Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Gua de Referencia
Rpida




Diagnstico de la pareja infrtil y
tratamiento con tcnicas de
baja complejidad

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-621-13
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Gua de Referencia Rpida

CIE-10: N97 Infertilidad femenina
N46 Esterilidad en el varn
GPC
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad
ISBN en trmite

DIAGNSTICO
La infertilidad se define como la incapacidad de lograr el embarazo despus de tener relaciones sexuales
regularmente, sin el uso de mtodos anticonceptivos durante un ao. El estudio de la infertilidad podra
comenzar despus de 6 a 12 meses de tener relaciones sexuales sin el uso de anticonceptivos, aunque
distintos factores asociados podran ser indicativos de iniciar a los 6 meses tales como edad de la mujer (ms
de 35 aos, anormalidades menstruales (oligo/amenorrea), conocimiento o sospecha de enfermedad uterina
y/o trompas uterina, endometriosis o cirugas plvicas o edad de la pareja o conocida como subfrtil,
etctera. Las tcnicas para el manejo de la infertilidad de baja complejidad son aqullas que comprenden
hiperestimulacin ovrica controlada, seguimiento del crecimiento folicular, relaciones sexuales programadas
o inseminacin intrauterina de semen capacitado, que puede ser de la pareja o de semen congelado en casos
de azoospermia o alteraciones cromosmicas en el hombre.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Para el manejo de la pareja infrtil se debe establecer un protocolo que inicia con la historia clnica completa
de cada miembro de la pareja. La decisin para solicitar estudios depender de algunos factores como: edad
de la pareja y el tiempo que ha intentado lograr el embarazo. El abordaje en la pareja se dirige a la evaluacin
de los siguientes aspectos:
Verificacin de la ovulacin,
Exmenes para evaluar el tero y las trompas de Falopio,
Exploracin ginecolgica completa con citologa cervicovaginal. En caso de sospecha clnica de ETS,
debern realizarse cultivos y pruebas pertinentes para su confirmacin,
Anlisis del semen,
Informar a la pareja sobre la frecuencia y el momento propicios para tener relaciones sexuales y que
favorecezcan la concepcin.
La confirmacin de un adecuado estado ovulatorio es difcil por la existencia de gran variabilidad y falsos
negativos, y desafortunadamente no existe ninguna prueba definitiva, salvo la consecucin de embarazo. En
mujeres con ciclos regulares y sin galactorrea o hirsutismo, no tienen inters clnico las determinaciones
rutinarias de: FSH, LH, P4, TSH, Prolactina (PRL) y Andrgenos. En mujeres con desordenes ovulatorios, y
con objeto de orientar la localizacin de la patologa se deben realizar: PRL y TSH en patologa hipofisaria,
FSH y LH para identificar hipogonadismos hipo o hipergonadotropos y sndrome de ovario poliqustico
(PCOS), 17-OH progesterona ante sospecha de posible hiperplasia suprarrenal, y Dehidroepiandrosterona
sulfato (SDHEA) y testosterona en hirsutismo. Las mujeres con ciclos menstruales irregulares se les pueden
solicitar la determinacin de gonadotrofinas (FSH y LH) sricas basales y PRL y P4 en segunda fase del ciclo
menstrual. Las mujeres con ciclos menstruales regulares deberan ser informadas de que probablemente su
ovulacin es correcta.
Comparado con la exploracin bimanual, la ultrosonografa transvaginal permite identificar la anatoma
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plvica con mayor precisin y fiabilidad. El ultrasonido puede ser utilizado en la evaluacin de la patologa
plvica como la endometriosis, endometrioma, quistes anexiales, plipos, miomas, anexos y anomalas de los
ovarios. En los criterios para definir ovarios poliqusticos y PCOS, los parmetros ultrasonogrficos tienen un
papel importante; adems contribuye a realizar una adecuada valoracin morfolgica uterina en cualquier
momento del ciclo, aunque ante la sospecha de alguna patologa podra ser preferible un determinado
momento del ciclo para realizarla. La resonancia magntica tiene la misma utilidad que el ultrasonido aunque
ms costosa.
El factor tuboperitoneal se estudia a travs de una histerosalpingografa (HSG) utilizando contrastes
radiolgicos y/o mediante histerosonosalpingografia (HsonoSG). La HSG detecta el 65% de los casos con
obstruccin tubarica proximal, con un 15% de falsos positivos. Su especificidad es del 83%. Es poco precisa
para detectar adherencias peritubricas y endometriosis peritoneal sin obstruccin de trompas uterinas. Las
mujeres infrtiles sin antecedentes de importancia (EPI, endometriosis, embarazo ectpico previo), se les
puede ofrecer la HSG para el estudio de un posible factor tubario por ser una tcnica sensible, poco invasiva y
ms eficiente que la laparoscopia. Es la principal prueba diagnstica para el estudio de las malformaciones
uterinas. La laparoscopa ha sido considerada como una prueba estndar para la funcin tubrica con
capacidad para reducir la incidencia de infertilidad inexplicada entre 3-10%, e incluso valorada como
exploracin necesaria para que un diagnstico sea correcto; sin embargo, indicar una laparoscopa cuando
datos aportados por la HSG y ecosonografa plvica son normales, y no existen antecedentes inflamatorios
plvicos ni de ETS, carece de sentido. Puede indicarse laparoscopa en lugar de la HSG ante la sospecha de
endometriosis, enfermedad plvica inflamatoria o aquellas condiciones en las que el abordaje laparoscpico
permita a su vez la correccin quirrgica. Las mujeres que desconocen que comorbilidades tienen (tales
como EPI, embarazo ectpico previo o endometriosis), se les debe de ofrecer la HSG para la deteccin de
oclusin de las trompas uterina, porque esta es una prueba confiable para descartar la oclusin de las
trompas, es menos invasivo y hace un uso ms eficiente de los recursos que la laparoscopa. Antes de
cualquier anlisis de la funcionalidad o permeabilidad tubaria debera conocerse las caractersticas del semen;
existen indicaciones ligadas al factor masculino que obvian la necesidad de conocer el estado de las trompas
uterinas. Dado que los tratamientos mdicos en endometriosis leves no mejoran la fertilidad, en una paciente
infrtil con sospecha de endometriosis, debe realizarse laparoscopa para confirmar el diagnstico y valorar
adecuadamente la extensin de la misma.
Respecto al factor uterino, el estudio de la cavidad uterina con la HsonoSG es preciso y evita la irradiacin
gonadal, por lo que es una tcnica de gran proyeccin en el futuro; aunque el procedimiento ideal para este
fin es la histeroscopia, ya que comparado con otras tcnicas, es el estndar de oro para identificar anomalas
uterinas. La histeroscopa no debe realizarse a menos que exista una sospecha clnica de patologa uterina
susceptible, despus del tratamiento, de mejorar las expectativas de fertilidad.
La prueba postcoito carece de validez ya que no es predictor de pronstico ni es indicador de ningn tipo de
terapia. No se recomienda el uso rutinario de esta prueba para la investigacin de infertilidad dado que no
tiene un valor predictivo sobre las tasas de embarazo.
El anlisis de semen indica el estado funcional de la secrecin exocrina de las glndulas sexuales masculinas, y
orienta sobre patologas del sistema genital. Aunque los resultados del anlisis de semen no permiten
determinar con certeza si un individuo es frtil o no, puede darnos informacin acerca de problemas en los
rganos genitales del hombre. Por tanto, el anlisis de semen se considera un estudio bsico para orientar la
investigacin de la infertilidad masculina, y debe realizarse de acuerdo con las tcnicas y criterios
estandarizados descritos por la OMS. Los valores de referencia son orientativos, pero en ningn momento
son valores de normalidad, ni indican fertilidad o infertilidad, por lo que hombres por debajo de esos valores
pueden conseguir embarazos. Detecta hasta el 90% de trastornos de infertilidad en el hombre, aunque con
una especificidad limitada, misma que mejora tras la repeticin del examen. Se recomienda repetir el anlisis
de semen de confirmacin, 3 meses despus de la primera prueba, esta accin permite dar tiempo para que el
ciclo de formacin de espermatozoides se complete. Sin embargo, si una deficiencia de espermatozoides
(azoospermia u oligospermia severa) se ha detectado, la repeticin de la prueba debe llevarse a cabo tan
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pronto como sea posible. La ecosonografa o ultrasonografa Doppler escrotal estn indicadas para confirmar
la sospecha de varicocele y para examinar el parnquima testicular y los epiddimos en casos de mal descenso
testicular. Las tcnicas de imagen pueden aportar informacin til cuando la exploracin fsica del escroto es
anormal o difcil, Es aconsejable el estudio androlgico completo, especialmente si se observan anomalas en
el semen, en la esterilidad de origen desconocido, o en parejas que se han tratado sin xito por esterilidad de
causa femenina.


TRATAMIENTO CON TCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD
El tratamiento asistido de la infertilidad con tcnicas de baja complejidad implica modificar los factores que
dificultan la fertilidad, teniendo necesariamente que contar con reserva ovrica, permeabilidad tubaria,
adecuada funcin de las salpinges, cavidad uterina adecuada, funcin endometrial sin alteraciones y
adecuada calidad del semen. Tras estas acciones, se procede a estimular el ovario para asegurar la ovulacin,
o inducirla si no se produce naturalmente; una vez logrado el crecimiento y desarrollo folicular, se procede a
recomendar el coito programado o de realizar realizan inseminaciones intrauterinas de semen capacitado en
el laboratorio, segn cada caso.
El uso del clomfeno constituye el tratamiento inicial estndar de induccin de la ovulacin (pacientes con
anovulacin de tipo II de la OMS) para la fertilidad asistida de baja complejidad. Se debe comenzar el 3er. al
5to. da del ciclo durante 5 das, con dosis de 50-250 mg. La dosis variar de acuerdo a la edad, nivel de FSH
basal, IMC y tiempo de la infertilidad; lo ms prudente es comenzar con 50 mg, y si no se logra la respuesta
adecuada, se van incrementando las dosis en los ciclos posteriores. En ocasiones se requieren hasta 250 mg
para lograr la ovulacin. A las dosis recomendadas (50-100 mg) existe una baja tasa de efectos secundarios,
siendo estos, como es lgico, dosis-dependientes. En las pacientes con PCOS, la metformina es capaz de
inducir la ovulacin y regular los ciclos menstruales. Por lo tanto, la metformina podra mejorar las tasas de
embarazo y de nacidos vivos.
El tratamiento de eleccin de las pacientes que no han logrado embarazo con citrato de clomfero es el uso
de gonadotropinas. Se debe informar a la paciente del riesgo de hiperestimulacin ovrica y de la posibilidad
de embarazo mltiple. La gonadotropina menopasica humana, la urinaria y la recombinante son igualmente
efectivas para inducir la ovulacin. El manejo de la paciente con anovulacin se describe en el Algoritmo 1.
Posterior al diagnstico de hiperprolactinemia, el protocolo de estudio debe excluir la presencia de un
adenoma hipofisiario o tumores extra hipofisiarios, lo que requerira el manejo especfico antes de proceder
con el tratamiento de fertilidad. Las pacientes con anovulacin secundaria a hiperprolactinemia deben ser
tratadas con agonistas dopaminrgicos como la bromocriptina.
Antes de realizar una instrumentacin intrauterina, como la histerosalpingografa, debe realizarse un estudio
para descartar la presencia de Chlamydia trachomatis, en caso de ser positivo deber efectuarse tratamiento
antibitico a la pareja.
La laparoscopa debe indicarse en aqullas mujeres con patologa conocida (endometriosis, antecedentes
quirrgicos, EPI, etctera), ya que el abordaje laparoscpico en estos casos puede ofrecer la oportunidad de
tratar quirrgicamente algunos procesos. El manejo de l apaciente con daos tubrico se describe en el
Algoritmo 2. En las pacientes con endometriosis grado I/II a las que se les realiza una laparoscopia, se debe
realizar la ablacin de los focos endometrisicos ya que esto mejora sus probabilidades de embarazos.
En general, en mujeres con miomas, si no existe otra causa de infertilidad, la miomectoma parece aumentar
las tasas de embarazo. El manejo de la mujer en la que exista sospecha de dao uterino se presenta en el
Algoritmo 3.
A los hombres con hipogonadismo hipogonadotrfico se les debe de ofrecer las gonadotrofinas, ya que estas
son eficaces para mejorar la fertilidad. El estudio del factor masculino se presenta en el Algoritmo 4.
El consejo gentico es obligado en parejas con anomalas genticas detectadas y en pacientes con el
potencial de heredar la misma anomala.
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REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
a. Referencia del primer al segundo nivel de atencin:
Pareja que no se ha embarazado con actividad sexual regular, sin anticoncepcin durante un ao.
Alteraciones menstruales con probable infertilidad en pacientes con IMC <20 o >30.
*Enviar de ser posible con ultrasonido plvico endovaginal y glucemia.

b. Referencia al tercer nivel de atencin:
Inmediatamente en caso de:
Mujer mayor de 38 aos,
Pareja con ms de 3 aos de infertilidad,
Dao Tubo-peritoneal,
Tumoraciones o alteraciones uterinas que deforman la cavidad endometrial,
Paciente sin respuesta a induccin de ovulacin con citrato de clomifeno (4 ciclos),
Probable endometriosis o endometriomas,
Sndrome de hiperestimulacin ovrica,
Factor masculino alterado.
Al identificar factores que causan infertilidad femenina o masculina, que no son susceptibles de
manejo en el segundo nivel de atencin, realizando perfil hormonal LH, FSH, P4, PRL y TSH, HSG, y
espermatobioscopa (con tres meses de diferencia, en caso de que la basal se encuentre alterada).
*Iniciar manejo de infertilidad con citrato de clomifeno en segundo nivel cuando el factor alterado es la
anovulacin.

c. Contrarreferencia del tercer al segundo nivel de atencin:
Dao tuboperitoneal corregido o descartado
Dao uterino corregido
Embarazo con patologa materna

Contrarreferencia del tercer o segundo nivel de atencin al primero:
Falla ovrica
Dao Tubario irreversible.
Dao uterino que amerito histerectoma.
Sin logro de embarazo tras cuatro ciclos de estimulacin ovrica controlada con coito programado o
inseminaciones intrauterinas.
Embarazo sin patologas maternas.
Para control ginecolgico, citolgico u obsttrico.


INCAPACIDAD
Para procedimientos por laparoscopia diagnstica sin complicaciones:
Siete das de incapacidad.
S existen complicaciones la incapacidad debe prolongarse.
Procedimientos por laparotoma:
Catorce das de incapacidad.
Procedimiento por histeroscopa diagnstica:
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Tres das de incapacidad.

Procedimiento por histeroscopa operatoria:
Siete das de incapacidad.
Sndrome de hiperestimulacin ovrica:
De acuerdo a evolucin.


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Criterios para referencia temprana a Mdico Especialista en Infertilidad
En Mujeres: En Hombres:
Edad.
a. Menos de 35 aos con ms de 12 meses de
infertilidad.
b. 35 o ms aos con ms de 6 meses de
infertilidad.
Historia clnica:

Ciruga Urogenital
Infecciones de transmisin sexual
Varicocele
Criptorquidia
Enfermedad sistmica
Quimioterapia
Radioterapia
Duracin del ciclo menstrual. (Menos de 21 o ms
de 35 das).
Anormalidades menstruales. (Amenorrea u
oligomenorrea.)
Historia clnica. Infecciones plvicas, endometriosis,
ciruga plvica (Ej. Apendicitis perforada), anomalas
del desarrollo.
Dos resultados anormales del anlisis de semen:

Conteo espermtico menor a 20 millones/ml.
Motilidad espermtica menor a 25% (tipo A).
Motilidad espermtica menor a 50% (tipo B).
Formas espermticas anormales mayores al
15%.
Hallazgos anormalidad en exploracin cervico-
vaginal.
Ttulos de anticuerpo Chlamydia mayores o
iguales a 1: 256
Progesterona menor a 20 nmol/l en mitad de
fase ltea.
FSH mayor a 10 UI/l en fase folicular Hallazgos de anormalidad tras la exploracin
genital. LH mayor a 10 UI/l en fase folicular
Ansiedad o peticin para envo por la paciente. Ansiedad o peticin para envo por el paciente.
Adaptado de: Kamel RH. Management of the infertile couple: an evidence-based protocol. Reproductive Biology and Endocrinology
2010; 8:1-7.

ESCALAS
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Algoritmos

Algoritmo 1. MANEJO DE LA PACIENTE ANOVULATORIA




SOP
CLOMIFENO
PERDIDA DE PESO
LAPAROSCOPIA CON
ASPIRACION OVARICA
CAUSA
HIPOTALAMICA
AUMENTO DE PESO
PULSOS DE GnRh,
ALTERADOS
INYECCIONES DE
MENOTROPINAS O
FOLITROPINAS
FALLA HIPOFISIARIA
CLOMIFENO
HIPERPROLACTINEMIA
HIPOTIROIDISMO
BROMOCRIPTINA
CABERGOLINA
TIROXINA
PERSISTE
ANOVULACION CON
PROLACTINA Y TSH
NORMAL
IMC NL
IMC BAJO
IMC NL
IMC ALTO
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Algoritmo 2. MANEJO DE LA PACIENTE CON DAO TUBARIO







Doxiciclina 100 mgs c/ 12 hrs VO x
7das
Ofloxacina 400 mgs cada 12 hrs +
Clindamicina 450 mgs VO cada 6 hrs o
Metronidazol 500 mgs VO cada 12 hrs x
7 das
Histerosalpingografa alterada
Dao tubario
unilateral
Embarazo negativo
posterior a 3 meses
Embarazo positivo
Ciruga laparoscpica con
cromopertubacin
Dao tubario bilateral
Diagnstico de factor tubario
Tratamiento segn
hallazgos
BMJ 2003;327 13
Exposicin a embarazo
Fecundacin in
vitro
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10

Algoritmo 3. MANEJO DE LA PACIENTE CON DAO UTERINO





















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Algoritmo 4. MANEJO DEL FACTOR MASCULINO ALTERADO