Balance Hidroelectroltico

Augusto Sol, MD.,

ngela Patricia Len Hernndez, MD.
Defnicin y contexto clnico
El manejo adecuado de los lquidos y electrolitos es considerado en la
actualidad un factor pronstico determinante en los recin nacidos
crticamente enfermos y especialmente en prematuros de muy bajo peso al
nacer (menores de 1.500g) o aquellos con patologas especcas como
as!ia perinatal.
"a presente gua est# enfocada en el manejo de lquidos y electrolitos
(sodio y potasio) durante las dos primeras semanas de $ida.
Es importante tener en cuenta algunas particularidades siolgicas
propias del recin nacido a trmino y del prematuro para lograr una
apro!imacin m#s acertada en los procesos de diagnstico seguimiento y
tratamiento%
Composicin y proporcin de lquido corporal total y de los
espacios intra y extracelulares: al momento del nacimiento y
dependiendo de la edad gestacional la composicin de agua corporal
puede $ariar entre el &' al (0).
Cambios en la proporcin de agua despus del nacimiento: en los
neonatos a trmino se presenta una prdida del 5 al 10) durante los
primeros siete das* en los prematuros del 10) al +0) en los primeros
10) a 1, das de $ida.
Prdidas y ganancias insensibles: encontramos en diferentes te!tos
descripciones de $alores apro!imados de prdidas y ganancias
insensibles con amplios rangos* los cuales son e!trapolacin de
e!perimentos siolgicos controlados que pueden o no acercarse a la
realidad del paciente.
En la pr#ctica clnica obser$amos gran $ariabilidad entre pacientes*
incluso de pesos y edades gestacionales similares* determinados por el
conjunto de m-ltiples factores% edad (despus de & a 10 das de $ida las
prdidas por e$aporacin tienden a disminuir por la maduracin de la capa
crnea)* temperatura y .umedad ambiental* tipo de incubadora y n-mero
de $eces que se abre la incubadora para manipulacin del paciente* grado
de calefaccin y .umidicacin de gases aportados por el $entilador u otros
sistemas * estado metablico del paciente* etc.
uncin renal% el gasto urinario puede ser mnimo durante las primeras
+, .oras de $ida (incluso puede no presentarse diuresis)* en especial en
los prematuros* y se $a estabili/ando luego de las ,' a &+ .oras de $ida*
la tasa de ltracin glomerular est# disminuida (.aciendo difcil el manejo
de cargas e!cesi$as de sodio y potasio* situacin que se $a
normali/ando apro!imadamente a los dos a0os de edad. En el prematuro
a partir de las ,' a &+ .oras de $ida cuando se inicia una fase poli-rica* la
e!crecin de sodio aumenta en forma importante por su limitada
capacidad de reabsorcin tubular.
Pobre capacidad de concentracin de la orina especialmente en
prematuros.
!ecomendaciones diagnsticas in"asi"as y no in"asi"as
1eniendo en cuenta las limitaciones por las particularidades siolgicas
en la e$aluacin del estado de .idratacin del recin nacido anali/aremos
cada una de las .erramientas diagnsticas utili/adas%
2lnica
"os signos de des.idratacin descritos para lactantes como fontanela
deprimida* enoftalmos* sequedad de mucosas llanto sin lagrimas* etc.*
pueden ser de utilidad en la e$aluacin del neonato a trmino* pero
deniti$amente no son conables en la e$aluacin del estado de .idratacin
de los prematuros. Esperar a su aparicin para .acer diagnstico puede
retardar el tratamiento en forma importante y arriesgar al paciente a
des.idrataciones y desequilibrio .idroelectroltico se$ero. "a misma
limitacin tienen los signos clnicos de sobre .idratacin (taquicardia*
edemas* .epatomegalia* etc).
3eso corporal
2on todas sus limitaciones* es una de las .erramientas fundamentales en
la e$aluacin del estado de .idratacin* se recomienda .acerlo por lo menos
una $e/ a da o con m#s frecuencia en los casos que se considere
necesario.
4asto urinario
5e utilidad en recin nacidos a trmino* debe ser e$aluado con
precaucin en prematuros* pues puede permanecer normal en presencia de
des.idratacin o aumentado en ausencia de alteraciones del estado
.idroelectroltico.
6nali/ar con precaucin en pacientes que reciban diurtico.
7e cuanticar# diuresis en todo paciente crtico* en aquellos que
requieran terapia con lquidos endo$enosos o todo paciente que se
considere de riesgo para alteraciones del equilibrio .idroelectroltico (ej.
pacientes en fototerapia).
5ensidad urinaria
7u uso rutinario puede tener alguna utilidad en neonatos a trmino* pero
con importantes limitaciones en su interpretacin en prematuros o en
pacientes que reciban diurtico.
7odio srico
2on una adecuada interpretacin y an#lisis teniendo en cuenta
$ariaciones en los aportes de sodio* uso de diurtico y su relacin con la
$ariacin en el peso corporal es una de las .erramientas m#s precisas para
e$aluar la situacin de .idratacin del recin nacido y muy especialmente
del prematuro.
7e recomienda que en los pacientes descritos como de alto riesgo*
prematuros* paciente crtico* as!iados* se tenga un $alor basal en las
primeras +, .oras de $ida (como punto de comparacin) y por lo menos una
medicin cada +, a &+ .oras durante los primeros siete das de $ida. En
menores de 1.500 g se recomienda medicin cada +, .oras.
8smolaridad plasm#tica
6unque no la utili/amos de rutina puede ser de gran $alor en el an#lisis
del paciente en quien estamos sospec.ando alteraciones en su estado de
.idratacin.
E$aluacin inicial y manejo
7e debe considerar la prdida de peso esperada como un objeti$o
teraputico* conser$ando el balance de sodio* la osmolaridad plasm#tica y
el $olumen intra$ascular.
9ecomendaciones para el primer da de $ida%
"quidos totales
:0 cc;<g;da
7odio
En recin nacidos pretermino se recomienda no iniciar sodio* sino a partir
de las &+ .oras de $ida o cuando se .aya logrado una prdida de peso del
:).
En recin nacidos a trmino* se recomienda iniciar despus de las
primeras +, .oras.
5osis recomendada + a , meq ;<g;da.
3otasio
=o se recomienda iniciar durante las primeras +, .oras de $ida. 5osis
recomendada 1 a + meq;". 9ecuerde que los ni$eles sricos pueden tener
un amplio rango durante la primera semana de $ida (prematuros >.5?:.5
meq;" y en neonatos a trmino >.5?5.5 meq;")* analice siempre los $alores
teniendo en cuenta el estado #cido b#sico.
1enga en cuenta que pacientes con prdidas anormales gastrointestinales
(obstruccin* gastrosquisis* etc.) o en quienes se est utili/ando diurtico*
se debe considerar la administracin m#s temprana de sodio y potasio y
ajustar las dosis de acuerdo con las mediciones sricas.
5e igual forma el $olumen de lquidos en pacientes con cardiopata
ductus dependiente puede ser mayor.
"a e$aluacin y toma de decisiones referente al balance .idrolelectroltico
se reali/ar# teniendo en cuenta los siguientes aspectos%
Peso
7e reali/ar# en todo paciente .ospitali/ado en la unidad cada +, .oras* o
cada ' a1+ .oras (si su condicin lo requiere). 7e debe .acer siempre un
an#lisis comparati$o con el peso anterior y con el peso al nacimiento.
En recin nacidos a trmino se espera una prdida del 5 al 10) en los
primeros siete das de $ida (1 a +) da).
En prematuros se espera una prdida del 10 al +0) en los primeros & a
10 das (+) a >) da).
#odio
@ 7e reali/ar# medicin de sodio en todo neonato pretrmino* o
criticamente enfermo* durante las primeras +, .oras de $ida para tener
un punto de comparacin y luego por lo menos cada +, .oras durante
los primeros siete das de $ida. En caso de alteracin del sodio o del
estado de .idratacin se reali/ar# cada oc.o .oras* comparando el grado
de $ariacin y tendencia de la $ariacin con respecto a las tendencias en
el peso corporal y manteniendo ni$eles entre 1>> a 1,' meq;". 9ecuerde
tener en cuenta en el an#lisis de las tendencias de los ni$eles de sodio si
stas est#n modicadas por $ariaciones en los aportes o uso de diurtico.
5e no ser as* podr#n considerarse como $ariaciones en la proporcin de
agua corporal. En recin nacidos pretrmino* a partir de las &+ .oras de
$ida o cuando inicia fase poli-rica* las prdidas de sodio aumentan
considerablemente requiriendo una monitori/acin estrica de sus ni$eles
para suministrar los aportes esperados.
Cuantifcacin de lquidos administrados y eliminados
@ 7e debe reali/ar en todo paciente.
@ 7e deben tener en cuenta todas las prdidas y ganancias que puedan ser
cuanticadas. "a trasfusin de glbulos rojos no debe cuantiticarse
dentro de este an#lisis.
C$lculo de las prdidas y ganancias insensibles
3rdida o ganancia de agua que no podemos medir directamente.
2uando el balance es positi$o%
% 1otal de lquidos administrados en cc?total de lquidos eliminados en cc
A gramos de prdida de peso en ccB total de 3C.
% 1otal de lquidos administrados en cc?total de lquidos eliminados en cc
? gramos de ganancia de peso en ccB total de 3C.
% 9ecuerde que aumento de peso no correlacionado con el balance
positi$o puede signicar ganancias insensibles* las cuales deben ser
tenidas en cuenta para la toma de decisiones.
&oma de decisiones
3aciente perdi el porcentaje de peso esperado y quiero que contin-e
prdida de peso%
2#lculo de lquidos para las siguientes +, .oras%
3CAdiuresis ?10 a +0 cc.
2ontinuar $igilancia cada oc.o .oras* recuerde que pueden presentarse
cambios importantes en el gasto urinario o aparicin de otras prdidas
sensibles como drenaje g#strico que requieran un reajuste durante las +,
.oras.
3aciente perdi m#s del peso esperado sin .ipernatremia* o signos de
bajo $olumen intra$ascular* c#lculo de lquidos para e$itar mayor prdida
de peso%
2#lculo de lquidos para las siguientes +, .oras%
3CAdiuresis.
2ontinuar $igilancia cada oc.o .oras (la cual puede incluir peso y sodio
srico)* recuerde que pueden presentarse cambios importantes en el gasto
urinario o aparicin de otras prdidas sensibles que requieran un reajuste
durante las +, .oras.
3aciente perdi m#s del peso esperado con .ipernatremia* o signos de
bajo $olumen intra$ascular* c#lculo de lquidos para e$itar mayor prdida
de peso%
En el caso de ni$eles de sodio mayores de 150 meq;" realice correccin
de agua libre y adicione 3C Adiuresis.
2ontinuar $igilancia cada oc.o .oras con peso y sodio srico* recuerde
que pueden presentarse cambios importantes en el gasto urinario o
aparicin de otras prdidas sensibles que requieran un reajuste durante las
+, .oras.
9ecuerde que las correcciones de ni$eles de sodio deben .acerse en
forma lenta (,' .).
6umento de peso e!cesi$a sin .iponatremia
E$al-e si la ganancia de peso es real* si se acompa0a con disminucin de
los ni$eles de sodio.
7i se .an $enido administrando $ol-menes mayores de los requeridos
realice el c#lculo .abitual* recuerde tener en cuenta en su balance las
posibles ganancias insensibles.
3C A diuresis ? +0 cc.
E$al-e a las oc.o .oras comportamiento de peso sodio y balance. 7i no
.ay tendencia .acia la mejora considere mayor restriccin (50) de la
diuresis).
6umento e!cesi$o de peso con .iponatremia ni$eles menores a 1+5
meq;".
9ealice correccin de dcit de sodio .asta ni$eles de 1+5 meq;"*
recuerde que el problema b#sico es e!ceso de agua libre* as que realice el
c#lculo de lquidos para garanti/ar la prdida de peso esperada.
9ecuerde que las correcciones de ni$eles de sodio deben .acerse en
forma lenta (,' .).
5urante sus e$aluaciones del estado de .idratacin cada oc.o .oras
tenga en cuenta la relacin "6;diuresis% puede ser tan amplia como 0.>?0.(
cc. 7i la relacin es muy baja y el paciente no .a tenido prdida de peso
esperada o por el contrario .a ganado peso* considere disminuir el $olumen
de lquidos administrados* si es muy alta y el paciente .a presentado una
prdida de peso mayor de la esperada considere aumentar el $olumen de
lquidos administrados.
9ecuerde que el adecuado manejo de lquidos y electrolitos desde el
nacimiento disminuir# las probabilidades de enfrentarse a trastornos
.idroelectrolticos se$eros* la meta entonces es pre$enirlos.
Consideraciones especiales
E$itar en lo posible el uso de bolos en recin nacidos prematuros que
produ/can cambios bruscos en el $olumen intra$ascular o en la
osmolaridad.
9ecuerde que siempre que utilice solucin salina debe tener en cuenta el
aporte de sodio.
1rate de restringir el uso de diurticos a casos muy puntuales (edema
pulmonar* anuria prolongada) y $igile sus posibles efectos secundarios.
'ane(o mdico intensi"o
7e manejar#n con cuidado intensi$o aquellos pacientes que presenten
desequilibrios .idroelectrolticos se$eros .asta lograr su correccin.
!ecomendaciones al alta)salida
D#sicamente dependen de la resolucin de la patologa de base y
correcin del desequilibrio.
Cuidado ambulatorio
D#sicamente dependen de la resolucin de la patologa de base.
"os pacientes que .ayan presentado .iponatrema o .ipernatrema se
considerar#n de alto riesgo neurolgico y tendr#n seguimiento por consulta
de neuropediatra.
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1'. 9ees "* 7.aJ F2* Droo< 24* Norsling E". Iyponatraemia in t.e rst Jee< of life in preterm infants.
3art CC. 7odium and Jater balance. 6rc. 5is 2.ild. 1(',L 5((5)% ,+>?(.
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