27/09/2011

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VENTILACION MECANICA
Ing. Luis Roberto Barriere
Esc. Ing. Biomdica
Universidad Don Bosco
Basic Physiology
http://www.biology.eku.edu/RITCHISO/301notes6.htm
INTRODUCCION A LA
VENTILACION MECANICA
INTRODUCCION A LA
VENTILACION MECANICA
INTRODUCCION A LA
VENTILACION MECANICA
INTRODUCCION A LA
VENTILACION MECANICA
INTRODUCCION A LA
VENTILACION MECANICA
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HISTORIA DE LA VENTILACION
MECANICA
Ventiladores de Presin Negativa (iron
lungs).
El primer ventilador No-Invasivo se
utilizo en 1928.
Su uso se extendio debido al polio en
los aos 40 y 50`s.
Los ventiladores de presin positiva, se
utilizaron por primera vez desde los
aos 1955 a la fecha.
Pulmn de Acero,
1950
Estos respiradores del
tamao de una
habitacin tenan un
uso casi continuo para
el tratamiento de
enfermedades
respiratorias
provocadas por la polio
durante las epidemias
de principio de los
aos 1950.
HISTORIA DE LA VENTILACION
MECANICA
Que es la Ventilacin y en que se
diferencia de la Respiracin???
Asistencia Respiratoria es todo procedimiento externo, manual o mecnico que Asistencia Respiratoria es todo procedimiento externo, manual o mecnico que
supla o mejore la funcin pulmonar. supla o mejore la funcin pulmonar.
El objetivo de toda asistencia respiratoria es conseguir: El objetivo de toda asistencia respiratoria es conseguir:
1. 1. Una ventilacin alveolar adecuada; el parmetro gasomtrico que la mide Una ventilacin alveolar adecuada; el parmetro gasomtrico que la mide
es la PaCO2, que debe ser menor a 50 Torr. es la PaCO2, que debe ser menor a 50 Torr.
2. 2. Una correcta oxigenacin; su parmetro gasomtrico es la PaO2; que se Una correcta oxigenacin; su parmetro gasomtrico es la PaO2; que se
debe mantener entre 40 debe mantener entre 40- -60 60 Torr Torr arterial. arterial.
3. 3. Una disminucin del trabajo respiratorio; parmetro clnico. Una disminucin del trabajo respiratorio; parmetro clnico.
La ventilacin mecnica se define como el soporte vital diseado
para reemplazar o soportar la funcin pulmonar normal.
Que es la Ventilacin y en que se
diferencia de la Respiracin???
DEFINICIN
Es el movimiento de gas hacia adentro y
afuera del pulmn por una fuente externa
directamente conectada al paciente
OBJETIVO
Proveer un intercambio adecuado de
gases pero sin producir dao pulmonar
interferencia con la circulacin sistmica o
pulmonar
Fisiopatologa Pulmonar
INSPIRACIN INSPIRACIN
INCOMPLETA INCOMPLETA
Volumen Volumen de de
ventilacin ventilacin pulmonar pulmonar
Presin media Presin media
en en las las vas vas
respiratorias respiratorias
Hipercapnia Hipercapnia
Hipoxemia Hipoxemia
Aumento de la presin parcial de CO2
Disminucin presin parcial
de O2 en sangre arterial
Distensibilidad Distensibilidad
Volumen de Volumen de
ventilacin pulmonar ventilacin pulmonar
Hipercapnia Hipercapnia Hiperoxemia Hiperoxemia
Presin media en Presin media en las las
vas vas respiratorias respiratorias
Gasto cardiaco Gasto cardiaco
Volumen de Volumen de
ventilacin pulmonar ventilacin pulmonar
ESPIRACIN INCOMPLETA ESPIRACIN INCOMPLETA
Atrapamiento gas Atrapamiento gas
Fisiopatologa Pulmonar
Aumento de la presin parcial de CO2 en sangre arterial Aumento de O2 en sangre= Ph acido
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PIP (Presin Inspiratoria Pico)
Determina Determina gradiente gradiente de de presin presin entre entre el el inicio inicio yy fin fin de de la la inspiracin, inspiracin, as as afecta afecta la la
ventilacin ventilacin alveolar alveolar..
PIP PIP alto, alto, incrementa incrementa: : Volumen Volumen tidal tidal ( (vol vol circulante, circulante, aumenta aumenta la la eliminacin eliminacin de de
CO CO22,, disminuye disminuye Pa Pa CO CO22,, aumenta aumenta PMVA PMVA yy as as mejora mejora la la oxigenacin oxigenacin..
PIP PIP alto alto aumenta aumenta el el riesgo riesgo de de barotrauma barotrauma,, fuga fuga de de aire aire
PARAMETROS DE VENTILACION MECANICA
PARAMETROS DE VENTILACION MECANICA
PEEP PEEP (Presin (Presin Positiva Positiva al al Final Final de de la la Espiracin) Espiracin)
Previene Previene el el colapso colapso alveolar, alveolar, mantiene mantiene el el volumen volumen pulmonar pulmonar al al final final de de la la
espiracin espiracin yy mejora mejora la la V/P V/P..
Cambios Cambios en en el el PEEP PEEP altera altera gradiente gradiente presin presin entre entre II yy E, E, puede puede afectar afectar eliminacin eliminacin
de de CO CO22..
El El aumento aumento del del PEEP PEEP puede puede disminuir disminuir el el vol vol.. tidal tidal yy la la eliminacin eliminacin del del CO CO22 yy as as
aumenta aumenta Pa Pa CO CO22..
PEEP PEEP > > 55- -66 cm cm H H22O O puede puede disminuir disminuir la la compliance compliance..
PARAMETROS DE VENTILACION MECANICA
Frecuencia
Cambios Cambios en en frecuencia frecuencia altera altera ventilacin ventilacin alveolar alveolar yy Pa Pa CO CO22..
FR FR moderadamente moderadamente alta alta ( (60 60x) x) permite permite el el uso uso de de bajo bajo PIP PIP yy reduce reduce la la incidencia incidencia de de
neumotrax neumotrax..
Altas Altas frecuencias frecuencias el el TI TI es es acortado acortado yy disminuye disminuye el el vol vol tidal tidal..
Volumen Volumen tidal tidal es es mantenido mantenido constante constante con con TI> TI> 00..44 seg seg
TE TE es es muy muy corto, corto, la la espiracin espiracin puede puede ser ser incompleta, incompleta, el el aire aire atrapado atrapado en en pulmones pulmones
aumenta aumenta la la CFR CFR (capacidad (capacidad funcional funcional residual), residual), disminuye disminuye la la compliance compliance..
El El aire aire atrapado atrapado (PEEP (PEEP inadvertido) inadvertido) puede puede presentarse presentarse con con el el uso uso de de TE TE muy muy corto, corto,
resultando resultando en en reduccin reduccin gradiente gradiente de de presin presin yy aumenta aumenta Pa Pa CO CO22..
PARAMETROS DE VENTILACION MECANICA
RELACION I/E
Principal efecto en PMVA (presin media de la va area) y as en la oxigenacin.
Relacin inversa I/E (TI>TE) altas 4/1 son efectivas en aumentar PaO2.
FiO2 (Fraccin Inspirada de O2)
Cambios en FiO2 altera tensin alveolar de oxgeno.
El FiO2 y PMVA determinan oxigenacin, se balancea.
FLUJO
Afecta en forma mnima gases arteriales.
Flujo alto son necesarios cuando el TI es corto para mantener un adecuado
volumen tidal.
C
P
VE
G
H
S
CI
CE
G=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio;
S=separador; CE=circuito espiratorio;
H=humidificador; P=manmetro de presin;
VE=sensor flujo (medicin volumen espirado);
C=sistema de control
ESQUEMA GENERAL DE UN VENTILADOR
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Complacencia
Es una medida de distensibilidad pulmonar y se define como el cambio de
volumen por unidad de presin. Comprometida en patologas restrictivas.
Resistencia
Es la fuerza que se opone al flujo del aire a travs de la va area.
Comprometida en patologas obstructivas.
Volumen minuto
Dado por el producto del volumen tidal y la frecuencia respiratoria, determina la
remocin de CO2.
Presin media de la va area (PMVA)
Presin promedio durante un ciclo respiratorio completo. Se transmite a
alvolos. Depende de PIP, PEEP, FR, TI y TE. Relacin directa con la
oxigenacin.
Presin Meseta
Presin medida al final de la fase inspiratoria.
CONCEPTOS VENTILATORIOS
Es una fuente externa conectada directamente al paciente que produce
movimiento de gas dentro y fuera del pulmn.
Brinda soporte temporal de la funcin pulmonar.
Es un equipo complejo y altamente invasivo.
VENTILADOR MECANICO
PARTES PRINCIPALES:
1. Control.
2. Monitoreo.
3. Alarmas.
MODOS VENTILATORIOS
Controlada
El VM proporciona el trabajo mecnico completo. El paciente no puede
obtener nuevas cantidades de gas mediante esfuerzo propio. Indicado en
pacientes sin esfuerzo respiratorio.
Asistida/controlada
El VM funciona como respuesta al esfuerzo del paciente y asegura un
nmero preestablecido de respiraciones.
Ventilacin mandatoria intermitente
El VM se pone en marcha a una frecuencia preestablecida pero el paciente
puede respirar entre dos respiraciones del ventilador.
Ventilacin intermitente sincronizada
Es similar a la anterior pero se pone en marcha con los esfuerzos
inspiratorios del paciente.
Presin positiva de soporte
Se apoya cada respiracin espontnea para lograr una presin
predeterminada. Se utiliza con la ventilacin sincronizada o en el destete
con CPAP.
Regulada por presin controlada por volumen
Se ajusta el flujo para entregar el VT programado a igual o menor presin
que lo prefijado.
CPAP
Se utiliza como VM no invasiva en RN o como mtodo de destete.
MODOS VENTILATORIOS
LA VENTILACION MECANICA NO ES
NADA DE JUEGOS
Clasificacin de la VM
(por el parmetro que determina el fin de la fase inspiratoria)
Ciclada por volumen (V
T
)
Ciclada por presin en la va area
Ciclada por tiempo
Ciclada por disminucin en el flujo
inspiratorio
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Convencionales
Volumen control.
Presin control.
Asistida /controlada
CMV (Ventilacin
mecnica controlada).
SIMV.(Ventilacin
mandatoria
intermitente
sincronizada)
CPAP.(Presin positiva
continua).
Modalidades Ventilatorias
No convencionales
Ventilacin de alta
frecuencia.
Ventilacin con soporte de
presin.(PS).
Ventilacin con liberacin
de presin.(APRV).
Ventilacin mandatoria
minuto.(MMV).
Ventilacin pulmonar
independiente.(ILV).
VAPS.
Modos de VM
(para una situacin clnica dada y segn necesidades especficas del paciente)
CMV: continua (f, V
T
o Ppico)
ACVM: asistida-controlada (V
T
, f min)
SIMV: sincrnica-intermitente (V
T
, f +
V
T
p)
PSV: presin de soporte (PPV)
PCV: presin-controlada (Ppico)
El principal objetivo de la VM es la reduccin
del trabajo respiratorio, el confort del
paciente y su sincrona con el respirador
VENTILACION MANDATORIA CONTINUA
CMV
Ventajas:
Relajacin
Msculos respiratorios
en reposo
Desventajas:
No interaccin paciente-ventilador
Requiere sedacin/bloqueo neuromuscular
Potenciales efectos hemodinmicos adversos
El trabajo de respiracin es realizado por el
paciente y el ventilador, el paciente respira de un
flujo continuo de gas, el apoyo ventilatorio es
intermitente a una frecuencia y caractersticas
pre-establecidas
El trabajo de respiracin es realizado por el
paciente y el ventilador, el paciente respira de un
flujo continuo de gas, el apoyo ventilatorio es
intermitente a una frecuencia y caractersticas
pre-establecidas
Espontanea Espontanea
Mecanica Mecanica
VENTILACION MANDATORIA CONTINUA
CMV
ASISTIDO CONTROLADO
AC
Ventajas:
El paciente determina la cantidad de
soporte ventilatorio
Reduce el trabajo respiratorio
Desventajas:
Puede llevar a hipoventilacin
Potenciales efectos hemodinmicos
adversos
Respirador sincroniza cada una de las
respiraciones espontneas del paciente
Si el paciente deja de respirar, el respirador
asume el control total
Respirador sincroniza cada una de las
respiraciones espontneas del paciente
Si el paciente deja de respirar, el respirador
asume el control total
Espontnea Espontnea
Mecanica Mecanica
ASISTIDO CONTROLADO
AC
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VENTILACION MECANICA SINCRONIZADA
INTERMITENTE
SIMV
Ventajas:
Buena interaccin paciente-respirador
Baja interferencia con la funcin
cardiovascular normal
Desventajas:
En comparacin con AC aumenta el
trabajo respiratorio
Respirador sincroniza inicio de inspiracin
espontnea del paciente (seal)
Respirador sincroniza inicio de inspiracin
espontnea del paciente (seal)
Espontnea Espontnea
Mecanica Mecanica
VENTILACION MECANICA SINCRONIZADA
INTERMITENTE
SIMV
VENTILACION PRESION DE SOPORTE
PSV
Ventajas:
Confort
Buena interaccin paciente-respirador
Disminuye el trabajo respiratorio
Desventajas:
No alarma de apnea
Tolerancia variable
VENTILACION CONTROLADA PICO
PCV
Ventajas:
Limita la presin pico inspiratoria
Controla la razn I:E
Desventajas:
Hiper o hipoventilacin potencial con
cambios en la resistencia y/o
distensibilidad de los pulmones
Oxigenacin Oxigenacin FiO FiO
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Presin media Presin media
en la va en la va
Aerea Aerea
Gradiente Gradiente
I/E I/E
Presin al Presin al
Final de la Final de la
espiracin espiracin
Presin Presin
inspiratoria inspiratoria
maxima maxima
Determinantes
de la
Oxigenacin
Flujo Flujo
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Eliminacin Eliminacin
de CO de CO
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Ventilacin Ventilacin
por minuto por minuto
Frecuencia Frecuencia
Relacin Relacin
I : E I : E
Tiempo de Tiempo de
espiracin espiracin
Tiempo de Tiempo de
inspiracin inspiracin
Vol. de Vol. de
ventilacin ventilacin
pulmonar pulmonar
Gradiente Gradiente
de presin de presin
Presin al Presin al
Final de la Final de la
espiracin espiracin
Constante Constante
de tiempo de tiempo
Resistencia Resistencia
Distensibilidad Distensibilidad
Presin Presin
inspiratoria inspiratoria
maxima maxima
Determinantes
de la
Eliminacin
del CO
2
PRESION ALVEOLAR POSITIVA CONTINUA
CPAP
Respirador estndar o especial
Puesto en marcha (trigger) x el paciente
De presin o de volumen
Nasal mejor que facial ?
No indicada:
Paciente no orientado ni colaborador
Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso ..
Distensin gstrica o aspiracin
pO
2
pCO
2
pH
Logros de la VM
Reposo respiratorio.
Dificultar la formacin de atelectasia.
Estimulacin del drenaje linftico
intersticial.
Controlar la concentracin de oxigeno de
forma exacta.
Modificar la relacin
ventilacin/perfusin.(V/Q).
Parmetros Iniciales
Restrictivo Restrictivo
Obstructivo Obstructivo
HPP HPP
Pulmn sano Pulmn sano
Restrictivo Restrictivo
Obstructivo Obstructivo
HPP HPP
Pulmn sano Pulmn sano
FR FR
30 30--60 60
40 40--80 80
60 60--80 80
30 30--40 40
FR FR
30 30--60 60
40 40--80 80
60 60--80 80
30 30--40 40
PEEP PEEP
44--66
22--44
22--44
33--44
PEEP PEEP
44--66
22--44
22--44
33--44
PIP PIP
20 20--30 30
20 20--30 30
20 20--30 30
10 10--18 18
PIP PIP
20 20--30 30
20 20--30 30
20 20--30 30
10 10--18 18
TI TI
0.4 0.4--0.5 0.5
0.3 0.3--0.5 0.5
0.2 0.2--0.4 0.4
0.3 0.3--0.4 0.4
TI TI
0.4 0.4--0.5 0.5
0.3 0.3--0.5 0.5
0.2 0.2--0.4 0.4
0.3 0.3--0.4 0.4
FLUJO FLUJO
44--10 10
44--10 10
44--10 10
44--10 10
FLUJO FLUJO
44--10 10
44--10 10
44--10 10
44--10 10
FIO FIO
2 2
0.4 0.4--1.0 1.0
0.8 0.8--1.0 1.0
1.0 1.0
0.21 0.21
FIO FIO
2 2
0.4 0.4--1.0 1.0
0.8 0.8--1.0 1.0
1.0 1.0
0.21 0.21
PIP : La necesaria para expandir el trax como una
respiracin normal
Flujo : de acuerdo a dimetro TET, alto si usa PIP alto.
HPP: Hipertensin Pulmonar Persistente.
Oxigenacin Oxigenacin
Ventilacin Ventilacin Mecnica Mecnica
FiO FiO
22
MAP MAP
PIP PIP
PEEP PEEP FF
Ti Ti
Ventilacin Ventilacin
Ventilacin Minuto Ventilacin Minuto
FR FR Vol. Tidal Vol. Tidal
Gradiente Gradiente
Presin Presin
PIP PIP PEEP PEEP