 Importancia y beneficios del control prenatal;
5.10.1.3 Orientacin alimentaria y nutricional e higiene de los alimentos;
5.10.1.4 Orientacin e informacin a la madre sobre el uso de medicamentos durante el embarazo
y la lactancia con efectos indeseables en el feto o en el nio;
5.10.1.5 Ventajas de la lactancia materna exclusiva y tcnica del amamantamiento y orientacin
sobre la atencin a los problemas ms frecuentes;
5.10.1.6 Cuidados durante el embarazo y el puerperio y signos de alarma que requieren atencin
mdica urgente, as como el lugar donde acudir para la atencin;
5.10.1.7 Signos del inicio del parto y conducta ante los mismos;
5.10.1.8 Cuidados del recin nacido y signos de alarma que requieren atencin mdica urgente;
5.10.1.9 Importancia de la vigilancia nutricional del crecimiento y desarrollo en las diferentes etapas
del nio;
5.10.1.10 Prevencin y control de enfermedades diarreicas y manejo del sobre vida suero oral;
5.10.1.11 Prevencin de las infecciones agudas de vas respiratorias;
5.10.1.12 Esquema de vacunacin;
5.10.1.13 Planificacin familiar desde el control prenatal e informacin de los mtodos posparto;
5.10.1.14 Prevencin del retraso mental por hipotiroidismo congnito;
5.10.1.15 Prevencin del bajo peso al nacimiento;
5.10.1.16 Informacin sobre los cambios fsicos y emocionales de la embarazada;
5.10.1.17 Importancia de la participacin de la pareja y/o la familia durante el proceso grvido-
puerperal.
5.11 Registro e informacin
5.11.1 Las instituciones y unidades de atencin mdica deben efectuar el registro de las
atenciones a embarazadas, parturientas y purperas y recin nacidos mediante formatos nicos.
Estos formatos deben ser llenados por el personal de salud que presta el servicio y concentrados
por el personal responsable de la estadstica de la unidad y de la institucin.
5.11.2 Con el propsito de alimentar el Sistema Nacional de Informacin en Salud, se debe
asegurar el registro, procesamiento y entrega de informacin a la Secretara de Salud, de las
actividades en seguida mencionadas, de acuerdo a la periodicidad requerida. Esta debe ser
remitida a travs de los canales institucionales establecidos:
- Embarazadas atendidas de primera vez segn trimestre gestacional.
- Consultas totales a embarazadas.
- Consultas subsecuentes por trimestre de gestacin.
- Toxoide tetnico aplicado a embarazadas segn primera y segunda dosis y dosis de refuerzo.
- Purperas atendidas de primera vez.
- Consultas totales a purperas.
- Consultas subsecuentes a purperas.
- Partos atendidos segn edad gestacional:
- Pretrmino:
- inmaduro de 21 - 27 semanas
- prematuro de 28 - 37 semanas
- Trmino:
- maduro de 37 - 41 semanas
- Postrmino:
- posmaduro de 42 o ms semanas
- Partos atendidos segn caractersticas de normalidad:
- eutcicos
- distcicos
- Partos distcicos segn va de resolucin:
- vaginal
- abdominal
- Abortos atendidos
- Nacidos vivos segn peso al nacer en gramos, considerando los siguientes grupos:
- 500 a 999 gramos
- 1000 a 2499 gramos
- 2500 a 3499 gramos
- 3500 o ms gramos
- Muertes fetales segn edad gestacional de acuerdo a los siguientes grupos:
- Pretrmino:
- inmaduro de 21 - 27 semanas
- prematuro de 28 - 37 semanas
- Trmino:
- maduro de 37 - 41 semanas
- Postrmino:
- posmaduro de 42 o ms semanas
- Muertes maternas
- Muertes de recin nacidos.
5.11.3 Para cada nacido vivo debe llenarse un Certificado de Nacimiento en original y cuatro
copias, cuya distribucin gratuita estar a cargo de la Secretara de Salud.
5.11.4 El certificado debe ser llenado por el mdico o la persona que atienda el parto y el recin
nacido, inmediatamente despus del mismo o dentro de las primeras 24 horas de ocurrido. En
caso de que ninguna persona asistiera a la madre en el parto, el certificado puede ser llenado por
personal auxiliar de salud de la propia comunidad o bien los familiares deben notificar al personal
de salud de la unidad ms cercana para que efecte el registro.
5.11.5 Para cada muerte materna o infantil, debe efectuarse el llenado del Certificado de Defuncin
inmediatamente despus de la ocurrencia del hecho, observando lo sealado por las disposiciones
tcnicas sobre el manejo del Certificado de Defuncin. Asimismo, en caso de muerte fetal se debe
llenar el certificado correspondiente de acuerdo a las disposiciones tcnicas antes mencionadas.
ALTURA DEL FONDO UTERINO SEGUN EDAD GESTACIONAL
(CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE A NORMATIVO)
La altura del fondo uterino segn la edad gestacional se debe medir a partir del borde superior de
la snfisis del pubis, hasta alcanzar el fondo uterino.
De acuerdo con los hallazgos encontrados se clasifica de la siguiente manera:
Normal.- Cuando est entre los percentiles 10 y 90 de la curva de altura de fondo uterino segn
edad gestacional. Se continuar con los controles normales.
Anormal.- Cuando se encuentre por debajo del percentil 10 o por encima del percentil 90 de la
curva de altura de fondo uterino segn edad gestacional. Amerita la investigacin y tratamiento de
los factores condicionantes (hbito de fumar, consumo de alcohol, anemia materna, etc.) y la
orientacin nutricional correspondiente. Se deber citar cada 15 das y consultar con especialista.


Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 Para la prevencin y
control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud.

0. Introduccin
La OMS informa que a nivel mundial un tercio de la poblacin se encuentra infectada por el
Mycobacterium tuberculosis; cada ao se estima una ocurrencia de ms de 10 millones de casos
nuevos y 3.5 millones de defunciones por tuberculosis. En nuestro pas, la tasa de incidencia vara
de acuerdo a los diferentes estados, entre 4.2 y 37 casos por cada 100,000 habitantes en 1999.
Asimismo, al igual que en otros pases, el problema de VIH/SIDA, la diabetes, desnutricin, las
adicciones y la resistencia a frmacos antituberculosos han venido a agravar el perfil de la
tuberculosis en Mxico, particularmente por la falta de seguimiento y control de los programas y la
falta de adhesin de los pacientes, lo cual ha favorecido la emergencia de cepas resistentes a los
tratamientos convencionales.
El Programa de Micobacteriosis en su componente tuberculosis, tiene por objeto el reducir la
transmisin de la enfermedad mediante distintas estrategias, por lo que se requiere homogeneizar
criterios especficos para el manejo de la tuberculosis, en todas las instancias del Sistema Nacional
de Salud.
3. Definiciones
Para efectos de esta Norma se entiende por:
3.1 Abandono, a la interrupcin del tratamiento contra la tuberculosis, durante 30 das o ms.
3.2 Atencin primaria, a la asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologa
prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptados, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad, mediante su participacin; representa el primer contacto con
el Sistema Nacional de Salud.
3.3 Baciloscopia negativa, a la demostracin de ausencia de bacilos cido-alcohol resistentes, en
la lectura de 100 campos del frotis de la expectoracin, o cualquier otro espcimen.
3.4 Baciloscopia positiva, a la demostracin de uno o ms bacilos cido-alcohol resistentes, en la
lectura de 100 campos del frotis de la expectoracin o de cualquier otro espcimen.
3.5 Caso de tuberculosis, a la persona en quien se establece el diagnstico de tuberculosis y se
clasifica en caso confirmado o caso no confirmado, por bacteriologa o histopatologa.
3.6 Caso de tuberculosis confirmado, al enfermo cuyo diagnstico de tuberculosis ha sido
comprobado por baciloscopia, cultivo o histopatologa.
3.7 Caso de tuberculosis no confirmado, al enfermo en quien la sintomatologa, signos fsicos y
elementos auxiliares de diagnstico, determinan la existencia de tuberculosis con resultado
bacteriolgico negativo, en nias o nios no se requiere estudio bacteriolgico o histopatolgico.
3.8 Caso nuevo, al enfermo en quien se establece el diagnstico de tuberculosis por primera vez.
3.9 Caso probable, a toda persona que tiene tos con expectoracin o hemoptisis, sin importar el
tiempo de evolucin y capaz de producir una muestra de esputo. En nias y nios, tos con o sin
expectoracin, durante dos o ms semanas.
3.10 Comunicacin Educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y
creativos de comunicacin que se sustenta en tcnicas de mercadotecnia social, que permiten la
produccin y difusin de mensajes grficos y audiovisuales de alto impacto, con el fin de reforzar
los conocimientos en salud y promover conductas saludables en la poblacin.
3.11 Contacto, a la persona que ha estado en relacin directa con una persona enferma de
tuberculosis bacilfera y que ha tenido la oportunidad de contraer la infeccin.
3.12 Conversin de PPD, a la reactividad al PPD en una persona previamente PPD negativo.
3.13 Cultivo negativo, a la ausencia de colonias de bacilos cido-alcohol resistentes, despus de
nueve semanas de observacin.
3.14 Cultivo positivo, a la demostracin de colonias con caractersticas del complejo
Mycobacterium tuberculosis.
3.15 Curacin, al caso de tuberculosis en el que desaparecen los signos clnicos y tiene
baciloscopia negativa en los dos ltimos meses o cultivo negativo al final del tratamiento.
3.16 Educacin para la salud, al proceso de enseanza-aprendizaje que permite, mediante el
intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el
propsito de inducir comportamientos para cuidar la salud individual, familiar y colectiva.
3.17 Estudio de contactos, a las acciones dirigidas para diagnosticar personas infectadas o
enfermas, que han sido contactos de pacientes con tuberculosis.
3.18 Examen bacteriolgico, a la baciloscopia o cultivo de la expectoracin o de otros
especmenes.
3.19 Farmacorresistencia, al concepto microbiolgico en el cual un microorganismo del complejo
Mycobacterium tuberculosis, aislado en un enfermo, no es susceptible a la accin de uno o varios
frmacos antituberculosos.
3.20 Fracaso de tratamiento, a la persistencia de bacilos en la expectoracin, o en otros
especmenes al trmino de tratamiento confirmada por cultivo, o a quien despus de un periodo de
negativizacin, tiene baciloscopia positiva confirmada por cultivo.
3.21 Grupos de alto riesgo, al grupo que comprende personas con inmunodepresin o en
contacto con animales bovinos enfermos de tuberculosis o aquellas que estn en riesgo
epidemiolgico.
3.22 Infeccin tuberculosa, a la(s) persona(s) con PPD(+), sin manifestaciones clnicas de
enfermedad.
3.23 Inmunocompetencia, al estado normal del sistema inmunolgico, que se traduce en
resistencia a las infecciones.
3.24 Inmunocompromiso, a la condicin patolgica en la que el sistema inmunolgico juega un
papel importante ya sea por exceso o deficiencia de su funcin.
3.25 Inmunodepresin, al estado anormal del sistema inmunolgico, que se traduce en
disminucin de la resistencia a infecciones.
3.26 Multitratado, al enfermo que ha iniciado y sostenido dos o ms tratamientos antituberculosos,
por lo menos durante un mes o ms.
3.27 Participacin social, al proceso que permite involucrar a la poblacin, a las autoridades
locales, a las instituciones pblicas y a los sectores social y privado en la planeacin,
programacin, ejecucin y evaluacin de los programas y acciones de salud, con el propsito de
lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud.
3.28 Promocin de la salud, al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y
actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para
optar por estilos de vida saludables, facilitando el logro y conservacin de un adecuado estado de
salud individual, familiar y colectiva mediante actividades de participacin social, comunicacin
educativa y educacin para la salud.
3.29 Prueba de susceptibilidad antimicrobiana, a la tcnica de laboratorio que permite detectar
si el crecimiento del bacilo tuberculoso es inhibido por un frmaco.
3.30 Quimioprofilaxis, a la administracin de frmacos antituberculosos, a contactos que lo
requieran, con objeto de prevenir la infeccin primaria o la aparicin de enfermedad tuberculosa.
3.31 Reactor al PPD, a la persona que a las 72 horas de aplicar el PPD, presenta induracin
intradrmica de 10 mm o ms, en el sitio de la aplicacin de 2 UT de PPD RT 23. En menores de
cinco aos con o sin BCG, recin nacidos, nias y nios desnutridos y personas
inmunodeprimidas, se considera reactor a quien presente induracin de 5 mm o ms.
3.32 Recada, a la presencia de signos o sntomas con reaparicin de bacilos en la expectoracin,
o en otros especmenes, despus de haber egresado del tratamiento por curacin.
3.33 Retratamiento, al tratamiento que instituye el mdico especialista a un enfermo de
tuberculosis farmacorresistente, basado en el resultado del estudio de susceptibilidad
antimicrobiana y avalado por el Comit Estatal correspondiente.
3.34 Trmino de tratamiento, al caso de tuberculosis que ha completado el esquema de
tratamiento, han desaparecido los signos clnicos y no se realiz baciloscopia o cultivo al finalizar el
tratamiento.
3.35 Tratamiento estrictamente supervisado, al que administra el personal de salud o personal
comunitario capacitado por personal de salud, quien debe confirmar la ingesta y deglucin del
frmaco para garantizar el cumplimiento del tratamiento.
3.36 Tratamiento primario acortado, al tratamiento que comprende la administracin de cuatro
frmacos en 60 dosis durante la fase intensiva y dos frmacos en 45 dosis durante la fase de
sostn.
3.37 Tuberculosis, a la enfermedad infecciosa, generalmente crnica, causada por el complejo
Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium
africanum), que se transmite del enfermo al sujeto sano por inhalacin de material infectante,
ingestin de leche de vaca infectada por dicho complejo, contacto con personas enfermas
bacilferas o animales bovinos enfermos.
3.38 Tuberculosis multirresistente, al tipo de frmacorresistencia en la cual un microorganismo
del complejo Mycobacterium tuberculosis no es susceptible a la accin de isoniacida ni de
rifampicina, administradas simultneamente.
5. Clasificacin, registro y notificacin
5.1 La clasificacin de esta Norma Oficial Mexicana se apegar a la Clasificacin Internacional de
Enfermedades de la OMS en su X revisin, codificando la tuberculosis de la siguiente manera:
5.1.1 Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriolgica e histolgicamente ..................................................... (A15)
5.1.2 Tuberculosis del pulmn, confirmada por hallazgo microscpico del bacilo tuberculoso en esputo, con o sin
cultivo ...........................................................................................................................................................

(A15.0)
5.1.3 Tuberculosis del pulmn, confirmada nicamente por cultivo ...................................................................... (A15.1)
5.1.4 Tuberculosis del pulmn, confirmada histolgicamente ............................................................................. (A15.2)
5.1.5 Tuberculosis del pulmn, confirmada por medios no especificados ............................................................. (A15.3)
5.1.6 Tuberculosis de ganglios linfticos intratorcicos, confirmada bacteriolgica e histolgicamente
...................
(A15.4)
5.1.7 Tuberculosis de laringe, trquea y bronquios, confirmada bacteriolgica e
histolgicamente .........................
(A15.5)
5.1.8 Pleuresa tuberculosa, confirmada bacteriolgica e histolgicamente ......................................................... (A15.6)
5.1.9 Tuberculosis respiratoria primaria, confirmada bacteriolgica e histolgicamente ......................................... (A15.7)
5.1.10 Otras tuberculosis respiratorias, confirmadas bacteriolgica e histolgicamente ........................................ (A15.8)
5.1.11 Tuberculosis respiratoria no especificada, confirmada bacteriolgica e histolgicamente ............................ (A15.9)
5.1.12 Tuberculosis respiratoria, no confirmada bacteriolgica o histolgicamente ............................................... (A16)
5.1.13 Tuberculosis del pulmn, con examen bacteriolgico e histolgico negativo .............................................. (A16.0)
5.1.14 Tuberculosis del pulmn, sin examen bacteriolgico e histolgico ............................................................ (A16.1)
5.1.15 Tuberculosis del pulmn, sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica ................................... (A16.2)
5.1.16 Tuberculosis de ganglios linfticos intratorcicos sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica
.
(A16.3)
5.1.17 Tuberculosis de laringe, trquea y bronquios, sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica
.......
(A16.4)
5.1.18 Pleuresa tuberculosa, sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica ....................................... (A16.5)
5.1.19 Tuberculosis respiratoria, primaria, sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica
......................
(A16.7)
5.1.20 Otras tuberculosis respiratorias, sin mencin de confirmacin ................................................................. (A16.8)
5.1.21 Tuberculosis respiratoria no especificada, sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica
............
(A16.9)
5.1.22 Tuberculosis del sistema nervioso ......................................................................................................... (A17)
5.1.23 Meningitis tuberculosa ......................................................................................................................... (A17.0)
5.1.24 Tuberculoma menngeo ........................................................................................................................ (A17.1)
5.1.25 Otras tuberculosis del sistema nervioso ................................................................................................. (A17.8)
5.1.26 Tuberculosis del sistema nervioso, no especificada ................................................................................. (A17.9)
5.1.27 Tuberculosis de otros rganos .............................................................................................................. (A18)
5.1.28 Tuberculosis de huesos y articulaciones ................................................................................................ (A18.0)
5.1.29 Tuberculosis del aparato genitourinario .................................................................................................. (A18.1)
5.1.30 Linfadenopata perifrica tuberculosa ..................................................................................................... (A18.2)
5.1.31 Tuberculosis de los intestinos, el peritoneo y los ganglios mesentricos ................................................... (A18.3)
5.1.32 Tuberculosis de la piel y el tejido subcutneo ......................................................................................... (A18.4)
5.1.33 Tuberculosis del ojo ............................................................................................................................. (A18.5)
5.1.34 Tuberculosis del odo ........................................................................................................................... (A18.6)
5.1.35 Tuberculosis de las glndulas suprarrenales .......................................................................................... (A18.7)
5.1.36 Tuberculosis de otros rganos especificados .......................................................................................... (A18.8)
5.1.37 Tuberculosis miliar .............................................................................................................................. (A19)
5.1.38 Tuberculosis miliar aguda de un solo sitio especificado ........................................................................... (A19.0)
5.1.39 Tuberculosis miliar aguda de sitios mltiples .......................................................................................... (A19.1)
5.1.40 Tuberculosis miliar aguda, no especificada ............................................................................................. (A19.2)
5.1.41 Otras tuberculosis miliares ................................................................................................................... (A19.8)
5.1.42 Tuberculosis miliar, sin otra especificacin ............................................................................................. (A19.9)
5.2 La tuberculosis pulmonar baciloscpicamente confirmada, es la fuente de infeccin ms
frecuente y constituye el objetivo fundamental de las actividades de deteccin, diagnstico y
tratamiento, para el control de la enfermedad.
5.3 Todo caso de tuberculosis codificado del A15 al A19, debe ser registrado en los
establecimientos para atencin mdica pblicos y privados, por medio de un expediente clnico,
tarjeta de tratamiento y cuaderno de registro y seguimiento.
5.4 La vigilancia epidemiolgica de la tuberculosis se sustenta en lo establecido en la NOM-017-
SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica.
5.4.1 La operacin del subsistema de vigilancia epidemiolgica de la tuberculosis se sustentar en
el manual de vigilancia correspondiente, el cual deber contar con los elementos tcnicos y
metodolgicos necesarios para orientar su aplicacin en todos los niveles e instituciones del
SINAVE, de acuerdo con lo establecido en la NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia
epidemiolgica.
5.4.2 Los componentes de informacin, laboratorio, capacitacin y adiestramiento para la vigilancia
epidemiolgica de la tuberculosis deben estar basados en la NOM-017-SSA2-1994, Para la
vigilancia epidemiolgica.
5.4.3 La tuberculosis menngea ser notificada dentro de las siguientes 24 horas de que se tenga
conocimiento del caso y tendr que acompaarse del estudio epidemiolgico correspondiente, por
su parte la tuberculosis del aparato respiratorio y otras formas son de notificacin semanal y
mensual, conforme a lo establecido en la NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica.
6. Especificaciones
6.1 Medidas de Prevencin.
6.1.1 Promocin de la Salud.
La promocin de la salud, por lo que respecta a la tuberculosis, se realizar con base en los
siguientes criterios:
6.1.1.1 Educacin para la Salud:
a) Desarrollar acciones que promuevan actitudes y aptitudes que mejoren la salud individual,
familiar y colectiva de pacientes con tuberculosis.
b) Promover el desarrollo de hbitos nutricionales saludables, en todas las edades y etapas de la
vida, de acuerdo con las posibilidades y caractersticas de las regiones donde habitan.
c) Promover el desarrollo de condiciones de saneamiento bsico a nivel familiar, al fomentar el
mejoramiento de las condiciones sanitarias de la vivienda.
d) Informar a la poblacin trabajadora sobre riesgos ambientales en el trabajo, como polvos, fibras,
humos, trabajar en contacto con animales bovinos enfermos, etc., que pueden asociarse a la
aparicin de tuberculosis pulmonar, as como las medidas especficas de higiene y seguridad en el
trabajo, relacionadas con esta enfermedad.
e) Proporcionar informacin respecto a qu es la tuberculosis, reconocer los factores de riesgo que
facilitan su aparicin, el modo de transmitirse, las acciones para prevenirla y tratarla, as como su
impacto social y econmico en la salud individual, familiar y comunitaria.
f) Sensibilizar a la poblacin sobre la importancia de la vacuna BCG.
g) Destacar la importancia del estudio de todas aquellas personas con quienes convive de manera
cotidiana el enfermo de tuberculosis.
h) Instruir al paciente en cuanto a la importancia de seguir su tratamiento en forma ininterrumpida,
hasta terminarlo.
i) Sensibilizar al personal de salud, as como a promotores voluntarios, en lo que se refiere al
contenido de esta Norma, para convertirlos en agentes de cambio en su comunidad y de la
poblacin a la cual prestan sus servicios.
6.1.1.2 Promocin de la Participacin Social:
a) Promover la participacin de voluntarios, familiares y comunitarios, para que apoyen a la
localizacin de tosedores en su comunidad y al enfermo, respecto a la necesidad y otros apoyos
cuando sea necesario de que tome ininterrumpidamente sus frmacos.
b) Promover la participacin de asociaciones, juntas de vecinos o asambleas comunitarias, que se
interesen por mejorar las condiciones ambientales, y que se encuentren relacionadas con el
mejoramiento de la salud y la calidad de vida.
c) Promover la participacin de los gobiernos municipales, estatales y federales para apoyar las
acciones de prevencin, control y seguimiento de casos.
6.1.1.3 Comunicacin Educativa:
a) Promover la concertacin de agrupaciones de profesionales en los campos de la salud y de la
comunicacin, para que se vinculen y participen en la tarea de proporcionar informacin veraz,
confiable y oportuna a la poblacin en general, y especialmente a las personas con perfil de riesgo,
principalmente de las entidades federativas con mayor ndice de morbilidad y mortalidad por
tuberculosis.
b) Promover que los comunicadores asuman el compromiso de informar en forma permanente el
riesgo que significa la tuberculosis, si no se cumple con los lineamientos fijados en la presente
Norma.
c) Promover la concertacin y coordinacin de los servicios de salud con los medios masivos de
comunicacin, para informar a la poblacin a travs de la difusin de mensajes sobre el cuidado de
la salud, la prevencin y el tratamiento de la tuberculosis.
6.1.2 Vacunacin:
6.1.2.1 La vacuna BCG produce inmunidad activa contra la tuberculosis y disminuye la incidencia
de la tuberculosis del sistema nervioso central; se elabora con bacilos Mycobacterium bovis vivos
atenuados (bacilo de Calmette y Gurin). Cada dosis de 0.1 ml contiene, como mnimo 200 000
UFC.
6.1.2.2 La aplicacin de la vacuna BCG se llevar a cabo de acuerdo a las siguientes indicaciones:
6.1.2.2.1 Se debe administrar a todos los recin nacidos, posteriormente y hasta los 14 aos de
edad, cuando se considere necesario;
6.1.2.2.2 Los recin nacidos seropositivos a VIH, asintomticos, deben ser vacunados.
6.1.2.2.3 La administracin es por va intradrmica, se aplicar en la regin deltoidea del brazo
derecho.
6.1.2.2.4 La dosis debe ser de 0.1 ml (una dcima de mililitro).
6.1.2.3 Contraindicaciones:
6.1.2.3.1 No debe aplicarse a recin nacidos con peso inferior a 2 Kg o con lesiones cutneas en el
sitio de aplicacin, ni a personas inmunodeprimidas por enfermedad o por tratamiento, excepto
infeccin por VIH en estado asintomtico.
6.1.2.3.2 No debe aplicarse en caso de padecimientos febriles graves (38.5C). Las personas que
hayan recibido transfusiones o inmunoglobulina, esperarn al menos tres meses para ser
vacunadas.
6.1.3 Quimioprofilaxis, se llevar a cabo de la siguiente manera:
6.1.3.1 Se administrar durante 6 meses, a los contactos menores de 5 aos, con o sin
antecedente de vacunacin con BCG.
6.1.3.2 Se administrar durante 6 meses, a los contactos de 5 a 14 aos de edad, no vacunados
con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis.
6.1.3.3 Se debe aplicar a los contactos de 15 aos o ms, con infeccin por VIH o con otro evento
de inmunodepresin, durante 12 meses, previamente se debe descartar tuberculosis pulmonar o
extrapulmonar.
6.1.3.4 El frmaco a usar es la isoniacida a dosis por da de 10 mg por kilogramo de peso sin
exceder de 300 mg, en una toma diaria por va oral, estrictamente supervisada.
6.2 Medidas de Control.
Comprenden la identificacin, el diagnstico oportuno, la atencin integral, el registro y la
notificacin del caso, el tratamiento estrictamente supervisado y el seguimiento del paciente, as
como el estudio de sus contactos, la quimioprofilaxis y la promocin de la salud.
6.2.1 Identificacin y diagnstico del caso.
6.2.1.1 La bsqueda se debe realizar entre consultantes sin importar el motivo de demanda, entre
los contactos de un caso de tuberculosis y en grupos o poblaciones de alto riesgo.
6.2.1.2 La confirmacin de la presencia del Mycobacterium tuberculosis se llevar a cabo mediante
baciloscopia o, cuando se requiera, mediante cultivo de tejidos, fluidos o secreciones de rganos
de pacientes con manifestaciones clnicas, radiolgicas y datos epidemiolgicos compatibles con la
enfermedad. De toda muestra de tejido u rgano de pacientes para examen histopatolgico,
adems de someterse a este estudio, una fraccin deber enviarse al servicio de bacteriologa,
para la identificacin de Mycobacterium tuberculosis mediante cultivo.
6.2.1.3 La baciloscopia se debe realizar de acuerdo con las indicaciones siguientes:
a) En cualquier muestra clnica, excepto orina.
b) En todos los casos probables entre consultantes sin importar el motivo de demanda, entre los
contactos de un caso de tuberculosis, en grupos o poblaciones de alto riesgo y pacientes dados de
alta que acudan con tos productiva, en tres muestras sucesivas de esputo;
c) Independientemente de la edad, en quienes clnica y radiolgicamente se sospeche
tuberculosis, si la primera serie de 3 hubiera resultado negativa, se debe tomar otra serie de 3.
d) En el control del tratamiento antituberculoso, con una muestra cada mes, la ltima al terminar el
tratamiento.
6.2.1.4 El cultivo se debe realizar como sigue:
a) Para el diagnstico, en caso de sospecha clnica y radiolgica de tuberculosis pulmonar con
resultado negativo de seis baciloscopias en esputo;
b) Para el diagnstico, en los casos de sospecha de tuberculosis de localizacin extrapulmonar;
c) En todo caso en el que se sospeche tuberculosis renal o genitourinaria;
d) En caso de sospecha de tuberculosis en nias y nios;
e) En pacientes sujetos a tratamiento estrictamente supervisado, en quienes al cuarto mes,
persiste la baciloscopia positiva;
f) Para confirmar el fracaso del tratamiento;
g) Para el diagnstico, en los casos con sospecha de tuberculosis farmacorresistente, o con motivo
de investigaciones epidemiolgicas, teraputicas y bacteriolgicas.
6.2.1.5 El diagnstico de un caso de tuberculosis no confirmada por bacteriologa o por estudio
histopatolgico, se establecer mediante estudio clnico, que comprender examen radiolgico,
PPD u otros estudios inmunolgicos y estudio epidemiolgico.
6.2.1.6. Para precisar la localizacin y la extensin de las lesiones, se debe realizar estudio
radiolgico, cuando se disponga del recurso y se juzgue necesario.
6.2.1.7 La aplicacin de PPD, se debe llevar a cabo de acuerdo con las especificaciones
siguientes:
6.2.1.7.1 Indicaciones;
6.2.1.7.1.1 Estudio de contactos;
6.2.1.7.1.2 Apoyo al diagnstico diferencial de tuberculosis, y
6.2.1.7.1.3 Estudios epidemiolgicos.
6.2.1.7.2 Dosis, administracin e interpretacin.
6.2.1.7.2.1 Un dcimo de ml equivale a 2 UT de PPD RT- 23 o 5 UT de PPD-S, por va
intradrmica en la cara anteroexterna del antebrazo izquierdo, en la unin del tercio superior con el
tercio medio.
6.2.1.7.2.2 Se debe realizar la lectura de la induracin a las 72 horas, expresada siempre en
milmetros del dimetro transverso.
6.2.1.7.2.3 En la poblacin general, la induracin de 10 mm o ms indica reactor al PPD. En el
recin nacido, el desnutrido, personas infectadas por VIH y personas con inmunodepresin, se
considera reactor al que presenta induracin de 5 o ms milmetros del dimetro transverso.
6.2.1.7.2.4 En nias y nios menores de 5 aos reactores a PPD, se requiere precisar el
diagnstico y de acuerdo con el resultado, decidir si se administra quimioprofilaxis o tratamiento.
6.3 Tratamiento de la tuberculosis:
6.3.1 El tratamiento se prescribe por el personal mdico. Se distingue en primario acortado y
retratamiento, se administra en cualquier localizacin de la enfermedad. Los tratamientos deben
ser estrictamente supervisados (por personal de salud o personal comunitario capacitado por
personal de salud), ya que la supervisin respecto a la ingestin de frmacos es el nico
procedimiento que ofrece completa seguridad y asegura la curacin.
6.3.2 Los frmacos que se utilizan en el tratamiento primario acortado de la tuberculosis, son:
Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E), cuyas
presentaciones, dosis y reacciones adversas se sealan en la tabla 1 de esta Norma.




3 veces por semana, segn la tabla de referencia.
(b) Enfermos con menos de 50 kg de peso y mayores de 50 aos, mitad de la dosis.
(c) No utilizar durante el embarazo.
(d) No usarlo en nias y nios menores de 8 aos.
Combinacin fija: Clave 2414 gragea RHZ (R 150 mg, H 75 mg y Z 400 mg) y clave 2415 cpsula
HR (H 200 mg y R 150 mg), en nias y nios se debe administrar frmacos en presentacin
separada, de acuerdo con las dosis indicadas en la tabla 1.
La dosis en nias y nios, diaria o intermitente, no debe exceder a la del adulto.
6.3.4 El tratamiento primario acortado estrictamente supervisado (TAES), de la tuberculosis,
incluye los siguientes frmacos: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E), se
instituye a todo caso nuevo que nunca ha recibido tratamiento y al que lo reanuda posterior al
primer abandono.
6.3.5 El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar aproximadamente durante
25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas: fase intensiva, 60 dosis (diario de
lunes a sbado con HRZE); y fase de sostn, 45 dosis (intermitente, 3 veces a la semana, con HR),
con frmacos en combinacin fija y etambutol separado, o separados si el paciente pesa menos de
50 kg segn se indica en la tabla 2 de esta Norma.


En personas que pesen menos de 50 kg las dosis sern por kilogramo de peso y con frmacos en
presentacin separada, como se indica en la Tabla 1 de esta Norma.
(a) Usar slo en mayores de 8 aos. Puede ser reemplazado por estreptomicina, a dosis como se
indica en la Tabla 1 de esta Norma.
6.3.6 El tratamiento primario acortado, debe ser estrictamente supervisado, ajustndose a las
especificaciones siguientes:
a) Mantener el esquema primario, con la combinacin fija de frmacos ms etambutol.
b) El personal de salud o persona capacitada debe vigilar la administracin y deglucin regular del
tratamiento, segn las dosis establecidas.
6.3.7 En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central, miliar (diseminada), u
sea, el tratamiento debe ser administrado durante un ao aproximadamente, dividido en dos
etapas: fase intensiva, 2 meses (diario de lunes a sbado con HRZE); y fase de sostn, 10 meses
aproximadamente (intermitente, 3 veces a la semana, con HR).
6.3.8 En los enfermos multitratados, los que hayan fracasado en un tratamiento estrictamente
supervisado, aqullos con baciloscopia positiva al cuarto mes de tratamiento o con dos
baciloscopias positivas de meses consecutivos despus de un periodo de negativizacin y
recadas, se debe confirmar la presencia de Mycobacterium tuberculosis por cultivo, y realizar en
su caso estudios de susceptibilidad a frmacos. Estos pacientes deben ser evaluados por el
Comit Estatal correspondiente, quien debe definir el esquema de tratamiento.
6.3.9 Control y evaluacin del tratamiento.
Se llevar a cabo cada mes, o en menor lapso cuando la evolucin del enfermo lo requiera, de la
siguiente manera:
6.3.9.1 Control.
6.3.9.2 Clnico: control con revisin del estado general del enfermo, evolucin de los sntomas,
sobre todo en nias y nios, verificacin de ingesta y deglucin del frmaco.
6.3.9.3 Bacteriolgico: control con una baciloscopia mensual. Ser favorable cuando la
baciloscopia sea negativa desde el tercer mes de tratamiento, o antes, y persista negativa hasta
terminar las dosis requeridas para cada esquema; y desfavorable, cuando persista positiva desde
el cuarto mes de tratamiento (sospecha de fracaso o farmacorresistencia) o presente baciloscopias
positivas en meses consecutivos, confirmadas por cultivo despus de un periodo de negativizacin.
6.3.9.4 Radiolgico: se efectuar en adultos como estudio complementario, cuando exista el
recurso; en nias y nios es indispensable al inicio y al final, si es posible cada dos meses. La
curacin del enfermo ocurre muy frecuentemente con persistencia de lesiones cicatriciales,
evidentes en la radiografa de trax, por lo que el control debe basarse en la evaluacin clnica y
bacteriolgica.
6.3.9.5 Evaluacin:
6.3.9.5.1 Al completar el esquema de tratamiento, el caso debe clasificarse como: curado, trmino
de tratamiento o fracaso.
6.3.9.5.2 Los casos que no terminan tratamiento deben clasificarse como: defunciones, traslados o
abandonos.
6.4 Estudio de contactos.
6.4.1 Deber realizarse a todos los contactos inmediatamente despus de conocerse el caso de
tuberculosis, y se repetir, de presentarse sntomas sugerentes durante el tratamiento del enfermo.
6.4.2 A los contactos se les debe realizar los siguientes estudios:
a) Clnico y epidemiolgico
b) Bacteriolgico, en casos probables y
c) Radiolgico, en los adultos que lo requieran y en todos los menores de 15 aos con sntomas.
7. Infeccin por VIH/SIDA y tuberculosis
La infeccin por VIH es un factor de riesgo para tuberculosis. La tuberculosis, en cualquiera de sus
formas, es criterio para que un paciente infectado por el VIH sea considerado como caso de
sndrome de la inmunodeficiencia adquirida conforme a lo establecido en la NOM-010-SSA2-1993,
Para la Prevencin y Control de la Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
7.1 Profilaxis.
Todos los pacientes con VIH positivo, sin datos clnicos de tuberculosis, deben recibir
quimioprofilaxis con isoniacida.
7.1.1 Se administrar la quimioprofilaxis de acuerdo con lo establecido en el numeral 6.1.3.1.2 de
esta Norma.
7.2 Diagnstico de tuberculosis.
7.2.1 Toda persona con serologa positiva para infeccin por el VIH, asintomtica o con sndrome
de inmunodeficiencia adquirida y sospecha de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, se debe
enviar al mdico especialista para su estudio y manejo.
8. Tuberculosis farmacorresistente
8.1 Prevencin:
Para prevenir la farmacorresistencia se debe administrar a cada caso nuevo de tuberculosis
pulmonar un esquema estndar de quimioterapia estrictamente supervisado.
8.1.1 Lineamientos:
8.1.1.1 Se debe sospechar farmacorresistencia en: casos multitratados, recadas, casos con
baciloscopia positiva al cuarto mes de tratamiento confirmada por cultivo; todos los casos
probables o confirmados de tuberculosis que sean contactos de casos farmacorresistentes.
8.1.1.2 Los casos de tuberculosis con sospecha de farmacorresistencia deben ser evaluados por el
Comit Estatal correspondiente, el cual debe estar integrado por personal de salud tanto del rea
clnica como de laboratorio y de salud pblica.
8.2 Diagnstico:
8.2.1 A todos los casos con sospecha de farmacorresistencia se les debe realizar cultivo y prueba
de susceptibilidad antimicrobiana.
8.2.2 A todos los contactos de casos frmacorresistentes con sospecha de tuberculosis se debe
realizar baciloscopia, si sta es positiva se debe realizar cultivo y prueba de susceptibilidad
antimicrobiana.
8.3 Tratamiento:
8.3.1 Todo paciente debe recibir explicaciones claras y completas relacionadas con el tratamiento
antes de iniciarlo, del riesgo de interrumpirlo, necesidad e importancia de identificar y estudiar a
todos sus contactos y el riesgo de contagio.
8.3.2 El esquema de tratamiento debe ser definido por el Comit Estatal correspondiente.
8.3.3 La eleccin de los frmacos depender de la interpretacin de los resultados de laboratorio y
deben ser individualizados para cada caso en particular.
8.3.4 El esquema de tratamiento debe durar por lo menos 18 meses.
8.3.5 Una vez definido el tratamiento, se debe garantizar la totalidad de los frmacos.
8.3.6 Todos los casos deben asignarse a una unidad de salud para que reciban el tratamiento
estrictamente supervisado. Independiente de lo anterior podrn recibir consulta con el mdico que
lo diagnostic segn se juzgue necesario.
8.4 Evaluacin:
8.4.1 Se debe realizar seguimiento clnico y bacteriolgico con baciloscopia cada mes, se debe
realizar cultivo a los 6, 12 y 18 meses, posteriormente segn se juzgue necesario.
8.4.2. Realizar estudios complementarios para cada caso en particular y definidos por el Comit
Estatal correspondiente.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 Atencin a la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la
prestacin del servicio.
0. Introduccin
La mayora de los daos obsttricos y los riesgos para la salud de la madre y del nio pueden ser
prevenidos, detectados y tratados con xito, mediante la aplicacin de procedimientos normados
para la atencin, entre los que destacan el uso del enfoque de riesgo y la realizacin de
actividades eminentemente preventivas y la eliminacin o racionalizacin de algunas prcticas que
llevadas a cabo en forma rutinaria aumentan los riesgos. Las acciones propuestas tienden a
favorecer el desarrollo normal de cada una de las etapas del proceso gestacional y prevenir la
aparicin de complicaciones, a mejorar la sobrevivencia materno-infantil y la calidad de vida y
adicionalmente contribuyen a brindar una atencin con mayor calidez.
De esta manera procedimientos frecuentemente usados para aprontar el parto, por sealar slo
algunos ejemplos, la induccin del mismo con oxitocina o la ruptura artificial de las membranas
amniticas, han sido revalorados en vista de que no aportan beneficios y s contribuyen a aumentar
la morbilidad y mortalidad materno-infantil, por lo que su uso debe quedar limitado a ciertos casos
muy seleccionados. Otros como la anestesia utilizada indiscriminadamente en la atencin del parto
normal, efectuar altas proporciones de cesreas en una misma unidad de salud o el realizar
sistemticamente la revisin de la cavidad uterina postparto, implican riesgos adicionales y su uso
debe efectuarse en casos cuidadosamente seleccionados. Algunos de estos procedimientos an
persisten como parte de las rutinas en la atencin del parto, por lo que deben modificarse en las
instituciones. No se trata de limitar el quehacer de los profesionistas, sino que a partir del
establecimiento de lineamientos bsicos se contribuya a reducir los riesgos que pudieran asociarse
a las intervenciones de salud. En la medida que se cuente con tecnologa de mayor complejidad y
por ende con el personal idneo para su manejo e indicacin precisa, este tipo de avances en la
medicina deben ser utilizados.
Las acciones de salud pueden ser reforzadas si la madre recibe la orientacin adecuada sobre los
cuidados prenatales y los signos de alarma que ameritan la atencin mdica urgente y se
corresponsabiliza junto con su pareja (o familia), y con el mdico en el cuidado de su propia salud.
A fin de mejorar los servicios a la poblacin materno-infantil, en algunas instituciones se han
desarrollado normas y procedimientos para la atencin en la materia, como es el caso del parto
psicoprofilctico, pero no tienen difusin generalizada ni un carcter uniforme, bien sea porque no
son revisadas peridicamente o porque en algunos casos se adolece del conocimiento actualizado.
Este tipo de prcticas en las unidades que han desarrollado su utilizacin y cuando la mujer lo
solicite lo pueden llevar a cabo.
Como puede verse, es necesario efectuar algunos cambios en los procedimientos de la atencin
materno-infantil que deben ser normados a fin de garantizar su cumplimiento en todo el pas. De
esta manera la Norma contribuir a corregir desviaciones actualmente en uso, que afectan la
calidad de la atencin y sealar pautas especficas a seguir para disminuir la mortalidad y la
morbilidad materna e infantil, atribuible a la atencin por parte de los prestadores de servicios y las
instituciones.
4. Definiciones y terminologa
Para los fines de esta Norma son aplicables las definiciones siguientes:
4.1 edad gestacional: Duracin del embarazo calculada desde el primer da de la ltima
menstruacin normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad
gestacional se expresa en semanas y das completos.
4.2 embarazo normal: Es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y
termina con el parto y el nacimiento del producto a trmino.
4.3 embarazo de alto riesgo: Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados
patolgicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los
peligros para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio
socioeconmico precario.
4.4 emergencia obsttrica: Condicin de complicacin o intercurrencia de la gestacin que implica
riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal.
4.5 muerte materna: Es la que ocurre en una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42
das de la terminacin del mismo, independientemente de la duracin y lugar del embarazo
producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por
causas accidentales o incidentales.
4.6 aborto: Expulsin del producto de la concepcin de menos de 500 gramos de peso o hasta 20
semanas de gestacin.
4.7 parto: Conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la
placenta y sus anexos por va vaginal. Se divide en tres periodos: dilatacin, expulsin y
alumbramiento.
4.7.1 distocia: Anormalidad en el mecansimo del parto que interfiere con la evolucin fisiolgica del
mismo.
4.7.2 eutocia: Corresponde al parto normal cuando el feto se presenta en vrtice y el proceso
termina sin necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto.
El parto en funcin de la edad gestacional del producto se clasifica en:
4.8 parto pretrmino: Expulsin del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de
37 semanas de gestacin.
4.8.1 parto con producto inmaduro: Expulsin del producto del organismo materno de 21 semanas
a 27 semanas.
4.8.2 parto con producto prematuro: Expulsin del producto del organismo materno de 28 semanas
a menos de 37 semanas de gestacin.
4.9 parto con producto a trmino: Expulsin del producto del organismo materno de 37 semanas a
41 semanas de gestacin.
4.10 parto con producto a postrmino: Expulsin del producto del organismo materno de 42 o ms
semanas de gestacin.
4.11 puerperio normal: Periodo que sigue al alumbramiento y en el cual los rganos genitales
maternos y el estado general vuelven a adquirir las caractersticas anteriores a la gestacin y tiene
una duracin de 6 semanas o 42 das.
4.12 nacimiento: Expulsin completa o extraccin del organismo materno del producto de la
concepcin, independientemente de que se haya cortado o no el cordn umbilical o est unido a la
placenta y que sea de 21 o ms semanas de gestacin. El trmino se emplea tanto para los que
nacen vivos como para los mortinatos.
4.13 recin nacido: Producto de la concepcin desde el nacimiento hasta los 28 das de edad.
4.14 recin nacido vivo: Se trata de todo producto de la concepcin proveniente de un embarazo
de 21 semanas o ms de gestacin que despus de concluir su separacin del organismo materno
manifiesta algn tipo de vida, tales como movimientos respiratorios, latidos cardiacos o
movimientos definidos de msculos voluntarios.
4.15 mortinato o nacido muerto: Se trata de un producto de la concepcin proveniente de un
embarazo de 21 semanas o ms de gestacin que despus de concluir su separacin del
organismo materno no respira, ni manifiesta otro signo de vida tales como latidos cardiacos o
funiculares o movimientos definidos de msculos voluntarios.
4.16 de acuerdo con la edad gestacional el recin nacido se clasifica en:
4.16.1 recin nacido pretrmino: Producto de la concepcin de 28 semanas a menos de 37
semanas de gestacin;
4.16.2 recin nacido inmaduro: Producto de la concepcin de 21 semanas a 27 semanas de
gestacin o de 500 gramos a menos de 1,000 gramos;
4.16.3 recin nacido prematuro: Producto de la concepcin de 28 semanas a 37 semanas de
gestacin, que equivale a un producto de 1,000 gramos a menos de 2,500 gramos;
4.16.4 recin nacido a trmino: Producto de la concepcin de 37 semanas a 41 semanas de
gestacin, equivalente a un producto de 2,500 gramos o ms;
4.16.5 recin nacido postrmino: Producto de la concepcin de 42 semanas o ms de gestacin;
4.16.6 recin nacido con bajo peso: Producto de la concepcin con peso corporal al nacimiento
menor de 2,500 gramos, independientemente de su edad gestacional;
4.17 de acuerdo con el peso corporal al nacimiento y la edad gestacional el recin nacido se
clasifica en:
4.17.1 de bajo peso (hipotrfico): Cuando el peso resulta inferior de la percentila 10 de la
distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional;
4.17.2 de peso adecuado (eutrfico): Cuando el peso corporal se sita entre la percentila 10 y 90
de la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional;
4.17.3 de peso alto (hipertrfico): Cuando el peso corporal sea mayor a la percentila 90 de la
distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional;
4.18 lactancia materna: La alimentacin del nio con leche de la madre.
4.19 lactancia materna exclusiva: La alimentacin del nio con leche materna sin la adicin de
otros lquidos o alimentos, evitando el uso de chupones y biberones.
4.20 lactancia materna mixta: La alimentacin proporcionada al nio a base de leche procedente
de la madre, ms otro tipo de leche o alimento protico lcteo.
4.21 sucedneo de la leche materna: Todo alimento comercializado presentado como sustituto
parcial o total de la leche materna.
4.22 alojamiento conjunto: La ubicacin del recin nacido y su madre en la misma habitacin, para
favorecer el contacto precoz y permanente y la lactancia materna exclusiva.
4.23 hipotiroidismo congnito: Enfermedad que se presenta desde el nacimiento y se caracteriza
por ausencia o formacin inadecuada de la glndula tiroides con disminucin permanente en su
funcin, y menos frecuente por disminucin transitoria en su funcionamiento.
4.24 calidad de la atencin: Se considera a la secuencia de actividades que relacionan al prestador
de los servicios con el usuario (oportunidad de la atencin, accesibilidad a la unidad, tiempo de
espera, as como de los resultados).
4.25 calidez en la atencin: El trato cordial, atento y con informacin que se proporciona al usuario
del servicio.
4.26 oportunidad en la atencin: Ocurrencia de la atencin mdica en el momento que se requiera
y la realizacin de lo que se debe hacer con la secuencia adecuada.
5. Especificaciones
5.1 Disposiciones generales
5.1.1 La atencin de una mujer con emergencia obsttrica debe ser prioritaria, y proporcionarse en
cualquier unidad de salud de los sectores pblico, social y privado. Una vez resuelto el problema
inmediato y que no se ponga en peligro la vida de la madre y el recin nacido, se proceder a
efectuar la referencia a la unidad que le corresponda.
5.1.2 En la atencin a la madre durante el embarazo y el parto debe de vigilarse estrechamente la
prescripcin y uso de medicamentos, valorando el riesgo beneficio de su administracin.
5.1.3 La atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y al recin nacido debe ser
impartida con calidad y calidez en la atencin.
5.1.4 Las mujeres y los nios referidos por las parteras tradicionales o agentes de salud de la
comunidad deben ser atendidos con oportunidad en las unidades donde sean referidas.
5.1.5 La unidad de atencin deber disponer de un instrumento que permita calificar durante el
embarazo, el riesgo obsttrico en bajo y alto, el cual servir para la referencia y contrarreferencia
(en las instituciones organizadas por niveles de atencin).
5.1.6 Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son:
- elaboracin de historia clnica;
- identificacin de signos y sntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infeccin
de vas urinarias y vaginales);
- medicin y registro de peso y talla, as como interpretacin y valoracin;
- medicin y registro de presin arterial, as como interpretacin y valoracin;
- valoracin del riesgo obsttrico;
- valoracin del crecimiento uterino y estado de salud del feto;
- determinacin de biometra hemtica completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las
subsecuentes dependiendo del riesgo);
- determinacin del grupo sanguneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se sospeche
riesgo, determinar Rho antgeno D y su variante dbil D), se recomienda consultar la Norma
Oficial Mexicana para la disposicin de sangre humana y sus componentes, con fines teraputicos;
- examen general de orina desde el primer control, as como preferentemente en las semanas 24,
28, 32 y 36;
- deteccin del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo
(transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer y referir
los casos positivos a centros especializados, respetando el derecho a la privacidad y a la
confidencialidad;
- prescripcin profilctica de hierro y cido flico;
- prescripcin de medicamentos (slo con indicacin mdica: se recomienda no prescribir en las
primeras 14 semanas del embarazo);
- aplicacin de al menos dos dosis de toxoide tetnico rutinariamente, la primera durante el primer
contacto de la paciente con los servicios mdicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas
posteriores, aplicndose una reactivacin en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada
cinco aos, en particular en reas rurales;
- orientacin nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, econmicas y sociales de la
embarazada;
- promocin para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algn familiar, para integrar a la
familia al control de la embarazada;
- promocin de la lactancia materna exclusiva;
- promocin y orientacin sobre planificacin familiar;
- medidas de autocuidado de la salud;
- establecimiento del diagnstico integral.
5.1.7 Con el apoyo de los datos anteriores, se deben establecer los criterios de referencia para la
atencin de las gestantes a las unidades de primero, segundo y tercer niveles.
5.1.8 La unidad de atencin debe proporcionar a la mujer embarazada un carnet perinatal que
contenga los siguientes datos: identificacin, antecedentes personales patolgicos, evolucin del
embarazo en cada consulta, resultados de exmenes de laboratorio, estado nutricional, evolucin y
resultado del parto, condiciones del nio al nacimiento, evolucin de la primera semana del
puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen la importancia de la lactancia materna
exclusiva, planificacin familiar y signos de alarma durante el embarazo. Se utilizar ste, como
documento de referencia y contrarreferencia institucional.
5.1.9 Toda unidad mdica del segundo nivel con atencin obsttrica, debe integrar y operar un
Comit de Estudios de Mortalidad Materna y un Grupo de Estudios de Mortalidad Perinatal.
5.1.10 Los dictmenes del Comit y grupo de estudios deben incluir acciones de prevencin hacia
los factores y las causas que ocasionan las muertes maternas y perinatales.
5.2 Atencin del embarazo
5.2.1 Para establecer el diagnstico de embarazo no se deben emplear estudios radiolgicos ni
administrar medicamentos hormonales.
5.2.2 El control prenatal debe estar dirigido a la deteccin y control de factores de riesgo obsttrico,
a la prevencin, deteccin y tratamiento de la anemia, preeclampsia, infecciones crvicovaginales
e infecciones urinarias, las complicaciones hemorrgicas del embarazo, retraso del crecimiento
intrauterino y otras patologas intercurrentes con el embarazo.
5.2.3 La unidad de salud debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mnimo
cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de gestacin y
atendiendo al siguiente calendario:
1ra. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas
2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas
3a. consulta: entre la 27 - 29 semanas
4a. consulta: entre la 33 - 35 semanas
5a. consulta: entre la 38 - 40 semanas
5.2.4 La prolongacin del embarazo despus de las 40 semanas requiere efectuar consultas
semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue ms all de la
semana 42.
5.3 Prevencin del bajo peso al nacimiento
5.3.1 En todas las unidades de salud que dan atencin obsttrica se deben establecer
procedimientos escritos para la prevencin, deteccin oportuna del riesgo y manejo adecuado de la
prematurez y el bajo peso al nacimiento (retraso del crecimiento intrauterino).
5.3.2 La deteccin oportuna incluye dos etapas:
- durante el embarazo y
- al nacimiento
5.3.2.1 Los procedimientos preventivos deben incluir, la orientacin a la mujer embarazada para la
prevencin y para identificar los signos de alarma y buscar la atencin mdica oportuna.
5.3.2.2 Para detectar el bajo peso al nacer, se debe realizar peridica y sistemticamente el
seguimiento de la altura del fondo del tero de acuerdo al APENDICE A (Normativo).
5.3.2.3 El manejo de la prematurez, implica el diagnstico y el tratamiento oportunos de la
amenaza de parto prematuro, as como de la aceleracin de la biosntesis de los factores
tensioactivos del pulmn fetal y el manejo adecuado del recin nacido pretrmino (prematuro).
5.4 Atencin del parto
5.4.1 Toda unidad mdica con atencin obsttrica debe tener procedimientos para la atencin del
parto en condiciones normales; con especial nfasis en los siguientes aspectos:
5.4.1.1 A toda mujer que ingrese para atencin obsttrica se le elaborar, en su caso, el
expediente clnico, la historia clnica, as como el partograma;
5.4.1.2 Durante el trabajo de parto normal, se propiciar la deambulacin alternada con reposo en
posicin de sentada y decbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones del feto y de
la madre respetando sobre todo las posiciones que la embarazada desee utilizar, siempre que no
exista contraindicacin mdica;
5.4.1.3 No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgsicos, sedantes y anestesia durante
el trabajo de parto normal; en casos excepcionales se aplicar segn el criterio mdico, previa
informacin y autorizacin de la parturienta;
5.4.1.4 No debe aplicarse de manera rutinaria la induccin y conduccin del trabajo de parto
normal, ni la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto. Estos
procedimientos deben tener una justificacin por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha por
mdicos que conozcan a fondo la fisiologa obsttrica y aplicando la Norma institucional al
respecto;
5.4.1.5 En los hospitales se requiere la existencia de criterios tcnicos mdicos por escrito para el
uso racional de tecnologas como la cardiotocografa y el ultrasonido;
5.4.1.6 Toda unidad mdica con atencin obsttrica debe contar con lineamientos para la
indicacin de cesrea, cuyo ndice idealmente se recomienda de 15% en los hospitales de
segundo nivel y del 20% en los del tercer nivel en relacin con el total de nacimientos, por lo que
las unidades de atencin mdica deben aproximarse a estos valores;
5.4.1.7 El rasurado del vello pbico y la aplicacin de enema evacuante, durante el trabajo de parto
debe realizarse por indicacin mdica e informando a la mujer;
5.4.1.8 La episiotoma debe practicarse slo por personal mdico calificado y conocimiento de la
tcnica de reparacin adecuada, su indicacin debe ser por escrito e informando a la mujer;
5.4.2 El control del trabajo de parto normal debe incluir:
5.4.2.1 La verificacin y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante
y despus de la contraccin uterina al menos cada 30 minutos;
5.4.2.2 La verificacin y registro del progreso de la dilatacin cervical a travs de exploraciones
vaginales racionales; de acuerdo a la evolucin del trabajo del parto y el criterio mdico;
5.4.2.3 El registro del pulso, tensin arterial y temperatura como mnimo cada cuatro horas,
considerando la evolucin clnica;
5.4.2.4 Mantener la hidratacin adecuada de la paciente;
5.4.2.5 El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, va de administracin y frecuencia
durante el trabajo de parto;
5.4.3 Para la atencin del periodo expulsivo normal se debe efectuar el aseo perineal y de la cara
interna de los muslos y no se debe hacer presin sobre el tero para acelerar la expulsin.
5.4.4 Para la atencin del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento espontneo
de la placenta y evitar la traccin del cordn umbilical antes de su desprendimiento completo,
comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal,
verificar que el pulso y la tensin arterial sean normales, que el tero se encuentre contrado y el
sangrado transvaginal sea escaso. Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis teraputicas, si
el mdico lo considera necesario.
5.4.5 Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el expediente
clnico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los siguientes datos:
- Tipo de parto;
- Fecha y hora del nacimiento;
- Condiciones del recin nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, permetro ceflico, Apgar al
minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnstico de salud y administracin de vacunas;
- Inicio de alimentacin a seno materno;
- En su caso, mtodo de planificacin familiar posparto elegido.
5.5 Atencin del puerperio
5.5.1 Puerperio Inmediato: (primeras 24 horas posparto normal)
5.5.1.2 Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber contar con procedimientos por escrito
para la vigilancia del puerperio inmediato y debe incluir:
5.5.1.3 En los primeros 30 minutos el inicio de la lactancia materna exclusiva en aquellas mujeres
cuyas condiciones lo permitan y la indicacin de alimentacin a seno materno a libre demanda.
5.5.1.4 En las primeras dos horas la verificacin de normalidad del pulso, tensin arterial y
temperatura, del sangrado transvaginal, tono y tamao del tero y la presencia de la miccin.
Posteriormente cada 8 horas.
5.5.1.5 En las primeras 6 horas favorecer la deambulacin, la alimentacin normal y la hidratacin,
informar a la paciente sobre signos y sntomas de complicacin.
5.5.1.6 Se recomienda aplicar a las madres Rho (D) negativas, con producto Rho positivo, la
globulina inmune anti-Rho preferentemente dentro de las primeras 72 horas siguientes al parto,
aborto, cesrea, amniocentesis o cualquier otro evento obsttrico invasivo capaz de ocasionar
hemorragia fetomaterna y que pueda condicionar en la madre inmunizacin al antgeno "D" que
estuviese en la superficie de los glbulos rojos del producto.
5.5.1.7 Durante el internamiento y antes del alta, orientar a la madre sobre los cuidados del recin
nacido, sobre la tcnica de la lactancia materna exclusiva y los signos de alarma que ameritan
atencin mdica de ambos.
5.5.1.8 Se debe promover desde la atencin prenatal hasta el puerperio inmediato, que la vigilancia
del puerperio normal se lleve a cabo preferentemente con un mnimo de tres controles.
5.5.1.9 Puerperio Mediato: (2o. al 7o. da) y tardo (8o. a 42o. da)
- Se deber proporcionar un mnimo de tres consultas, con una periodicidad que abarque el
trmino de la primera semana (para el primero), y el trmino del primer mes (para el tercero); el
segundo control debe realizarse dentro del margen del periodo, acorde con el estado de salud de
la mujer.
- Se vigilar la involucin uterina, los loquios, la tensin arterial, el pulso y la temperatura;
- Se orientar a la madre en los cuidados del recin nacido, la lactancia materna exclusiva, sobre
mtodos de planificacin familiar, la alimentacin materna y acerca de los cambios emocionales
que pueden presentarse durante el postparto.
5.6 Atencin del recin nacido
5.6.1 La atencin del recin nacido vivo implica la asistencia en el momento del nacimiento, as
como el control a los 7 das y a los 28 das.
5.6.2 Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber tener normados procedimientos para la
atencin del recin nacido que incluyan reanimacin, manejo del cordn umbilical, prevencin de
cuadros hemorrgicos con el empleo de vitamina K 1 mg. intramuscular y la prevencin de la
oftalma purulenta, examen fsico y de antropometra (peso, longitud y permetro ceflico), tablas
para la valoracin de Apgar del APENDICE B (Normativo), as como para valorar la edad
gestacional, madurez fsica y madurez neuromuscular de acuerdo con el APENDICE C (Normativo)
[a criterio de la institucin, se podr utilizar cualquiera de las dos opciones que se incluyen],
vacunacin BCG y antipoliomieltica, el alojamiento conjunto madre/hijo y la lactancia materna
exclusiva;
5.6.3 Se recomienda investigar rutinariamente en el recin nacido de madre Rh negativa que se
sospeche riesgo de isoinmunizacin, el grupo ABO, el factor Rho (D), su variante dbil D y la
prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs).
5.6.4 En el recin nacido debe eliminarse como prctica rutinaria y slo por indicacin mdica
realizarse la aspiracin de secreciones por sonda, lavado gstrico, ayuno, administracin de
soluciones glucosadas, agua o frmula lctea, el uso de bibern y la separacin madre hijo.
5.6.5 En ningn caso, se mantendr a un recin nacido en ayuno por ms de cuatro horas, sin el
aporte cuando menos de soluciones glucosadas y ms de 4 das sin nutricin natural o artificial, si
la unidad mdica no cuenta con el recurso deber remitir el caso a la unidad correspondiente para
su valoracin y tratamiento.
5.7 Proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva
5.7.1 Toda unidad mdica de atencin obsttrica deber tener criterios y procedimientos para la
proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva, atendiendo las condiciones sociales,
culturales y laborales de la mujer lactante.
5.7.2 Estos criterios y procedimientos deben ser la base para la capacitacin del personal e
informacin a las madres.
5.7.3 Toda unidad de atencin mdica deber tener criterios y procedimientos para el alojamiento
conjunto del recin nacido normal y la madre, durante su permanencia en sta.
5.7.4 La atencin a la madre durante la lactancia, debe comprender la vigilancia estrecha de la
prescripcin y uso de medicamentos con efectos indeseables en el nio. El mdico responsable de
la atencin de la madre debe informar al mdico responsable de la atencin del recin nacido,
cuando sean diferentes, del empleo de cualquier medicamento en la madre durante el puerperio.
5.7.5 Las unidades mdicas deben ofrecer las condiciones para que las madres puedan practicar
la lactancia materna exclusiva, excepto en casos mdicamente justificados. Deber informarse
diariamente a embarazadas y purperas acerca de los beneficios de la lactancia materna exclusiva
y los riesgos derivados del uso del bibern y leches industrializadas.
5.7.6 En las unidades mdicas, no se permite la distribucin gratuita y la promocin de sucedneos
de la leche materna.
5.7.7 En las unidades de salud, no se emplearn representantes de servicios profesionales, de
enfermeras de maternidad o personal anlogo remunerado por los fabricantes o los distribuidores
de los productos lcteos.
5.7.8 Los fabricantes o distribuidores de sucedneos de la leche materna no ofrecern incentivos
financieros o materiales al personal de las unidades de salud con el propsito de promover sus
productos.
5.7.9 Queda sujeta la entrega y/o indicacin de sucedneos de la leche materna a menores de
cuatro meses, nicamente bajo prescripcin mdica y con justificacin por escrito, en las unidades
de atencin de parto y en las de consulta externa.
5.8 Manejo del nio con bajo peso al nacimiento
5.8.1 Al nacimiento, utilizar la curva de crecimiento intrauterino para clasificar al recin nacido y
tomar las medidas pertinentes en su manejo de conformidad con el APENDICE D (Normativo). Se
recomienda utilizar la clasificacin mexicana de Jurado Garca o la clasificacin internacional
adaptada de Battaglia y Lubchenco.
5.8.2 Las instituciones de salud deben promover que la atencin de la amenaza de parto
pretrmino, el parto pretrmino, el recin nacido pretrmino y el retraso del crecimiento intrauterino
se lleve a cabo en unidades de segundo o tercer nivel o por personal especializado.
5.8.3 Se debe promover que el recin nacido de bajo peso sea alimentado con leche materna y la
creacin de "bancos de leche" materna en las instituciones donde se hospitalizan nios de
pretrmino que no pueden ser alimentados por la madre.
5.8.4 Los padres deben ser instruidos sobre los cuidados domiciliarios del recin nacido de bajo
peso.
5.9 Prevencin del retraso mental producido por hipotiroidismo congnito.
5.9.1 La prevencin del retraso mental producido por hipotiroidismo congnito, se debe llevar a
cabo a travs de la promocin de la salud, el diagnstico y tratamiento oportuno:
5.9.1.1 Toda unidad que atienda partos y recin nacidos debe efectuar el examen de tamiz
neonatal entre las 48 horas y preferiblemente antes de la segunda semana de vida, mediante la
determinacin de tirotropina (TSH) en sangre extrada por puncin del taln o venopuncin
colectada en papel filtro (la prueba debe efectuarse antes del primer mes, para evitar dao cerebral
que se manifiesta por retraso mental). La muestra puede ser tomada en el transcurso de la primera
media hora a travs de sangre del cordn umbilical, lo que debe explicitarse en la hoja del papel
filtro que se enva al laboratorio.
5.9.1.2 La muestra de sangre debe remitirse a un laboratorio previamente definido a nivel de la
institucin que corresponda o de conformidad con convenios de coordinacin establecidos para el
efecto. El resultado debe remitirse a la unidad de salud correspondiente, en un plazo no mayor de
dos semanas.
5.9.1.3 El diagnstico de un caso comprobado de hipotiroidismo congnito, se establece por
determinacin de tirotropina y tetrayodotironina (T4) en suero de sangre extrada.
5.9.1.4 El tratamiento del caso comprobado de hipotiroidismo congnito, se debe llevar a cabo por
administracin de hormona tiroidea a dosis teraputica (10 a 12 microgramos de L-tiroxina por kilo
de peso por da).
5.9.1.5 El control y el tratamiento del paciente debe continuarse, y por ningn motivo suspenderse
hasta que alcance una edad neurolgica equivalente a los dos aos. Si se requiere corroborar el
diagnstico, a partir de este momento se puede suspender durante 6 a 8 semanas el tratamiento, y
realizar nuevos exmenes tiroideos.
5.10 Promocin de la salud materno-infantil
5.10.1 La promocin de la salud se debe llevar a cabo en la comunidad y en la unidad de salud, de
los sectores pblico y social y en su caso el privado (a nivel unidad). Las instituciones y unidades
deben establecer un programa educativo con los contenidos a transmitir a la poblacin y a las
embarazadas por parte del personal de salud que comprenda los temas siguientes:
5.10.1.1 Importancia de la mujer y la madre en el autocuidado de la salud personal y familiar;
5.10.1.2 Importancia y beneficios del control prenatal;
5.10.1.3 Orientacin alimentaria y nutricional e higiene de los alimentos;
5.10.1.4 Orientacin e informacin a la madre sobre el uso de medicamentos durante el embarazo
y la lactancia con efectos indeseables en el feto o en el nio;
5.10.1.5 Ventajas de la lactancia materna exclusiva y tcnica del amamantamiento y orientacin
sobre la atencin a los problemas ms frecuentes;
5.10.1.6 Cuidados durante el embarazo y el puerperio y signos de alarma que requieren atencin
mdica urgente, as como el lugar donde acudir para la atencin;
5.10.1.7 Signos del inicio del parto y conducta ante los mismos;
5.10.1.8 Cuidados del recin nacido y signos de alarma que requieren atencin mdica urgente;
5.10.1.9 Importancia de la vigilancia nutricional del crecimiento y desarrollo en las diferentes etapas
del nio;
5.10.1.10 Prevencin y control de enfermedades diarreicas y manejo del sobre vida suero oral;
5.10.1.11 Prevencin de las infecciones agudas de vas respiratorias;
5.10.1.12 Esquema de vacunacin;
5.10.1.13 Planificacin familiar desde el control prenatal e informacin de los mtodos posparto;
5.10.1.14 Prevencin del retraso mental por hipotiroidismo congnito;
5.10.1.15 Prevencin del bajo peso al nacimiento;
5.10.1.16 Informacin sobre los cambios fsicos y emocionales de la embarazada;
5.10.1.17 Importancia de la participacin de la pareja y/o la familia durante el proceso grvido-
puerperal.
5.11 Registro e informacin
5.11.1 Las instituciones y unidades de atencin mdica deben efectuar el registro de las
atenciones a embarazadas, parturientas y purperas y recin nacidos mediante formatos nicos.
Estos formatos deben ser llenados por el personal de salud que presta el servicio y concentrados
por el personal responsable de la estadstica de la unidad y de la institucin.
5.11.2 Con el propsito de alimentar el Sistema Nacional de Informacin en Salud, se debe
asegurar el registro, procesamiento y entrega de informacin a la Secretara de Salud, de las
actividades en seguida mencionadas, de acuerdo a la periodicidad requerida. Esta debe ser
remitida a travs de los canales institucionales establecidos:
- Embarazadas atendidas de primera vez segn trimestre gestacional.
- Consultas totales a embarazadas.
- Consultas subsecuentes por trimestre de gestacin.
- Toxoide tetnico aplicado a embarazadas segn primera y segunda dosis y dosis de refuerzo.
- Purperas atendidas de primera vez.
- Consultas totales a purperas.
- Consultas subsecuentes a purperas.
- Partos atendidos segn edad gestacional:
- Pretrmino:
- inmaduro de 21 - 27 semanas
- prematuro de 28 - 37 semanas
- Trmino:
- maduro de 37 - 41 semanas
- Postrmino:
- posmaduro de 42 o ms semanas
- Partos atendidos segn caractersticas de normalidad:
- eutcicos
- distcicos
- Partos distcicos segn va de resolucin:
- vaginal
- abdominal
- Abortos atendidos
- Nacidos vivos segn peso al nacer en gramos, considerando los siguientes grupos:
- 500 a 999 gramos
- 1000 a 2499 gramos
- 2500 a 3499 gramos
- 3500 o ms gramos
- Muertes fetales segn edad gestacional de acuerdo a los siguientes grupos:
- Pretrmino:
- inmaduro de 21 - 27 semanas
- prematuro de 28 - 37 semanas
- Trmino:
- maduro de 37 - 41 semanas
- Postrmino:
- posmaduro de 42 o ms semanas
- Muertes maternas
- Muertes de recin nacidos.
5.11.3 Para cada nacido vivo debe llenarse un Certificado de Nacimiento en original y cuatro
copias, cuya distribucin gratuita estar a cargo de la Secretara de Salud.
5.11.4 El certificado debe ser llenado por el mdico o la persona que atienda el parto y el recin
nacido, inmediatamente despus del mismo o dentro de las primeras 24 horas de ocurrido. En
caso de que ninguna persona asistiera a la madre en el parto, el certificado puede ser llenado por
personal auxiliar de salud de la propia comunidad o bien los familiares deben notificar al personal
de salud de la unidad ms cercana para que efecte el registro.
5.11.5 Para cada muerte materna o infantil, debe efectuarse el llenado del Certificado de Defuncin
inmediatamente despus de la ocurrencia del hecho, observando lo sealado por las disposiciones
tcnicas sobre el manejo del Certificado de Defuncin. Asimismo, en caso de muerte fetal se debe
llenar el certificado correspondiente de acuerdo a las disposiciones tcnicas antes mencionadas.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin,
tratamiento y control de la diabetes.

0. Introduccin
Alrededor del 8.2% de la poblacin entre 20 y 69 aos padece diabetes y, cerca del 30% de los
individuos afectados, desconoce que la tiene. Esto significa que en nuestro pas existen ms de
cuatro millones de personas enfermas, de las cuales poco ms de un milln no han sido
diagnosticadas. Una proporcin importante de personas la desarrolla antes de los 45 aos de
edad, situacin que debe ser evitada. Por otra parte, la mortalidad por esta causa muestra un
incremento sostenido durante las ltimas dcadas, hasta llegar a ocupar el tercer lugar dentro de la
mortalidad general.
La diabetes es la causa ms importante para la amputacin de miembros inferiores, de origen no
traumtico, as como de otras complicaciones como retinopata e insuficiencia renal. Es tambin
uno de los factores de riesgo ms importantes por lo que se refiere a las enfermedades
cardiovasculares.
Los costos econmicos asociados al tratamiento y sus complicaciones representan una grave
carga para los servicios de salud y para los pacientes. A fin de enfrentarse a tan grave problema,
esta Norma define las acciones preventivas que realizan los sectores pblico, social y privado, as
como los procedimientos para su deteccin, diagnstico, tratamiento y control. Su aplicacin
contribuye a reducir la incidencia que actualmente registra, evitar o retrasar sus complicaciones y
disminuir la mortalidad por esta causa.
3. Definiciones
Para los efectos de esta Norma se entiende por:
3.1 Alteracin del metabolismo de la glucosa, corresponde a la glucosa alterada, en ayuno, o a la
intolerancia a la glucosa. Ambas condiciones son procesos metablicos intermedios entre la
ausencia
y la presencia de diabetes.
3.2 Angiopata diabtica, a la alteracin de los vasos sanguneos, que aparece como complicacin
crnica de la diabetes. Existen dos clases: la macroangiopata (aterosclerosis) y la microangiopata
(alteracin de los pequeos vasos).
3.3 Arteriosclerosis, al endurecimiento de las arterias.
3.4 Aterosclerosis, a la variedad de arteriosclerosis, en la que existe infiltracin de la ntima con
macrfagos cargados de grasa, proliferacin de clulas musculares con fibrosis y reduccin de la
luz del vaso sanguneo. Algunas placas pueden llegar a calcificarse. Existe dao endotelial y
predisposicin para la formacin de trombos. Es una de las complicaciones ms frecuentes de la
diabetes e hipertensin arterial y causa importante de muerte.
3.5 Ayuno, a la abstinencia de ingesta calrica.
3.6 Caso confirmado de diabetes, al individuo que cumple con los criterios diagnsticos de
diabetes, sealados en esta Norma.
3.7 Caso de glucosa anormal en ayunas, al individuo con estado metablico intermedio entre el
estado normal y la diabetes; segn los criterios diagnsticos sealados en esta Norma.
3.8 Caso de intolerancia a la glucosa, al individuo con estado metablico intermedio, entre el
estado normal y la diabetes, segn los criterios diagnsticos sealados en esta Norma.
3.9 Caso en control, al paciente diabtico, que presenta de manera regular, niveles de glucemia
plasmtica en ayuno, entre 80 mg/dl y < 110 mg/dl.
3.10 Caso sospechoso, a la persona que, en el examen de deteccin, presenta una glucemia
capilar en ayuno > 110 mg/dl, o una glucemia capilar casual > 140 mg/dl.
3.11 Caso en tratamiento, al caso de diabetes cuya glucemia se encuentra con o sin control.
3.12 Cetosis, a la acumulacin de cuerpos cetnicos, en los tejidos y lquidos corporales.
3.13 Cetoacidosis, a la complicacin aguda, por deficiencia casi absoluta de la secrecin de
insulina
y de la hiperglucemia que de ah resulta. Tal situacin conduce al catabolismo de las grasas como
fuente de energa, produciendo la formacin de cuerpos cetnicos, lo cual se manifiesta como
acidosis metablica. Esta condicin puede ser precipitada por estrs, infecciones, otras
enfermedades, alimentacin inadecuada o la omisin del tratamiento.
3.14 Comunicacin Educativa; al proceso y desarrollo de esquemas novedosos y creativos de
comunicacin, sustentado en tcnicas de mercadotecnia social, que permiten la produccin y
difusin
de mensajes de alto impacto, con el fin de reforzar los conocimientos relativos a la salud y
promover conductas saludables en la poblacin.
3.15 Deteccin o tamizaje, a la bsqueda activa de personas con diabetes no diagnosticada, o bien
con alteracin de la glucosa.
3.16 Diabetes, a la enfermedad sistmica, crnico-degenerativa, de carcter heterogneo, con
grados variables de predisposicin hereditaria y con participacin de diversos factores ambientales,
y que se caracteriza por hiperglucemia crnica debido a la deficiencia en la produccin o accin de
la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, protenas y grasas.
3.17 Diabetes Tipo 1, al tipo de diabetes en la que existe destruccin de clulas beta del pncreas,
generalmente con deficiencia absoluta de insulina.
3.18 Diabetes tipo 2, al tipo de diabetes en la que hay capacidad residual de secrecin de insulina,
pero sus niveles no superan la resistencia a la insulina concomitante, insuficiencia relativa de
secrecin de insulina o cuando coexisten ambas posibilidades y aparece la hiperglucemia.
3.19 Dieta, al conjunto de alimentos, que se consumen al da.
3.20 Educacin para la Salud, al proceso de enseanza-aprendizaje que permite mediante el
intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el
propsito de inducir comportamientos para cuidar la salud individual y colectiva.
3.21 Edulcorantes o endulzantes, nutritivos o no nutritivos, los primeros aportan energa a la dieta e
influyen sobre los niveles de insulina y glucosa. Entre stos se incluyen sacarosa, fructosa,
dextrosa, lactosa, maltosa, miel, jarabe de maz, concentrados de jugos de frutas y otros azcares
derivados de los alcoholes; como los polioles. Los edulcorantes no nutritivos son endulzantes
potentes, su aporte energtico es mnimo y no afectan los niveles de insulina o glucosa srica, por
ejemplo: sacarina, aspartame, acesulfame de potasio y sucralosa.
3.22 Factor de riesgo, al atributo o exposicin de una persona, una poblacin o el medio, que estn
asociados a la probabilidad de la ocurrencia de un evento.
3.23 Glucemia casual, al nivel de glucosa capilar o plasmtica, a cualquier hora del da,
independientemente del periodo transcurrido despus de la ltima ingestin de alimentos.
3.24 Glucemia de riesgo para desarrollar complicaciones crnicas, >126 mg/dl en ayuno y >200
mg/dl en el periodo posprandial inmediato.
3.25 Glucotoxicidad, hiperglucemia que inhibe la accin perifrica de la insulina y su produccin
por parte de las clulas beta.
3.26 Grupos de ayuda mutua, a la organizacin en grupo de los propios pacientes, para facilitar su
educacin y autocuidado de la salud en las unidades del Sistema Nacional de Salud.
3.27 Hiperglucemia en ayuno, a la elevacin de la glucosa por arriba de lo normal (>110 mg/dl),
durante el periodo de ayuno. Puede referirse a la glucosa alterada en ayuno, o a la hiperglucemia
compatible con diabetes, dependiendo de las concentraciones de glucosa segn los criterios
especificados en esta Norma.
3.28 Hiperglucemia posprandial, a la glucemia > 140 mg/dl, dos horas despus de la comida.
3.29 Hipoglucemia, al estado agudo, en el que se presentan manifestaciones de tipo vegetativo
(sudoracin fra, temblor, hambre, palpitaciones y ansiedad), o neuroglucopnicas (visin borrosa,
debilidad, mareos), debido a valores subnormales de glucosa, generalmente <60-50 mg/dl. Pueden
aparecer sntomas sugestivos de hipoglucemia, cuando se reducen estados de hiperglucemia, aun
sin llegar a descender hasta los 50 mg/dl.
3.30 Hemoglobina glucosilada, a la prueba que utiliza la fraccin de la hemoglobina que
interacciona con la glucosa circulante, para determinar el valor promedio de la glucemia en las
cuatro a ocho semanas previas.
3.31 Indice de Masa Corporal o ndice de Quetelet, al peso corporal en kilogramos, dividido entre la
estatura en metros elevada al cuadrado (kg/m2).
3.32 Individuo en riesgo, a la persona con uno o varios factores para llegar a desarrollar diabetes.
3.33 Ingresos, a los casos nuevos, que se incorporan a tratamiento en una unidad mdica del
Sistema Nacional de Salud.
3.34 Instrumento de deteccin, al procedimiento o prueba para identificar a sujetos sospechosos
de tener la enfermedad, cuya sensibilidad y especificidad han sido debidamente establecidas en
una prueba de validacin, tomando como parmetro de referencia el mtodo aceptado para
pruebas diagnsticas.
3.35 Microalbuminuria, a la excrecin urinaria de albmina, entre 20 y 200 g/min, o bien de 30 a
300 mg durante 24 horas en ms de una ocasin, en un paciente sin traumatismo o infeccin renal,
y fuera del periodo menstrual.
3.36 Nefropata diabtica, a la complicacin tarda de la diabetes. Se refiere al dao
predominantemente de tipo glomerular, con compromiso intersticial; frecuentemente se aade
dao por hipertensin arterial.
3.37 Neuropata diabtica, a la neuropata somtica que afecta los nervios sensitivos y motores
voluntarios y puede corresponder a un dao difuso (polineuropata) o localizado en un nervio
(mononeuropata). La neuropata autonmica (visceral) se manifiesta por diarrea, gastroparesia,
vejiga neurognica, disfuncin erctil e hipotensin ortosttica, entre otras complicaciones.
3.38 Participacin social, al proceso que permite involucrar a la poblacin, autoridades locales,
instituciones pblicas y los sectores social y privado en la planeacin, programacin, ejecucin y
evaluacin de los programas y acciones de salud, con el propsito de lograr un mayor impacto y
fortalecer el Sistema Nacional de Salud.
3.39 Peso corporal: de acuerdo con el IMC, se clasifica de la siguiente manera: IMC >18 y <25,
peso recomendable; IMC >25 y <27, sobrepeso; IMC >27, obesidad (kg/m2).
3.40 Primer nivel de atencin; a las unidades de primer contacto del paciente con los servicios de
salud, que llevan a cabo las acciones dirigidas al cuidado del individuo, la familia, la comunidad y
su ambiente. Sus servicios estn enfocados bsicamente a la promocin de la salud, a la deteccin
y al tratamiento temprano de las enfermedades.
3.41 Promocin de la salud; al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y
actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para
optar por estilos de vida saludables, facilitando el logro y la conservacin de un adecuado estado
de salud individual y colectiva mediante actividades de participacin social, comunicacin
educativa y educacin para la salud.
3.42 Proteinuria clnica; a la excrecin urinaria > 300 mg de albmina por da.
3.43 Racin o porcin; a la cantidad de alimentos expresada en diferentes medidas de uso comn
para cada grupo de alimentos, que se utiliza para la prescripcin diettica.
3.44 Reingreso, al paciente que, despus de causar baja, por no acudir a sus consultas de control
durante un ao, o bien porque expresamente haya solicitado su baja por cualquier motivo, se
incorpora nuevamente al tratamiento, en una unidad mdica del Sector Salud.
3.45 Resistencia a la insulina, a la disminucin de la accin de esta hormona en los tejidos
muscular, heptico y adiposo.
3.46 Retinopata diabtica, cuando en la retina existe compromiso de los vasos pequeos,
incluyendo los capilares, con aumento de la permeabilidad, que permite la salida de lpidos
formando exudados duros, obstruccin de vasos con infartos, producindose los exudados
blandos. Puede haber ruptura de vasos, causando microhemorragias; la formacin de nuevos por
hipoxia puede condicionar hemorragias masivas.
3.47 Segundo nivel de atencin, a las unidades que atienden los problemas de salud que, a causa
de su complejidad, no pueden ser atendidos en el primer nivel de atencin.
3.48 Sndrome metablico, a las diversas manifestaciones y entidades con una caracterstica
comn: resistencia a la insulina. Dentro de estas entidades se encuentran: HTA, obesidad,
dislipidemia, hiperuricemia, diabetes o intolerancia a la glucosa, elevacin de fibringeno,
microalbuminuria, elevacin del factor de von Willebrand, elevacin de ferritina y aumento del PAI-
1.
5. Generalidades
5.1 Esta Norma define los procedimientos y acciones para la prevencin, deteccin, diagnstico y
tratamiento de la diabetes, tendientes a disminuir la incidencia de esta enfermedad, y para
establecer programas de atencin mdica idneos a fin de lograr un control efectivo del
padecimiento y reducir sus complicaciones y su mortalidad.
5.2 Se consideran como sntomas clsicos de la diabetes, a la poliuria, la polidipsia, la polifagia y la
prdida de peso.
6. Clasificacin
6.1 Para fines de clasificacin y registro se utilizar la CIE-10
6.2 Con fines de diagnstico y tratamiento se emplear la siguiente clasificacin:
6.2.1 Diabetes Tipo 1.
6.2.1.1 Mediada inmunitariamente
6.2.1.2 Idioptica
6.2.2 Diabetes Tipo 2.
6.2.3 Otros tipos especficos:
6.2.3.1 Defectos genticos en la funcin de las clulas beta, que comprende varias entidades.
6.2.3.1.1 Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3).
6.2.3.1.2 Cromosoma 7, glucoquinasa (antes MODY 2).
6.2.3.1.3 Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1).
6.2.3.1.4 Mutaciones puntiformes del DNA mitocondrial asociado a sordera.
6.2.3.1.5 Otros.
6.2.3.2 Defectos genticos en la accin de la insulina
6.2.3.2.1 Resistencia a la insulina tipo A.
6.2.3.2.2 Leprecaunismo.
6.2.3.2.3 Sndrome Rabson-Mendenhall.
6.2.3.2.4 Diabetes lipoatrfica.
6.2.3.2.5 Otros.
6.2.3.3 Enfermedades del pncreas excrino
6.2.3.3.1 Pancreatitis.
6.2.3.3.2 Trauma/pancreatectoma.
6.2.3.3.3 Neoplasia.
6.2.3.3.4 Fibrosis qustica.
6.2.3.3.5 Hemocromatosis.
6.2.3.3.6 Pancreatopata fibrocalculosa.
6.2.3.3.7 Otras.
6.2.3.4 Endocrinopatas
6.2.3.4.1 Acromegalia.
6.2.3.4.2 Sndrome de Cushing.
6.2.3.4.3 Glucagonoma.
6.2.3.4.4 Feocromocitoma.
6.2.3.4.5 Hipertiroidismo.
6.2.3.4.6 Otras.
6.2.3.5. Diabetes inducida qumicamente, o por drogas
6.2.3.5.1 Vacor.
6.2.3.5.2 Pentamidina.
6.2.3.5.3 Acido nicotnico.
6.2.3.5.4 Glucocorticoides.
6.2.3.5.5 Hormonas tiroideas.
6.2.3.5.6 Diazxido.
6.2.3.5.7 Agonistas beta-adrenrgicos.
6.2.3.5.8 Tiazidas.
6.2.3.5.9 Otros.
6.2.3.6 Infecciones
6.2.3.6.1 Rubola congnita.
6.2.3.6.2 Citomegalovirus.
6.2.3.6.3 Otros.
6.2.3.7 Diabetes poco comn mediada inmunitariamente
6.2.3.7.1 Sndrome de "stiff-man".
6.2.3.7.2 Anticuerpos contra el receptor de insulina.
6.2.3.7.3 Otros.
6.2.3.8 Otros sndromes genticos, algunas veces asociados con diabetes
6.2.3.8.1 Sndrome Dawn.
6.2.3.8.2 Sndrome Klinefelter.
6.2.3.8.3 Sndrome Turner.
6.2.3.8.4 Sndrome Wolfram.
6.2.3.8.5 Otros.
6.2.4 Diabetes gestacional.
7. Diabetes tipo 2
7.1 Es la forma ms comn. En los apartados 8, 9, 10 y 11 de esta NOM; se establecen los
procedimientos de prevencin, deteccin, diagnstico y tratamiento de este tipo de diabetes.
8. Prevencin primaria
8.1 Principios generales.
8.1.1 La diabetes puede ser prevenida, en caso contrario, es posible retardar su aparicin.
8.1.2 Debe establecerse como un principio bsico de prevencin, la aplicacin de las medidas
idneas, tanto en el mbito individual como en el colectivo, para evitar la aparicin de la diabetes.
8.1.3 Los programas de las instituciones de salud para la prevencin y control de las enfermedades
deben incluir, como uno de sus componentes bsicos, la prevencin primaria de esta enfermedad.
8.1.4 La estrategia para la prevencin primaria tiene dos vertientes: una dirigida a la poblacin
general y otra a los individuos en alto riesgo de desarrollar la enfermedad.
8.2 Prevencin de diabetes entre la poblacin general.
8.2.1 Los factores protectores para la prevencin y control de esta enfermedad, son el control de
peso, la prctica de actividad fsica adecuada y una alimentacin saludable.
8.2.1.1 Control de peso.
8.2.1.1.1 El control de peso es una de las metas bsicas para la prevencin de la diabetes.
8.2.1.1.2 Se debe advertir a la poblacin acerca de los riesgos de la obesidad y el exceso de peso,
y se ofrecer orientacin de acuerdo a lo establecido en la NOM-174-SSA1-1998 para el Manejo
Integral de la Obesidad. El control del peso debe llevarse a cabo mediante un plan de alimentacin
saludable, y actividad fsica adecuada.
8.2.1.2 Actividad fsica.
8.2.1.2.1 La actividad fsica habitual en sus diversas formas (actividades de la vida diaria, trabajo
no sedentario, recreacin y ejercicio) tiene un efecto protector contra la diabetes.
8.2.1.2.2 Por tal motivo, se debe recomendar a la poblacin general mantenerse fsicamente activa
a lo largo de la vida, adoptando prcticas que ayuden a evitar el sedentarismo.
8.2.1.2.3 En el caso de personas de vida sedentaria, se les debe recomendar la prctica de
ejercicio aerbico, en especial la caminata, por lo menos durante periodos de 20 a 40 minutos, la
mayor parte de los das de la semana.
8.2.1.2.4 La aplicacin de la anterior indicacin deber efectuarse de manera gradual,
acompaada de las instrucciones pertinentes sobre las precauciones para evitar lesiones u otros
posibles problemas.
8.2.1.2.5 El mdico del primer nivel deber ser suficientemente capacitado para prescribir
adecuadamente un programa bsico de ejercicios o un plan de actividad fsica para individuos
sanos con apoyo de profesionales de la salud capacitados en la educacin de las personas con
diabetes (educadores en diabetes).
8.2.1.3 Alimentacin.
8.2.1.3.1 Debe promoverse un tipo de alimentacin, que sea til para la prevencin de la diabetes,
conforme a las recomendaciones del apndice informativo A.
8.2.1.3.2 Una recomendacin general es la moderacin en el consumo de alimentos de origen
animal (por su contenido de grasas saturadas y colesterol) y de alimentos con exceso de azcares,
sal y grasa; por el contrario, debe estimularse el consumo de verduras, frutas y leguminosas,
fuentes de nutrimentos antioxidantes y fibra, como se muestra en el Apndice informativo A.
8.2.1.3.3 Los grupos de alimentos se clasifican de forma resumida de la siguiente manera: I,
verduras y frutas; II, granos, leguminosas, cereales, tubrculos; III, alimentos de origen animal; y
IV, grasas, azcares y oleoginosas. Tambin pueden clasificarse de manera ms amplia: I,
cereales y tubrculos; II, leguminosas; III, verduras; IV, frutas; V, alimentos de origen animal,
quesos y huevo; VI, leche; VII, lpidos; y VIII; azcares. La composicin promedia de energa,
protenas, lpidos e hidratos de carbono en cada uno de estos grupos, as como las raciones
diarias recomendadas, se muestran en el Apndice normativo A.
8.2.1.3.4 Los esquemas de alimentacin a difundirse entre la poblacin sern congruentes con sus
costumbres y estilos de vida, y de fcil comprensin, como el que se ilustra en el Apndice
informativo A.
8.2.1.3.5 El aporte energtico total debe adecuarse, a fin de mantener un peso recomendable,
evitndose dietas con menos de 1200 cal al da.
8.2.1.3.6 El valor calrico total diario de los alimentos ser entre 25 y 30 Kcal/kg/da, para las
personas sedentarias y de 30 a 40 Kcal/kg/da para la persona fsicamente activa o que realiza
ejercicio de manera regular. En el Apndice normativo b se presenta un esquema dirigido a estimar
los requerimientos energticos, segn diversas condiciones de los individuos.
8.2.1.3.7 El VCT derivado de los macronutrientes, para mantener un peso recomendable ser de la
siguiente manera: menos del 30% de las grasas, de lo cual no ms del 10% corresponder a las
grasas saturadas, con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15%); 50%-60% de hidratos de
carbono predominantemente complejos (menos del 10% de azcares simples), ms de 35 g de
fibra, preferentemente soluble. En general, no ms de 15% de las caloras totales corresponder a
las protenas (1,2 g/kg de peso corporal/da); y la ingestin de colesterol no ser mayor de 300
mg/da.
8.2.1.3.8 El mdico de primer contacto debe ser debidamente capacitado para establecer un plan
de alimentacin saludable para individuos con o sin diabetes.
8.2.2 Promocin de la salud.
8.2.2.1 El fomento de los estilos de vida saludables, necesarios para prevenir o retardar la
aparicin de la diabetes, se llevar a cabo mediante acciones de promocin de la salud.
8.2.2.2 La promocin de la salud se llevar a cabo entre la poblacin general, mediante actividades
de educacin para la salud, de participacin social y de comunicacin educativa, con nfasis en
mbitos especficos como la familia, la escuela, la comunidad y grupos de alto riesgo.
8.2.3 Comunicacin social:
8.2.3.1 La poblacin general habr de ser adecuada y oportunamente informada, mediante los
medios de comunicacin social, sobre los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la
diabetes.
8.2.3.2 Los mensajes al pblico deben enfatizar que el control de tales factores contribuye adems
a la prevencin y al control de otras enfermedades crnicas importantes.
8.2.3.3 Los servicios pblicos de salud, con apoyo de los servicios de salud privados, efectuarn
campaas para educar a la poblacin sobre alimentacin, actividad fsica, obesidad y otros
factores de riesgo cardiovascular.
8.2.3.4 Se debe establecer coordinacin con los organismos pblicos y privados, as como con
asociaciones de profesionales de la comunicacin, a fin de desarrollar acciones en el campo de la
comunicacin educativa, tendientes a estimular el cambio hacia la prctica de estilos de vida
saludables.
8.2.4 Participacin social.
8.2.4.1 Se debe estimular la participacin comunitaria, as como la colaboracin de los grupos y
organizaciones sociales, para promover la adopcin de estilos de vida saludables, particularmente
entre los grupos de mayor riesgo.
8.2.4.2 A travs de la coordinacin con instituciones y dependencias, pblicas y privadas, as como
con asociaciones de profesionales que trabajan en el campo de la actividad fsica, el deporte y el
acondicionamiento fsico, se fomenta la prctica del ejercicio y el deporte, dentro de la poblacin en
general.
8.2.5 Educacin para la salud.
8.2.5.1 La Secretara de Salud, a travs de la Direccin General de Enseanza en Salud debe
establecer, en coordinacin con las instituciones educativas, programas de informacin a la
poblacin estudiantil sobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes,
entre stas, la hipertensin arterial.
8.2.5.2 Las actividades de educacin para la salud se deben dirigir principalmente a los nios, a los
jvenes y a los individuos en alto riesgo de desarrollar diabetes.
8.2.5.3 Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud
individual, familiar y colectiva en la materia de diabetes.
8.2.5.4 Se debe promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad,
como son el control de peso, prctica de actividad fsica y una alimentacin saludable de acuerdo a
las caractersticas de las regiones donde viven.
8.3 Prevencin de la diabetes entre los individuos de alto riesgo.
8.3.1 Individuos en riesgo de llegar a tener diabetes.
8.3.1.1 En primer lugar, se incluyen los individuos identificados como tales en las pruebas de
deteccin, ya sea mediante una escala de factores de riesgo y/o glucemia capilar casual o en
ayuno. Esta misma situacin se aplica a quienes hayan mostrado, en un examen de rutina, niveles
anormales de glucosa.
8.3.1.2 Tambin se considera dentro de este grupo a aquellos individuos con uno o varios de los
siguientes factores de riesgo: sobrepeso y obesidad, sedentarismo, familiares de primer grado con
diabetes, >65 aos de edad, y las mujeres con antecedentes de productos macrosmicos (>4 kg)
y/o con antecedentes de diabetes gestacional.
8.3.1.3 Asimismo, se considera dentro de este grupo a los individuos con hipertensin arterial
(>140/90), dislipidemias (colesterol HDL <35 mg/dl, triglicridos >200 mg/dl) y a los pacientes con
cardiopata isqumica, insuficiencia vascular cerebral, o insuficiencia arterial de miembros
inferiores.
8.3.2 Los individuos considerados en alto riesgo de diabetes, deben ser informados de tal situacin
y apoyados para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida.
8.3.3 La prevencin especfica de la diabetes forma parte de las actividades correspondientes a la
prestacin de servicios de salud, y requiere la intervencin de los mdicos, en especial de quienes
tienen bajo su responsabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes y sus familias.
8.3.4 La participacin de otros miembros del equipo de salud, como profesionales de la nutricin,
enfermera, trabajo social, educadores en diabetes, odontologa, sicologa y deporte, es de gran
importancia para auxiliar a los individuos en alto riesgo.
8.3.5 Es pertinente apoyar el desarrollo de investigaciones, para la puesta en marcha de
programas y acciones efectivas dirigidas a prevenir la diabetes en individuos de alto riesgo.
8.4 La educacin para las personas con diabetes o en riesgo de desarrollarla puede apoyarse en
material educativo conforme al apndice informativo A de esta NOM.
9. Deteccin
9.1 La deteccin de la diabetes tipo 2 se debe realizar a partir de los 20 aos de edad, mediante
dos modalidades: a travs de programas y campaas en el mbito comunitario y sitios de trabajo y
de manera individualizada, entre los pacientes, que acuden a los servicios de salud, pblicos y
privados.
9.2 La deteccin, adems de servir, para identificar a los diabticos no diagnosticados, tambin
permite localizar a individuos con alteracin de la glucosa, a fin de establecer las modificaciones
pertinentes en su alimentacin y en su actividad fsica para corregir esta situacin.
9.3 Es recomendable que la deteccin de la enfermedad se haga de manera simultnea con la
bsqueda de otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensin arterial, dislipidemias y
tabaquismo.
9.4 Programas y campaas de deteccin.
9.4.1 Se debe utilizar una escala de factores de riesgo debidamente validada, para identificar a los
individuos en alto riesgo de padecer diabetes o de llegar a tenerla, conforme al apndice normativo
C
de esta NOM.
9.4.2 A los individuos clasificados en la EFR como de bajo riesgo, se les debe aplicar esta misma
escala cada dos aos, y se les debe estimular para mantener el control sobre los factores de
riesgo.
9.4.3 A los individuos clasificados en la EFR como de alto riesgo, se les debe practicar una
glucemia capilar en ayuno o, en su defecto, una glucemia capilar casual. Si en el primer caso la
glucemia es
<110 mg/dl o, en el segundo, es <140 mg/dl, se les recomendar aplicarse cada ao la prueba de
glucemia capilar casual y la EFR, y se les inducir a disminuir los factores de riesgo identificados
en la EFR.
9.4.4 Si la glucemia capilar, en ayuno o de tipo casual, es mayor o igual a los valores indicados en
el apartado anterior, se proceder a la confirmacin diagnstica. Si no se confirma la diabetes, el
individuo ser apoyado por los servicios de salud para efectuar los cambios correspondientes en
su estilo de vida. Aquellos con glucosa anormal en ayuno, o con intolerancia a la glucosa, deben
recibir tratamiento no farmacolgico; en algunos casos, segn lo determine el mdico tratante, se
podr establecer de manera auxiliar un tratamiento farmacolgico.
9.4.5 En el caso de individuos con 65 aos o ms de edad, se les debe practicar anualmente una
glucemia capilar en ayuno.
9.4.6 La glucemia capilar se debe efectuar mediante tira reactiva, medida con monitor de glucosa;
slo en ausencia de este equipo se utilizar la tira reactiva de lectura visual. En ambos casos se
cumplen las especificaciones del fabricante y el personal recibe la instruccin adecuada.
9.5 Deteccin individualizada.
9.5.1 El mdico debe, dentro de su prctica profesional, incluir como parte del examen general de
salud la deteccin de diabetes, por el procedimiento anteriormente sealado, o bien, mediante la
determinacin de glucosa srica o plasmtica en ayuno.
9.5.2 Si se utiliza la determinacin de glucosa srica o plasmtica en ayuno, se deben seguir los
siguientes criterios:
9.5.2.1 Si la glucemia es <110 mg/dl y no hay presencia de factores de riesgo, se aplicar esta
misma prueba a los tres aos, o antes en aquellos casos que el mdico determine.
9.5.2.2 Si la glucemia es >110 mg/dl, se proceder a la confirmacin diagnstica.
10. Diagnstico
10.1 Se establece el diagnstico de diabetes, si cumple cualquiera de los siguientes criterios:
presencia de sntomas clsicos y una glucemia plasmtica casual >200 mg/dl (11,1 mmol/l);
glucemia plasmtica en ayuno >126 mg/dl (7 mmol/l); o bien glucemia >200 mg/dl (11,1 mmol/l) a
las dos horas despus de carga oral de 75 g de glucosa disuelta en agua. En ausencia de
hiperglucemia inequvoca, con descompensacin metablica aguda, el diagnstico debe
confirmarse repitiendo la prueba otro da.
10.2 Se establece el diagnstico de glucosa anormal en ayuno, cuando la glucosa plasmtica o en
suero es >110 mg/dl (6,1 mmol/l) y <126 mg/dl (6,9 mmol/l).
10.3 Se establece el diagnstico de intolerancia a la glucosa, cuando la glucosa plasmtica, a las
dos horas poscarga, es >140 mg/dl (7,8 mmol/l) y <200 mg/dl (11,1 mmol/l).
10.4 Diabetes gestacional.
10.4.1 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa, se deber realizar la prueba de
deteccin en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacin. Si una hora despus de
una carga de 50 g de glucosa por va oral, se encuentra una glucemia plasmtica >140 mg/dl, se
efectuar la prueba diagnstica.
10.4.2 Se establece el diagnstico de diabetes gestacional, si durante las semanas 24 a 28 del
embarazo se presentan dos o ms de los siguientes valores: en ayuno >105 mg/dl; y, despus de
una carga de glucosa en ayuno de 100 g, valores superiores a 190 mg/dl a la hora poscarga, 165
mg/dl a las dos horas poscarga y 145 mg/dl a las tres horas.
11. Tratamiento y control
11.1 El tratamiento de la diabetes tiene como propsito aliviar los sntomas, mantener el control
metablico, prevenir las complicaciones agudas y crnicas, mejorar la calidad de vida y reducir la
mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones.
11.2 Los individuos identificados con glucosa anormal en ayuno, y/o intolerancia a la glucosa,
requieren de una intervencin preventiva por parte del mdico y del equipo de salud.
11.3 Componentes del tratamiento.
11.3.1 El mdico, en colaboracin con el equipo de salud, tiene bajo su responsabilidad la
elaboracin y aplicacin del plan de manejo integral del paciente, el cual deber ser
adecuadamente registrado en el expediente clnico, conforme a la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico.
11.3.2 Para el propsito anterior, en la visita inicial se deben registrar los datos de una historia
clnica debidamente elaborada; en esa misma visita y en visitas subsecuentes se registrar la
informacin a la que se refiere el Apndice normativo D.
11.3.3 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento, el manejo no
farmacolgico, el tratamiento farmacolgico, la educacin del paciente, el automonitoreo y la
vigilancia
de complicaciones.
11.3.4 Las metas bsicas del tratamiento incluyen el logro de niveles normales de glucosa,
colesterol total, triglicridos, presin arterial, control de peso, y la HbA1c. Estas metas sern objeto
de vigilancia mdica, y debern contar con la participacin informada del paciente para su
consecucin conforme al Apndice normativo E de esta NOM.
11.3.5 El manejo inicial del enfermo se har mediante medidas no farmacolgicas. Se recomienda
que esta forma de tratamiento se aplique de manera estricta, por lo menos durante un periodo de
seis meses.
11.3.6 El manejo farmacolgico se iniciar en caso de que no se alcancen las metas del
tratamiento, durante el periodo antes sealado, o bien desde fases ms tempranas, cuando el
mdico tratante as lo juzgue pertinente, sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomtica.
11.3.7 Si despus de prescribir el manejo farmacolgico se cumplen las metas del tratamiento con
la aplicacin combinada de ambos tipos de medidas, el mdico tratante establece un plan para
que, de acuerdo con el curso clnico del paciente, los frmacos se utilicen de manera auxiliar y, de
ser posible, se logre el control exclusivamente mediante las medidas no farmacolgicas.
11.4 Manejo no farmacolgico.
11.4.1 Es la base para el tratamiento del paciente diabtico, y consiste en un plan de alimentacin,
control de peso y actividad fsica.
11.4.2 Es responsabilidad del mdico preferentemente apoyado con equipo multidiciplinario a
inducir al paciente a la adopcin de las medidas de carcter no farmacolgico, ya que son
condicin necesaria para el control de la enfermedad en el largo plazo.
11.4.3 Control de peso:
11.4.3.1 Se considera que un paciente ha logrado un adecuado control de peso, si mantiene un
IMC >18 y <25; se pueden establecer metas intermedias, de acuerdo con lo especificado en el
Apndice normativo E.
11.4.3.2 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacin, actividad fsica y
ejercicio en los siguientes trminos:
11.4.4 Plan de actividad fsica y ejercicio.
11.4.4.1 El mdico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan bsico de
actividad fsica o ejercicio, para lo cual se apoyar en el equipo de salud y profesionales en esta
materia.
11.4.4.2 El tipo, intensidad, duracin y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los
lineamientos descritos en el apartado 8.2.1.2 y de conformidad con las guas tcnicas aplicables
para el cumplimiento de esta Norma.
11.4.4.3 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacin clnica del paciente,
tomando en cuenta la edad, estado general de salud, evolucin de la enfermedad, alimentacin y
medicamentos. En el Apndice normativo F se describen los criterios para la evaluacin clnica del
paciente antes de establecer un programa de ejercicio.
11.4.4.4 En caso de que el mdico no considere apropiado un programa de ejercicio, a causa de
alguna contraindicacin, ayuda al paciente a establecer un plan de estilo de vida fsicamente
activa, como estrategia para evitar el sedentarismo.
11.5.3 Plan de alimentacin.
11.5.3.1 En lo general, se seguirn los criterios sealados en el numeral 8.2.1.3 para una
alimentacin saludable, para la aplicacin de esta NOM.
11.5.3.2 El establecimiento del plan alimentario se efectuar con base en los hbitos del propio
paciente.
11.5.3.3 La dieta para el paciente diabtico ser variada, con suficiente consumo de verduras y
frutas, hidratos de carbono complejos, fibra y con restricciones en el consumo de grasas, con el
objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de
lpidos.
11.5.3.4 Se evita el consumo de azcares simples (miel, jaleas, dulces), permitindose el uso de
edulcorantes no nutritivos, como aspartame, acesulfame de potasio, sucralosa y sacarina. Los
pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuirn el consumo de alimentos a lo largo del
da de acuerdo a las recomendaciones de su mdico.
11.5.3.5 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones), se consuman
preferentemente verduras, equivalentes de pan y derivados lcteos descremados.
11.5.3.6 La restriccin del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes, pero
principalmente en aquellos sin control metablico, obesos, e hipertensos o con hipertrigliceridemia,
ya que puede producir hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado, y efecto disulfirn en
casos tratados
con cloropropamida.
11.5.3.7 El mdico responsable del tratamiento indicar la dieta apropiada para cada paciente, de
acuerdo con los requerimientos calricos por da/kg de peso ideal, y segn las condiciones
clnicas. En el Apndice normativo G se muestran recomendaciones para el plan alimentario segn
condiciones especficas de los pacientes.
11.5.3.8 El monitoreo de glucosa y colesterol servir para determinar si el plan de alimentacin
permite cumplir las metas del tratamiento.
11.6 Educacin del paciente y su familia.
11.6.1 El control de la diabetes requiere una modificacin de los estilos de vida, por lo que la
educacin del paciente es parte indispensable del tratamiento.
11.6.2 Para garantizar la adecuada educacin del enfermo adulto se establecen los procedimientos
y mtodos apropiados, y se evalan sus resultados.
11.6.3 La educacin incluir los aspectos bsicos relativos a la diabetes y sus complicaciones,
factores de riesgo, componentes y metas del tratamiento, el automonitoreo, as como la prevencin
y vigilancia
de complicaciones.
11.6.4 Es de gran importancia extender la educacin a los familiares, no slo para que apoyen al
paciente a efectuar los cambios necesarios en su estilo de vida, sino porque comparten factores de
riesgo.
11.7 Grupos de ayuda mutua.
11.7.1 Con el propsito de incorporar de manera activa a las personas con diabetes en el
autocuidado de su padecimiento, y facilitar su capacitacin, se fomentar la creacin de grupos de
ayuda mutua, en las unidades de atencin del Sistema Nacional de Salud, incluyendo las situadas
dentro de las empresas.
11.7.2 Los grupos de ayuda mutua deben servir para estimular la adopcin de estilos de vida
saludable como actividad fsica, alimentacin idnea, automonitoreo y cumplimiento de las metas
del tratamiento.
11.7.3 Los encargados de estos grupos por parte de las instituciones del Sector Salud, vigilarn
que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la
presente Norma.
11.7.4 Se debe promover la participacin de los familiares de los pacientes, dentro de estos
grupos, a fin de facilitar el manejo no farmacolgico.
11.7.5 Para determinar que los grupos cumplan con los propsitos sealados, se fijarn
procedimientos de evaluacin, para determinar su impacto benfico en el control de la diabetes.
11.8 Automonitoreo.
11.8.1 El automonitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar se considera un procedimiento
indispensable para lograr el adecuado control de la diabetes.
11.8.2 Es necesario que el mdico y el equipo de salud vigilen la calidad tcnica del automonitoreo.
11.8.3 Frecuencia.
11.8.3.1 La frecuencia del automonitoreo queda a juicio del mdico, dependiendo del grado de
control del paciente y del tipo de tratamiento.
11.8.3.2 En el caso de pacientes bien controlados, se debe efectuar el automonitoreo de la glucosa
capilar en los horarios indicados por su mdico de una a tres veces a la semana; en aqullos
consistentemente bien controlados puede ser menos frecuente a juicio del mdico.
11.8.5 En los pacientes mal controlados o inestables y con terapia insulnica, se debe efectuar
diariamente, inclusive varias veces al da, hasta que se logre el control glucmico.
11.9 Manejo farmacolgico.
11.9.1 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes son sulfonilureas,
biguanidas, insulinas o las combinaciones de estos medicamentos. Asimismo, se podrn utilizar los
inhibidores de la alfa glucosidasa, tiazolidinedionas y otros que en su momento apruebe la
Secretara
de Salud.
11.9.2 Las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios
de salud, slo debern utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Bsico para el primer nivel de
atencin mdica y para el segundo y tercer nivel de atencin, el Catlogo de Insumos.
11.9.3 Debe advertirse que en la mayora de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales,
puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos. La causa ms frecuente de la falla
es el consumo inadecuado de caloras, azcares simples y grasas.
11.9.4 Manejo del paciente diabtico obeso.
11.9.4.1 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes, es alcanzar y
mantener el peso recomendable, tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la
NOM-174-SSA1-1998, Para el Manejo Integral de la Obesidad.
11.9.4.2 Las biguanidas son los frmacos de primera lnea para el tratamiento del paciente obeso.
Son de moderada potencia, disminuyen la produccin heptica de glucosa y aumentan la accin de
la insulina en el msculo estriado.
11.9.4.3 Se utilizan preferentemente la metformina; se recomienda iniciar el tratamiento con una
dosis de 500 a 850 mg al da, ajustando la dosis de acuerdo con la respuesta sin exceder de 3 g al
da.
11.9.4.4 Las biguanidas estn contraindicadas en aquellas condiciones que favorezcan la acidosis
lctica como son insuficiencia renal, infecciones graves, insuficiencia cardaca, insuficiencia
heptica, alcoholismo, durante la ciruga mayor, infarto al miocardio, politraumatizado, coma
diabtico y en estados de hipoxia.
11.9.4.5 Cuando no se alcanzan las metas del tratamiento con la metformina despus de llegar a
aplicar dosis mximas, se puede combinar con sulfonilureas, o bien sulfonilureas ms inhibidores
de la
alfa-glucosidasa.
11.9.4.6 La dosis recomendada para la acarbosa es de 50 a 100 mg masticada con el primer
bocado de cada alimento, y la dosis mxima es de 300 mg. Durante su administracin debern
vigilarse los efectos secundarios a nivel del tubo digestivo.
11.9.4.7 En el caso de las tiazolidinedionas, est disponible la roziglitazona.
11.9.4.7.1 En el caso de utilizar la roziglitazona administrar 4 mg al da hasta una dosis mxima de
8 mg. Estos medicamentos estn contraindicados en pacientes con hipersensibilidad a estas
sustancias,
o a sus compuestos.
11.9.4.7.2 Al inicio de la terapia con tiazolidinedionas se deben examinar los niveles sricos de
transaminasas, primero mensualmente y, despus, peridicamente. No se iniciar la terapia, si el
paciente manifiesta hepatopata activa, o aumento en los niveles de transaminasas.
11.9.4.8 El esquema general para el manejo del paciente diabtico obeso se muestra en el
Apndice normativo H.
11.9.5 Manejo del paciente no obeso.
11.9.5.1 Las sulfonilureas son los frmacos de primera lnea, cuando no se logran las metas del
tratamiento con manejo no farmacolgico. Las sulfonilureas estimulan la secrecin de insulina.
11.9.5.2 Las principales sulfonilureas son las siguientes:
11.9.5.2.1 Tolbutamida (tabletas de 0,5 a 1,0 g). Se recomienda una dosis inicial de 250 a 500 mg
ajustando la dosis de acuerdo con la respuesta, sin exceder de 3 g al da.
11.9.5.2.2 Cloropropamida (tabletas de 250 mg). Dosis inicial de 125 a 250 mg, ajustndola de
acuerdo con la respuesta, sin exceder de 500 mg al da.
11.9.5.2.3 Glibenclamida (tabletas de 5 mg). Inicialmente 2.5 a 5.0 mg, ajustndose de acuerdo
con la respuesta, sin exceder de 20 mg al da.
11.9.5.2.4 Glimepirida (tabletas de 2 mg). Su rango teraputico es de 1 a 8 mg en una sola toma al
da. La dosis inicial es de 1 mg y se ajusta de acuerdo con el nivel de control metablico.
11.9.5.2.5 Las sulfonilureas estn contraindicadas en la diabetes tipo 1, en el embarazo y durante
la lactancia, en complicaciones metablicas agudas (cetoacidosis o coma hiperosmolar) y en
pacientes alrgicos a las sulfas. Las sulfonilureas pueden provocar hipoglucemias graves,
dermatosis, discracias sanguneas, colestasis, hiponatremia y fenmeno disulfirn. No se deber
usar en pacientes diabticos obesos de reciente diagnstico, ya que stos presentan
hiperinsulinemia.
11.9.5.2.6 En pacientes mayores de 60 aos con diabetes de reciente inicio y glucemia menor de
130 mg/dl, se utilizarn los inhibidores de alfa glucosidasas para no provocar hipoglucemia o bien
sulfonilureas de corta duracin, como tolbutamida y glipizida; las dosis se incrementarn con
cautela, para evitar hipoglucemia.
11.9.5.2.7 Cuando exista falla al tratamiento con sulfonilureas, stas pueden usarse en
combinacin con metformina para potencializar los efectos, por lo que es pertinente disminuir la
dosis al principio, y posteriormente hacer los ajustes necesarios. En el largo plazo, un gran nmero
de pacientes puede tambin desarrollar falla a esta forma de tratamiento.
11.9.5.2.8 El esquema general para el manejo del paciente diabtico no obeso, se muestra en el
Apndice normativo I.
11.10 Utilizacin de insulina.
11.10.1 Cuando persiste hiperglucemia en ayunas, se pueden utilizar de manera combinada
hipoglucemiantes orales de administracin diurna con insulina nocturna.
11.10.2 Ante la falla de los hipoglucemiantes orales a dosis mximas, se utilizar la insulina.
11.10.3 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera lnea en sujetos
delgados sintomticos, con diagnstico incierto del tipo de diabetes, as como en diabetes durante
el embarazo y en la diabetes gestacional.
11.10.4 Las insulinas humanas disponibles en nuestro pas son las de accin rpida y las de
accin intermedia (NPH y lenta) e insulina lispro.
11.10.5 La utilizacin de la insulina de accin rpida no est indicada en el primer nivel de
atencin, ya que se utiliza en el tratamiento de complicaciones metablicas agudas (cetoacidosis o
coma hiperosmolar), o bien en casos de hiperglucemia secundaria a enfermedades, estrs,
diabetes tipo 1 y durante el embarazo.
11.10.6 Las dosis de insulina humana de accin intermedia deben particularizarse para cada
paciente.
11.10.7 La dosis inicial no debe ser mayor de 0,5 UI/kg de peso. En algunos casos, es posible
administrar una sola dosis de accin intermedia aplicada por la maana.
11.10.8 Cuando se requieran ms de 25 a 30 unidades de insulina intermedia, se fraccionar la
dosis: 2/3 en la maana y 1/3 en la noche. Para el tratamiento combinado con hipoglucemiantes
orales, la dosis de insulina intermedia es de 0,1- 0,2 UI/kg de peso, aplicada preferentemente a la
hora de acostarse.
11.10.9 El automonitoreo es de gran utilidad para ajustar las dosis de insulina y alcanzar un buen
control metablico.
11.10.10 Al prescribir la insulina, el mdico con el apoyo del equipo de salud instruir al paciente
acerca de las tcnicas de aplicacin y los signos de hipoglucemia.
11.11 Vigilancia mdica y prevencin de complicaciones.
11.11.1 Aspectos generales.
11.11.1.1 La frecuencia de las consultas depender del grado de cumplimiento de las metas del
tratamiento, de los ajustes necesarios al manejo farmacolgico y no farmacolgico y de la
evolucin clnica de la enfermedad.
11.11.1.2 Al inicio del manejo mdico, se debe tener contacto frecuente con el paciente, hasta
lograr el control metablico.
11.11.1.3 En cada visita se debe evaluar el control metablico, el plan de alimentacin y la
actividad fsica, y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones. Se registra
el peso, la presin arterial y el resultado de la exploracin de los pies; se reforzar la educacin del
paciente y, en donde sea posible, se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua.
11.11.1.4 Se debe realizar la medicin, al menos una vez al ao, de colesterol total, triglicridos,
colesterol-HDL, HbA1c y examen general de orina, si este ltimo resulta negativo para albuminuria
se debe buscar microalbuminuria.
11.11.2 Examen de los ojos.
11.11.2.1 En casos de diabetes tipo 2, al momento de establecer el diagnstico y posteriormente
de manera anual, se efectuar el examen de agudeza visual y de la retina.
11.11.2.2 En caso de que el mdico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las
siguientes anomalas: maculopata, disminucin de la agudeza visual, cambios proliferativos,
dificultad para visualizar claramente la retina y catarata, referir al paciente al oftalmlogo.
11.11.2.3 En caso de que el mdico no pueda efectuar el examen de los ojos, refiere al paciente
al especialista.
11.11.3 Neuropata.
11.11.3.1 Como la neuropata avanzada es irreversible, la deteccin temprana de esta
complicacin
es importante.
11.11.3.2 La bsqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisin
clnica, que incluya el examen de los reflejos, de la sensibilidad perifrica, dolor, tacto, temperatura,
vibracin
y posicin.
11.11.3.3 El paciente es referido al especialista, si se observa disminucin de la sensibilidad en los
pies, mononeuropata aislada, hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas, impotencia y signos
o sntomas de neuropata autonmica, como sudoracin excesiva de tronco y cabeza, diarreas sin
causa o
estreimiento pertinaz.
11.11.4 El pie diabtico.
11.11.4.1 La neuropata perifrica o la enfermedad vascular perifrica, puede conducir a
ulceracin, infeccin y gangrena de los miembros inferiores.
11.11.4.2 Los factores de riesgo incluyen, principalmente, calzado inadecuado, deformidades del
pie, incapacidad para el autocuidado, descuido, alcoholismo y tabaquismo.
11.11.4.3 Las estrategias para prevenir el pie diabtico son educacin del paciente, control de la
glucemia, inspeccin peridica, autocuidado de los pies y envo inmediato al especialista, en caso
de infeccin.
11.11.5 Nefropata.
11.11.5.1 La microalbuminuria es un marcador de nefropata clnica y de enfermedad
microvascular; a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensin.
11.11.5.2 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control glucmico,
tratar aun los aumentos moderados de tensin arterial, y restringir moderadamente la ingesta de
protenas.
11.11.6 Dislipidemias.
11.11.6.1 Los niveles elevados de colesterol total (>240 mg/dl), de triglicridos (>200 mg/dl) y de
colesterol LDL (>130 mg/dl), as como los niveles reducidos de HDL (<35 mg/dl), son factores
importantes de riesgo para la enfermedad vascular en los casos de diabetes.
11.11.6.2 Muy frecuentemente, se encuentra dislipoproteinemia en pacientes con nefropata.
11.11.6.3 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso, actividad fsica y una ingestin
reducida de grasas saturadas. Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite
el tabaquismo. Los medicamentos recomendados se muestran en el Apndice normativo J.
11.11.7 Hipertensin arterial.
11.11.7.1 La meta del control de la presin arterial consiste en mantener los niveles de la presin
sistlica y diastlica, respectivamente, por abajo de 130/85 mm de Hg.
11.11.7.2 Se preferirn como antihipertensivos en tratamientos iniciales, los inhibidores de la ECA.
Los procedimientos para la atencin de la HTA se ajustarn a los descritos en la NOM-030-SSA2-
1999, Para la prevencin, tratamiento y control de la Hipertensin Arterial.
11.11.7.3 Es necesario un control riguroso de la HTA en los pacientes con nefropata precoz.
11.11.8 Hipoglucemia.
11.11.8.1 Los pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estn especialmente expuestos
a esta complicacin.
11.11.8.2 Tambin puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accin prolongada,
especialmente en aqullos bajo tratamiento con cloropropamida, o con disminucin de la funcin
renal.
11.11.8.3 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambin puede ocurrir hipoglucemia.
11.11.8.4 Si el enfermo, en estado consciente, presenta hipoglucemia, es recomendable utilizar
carbohidratos lquidos (10-20 g), seguidos de carbohidratos de absorcin ms lenta, pudiendo
llegar a ser necesario repetir esta ingestin.
11.11.8.5 En caso de prdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagn o preferentemente
glucosa al 50%, por va endovenosa, y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencin
o al especialista. Del glucagn se aplica una dosis de 0,5-1,0 mg por va intramuscular y se deber
observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado. Si el paciente recupera el estado de despierto,
deber ingerir carbohidratos por va oral, en caso contrario, se deber proceder a la administracin
intravenosa de glucosa.
11.12 Mtodos de tratamiento no aceptables.
11.12.1 A menos que la Secretara de Salud as lo autorice expresamente, no son aceptables otras
formas de tratamiento no descritas en esta Norma.
12. Referencia al especialista o al segundo nivel de atencin
12.1 El paciente diabtico es referido al especialista o al segundo nivel de atencin, en cualquiera
de las circunstancias que se enumeran a continuacin:
12.1.1 Cuando, de manera persistente, no se cumplan las metas de tratamiento, a pesar del
tratamiento farmacolgico.
12.1.2 Falta de respuesta a la combinacin de hipoglucemiantes y si adems se carece de
experiencia en la utilizacin de insulina.
12.1.3 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa, se le aplicar solucin glucosada al
50%, despus de lo cual se har la referencia correspondiente al especialista.
12.1.4 Si siendo tratado con insulina, presenta hipoglucemias frecuentes.
12.1.5 En caso de complicaciones graves, como cetoacidosis o coma hiperosmolar en ms de una
ocasin durante el ltimo ao, retinopata preproliferativa o proliferativa, glaucoma o edema
macular, cardiopata isqumica, insuficiencia carotdea, insuficiencia arterial de miembros
inferiores, lesiones isqumicas o neuropticas de miembros inferiores, neuropatas diabticas de
difcil control
o infecciones frecuentes.
12.1.6 En presencia de hipertensin arterial de difcil control, o dislipidemias severas (colesterol o
triglicridos en ayuno >300 mg/dl, a pesar de tratamiento diettico adecuado).
12.1.7 En caso de embarazo y diabetes gestacional.
12.1.8 Siempre que el mdico tratante del primer nivel, as lo considere necesario.
13. Otras formas de diabetes
13.1 Diabetes gestacional.
13.1.1 La deteccin y diagnstico de diabetes gestacional se efectuar segn se seala en el
apartado 10.4 de esta NOM.
13.1.2 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especficas de diabetes, es
responsabilidad del especialista.
13.2 Diabetes tipo 1.
13.2.1 Los pacientes con sintomatologa sugestiva, o diagnstico de diabetes tipo 1, son referidos
al segundo nivel de atencin o al especialista.
13.2.2 Solamente cuando el paciente se presente con gran descompensacin y no sea posible
referirlo de inmediato al especialista, son tratados provisionalmente en el primer nivel de atencin.
14. Vigilancia epidemiolgica
14.1 La notificacin de los casos de diabetes diagnosticados bajo los procedimientos de esta
Norma, deber efectuarse siguiendo los lineamientos sealados en la Norma Oficial Mexicana
NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica.
Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994, Para la prevencin y control de las
infecciones respiratorias agudas en atencin primaria a la salud.

0. Introduccin
Para mejorar los actuales niveles de salud del nio, mediante la integracin de los programas de
prevencin y control de las enfermedades que con mayor frecuencia pueden afectarlos, el Gobierno Federal,
por conducto de la Secretara de Salud y del Consejo Nacional de Vacunacin, ha considerado normar los
siguientes aspectos en relacin con la salud del nio: atencin integrada, vacunacin universal; prevencin y
control de enfermedades diarreicas; prevencin y control de infecciones respiratorias agudas, y control de la
nutricin mediante la vigilancia del crecimiento y desarrollo de los nios menores de cinco aos.
La presente Norma Oficial Mexicana establece los criterios, estrategias, actividades y procedimientos
aplicables al Sistema Nacional de Salud en todas las unidades que proporcionan atencin a los nios
residentes en la Repblica Mexicana: aplicacin de las vacunas para la prevencin de enfermedades que
actualmente se emplean en el esquema de Vacunacin Universal; prevencin, tratamiento y control de las
enfermedades diarreicas y de las infecciones respiratorias agudas, as como las acciones para la vigilancia del
estado de nutricin, crecimiento y desarrollo de los nios menores de cinco aos y aquellas que son posibles
de incorporar posteriormente.
3. Definiciones
Para los efectos de esta Norma, se entiende por:
3.1 Ablactacin, a la incorporacin de alimentos diferentes a la leche.
3.2 Antibitico, a la sustancia qumica que impide el desarrollo o multiplicacin de ciertos microbios
o los destruye.
3.3 Antropometra, a la medicin de las dimensiones fsicas del cuerpo humano.
3.4 Atencin integrada, al conjunto de acciones que se proporcionan al menor de cinco aos en la unidad
de salud, independientemente del motivo de la consulta e incluyen: vigilancia de la vacunacin, vigilancia de la
nutricin, atencin motivo de la consulta, capacitacin de la madre y atencin a la salud
de la madre.
3.5 Brote, a la ocurrencia de dos o ms casos asociados epidemiolgicamente entre s, a excepcin de
aquellas enfermedades que ya se encuentran erradicadas o eliminadas, en cuyo caso la presencia de un solo
caso se considera brote.
3.6 Caso, al individuo de una poblacin en particular que, en un tiempo definido, es sujeto de una
enfermedad o evento bajo estudio o investigacin.
3.7 Censo nominal, a la fuente primaria del Sistema de Informacin de los componentes de Vacunacin
Universal y Nutricin, donde se registran el nombre, edad, domicilio, esquema de vacunacin, peso, talla y
otras acciones, que realizan las instituciones del Sistema Nacional de Salud en beneficio de la poblacin
menor de ocho aos, y de las embarazadas que residen en el rea geogrfica de su responsabilidad.
3.8 Cianosis, a la coloracin azul de piel y mucosas.
3.9 Comunicacin, a la accin de informar la presencia de padecimientos o eventos, por parte de fuentes
que pertenecen al Sistema Nacional de Salud.
3.9.1 Comunicacin educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y creativos
de comunicacin que se sustenta en tcnicas de mercadotecnia social, que permiten la produccin
y difusin de mensajes grficos y audiovisuales de alto impacto, con el fin de reforzar los conocimientos en
salud y promover conductas saludables en la poblacin.
3.10 Control, a la aplicacin de medidas para la disminucin de la incidencia, en casos de enfermedad.
3.11 Convulsin o ataque, a la contraccin involuntaria, violenta o tenue de los msculos voluntarios que
determina movimientos irregulares, localizados en uno o varios grupos musculares o generalizados
a todo el cuerpo.
3.12 Crecimiento, al proceso fisiolgico por el cual se incrementa la masa celular de un ser vivo, mediante
el aumento en el nmero de clulas (hiperplasia), en el volumen de las clulas (hipertrofia) y en la sustancia
intercelular.
3.13 Choque hipovolmico, al colapso circulatorio por dficit de volumen intravascular.
3.14 Deposiciones, a las evacuaciones intestinales.
3.15 Desarrollo, a la diferenciacin progresiva de rganos y sistemas. Se refiere a funciones,
adaptaciones, habilidades y destrezas psicomotoras, relaciones afectivas y socializacin.
3.16 Deshidratacin, a la prdida excesiva de lquidos y electrolitos del cuerpo.
3.17 Desinfeccin, a la aplicacin de un agente, generalmente qumico, que disminuye la carga
microbiana y el crecimiento de microorganismos.
3.18 Desnutricin, al estado patolgico inespecfico, sistmico y potencialmente reversible que se genera
por el aporte insuficiente de nutrimentos, o por una alteracin en su utilizacin por las clulas del organismo.
Se acompaa de varias manifestaciones clnicas y reviste diversos grados de intensidad (leve, moderada y
grave). Adems se clasifica en aguda y crnica.
3.18.1 Desnutricin aguda, al trastorno de la nutricin que produce dficit del peso sin afectar la talla
(peso bajo, talla normal).
3.18.2 Desnutricin crnica, al trastorno de la nutricin que se manifiesta por disminucin del peso y la
talla con relacin a la edad.
3.18.3 Desnutricin leve, al trastorno de la nutricin que produce dficit de peso entre menos una y
menos 1.99 desviaciones estndar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad.
3.18.4 Desnutricin moderada, al trastorno de la nutricin que produce dficit de peso entre menos dos y
menos 2.99 desviaciones estndar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad.
3.18.5 Desnutricin grave, al trastorno de la nutricin que produce dficit de peso de tres o ms
desviaciones estndar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad.
3.19 Diarrea, a la enfermedad intestinal, generalmente infecciosa y autolimitada, caracterizada por
evacuaciones lquidas y frecuentes, en nmero de tres o ms en 24 horas.
3.19.1 Diarrea aguda, a tres o ms evacuaciones anormalmente blandas o lquidas en 24 horas, por
menos de dos semanas.
3.19.2 Diarrea persistente, a tres o ms evacuaciones anormalmente blandas o lquidas en 24 horas, por
ms de dos semanas.
3.20 Dificultad respiratoria, a la alteracin en el funcionamiento pulmonar, que se manifiesta por uno o
ms de los siguientes signos: aumento de la frecuencia respiratoria (polipnea o taquipnea); tiraje; estridor en
reposo; o sibilancia en diferentes intensidades.
3.21 Disentera, a las evacuaciones con moco y sangre.
3.22 Disfona, a la alteracin en el tono de la voz.
3.23 Educacin para la salud, al proceso de enseanza-aprendizaje que permite mediante el intercambio
y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el propsito de inducir
comportamiento para cuidar la salud individual, familiar y colectiva.
3.24 Eliminacin, a la ausencia de casos, aunque persista el agente causal.
3.25 Epidemiologa, a la rama de la medicina que trata de la incidencia, distribucin y control de las
enfermedades, entre las poblaciones.
3.26 Erradicacin, a la desaparicin en un tiempo determinado, tanto de casos de enfermedad como del
agente causal.
3.27 Esquema bsico de vacunacin, al esquema de vacunacin orientado a la prevencin de diez
enfermedades: poliomielitis con tres dosis de la vacuna VOP tipo Sabin; formas graves de tuberculosis con
una dosis de BCG; ttanos, difteria, tos ferina, infecciones graves por Haemophilus influenzae y Hepatitis B
con tres dosis de la vacuna Pentavalente (DPT+HB+Hib), y sarampin, rubola y parotiditis con dos dosis de
triple viral (SRP).
3.28 Esquema completo de vacunacin, al nmero ideal de vacunas, dosis y refuerzos que debe recibir
la poblacin sujeta al Programa, de acuerdo con su edad.
3.29 Estrategia, al mtodo para resolver o controlar un problema.
3.30 Estridor, al ruido spero, de predominio inspiratorio, que ocurre cuando se estrecha la laringe.
3.31 Eventos adversos temporalmente asociados a vacunacin, a todas aquellas manifestaciones
clnicas que se presentan dentro de los 30 das posteriores a la administracin de una o ms vacunas y que
no son ocasionadas por alguna entidad nosolgica especfica (para la vacuna Sabin el periodo puede ser
hasta de 75 das y para la vacuna BCG, de hasta seis meses).
3.31.1 Eventos adversos graves, a las manifestaciones clnicas que ponen en riesgo la vida del paciente,
o cuyas secuelas afectan la capacidad funcional del individuo; o las defunciones.
3.31.2 Eventos adversos leves, a las manifestaciones clnicas locales en el sitio de aplicacin de las
vacunas y a las sistmicas que se tratan en forma ambulatoria y no dejan secuelas.
3.31.3 Eventos adversos moderados, a las manifestaciones clnicas que, aun cuando requieren
hospitalizacin, no ponen en riesgo la vida del paciente, o las secuelas presentadas no afectan la capacidad
funcional del individuo.
3.32 Factores de mal pronstico, a las variables para identificar que un nio con enfermedad diarreica,
infeccin respiratoria aguda o desnutricin, tiene mayor probabilidad de desarrollar complicaciones graves y,
consecuentemente, de morir. Dichas variables son: menor de dos meses, desnutricin, muerte previa de un
menor de cinco aos en el mismo hogar, madre analfabeta o menor de 17 aos de edad, dificultad para
trasladarse a una unidad de salud y menor de un ao con bajo peso al nacer.
3.33 Fiebre, a la elevacin anormal de la temperatura corporal, por encima de los lmites normales
citados, arriba de 38.0C.
3.34 Fontanela, a la zona blanda que corresponde a cada uno de los espacios membranosos que existen
en el crneo humano antes de su completa osificacin, en nios menores de 18 meses, tambin conocida
como mollera.
3.36 Gasto fecal elevado, a ms de tres evacuaciones por hora, o ms de 10 gramos de heces por
kilogramo de peso, por hora.
3.37 Gastroclisis, a la aplicacin de una sonda nasogstrica para introducir alimentos lquidos y
medicamentos al estmago.
3.38 Grupo de edad, al conjunto de individuos que se caracteriza por pertenecer al mismo rango de edad.
Se establecen por diversos estndares estadsticos y su clasificacin permite sealar caractersticas
especiales para el mismo. Tambin se le llama grupo etreo.
3.39 Grupo de poblacin cautiva, al conjunto de individuos que se encuentran bajo custodia temporal, en
instituciones cuyo servicio es de cuidado, capacitacin y control, o que comparten de manera tanto temporal
como permanente, un rea geogrfica especfica.
3.40 Hipertermia, al estado de elevacin anormal de la temperatura del cuerpo por arriba de 40C, sin
intervencin del hipotlamo o participacin de mecanismos termorreguladores, ejemplo, insolacin,
golpe de calor.
3.41 Hipotermia, a la disminucin de la temperatura corporal, por debajo de 36C.
3.42 Inconsciencia, al estado en el que una persona ha perdido el conocimiento y no responde a
estmulos externos.
3.43 Infeccin aguda de las vas respiratorias, a la enfermedad infecciosa, causada por
microorganismos, que afecta al aparato respiratorio durante un periodo menor de 15 das.
3.43.1 Infeccin aguda de las vas respiratorias inferiores, a la enfermedad infecciosa, que afecta al
aparato respiratorio, de las cuerdas vocales hacia abajo, durante un periodo menor de 15 das.
3.43.2 Infeccin aguda de las vas respiratorias superiores, a la enfermedad infecciosa, que afecta al
aparato respiratorio por arriba de las cuerdas vocales, durante un periodo menor de 15 das.
3.44 Inmunizacin activa, a la proteccin de un individuo susceptible a una enfermedad transmisible,
mediante la administracin de una vacuna.
3.45 Insumos para la vacunacin, a los recursos materiales desechables, que se utilizan para la
aplicacin de los biolgicos: vacunas, torundas, alcohol, jeringas y agujas.
3.46 Inactivacin de las vacunas, al proceso mediante el cual se suprime la accin o el efecto de las
vacunas, generalmente a travs del uso de calor o alguna solucin desinfectante, al trmino de su vida til o
de su caducidad.
3.47 Lactancia materna exclusiva, a la alimentacin de los nios con leche materna, como nico
alimento, durante los primeros cuatro meses de vida.
3.48 Lactante, al nio menor a dos aos de edad.
3.49 Lquidos caseros recomendados, a las aguas preparadas de frutas, sopas, ts, atoles, y agua
de coco verde.
3.50 Longitud; estatura; talla, medidas del eje mayor del cuerpo. La longitud se refiere a la talla obtenida
con el paciente en decbito; en tanto que la estatura se refiere a la talla con el paciente de pie. Para los fines
de esta Norma, se utilizar talla como sinnimo de longitud y estatura.
3.51 Macronutrimento, a los sustratos energticos de la dieta, incluye a los hidratos de carbono,
protenas y grasas.
3.52 Mecha, a la punta larga de tela de algodn absorbente, o gasa limpia, enrollada, para utilizarla en la
limpieza de los orificios nasales y conductos auditivos externos.
3.53 Micronutrimento, a las vitaminas y nutrimentos inorgnicos (minerales) que participan en diversas
funciones orgnicas, actuando como enzimas y coenzimas de reacciones metablicas.
3.54 Mortalidad, tasa de, a la que tiene como numerador el total de defunciones producidas en una
poblacin en un periodo de tiempo determinado, y el denominador representa la poblacin donde ocurrieron
las muertes. Se expresa como una tasa, puede ser general o especfica.
3.55 Nutricin humana, al aporte y aprovechamiento de nutrimentos, que se manifiesta por
crecimiento y desarrollo.
3.56 Orientacin alimentaria, al conjunto de acciones que proporcionan informacin bsica,
cientficamente validada y sistematizada, sobre las caractersticas de los alimentos y la alimentacin; para
favorecer una alimentacin correcta a nivel individual, familiar o colectivo, tomando en cuenta sus condiciones
fsicas, econmicas y sociales; la adquisicin, conservacin, manejo, preparacin y consumo, as como la
disponibilidad y acceso de los alimentos.
3.57 Otalgia, al dolor de odo.
3.58 Otitis media aguda, a la inflamacin del odo medio que incluye la cavidad del odo medio, la trompa
de Eustaquio limitando la movilidad de la membrana timpnica. Su presentacin puede
ser muy diversa con sintomatologa inespecfica, incluyendo otalgia, fiebre, sensacin de odo ocupado,
hipoacusia y otorrea.
3.59 Otorrea, a la supuracin en el odo, salida de lquido, o pus, por el conducto auditivo externo.
3.60 Otoscopia, al examen visual del canal auditivo y de la membrana timpnica por medio de un
otoscopio. Para establecer el diagnstico de otitis media aguda se requiere un otoscopio neumtico para
evaluar anatoma y funcin de la membrana timpnica.
3.61 Palidez, al tono blanquecino de piel y mucosas.
3.62 Peso, a la medida de la masa corporal.
3.62.1 Peso para la edad, al ndice resultante de comparar el peso de un nio, con el peso ideal que
debiera presentar para su edad. El ideal corresponde a la mediana de una poblacin de referencia.
3.62.2 Peso para la talla, al ndice resultante de comparar el peso de un nio, con la talla que presenta,
como mtodo ideal para evaluar el estado nutricional en mayores de un ao.
3.63 Permetro ceflico, a la medida de la circunferencia craneana.
3.64 Polipnea o respiracin rpida, al aumento de la frecuencia respiratoria arriba de 60 por minuto, en
nios menores de 2 meses de edad; arriba de 50 por minuto, en nios de 2 a 11 meses, y arriba de 40 por
minuto, en nios de uno a cuatro aos.
3.65 Preescolar, al nio de dos a cuatro aos.
3.66 Promocin de la salud, al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y actitudes de
las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para optar por estilos de vida
saludables, facilitando el logro y conservacin de un adecuado estado de salud individual, familiar y colectivo
mediante actividades de participacin social, comunicacin educativa y educacin para la salud.
3.67 Recin nacido, a todo nio menor de 30 das de vida.
3.68 Red o cadena de fro, al sistema logstico que comprende al personal, al equipo y a los
procedimientos para almacenar, transportar y mantener las vacunas a temperaturas adecuadas, desde el
lugar de su fabricacin hasta el momento de aplicarlas a la poblacin.
3.69 Sibilancia, a los ruidos respiratorios silbantes, de predominio espiratorio.
3.70 Sistema Nacional de Salud, al conjunto constituido por las dependencias e instituciones de la
Administracin Pblica, tanto federal como local, y por las personas fsicas o morales de los sectores
social y privado que prestan servicios de salud, as como por los mecanismos establecidos para la
coordinacin de acciones.
3.71 Somatometra, a la medicin de las dimensiones fsicas del cuerpo humano.
3.72 Somnolencia, a la dificultad para mantener la vigilia.
3.73 Sucedneo, a la sustancia que por tener propiedades parecidas a otra, puede reemplazarla.
3.74 Susceptible, al individuo que tiene el riesgo de contraer alguna enfermedad evitable por vacunacin,
porque, de acuerdo con su edad cronolgica u ocupacin, no ha completado su esquema de vacunacin y no
ha enfermado de dichos padecimientos.
3.75 Talla para la edad, al ndice resultante de comparar la talla de un nio con la talla ideal que debiera
presentar para su edad. La talla ideal corresponde a la media de una poblacin de referencia.
3.76 Terapia de hidratacin oral, a la administracin, por la boca, de lquidos seguros y vida suero oral,
para prevenir o tratar la deshidratacin.
3.77 Tiro o tiraje, al hundimiento del hueco supraesternal, de los espacios intercostales y del hueco
epigstrico, durante la inspiracin, como consecuencia de la obstruccin de las vas respiratorias, que, en su
expresin de mayor gravedad, se manifiesta como disociacin torcico-abdominal.
3.78 Vacunacin, a la administracin de un producto inmunizante a un organismo, con objeto de
protegerlo contra el riesgo de una enfermedad determinada.
3.78.1 Vacunacin universal, a la poltica sanitaria que tiene como objetivo lograr la proteccin de toda la
poblacin del pas, mediante su esquema completo de vacunacin. Establece los criterios y procedimientos
para lograr el control, la eliminacin y la erradicacin de enfermedades evitables por vacunacin.
3.79 Vial, al recipiente en forma de gotero dosificador.
3.80 Vida til de las vacunas, al periodo de vigencia de las vacunas determinado por el laboratorio
productor. En los frascos abiertos slo el tiempo normado, independientemente de su fecha de caducidad.
5. Disposiciones generales
5.1 La atencin integrada al menor de cinco aos en la unidad de salud debe considerar los siguientes
aspectos: Vigilancia de la vacunacin, atencin del motivo de la consulta, vigilancia de la nutricin y
capacitacin de la madre.
5.2 La estrategia para asegurar la atencin integrada la constituye la consulta completa que incluye:
identificacin de factores de mal pronstico, evaluacin clnica y clasificacin, tratamiento adecuado,
capacitacin a la madre sobre la identificacin de los signos de alarma, cuidados generales en el hogar y
seguimiento de los casos.
5.3 Las vacunas que debern ser aplicadas rutinariamente en el pas, son:
5.4 Esquema de Vacunacin Universal: BCG, antituberculosa; VOP tipo Sabin, antipoliomieltica;
DPT+HB+Hib, contra difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B e infecciones invasivas por Haemophilus
influenzae tipo b; SRP, contra sarampin, rubola y parotiditis; DPT, contra la difteria, tos ferina y ttanos; y
toxoide tetnico-diftrico (Td adulto y DT infantil).
5.5 Todas las vacunas que se apliquen en el territorio nacional, de origen mexicano o extranjero, cumplirn
con las especificaciones de calidad sealadas en cada caso por la Farmacopea de los Estados Unidos
Mexicanos, vigente.
5.6 El Esquema Bsico de Vacunacin Universal debe completarse en los lactantes a los doce meses de
edad. Cuando esto no sea posible, se ampliar el periodo de vacunacin, hasta los cuatro aos con once
meses de edad.
5.7 La aplicacin de los productos biolgicos se realizar durante todos los das hbiles del ao, por
personal capacitado, en todas las unidades del primer nivel de atencin; en hospitales del segundo nivel, se
cubrir la demanda durante los 365 das del ao. Las unidades hospitalarias de tercer nivel, que cuenten con
servicios de medicina preventiva, apoyarn las acciones de vacunacin; la vacunacin extramuros se realizar
con la periodicidad que cada institucin establezca para completar esquemas y en las Semanas Nacionales
de Salud, tres veces al ao.
5.8 Los insumos utilizados en la aplicacin de vacunas, sern eliminados de conformidad con los
instructivos y manuales de procedimientos especficos, a fin de evitar que stos contaminen el ambiente.
5.9 En los grupos de poblacin cautiva se debern llevar a cabo acciones preventivas para la atencin a la
salud del nio conforme a lo establecido en esta norma en:
5.9.1 Estancias infantiles, casas cuna, orfanatos, guarderas y jardines de nios;
5.9.2 Escuelas, albergues, internados, consejos tutelares, reclusorios y casas hogar;
5.9.3 Fbricas, empresas e instituciones pblicas;
5.9.4 Campos de refugiados, jornaleros y grupos de emigrados, y
5.9.5 Hospitales y centros de atencin para enfermos psiquitricos.
6. Vacunacin universal
6.1. Vacunas del Esquema de Vacunacin Universal
6.1.1 BCG, contra la tuberculosis
6.1.1.1 La vacuna BCG se utiliza en la prevencin de las formas graves de tuberculosis, principalmente la
tuberculosis menngea. Produce inmunidad relativa y disminuye la incidencia de las formas graves de la
enfermedad. Se elabora con bacilos (Mycobacterium bovis) vivos atenuados (bacilo de Calmette y Guerin).
Cada dosis de 0.1 ml contiene, como mnimo, 200,000 UFC.
6.1.1.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra las formas graves de tuberculosis
(miliar y menngea).
6.1.1.3 Administracin: intradrmica, en la regin deltoidea del brazo derecho; en los casos de
revacunacin, la segunda dosis se aplicar en el mismo brazo, a un lado de la cicatriz anterior. Sin prueba
tuberculnica previa y sola o simultneamente con otras vacunas.
6.1.1.4 Grupos de edad: todos los nios recin nacidos y hasta los 14 aos de edad; posteriormente a los
14 aos, cuando se considere necesario. Todo nio vacunado al nacer, o antes de cumplir un ao de edad,
puede ser revacunado al ingresar a la escuela primaria (en circunstancias de riesgo epidemiolgico).
6.1.1.5 Dosis: 0.1 ml.
6.1.1.6 Contraindicaciones: No debe aplicarse a nios con peso inferior a 2 kg, o con lesiones cutneas en
el sitio de aplicacin, a personas inmunodeprimidas por enfermedad o por tratamiento, excepto infeccin por
VIH en estado asintomtico; tampoco se aplicar en caso de padecimientos febriles (ms de 38.5C).
Las personas que hayan recibido transfusiones, o inmunoglobulina, esperarn cuando menos tres meses para
ser vacunadas.
6.1.2 VOP tipo Sabin, contra la poliomielitis
6.1.2.1 La vacuna que se utiliza en Mxico para prevenir la poliomielitis, es la oral de poliovirus atenuados
tipo Sabin, conocida tambin como VOP. Cada dosis contiene al menos 1,000,000 DICC
50
de poliovirus
atenuados tipo I; 100,000 del tipo II y 600,000 del tipo III.
6.1.2.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra poliomielitis.
6.1.2.3 Administracin: oral.
6.1.2.4 Grupo de edad: todos los nios menores de cinco aos; y personas mayores de esta edad, en
caso de riesgo epidemiolgico.
6.1.2.5 Esquema: al menos tres dosis, aplicndose la primera a los dos meses de edad, la segunda a los
cuatro y la tercera a los seis. Como dosis preliminar, se aplicar al recin nacido, indicndose dosis
adicionales a los nios menores de cinco aos, de conformidad con los Programas Nacionales de Salud.
6.1.2.6 Dosis: es de 0.1 ml: dos gotas, del vial de plstico depresible con gotero integrado.
6.1.2.7 Contraindicaciones: Inmunodeficiencias; en caso de infeccin por VIH, no est contraindicada por
la OMS, pero se recomienda la aplicacin de vacuna Salk, si se cuenta con ella. Padecimientos febriles
agudos (fiebre superior a 38.5C), enfermedades graves o pacientes que estn recibiendo tratamiento con
corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores o citotxicos.
6.1.3 Pentavalente (DPT+HB+Hib), contra la difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B e infecciones invasivas
por H. influenzae tipo b.
6.1.3.1 La vacuna que se utiliza para prevenir difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B e infecciones
invasivas por H. influenzae tipo b, es la DPT+HB+Hib. Cada dosis de 0.5 ml contendr no ms de 30 Lf de
toxoide diftrico; no ms de 25 Lf de toxoide tetnico y un mximo de 10 15 x 10
9

clulas muertas de
Bordetella pertussis adsorbidas en gel de sales de aluminio. Asimismo cada dosis deber contener no menos
de 10 g de polisacrido capsular tipo b de H. Influenzae.
6.1.3.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B e
infecciones invasivas por H. influenzae b.
6.1.3.3 Administracin: intramuscular profunda, en la cara anterolateral externa del muslo en los
menores de un ao, si es mayor de un ao de edad, en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo
del glteo.
6.1.3.4 Grupo de edad: nios menores de dos aos.
6.1.3.5 Esquema: tres dosis; la primera, a los dos meses de edad, la segunda a los cuatro y la tercera a
los seis.
6.1.3.6 Dosis: 0.5 ml.
6.1.3.7 Contraindicaciones: Inmunodeficiencias, a excepcin de la infeccin por VIH/SIDA, padecimientos
agudos febriles (superiores a 38.5C), enfermedades graves con o sin fiebre, o aquellas que involucren dao
cerebral, cuadros convulsivos o alteraciones neurolgicas sin tratamiento o en progresin (el dao cerebral
previo no la contraindica). Tampoco se administrar a nios con historia personal de convulsiones u otros
eventos adversos graves (encefalopata) temporalmente asociados a dosis previas de la vacuna. Las
personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina, esperarn tres meses para ser vacunadas.
6.1.4 Triple Viral (SRP), contra sarampin, rubola y parotiditis
6.1.4.1 Las vacunas que se utilizan para prevenir el sarampin, rubola y parotiditis, son las siguientes:
6.1.4.1.1 Virus atenuados de sarampin, de las cepas Edmonston-Zagreb (cultivado en clulas diploides
humanas), Enders y Schwarz (cultivados en fibroblastos de embrin de pollo). La dosis de 0.5 ml debe
contener no menos de 3.0 log
10
DICC
50
y no ms 4.5 log
10
DICC
50
.
6.1.4.1.2 Virus atenuados de rubola cepa Wistar RA 27/3 cultivado en clulas diploides humanas, en
clulas diploides humanas MRC-5 o WI-38. La dosis de 0.5 ml debe contener no menos de 3.0 log
10
DICC
50
.
6.1.4.1.3 Virus atenuados de la parotiditis cultivados en huevo embrionario de gallina o en clulas
diploides, de las cepas Rubini, Leningrad-Zagreb, Jeryl Lynn, Urabe AM-9, RIT 4385. Cada dosis debe
contener no menos de 3.7 log
10
DICC
50,
a excepcin de la cepa Jeryl Lynn que debe contener no menos de
4.3 log
10
DICC
50.

6.1.4.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra sarampin, rubola y parotiditis.
6.1.4.3 Administracin: subcutnea, en la regin deltoidea del brazo izquierdo;
6.1.4.4 Grupo de edad: aplicacin a todos los nios entre uno y seis aos, o personas mayores de esta
edad en circunstancias de riesgo epidemiolgico;
6.1.4.5 Esquema: dos dosis de vacuna; la primera a partir de los doce meses de edad; cuando esto no sea
posible, el periodo se ampliar hasta los cuatro aos y, la segunda, al cumplir los seis aos o ingresar a la
escuela primaria;
6.1.4.6 Dosis: 0.5 ml de vacuna reconstituida.
6.1.4.7 Contraindicaciones: Inmunodeficiencias que incluye a pacientes con enfermedades
hematooncolgicas en quimio o radioterapia, a excepcin de la infeccin por VIH/SIDA, padecimientos agudos
febriles (temperatura superior a 38.5C), enfermedades graves o neurolgicas, como hidrocefalia, tumores del
sistema nervioso central o cuadros convulsivos sin tratamiento. Tampoco debe aplicarse a personas que
padezcan leucemia (excepto si estn en remisin y no han recibido quimioterapia en los ltimos tres meses),
que reciban tratamiento con corticosteroides por tiempo prolongado u otros medicamentos inmunosupresores
o citotxicos. En el caso de la vacuna Schwarz, no se aplicar a personas con antecedentes de reaccin
anafilctica a las protenas del huevo (si la alergia es de otro tipo, s pueden ser vacunadas). Las personas
transfundidas o que han recibido inmunoglobulina, deben esperar tres meses para ser vacunadas.
6.1.5 DPT, contra difteria, tos ferina y ttanos
6.1.5.1 La vacuna que se utiliza para prevenir difteria, tos ferina y ttanos, es la DPT. Cada
dosis de 0.5 ml, contendr no ms de 30 Lf de toxoide diftrico; no ms de 25 Lf de toxoide tetnico y un
mximo de 10 15 UO correspondientes a 10 15 x 10
9

clulas muertas de Bordetella pertussis adsorbidas
en gel de sales de aluminio.
6.1.5.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa de refuerzo contra difteria, tos ferina y ttanos.
6.1.5.3 Administracin: intramuscular profunda, en la regin deltoidea o en el cuadrante superior
externo del glteo.
6.1.5.4 Grupo de edad: nios de dos a cuatro aos.
6.1.5.5 Esquema: Se aplican dos refuerzos: el primero, a los dos aos de edad, y el segundo a los cuatro.
6.1.5.6 Dosis: 0.5 ml.
6.1.5.7 Contraindicaciones: Inmunodeficiencias, a excepcin de la infeccin por VIH/SIDA, padecimientos
agudos febriles (superiores a 38.5C), enfermedades graves con o sin fiebre, o aquellas que involucren dao
cerebral, cuadros convulsivos o alteraciones neurolgicas sin tratamiento o en progresin (el dao cerebral
previo no la contraindica). Tampoco se administrar a nios con historia personal de convulsiones u otros
eventos clnicos graves (encefalopata) temporalmente asociados a dosis previas de la vacuna. Las personas
transfundidas, o que han recibido inmunoglobulina, esperarn tres meses para ser vacunadas.
6.1.6 DT; Td, contra difteria y ttanos
6.1.6.1 Vacuna DT: Se utiliza para prevenir difteria y ttanos. Cada dosis de 0.5 ml contendr no ms de
30 Lf de toxoide diftrico; no ms de 25 Lf de toxoide tetnico adsorbidas en gel de sales de aluminio.
6.1.6.1.1 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra difteria y ttanos. Se utiliza en menores de cinco
aos, que presentan contraindicaciones a la fraccin pertusis, de la vacuna DPT+HB+Hib o DPT. El esquema
es el mismo que el de la DPT+HB+Hib. Si los nios han recibido una o ms dosis de DPT+HB+Hib o DPT y
presentan contraindicaciones a la fraccin pertusis que impidan continuar su aplicacin, se administrarn las
dosis de DT hasta completar el esquema establecido.
6.1.6.1.2 Administracin: intramuscular profunda, en la cara anterolateral externa del muslo en los
menores de un ao, si es mayor de un ao de edad, en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo
del glteo.
6.1.6.1.3 Grupo de edad: nios menores de cinco aos.
6.1.6.1.4 Dosis: 0.5 ml.
6.1.6.1.5 Contraindicaciones: Inmunodeficiencias, a excepcin de la infeccin por VIH/SIDA,
padecimientos agudos febriles (superiores a 38.5C), y enfermedades graves. No administrar en personas con
antecedentes de hipersensibilidad secundaria a la aplicacin de una dosis previa. Las personas transfundidas
o que han recibido inmunoglobulina, debern esperar tres meses para ser vacunadas.
6.1.6.2 Vacuna Td: Se utiliza para prevenir difteria y ttanos. Cada dosis de 0.5 ml contiene 3-5 Lf de
toxoide diftrico; y no ms de 20 Lf de toxoide tetnico adsorbida en gel de sales de aluminio.
6.1.6.2.1 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra difteria y ttanos. Se utiliza en mayores de siete
aos de edad. Las personas que completaron su esquema con DPT+HB+Hib o DPT recibirn una dosis cada
cinco a diez aos. Las no vacunadas, o con esquema incompleto de DPT+HB+Hib o DPT, recibirn al menos
dos dosis, con intervalo de cuatro a ocho semanas entre cada una y revacunacin cada cinco a diez aos. En
las mujeres embarazadas, la vacuna se puede aplicar en cualquier edad gestacional, de preferencia en el
primer contacto con los servicios de salud; aplicar al menos dos dosis, con intervalo de cuatro a ocho
semanas entre cada una, posteriormente una dosis de refuerzo con cada embarazo hasta completar cinco
dosis (esquema recomendado por la OMS) y revacunacin cada cinco a diez aos.
6.1.6.2.2 Administracin: intramuscular profunda, en la cara anterolateral externa del muslo, en la regin
deltoidea o en el cuadrante superior externo del glteo.
6.1.6.2.3 Grupo de edad: nios mayores de siete aos.
6.1.6.2.4 Dosis: 0.5 ml.
6.1.6.2.5 Contraindicaciones: Inmunodeficiencias, a excepcin de la infeccin por VIH/SIDA;
padecimientos agudos febriles (superiores a 38.5C), y enfermedades graves. Cuando exista historia de
reaccin grave de hipersensibilidad o eventos neurolgicos relacionados con la aplicacin de una
dosis previa. Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina, debern esperar tres meses
para ser vacunadas.
6.1.7 Vacuna contra el sarampin
6.1.7.1 La utilizada para prevenir el sarampin, es de virus atenuados de las cepas Edmonston-Zagreb o
Schwarz y se presenta sola, combinada con rubola (vacuna doble viral) o rubola y parotiditis (vacuna triple
viral). Cada dosis de 0.5 ml contiene, al menos, 3 log
10
y hasta 4.5 log
10
DICC
50
de virus atenuados
de sarampin.
6.1.7.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra el sarampin.
6.1.7.3 Administracin: subcutnea en la regin deltoidea del brazo izquierdo.
6.1.7.4 Grupo de edad: se recomienda vacunar a todos los menores de cinco aos, a partir de los nueve
meses, y a escolares bajo condiciones particulares de riesgo de epidemias (acumulacin de susceptibles
equivalente a una cohorte de nacimientos), o durante epidemias; asimismo, personas en riesgo
epidemiolgico y seropositivos al VIH que an no desarrollan el cuadro clnico del SIDA.
6.1.7.5 Dosis: una sola, con 0.5 ml de vacuna reconstituida.
6.1.7.6 Contraindicaciones: Inmunodeficiencias, a excepcin de la infeccin por VIH que no presenten
inmunodeficiencia grave, padecimientos agudos febriles (superiores a 38.5C), enfermedades graves o
neurolgicas como hidrocefalia, tumores del sistema nervioso central o cuadros convulsivos sin tratamiento,
historia de anafilaxia con la neomicina. Tampoco debe aplicarse a personas que padezcan leucemia (excepto
si est en remisin y los pacientes no han recibido quimioterapia los ltimos tres meses), linfoma, neoplasias,
o personas que estn recibiendo tratamiento con corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores o
citotxicos. En el caso de la vacuna Schwarz, no debe aplicarse a personas con antecedente de reaccin
anafilctica a las protenas del huevo (si la alergia es de otro tipo, s pueden ser vacunadas). Las personas
transfundidas o que han recibido gammaglobulina, deben esperar tres meses para ser vacunadas.
6.1.8 Vacuna contra la rubola
6.1.8.1 La utilizada es de virus atenuados, provenientes generalmente de las cepas Wistar RA 27/3, o de
la Cendehill; se presenta sola, combinada con el componente sarampin (vacuna doble viral) o sarampin y
parotiditis (vacuna triple viral). Cada dosis de 0.5 ml contiene, al menos, 3 log
10
DICC
50
de virus atenuados de
rubola.
6.1.8.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra la rubola.
6.1.8.3 Administracin: subcutnea en la regin deltoidea del brazo izquierdo.
6.1.8.4 Grupo de edad: menores de cinco aos, a partir de los doce meses, escolares, mujeres en edad
frtil no embarazadas y mujeres en postparto inmediato; adultos en riesgo epidemiolgico: trabajadores de la
salud y estudiantes de enfermera y medicina. Se recomienda vacunar a las maestras de instruccin primaria
en edad frtil, y a las estudiantes del magisterio (mujeres); seropositivos al VIH que an no desarrollan cuadro
clnico de SIDA.
6.1.8.5 Dosis: 0.5 ml de vacuna reconstituida.
6.1.8.6 Esquema: dosis nica, cuando se administre a nias menores de cinco aos, se recomienda
aplicar una segunda dosis, entre los seis y los catorce aos de edad, para la prevencin del sndrome de la
rubola congnita. Debe recomendarse a las mujeres en edad frtil que reciban la vacuna, evitar el embarazo
durante los tres meses siguientes a la vacunacin.
6.1.8.7 Contraindicaciones: Mujeres embarazadas; personas con hipertermia mayor a 38C;
quienes padezcan enfermedades graves, inmunodeficiencias congnitas o con infeccin por VIH
con inmunodeficiencia grave, o que estn recibiendo tratamiento con corticosteroides u otros medicamentos
inmunosupresores o citotxicos. No debe aplicarse a personas con antecedente de reaccin anafilctica a la
neomicina. Las personas transfundidas o que han recibido gamma globulina, deben esperar tres meses para
ser vacunadas.
6.1.9 Vacuna contra la parotiditis
6.1.9.1 La utilizada es de virus atenuados y se presenta sola o combinada con los componentes
sarampin y rubola (vacuna triple viral). Cada dosis de 0.5 ml contiene, al menos, 3.7 log
1O
DICC
50
de virus
atenuados de parotiditis.
6.1.9.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra la parotiditis.
6.1.9.3 Administracin: subcutnea en la regin deltoidea del brazo izquierdo.
6.1.9.4 Grupo de edad: se recomienda vacunar a los menores de cinco aos, a partir de los doce meses, y
a escolares. Slo bajo condiciones particulares de epidemias, se puede aplicar a una edad ms temprana; en
este caso, debe haber una dosis de refuerzo a los doce meses, ya que los anticuerpos maternos pueden
interferir con la eficacia de la vacuna; adems, personas en riesgo epidemiolgico y seropositivos al VIH que
an no desarrollan el cuadro clnico de SIDA.
6.1.9.5 Dosis: una sola, de 0.5 ml de vacuna reconstituida.
6.1.9.6 Contraindicaciones: Mujeres embarazadas; cuando, por consideraciones de riesgo epidemiolgico,
se vacuna a las que se encuentran en edad frtil, debe recomendrseles evitar el embarazo durante los tres
meses siguientes a la vacunacin. Personas con fiebre mayor de 38.5 grados centgrados, o que padezcan
leucemia (excepto si est en remisin y los pacientes no han recibido quimioterapia los ltimos tres meses),
linfoma, neoplasias, o inmunodeficiencia (a excepcin de la infeccin por VIH asintomtica), o personas que
estn recibiendo tratamiento con corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores o citotxicos;
tampoco debe aplicarse a aquellas con antecedente de reaccin anafilctica a las protenas del huevo o a la
neomicina (si la alergia es de otro tipo, s se puede vacunar). Las personas transfundidas o que han recibido
gammaglobulina, deben esperar tres meses para ser vacunadas.
6.1.10 Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b
6.1.10.1 Las vacunas que se utilizan para prevenir las infecciones invasivas por Haemophilus influenzae
del tipo b (meningoencefalitis, neumona, epiglotitis, etc.), estn elaboradas con polisacridos del tipo b de la
bacteria, unidos a diferentes protenas acarreadoras, algunas de las cuales son protenas de membrana
externa de Neisseria meningitidis, toxoide diftrico y toxoide tetnico. Las vacunas inducen inmunidad
solamente contra el polisacrido b de Haemophilus influenzae, y no contra los acarreadores. Cada 0.5 ml
contiene desde 7.5 hasta 25 mg de polisacrido capsular b, del agente.
6.1.10.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra infecciones invasivas por Haemophilus
influenzae tipo b.
6.1.10.3 Administracin: intramuscular profunda, en la cara anterolateral externa del muslo en los menores
de un ao, si es mayor de un ao de edad, en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del
glteo.
6.1.10.4 Grupo de edad: menores de dos aos y personas cuyas condiciones de salud predisponen al
desarrollo de infecciones por bacterias encapsuladas (disfuncin esplnica, esplenectoma, enfermedad de
Hodgkin, anemia de clulas falciformes, neoplasias del sistema hematopoytico o inmunodeficiencias).
6.1.10.5 Dosis: en los menores de 12 meses de edad, se requieren tres dosis de 0.5 ml, con un intervalo
entre cada una de dos meses, aplicndose idealmente la primera a los dos meses, la segunda a los cuatro y
la tercera a los seis.
6.1.10.6 Esquema de vacunacin: Cuando se inicia el esquema de vacunacin entre los 12 y 14 meses,
slo se requieren dos dosis (cada una de 0.5 ml), con intervalo entre las mismas de sesenta das, si la
vacunacin se inicia a partir de los 15 meses de edad, slo se necesita una dosis (0.5 ml). La dosis es nica,
para personas en riesgo epidemiolgico.
6.1.10.7 Contraindicaciones: Fiebre mayor de 38.5C, o antecedentes de hipersensibilidad a alguno de los
componentes de la vacuna.
6.1.11 Vacuna antihepatitis B (recombinante)
6.1.11.1 Preparacin purificada del antgeno de superficie del virus de la hepatitis (HBsAg), producida con
tcnica de cido desoxirribonucleico recombinante en clulas procariticas o eucariticas.
6.1.11.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra la infeccin por virus de la hepatitis B.
6.1.11.3 Administracin: intramuscular profunda, en la cara anterolateral externa del muslo en los menores
de un ao, si es mayor de un ao de edad, en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del
glteo.
6.1.11.4 Grupo de edad: poblacin en riesgo; trabajadores de la salud en contacto directo con sangre,
hemoderivados y lquidos corporales; pacientes hemodializados y receptores de factores VIII o IX; hijos de
madres seropositivas al VHB; hombres y mujeres con mltiples parejas sexuales; convivientes con personas
seropositivas al VHB; grupos de poblacin cautiva; y trabajadores de los servicios de seguridad pblica.
6.1.11.5 Esquema de vacunacin: tres dosis, aplicndose la primera y la segunda con un mes de intervalo
y la tercera a los seis meses. Se recomienda aplicar un refuerzo, a los cinco aos de terminado el esquema.
6.1.11.6 Dosis: 2 meses a 10 aos, 0.5 ml (10 g); poblacin mayor de 10 aos, 1.0 ml (20 g).
En recin nacidos iniciar el esquema slo cuando se trata de hijos de madres portadoras del virus
de la hepatitis B.
6.1.11.7 Contraindicaciones: Estados febriles, infecciones severas y alergia a los componentes de la
vacuna incluyendo el timerosal.
6.2 Manejo y conservacin de las vacunas
6.2.1 Las instituciones y servicios de salud de los sectores pblico, social y privado en el pas, debern
vigilar el funcionamiento adecuado de la red o cadena de fro en todas sus unidades de salud y reas
administrativas o de distribucin, disponiendo para ello de equipo y personal capacitado en los procedimientos
de almacenamiento, conservacin, distribucin, control y transporte de las vacunas. (Cadena de Fro, Manual
de Procedimientos Tcnicos. Consejo Nacional de Vacunacin).
6.2.2 El transporte de las vacunas se realizar del nivel nacional a los niveles estatal, delegacional,
regional y local, empleando medios refrigerantes que mantengan la temperatura entre 2C y 8C, de acuerdo
con las indicaciones del laboratorio productor, respecto a su temperatura y fecha de caducidad.
6.2.3 Los elementos que integran la cadena de fro sujetos a vigilancia estrecha, son:
6.2.3.1 Refrigeracin (cmaras fras, refrigeradores y termos).
6.2.3.2 Registro y control de temperatura.
6.2.3.3 Transporte.
6.2.3.4 Registro y control de vacunas.
6.2.4 La temperatura del rea de almacenamiento, de la cmara fra y de los refrigeradores, debe
registrarse grficamente, por lo menos cada ocho horas.
6.2.5 Los periodos de almacenamiento de las vacunas en los diferentes niveles de la cadena de fro son:
Nivel Nacional de 6 a 24 meses.
Nivel Estatal de 4 a 6 meses, a partir de la fecha de recepcin del nivel nacional.
Nivel Jurisdiccional o Zonal de 2 a 4 meses, a partir de la fecha de recepcin del nivel estatal.
Nivel Local de 1 a 2 meses, a partir de la fecha de recepcin del nivel jurisdiccional.
El tiempo mximo que debe permanecer el biolgico en el estado no debe sobrepasar los 6 meses (el
periodo de tiempo entre los distintos niveles no es sumable).
6.2.6 La vida til para administrar las vacunas de frascos abiertos en el nivel aplicativo, que no hayan
salido a campo, ser:
6.2.6.1 Vacuna BCG, slo una jornada de trabajo (8 horas);
6.2.6.2 Vacunas Sabin, DPT, DPT+HB+Hib, DT y Td, una semana de trabajo, siempre y cuando se
garantice que su manejo fue hecho bajo estrictas medidas de asepsia y, su conservacin dentro de las
unidades de salud, fue adecuado (entre dos y ocho grados centgrados);
6.2.6.3 Vacuna contra sarampin, rubola y parotiditis, slo una jornada de trabajo (ocho horas);
6.2.7 Si las vacunas se utilizaron en actividades extramuros (brigadas de campo), los frascos
sobrantes y los cerrados, sin excepcin debern desecharse al trmino de una jornada de trabajo,
aun cuando contengan dosis.
6.2.8 Las instituciones de salud proporcionarn al personal responsable de la vacunacin universal,
capacitacin continua sobre la cadena de fro, en los diferentes niveles operativos o administrativos.
6.3 Eventos adversos temporalmente asociados a la vacunacin
6.3.1 Las instituciones y servicios de salud pblicos, privados y sociales, debern notificar la presencia de
eventos adversos temporalmente asociados a la vacunacin, clasificados como moderados o graves.
Asimismo, realizarn los estudios de caso y campo correspondientes, establecern el diagnstico y el
tratamiento inmediato, y establecern las medidas de control pertinentes.
6.3.2 Los eventos adversos moderados o graves debern ser notificados de manera inmediata o tan
pronto se tenga conocimiento de su existencia, a la autoridad inmediata superior segn la estructura
institucional correspondiente, y a las autoridades sanitarias. Inicialmente, la notificacin se efectuar por la va
ms expedita: telfono, correo electrnico, fax o telegrama.
6.3.3 Toda notificacin se realizar a la Direccin General Adjunta de Epidemiologa de la SSA, de
conformidad con las indicaciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la
Vigilancia Epidemiolgica.
6.4 Vacunacin a grupos de poblacin cautiva
6.4.1 Las instituciones de salud de carcter pblico estn obligadas a realizar la vacunacin de los nios
menores de quince aos, que forman parte de los grupos de poblacin cautiva.
6.4.2 Es responsabilidad de las diferentes instituciones de salud de carcter pblico, realizar acciones de
control de casos y brotes de enfermedades evitables por vacunacin, as como el estudio,
tratamiento y control de los posibles eventos adversos a la ministracin de las vacunas que se presenten en
los grupos de poblacin cautiva, ubicados en su rea de responsabilidad.
6.4.3 Los responsables de los grupos de poblacin cautiva, participarn en el desarrollo de las actividades
de vacunacin y control de las enfermedades evitables por vacunacin, y proporcionarn a las instituciones de
salud de su rea de influencia la informacin necesaria sobre la poblacin vacunada y la sujeta a vacunacin,
as como la presencia de casos y posibles eventos adversos ocurridos.
6.5 Control de casos y brotes
6.5.1 Poliomielitis
6.5.1.1 Todo caso de parlisis flcida aguda en poblacin menor de quince aos de edad (PFA) ser
considerado como un posible brote de poliomielitis; por tanto, las acciones de bloqueo vacunal deben
efectuarse en forma inmediata, realizndose simultneamente la investigacin correspondiente, de
conformidad con la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica.
6.5.1.2 El bloqueo vacunal ser realizado dentro de las primeras 72 horas a partir de aqulla en la que se
tenga conocimiento del caso, a nivel local, regional o estatal. De acuerdo con su ubicacin geogrfica, las
acciones de bloqueo se efectuarn por la institucin de salud responsable de dicha rea.
6.5.1.3 Ante la presencia de casos probables, se vacunar a todos los menores de cinco aos,
independientemente de sus antecedentes en cuanto a vacunacin, de conformidad con los lineamientos
establecidos. En situaciones especiales, podr vacunarse a la poblacin adulta en riesgo. Los resultados de
las acciones de control debern notificarse dentro de los tres das hbiles posteriores al trmino de la
actividad, en los formatos correspondientes.
6.5.2 Difteria
6.5.2.1 La presencia de un solo caso obliga a desarrollar de inmediato la investigacin epidemiolgica y
las correspondientes acciones de bloqueo vacunal.
6.5.2.2 La aplicacin de antitoxina diftrica y el tratamiento especfico del caso, se realizarn al momento
en que se diagnostique por el cuadro clnico presentado, sin esperar resultados de laboratorio para su
confirmacin.
6.5.2.3 En los menores de cinco aos se aplicarn las vacunas DPT+HB+Hib o DPT, segn sea el caso,
para completar esquemas, incluidos los refuerzos de la DPT. A los nios mayores de cinco aos y personas
consideradas contactos estrechos, incluyendo a mdicos y enfermeras que los han atendido, se les aplicarn
dos dosis de la vacuna Td, con un intervalo de seis a ocho semanas entre cada dosis. Las acciones de control
debern notificarse, en los formatos correspondientes, dentro de los tres das hbiles posteriores al trmino de
la actividad.
6.5.3 Tos ferina
6.5.3.1 Las acciones de control se realizarn fundamentalmente en menores de cinco aos, as como
entre escolares y personas, que sean contactos cercanos o convivientes de casos confirmados y de aquellos
que sean compatibles con tos ferina.
6.5.3.2 A los menores de cinco aos se les aplicar la vacuna DPT+HB+Hib o la DPT, segn sea el caso,
para completar esquemas, incluidos los refuerzos de la DPT. Adems de lo anterior, recibirn quimioprofilaxis
con eritromicina. En cuanto a los nios mayores de cinco aos, se administrar nicamente la quimioprofilaxis
con eritromicina.
6.5.3.3 Tanto los casos, como sus contactos, quedarn bajo vigilancia en sus domicilios, por lo menos
durante cinco das despus del inicio del tratamiento o de la quimioprofilaxis. Las acciones de control se
notificarn en los formatos correspondientes, dentro de los tres das hbiles posteriores al trmino
de la actividad.
6.5.4 Ttanos Neonatal
6.5.4.1 Ante la presencia de un caso, se establecern acciones de control mediante la vacunacin
con Td, a todas las mujeres en edad frtil que radiquen en el municipio donde se registr el caso, con nfasis
en la localidad.
6.5.4.2 En las mujeres embarazadas, la vacuna se puede aplicar en cualquier edad gestacional, de
preferencia en el primer contacto con los servicios de salud; aplicar al menos dos dosis, con intervalo de
cuatro a ocho semanas entre cada una, posteriormente una dosis de refuerzo con cada embarazo hasta
completar cinco dosis (esquema recomendado por la OMS) y revacunacin cada cinco a diez aos.
6.5.5 Sarampin
6.5.5.1 Las acciones de control se efectuarn ante todo caso definido operacionalmente como probable o
confirmado y se considera como grupo blanco a los nios entre seis meses y 14 aos de edad.
6.5.5.2 Ante la presencia de un brote, los nios de seis a 11 meses que se encuentren alrededor del caso,
debern ser protegidos con una dosis de vacuna antisarampin monovalente o Triple viral, que ser
considerada como preliminar, y recibirn la primera dosis del esquema con Triple Viral al cumplir los
doce meses.
6.5.6 Rabia
6.5.6.1 Las acciones de control se verificarn ante todo caso definido como sospechoso o confirmado,
independientemente del tiempo de diagnstico empleado.
6.5.6.2 Ante la presencia de un brote, se cumplirn las medidas de control conforme a las indicaciones
establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-1993, para la Prevencin y Control de la Rabia, y
la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiolgica.
7. Prevencin y control de las enfermedades diarreicas
7.1 Medidas de Prevencin
7.1.1 El saneamiento ambiental y la educacin para la salud de la poblacin, en particular de las madres,
han comprobado ser las ms importantes medidas de prevencin.
7.1.2 Tales medidas pueden dividirse en dos tipos: las que interrumpen los mecanismos de transmisin de
la enfermedad; y las que incrementan la resistencia del husped a la infeccin.
7.1.3 Segn lo demuestran diferentes estudios, sobresale la lactancia materna como factor importante
para la reduccin de la incidencia por diarreas en los nios menores de seis meses y, en general, el uso de
agua potable, la eliminacin adecuada de excretas, el lavado de manos y el manejo correcto de las heces, en
nios con diarrea. Respecto a la mortalidad, tambin destaca la lactancia materna en cuanto a los menores de
seis meses y, asimismo, el uso de agua potable, la eliminacin adecuada de excretas y la vacuna contra el
sarampin, que reduce la mortalidad por diarrea hasta en un 22%.
7.1.4 Las tareas especficas efectivas para prevenir las enfermedades diarreicas, son:
7.1.4.1 Cloracin del agua y procedimientos de desinfeccin;
7.1.4.2 Lactancia materna exclusiva, durante los primeros cuatro a seis meses de vida;
7.1.4.3 Mejoramiento de las prcticas de ablactacin, a partir de los cuatro a seis meses de edad;
7.1.4.4 Promocin de la higiene en el hogar, con nfasis en el lavado de manos, manejo higinico de los
alimentos y la eliminacin correcta de las excretas en nios con diarrea;
7.1.4.5 Vacunacin contra el sarampin;
7.1.4.6 Administracin de vitamina A como suplemento, que juega un papel central en la resistencia
inmunolgica a la infeccin.
7.2 Medidas de Control
7.2.1 La atencin eficaz y oportuna de la enfermedad diarreica comprende tres acciones principales: la
administracin de lquidos en forma de ts, agua de frutas, cocimientos de cereal y Vida Suero Oral, as como
el mantener la alimentacin habitual. Ambas acciones evitan por un lado la deshidratacin y por el otro la
desnutricin. La tercera est orientada a que la madre o responsable del nio identifique oportunamente la
presencia de complicaciones.
7.2.2 Las enfermedades diarreicas, de acuerdo con la evaluacin del estado de hidratacin, se clasifican
en: casos sin deshidratacin, con deshidratacin, con choque hipovolmico por deshidratacin.
7.2.3 Caso sin deshidratacin, es aquel que presenta generalmente menos de cuatro evacuaciones
lquidas en 24 horas, ausencia de vmito, sin signos clnicos de deshidratacin.
7.2.4 Caso con deshidratacin, es aquel que presenta dos o ms de las manifestaciones
clnicas siguientes:
7.2.4.1 Inquieto o irritable;
7.2.4.2 Ojos hundidos, llanto sin lgrimas;
7.2.4.3 Boca y lengua secas, saliva espesa;
7.2.4.4 Respiracin rpida;
7.2.4.5 Sed aumentada, bebe con avidez;
7.2.4.6 Elasticidad de la piel, mayor o igual a dos segundos;
7.2.4.7 Pulso rpido;
7.2.4.8 Llenado capilar de tres a cinco segundos;
7.2.4.9 Fontanela anterior hundida (lactantes);
7.2.5 Caso con choque hipovolmico, es aquel que presenta dos o ms de las manifestaciones
clnicas siguientes:
7.2.5.1 Inconsciente o hipotnico;
7.2.5.2 No puede beber;
7.2.5.3 Pulso dbil o ausente;
7.2.5.4 Llenado capilar mayor de cinco segundos;
7.2.6 El manejo de los casos de enfermedades diarreicas se basa en tres planes generales
de tratamiento:
7.2.6.1 Plan A: Para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratacin con atencin en el hogar:
7.2.6.1.1 Continuar con la alimentacin habitual;
7.2.6.1.2 Aumentar la ingesta de los lquidos de uso regular en el hogar as como Vida Suero Oral: de este
ltimo, en los nios menores de un ao de edad, ofrecer media taza (75 ml) y en los mayores de un ao, una
taza (150 ml) y administrarlo a cucharadas o mediante sorbos pequeos, despus de cada evacuacin.
7.2.6.1.3 Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma por
enfermedades diarreicas: (sed intensa, poca ingesta de lquidos y alimentos, numerosas heces lquidas,
fiebre, vmito y sangre en las evacuaciones), con el propsito de que acuda nuevamente a solicitar atencin
mdica en forma oportuna.
7.2.6.2 Plan B: Para pacientes con diarrea y deshidratacin con atencin en la unidad de salud:
7.2.6.2.1 Administrar Vida Suero Oral 100 ml por kilogramo de peso, en dosis fraccionadas cada
30 minutos durante cuatro horas;
7.2.6.2.2 Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratacin oral,
ms lentamente;
7.2.6.2.3 Al mejorar el estado de hidratacin, pasar al Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B por otras
cuatro horas, de no existir mejora pasar al Plan C;
7.2.6.2.4 Si los vmitos persisten, existe rechazo al Vida Suero Oral, o gasto fecal elevado (ms de
10 g/kg/hora o ms de tres evacuaciones por hora) se hidratar con sonda nasogstrica, a razn de 20 a 30
ml de Vida Suero Oral por kilogramo de peso, por hora.
7.2.6.3 Plan C: Para pacientes con choque hipovolmico por deshidratacin:
7.2.6.3.1 Inicie inmediatamente administracin de lquidos por va intravenosa, con solucin Hartmann; si
no se encuentra disponible, use solucin salina isotnica al 0.9%, de acuerdo con el siguiente esquema:
PRIMERA HORA
50 ml/kg
SEGUNDA HORA
25 ml/kg
TERCERA HORA
25 ml/kg
Evale al paciente continuamente. Si no mejora, aumente la velocidad de infusin.
Cuando pueda beber (usualmente en dos a tres horas), administre VSO, a dosis de 25 ml/kg/hora;
mientras sigue lquidos IV.
Al completar la dosis IV, evale al paciente para seleccionar Plan A o B, y retirar venoclisis, o repetir
Plan C.
Si selecciona el Plan A, observe durante dos horas para asegurarse de que el responsable encargado
del paciente puede mantenerlo hidratado con VSO y adems, alimentarlo en su domicilio.

7.2.6.4 Uso de Antimicrobianos
7.2.6.4.1 Los antimicrobianos no son tiles en el tratamiento de las enfermedades diarreicas en
el 90% de los casos. Por otra parte, su uso puede propiciar que la enfermedad se prolongue y ocasionar
resistencia bacteriana.
7.2.6.4.2 Los antimicrobianos slo estn indicados en casos de diarrea por: Shigella sp, Vibrio cholerae,
presencia de trofozoitos de Entamoeba histolytica o Giardia lamblia, de acuerdo con el cuadro siguiente:
USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS ENFERMEDADES DIARREICAS
DIAGNOSTICO MEDICAMENTO DE ELECCION ALTERNATIVA
Disentera por Shigella Trimetoprim, 10 mg/kg/da, con
sulfametoxazol, 50 mg/kg/da, divididos
en dos dosis diarias, durante cinco
das, va oral.
Ampicilina 100 mg/kg/da divididos en
cuatro dosis diarias, durante cinco das,
va oral.
Amibiasis intestinal Metronidazol, 30 mg/kg/da, divididos
en tres dosis diarias, durante 10 das,
va oral.
Tinidazol, 50 mg/kg/da una vez al da
por 3 das, va oral.
Giardiasis intestinal Metronidazol 15 mg/kg/da, divididos
en tres dosis diarias, durante cinco
das, va oral.
Albendazol 400 mgs por da, durante
cinco das, va oral.
Clera Eritromicina 30 mg/kg/da, divididos en
tres dosis diarias, durante tres das, va
oral.
Trimetoprim, 8 a 10 mg/kg/da con
sulfametoxazol 40-50 mg/Kg/da,
divididos en dos dosis diarias, durante
3 das, va oral.

7.3 Vigilancia Epidemiolgica
7.3.1 La vigilancia epidemiolgica y las notificaciones de casos y defunciones por enfermedades diarreicas
se realizar de conformidad con la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la
Vigilancia Epidemiolgica.
7.3.2 Para el efecto de notificacin de casos y defunciones por enfermedades diarreicas, se considerar la
Dcima Revisin de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados
con la Salud que incluye:
A00 Clera;
A01 Fiebres tifoidea y paratifoidea;
A02 Otras infecciones debidas a Salmonella;
A03 Shigelosis;
A04 Otras infecciones intestinales bacterianas;
A05 Otras intoxicaciones alimentarias bacterianas;
A06 Amibiasis;
A07 Otras enfermedades intestinales debidas a protozoarios;
A08 Infecciones intestinales debidas a virus y otros organismos especificados;
A09 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso.
8. Prevencin y control de las infecciones respiratorias agudas
8.1 Medidas de Prevencin
8.1.1 Las actividades que han demostrado ser efectivas en la prevencin de las infecciones respiratorias
agudas, y que se deben promover en la comunidad, son:
8.1.1.1 Dar lactancia materna exclusiva, durante los primeros cuatro a seis meses de vida, y
complementaria despus de esa edad;
8.1.1.2 Vigilar y en caso necesario, orientar a la familia sobre la alimentacin adecuada y otras medidas
que contribuyan a corregir el estado nutricional del nio;
8.1.1.3 Vacunar contra el sarampin, tos ferina, difteria e infecciones invasivas por Haemophilus
influenzae tipo b, de acuerdo con el esquema referido en el numeral 5.1.1.1 de esta Norma y el que seale la
Cartilla Nacional de Vacunacin vigente;
8.1.1.4 Evitar fumar cerca de los nios;
8.1.1.5 Evitar la combustin de lea, o el uso de braseros, en habitaciones cerradas;
8.1.1.6 Evitar los cambios bruscos de temperatura;
8.1.1.7 En poca de fro, mantener abrigados a los nios;
8.1.1.8 Proporcionar el aporte adecuado de lquidos, frutas y verduras amarillas o anaranjadas, que
contengan vitaminas A y C;
8.1.1.9 Evitar el hacinamiento humano, para disminuir la transmisin de estas infecciones;
8.1.1.10 Ventilar la habitacin del nio;
8.1.1.11 Fomentar la atencin mdica del nio sano;
8.2 Medidas de control
8.2.1 En la atencin de los nios con IRA, el interrogatorio y la inspeccin se deben orientar hacia la
identificacin, en primer lugar, de la presencia o no de neumona y en forma secundaria, de otitis media
aguda, faringoamigdalitis purulenta u otra entidad nosolgica de etiologa bacteriana.
8.2.2 Se ha aceptado que la polipnea es el signo predictor ms temprano de neumona, con una alta
sensibilidad y especificidad, adems de constituir el primero de los mecanismos que el organismo pone en
marcha ante la dificultad respiratoria.
8.2.3 Las infecciones respiratorias agudas, de acuerdo con las caractersticas clnicas, se clasifican en
casos: sin neumona; con neumona y dificultad respiratoria leve (polipnea o taquipnea); y con neumona y
dificultad respiratoria grave (tiraje, cianosis y disociacin traco-abdominal).
8.2.4 Caractersticas clnicas de las IRA sin neumona.
8.2.4.1 Rinofaringitis:
8.2.4.1.1 Estornudos;
8.2.4.1.2 Rinorrea;
8.2.4.1.3 Obstruccin nasal;
8.2.4.1.4 Enrojecimiento de la faringe;
8.2.4.1.5 Dolor farngeo.
8.2.4.2 Faringitis congestiva:
8.2.4.2.1 Dolor farngeo;
8.2.4.2.2 Vesculas o ulceraciones;
8.2.4.2.3 Enrojecimiento de la faringe.
8.2.4.3 Faringoamigdalitis purulenta:
8.2.4.3.1 Dolor farngeo;
8.2.4.3.2 Adenopata cervical;
8.2.4.3.3 Ausencia de rinorrea;
8.2.4.3.4 Fiebre.
8.2.4.4 Otitis media aguda:
8.2.4.4.1 Otalgia;
8.2.4.4.2 Otorrea menor de dos semanas;
8.2.4.4.3 Tmpano abombado.
8.2.4.5 Sinusitis:
8.2.4.5.1 Dolor facial o cefalea;
8.2.4.5.2 Rinorrea mucopurulenta;
8.2.4.5.3 Fiebre mayor de cuatro das, o reaparicin despus de cuatro das.
8.2.4.6 Laringitis:
8.2.4.6.1 Disfona;
8.2.4.6.2 Estridor larngeo.
8.2.4.7 Bronquitis:
8.2.4.7.1 Estertores bronquiales;
8.2.4.7.2 Tos con expectoracin.
8.2.5 El manejo de los casos de infecciones respiratorias agudas se basa en tres planes generales
de tratamiento:
8.2.5.1 Plan A: Tratamiento para nios con IRA sin neumona:
8.2.5.1.1 Medidas generales
8.2.5.1.1.1 Aumentar la ingesta de lquidos;
8.2.5.1.1.2 Mantener la alimentacin habitual;
8.2.5.1.1.3 No suspender la lactancia al seno materno;
8.2.5.1.1.4 Si hay otorrea, limpieza del conducto auditivo externo, con mechas de gasa o tela absorbente,
tres veces al da. No aplicar gotas ticas;
8.2.5.1.1.5 Control del dolor, la fiebre, y el malestar general, con acetaminofn, 60 mg/kg/da, va oral,
dividido en cuatro a seis tomas;
8.2.5.1.1.6 En menores de un ao, no aplicar supositorios para la fiebre;
8.2.5.1.1.7 No utilizar jarabes o antihistamnicos;
8.2.5.1.1.8 Si existen factores de mal pronstico, revalorar al nio en 48 horas y capacitar a la madre o
responsable del menor en el reconocimiento de los signos de dificultad respiratoria as como los cuidados en
el hogar, con el propsito de que acuda nuevamente a solicitar atencin mdica en forma oportuna;
8.2.5.1.1.9 Explicar a la madre por qu la tos es un mecanismo de defensa, que se debe favorecer;
8.2.5.1.1.10 Revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin y aplicar las dosis faltantes; y
8.2.5.1.1.11 Evaluar el estado nutricional, as como registrar peso y talla en la Cartilla Nacional
de Vacunacin.
8.2.5.1.2 Antimicrobianos:
8.2.5.1.2.1 Slo estn indicados en casos de faringoamigdalitis purulenta, otitis media aguda y sinusitis, de
acuerdo con el cuadro siguiente:
USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS SIN NEUMONIA
DIAGNOSTICO MEDICAMENTO DE ELECCION ALTERNATIVA
Faringoamigdalitis
purulenta
Penicilina benzatnica combinada,
1200,000 U.I., dosis nica, va
intramuscular.
Eritromicina 30-40 mg/kg/da dividido
en tres dosis durante 10 das o
Clindamicina 10-20 mg/kg/da dividido
en 4 dosis durante 10 das.
Otitis media aguda Amoxicilina, 40 mg/kg/da divididos en
tres dosis diarias, durante siete das,
va oral.
Trimetoprim 8 a 10 mg/kg/da con
sulfametoxazol 40 a 50 mg/kg/da,
divididos en dos dosis diarias, durante
siete das, va oral.
Sinusitis Amoxicilina, 40 mg/kg/da divididos en
tres dosis diarias, durante siete das,
va oral.
Trimetoprim 8 a 10 mg/kg/da con
sulfametoxazol 40 a 50 mg/kg/da,
divididos en dos dosis diarias, durante
siete das, va oral.

8.2.5.1.3 Capacitacin a la madre o responsable del nio:
8.2.5.1.3.1 La capacitacin debe estar dirigida fundamentalmente hacia la identificacin de los signos de
alarma (respiracin rpida, tiraje, dificultad para respirar, beber y amamantarse, o avance de la enfermedad),
a fin de que la madre acuda urgentemente a la unidad de salud ms cercana; adems, hacia los cuidados
generales que deben brindarse al nio en el hogar.
8.2.5.2 Plan B: Tratamiento para nios con neumona leve, sin factores de mal pronstico:
8.2.5.2.1 Medidas generales;
8.2.5.2.1.1 Tratamiento ambulatorio;
8.2.5.2.1.2 Aumentar la ingesta de lquidos;
8.2.5.2.1.3 Mantener la alimentacin habitual, pero en pequeas fracciones, un mayor nmero
de veces al da;
8.2.5.2.1.4 No suspender la lactancia al seno materno;
8.2.5.2.1.5 Controlar la fiebre: con acetaminofn, 60 mg/kg/da, por va oral, divididos en cuatro a seis
dosis diarias;
8.2.5.2.1.6 En caso de sibilancias, administrar salbutamol jarabe, 0.2-0.3 mg/kg/da, va oral, divididos en
tres dosis diarias. En el menor de un ao, valorar la respuesta en una o dos horas; si es positiva, continuar
con salbutamol, y si es negativa, suspender el tratamiento. En mayores de un ao continuarlo, y
8.2.5.2.1.7 Revalorar en 24 horas, o antes, si se agrava.
8.2.5.2.2 Antimicrobianos:
8.2.5.2.2.1 Amoxicilina, 40 mg/kg/da divididos en tres dosis diarias, durante siete das, va oral o
Trimetoprim 8-10 mg/kg/da, con sulfametoxazol, 40-50 mg/kg/da, divididos en dos dosis diarias, durante siete
das, va oral.
8.2.5.2.3 Capacitacin a la madre:
8.2.5.2.3.1 La capacitacin debe estar dirigida, fundamentalmente, hacia la identificacin de los signos de
alarma (respiracin rpida, dificultad para respirar, beber y amamantarse, o avance de la enfermedad), a fin
de que la madre acuda urgentemente a la unidad de salud ms cercana; adems, hacia los cuidados
generales que deben brindarse al nio en el hogar.
8.2.5.3 Plan C: Tratamiento para nios con neumona grave o neumona leve, con factores
de mal pronstico:
8.2.5.3.1 Manejo y tratamiento:
8.2.5.3.1.1 Envo inmediato a un hospital;
8.2.5.3.1.2 Traslado con oxgeno, si es necesario (4 a 6 litros por minuto);
8.2.5.3.1.3 Control de la fiebre: acetaminofn, 15 mg/kg, va oral, dosis nica, y
8.2.5.3.1.4 En caso de sibilancias, administrar salbutamol jarabe, 0.15 mg/kg por dosis, va oral o inhalado
(dos disparos con espaciador de aire) o 0.1 ml de adrenalina, 1:1000, va subcutnea.
8.2.5.3.2 Antimicrobianos:
8.2.5.3.2.1 Primera opcin:
8.2.5.3.2.1.1 En el menor de dos meses, ampicilina, 50 mg/kg/da, va oral o intramuscular;
8.2.5.3.2.1.2 En nios de dos meses a cuatro aos, Bencilpenicilina sdica cristalina, 100,000 U.I. por kg,
va intramuscular.
8.2.5.3.2.2 Segunda opcin: en los casos donde no hay respuesta positiva, el cuadro siguiente es til para
orientar la seleccin de antimicrobianos:
USO DE ANTIMICROBIANOS EN NEUMONIA
CUADRO CLINICO GERMEN PROBABLE MEDICAMENTO
DE ELECCION
ALTERNATIVA
Bronconeumona S. pneumoniae
S. beta hemoltico
Penicilina Cloranfenicol o
TMP/SMZ
Neumona lobar o segmentaria S. pneumoniae
Haemophilus influenzae b
Ampicilina o
cefuroxina
Cloranfenicol o
TMP/SMZ
Neumona por aspiracin Flora de faringe Penicilina
Clindamicina
Penicilina ms
Amikacina
Neumona con derrame S. aureus
H. influenzae
Dicloxacilina ms
Cloranfenicol
Dicloxacilina ms
Gentamicina
Neumona con focos mltiples S. aureus
Enterobacterias
Dicloxacilina ms
Amikacina
Vancomicina ms
Amikacina
Neumona en el menor de dos
meses
Enterobacterias
Streptococcus B
Ampicilina ms
Amikacina
Vancomicina o
Eritromicina ms
cefalosporina de tercera
generacin
Neumona intrahospitalaria S. aureus
Enterobacterias
Dicloxacilina ms
Amikacina
Cefalosporina de
tercera generacin ms
aminogluccido
Neumona en pacientes
granulocitopnicos
Enterobacterias
Pseudomonas
Staphylococcus
Imipenem ms
Amikacina
Vancomicina ms
Amikacina

8.3 Vigilancia Epidemiolgica
8.3.1 La vigilancia epidemiolgica y notificaciones de casos y defunciones por infecciones
respiratorias agudas se realizar de conformidad con la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para
la Vigilancia Epidemiolgica.
9. Control de la nutricin, el crecimiento y el desarrollo del nio menor de cinco aos
9.1 Medidas de Prevencin: Las actividades que han demostrado ser efectivas y que deben promoverse
en la comunidad, son:
9.1.1 Orientacin alimentaria a la madre o responsable del menor de cinco aos en los
siguientes aspectos:
9.1.1.1 Alimentacin adecuada de la madre durante el embarazo y lactancia;
9.1.1.2 Lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro a seis meses de vida;
9.1.1.3 Ablactacin adecuada;
9.1.1.4 Orientacin a la madre y al nio para la utilizacin de alimentos locales en forma
variada y combinada.
9.1.1.5 Promocin de la higiene dentro del hogar, con nfasis en el lavado de manos, corte de uas
peridicamente, el consumo de agua hervida y cloracin de la misma, as como en el manejo de alimentos;
9.1.1.6 Capacitar a la madre o responsable del menor de cinco aos en signos de alarma
por desnutricin.
9.1.2 Esquema bsico de vacunacin completo;
9.1.3 Desparasitacin intestinal peridica mediante tratamiento con Albendazol dos veces al ao;
9.1.4 Megadosis de vitamina A, en administracin peridica;
9.1.5 Fomentar la atencin mdica del nio sano, para vigilar su crecimiento y desarrollo,
en forma peridica;
9.1.6 Atencin integrada del nio enfermo.
9.2 Consultas
9.2.1 En cada consulta se deber registrar: edad (en el menor de un ao en meses y das y en el mayor de
un ao en aos y meses), peso, talla, permetro ceflico y evaluacin del desarrollo psicomotor.
9.2.2 El personal de salud deber otorgar al nio menor de 28 das dos consultas mdicas, la primera a los
siete das y la segunda a los 28.
9.2.3 El personal de salud deber otorgar al nio menor de un ao seis consultas al ao, una cada
dos meses.
9.2.4 El personal de salud deber otorgar al nio de uno a cuatro aos, una consulta con una periodicidad
mnima de cada seis meses.
9.2.5 Se consideran como mnimas, para el registro de peso y talla de los nios en la Cartilla Nacional de
Vacunacin y en el Censo Nominal, las visitas a las unidades de salud con objeto de recibir las dosis del
Esquema Bsico de Vacunacin:
9.2.5.1 Menores de un ao: al nacimiento, a los dos, cuatro y seis meses de edad;
9.2.5.2 Al ao;
9.2.5.3 A los dos aos; y
9.2.5.4 A los cuatro aos.
9.3 Somatometra
9.3.1 Longitud, talla: la longitud debe medirse acostando en un Infantmetro a los nios que no pueden
ponerse de pie. Se utilizar el estadmetro en nios que pueden ponerse de pie; se deben retirar zapatos y
descubrir la cabeza de objetos y peinados que alteren la medicin; hay que asegurarse que el nio tenga las
rodillas estiradas, la espalda recta y la vista al frente. La lectura se debe realizar frente a la escala y debe
anotarse en centmetros.
9.3.2 Peso: para su medicin se debe calibrar y colocar la bscula en una superficie plana (bscula pesa
beb o de piso), o colgarla de un sitio fijo (bscula de resorte), se debe retirar toda la ropa, zapatos y objetos
pesados, colocando al nio en la bscula y realizando la lectura de la medicin cuando el instrumento est sin
movimiento, de frente a la escala de medicin y expresarse en kilogramos.
9.3.3 Permetro ceflico: debe realizarse hasta los dos aos de edad, con cinta mtrica metlica, flexible, 5
milmetros de ancho, expresndose en centmetros. En caso de detectarse problema, se efectuar el
seguimiento del mismo y la medicin por especialistas, hasta que el nio cumpla los cinco aos de edad.
9.4 Valoracin del estado de nutricin
9.4.1 La valoracin del estado de nutricin debe basarse en una evaluacin que comprende:
historia diettica, social y econmica, historia clnica con nfasis en los datos antropomtricos y
signos de desnutricin.
9.4.2 Los ndices antropomtricos a utilizar en la valoracin del estado nutricional son: peso para la edad,
talla para la edad y peso para la talla.
9.4.2.1 Para la valoracin de peso-edad, se aplicarn las Tablas 1 y 2 del APENDICE A;
9.4.2.2 Para la valoracin de talla-edad, se utilizarn las Tablas 1 y 2 del APENDICE B;
9.4.2.3 Para la valoracin de peso-talla, se har uso de las Tablas 1 y 2 del APENDICE C;
9.4.2.4 La clasificacin del estado de nutricin se realizar de acuerdo a los cuadros 1, 2 y 3 del
APENDICE D.
9.4.5 La evaluacin del permetro ceflico se realizar de acuerdo a las tablas 1 y 2 del APENDICE E;
9.4.6 Las unidades de salud deben disponer e incorporar en los expedientes clnicos, tablas de
crecimiento y desarrollo o las grficas que de ellas se deriven.
9.5 Medidas de control
9.5.1 Atencin de la desnutricin:
9.5.1.1 Desnutricin leve: incorporarlo a un programa de orientacin alimentaria, consulta mensual en la
unidad de salud hasta su recuperacin.
9.5.1.2 Desnutricin moderada sin infeccin agregada que ponga en riesgo su vida: incorporarlo a un
programa de recuperacin nutricia ambulatorio, consulta cada 15 das hasta que disminuya el grado de
desnutricin y continuar en un programa de orientacin alimentaria hasta su recuperacin.
9.5.1.3 Desnutricin moderada con infeccin agregada que ponga en riesgo su vida: envo a una unidad
de segundo nivel, al disminuir el grado de desnutricin y ser dado de alta, incorporarlo a un programa de
recuperacin nutricia ambulatorio, consulta cada 15 das hasta que disminuya el grado de desnutricin y
continuar en un programa de orientacin alimentaria hasta su recuperacin.
9.5.1.4 Desnutricin grave: envo a una unidad de segundo nivel, al disminuir el grado de desnutricin y
ser dado de alta, incorporarlo a un programa de recuperacin nutricia ambulatorio, consulta cada 15 das
hasta que disminuya el grado de desnutricin y continuar en un programa de orientacin alimentaria
hasta su recuperacin.
9.5.1.5 En caso de sobrepeso u obesidad: integrarlo a un programa de orientacin alimentaria,
incrementar la actividad fsica y evaluar peridicamente su estado de nutricin.
9.5.2 Para clasificar la desnutricin, se emplean las mediciones de peso para la edad, peso para la talla o
talla para la edad, y se comparan con los valores de una poblacin de referencia que establezca indicadores.
Actualmente se usan las tablas propuestas por la Organizacin Mundial de la Salud (APENDICE A al F). La
interpretacin de estos indicadores somatomtricos es como sigue:
9.5.2.1 Peso para la edad: til para vigilar la evolucin del nio, cuando se sigue su curva de crecimiento;
9.5.2.2 Peso para la talla: el bajo peso para la talla indica desnutricin aguda y refleja una prdida de peso
reciente.
9.5.2.3 Talla para la edad: una talla baja para la edad, refleja desnutricin crnica.
9.6 Valoracin del desarrollo psicomotor del nio menor de un ao y de uno a cuatro aos de edad.
9.6.1 Se realizar cada que el nio acuda a consulta para el control de la nutricin y crecimiento, utilizando
los parmetros de normalidad del APENDICE F.
10. Cartilla Nacional de Vacunacin
10.1 Es un documento gratuito, nico e individual, oficialmente vlido para toda la Repblica Mexicana. Se
utiliza para el registro y control de las acciones de vacunacin, as como para la anotacin del peso y la talla
del nio. En su distribucin participan las unidades operativas del Sistema Nacional de Salud y
las Oficialas o Juzgados del Registro Civil (Vacunacin Universal. Manual de Procedimientos Tcnicos).
10.2 La Cartilla se entregar a los padres, tutores o responsables de los nios menores de cinco aos, al
ser vacunados por alguna institucin de salud. Las Oficialas o Juzgados del Registro Civil, la entregarn en el
momento en que el nio sea registrado, cuando ste carezca de ella, evitando as duplicar la entrega
del documento.
10.3 El personal del servicio de inmunizaciones, o el vacunador de campo, deben entregar la Cartilla a
todo nio que no cuente con ella, aun cuando ste no haya sido registrado.
10.4 Corresponde a las Oficialas o Juzgados del Registro Civil, asignar el nmero de la Clave Unica del
Registro de Poblacin, tanto a las Cartillas otorgadas por el propio Registro Civil, como a las entregadas por el
personal de las diversas instituciones del Sistema Nacional de Salud.
10.5 El personal de salud anotar en la Cartilla del nio, la clave CURP que aparece en el acta de
nacimiento, cuando ste haya sido registrado. Si an no est registrado, se dejar en blanco el espacio
asignado para la clave CURP, remitiendo a los padres de familia o tutores a las Oficialas o Juzgados del
Registro Civil, con objeto de que stos la asignen. Asimismo, el personal de salud registrar en el documento
las dosis aplicadas, el peso y la talla segn corresponda a los servicios proporcionados al nio.
10.6 En ningn caso las Oficialas del Registro Civil destruirn o cambiarn las Cartillas Nacionales de
Vacunacin, otorgadas a los menores vacunados por el personal de las unidades aplicativas de las diferentes
instituciones de salud.
10.7 En los casos de prdida de la Cartilla, el nuevo documento con que se dote al responsable del nio,
deber conservar la misma Clave Unica de Registro de Poblacin. La transcripcin de las dosis de vacuna
anteriormente recibidas por el nio, se efectuar slo por el personal de salud institucional, y esto se har con
base en el censo nominal o por los comprobantes de vacunacin previos. Slo para el caso de la vacuna BCG
ser vlido considerar la cicatriz posvacunal.
10.8 Ante la ausencia de comprobantes o datos que avalen las dosis recibidas, se deber iniciar el
esquema de vacunacin del nio.
10.9 Las instituciones que atienden a grupos de poblacin menor de seis aos, solicitarn a los padres o
tutores de los nios, al ingresar o inscribirse, la Cartilla Nacional de Vacunacin, y verificarn su esquema de
vacunacin. En caso de no cumplir an con dicho esquema, los derivarn a la unidad de salud
correspondiente.
10.10 Es obligacin de las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud, proporcionar el
respectivo comprobante a la poblacin mayor de cinco aos que reciba las vacunas no consideradas en el
esquema bsico, mismo que deber contener:
10.10.1 Nombre de la institucin o cdula profesional del mdico que aplic la(s) vacuna(s);
10.10.2 Nombre, edad y sexo de la persona que recibe la vacuna;
10.10.3 Domicilio de la persona;
10.10.4 Nombre de la vacuna aplicada;
10.10.5 Fecha de su aplicacin, y
10.10.6 Nombre y firma del vacunador.
10.11 Cada entidad federativa o institucin de salud, establecer los controles que considere necesarios
para reponer los documentos oficiales (prdida o extravo de la Cartilla Nacional de Vacunacin o
comprobantes de vacunacin), sealando en los mismos las dosis anteriormente administradas.
11. Registro de la informacin
11.1 El control y la evaluacin de los componentes de vacunacin universal, control de la nutricin y
crecimiento y desarrollo de los menores de cinco aos, se efectuar en forma computarizada mediante el uso
del Sistema de Informacin PROVAC. Cada institucin de salud realizar el registro de la poblacin de nios
menores de ocho aos en su rea de responsabilidad (Sistema de Informacin PROVAC. Manual de
Procedimientos Tcnicos).
11.2 Las instituciones de salud levantarn el Censo Nominal de la poblacin de nios menores de ocho
aos que reside en su rea de responsabilidad, y realizarn el seguimiento del esquema de vacunacin, as
como el registro del peso y la talla de los nios, de manera permanente. A fin de mantener actualizado el
Censo Nominal, es indispensable que las instituciones del Sistema Nacional de Salud capten los datos de
todos los nacimientos ocurridos en su rea de responsabilidad.
11.3 Para el caso de los servicios mdicos privados, stos llenarn el formato del Censo Nominal de los
nios menores de ocho aos que sean vacunados, pesados y medidos, y enviarn la informacin a la unidad
operativa del Sistema Nacional de Salud ms cercana a su domicilio.
11.4 Las instituciones de salud se coordinarn a efecto de intercambiar los listados de nios menores a
ocho aos, de nueva inclusin en el censo nominal, a fin de mantener actualizado el PROVAC.
11.5 Las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud, que efecten la atencin del parto, estn
obligadas a intercambiar los listados de recin nacidos atendidos por las mismas, con datos de identificacin y
localizacin domiciliaria.
12. Capacitacin, participacin comunitaria e informacin a la poblacin
12.1 Capacitacin
12.1.1 La capacitacin ser continua y permanente. La recibir todo el personal de salud, incluyendo a los
pasantes en servicio social y al de nuevo ingreso a las unidades mdicas.
12.1.2 En apoyo a las acciones para preservar la salud del nio, el personal de los servicios de salud
realizar entre la poblacin las siguientes actividades de educacin:
12.1.2.1 Instruir a la poblacin acerca de las medidas preventivas para reducir la probabilidad
de enfermar;
12.1.2.2 Fortalecer la responsabilidad personal y social de la poblacin, en lo referente al autocuidado
de su salud;
12.1.2.3 Promover la demanda oportuna de los servicios que ofrecen las unidades mdicas del Sistema
Nacional de Salud.
12.2 Participacin Comunitaria
12.2.1 Todas las instituciones de salud fomentarn la participacin comunitaria, la cual estar orientada a
formar conciencia y autorresponsabilidad en individuos, familias y grupos sociales, con el propsito de que
proporcionen facilidades y participen activamente en las acciones de control, eliminacin y erradicacin de las
enfermedades evitables por vacunacin; en las de prevencin y control de las enfermedades diarreicas; de
prevencin y control de las infecciones respiratorias agudas y en la vigilancia de la nutricin, el crecimiento y
el desarrollo de los nios menores de cinco aos;
12.2.2 Corresponde a las diferentes instituciones de salud, de carcter pblico, promover la organizacin y
la participacin de la comunidad en las siguientes acciones educativas:
12.2.2.1 Reclutamiento y capacitacin de personal voluntario;
12.2.2.2 Colaboracin con las brigadas de salud; y
12.2.2.3 Apoyo mediante la realizacin de acciones para la obtencin de materiales de promocin y
recursos necesarios para las campaas de Semanas Nacionales de Salud, enfermedades diarreicas,
infecciones respiratorias agudas y nutricin.
12.2.3 En relacin con la participacin comunitaria, las instituciones de salud debern:
12.2.3.1 Sensibilizar a la poblacin para que permita el desarrollo de acciones preventivas y de control;
12.2.3.2 Invitar a maestros, padres de familia, lderes de opinin y grupos de la comunidad, a que
colaboren en actividades educativas y de promocin;
12.2.3.3 Promover que agrupaciones profesionales de la comunidad y otras diversas, intervengan
activamente en las acciones de salud del nio;
12.2.3.4 Procurar la integracin y capacitacin de otros grupos sociales, en acciones concretas de apoyo a
la salud del nio;
12.2.3.5 Impulsar la gestin de recursos humanos, materiales, tcnicos y econmicos, ante autoridades
locales, municipales y estatales, as como ante instituciones pblicas, privadas y sociales, para el desarrollo
de las actividades de salud del nio; y
12.2.3.6 Consolidar la participacin activa de los diversos grupos sociales, en la planeacin, ejecucin y
evaluacin de las actividades de salud;
12.3 Informacin a la poblacin
12.3.1 Se utilizarn los diferentes medios de informacin, tanto de corto, como de mediano y largo
alcance, a travs de comunicacin directa, grupal o masiva, y se aprovechar la organizacin social, con
nfasis en centros educativos y asociaciones civiles.
12.3.2 Las unidades mdicas de los sectores pblico, social y privado, apoyarn las acciones de salud del
nio mediante la realizacin de actividades de difusin que permitan orientar a la poblacin sobre la
preservacin de la salud.
12.3.3 La promocin y la difusin de las acciones de salud del nio estarn dirigidas a:
12.3.3.1 Informar a la poblacin respecto a las medidas preventivas para preservar la salud, los factores
que intervienen para favorecer la enfermedad y los riesgos que los padecimientos conllevan;
12.3.3.2 Disminuir los riesgos de adquirir padecimientos evitables, y
12.3.3.3 Eliminar el peligro de complicaciones, al tratar adecuada y oportunamente a los enfermos.
Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-1999, Para la prevencin tratamiento y control
de las adicciones.

0. Introduccin
El uso, abuso y dependencia al tabaco; el abuso y la dependencia a las bebidas alcohlicas y el
uso, abuso y dependencia a otras sustancias psicoactivas o psicotrpicas, de empleo lcito o ilcito,
constituyen un grave problema de salud pblica y tienen adems, importantes consecuencias
negativas que trascienden en el mbito de la salud individual y repercuten en la familia, en la
escuela, en el trabajo y en la sociedad.
Diversos estudios y sistemas de informacin y vigilancia, dan cuenta de la magnitud y de las
tendencias del uso y abuso de tales sustancias en nuestro pas, lo que ha permitido establecer que
el abuso de bebidas alcohlicas y el alcoholismo constituyen nuestra problemtica ms importante,
seguida por el tabaquismo y el consumo de otras sustancias psicoactivas.
En el caso de las bebidas alcohlicas, la poblacin juvenil bebe a edades cada vez ms
tempranas, y su consumo excesivo repercute en los ndices de morbi-mortalidad y en el costo
social. En relacin al tabaquismo, es innegable la asociacin directa e indirecta del consumo del
tabaco y sus productos, con graves padecimientos de alta letalidad, as como su impacto familiar,
laboral, social y econmico. En cuanto a la adiccin a sustancias psicoactivas ilcitas, tiene una
dinmica diferente por la aparicin de nuevas sustancias psicoactivas, formas de uso y patrones de
consumo que han aparecido recientemente, y se presenta de manera fundamental en zonas
urbanas, con marcadas diferencias regionales. Adems, el uso de unas sustancias aumenta el
riesgo del consumo de otras.
Entre los problemas asociados al abuso de bebidas alcohlicas y alcoholismo se pueden citar:
accidentes y conducta violenta, cirrosis heptica, conducta sexual riesgosa, sndrome alcohlico-
fetal, transtornos mentales y de la conducta. En el caso del tabaco: cncer pulmonar y de otros
rganos, enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
enfermedades vasculares cerebrales y problemas perinatales, entre otros. El uso y abuso de otras
sustancias psicoactivas conlleva a la aparicin de problemas psicosociales y psiquitricos,
enfermedades de transmisin sexual, criminalidad, lesiones por causa externa, alteraciones en la
gestacin (retraso en el crecimiento intrauterino, abortos, parto pretrmino y muerte fetal, entre
otros), sndrome de abstinencia en el neonato, cambios a nivel neuronal y muerte sbita, entre
otros.
El uso y abuso de otras sustancias psicoactivas, representan una preocupacin creciente para el
gobierno federal, las entidades federativas y la sociedad en general. Esta problemtica exige
contar con una variedad de recursos humanos y tcnicos, as como con la coordinacin de las
instituciones y programas disponibles en el pas, de tal modo que permita implantar estrategias y
acciones de investigacin, prevencin, tratamiento, normatividad y legislacin, as como de
sensibilizacin y capacitacin, para garantizar que las acciones beneficien a la poblacin.
Asimismo, para asegurar un nivel de calidad adecuado en la prestacin de los servicios que
permita finalmente, reducir la incidencia y prevalencia del uso y abuso de sustancias adictivas, as
como la morbi-mortalidad asociadas, se requiere establecer las condiciones y requisitos mnimos
indispensables que regulen la prestacin de los mismos.
3. Definiciones
Para efectos de esta Norma Oficial Mexicana, se entiende por:
3.1 Adiccin o dependencia, al conjunto de fenmenos del comportamiento, cognoscitivos y
fisiolgicos, que se desarrollan luego del consumo repetido de una sustancia psicoactiva.
3.2 Adicto o farmacodependiente, a la persona con dependencia a una o ms sustancias
psicoactivas.
3.3 Adicto en recuperacin, a la persona que ha dejado de utilizar sustancias psicoactivas y est
en un proceso de reinsercin social.
3.4 Alcoholismo, al sndrome de dependencia o adiccin al alcohol etlico.
3.4.1 Bebida alcohlica, a aquella que contenga alcohol etlico en una proporcin de 2% y hasta
55% en volumen.
3.5 Atencin mdica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
proteger, promover y restaurar su salud.
3.6 Co-morbilidad, a la presencia de 2 o ms trastornos en un mismo individuo.
3.7 Comunicacin educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y
creativos de comunicacin que se sustentan en tcnicas de mercadotecnia social, que permiten la
produccin y difusin en mensajes grficos y audiovisuales de alto impacto, con el fin de reforzar
los conocimientos en salud y promover conductas saludables en la poblacin.
3.8 Comunidad teraputica, a la modalidad de tratamiento residencial, para la rehabilitacin de
adictos, en la que se intenta reproducir la sociedad exterior para hacer posible su reinsercin
social, a travs del apoyo mutuo. Generalmente estn operadas por un equipo mixto de adictos en
recuperacin y profesionales.
3.9 Consentimiento informado, al acuerdo por escrito, mediante el cual la o el usuario del servicio,
familiar ms cercano en vnculo o, en su caso, representante legal, autoriza su participacin en la
investigacin o tratamiento, con pleno conocimiento de los procedimientos y riesgos a los que se
someter, por libre eleccin y sin coaccin alguna.
3.10 Consumo de sustancias psicoactivas, al rubro genrico que agrupa diversos patrones de uso
y abuso de stas sustancias, ya sean medicamentos o txicos naturales, qumicos o sintticos.
3.10.1 Consumo perjudicial, uso nocivo o abuso de sustancias psicoactivas, al patrn de consumo
que est afectando ya a la salud fsica (como en los casos de hepatitis por administracin de
sustancias psicotrpicas por va parenteral) o mental como por ejemplo los episodios de trastornos
depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol. Se requiere que se haya afectado la
salud mental o fsica del que consume la sustancia psicoactiva.
3.11 Delirium, al estado mental agudo, reversible, caracterizado por confusin y conciencia
alterada, y posiblemente fluctuante, debido a una alteracin de metabolismo cerebral.
3.12 Educacin para la salud, al proceso de enseanza aprendizaje que permite mediante el
intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes encaminadas a
modificar comportamientos para cuidar la salud individual, familiar y colectiva.
3.13 Encargado, a la persona responsable del establecimiento o del tratamiento de las o los
usuarios.
3.14 Establecimiento, a todo aquel lugar, pblico, social o privado, cualquiera que sea su
denominacin, fijo o mvil en el que se presten servicios de prevencin, tratamiento y control a
personas con problemas de consumo de sustancias psicoactivas.
3.15 Estilo de vida, al conjunto de patrones de comportamiento que define e identifica a una
persona o un grupo, a travs de lo que hace y expresa, y que se genera en la familia, la escuela y
otros sitios de convivencia mediante la socializacin, proceso diario en el que se interacta con los
padres, las autoridades y la comunidad.
3.16 Factores protectores, a los rasgos individuales, familiares y elementos socioculturales, que
eliminan, disminuyen o neutralizan el riesgo de que un individuo inicie o contine un proceso
adictivo.
3.17 Factor de riesgo, al atributo o exposicin de una persona o poblacin, que estn asociados a
una probabilidad mayor del uso y abuso de sustancias psicoactivas.
3.18 Farmacodependencia o drogadiccin, a la dependencia o adiccin, a una o ms sustancias
psicoactivas. Ver dependencia.
3.19 Grupo de ayuda mutua, a la agrupacin que ofrece servicios gratuitos, integrada por adictos
en recuperacin, cuyo propsito fundamental es apoyar al adicto con base en la experiencia
compartida de los miembros del grupo, para lograr la abstinencia de sustancias psicoactivas.
3.20 Grupo de alto riesgo, a aqul en los que se ha demostrado, a travs de diversas
investigaciones y estudios, que, por sus caractersticas biopsicosociales, tienen mayor probabilidad
de uso, abuso o dependencia a sustancias psicoactivas, ejemplo: nios y adolescentes de y en la
calle.
3.21 Intoxicacin aguda, al estado posterior a la administracin de una sustancia psicoactiva, que
da lugar a perturbaciones en el nivel de la conciencia, en lo cognoscitivo, en la percepcin, en la
afectividad o en el comportamiento, o en otras funciones y respuestas psicofisiolgicas.
3.22 Participacin comunitaria, al proceso de integracin y coordinacin de los miembros de una
comunidad, para intervenir en la identificacin y solucin de problemas comunes.
3.23 Participacin social, al proceso que permite involucrar a la poblacin, a las autoridades
locales, a las instituciones pblicas y a los sectores social y privado en la planeacin,
programacin, ejecucin y evaluacin de los programas y acciones de salud, con el propsito de
lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud.
3.24 Patrn de consumo o historia de consumo, al conjunto de factores que determinan una forma
particular de uso: tipo de sustancia(s) psicoactiva(s) de impacto, de inicio, edad de inicio,
frecuencia, cantidad, va de administracin, tiempo de exposicin, episodios de consumo e
intoxicacin, contexto del consumo y problemas asociados.
3.25 Prevencin, al conjunto de acciones dirigidas a evitar o reducir el consumo no mdico de
sustancias psicoactivas, disminuir situaciones de riesgo y limitar los daos asociados al uso de
estas sustancias.
3.26 Promocin de la salud, a las acciones que se realizan con el objeto de crear, conservar y
mejorar las condiciones deseables de salud para toda la poblacin y propiciar en el individuo las
actitudes, valores y conductas adecuadas para motivar su participacin en beneficio de la salud
individual y colectiva.
3.27 Recuperacin, al estado de abstinencia que conlleva un mejoramiento en todas las reas de
la vida del sujeto.
3.28 Rehabilitacin del adicto, al proceso por el cual un individuo con un trastorno de uso de
sustancias psicoactivas alcanza un estado ptimo de salud, funcionamiento psicolgico y bienestar
social.
3.29 Reinsercin social, al conjunto de acciones dirigidas a promover un estilo de vida mejor al de
quien usa, abusa o depende de sustancias psicoactivas, y a lograr un mejor funcionamiento
interpersonal y social.
3.30 Sndrome de abstinencia o de supresin, al grupo de sntomas y signos, cuya gravedad es
variable, que aparece durante la suspensin brusca, total o parcial, del consumo de una sustancia
psicoactiva, luego de una fase de utilizacin permanente, o del consumo de altas dosis de la
misma.
3.31 Sndrome de dependencia, al conjunto de signos y sntomas de orden cognoscitivo,
conductual y fisiolgico, que evidencian la prdida de control de la persona sobre el consumo
habitual de las sustancias psicoactivas.
3.32 Sustancia psicoactiva, psicotrpica o droga, a la sustancia que altera algunas funciones
mentales y a veces fsicas, que al ser consumida reiteradamente tiene la posibilidad de dar origen
a una adiccin. Estos productos incluyen las sustancias, estupefacientes y psicotrpicos
clasificados en la Ley General de Salud, aquellos de uso mdico, los de uso industrial, los
derivados de elementos de origen natural, los de diseo, as como el tabaco y las bebidas
alcohlicas.
3.33 Tabaco, a la planta "Nicotina Tabacum" y sus sucedneos, en su forma natural o modificada,
en las diferentes presentaciones, que se utilizan para fumar, masticar o aspirar y cuya sustancia
activa es la nicotina.
3.34 Tabaquismo, a la dependencia o adiccin al tabaco.
3.35 Trastornos o problemas relacionados con el uso y abuso de sustancias psicoactivas, a los
efectos negativos, fsicos, psicolgicos y sociales estrechamente asociados al consumo agudo o
crnico.
3.36 Tratamiento, al conjunto de acciones que tienen por objeto conseguir la abstinencia y, en su
caso, la reduccin del consumo de las sustancias psicoactivas, reducir los riesgos y daos que
implican el uso o abuso de dichas sustancias, abatir los padecimientos asociados al consumo, e
incrementar el grado de bienestar fsico, mental y social, tanto del que usa, abusa o depende de
sustancias psicoactivas, como de su familia.
3.37 Usuario, a toda aquella persona que requiera y obtenga la prestacin de cualquier tipo de
servicio relacionado con el uso, abuso o dependencia de sustancias psicotrpicas.
5. Generalidades
5.1 Para el diagnstico de la adiccin o dependencia slo debe hacerse si en algn momento
durante los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o ms de los
rasgos siguientes:
5.1.1 Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia psicoactiva.
5.1.2 Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia psicoactiva, unas
veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo.
5.1.3 Cuando se presente sndrome de abstinencia.
5.1.4 Cuando se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia psicoactiva para
conseguir los mismos efectos que originalmente producan dosis ms bajas (tolerancia).
5.1.5 Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la
sustancia psicoactiva, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia psicoactiva
o para recuperarse de sus efectos.
5.1.6 Persistencia en el consumo de la sustancia psicoactiva a pesar de sus evidentes
consecuencias perjudiciales, tal y como daos hepticos por consumo excesivo de bebidas
alcohlicas, estados de nimo depresivos consecutivos a periodos de consumo elevado de una
sustancia psicoactiva o deterioro cognitivo secundario al consumo de la misma. Debe investigarse
a fondo si la persona que consuma la sustancia es consciente, o puede llegar a serlo de la
naturaleza y gravedad de los perjuicios.
5.2. Problemas sociales: psicolgicos y de salud, entre otros.
5.3 Clasificacin de trastornos por tipo de sustancia psicoactiva:
5.3.1 De conformidad con la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) OMS-OPS, este
grupo incluye un conjunto de trastornos, de diferente gravedad y formas clnicas, pero, todos,
atribuibles al uso de una o ms sustancias psicoactivas.
5.3.1.1 Los trastornos debidos al uso de sustancias psicoactivas, se clasifican como sigue:
5.3.1.1.1 F10. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de alcohol.
5.3.1.1.2 F11. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de opioides.
5.3.1.1.3 F12. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de cannabinoides.
5.3.1.1.4 F13. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de sedantes o
hipnticos.
5.3.1.1.5 F14. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de cocana.
5.3.1.1.6 F15. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de otros
estimulantes, incluida la cafena.
5.3.1.1.7 F16. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de alucingenos.
5.3.1.1.8 F17. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de tabaco.
5.3.1.1.9 F18. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de disolventes
voltiles.
5.3.1.1.10 F19. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de mltiples
drogas y al uso de otras sustancias psicoactivas.
5.3.1.2 Con motivo de ubicar el trastorno mental y del comportamiento a diagnosticar en forma ms
especfica, as como su manejo, se deber establecer el subtipo competente de los numerales
5.3.1.1.1 al 5.3.1.1.10, agregndose al o los elegidos anteriormente, los siguientes:
5.3.1.2.1 0 Intoxicacin aguda.
5.3.1.2.2 1 Uso nocivo o consumo perjudicial.
5.3.1.2.3 2 Sndrome de dependencia.
5.3.1.2.4 3 Estado de abstinencia.
5.3.1.2.5 4 Estado de abstinencia con delirio.
5.3.1.2.6 5 Trastorno psictico.
5.3.1.2.7 6 Sndrome amnsico.
5.3.1.2.8 7 Trastorno psictico residual y de comienzo tardo.
5.3.1.2.9 8 Otros trastornos mentales y del comportamiento.
5.3.1.2.10 9 Trastorno mental y del comportamiento, no especificado.
5.3.2 De acuerdo con la CIE-10, la identificacin de la sustancia psicoactiva debe basarse en la
mayor cantidad posible de fuentes de informacin. Estas incluyen: informe de la o el usuario;
anlisis de la sangre y otros fluidos corporales; sntomas caractersticos fsicos y psicolgicos;
signos clnicos y del comportamiento y otras evidencias, como la sustancia psicoactiva que posee
la o el usuario, o declaraciones de terceras personas bien informadas.
5.3.3 En el caso de quienes consumen varias sustancias psicoactivas a un mismo tiempo, el
diagnstico principal deber clasificarse, siempre que sea posible, de acuerdo con la sustancia o
grupo de stas que ha causado o ha contribuido ms al sndrome clnico que se presente. Los
dems diagnsticos deben codificarse cuando se han tomado otras sustancias psicoactivas o
psicotrpicas en cantidades txicas, o en cantidades suficientes para causar dao, dependencia u
otros trastornos.
5.3.4 Slo debe usarse el cdigo de diagnstico de trastorno resultante del uso de mltiples
sustancias psicoactivas o psicotrpicas (F19), en aquellos casos en los cuales los patrones de uso
de sustancias psicoactivas o psicotrpicas son caticos e indiscriminados, o en los que las
contribuciones de diferentes sustancias psicoactivas o psicotrpicas estn mezcladas
inseparablemente.
5.3.5 Con fines de diagnstico se deben utilizar los criterios de la CIE-10, antes mencionados, o en
su caso la Cdula de Indicadores para medir Dependencia a Sustancias psicoactivas, incluida en el
Apndice A de esta Norma.
5.4 De las o los usuarios:
5.4.1 Toda medicacin suministrada a una o un usuario debe ser prescrita por un mdico, y ello
debe ser registrado en el expediente clnico o en la hoja de ingreso del usuario.
5.4.1.1. Toda usuaria o usuario que ingrese al establecimiento con una prescripcin mdica o con
un esquema de tratamiento previo, deber tener continuidad en su teraputica, por lo que el
responsable del establecimiento se debe comprometer a administrar los medicamentos en las
dosis y en los horarios prescritos, pudiendo ser interrumpidos previa valoracin mdica.
5.4.2 La alimentacin suministrada a las o los usuarios debe ser balanceada, de buen sabor y
aspecto, en cantidad suficiente para una adecuada nutricin, y servida en utensilios higinicos, de
acuerdo al estado de salud de la o el usuario.
5.4.3 La informacin proporcionada por la o el usuario y/o familiares, as como la consignada por
escrito en su hoja de registro o expediente, segn sea el caso, deber manejarse bajo las normas
de la confidencialidad y del secreto profesional vigentes.
5.4.4 La informacin sobre el proceso del tratamiento no se revelar a individuo o autoridad alguna,
si no es con el consentimiento escrito de la o el usuario o salvo los casos previstos por la ley.
5.4.5 No se permitirn grabaciones de audio o video en modalidad alguna de tratamiento, sin
explicar su finalidad y previo consentimiento informado y por escrito de la o el usuario, familiar ms
cercano en vnculo, tutor, curador y en su caso representante legal.
5.5. De los establecimientos
5.5.1. El establecimiento debe contar con un directorio de instituciones y servicios para la
referencia o canalizacin de las o los usuarios en situaciones de urgencia.
6. Prevencin
Prevencin es el conjunto de acciones dirigidas a evitar o reducir el consumo de sustancias
psicoactivas, a disminuir situaciones de riesgo y limitar los daos asociados al consumo de dichas
sustancias.
6.1 Para realizar las acciones de prevencin, es necesario tomar en cuenta: la percepcin de
riesgo de consumo de sustancias en general, la sustancia psicoactiva de uso; las caractersticas de
los individuos; los patrones de consumo; los problemas asociados; as como los aspectos
culturales y las tradiciones de los distintos grupos sociales.
6.2 Las acciones de prevencin deben llevarse a cabo en los establecimientos, de acuerdo a las
siguientes especificaciones:
6.2.1 En materia de promocin de la salud se deber:
6.2.1.1 Fortalecer la responsabilidad social, la autogestin y el autocuidado de la salud,
fomentando la conformacin de estilos de vida y entornos saludables que permitan desarrollar al
mximo el potencial de cada persona, propiciando condiciones que eleven la calidad de vida de las
familias y de las comunidades.
6.2.1.2 Asumir los objetivos de la educacin para la salud y la promocin de la participacin social,
orientadas a formar conciencia y responsabilidad, as como a promover la salud integral entre la
poblacin.
6.2.1.3 Llevarla a cabo, con nfasis en los mbitos escolar, familiar y laboral, especialmente, en los
grupos de alto riesgo.
6.2.2 En materia de educacin para la salud se deber:
6.2.2.1 Informar sobre el consumo de sustancias psicoactivas y las adicciones como problema de
salud pblica, su impacto y su consecuencia.
6.2.2.2 Informar sobre factores protectores y evitar los factores de riesgo en torno a las adicciones.
6.2.2.3 Promover la participacin activa de los diversos grupos sociales en la planeacin, ejecucin
y evaluacin de actividades preventivas en lo referente a las adicciones.
6.2.2.4 Orientar sobre medidas preventivas y conductas responsables, para evitar y, en su caso,
reducir el consumo de sustancias psicoactivas.
6.2.2.5 Desarrollar programas educativos encaminados a influir positivamente en la formacin
integral del individuo, y a promover estilos de vida saludables y entornos saludables.
6.2.2.6 Informar y orientar sobre adicciones, particularmente en grupos de alto riesgo.
6.2.2.7 Orientar, educar y alentar a solicitar de manera oportuna la atencin para personas que
consumen sustancias psicoactivas.
6.2.2.8 Promover el desarrollo de factores protectores a nivel personal, escolar, familiar, laboral y
colectivo para prevenir el consumo de sustancias psicoactivas.
6.2.3 En materia de participacin social y comunitaria se deber:
6.2.3.1 Establecer comunicacin entre los sectores, grupos, autoridades y lderes de la comunidad,
de tal manera que permita y favorezca la realizacin de acciones coordinadas y permanentes.
6.2.3.2 Impulsar la integracin o consolidacin de grupos entre la comunidad, para prevenir el uso
indebido de sustancias psicoactivas.
6.2.3.3 Promover que grupos representativos de la comunidad se capaciten y participen
voluntariamente en actividades preventivas y de promocin de la salud, especialmente juveniles.
6.2.3.4 Promover la participacin activa de la comunidad para que, con base en el conocimiento de
la normatividad vigente, coadyuve en la vigilancia y cumplimiento de la misma.
6.2.3.5 Gestionar apoyos diversos, de organizaciones pblicas y privadas, para la ejecucin de
diferentes acciones encaminadas a favorecer el desarrollo integral de menores de edad y jvenes,
as como a desalentar el uso de sustancias psicoactivas.
6.2.4 En materia de comunicacin educativa se deber:
6.2.4.1 Promover que las actividades de comunicacin masiva, grupal e interpersonal, sobre
prevencin de las adicciones, formen parte de un programa integral de educacin para la salud y
de promocin a la misma.
6.2.4.2 Ofrecer una visin integral y objetiva del problema, as como informar sobre las alternativas
para su atencin preventiva, teraputica y rehabilitatoria.
6.2.4.3 Disear, elaborar, difundir y evaluar campaas que promuevan la sensibilizacin de la
comunidad y su participacin en acciones preventivas del uso indebido de sustancias psicoactivas,
evitando el uso de mensajes falsos y los que distorsionan la informacin objetiva.
6.2.4.4 Divulgar informacin sobre las conductas de riesgo, producto del uso, abuso o dependencia
de sustancias psicoactivas, y respecto a los factores protectores para prevenirlas.
6.2.4.5 Vincular las acciones de difusin con programas preventivos y de atencin, generando
mecanismos que permitan, tanto la resolucin de dudas, como el apoyo interpersonal.
6.2.4.6 Vigilar que los medios utilizados en la difusin de los mensajes sean los ms adecuados,
en cuanto a horario, frecuencia y tipo, para la poblacin definida como objetivo.
6.2.4.7 Definir los contenidos de los mensajes, de tal manera que:
6.2.4.7.1 Sean claros, especficos y verdicos.
6.2.4.7.2 Se dirijan a las necesidades, intereses y caractersticas de la poblacin objetivo.
6.2.4.7.3 No muestren la forma de administracin de sustancias psicoactivas, ni a personas
consumindolas.
6.2.4.7.4 Motiven la participacin y toma de conciencia en acciones preventivas.
6.2.4.7.5 Difundan datos actualizados, confiables y fundamentados, que eviten exageraciones.
6.2.4.8 Solicitar la opinin tcnica y en su caso, la aprobacin del CONADIC para las campaas en
medios masivos, que se planeen instrumentar.
7. Deteccin temprana
Es una estrategia teraputica, que combina la identificacin de los riesgos o daos ocasionados
por el consumo de sustancias psicoactivas, y el tratamiento oportuno de los mismos.
7.1 Debe realizarse particularmente con aquellos individuos que an no presentan sndrome de
dependencia, ni severidad en los trastornos asociados al consumo.
7.2. Puede llevarse a cabo de dos maneras:
7.2.1 En los mbitos familiar, laboral, escolar y comunitario, mediante la observacin o un sondeo
general, as como en el ejercicio de las funciones de procuracin de justicia, a fin de identificar
oportunamente el consumo de sustancias psicoactivas, o
7.2.2 En los establecimientos, a travs de cuestionarios y preguntas sobre el uso de sustancias
psicoactivas; en la historia clnica, o mediante el examen fsico y el uso de pruebas auxiliares de
diagnstico y tratamiento.
8. Referencia de casos
8.1 Cuando los recursos del establecimiento no permitan la atencin del problema de la o el
usuario, se deber enviar a otro establecimiento en el que se asegure su tratamiento, debiendo
cumplir con los requisitos del establecimiento al que ser remitido, tomando en cuenta el tipo de
sustancia utilizada, edad, gnero, patrones de consumo, sndrome de dependencia de las
sustancias psicoactivas y problemas asociados al consumo.
8.2 El encargado deber elaborar la hoja de referencia competente la cual debe contener:
8.2.1 Datos generales del establecimiento que refiere.
8.2.2 Datos del establecimiento receptor.
8.2.3 Resumen del caso que incluya:
8.2.3.1 Motivo de envo.
8.2.3.2 Tratamiento empleado si lo hubiera.
8.2.3.3 Nombre completo y firma del responsable que realiza la referencia.
8.3 El establecimiento debe fomentar el compromiso del familiar ms cercano en vnculo o, en su
caso, del representante legal, en la atencin de la o el usuario.
9. Tratamiento
El objetivo del tratamiento en adicciones es el logro y mantenimiento de la abstinencia y el fomento
de estilos de vida saludables.
9.1 Consideraciones generales:
9.1.1 La atencin debe brindarse en forma ambulatoria o bajo la modalidad de internamiento, a
travs del modelo profesional, el de ayuda mutua, el mixto o modelos alternativos.
9.1.1.1 El modelo profesional ofrece diferentes servicios de atencin, a travs de consulta externa,
urgencias y hospitalizacin, y est manejado por profesionales de la salud.
9.1.1.2 El modelo de ayuda mutua es ofrecido por agrupaciones de adictos en recuperacin, cuyo
propsito fundamental es apoyar al adicto en la resolucin de su problema. Los programas de
ayuda mutua ms comnmente utilizados tienen su fundamento en los llamados "Doce Pasos de
A. A.", que utilizan diferentes agrupaciones. Con este modelo se trata de incidir, tanto en la
conducta como en los problemas existenciales y emocionales del adicto. Subyace la idea de
pertenecer a un grupo y practicar los "Doce Pasos", se caracteriza por no ofrecer servicios
profesionales de atencin.
9.1.1.3 El modelo mixto deber ofrecer servicios profesionales de tratamiento y de ayuda mutua en
diversos establecimientos, tales como: clnicas, comunidades teraputicas y casas de medio
camino.
9.1.1.4 Otros modelos alternativos son aquellos que brindan servicios de tratamiento a travs de
diversas tcnicas y mtodos sin poner en riesgo la integridad fsica y psicolgica de la o el usuario.
9.1.2 Los servicios de tratamiento deben brindarse en establecimientos especializados en la
atencin de las adicciones, y en establecimientos que ofrecen servicios generales de salud.
9.1.2.1 Se entiende por establecimientos especializados en adicciones, aqullos en los que con el
modelo profesional, con el de ayuda mutua y el mixto, proporcionan servicios para la atencin
especfica de personas con adiccin a sustancias psicoactivas y, en su caso, de sus
complicaciones.
9.1.2.2 Los establecimientos que ofrecen servicios generales de salud, son aquellos que brindan
servicios de atencin mdica no especializada en adicciones.
9.1.3 Los establecimientos especializados en la atencin de las adicciones deben:
9.1.3.1 Ofrecer los servicios ambulatorios o de internamiento, de acuerdo con la capacidad
resolutiva de los mismos.
9.1.3.2 Iniciar el proceso del tratamiento y la rehabilitacin de la o el usuario, incluyendo programas
de prevencin de recadas, adems de sensibilizar e involucrar a la familia.
9.1.3.3 Realizar visita domiciliaria o llamada telefnica, si el establecimiento cuenta con los
recursos materiales y humanos capacitados para localizar a las o los usuarios que hayan
abandonado su tratamiento o recado en su adiccin.
9.1.4 Los establecimientos que ofrecen servicios generales de salud, deben:
9.1.4.1 Atender las complicaciones asociadas al consumo, de acuerdo con la capacidad resolutiva
del establecimiento.
9.1.4.2 Explorar los patrones de consumo de sustancias psicoactivas y su vinculacin con el motivo
de consulta, en los servicios ambulatorios, de urgencias y hospitalizacin.
9.1.4.3 Motivar a la o el usuario a travs del consejo mdico, o de otro profesional de la salud para
que tome conciencia sobre la necesidad de evitar el consumo de sustancias psicoactivas e iniciar
el tratamiento.
9.1.4.4 Hacer la referencia de la o el usuario, a establecimientos especializados en la atencin de
adicciones cuando proceda.
9.2 Para el tratamiento del tabaquismo, los establecimientos especializados que operan bajo el
modelo profesional o mixto, deben apegarse a las siguientes especificaciones:
9.2.1 El proceso de atencin ambulatoria se debe realizar de acuerdo a las siguientes actividades:
9.2.1.1 Abrir expediente clnico.
9.2.1.2 Elaborar historia clnica.
9. 2.1.3 Hacer valoracin clnica del caso y elaborar la nota competente.
9.2.1.3.1 Investigar si la usuaria est embarazada, en periodo de lactancia, convive con infantes o
con mujeres embarazadas.
9.2.1.4 Solicitar auxiliares de diagnstico y tratamiento, segn sea el caso.
9.2.1.5 Elaborar diagnstico, pronstico y plan de tratamiento.
9.2.1.5.1 Si el plan de tratamiento incluye el empleo de productos sustitutivos que requieran receta
mdica, stos deben ser prescritos por el responsable mdico del caso.
9.2.1.6 La identificacin de patologas asociadas a la dependencia del tabaco debe comprender:
brindar informacin, dar tratamiento, requerir interconsulta o bien referir a la o el usuario.
9.2.2 Los establecimientos que operen con el modelo de ayuda mutua para la atencin del
tabaquismo, deben referir a tratamiento mdico a las o los adictos al tabaco, siempre que
presenten complicaciones mdicas que requieran atencin profesional.
9.2.3 El personal de salud debe explorar el patrn de consumo y su vinculacin con el motivo de la
consulta, ya que la o el usuario no siempre acude porque quiera abandonar la adiccin al tabaco.
9.2.4 En los establecimientos que ofrecen servicios generales de salud se debe promover:
9.2.4.1 Que el tabaquismo es un problema de salud en s mismo y un factor importante de riesgo,
que es considerado como patologa actual.
9.2.4.2 Que este padecimiento, puede estar asociado a otros trastornos mdicos y psicolgicos,
que tambin requieren atencin.
9.2.4.3 Que la o el usuario, a travs del consejo mdico o de otro profesional de la salud, tome
conciencia sobre la importancia de disminuir hasta abandonar el consumo de tabaco.
9.3 Para el tratamiento de las personas que abusan o son adictas a las bebidas alcohlicas,
abusan o son adictas a otras sustancias psicoactivas que no sea el tabaco, los establecimientos
especializados que operan bajo el modelo profesional o mixto deben apegarse a los siguientes
lineamientos:
9.3.1 Los servicios de consulta externa, deben llevarse a cabo de acuerdo a los siguientes
procedimientos:
9.3.1.1 Abrir expediente clnico.
9.3.1.2 Elaborar historia clnica.
9.3.1.3 Hacer valoracin clnica del caso y elaborar la nota competente.
9.3.1.4 Solicitar auxiliares de diagnstico y tratamiento, segn sea el caso.
9.3.1.5 Elaborar diagnstico, pronstico y plan de tratamiento.
9.3.1.6 Promover y guiar la participacin de la familia en el proceso.
9.3.1.7 Elaborar nota de evolucin y realizar seguimiento.
9.3.1.8 De ser necesario, enviar a interconsulta, o a internamiento.
9.3.1.9 Si no se cuenta con la capacidad resolutiva suficiente, referir el caso a otro establecimiento,
para el tratamiento de su adiccin o de las complicaciones asociadas.
9.3.1.10 Elaborar hoja de referencia.
9.3.2 El servicio de internamiento se brindar a las o los usuarios que as lo requieran, cuando
presenten trastornos asociados al consumo de sustancias psicoactivas, de acuerdo con las
caractersticas clnicas del caso y a travs de las siguientes acciones:
9.3.2.1 Al ingreso se deber:
9.3.2.1.1 Practicar examen clnico.
9.3.2.1.2 Llenar el formato de ingreso, firmado por la o el usuario y, por su familiar ms cercano en
vnculo o, en su caso, representante legal, de acuerdo con los requisitos establecidos.
9.3.2.1.3 Elaborar historia clnica.
9.3.2.1.4 Solicitar los auxiliares de diagnstico y tratamiento.
9.3.2.2 En la estancia se deber:
9.3.2.2.1 Interpretar los resultados de los auxiliares de diagnstico y tratamiento.
9.3.2.2.2 Solicitar las interconsultas necesarias.
9.3.2.2.3 Establecer diagnstico, pronstico y plan de tratamiento, antes de las 48 horas
posteriores al ingreso de la o el usuario.
9.3.2.2.4 Elaborar la nota de evolucin correspondiente.
9.3.2.3 Al egreso se deber:
9.3.2.3.1 Valorar el estado clnico.
9.3.2.3.2 Ratificar o rectificar el diagnstico.
9.3.2.3.3 Elaborar pronstico.
9.3.2.3.4 Referir, de ser necesario, a otro establecimiento especializado para el tratamiento
de las adicciones.
9.3.2.3.5 Elaborar la nota clnica de egreso, informando a la o el usuario, familiar ms cercano en
vnculo, o en su caso, representante legal, el plan de egreso.
9.3.2.3.6 Si la o el usuario abandonase el tratamiento sin autorizacin mdica, esto deber ser
notificado en forma inmediata por el personal del establecimiento al familiar ms cercano en
vnculo, al representante legal o, en su caso, a la instancia legal o autoridad competente.
9.3.3 Los establecimientos especializados que operan bajo el modelo de ayuda mutua para la
atencin de las personas que usan o abusan de sustancias psicoactivas, brindan servicios en dos
modalidades: la no residencial, y la residencial.
9.3.3.1 La modalidad no residencial consiste en llevar a cabo reuniones en las que se transmite el
mensaje de recuperacin y se realizan actividades de rehabilitacin. Los grupos de ayuda mutua
que ofrezcan servicios bajo esta modalidad debern:
9.3.3.1.1 Contar con un encargado del establecimiento.
9.3.3.1.2 En caso de que alguna persona acuda al establecimiento en estado de intoxicacin o en
sndrome de abstinencia o de supresin, referirla inmediatamente a un establecimiento que preste
servicios de atencin profesional.
9.3.3.1.3 Referir a la o el usuario a servicios profesionales, cuando se presente co-morbilidad
mdica que requiera tal atencin.
9.3.3.1.4 Llevar un registro individualizado de las actividades realizadas.
9.3.3.2 La modalidad residencial ofrece la posibilidad de alojar a las o los usuarios de los servicios
en establecimientos, mismos que deben cumplir con los siguientes requisitos:
9.3.3.2.1 Disposiciones generales.
9.3.3.2.1.1 Contar con un encargado del establecimiento.
9.3.3.2.1.2 Contar con lineamientos y disposiciones por escrito, del proceso de recuperacin al que
se va a incorporar a la o el usuario, y sobre el funcionamiento del establecimiento.
9.3.3.2.1.3 Explicar con detalle y claridad, tanto a la o el usuario como a su familiar ms cercano en
vnculo, las condiciones del establecimiento, das y horarios de visita.
9.3.3.2.1.4 El ingreso y la permanencia del usuario en el establecimiento debern ser estrictamente
voluntarios.
9.3.3.2.2 Al ingreso se deber:
9.3.3.2.2.1 Realizar a toda persona una revisin fsica, sin que se atente contra su integridad y de
ser posible, en presencia de un familiar o, en su caso, representante legal, para detectar golpes o
heridas que requieran la atencin inmediata de un mdico, e informar a la autoridad competente.
9.3.3.2.2.2 En caso de que alguna persona acuda al establecimiento con un grado severo de
intoxicacin o con sndrome de abstinencia o de supresin, se deber referir inmediatamente a
servicios de atencin profesional.
9.3.3.2.2.3 El encargado del establecimiento debe indagar si la persona est embarazada, tiene
algn padecimiento grave, complicaciones fsicas, psiquitricas, o enfermedad contagiosa, con la
finalidad de tomar las previsiones necesarias para su atencin y su referencia.
9.3.3.2.2.4 Toda usuaria o usuario que ingrese al establecimiento, debe ser valorado por un
mdico.
9.3.3.2.2.5 El encargado del establecimiento deber llenar una hoja de ingreso, o reingreso de
cada persona.
9.3.3.2.2.6 La hoja de ingreso o reingreso debe consignar:
9.3.3.2.2.6.1 Fecha y hora.
9.3.3.2.2.6.2 Datos generales de la o el usuario.
9.3.3.2.2.6.3 Enfermedades actuales.
9.3.3.2.2.6.4 Datos del familiar ms cercano en vnculo firmado por la o el usuario o, en su caso,
representante legal que lo acompaa.
9.3.3.2.2.6.5 Breve descripcin del estado de salud general de la o el usuario.
9.3.3.2.2.6.6 Nombre y firma de aceptacin de la o el usuario, de su familiar ms cercano en
vnculo o, en su caso, representante legal, y del encargado del establecimiento.
9.3.3.2.2.7 Si el que ingresa es menor de edad, se debe obtener adicionalmente el consentimiento
por escrito de quienes ejerzan la patria potestad o del representante legal. Slo se le aceptar,
cuando existan programas y espacios adecuados de acuerdo a la edad y gnero; de lo contrario,
deber ser referido a los establecimientos encargados de la atencin a menores.
9.3.3.2.2.8 Si se trata de menores de edad abandonados, el encargado del establecimiento debe
efectuar el trmite para obtener la tutela competente, en los trminos de las disposiciones civiles
aplicables.
9.3.3.2.2.9 En los establecimientos no se deben admitir personas distintas a las que requieran el
servicio para el cual fue creado.
9.3.3.2.3 Durante la estancia se deber:
9.3.3.2.3.1 Suministrar medicamentos a las o los usuarios, slo bajo prescripcin mdica.
9.3.3.2.3.2 En caso de presentarse algn accidente o emergencia con alguno de las o los usuarios,
el encargado del establecimiento deber procurar, de inmediato, la atencin mdica necesaria, y
dar aviso al familiar ms cercano en vnculo o representante legal en su caso y, de ser procedente,
a la instancia legal o autoridad competente.
9.3.3.2.3.3 El encargado del establecimiento debe proporcionar al familiar ms cercano en vnculo
y, en su caso, representante legal de la o el usuario, toda la informacin que le sea solicitada
acerca del estado general, evolucin del tratamiento o recuperacin de la o el usuario.
9.3.3.2.3.4 No deben ser utilizados procedimientos que atenten contra la integridad fsica y mental
de la o el usuario.
9.3.3.2.4 Al egreso se deber:
9.3.3.2.4.1 Llenar la hoja de egreso con los siguientes datos:
9.3.3.2.4.1.1 Fecha y hora de egreso.
9.3.3.2.4.1.2 Descripcin del estado general de la o el usuario.
9.3.3.2.4.1.3 Nombre y firma de conformidad, de la persona que egresa; del familiar ms cercano
en vnculo, representante legal, segn corresponda y del encargado del establecimiento.
9.3.3.2.4.1.4 En caso de que la o el usuario sea menor de edad, se debe contar adems con la
firma de conformidad del padre o representante legal, segn sea el caso.
9.3.3.2.4.2 En caso de que la o el usuario abandone el establecimiento antes de concluir el
tratamiento, el encargado del mismo debe dar aviso de inmediato al familiar ms cercano en
vnculo y en su caso, representante legal.
9.3.3.2.4.3 Por ningn motivo se podr cambiar de establecimiento a la o el usuario, sin obtener
antes su consentimiento por escrito y, en su caso, del familiar ms cercano en vnculo o
representante legal.
9.3.3.2.4.4 En menores de edad se deber entregar al familiar ms cercano en vnculo o, en su
caso, representante legal, por escrito, indicaciones complementarias al tratamiento en su domicilio.
9.3.3.2.4.5 Si la o el usuario es referido por una instancia legal o autoridad competente, se deber
informar a sta si es referida o referido a otro establecimiento y en su caso, si concluy con su
tratamiento.
9.3.3.2.5 Los establecimientos deben contar con:
9.3.3.2.5.1 Oficina de recepcin-informacin.
9.3.3.2.5.2 Sanitarios y regaderas independientes, para hombres y para mujeres, y horarios
diferentes para el aseo personal, tanto de hombres como de mujeres.
9.3.3.2.5.3 Dormitorios con camas independientes y con armarios personales, para hombres
y para mujeres.
9.3.3.2.5.4 Cocina.
9.3.3.2.5.5 Comedor.
9.3.3.2.5.6 Sala de juntas.
9.3.3.2.5.7 Area para actividades recreativas.
9.3.3.2.5.8 Botiqun de primeros auxilios.
9.3.3.2.5.9 Area para psicoterapia grupal e individual, en caso de que ofrezcan este servicio.
9.3.3.2.5.10 Area de resguardo y control de medicamentos, en caso de que el responsable tenga
autorizacin para prescribirlos.
9.3.3.2.5.11 Extinguidores y sealizacin para casos de emergencia.
9.3.3.2.5.12 Una lnea telefnica.
9.3.3.2.5.13 Todas las reas descritas deben estar siempre en perfectas condiciones de higiene,
iluminacin y ventilacin.
9.3.3.2.5.14 El nmero de usuarios que pueden ser admitidos, depender de la capacidad del
establecimiento, segn las disposiciones legales vigentes.
9.3.4 En los establecimientos que operan con el modelo mixto que presten servicios de consulta
externa e internamiento, la atencin debe brindarse de acuerdo con lo establecido en los
numerales 9.3.1 al 9.3.2.3.6 de esta Norma. Cuando sean manejados por adictos en recuperacin,
la atencin debe brindarse conforme a lo establecido en los numerales 9.3.3 al 9.3.3.2.5.14 de esta
Norma.
9.3.5 El seguimiento de usuarios en los establecimientos especializados en adicciones, tiene por
objeto vigilar el proceso subsecuente de tratamiento y rehabilitacin, a travs de las diferentes
alternativas identificadas para lograr su reinsercin social, sea con profesionales de la salud,
grupos de ayuda mutua o ambos, para evitar o reducir el fenmeno de recada y debe realizarse
mediante las actividades sealadas a continuacin:
9.3.5.1 Manejo subsecuente, en otros establecimientos para tratamiento de adicciones.
9.3.5.2 Visita domiciliaria o llamada telefnica, si el establecimiento cuenta con este servicio.
9.3.5.3 Rescate de usuarios que han abandonado su tratamiento o recado en su adiccin, si el
establecimiento cuenta con recursos.
9.3.5.4 Cuando la o el usuario sea referido a otro establecimiento, debe elaborarse una hoja de
referencia, que detalle el caso.
9.3.6 Se debe promover en los establecimientos que ofrecen servicios generales de salud:
9.3.6.1 Que la dependencia a las bebidas alcohlicas y a otras sustancias psicoactivas son
problemas de salud en s mismos y factores importantes de riesgo, que son considerados como
patologas.
9.3.6.2 Que los padecimientos adictivos estn asociados a otros trastornos mdicos y psicolgicos,
que tambin requieren atencin.
9.3.6.3 Que el personal de salud explore el patrn de consumo y su vinculacin con el motivo de
consulta, ya que el usuario no siempre acude porque quiere abandonar el consumo de alcohol o de
otras sustancias psicoactivas.
9.3.6.4 Que la o el usuario, a travs del consejo mdico o de otro profesional de la salud, tome
conciencia sobre la importancia de abandonar el consumo de sustancias psicoactivas.
10. Investigacin
10.1 La investigacin en materia de adicciones, tiene por objeto:
10.1.1 Determinar las caractersticas y tendencias del problema, as como su magnitud e impacto
en lo individual, familiar y colectivo.
10.1.2 Proveer de una base cientfica que permita disear e implementar polticas en materia de
adicciones.
10.1.3 Evaluar el impacto de los programas preventivos, as como de tratamiento y rehabilitacin.
10.1.4 Identificar grupos y factores de riesgo y orientar la toma de decisiones.
10.1.5 Establecer el nivel de costo-efectividad de las acciones.
10.2 En toda investigacin en que el ser humano sea sujeto de estudio, deber prevalecer el
criterio del respeto a su dignidad, la proteccin de sus derechos y su bienestar.
10.3 En el diseo y desarrollo de este tipo de investigaciones se debe:
10.3.1 Obtener el consentimiento informado, por parte del sujeto y, en su caso, del familiar ms
cercano en vnculo, o representante legal, segn sea el caso, a quienes debern proporcionrseles
todos los elementos para decidir su participacin.
10.3.2 El investigador debe obtener la aprobacin por escrito, de las autoridades competentes,
para la realizacin de cualquier proyecto de investigacin donde la o el usuario sea sujeto de
estudio.
10.4 Los resultados de las investigaciones deben difundirse oportunamente a travs de reportes y
publicaciones cientficas.
11. Vigilancia epidemiolgica de las adicciones
11.1 Para la vigilancia epidemiolgica de las adicciones, los establecimientos deben apegarse a lo
dispuesto por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994.
11.2 Las adicciones se consideran dentro del grupo de las enfermedades no transmisibles y, como
tales, son objeto de aplicacin de un subsistema especial de vigilancia epidemiolgica.
11.3 Los procedimientos especficos para llevar a cabo la vigilancia epidemiolgica de las
adicciones deben basarse en los lineamientos descritos en el manual del Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica de las Adicciones, que cuenta con los elementos tcnicos y metodolgicos
necesarios para orientar su aplicacin en todos los establecimientos del SNS.
12. Seguimiento y evaluacin
12.1 El seguimiento de los programas y acciones que se realizan en todos los establecimientos
permitir determinar el grado en que se obtengan los resultados esperados, y la medida en que se
cumplan los objetivos para los que fueron creados.
12.2 Las acciones en materia de seguimiento y evaluacin deben:
12.2.1 Orientarse hacia la estructura, proceso y resultado de los programas de prevencin,
tratamiento, rehabilitacin, participacin comunitaria, enseanza, capacitacin e investigacin
sobre las adicciones a sustancias psicoactivas o psicotrpicas.
12.2.2 Formular y proponer las polticas y estrategias para el desarrollo de acciones de los
programas mencionados en el numeral anterior.
12.2.3 Realizar evaluaciones peridicas, tanto cualitativas como cuantitativas, de los logros
obtenidos durante un periodo de tiempo determinado, con objeto de detectar desviaciones y
proponer alternativas para aplicar medidas correctivas.
12.2.4 Reportar las actividades al Consejo Estatal contra las Adicciones, con una periodicidad
trimestral, conforme a los procedimientos establecidos por el CONADIC.
13. Capacitacin y enseanza
13.1 Las acciones de capacitacin y enseanza debern aplicarse con el objeto de contar con
recursos humanos, profesionales y tcnicos suficientes y bien preparados para afrontar el
problema, apoyar la creacin de programas integrales sobre prevencin, investigacin, tratamiento,
rehabilitacin y control del tabaquismo, el alcoholismo, el abuso de bebidas alcohlicas, y de la
farmacodependencia, as como elevar la calidad de tales acciones y fomentar el intercambio de
experiencias y conocimientos.
13.2 Las acciones en materia de capacitacin:
13.2.1 Se deben realizar a travs de cursos, talleres, seminarios, congresos y cualquier otro foro
para investigacin.
13.2.2 Capacitar al personal que lo requiera para que efecte actividades de prevencin,
diagnstico temprano y tratamiento del consumo de sustancias psicoactivas.
13.2.3 Capacitar a grupos y organismos de diversos sectores (familiar, educativo, laboral y
comunitario) para realizar acciones preventivas.
13.2.4 Los establecimientos deben informar al CECA y al CONADIC, las fechas y horarios en que
se realizarn dichos eventos, para que de as considerarlo conveniente, se difundan en el mbito
nacional.
13.3 Las acciones en materia de enseanza:
13.3.1 Se deben realizar a travs de diplomados y cursos especializados que cuenten con valor
curricular, de conformidad con las disposiciones vigentes.
13.3.2 Solicitar apoyo y asesora tcnica al CECA y al CONADIC.
14. Bibliografa
14.1 Alcoholics Anonymous as a Mutual-Help Movement. A Study in Eight Societies, Klaus, Mkel,
et. al. The University of Wisconsin Press, USA, 1996.
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Mxico 1996.
14.4 Approaches to Treatment of Substance Abuse. World Health Organization. 1993.
14.5 Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
Salud (CIE-10). OPS-OMS, Dcima Revisin, 1995.
14.6 Comisin para el Bienestar del Enfermo Mental, Documentos Elaborados, Junio SSA. Mxico
1992-1993.
14.7 Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. 110 edicin, Mxico, 1995.
14.8 Compendio de Trminos de Alcohol y Sustancia psicoactivas. OMS, 1994.
14.9 Diccionario de Medicina, Ocano, Morby, 1997.
14.10 Diccionario de Psiquiatria, Trillas, compilada por el Subcomit de Informacin Pblica de la
Asociacin Psiquitrica Americana, reimpresin 1986.
14.11 Declaracin Universal de los Derechos Humanos. Adoptada y proclamada por la Asamblea
General de la ONU. Resolucin 217 A (III) Diciembre 10 de 1948.
14.12 Decreto 233/1992 sobre Autorizacin para el Funcionamiento de Centros y Servicios de
Atencin y Prevencin de la Drogodependencia. Comisin de Atencin y Prevencin de la
Drogodependencia. Consejera de Trabajo y Asuntos Sociales. Gobierno de Valencia. Comunidad
Autnoma de Valencia. 1992.
14.13 Decreto 147/1985 sobre Centros, Servicios y Establecimientos de Bienestar Social.
Comunidad de Madrid. Diciembre, 1985.
14.14 Documento Orientador de Normatizaciones para el Funcionamiento de las Instituciones con
Prestaciones Asistenciales. Secretara de Programacin para la Prevencin de la Sustancia
psicoactivadiccin y la Lucha contra el Narcotrfico, Repblica de Argentina, 1990.
14.15 Evaluacin de Modelos de Tratamiento. Su efectividad. OMS, 1993.
14.16 Fomento de la Salud ante las Adicciones: Expectativas. IMSS, Direccin de Prestaciones
Mdicas, Coordinacin de Salud Comunitaria, Mxico, 1996.
14.17 Funciona Cmo y Por qu?, Los Doce Pasos y Doce Tradiciones de Narcticos Annimos.
Narcticos Annimos, 1997.
14.18 Gua de Introduccin a Narcticos Annimos. Narcticos Annimos 1995.
14.19 Internamiento con Farmacodependientes, Perspectivas Actuales, Vol. 12, Centros de
Integracin Juvenil. Mxico, 1995.
14.20 La Comunidad Teraputica, Goti Elena. Ed. Nueva Visin, Buenos Aires, 1997.
14.21 La Evaluacin en las Comunidades Teraputicas, 13-16 de Abril. Fundacin Universitaria
Luis Amigo. Mxico, 1997.
14.22 Las Doce Tradiciones, reimpresin 40. Central Mexicana de Servicios Generales de
Alcohlicos Annimos, A.C. Mxico, 1989.
14.23 La Salud del Adolescente y del Joven. OPS, Publicacin Cientfica No. 552, 1995. Matilde
Madaleno, Mabel M. Munist, Carlos V. Serrano, Toms J. Silber, Elibio N. Surez Ojeda, Joao
Yunes.
14.24 Ley General de Salud, Diario Oficial de la Federacin, 7 de febrero de 1984. Reforma del 7
de mayo de 1997.
14.25 Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, Diario Oficial de la Federacin, Mxico, 1o.
de julio de 1992.
14.26 Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal, Diario Oficial de la Federacin, 29 de
diciembre de 1976, modificada por Decreto publicado el 28 de diciembre de 1994.
14.27 Los Tres Lineamientos (Folleto). Oficina Central de Servicios de Grupos 24 Horas de
Alcohlicos Annimos y Terapia Intensiva, A.C.
14.28 Management of Alcohol and Drug-Related Issues in the Workplace. International Labour
Office. Geneva, 1996.
14.29 Manual de Acreditacin Para Centros de Tratamiento y Rehabilitacin de Dependientes de
Sustancias Psicotrpicas. Ministerio de Desarrollo Humano, Repblica de Bolivia. 1997.
14.30 Manual de Normas y Procedimientos. Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia.
Instancia de Aprobacin y Seguimiento de Programas Pblicos y Privados. San Jos, Costa Rica,
1996.
14.31 Manual de Servicios. Oficina Central de Servicios de Grupos 24 Horas de Alcohlicos
Annimos y Terapia Intensiva, A.C., 4a. Edicin, 1997.
14.32 Manual de Servicios de Alcohlicos Annimos y Doce Conceptos para el Servicio Mundial,
Central Mexicana de Servicios Generales de Alcohlicos Annimos, A.C. Mxico, 1996.
14.33 Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, DSM-IV, Ed. Masson, 1995.
14.34 Narcticos Annimos. Narcticos Annimos, 1997.
14.35 Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000, Mxico, 1995.
14.36 Primera Reunin Tcnica para el estudio de las Normas sobre las estadsticas de la
demanda de sustancia psicoactivas, Marzo-Abril, 1995. CICAD, OEA.
14.37 Programa contra la Farmacodependencia. SSA-Consejo Nacional contra las Adicciones.
Mxico, 1992-1994.
14.38 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud, Diario
Oficial de la Federacin, Mxico, 6 de enero de 1987.
14.39 Reglamento Interior de la Secretara de Salud, Diario Oficial de la Federacin, Mxico, 6
de agosto de 1997.
14.40 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin
Mdica, Diario Oficial de la Federacin, Mxico, 14 de mayo de 1986.
14.41 Reglamento de Control Sanitario de Actividades, Establecimientos Productos y Servicios,
Diario Oficial de la Federacin, Mxico, 9 de agosto de 1999.
14.42 Reglamento para los Establecimientos de Rehabilitacin de Personas Dependientes de
Sustancias . Psicoactivas, a travs de la Modalidad Comunidad Teraputica. Ministerio de Salud de
Chile. Chile, 1995.
14.43 Reglamento de Control y Funcionamiento de los Servicios Pblicos y Privados de
Tratamiento, Rehabilitacin y Reintegracin Social de Farmacodependientes. Consejo Nacional de
Control de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas. Repblica del Ecuador.
14.44 Requisitos Mnimos Exigibles a los Centros Residenciales Destinados a la Rehabilitacin de
Drogodependientes en el Marco de un Programa Teraputico, a Efectos del Otorgamiento de la
Autorizacin Competente. Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Sustancias
psicoactivas, Espaa (Sin fecha).
14.45 Resolucin de la Normativa para la Creacin, Ampliacin y Modificacin de Centros,
Servicios y Establecimientos Socio-Sanitarios No. 877, 1987. Diario Oficial del Gobierno Cataln.
Departamento de Sanidad y Seguridad Social, 1987.
14.46 Sinopsis de Psiquiatra, Seleccin de Temas de la 7a. Edicin Original. Kaplan and
Sadocks, 1994.
14.47 Therapeutic Communities for Addictions: A Theoretical Framework. The International Journal
on Addictions, 30 (12), 1603-1645.
15. Concordancia con normas internacionales y normas mexicanas
Esta Norma no es equivalente a ninguna norma mexicana, pero equivale parcialmente con las
siguientes normas internacionales:
15.1 Cancillera de Trabajo y Asuntos Sociales, Decreto 233 del Gobierno de Valencia, Espaa.
Sobre Autorizacin para el Funcionamiento de Centros y Servicios de Atencin y Prevencin de la
Drogodependencia, en la Comunidad Valenciana, 1992.
15.2 Delegacin del Gobierno de Madrid, Espaa, para el Plan Nacional sobre Sustancia
psicoactivas. Orden referente a los Centros para Rehabilitacin y Reinsercin Social de
Toxicmanos. 1987.
15.3 Diario Oficial del Gobierno Cataln. Departamento de Sanidad y Seguridad Social, Resolucin
de la Normativa para la Creacin, Ampliacin y Modificacin de Centros, Servicios y
Establecimientos
Socio-Sanitarios, No. 877, 1987.
15.4 Ministerio de Desarrollo Humano, Repblica de Bolivia. Manual de Acreditacin (Para Centros
de Tratamiento y Rehabilitacin de Dependientes de Sustancias Psicotrpicas), Bolivia 1997.
15.5 Ministerio de Salud de Chile. Establecimientos de Rehabilitacin de Personas Dependientes
de Sustancias Psicoactivas, a travs de la modalidad de comunidad teraputicas en adelante,
Establecimientos de Comunidad, Chile 1968.
15.6 Ministerio de Salud de Panam. Normas de Atencin para Centros o Programas Pblicos y
Privados de Tratamiento y Rehabilitacin de Usuarios con Abuso o Dependencia de las Sustancia
psicoactivas. Panam, 1997.
15.7 Secretara de Programacin para la Prevencin de la Sustancia psicoactivadiccin y la Lucha
contra el Narcotrfico, Repblica de Argentina. Documento Orientador de Normatizaciones para el
Funcionamiento de las Instituciones con Prestaciones Asistenciales, 1990.

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.

0 Introduccin
La revisin y actualizacin de esta norma, tiene como propsito establecer con
precisin los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios
en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad,
titularidad y confidencialidad del expediente clnico, el cual se constituye en una
herramienta de uso obligatorio para el personal del rea de la salud, de los
sectores pblico, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros
mdicos, as como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere
de la participacin comprometida de mdicos,
enfermeras y dems personal del rea de la salud, para brindar una atencin ms
oportuna, responsable, eficiente y amable.
El expediente clnico es un instrumento de gran relevancia para la
materializacin del derecho a la proteccin de la salud. Se trata del conjunto nico
de informacin y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por
documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de otras tecnologas, mediante los
cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atencin
mdica, las diversas intervenciones del personal del rea de la salud, as como
describir el estado de salud del paciente; adems de incluir en su caso, datos
acerca del bienestar fsico, mental y social del mismo.
Se tomaron en cuenta los distintos mbitos y fases del proceso continuado de
la atencin mdica, en los que el uso del expediente clnico resulta imprescindible,
destacando algunos aspectos del estado de salud del paciente, cuyo registro se
considera de la mayor relevancia para su correcta integracin, buscando que en el
proceso de atencin se generen los mayores beneficios.
En el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratifica la
importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestacin de la
voluntad del paciente de ser o no atendido a travs de procedimientos clnicos o
quirrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento,
previa informacin y explicacin de los riesgos posibles y beneficios esperados.
Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad
del paciente sobre los datos que proporciona al personal del rea de la salud. En
ese sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad
personal y los que proporciona en relacin con su padecimiento; a todos ellos, se
les considera informacin confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio
tico del secreto profesional.
De igual manera, se reconoce la intervencin del personal del rea de la salud
en las acciones de diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, que se registran y se
incorporan en el expediente clnico a travs de la formulacin de notas mdicas y
otras de carcter diverso con motivo de la atencin mdica. En ellas, se expresa el
estado de salud del paciente, por lo que tambin se brinda la proteccin de los
datos personales y se les otorga el carcter de confidencialidad.
Con la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportacin a
los esfuerzos y procesos de integracin funcional y desarrollo del Sistema
Nacional de Salud, esta norma impulsa el uso ms avanzado y sistematizado del
expediente clnico convencional en el mbito de la atencin mdica y orienta el
desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: mdico, jurdico, de
enseanza, investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico principalmente.
Es importante sealar que para la correcta interpretacin de esta norma se
tomarn en cuenta invariablemente, los principios cientficos y ticos que orientan
la prctica mdica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal mdico
a travs de la cual, los profesionales y tcnicos del rea de la salud, habrn de
prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario,
atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus
servicios.
1 Objetivo
Esta norma, establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo,
conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico.

4 Definiciones
Para los efectos de esta norma, se entender por:
4.1 Atencin mdica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo,
con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
4.2 Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos,
signados por el paciente o su representante legal o familiar ms cercano en
vnculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento mdico o quirrgico con
fines diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios, paliativos o de investigacin, una
vez que se ha recibido informacin de los riesgos y beneficios esperados para el
paciente.
4.3 Establecimiento para la atencin mdica, a todo aqul, fijo o mvil,
pblico, social o privado, donde se presten servicios de atencin mdica, ya sea
ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su
denominacin, incluidos los consultorios.
4.4 Expediente clnico, al conjunto nico de informacin y datos personales de
un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin
mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta de documentos escritos,
grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos,
magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los cuales, el personal de salud
deber hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del paciente, con apego
a las disposiciones jurdicas aplicables.
4.5 Hospitalizacin, al servicio de internamiento de pacientes para su
diagnstico, tratamiento o rehabilitacin, as como, para los cuidados paliativos.
4.6 Interconsulta, procedimiento que permite la participacin de otro
profesional de la salud en la atencin del paciente, a solicitud del mdico tratante.
4.7 Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atencin mdica.
4.8 Pronstico, al juicio mdico basado en los signos, sntomas y dems datos
sobre el probable curso,
duracin, terminacin y secuelas de una enfermedad.
4.9 Referencia-contrarreferencia, al procedimiento mdico-administrativo
entre establecimientos para la atencin mdica de los tres niveles de atencin,
para facilitar el envo-recepcin-regreso de pacientes, con el propsito de brindar
atencin mdica oportuna, integral y de calidad.
4.10 Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, en el cual, se
registran los aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente,
contenidos en el expediente clnico.
Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos,
evolucin, pronstico y estudios de laboratorio y gabinete.
4.11 Urgencia, a todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro
la vida, un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata.
4.12 Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestacin de
servicios de atencin mdica.
5 Generalidades
5.1 Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de
carcter pblico, social y privado, estarn obligados a integrar y conservar el
expediente clnico los establecimientos sern solidariamente responsables
respecto del cumplimiento de esta obligacin, por parte del personal que preste
sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere
contratado dicho personal.
5.2 Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos generales:
5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la
institucin a la que pertenece;
5.2.2 En su caso, la razn y denominacin social del propietario o
concesionario;
5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
5.2.4 Los dems que sealen las disposiciones sanitarias.
5.3 El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico que intervengan
en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir las disposiciones de
esta norma, en forma tica y profesional.
5.4 Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del prestador de
servicios mdicos que los genera, cuando ste, no dependa de una institucin. En
caso de instituciones del sector pblico, adems de lo establecido en esta norma,
debern observar las disposiciones que en la materia estn vigentes. Sin perjuicio
de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la informacin y beneficiario de la
atencin mdica, tiene derechos de titularidad sobre la informacin para la
proteccin de su salud, as como para la proteccin de la confidencialidad de sus
datos, en los trminos de esta norma y dems disposiciones jurdicas que resulten
aplicables.
Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en inters y beneficio
del paciente, debern ser conservados por un periodo mnimo de 5 aos, contados
a partir de la fecha del ltimo acto mdico.
5.5 Para efectos de manejo de informacin, bajo los principios sealados en el
numeral anterior, dentro del expediente clnico se deber tomar en cuenta lo
siguiente:
Los datos personales contenidos en el expediente clnico, que posibiliten la
identificacin del paciente, en trminos de los principios cientficos y ticos que
orientan la prctica mdica, no debern ser divulgados o dados a conocer.
Cuando se trate de la publicacin o divulgacin de datos personales contenidos
en el expediente clnico, para efectos de literatura mdica, docencia, investigacin
o fotografas, que posibiliten la identificacin del paciente, se requerir la
autorizacin escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarn las medidas
necesarias para que ste no pueda ser identificado.
5.5.1 Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros,
mismos que, debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad,
en trminos del secreto mdico profesional y dems disposiciones jurdicas que
resulten aplicables. Unicamente podrn ser proporcionados a terceros cuando
medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un mdico
debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal;

5.6 Los profesionales de la salud estn obligados a proporcionar informacin
verbal al paciente, a quin ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal,
familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clnico u
otras constancias del expediente clnico, deber ser solicitado por escrito. Son
autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos las autoridades
judiciales, rganos de procuracin de justicia y autoridades administrativas.
5.7 En los establecimientos para la atencin mdica, la informacin contenida
en el expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, por todo
el personal del establecimiento, atendiendo a los principios cientficos y ticos que
orientan la prctica mdica, as como, las disposiciones establecidas en la Norma
Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.14 de esta norma y dems
disposiciones jurdicas aplicables.
Slo ser dada a conocer a las autoridades judiciales, rganos de procuracin
de justicia y autoridades administrativas.
5.8 Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan como
consecuencia de la aplicacin de esta norma, debern apegarse a las
disposiciones jurdicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestacin de
servicios de atencin mdica, cuando sea el caso.
5.9 Las notas mdicas y reportes a que se refiere esta norma debern
contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, nmero de
cama o expediente.
5.10 Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora y
nombre completo de quien la elabora, as como la firma autgrafa, electrnica o
digital, segn sea el caso; estas dos ltimas se sujetarn a las disposiciones
jurdicas aplicables.
5.11 Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico-
mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y
conservarse en buen estado.
5.12 De manera optativa, se podrn utilizar medios electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos, magneto-pticos o de cualquier otra tecnologa en la
integracin de un expediente clnico, en los trminos de las disposiciones jurdicas
aplicables.
5.13 Los prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico,
social y privado, podrn elaborar formatos para el expediente clnico, tomando en
cuenta los requisitos mnimos establecidos en esta norma.
5.14 El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios genricos de
consulta general, de especialidad, urgencias y hospitalizacin, debiendo observar,
adems de los requisitos mnimos sealados en esta norma, los establecidos en
las Normas Oficiales Mexicanas, referidas en los numerales 3.2, 3.3, 3.5, 3.7, 3.8,
3.9, 3.11, 3.13, 3.14, 3.15 y 3.16 de esta norma, respectivamente. Cuando en un
mismo establecimiento para la atencin mdica, se proporcionen varios servicios,
deber integrarse un solo expediente clnico por cada paciente, en donde consten
todos y cada uno de los documentos generados por el personal que intervenga en
su atencin.
5.15 El expediente odontolgico que se integre en un establecimiento para la
atencin mdica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento
hospitalario, se ajustar a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en
el numeral 3.7 de esta norma.
5.16 Para el caso de los expedientes de atencin psicolgica, de nutriologa o
similares, que se integren en un establecimiento para la atencin mdica
ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la
historia clnica como las notas de evolucin, se ajustarn a la naturaleza de los
servicios prestados, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la
prctica mdica.
5.17 El registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes,
se llevar a cabo de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana,
referida en el numeral 3.1 de esta norma.
5.18 Adems de los documentos especificados en esta norma como
obligatorios, se podr contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas
de trabajo social, nutricin, ficha laboral y los que se consideren necesarios para
complementar la informacin sobre la atencin del paciente.
5.19 En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la
prestacin de servicios de atencin mdica, invariablemente deber existir una
copia de dicho contrato en el expediente clnico.
5.20 Al interior de los establecimientos para la atencin mdica ambulatoria y
hospitalaria del Sistema Nacional de Salud, se podr evaluar la calidad del
expediente clnico, a travs de organismos colegiados internos o externos. Para tal
efecto, podrn utilizar el Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y
de Calidad, incorporado en esta norma como Apndice A (Informativo).
5.21 Las personas fsicas, morales, representantes legales o la persona
facultada para ello, en los establecimientos para la atencin mdica ambulatoria y
hospitalaria de los sectores pblico, social y privado, en su caso, podrn solicitar la
evaluacin de la conformidad respecto de esta norma, ante los organismos
acreditados y aprobados para dicho propsito.
6 Del expediente clnico en consulta general y de especialidad
Deber contar con:
6.1 Historia Clnica.
Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de la salud,
de acuerdo con las necesidades especficas de informacin de cada uno de ellos
en particular, deber tener, en el orden sealado, los apartados siguientes:
6.1.1 Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, en su
caso, grupo tnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales
patolgicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras
sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial
Mexicana, referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patolgicos,
padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional,
alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
6.1.2 Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos
vitales (temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y
talla, as como, datos de la cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales
o especficamente la informacin que corresponda a la materia del odontlogo,
psiclogo, nutrilogo y otros profesionales de la salud;
6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
6.1.4 Diagnsticos o problemas clnicos;
6.1.5 Pronstico;
6.1.6 Indicacin teraputica.
6.2 Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente
ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente. Describir lo siguiente:
6.2.1 Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (en su caso, incluir abuso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
6.2.2 Signos vitales, segn se considere necesario.
6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
6.2.4 Diagnsticos o problemas clnicos;
6.2.5 Pronstico;
6.2.6 Tratamiento e indicaciones mdicas; en el caso de medicamentos,
sealando como mnimo la dosis, va de administracin y periodicidad.
6.3 Nota de Interconsulta.
La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar
asentada en el expediente clnico. La nota deber elaborarla el mdico consultado
y deber contar con:
6.3.1 Criterios diagnsticos;
6.3.2 Plan de estudios;
6.3.3 Sugerencias diagnsticas y tratamiento; y
6.3.4 Los dems que marca el numeral 7.1 de esta norma.

6.4 Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber
anexarse copia del resumen clnico con que se enva al paciente, constar de:
6.4.1 Establecimiento que enva;
6.4.2 Establecimiento receptor;
6.4.3 Resumen clnico, que incluir como mnimo:
6.4.3.1 Motivo de envo;
6.4.3.2 Impresin diagnstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del
alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
6.4.3.3 Teraputica empleada, si la hubo.
7 De las notas mdicas en urgencias
7.1 Inicial.
Deber elaborarla el mdico y deber contener lo siguiente:
7.1.1 Fecha y hora en que se otorga el servicio;
7.1.2 Signos vitales;
7.1.3 Motivo de la atencin;
7.1.4 Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, en su
caso;
7.1.5 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
7.1.6 Diagnsticos o problemas clnicos;
7.1.7 Tratamiento y pronstico.
7.2 Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente y
las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta
norma;
7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por mdico
especialista, deber quedar por escrito, tanto la solicitud, que deber realizar el
mdico solicitante, como la nota de interconsulta que deber realizar el mdico
especialista.
7.3 De referencia/traslado.
Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta
norma.
8 De las notas mdicas en hospitalizacin
8.1 De ingreso.
Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y deber contener como
mnimo los datos siguientes: 8.1.1 Signos vitales;
8.1.2 Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, en su
caso;
8.1.3 Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento;
8.1.4 Tratamiento y pronstico.
8.2 Historia clnica.
8.3 Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico que otorga la atencin al paciente cuando menos
una vez por da y las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el
numeral 6.2, de esta norma.
8.4 Nota de referencia/traslado.
Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta
norma.

8.5 Nota Preoperatoria.
Deber elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los
cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos ltimos) y deber
contener como mnimo:
8.5.1 Fecha de la ciruga;
8.5.2 Diagnstico;
8.5.3 Plan quirrgico;
8.5.4 Tipo de intervencin quirrgica;
8.5.5 Riesgo quirrgico;
8.5.6 Cuidados y plan teraputico preoperatorios; y
8.5.7 Pronstico.
8.6 Un integrante del equipo quirrgico podr elaborar un reporte de la lista de
verificacin de la ciruga, en su caso, podr utilizar la lista Organizacin Mundial
de la Salud en esta materia para dicho propsito.
8.7 Nota preanestsica, vigilancia y registro anestsico.
Se elaborar de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana,
referida en el numeral 3.4 de esta norma y dems disposiciones jurdicas
aplicables.
8.8 Nota postoperatoria.
Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al trmino de la ciruga,
constituye un resumen de la operacin practicada y deber contener como
mnimo:
8.8.1 Diagnstico preoperatorio;
8.8.2 Operacin planeada;
8.8.3 Operacin realizada;
8.8.4 Diagnstico postoperatorio;
8.8.5 Descripcin de la tcnica quirrgica;
8.8.6 Hallazgos transoperatorios;
8.8.7 Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirrgico;
8.8.8 Incidentes y accidentes;
8.8.9 Cuantificacin de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones;
8.8.10 Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
transoperatorios;
8.8.11 Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante;
8.8.12 Estado post-quirrgico inmediato;
8.8.13 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
8.8.14 Pronstico;
8.8.15 Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e
histopatolgico;
8.8.16 Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el
quehacer mdico;
8.8.17 Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.
8.9 Nota de egreso.
Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo:
8.9.1 Fecha de ingreso/egreso;
8.9.2 Motivo del egreso;
8.9.3 Diagnsticos finales;
8.9.4 Resumen de la evolucin y el estado actual;

8.9.5 Manejo durante la estancia hospitalaria;
8.9.6 Problemas clnicos pendientes;
8.9.7 Plan de manejo y tratamiento;
8.9.8 Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;
8.9.9 Atencin de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco,
del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
8.9.10 Pronstico;
8.9.11 En caso de defuncin, sealar las causas de la muerte acorde a la
informacin contenida en el certificado de defuncin y en su caso, si se solicit y
se llev a cabo estudio de necropsia hospitalaria.
9 De los reportes del personal profesional y tcnico
9.1 Hoja de enfermera.
Deber elaborarse por el personal en turno, segn la frecuencia establecida por
las normas internas del establecimiento y las rdenes del mdico y deber
contener como mnimo:
9.1.1 Habitus exterior;
9.1.2 Grfica de signos vitales;
9.1.3 Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va prescrita;
9.1.4 Procedimientos realizados; y
9.1.5 Observaciones.
9.2 De los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento.
Deber elaborarlo el personal que realiz el estudio y deber contener como
mnimo:
9.2.1 Fecha y hora del estudio;
9.2.2 Identificacin del solicitante;
9.2.3 Estudio solicitado;
9.2.4 Problema clnico en estudio;
9.2.5 Resultados del estudio;
9.2.6 Incidentes y accidentes, si los hubo;
9.2.7 Identificacin del personal que realiz el estudio;
9.2.8 Nombre completo y firma del personal que informa.
10 Otros documentos
Adems de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su
frecuencia, pueden existir otros del mbito ambulatorio u hospitalario que por ser
elaborados por personal mdico, tcnico o administrativo, obligatoriamente deben
formar parte del expediente clnico:
10.1 Cartas de consentimiento informado.
10.1.1 Debern contener como mnimo:
10.1.1.1 Nombre de la institucin a la que pertenezca el establecimiento, en su
caso;
10.1.1.2 Nombre, razn o denominacin social del establecimiento;
10.1.1.3 Ttulo del documento;
10.1.1.4 Lugar y fecha en que se emite;
10.1.1.5 Acto autorizado;
10.1.1.6 Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico
autorizado;
10.1.1.7 Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y
urgencias derivadas del
acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y
10.1.1.8 Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo
permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su
consentimiento, deber asentarse el nombre completo y firma del familiar ms
cercano en vnculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal;
10.1.1.9 Nombre completo y firma del mdico que proporciona la informacin y
recaba el consentimiento para el acto especfico que fue otorgado, en su caso, se
asentarn los datos del mdico tratante.
10.1.1.10 Nombre completo y firma de dos testigos.
10.1.2 Los eventos mnimos que requieren de cartas de consentimiento
informado sern:
10.1.2.1 Ingreso hospitalario;
10.1.2.2 Procedimientos de ciruga mayor;
10.1.2.3 Procedimientos que requieren anestesia general o regional;
10.1.2.4 Salpingoclasia y vasectoma;
10.1.2.5 Donacin de rganos, tejidos y trasplantes;
10.1.2.6 Investigacin clnica en seres humanos;
10.1.2.7 Necropsia hospitalaria;
10.1.2.8 Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el
mdico como de alto riesgo;
10.1.2.9 Cualquier procedimiento que entrae mutilacin.
10.1.3 El personal de salud podr obtener cartas de consentimiento informado
adicionales a las previstas en el numeral 10.1.2, cuando lo estime pertinente, sin
que, para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.
10.1.4 En los casos de urgencia, se estar a lo previsto en el artculo 81 del
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de
atencin mdica.
10.2 Hoja de egreso voluntario.
10.2.1 Documento por medio del cual el paciente, el familiar ms cercano, tutor
o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las
consecuencias que dicho acto pudiera originar;
10.2.2 Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendacin
mdica, la hoja se elaborar conforme a lo dispuesto en el artculo 79 del
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de
atencin mdica y relevar de responsabilidad al establecimiento y al mdico
tratante. En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamiento mdico en
otro establecimiento para la atencin mdica, la hoja deber tener el nombre y
firma del mdico que lo autoriza.
10.2.3 Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo los
siguientes datos:
10.2.3.1 Nombre y domicilio del establecimiento;
10.2.3.2 Fecha y hora del egreso;
10.2.3.3 Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso,
edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso;
10.2.3.4 Resumen clnico que se emitir conforme a lo previsto en el apartado
6.4.3 de esta norma;
10.2.3.5 Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y
para la atencin de factores de riesgo;
10.2.3.6 En su caso, nombre completo y firma del mdico que otorgue la
responsiva;
10.2.3.7 Nombre completo y firma del mdico que emite la hoja; y
10.2.3.8 Nombre completo y firma de dos testigos.
10.3 Hoja de notificacin al Ministerio Pblico.
En casos en los que sea necesario dar aviso a los rganos de procuracin de
justicia, la hoja de notificacin deber contener:

10.3.1 Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador;
10.3.2 Fecha de elaboracin;
10.3.3 Identificacin del paciente;
10.3.4 Acto notificado;
10.3.5 Reporte de lesiones del paciente, en su caso;
10.3.6 Agencia del Ministerio Pblico a la que se notifica; y
10.3.7 Nombre completo y firma del mdico que realiza la notificacin.
10.4 Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica.
La realizar el mdico de conformidad con lo que establece la Norma Oficial
Mexicana, referida en el numeral 3.10, de esta norma.
10.5 Notas de defuncin y de muerte fetal.
Deber elaborarla el mdico facultado para ello.
10.6 Todas las notas a que se refiere el presente apartado debern contener:
10.6.1 Un encabezado con fecha y hora;
10.6.2 El nombre completo y firma de quien la elabora.
11 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta norma concuerda con normas internacionales ni mexicanas.
12 Bibliografa
12.1 Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La Ciruga Segura Salva
Vidas, WHO/IER/PSP/, Francia, 2008.
12.2 Aguirre Gas Hctor. Calidad de la atencin mdica. Conferencia
Interamericana de Seguridad Social, Mxico. 1997.
12.3 Carta de los Derechos Generales de los Pacientes. Comisin Nacional de
Arbitraje Mdico.
12.4 Consentimiento Vlidamente Informado, Comisin Nacional de Arbitraje
Mdico, 1a. Edicin, Mxico, D.F. 2004.
12.5 Dawdy-MR; Hunter-DW; Gilmore-RA. Correlation of patient entry rates and
physician documentation errors in dictated and handwritter emergency treatment
records. Am. J. Emerg. Med. 15 (2): 115-7; Mar. 1997.
12.6 Estudio analtico del expediente clnico, Facultad de Medicina Universidad
Nacional Autnoma de Mxico, 1997.
12.7 La Historia Clnica, en Responsabilidad Legal del Profesional Sanitario.
Asociacin Espaola de Derecho Sanitario. Madrid, Espaa. 2000. Pg. 11 y s.s
12.8 Ley General de Salud.
12.9 Manual de Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de
Pacientes. Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud, 1995.
12.10 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de
servicios de atencin mdica.
12.11 Reglamento Interior de la Secretara de Salud.
12.12 Tabak-N, Ben-Or-T. Juridic and medical nursing aspects of
documentation, recording and reporting. Med. Law. 1995; 14 (3-4): 275-82.
13 Vigilancia
La vigilancia de la aplicacin de esta norma, corresponde a la Secretara de
Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el mbito de sus
respectivas competencias.
14 Vigencia

Esta norma, entrar en vigor a los 60 das naturales, contados a partir de la
fecha de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin.
TRANSITORIO.- La entrada en vigor de esta norma, deja sin efectos a la
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico, publicada
en el Diario Oficial de la Federacin el 30 de septiembre de 1999 y su modificacin
publicada el 22 de agosto de 2003 en el mismo rgano oficial de difusin.
Sufragio Efectivo. No Reeleccin.
Mxico, D.F., a 29 de junio de 2012.- El Subsecretario de Integracin y
Desarrollo del Sector Salud y Presidente del Comit Consultivo Nacional de
Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud,
Germn Enrique Fajardo Dolci.- Rbrica.
APENDICE A (Informativo)
Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad
CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO
DI INTEGRACION DEL EXPEDIENTE
1. Existe el expediente clnico solicitado
2. Tiene un nmero nico de identificacin
3. Se incorpora un ndice gua en las carpetas
4. Los documentos estn secuencialmente ordenados y completos
5. Escrito con letra legible en lenguaje tcnico mdico
6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
7. Se anexa la lista de verificacin para las intervenciones quirrgicas
D2 HISTORIA CLINICA
1. Ficha de Identificacin
2. Antecedentes heredo familiares
3. Antecedentes personales no patolgicos
4. Antecedentes personales patolgicos
5. Padecimiento actual
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
7. Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello,
trax, abdomen, extremidades y genitales)
8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
9. Teraputica empleada y resultados obtenidos (medicamento, va, dosis,
periodicidad)
10. Diagnstico(s) o problemas clnicos
11. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico
D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS
NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A
1. Nombre del paciente

2. Fecha y hora de elaboracin
3. Edad y sexo
4. Signos vitales (Peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia
respiratoria, temperatura)
5. Resumen del interrogatorio
6. Exploracin fsica
7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento
8. Diagnstico(s) o problemas clnicos
9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones mdicas, va, dosis,
periodicidad)
10. Pronstico
11. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico
D4 ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS (D4-D11)x
NOTAS DE URGENCIAS (NU)
12. Motivo de la consulta
13. Estado mental del paciente
14. Se menciona destino de paciente despus de la atencin de urgencias
15. Se precisan los procedimientos en el rea de urgencias
D5 NOTAS DE EVOLUCION (NE)
12. Existencia de nota mdica por turno
13. Evolucin y actualizacin de cuadro clnico
D6 NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)
12. Motivo de envo
13. Establecimiento que enva y establecimiento receptor
14. Nombre del mdico responsable de la recepcin del paciente en caso de
urgencia
D7 NOTAS DE INTERCONSULTA
12. Criterio diagnstico
13. Sugerencias diagnsticas y de tratamiento
14. Motivo de la consulta
D8 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
12. Fecha de la ciruga a realizar
13. Diagnstico pre-operatorio
14. Plan quirrgico
15. Riesgo quirrgico
16. Cuidados y plan teraputico preoperatorio
D9 NOTA PRE-ANESTESICA (NPE-A)
12. Evaluacin clnica del paciente
13. Tipo de anestesia
14. Riesgo anestsico
D10 NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q)
12. Operacin planeada
13. Operacin realizada
14. Diagnstico post-operatorio
15. Descripcin de la tcnica quirrgica
16. Hallazgos transoperatorios

17. Reporte de gasas y compresas
18. Incidentes y accidentes
19. Cuantificacin de sangrado
20. Resultados e interpretacin de estudios de servicios auxiliares de
diagnstico transoperatorios
21 Estado post-quirrgico inmediato
22. Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
23. Envo de piezas y biopsias quirrgicas para examen macroscpico
D11 NOTA POST-ANESTESICA (NPO-A)
12. Medicamentos utilizados
13. Duracin de la anestesia
14. Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia
15. Cantidad de sangre o soluciones aplicadas
16. Estado clnico del enfermo a su egreso de quirfano
17. Plan manejo y tratamiento inmediato
D12 NOTA DE EGRESO
1. Nombre del paciente
2. Edad y sexo
3. Fecha y hora de elaboracin
4. Signos vitales (peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura)
5. Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario
6. Das de estancia en la unidad
7. Se identifica si es reingreso por la misma afeccin en el ao
8. Diagnstico(s) de ingreso. Contiene diagnstico principal y diagnsticos
secundarios
9. Resumen de la evolucin y el estado actual
10. Manejo durante la estancia hospitalaria
11. Diagnstico(s) final(es)
12. Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso
13. Motivo de egreso (mximo beneficio, por mejora, alta voluntaria, exitus)
14. Problemas clnicos pendientes
15. Plan de manejo y tratamiento
16. Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
17. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico
D13 HOJA DE ENFERMERIA
1. Identificacin del paciente
2. Hbitus exterior
3. Grfica de signos vitales
4. Ministracin de medicamentos (fecha, hora, va, dosis, nombre de quien
aplica el medicamento)
5. Procedimientos realizados
6. Valoracin del dolor (localizacin y escala)
7. Nivel de riesgo de cadas
8. Observaciones
9. Nombre completo y firma de quien elabora

D14 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO
1. Fecha y hora del estudio
2. Estudio solicitado
3. Problema clnico en estudio
4. Especifica incidentes o accidentes
5. Descripcin de resultados e interpretacin por el mdico tratante (excepto
estudios histopatolgicos)
6. Nombre completo y firma del mdico
D15 REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE UNIDADES DE SANGRE O DE
SUS COMPONENTES
1. Cantidad de unidades, volumen, nmero de identificacin de las unidades
de sangre o de sus componentes transfundidos
2. Fecha y hora de inicio y finalizacin de la transfusin
3. Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y
despus de la transfusin
4. En caso de reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo,
as como, los procedimientos para efecto de la investigacin
correspondiente
5. Nombre completo y firma del mdico que indic la transfusin, as como
del personal de salud encargado de la aplicacin, vigilancia y control de la
transfusin
D16 TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO)
1. Se integra copia en el expediente clnico del estudio socioeconmico de
trabajo social
2. Nombre completo y firma del mdico
D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*
1. Nombre de la Institucin a la que pertenece el establecimiento mdico
2. Nombre o razn social del establecimiento mdico
3. Ttulo del documento
4. Lugar y fecha
5. Acto autorizado
6. Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico
autorizado
7. Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y
urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad
prescriptiva*
8. Nombre y firma de la persona que otorga la autorizacin*
9. Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputacin, mutilacin o
extirpacin orgnica que produzca modificacin fsica permanente o en la
condicin fisiolgica o mental del paciente)
10. Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado
11. Se elaboran tantos consentimientos como eventos mdicos lo ameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de
que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se proceder
bajo acuerdo de por lo menos dos de los mdicos autorizados por el hospital
dejando por escrito constancia en el expediente clnico.
D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
1. Nombre y direccin del establecimiento
2. Nombre del paciente
3. Fecha y hora del alta hospitalaria
4. Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta
voluntaria
5. Resumen clnico
6. Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para
la atencin de factores de riesgo
7. En su caso, nombre completo y firma del mdico
8. Nombre completo y firma de los testigos

D19 HOJA DE NOTIFICACION AL MINISTERIO PUBLICO
1. Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador
2. Fecha de elaboracin
3. Identificacin del paciente
4. Acto notificado
5. Reporte de lesiones del paciente en su caso
6. Agencia del ministerio pblico a la que se notifica
7. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico que realiza la
notificacin
8. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica
D20 NOTA DE DEFUNCION Y DE MUERTE FETAL
1. Se integra copia en el Expediente Clnico
2. Nombre completo, cdula profesional y firma de quien lo elabora
3. Fecha y hora de elaboracin
D21 ANALISIS CLINICO
1. Existe congruencia clnico-diagnstica
2. Existe congruencia diagnstico-teraputica
3. Existe congruencia diagnstico-pronstico