Ortega and M Jacobs

I Palacios, P C Block, S Brandi, P Blanco, H Casal, J I Pulido, S Munoz, G D'Empaire, M A

Percutaneous balloon valvotomy for patients with severe mitral stenosis.
Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539
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doi: 10.1161/01.CIR.75.4.778
1987;75:778-784 Circulation.
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THERAPY AND PREVENTION
VALVUIAR HEART DISEASE
Pe r c u t a n e o u s b a l l o o n v a l v o t o m y f o r p a t i e n t s w i t h
s e v e r e m i t r a l s t e n o s i s
IG OR PALAC IOS, M . D. , PETER C . B LOC K , M . D. , SERG IO B RANDI, M . D. , PAB LO B LANC O, M . D. ,
HUM B ERTO C ASAL, M . D. , J OSE 1 . PULIDO, M . D. , SIM ON M UNOZ , M . D. ,
G AB RIEL D' EM PAIRE, M . D. , M IG UEL A. ORTEG A, M . D. , M ARSHALL J AC OB S, M . D. ,
AND G US VLAHAK ES, M . D.
AB STRAC T Th i r t y - f i v e p a t i e n t s w i t h s e v e r e m i t r a l s t e n o s i s u n d e r w e n t p e r c u t a n e o u s m i t r a l v a l v o t -
o m y ( PM V) . Th e r e w e r e 2 9 f e m a l e a n d s i x m a l e p a t i e n t s ( m e a n a ge 4 9 3 y e a r s , r a n ge 1 3 t o 8 7 ) .
Af t e r t r a n s s e p t a l l e f t h e a r t c a t h e t e r i z a t i o n , PM V w a s p e r f o r m e d w i t h e i t h e r a s i n gl e - ( 2 0 p a t i e n t s ) o r
d o u b l e - ( 1 4 p a t i e n t s ) b a l l o o n d i l a t i n g c a t h e t e r . He m o d y n a m i c a n d l e f t v e n t r i c u l o gr a p h i c f i n d i n gs w e r e
e v a l u a t e d b e f o r e a n d a f t e r PM V. Th e r e w a s o n e d e a t h . M i t r a l r e gu r gi t a t i o n d e v e l o p e d o r i n c r e a s e d i n
s e v e r i t y i n 1 5 p a t i e n t s ( 4 3 % ) . On e p a t i e n t d e v e l o p e d c o m p l e t e h e a r t b l o c k r e q u i r i n g a p e r m a n e n t
p a c e m a k e r . PM V r e s u l t e d i n a s i gn i f i c a n t d e c r e a s e i n m i t r a l gr a d i e n t f r o m 1 8 + 1 t o 7 + 1 m m Hg ( p
< . 0 0 0 1 ) a n d a s i gn i f i c a n t i n c r e a s e i n b o t h c a r d i a c o u t p u t f r o m 3 . 9 0 . 2 t o 4 . 6 + 0 . 2 l i t e r s / m i n ( p <
. 0 0 1 ) a n d i n m i t r a l v a l v e a r e a f r o m 0 . 8 + 0 . 1 t o 1 . 7 0 . 2 c m 2 ( p < . 0 0 0 1 ) Ef f e c t i v e b a l l o o n d i l a t i n g
d i a m e t e r p e r s q u a r e m e t e r o f b o d y s u r f a c e a r e a c o r r e l a t e d s i gn i f i c a n t l y w i t h t h e d e c r e a s e i n m i t r a l
gr a d i e n t b u t d i d n o t c o r r e l a t e w i t h t h e d e gr e e o f m i t r a l r e gu r gi t a t i o n . Th e r e w a s n o c o r r e l a t i o n o f a ge ,
p r i o r m i t r a l c o m m i s s u r o t o m y o r m i t r a l c a l c i f i c a t i o n w i t h h e m o d y n a m i c r e s u l t s . PM V i s a n e f f e c t i v e
n o n s u r gi c a l p r o c e d u r e f o r p a t i e n t s w i t h m i t r a l s t e n o s i s , i n c l u d i n g t h o s e w i t h p l i a b l e v a l v e s , t h o s e w i t h
p r e v i o u s c o m m i s s u r o t o m y , a n d e v e n t h o s e w i t h
C i r c u l a t i o n 7 5 , No . 4 , 0 - 0 , 1 9 8 7 .
ALTHOUG H t h e p r e v a l e n c e o f r h e u m a t i c m i t r a l s t e -
n o s i s h a s m a r k e d l y d e c r e a s e d i n t h e Un i t e d St a t e s , l
r h e u m a t i c h e a r t d i s e a s e i s s t i l l c o m m o n i n u n d e r d e v e l -
o p e d a n d d e v e l o p i n g c o u n t r i e s , a c c o u n t i n g f o r 2 5 % t o
4 0 % o f a l l c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e s . 2 ' 3 Su r gi c a l m i t r a l
c o m m i s s u r o t o m y i s a l o w - r i s k s u r gi c a l t e c h n i q u e t h a t
r e s u l t s i n s y m p t o m a t i c a n d h e m o d y n a m i c i m p r o v e -
m e n t i n s e l e c t e d p a t i e n t s . Pe r c u t a n e o u s m i t r a l v a l v o t -
o m y ( PM V) o r v a l v o t o m y v i a f e m o r a l c u t d o w n u s i n g a
b a l l o o n d i l a t i n g c a t h e t e r h a s r e c e n t l y b e e n u s e d i n a
s m a l l n u m b e r o f
p a t i e n t s `
a s a n a l t e r n a t i v e t o s u r gi c a l
m i t r a l c o m m i s s u r o t o m y . Th i s s t u d y r e p o r t s t h e r e s u l t s
t o PM V i n 3 5 p a t i e n t s w i t h s e v e r e m i t r a l s t e n o s i s .
M a t e r i a l s a n d m e t h o d s
Pa t i e n t s . Th e p a t i e n t p o p u l a t i o n i n c l u d e d 3 5 p a t i e n t s w h o
p r e s e n t e d w i t h s e v e r e , s y m p t o m a t i c m i t r a l s t e n o s i s . Th e r e w e r e
F r o m t h e C a r d i a c a n d C a r d i a c Su r ge r y Un i t s o f t h e M a s s a c h u s e t t s
G e n e r a l Ho s p i t a l , Ha r v a r d M e d i c a l Sc h o o l , B o s t o n , a n d t h e C a r d i a c
a n d C a r d i a c Su r ge r y Un i t s o f t h e Ho s p i t a l Un i v e r s i t a r i o , C a r a c a s , Ve n -
e z u e l a .
Ad d r e s s f o r c o r r e s p o n d e n c e : Igo r Pa l a c i o s , M . D. , C a r d i a c Un i t ,
M a s s a c h u s e t t s G e n e r a l Ho s p i t a l , B o s t o n , M A 0 2 1 1 4 .
Re c e i v e d Ap r i l 3 , 1 9 8 6 ; r e v i s i o n a c c e p t e d J a n . 8 , 1 9 8 7
Pr e s e n t e d a t t h e 5 9 t h An n u a l Sc i e n t i f i c Se s s i o n s o f t h e Am e r i c a n
He a r t As s o c i a t i o n , Da l l a s , 1 9 8 6 .
7 7 8
m i t r a l c a l c i f i c a t i o n .
s i x m a l e a n d 2 9 f e m a l e p a t i e n t s , m e a n a ge 4 9
+
3 y e a r s , ( r a n ge
1 3 t o 8 7 ) . Th r e e p a t i e n t s w e r e i n NYHA c l a s s Ha , f o u r c l a s s f Ib ,
2 1 c l a s s III, a n d s e v e n c l a s s IV. Tw e n t y - s i x p a t i e n t s w e r e i n
n o r m a l s i n u s r h y t h m a n d n i n e h a d a t r i a l f i b r i l l a t i o n . Pa t i e n t s
w i t h l e f t a t r i a l t h r o m b u s s h o w n o n e c h o c a r d i o gr a p h y w e r e
e x c l u d e d .
Al l p a t i e n t s u n d e r w e n t r i gh t a n d l e f t h e a r t c a t h e t e r i z a t i o n ,
m e a s u r e m e n t o f c a r d i a c o u t p u t , a n d c i n e l e f t v e n t r i c u l o gr a p h y .
Se v e r i t y o f m i t r a l r e gu r gi t a t i o n w a s gr a d e d q u a l i t a t i v e l y f r o m
1 + t o 4 + a s p r e v i o u s l y d e s c r i b e d . 9 Se l e c t i v e c o r o n a r y a r t e r i -
o gr a p h y w a s p e r f o r m e d i n 2 4 p a t i e n t s a n d s h o w e d n o r m a l c o r o -
n a r y a r t e r i e s . F o u r p a t i e n t s h a d m i l d a o r t i c v a l v e d i s e a s e . Th r e e
p a t i e n t s h a d p r e v i o u s l y u n d e r go n e s u r gi c a l m i t r a l c o m m i s s u r -
o t o m y a n d h a d m i t r a l r e s t e n o s i s . Se v e r i t y o f m i t r a l v a l v e c a l c i f i -
c a t i o n w a s gr a d e d q u a l i t a t i v e l y f r o m 1 + t o 4 + b y i t s f l u o r o -
s c o p i c a p p e a r a n c e ( 1 + c a l c i f i c a t i o n b a r e l y v i s i b l e t o 4 +
d e n s e , m u l t i p l e v a l v u l a r o p a c i f i c a t i o n ) . F o u r p a t i e n t s h a d p r e -
v i o u s l y u n d e r go n e a o r t i c v a l v e r e p l a c e m e n t . Te n p a t i e n t s u n -
d e r w e n t PM V a t t h e Ho s p i t a l Un i v e r s i t a r i o d e C a r a c a s ( C a r a -
c a s , Ve n e z u e l a ) , a n d 2 5 p a t i e n t s a t t h e M a s s a c h u s e t t s G e n e r a l
Ho s p i t a l ( B o s t o n ) . Th e p r o t o c o l f o r t h e i n v e s t i ga t i o n w a s a p -
p r o v e d b y t h e h u m a n s t u d i e s c o m m i t t e e s a t b o t h h o s p i t a l s . Th e
s a m e o p e r a t o r s ( I. P. a n d P. C . B . ) w e r e i n v o l v e d i n a l l c a s e s
a n d t h e t e c h n i q u e s u s e d w e r e i d e n t i c a l .
Pe r c u t a n e o u s m i t r a l v a l v o t o m y . PM V w a s p e r f o r m e d w i t h
a c a r d i a c s u r gi c a l s u i t e o n s t a n d b y . Ri gh t h e a r t c a t h e t e r i z a t i o n
w a s p e r f o r m e d p e r c u t a n e o u s l y f r o m t h e r i gh t i n t e r n a l j u gu l a r
v e i n w i t h a t h e r m o d i l u t i o n Sw a n - G a n z c a t h e t e r . An i n d w e l l i n g
1 8 - ga u ge Te f l o n c a t h e t e r w a s p l a c e d p e r c u t a n e o u s l y i n t h e l e f t
r a d i a l a r t e r y t o m o n i t o r s y s t e m i c b l o o d p r e s s u r e . Tr a n s s e p t a l
l e f t h e a r t c a t h e t e r i z a t i o n w a s p e r f o r m e d f r o m t h e r i gh t c o m m o n
C IRC ULATION
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THERAPY AND PREVENTION- VALVULAR HEART DISEASE
f e m o r a l v e i n w i t h a No . 8 F M u l l i n s t r a n s s e p t a l s h e a t h a n d
d i l a t o r ( USC I, B i l l e r i c a , M A) a n d a m o d i f i e d B r o c k e n b r o u gh
n e e d l e . Sy s t e m i c a n t i c o a gu l a t i o n w a s a c h i e v e d b y 1 0 0 U/ k g
h e p a r i n .
Si n gl e - b a l l o o n v a l v o t o m y w a s p e r f o r m e d i n 2 0 p a t i e n t s a s
p r e v i o u s l y d e s c r i b e d b y Lo c k e t a l . 5 6 ( f i gu r e 1 ) . In 1 4 p a t i e n t s
b a l l o o n v a l v o t o m y w a s p e r f o r m e d w i t h a c o m b i n a t i o n o f t w o
b a l l o o n d i l a t i n g c a t h e t e r s . Do u b l e - b a l l o o n PM V w a s d o n e d i f -
f e r e n t l y t h a n r e p o r t e d b y Z a i b a g e t a l . 8 i n t h a t t h e t w o b a l l o o n
d i l a t i n g c a t h e t e r s w e r e i n t r o d u c e d t h r o u gh t h e s a m e f e m o r a l
v e i n a n d a t r i a l p u n c t u r e s . Wh e n d o u b l e - b a l l o o n PM V w a s p e r -
f o r m e d , a s e c o n d 2 6 0 c m l o n g e x c h a n ge w i r e w a s p a s s e d
t h r o u gh t h e s a m e a t r i a l p u n c t u r e p a r a l l e l t o t h e f i r s t w i r e t h r o u gh
a s p e c i a l d o u b l e - l u m e n s h e a t h ( M a n s f i e l d , M a n s f i e l d , M A) .
Th e s p e c i a l d o u b l e - l u m e n s h e a t h w a s t h e n r e m o v e d , l e a v i n g t h e
t w o gu i d e w i r e s b e h i n d . Th e i n t e r a t r i a l s e p t u m w a s d i l a t e d w i t h
a n 8 m m b a l l o o n d i l a t i n g c a t h e t e r ( M a n s f i e l d ) t o a l l o w p a s s a ge
o f l a r ge r v a l v o t o m y b a l l o o n c a t h e t e r s . On e v a l v o t o m y b a l l o o n
c a t h e t e r w a s a d v a n c e d o v e r o n e o f t h e gu i d e w i r e s t h r o u gh t h e
l e f t a t r i u m a n d p o s i t i o n e d a c r o s s t h e m i t r a l v a l v e . A s e c o n d
b a l l o o n d i l a t i n g c a t h e t e r w a s t h e n p a s s e d p a r a l l e l t o t h e f i r s t o n e
o v e r t h e o t h e r gu i d e w i r e . Th e t w o v a l v o t o m y b a l l o o n c a t h e t e r s
w e r e t h e n i n f l a t e d s i m u l t a n e o u s l y b y h a n d u n t i l t h e i n d e n t a t i o n
o f t h e b a l l o o n d u e t o t h e s t e n o t i c m i t r a l v a l v e d i s a p p e a r e d ( f i g-
u r e 2 ) . In f l a t i o n - d e f l a t i o n t i m e w a s a p p r o x i m a t e l y 1 5 s e c . Re -
ga r d l e s s o f w h e t h e r t h e s i n gl e - o r d o u b l e - b a l l o o n v a l v o t o m y
t e c h n i q u e w a s u s e d , m u l t i p l e b a l l o o n i n f l a t i o n s w e r e d o n e t o
e n s u r e t h a t t h e b a l l o o n c a t h e t e r s w e r e i n c o r r e c t p o s i t i o n a c r o s s
t h e m i t r a l v a l v e .
Si n gl e - b a l l o o n PM V w a s p e r f o r m e d i n 2 0 p a t i e n t s . A 2 5 m m
( 4 . 9 c m 2 ) b a l l o o n w a s u s e d i n 1 7 p a t i e n t s , a 2 0 m m ( 3 . 4 c m 2 )
b a l l o o n i n t w o , a n d a 1 5 m m ( 1 . 7 7 c m 2 ) b a l l o o n i n o n e . Do u b l e -
b a l l o o n PM V w a s p e r f o r m e d i n 1 4 p a t i e n t s . Tw o 1 5 m m d i a m e -
t e r ( 4 . 0 2 c m 2 ) b a l l o o n v a l v o t o m y c a t h e t e r s w e r e u s e d i n f o u r
p a t i e n t s , t w o 1 8 m m ( 5 . 7 8 c m 2 ) i n t w o p a t i e n t s , a c o m b i n a t i o n
o f a 1 5 a n d a 2 0 m m b a l l o o n c a t h e t e r ( 5 . 5 1 c m 2 ) i n t w o p a t i e n t s ,
a n d a c o m b i n a t i o n o f a 2 5 a n d 1 5 m m b a l l o o n c a t h e t e r ( 7 . 3 3
c m 2 ) i n s i x p a t i e n t s .
Im m e d i a t e l y a f t e r PM V, t h e b a l l o o n v a l v o t o m y c a t h e t e r s
w e r e r e m o v e d a n d t h e h e m o d y n a m i c m e a s u r e m e n t s w e r e r e -
p e a t e d . Th e r e a f t e r c i n e l e f t v e n t r i c u l o gr a p h y i n t h e r i gh t a n t e r i -
o r o b l i q u e p r o j e c t i o n w a s p e r f o r m e d i n a l l p a t i e n t s t o e v a l u a t e
t h e s e v e r i t y o f m i t r a l r e gu r gi t a t i o n . F i n a l l y , a r i gh t h e a r t
o x i m e t r i c s t u d y w a s p e r f o r m e d t o a s s e s s l e f t - t o - r i gh t s h u n t i n g
t h r o u gh t h e a t r i a l s e p t u m . Th e p r o c e d u r e w a s c o m p l e t e d i n e a c h
o f t h e p a t i e n t s i n l e s s t h a n 2 h o u r s a n d w a s t o l e r a t e d w e l l w i t h
m i n i m a l d i s c o m f o r t . He m o s t a s i s o f t h e v e n o u s p u n c t u r e w a s
e a s i l y a c h i e v e d a t t h e e n d o f t h e p r o c e d u r e b y d i r e c t c o m p r e s -
s i o n o f t h e r i gh t f e m o r a l v e i n .
Af t e r PM V t h e p a t i e n t s w e r e t r a n s f e r r e d t o a n i n t e n s i v e c a r e
u n i t a n d m o n i t o r e d . M o s t p a t i e n t s w e r e d i s c h a r ge d 2 4 h r a f t e r
t h e p r o c e d u r e .
He m o d y n a m i c m e a s u r e m e n t s . Ri gh t a n d l e f t h e a r t p r e s -
s u r e s , m i t r a l gr a d i e n t , a n d c a r d i a c o u t p u t w e r e m e a s u r e d b e f o r e
a n d a f t e r PM V ( f i gu r e s 2 a n d 3 ) . C a r d i a c o u t p u t w a s d e t e r m i n e d
b y t h e r m o d i l u t i o n i n m o s t p a t i e n t s . Ho w e v e r , w h e n t r i c u s p i d
v a l v e r e gu r gi t a t i o n w a s p r e s e n t , t h e gr e e n d y e t e c h n i q u e w i t h
i n j e c t i o n i n t h e m a i n p u l m o n a r y a r t e r y a n d s a m p l i n g i n a p e r i p h -
e r a l a r t e r y w a s e m p l o y e d . Wh e n l e f t - t o - r i gh t s h u n t i n g o c c u r r e d
a f t e r PM V, s y s t e m i c b l o o d f l o w w a s o b t a i n e d a c c o r d i n g t o t h e
F i c k p r i n c i p l e ( s u p e r i o r v e n a c a v a o x y ge n c o n t e n t w a s u s e d a s
t h e m i x e d s a m p l e ) . M i t r a l v a l v e a r e a w a s c a l c u l a t e d b y t h e
G o r l i n f o r m u l a . Si m u l t a n e o u s m e a n p u l m o n a r y a r t e r i a l p r e s -
s u r e , m e a n l e f t a t r i a l p r e s s u r e , a n d c a r d i a c o u t p u t d e t e r m i n a t i o n
a l l o w e d c a l c u l a t i o n o f p u l m o n a r y v a s c u l a r r e s i s t a n c e .
St a t i s t i c a l a n a l y s i s . He m o d y n a m i c v a r i a b l e s b e f o r e a n d
a f t e r PM V w e r e c o m p a r e d b y t h e Ho t e l l i n g t 2 t e s t f o r m u l t i v a r -
i a t e ge n e r a l i z a t i o n o f t h e p a i r e d t t e s t . Di f f e r e n c e s w e r e c o n s i d -
e r e d s i gn i f i c a n t a t p < . 0 5 . Va l u e s a r e e x p r e s s e d a s + SEM .
Ef f e c t i v e b a l l o o n d i l a t i n g d i a m e t e r w a s d e t e r m i n e d b y ge o m e t -
r i c a l a n a l y s i s a n d n o r m a l i z e d b y s q u a r e m e t e r o f b o d y s u r f a c e
a r e a . Ef f e c t i v e b a l l o o n d i l a t i n g d i a m e t e r p e r s q u a r e m e t e r o f
b o d y s u r f a c e a r e a w a s c o r r e l a t e d w i t h m i t r a l gr a d i e n t r e d u c t i o n
a n d w i t h d e gr e e o f m i t r a l r e gu r gi t a t i o n u s i n g l i n e a r r e gr e s s i o n
a n a l y s i s . Pa t i e n t a ge , p r i o r s u r gi c a l c o m m i s s u r o t o m y , a n d m i -
t r a l v a l v e c a l c i f i c a t i o n w e r e c o r r e l a t e d w i t h m i t r a l gr a d i e n t r e -
d u c t i o n b y m u l t i p l e r e gr e s s i o n a n a l y s i s .
Re s u l t s
Al l p a t i e n t s w e r e d o c u m e n t e d b y c a r d i a c c a t h e t e r -
i z a t i o n t o h a v e s e v e r e m i t r a l s t e n o s i s . B e f o r e PM V,
F IG URE 1 . Si n gl e - b a l l o o n PM V. C i n e a n gi o gr a m s o f a s i n gl e 2 5 m m b a l l o o n d i l a t i n g c a t h e t e r i n f l a t e d i n a m i t r a l v a l v e . Ar r o w s
p o i n t t o t h e i n d e n t a t i o n o f t h e b a l l o o n p r o d u c e d b y t h e s t e n o t i c m i t r a l v a l v e . A gu i d e w i r e p a s s e s t h r o u gh t h e a t r i a l s e p t u m i n t o t h e
l e f t a t r i u m , t h r o u gh t h e l e f t v e n t r i c l e a n d a o r t i c v a l v e , t o t h e d i s t a l d e s c e n d i n g a o r t a .
Vo l .
7 5 ,
No .
4 , Ap r i l
1 9 8 7 7 7 9
by guest on April 22, 2014 http://circ.ahajournals.org/ Downloaded from
PALAC IOS e t a l .
A
m m Hg
0
B
c
N'
2 5 m m 2 5 m a n d 1 5 m m
F IG URE 2 . Do u b l e b a l l o o n PM V. C i n e a n gi o gr a m s o f a s i n gl e 2 5 m m b a l l o o n d i l a t i n g c a t h e t e r ( b o t t o m l e f t ) f o l l o w e d b y PM V
w i t h a c o m b i n a t i o n o f t w o ( 2 5 a n d 1 5 m m ) b a l l o o n d i l a t i n g c a t h e t e r s ( b o t t o m r i gh t ) . He m o d y n a m i c m e a s u r e m e n t s b e f o r e ( A) a n d
a f t e r s i n gl e - ( B ) a n d d o u b l e - ( C ) b a l l o o n PM V a r e a b o v e . LV
t h e a v e r a ge m i t r a l v a l v e gr a d i e n t w a s 1 8 1 m m Hg
a n d t h e a v e r a ge c a r d i a c o u t p u t w a s 3 . 9 0 . 2 l i t e r s /
m i n , gi v i n g a n a v e r a ge m i t r a l v a l v e a r e a o f 0 . 8 + 0 . 1
c m 2 . Pu l m o n a r y a r t e r y h y p e r t e n s i o n w a s p r e s e n t i n a l l
p a t i e n t s . Th e a v e r a ge m e a n p u l m o n a r y a r t e r i a l p r e s -
s u r e w a s 4 1 2 m m Hg. Th e c o r r e s p o n d i n g m e a n
p u l m o n a r y v a s c u l a r r e s i s t a n c e w a s 3 3 8 4 5 d y n e -
s e c - c m 5 . B e f o r e PM V, 1 + m i t r a l r e gu r gi t a t i o n w a s
p r e s e n t i n n i n e p a t i e n t s a n d 2 + i n o n e p a t i e n t . M i t r a l
v a l v e c a l c i f i c a t i o n w a s p r e s e n t i n 1 6 p a t i e n t s ( 1 + i n
f i v e , 2 + i n f o u r , 3 + i n s i x , a n d 4 + i n o n e ) .
He m o d y n a m i c c h a n ge s p r o d u c e d b y PM V. Th e c h a n ge s
i n h e m o d y n a m i c v a r i a b l e s p r o d u c e d b y PM V i n t h e 3 5
p a t i e n t s a r e s h o w n i n f i gu r e s 4 a n d 5 . Th e a v e r a ge
m i t r a l v a l v e a r e a i n c r e a s e d f r o m 0 . 8 0 . 1 t o 1 . 7
0 . 2 c m 2 ( p < . 0 0 0 1 ) . PM V r e s u l t e d i n a s i gn i f i c a n t
d e c r e a s e i n m i t r a l gr a d i e n t f r o m 1 8 1 t o 7 + 1 m m
Hg ( p < . 0 0 0 1 ) a n d a s i gn i f i c a n t i n c r e a s e i n c a r d i a c
o u t p u t f r o m 3 . 9
+
0 . 2 t o 4 . 6
+
0 . 2 l i t e r s / m i n ( p <
. 0 0 1 ) ( f i gu r e 4 ) .
PM V r e s u l t e d i n a s i gn i f i c a n t d e c r e a s e i n m e a n p u l -
m o n a r y a r t e r i a l p r e s s u r e f r o m 4 1 + 2 t o 2 7
+ 2 m m
Hg ( p < . 0 0 0 1 ) . M e a n l e f t a t r i a l p r e s s u r e d e c r e a s e d
f r o m 2 7

2 t o 1 4 + 1 ( p < . 0 0 0 1 ) . Th e c a l c u l a t e d
p u l m o n a r y v a s c u l a r r e s i s t a n c e d e c r e a s e d s i gn i f i c a n t l y
f r o m 3 3 8
+
4 5 t o 2 6 0 3 3 d y n e - s e c - c m ( p < . 0 0 1 )
( f i gu r e 5 ) .
Sy m p t o m a t i c i m p r o v e m e n t a f t e r PM V o c c u r r e d i n
7 8 0
l e f t v e n t r i c u l a r p r e s s u r e ; LA = l e f t a t r i a l p r e s s u r e .
a l l b u t t w o p a t i e n t s . Tw e n t y p a t i e n t s w e r e j u d ge d t o b e
i n NYHA c l a s s I a n d 1 2 c l a s s II. Of t h e t w o p a t i e n t s
w h o d i d n o t i m p r o v e , o n e d i e d 3 w e e k s a f t e r PM V
f r o m h e a r t f a i l u r e . Th e o t h e r p a t i e n t u n d e r w e n t s u c -
c e s s f u l m i t r a l v a l v e r e p l a c e m e n t . Al l t h e i m p r o v e d
p a t i e n t s a r e a l i v e e x c e p t o n e , w h o d i e d o f s e p s i s ( l i k e l y
r e l a t e d t o d r a i n a ge o f a d e n t a l a b c e s s ) 2 w e e k s a f t e r
PM V.
M i t r a l r e gu r gi t a t i o n . Of t h e n i n e p a t i e n t s w i t h 1 +
m i t r a l r e gu r gi t a t i o n b e f o r e PM V, t h e r e w a s n o c h a n ge
i n f o u r p a t i e n t s . In f o u r p a t i e n t s t h e s e v e r i t y o f m i t r a l
r e gu r gi t a t i o n i n c r e a s e d f r o m 1 + t o 2 + a n d i n o n e
p a t i e n t f r o m 1 + t o 4 +. Th e p a t i e n t w i t h 4 + m i t r a l
r e gu r gi t a t i o n h a s n o t r e q u i r e d s u r ge r y , h a s n o t d e v e l -
o p e d c a r d i o m e ga l y , a n d i s i n NYHA c l a s s I 8 m o n t h s
a f t e r PM V. Th e s e v e r i t y o f m i t r a l r e gu r gi t a t i o n i n -
c r e a s e d t o 3 + i n t h e p a t i e n t w h o h a d 2 + s e v e r i t y
b e f o r e PM V. Ne w m i t r a l r e gu r gi t a t i o n o c c u r r e d i n
n i n e p a t i e n t s . In s e v e n p a t i e n t s t h e s e v e r i t y w a s gr a d e d
1 + a n d i n t h e o t h e r t w o p a t i e n t s 2 +. Th e r e w e r e n o
f a c t o r s ( s e v e r i t y o f m i t r a l v a l v e c a l c i f i c a t i o n , e f f e c t i v e
b a l l o o n d i l a t i n g d i a m e t e r , a ge , p r i o r s u r gi c a l c o m m i s -
s u r o t o m y ) t h a t w o u l d p r e d i c t w h i c h p a t i e n t s w o u l d
d e v e l o p o r e x p e r i e n c e m o r e s e v e r e m i t r a l r e gu r gi t a -
t i o n .
Ox i m e t r i c s t u d i e s p e r f o r m e d i m m e d i a t e l y a f t e r
PM V d e m o n s t r a t e d a s m a l l l e f t - t o - r i gh t s h u n t t h r o u gh
t h e i n t e r a t r i a l c o m m u n i c a t i o n i n f o u r p a t i e n t s . Th e p u l -
C IRC ULATION
by guest on April 22, 2014 http://circ.ahajournals.org/ Downloaded from
THERAPY AND PREVENTION- VALVULAR HEART DISEASE
PRE PM V POST P M . V
~ e v e _ _ _ 4 s s F
_ T , , It
LVf d S. _ UA
_ V C C Z ~ ~ ~ i t
4 , 5 5 . 6
0 . 7 2 4 0
F IG URE 3 . He m o d y n a m i c m e a s u r e m e n t s b e f o r e a n d a f t e r s i n gl e - b a l l o o n PM V i n o n e p a t i e n t . PA
p r e s s u r e ; o t h e r a b b r e v i a t i o n s a s i n f i gu r e 2 .
m o n a r y - t o - s y s t e m i c b l o o d f l o w r a t i o s i n t h e s e f o u r
p a t i e n t s w e r e l . 9 : 1 1 . 6 : 1 , 1 . 5 : 1 , a n d 1 . 7 : 1 . Re p e a t
o x i m e t r y 2 4 h r a f t e r PM V s h o w e d n o e v i d e n c e o f a t r i a l
s h u n t i n g i n a n y p a t i e n t .
Ef f e c t o f b a l l o o n s i z e . Re gr e s s i o n a n a l y s i s s h o w e d a
s i gn i f i c a n t r e l a t i o n s h i p b e t w e e n e f f e c t i v e b a l l o o n d i -
l a t i n g d i a m e t e r p e r s q u a r e m e t e r o f b o d y s u r f a c e a r e a
a n d gr a d i e n t r e d u c t i o n . Th i s r e l a t i o n s h i p i s d e s c r i b e d
L/ m i n
7 . 0
6 . 0
5 . 0
4 . b
3 . 0
2 . 0
1 . 0 o
PM V
p u l m o n a r y a r t e r i a l
b y t h e r e gr e s s i o n e q u a t i o n ( M G
=
2 . 9 6 ( EB Dd Im 2 ) +
2 . 0 4 ( p < . 0 2 ) , w h e r e M G - m i t r a l gr a d i e n t r e d u c t i o n
a f t e r PM V a n d EB Dd / m 2
-
e f f e c t i v e b a l l o o n d i l a t i n g
d i a m e t e r p e r s q u a r e m e t e r . Th e c o r r e l a t i o n c o e f f i c i e n t
b e t w e e n t h e t w o v a r i a b l e s w a s . 4 0 . Re gr e s s i o n a n a l y -
s i s d i d n o t d e m o n s t r a t e a n y c o r r e l a t i o n b e t w e e n e f f e c -
t i v e b a l l o o n d i l a t i n g d i a m e t e r p e r s q u a r e m e t e r a n d
d e gr e e o f m i t r a l r e gu r gi t a t i o n p r o d u c e d b y PM V.
C ARDIAC OUTPUT
n =3 5
0
* p ' . 0 0 1 /
0 ~ H- -
PRE POST
PM V
c m 2
3 . 0
2 . 0
1 . 0
0 . 0
PM V
F IG URE 4 . C h a n ge s i n t h e h e m o d y n a m i c d e t e r m i n a n t s o f m i t r a l v a l v e a r e a p r o d u c e d b y PM V.
Vo l . 7 5 , No . 4 , Ap r i l 1 9 8 7 7 8 1
m m
Hg
4 0
K ~
2 0 _
0 0
i o o 1
R-
5 0
C a r d i a l OC a / p a , I/ m I
M i t r o l Va / v e Ar e a , c a k
Es m ~ w : i i . . . . s
i S
- 1
by guest on April 22, 2014 http://circ.ahajournals.org/ Downloaded from
PALAC IOS e t a l .
M EAN PULM ONARY ART PRESSURE
m m Hg n =3 5
7 0
* P
' . 0 0 0 1
6 0 -
5 0 -
4 0 - +4 0
W.
3 0 - - T
2 0
1 0
- ~ ~ ~ ~ ~
PRE POST
PM V
M EAN LEF T ATRIUM PRESSURE
m m Hg n : 3 5
4 0 : p ' *
P
. 0 0 0 1
0
1
PRE POST
PM V
PULM ONARY VASC ULAR RESISTANC E
9 0 0 0X 3 5
*p c . 0 0 1
8 0 0
9 ? 7 0 0
E
0
PM V
F IG URE 5 . C h a n ge s i n t h e h e m o d y n a m i c d e t e r m i n a n t s o f p u l m o n a r y v a s c u l a r r e s i s t a n c e p r o d u c e d b y PM V.
M u l t i p l e r e gr e s s i o n a n a l y s i s d i d n o t i d e n t i f y a ge ,
p r i o r s u r gi c a l c o m m i s s u r o t o m y , o r m i t r a l v a l v e c a l c i -
f i c a t i o n a s p r e d i c t o r s o f t h e c h a n ge s i n m i t r a l gr a d i e n t
a f t e r PM V.
C o m p l i c a t i o n s . Th e r e w a s o n e d e a t h a s s o c i a t e d w i t h
PM V. Th i s d e a t h o c c u r r e d a f t e r e m e r ge n c y m i t r a l
v a l v e r e p l a c e m e n t i n a 7 8 - y e a r - o l d w o m a n w h o b e -
c a m e h y p o t e n s i v e w h e n a n u n s u c c e s s f u l a t t e m p t w a s
m a d e t o c r o s s t h e s t e n o t i c m i t r a l v a l v e w i t h a n 8 m m
b a l l o o n d i l a t i n g c a t h e t e r . M i t r a l v a l v e r e p l a c e m e n t
w a s u n e v e n t f u l . At s u r ge r y , s h e w a s f o u n d t o h a v e
s e v e r e m i t r a l s t e n o s i s a n d a d h e r e n t , l a m i n a t e d l e f t
a t r i a l t h r o m b u s . Af t e r m i t r a l v a l v e r e p l a c e m e n t t h e
p a t i e n t c o u l d n o t b e w e a n e d f r o m c a r d i o p u l m o n a r y
b y p a s s b e c a u s e o f p r o f o u n d r i gh t h e a r t f a i l u r e . No
a u t o p s y w a s p e r f o r m e d .
On e p a t i e n t d e v e l o p e d a t r a n s i e n t e p i s o d e o f l i v e r
d y s f u n c t i o n 3 d a y s a f t e r PM V. Al t h o u gh t h e l i v e r s c a n
w a s n o r m a l a n d h e r p r o t h r o m b i n t i m e w a s i n t h e t h e r a -
p e u t i c r a n ge , a t h r o m b o e m b o l i c e p i s o d e m a y h a v e a c -
c o u n t e d f o r t h i s c o m p l i c a t i o n .
Tw o p a t i e n t s d e v e l o p e d c o m p l e t e h e a r t b l o c k r e -
q u i r i n g t e m p o r a r y v e n t r i c u l a r p a c i n g. In o n e p a t i e n t
n o r m a l a t r i o v e n t r i c u l a r c o n d u c t i o n r e t u r n e d 8 h r l a t e r .
Th e o t h e r p a t i e n t , w h o h a d a d v a n c e d u n d e r l y i n g i n t r a -
v e n t r i c u l a r c o n d u c t i o n d i s e a s e , n e e d e d a p e r m a n e n t
p a c e m a k e r .
M o d e r a t e - t o - s e v e r e m i t r a l r e gu r gi t a t i o n o c c u r r e d i n
o n e p a t i e n t . Th e s e v e r i t y o f m i t r a l r e gu r gi t a t i o n r e -
m a i n e d u n c h a n ge d a t f o l l o w - u p a n gi o gr a p h y a n d t h e
p a t i e n t d i d n o t r e q u i r e v a l v e r e p l a c e m e n t .
Di s c u s s i o n
Th i s s t u d y d e m o n s t r a t e s t h a t PM V p r o d u c e s i m m e -
d i a t e h e m o d y n a m i c c h a n ge s a n d c l i n i c a l i m p r o v e m e n t
i n a w i d e v a r i e t y o f p a t i e n t s w i t h m i t r a l s t e n o s i s , i n -
c l u d i n g t h o s e w i t h p l i a b l e m i t r a l v a l v e s , t h o s e w i t h
p r e v i o u s s u r gi c a l c o m m i s s u r o t o m y , a n d e v e n t h o s e
w i t h m i l d - t o - m o d e r a t e m i t r a l v a l v e c a l c i f i c a t i o n .
Al t h o u gh p a t i e n t s w i t h p l i a b l e v a l v e s w i t h o u t s e v e r e
m i t r a l v a l v e c a l c i f i c a t i o n a n d w i t h o u t s u b v a l v u l a r d i s -
e a s e w o u l d a p p e a r t o b e t h e b e s t c a n d i d a t e s f o r PM V,
t h e p r e s e n c e o f a r i gi d a n d / o r c a l c i f i e d m i t r a l v a l v e o r a
p r e v i o u s m i t r a l c o m m i s s u r o t o m y d i d n o t , i n t h i s gr o u p
o f p a t i e n t s , r e s u l t i n a w o r s e o u t c o m e .
PM V r e s u l t e d i n i m m e d i a t e h e m o d y n a m i c c h a n ge s :
( 1 ) a s i gn i f i c a n t d e c r e a s e i n d i a s t o l i c t r a n s v a l v u l a r m i -
t r a l gr a d i e n t a n d p u l m o n a r y a r t e r i a l p r e s s u r e a n d , ( 2 ) a
s i gn i f i c a n t i n c r e a s e i n c a r d i a c o u t p u t a n d m i t r a l v a l v e
a r e a . Th e s e h e m o d y n a m i c c h a n ge s a r e i n a gr e e m e n t
w i t h p r e v i o u s r e p o r t s o f a s m a l l n u m b e r o f p a t i e n t s ' 5
a n d s u p p o r t t h e b e l i e f t h a t PM V i s a n e f f e c t i v e p a l l i a -
t i v e m e t h o d f o r r e l i e v i n g m i t r a l s t e n o s i s . Th e h e m o d y -
n a m i c c h a n ge s p r o d u c e d b y PM V w e r e n o t i n f l u e n c e d
b y a ge , p r i o r s u r gi c a l c o m m i s s u r o t o m y , o r v a l v u l a r
c a l c i f i c a t i o n .
Al t h o u gh PM V r e s u l t e d i n a n i n c r e a s e i n m i t r a l
v a l v e a r e a i n a l l o f o u r p a t i e n t s , s i x p a t i e n t s h a d s u b o p -
t i m a l r e s u l t s ( 1 7 % ) . Al t h o u gh PM V p r o d u c e d a n i n -
c r e a s e ( 0 . 5 0 . 1 t o 0 . 8
+
0 . 0 c m 2 ) i n m i t r a l v a l v e
a r e a i n f o u r o f t h e s e p a t i e n t s , t h e h e m o d y n a m i c r e s u l t s
w e r e s u b o p t i m a l b e c a u s e t h e p o s t - PM V v a l v e a r e a r e -
m a i n e d b e l o w t h e " c r i t i c a l " m i t r a l v a l v e a r e a o f 1 . 0
2 1
c m .
He m o d y n a m i c
r e s u l t s w e r e a l s o
s u b o p t i m a l
i n
t w o p a t i e n t s w i t h a p o s t - PM V m i t r a l v a l v e a r e a gr e a t e r
t h a n 1 . 0 c m 2 b u t i n w h o m PM V f a i l e d t o i n c r e a s e v a l v e
a r e a b y m o r e t h a n 2 5 % . B y t h e s e c r i t e r i a s u c c e s s f u l
PM V w a s p e r f o r m e d i n 2 8 p a t i e n t s ( 8 0 % ) .
Th e r h e u m a t i c p r o c e s s d e f o r m s t h e m i t r a l v a l v e
l e a f l e t s b y c o n t r a c t u r e , s h o r t e n i n g, f i b r o u s t h i c k e n i n g,
c a l c i f i c a t i o n , a n d a d h e r e n c e o f t h e c o m m i s s u r e s . In
a d d i t i o n , i n a d v a n c e d s t a ge s t h e r e m a y b e p r o l i f e r a t i o n
o f f i b r o s i s t h a t s h o r t e n s , f u s e s , a n d i m m o b i l i z e s t h e
l e a f l e t s , c h o r d a e t e n d i n e a e , a n d p a p i l l a r y m u s c l e s i n t o
a r i gi d f u n n e l . Th e m e c h a n i s m o f s u c c e s s f u l PM V i s
s p l i t t i n g o f t h e c o m m i s s u r e s t o w a r d t h e m i t r a l a n u l u s ,
r e s u l t i n g i n c o m m i s s u r a l w i d e n i n g. 1 De s p i t e a d e q u a t e
s p l i t t i n g o f t h e c o m m i s s u r e s b y PM V, m i t r a l s t e n o s i s
C IRC ULATION
i
7 8 2
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THERAPY AND PREVENTION- VALVULAR HEART DISEASE
c o u l d p e r s i s t b e c a u s e o f s u b v a l v u l a r d i s e a s e . Th i s
c o u l d e x p l a i n t h e r e s i d u a l m i t r a l gr a d i e n t a f t e r PM V i n
s o m e o f o u r p a t i e n t s a n d t h e l e s s - t h a n - p e r f e c t c o r r e l a -
t i o n b e t w e e n e f f e c t i v e b a l l o o n d i l a t i n g d i a m e t e r a n d
f i n a l h e m o d y n a m i c i m p r o v e m e n t .
PM V p e r f o r m e d w i t h l a r ge r e f f e c t i v e b a l l o o n d i a m -
e t e r s ( d o u b l e - b a l l o o n t e c h n i q u e u s i n g a c o m b i n a t i o n
o f a 1 5 a n d a 2 5 m m o r t w o 2 0 m m b a l l o o n d i l a t i n g
c a t h e t e r s ) a p p e a r s t o p r o d u c e t h e gr e a t e r d e c r e a s e i n
m i t r a l gr a d i e n t a n d i n c r e a s e i n m i t r a l v a l v e a r e a . Su b -
o p t i m a l r e s u l t s w e r e p r o d u c e d w h e n a s m a l l e f f e c t i v e
b a l l o o n d i l a t i n g d i a m e t e r s u c h a s 1 . 7 7 c m 2 ( 1 5 m m
b a l l o o n d i l a t i n g c a t h e t e r ) w a s u s e d a l o n e . Ho w e v e r ,
t h e c o r r e l a t i o n b e t w e e n e f f e c t i v e b a l l o o n d i l a t i n g d i -
a m e t e r p e r s q u a r e m e t e r o f b o d y s u r f a c e a r e a a n d d e -
c r e a s e i n m i t r a l gr a d i e n t i s l e s s t h a n p e r f e c t b e c a u s e o f
t h e w i d e r a n ge o f h e m o d y n a m i c r e s u l t s t h a t o c c u r r e d
i n p a t i e n t s i n w h o m a n e f f e c t i v e b a l l o o n d i l a t i n g d i a m -
e t e r o f o n l y 4 . 9 1 c m 2 w a s u s e d . Th e r e f o r e i t a p p e a r s
t h a t PM V i s m o s t e f f e c t i v e w i t h b a l l o o n d i l a t i n g d i a m -
e t e r c a t h e t e r s l a r ge r t h a n 4 . 9 1 c m 2 . At p r e s e n t w e r e c -
o m m e n d i n i t i a l d i l a t i o n o f t h e m i t r a l v a l v e w i t h a n
e f f e c t i v e b a l l o o n d i l a t i n g d i a m e t e r o f gr e a t e r t h a n 4 . 9
c m 2 . If t h e h e m o d y n a m i c r e s u l t s a r e s u b o p t i m a l ( r e s i d -
u a l m e a n d i a s t o l i c m i t r a l gr a d i e n t o f m o r e t h a n 8 m m
Hg) , r e p e a t PM V s h o u l d b e d o n e w i t h a l a r ge r e f f e c -
t i v e b a l l o o n d i l a t i n g d i a m e t e r . Wi t h c u r r e n t t e c h n o l -
o gy , l a r ge b a l l o o n a r e a s a r e o b t a i n e d o n l y b y u s i n g a
d o u b l e - b a l l o o n t e c h n i q u e . We i n t r o d u c e t h e t w o b a l -
l o o n c a t h e t e r s t h r o u gh t h e s a m e v e n o u s a n d a t r i a l
p u n c t u r e s , t h e r e b y d e c r e a s i n g t h e p o t e n t i a l r i s k s a s s o -
c i a t e d w i t h t w o t r a n s s e p t a l c a t h e t e r i z a t i o n s .
PM V c a n n o t b e p e r f o r m e d w i t h o u t r i s k . In s k i l l e d
h a n d s t r a n s s e p t a l l e f t h e a r t c a t h e t e r i z a t i o n w h e n m e t i c -
u l o u s l y p e r f o r m e d i s s a f e , b u t a t h o r o u gh u n d e r s t a n d -
i n g o f t h e t e c h n i q u e , i t s c o n t r a i n d i c a t i o n s , a n d p o t e n -
t i a l c o m p l i c a t i o n s a r e n e e d e d b e f o r e a t t e m p t i n g PM V.
Ot h e r p o t e n t i a l c o m p l i c a t i o n s o f PM V i n c l u d e t h r o m -
b o e m b o l i c e v e n t s , s e v e r e m i t r a l r e gu r gi t a t i o n , l e f t - t o -
r i gh t s h u n t i n g t h r o u gh t h e c r e a t e d i n t e r a t r i a l c o m m u n i -
c a t i o n , a n d h e a r t b l o c k . Al t h o u gh o n l y o n e o f o u r
p a t i e n t s m a y h a v e h a d a s y s t e m i c e m b o l u s , o n e o f t h e
s u s p e c t e d m a j o r r i s k s o f PM V i n p a t i e n t s w i t h f i b r i l l a t -
i n g a t r i a a n d c a l c i f i c m i t r a l v a l v e s i s s y s t e m i c e m b o l i .
We f e e l t h a t e c h o c a r d i o gr a p h i c e v a l u a t i o n t o i d e n t i f y
a t r i a l t h r o m b u s s h o u l d b e c a r r i e d o u t i n a l l c a n d i d a t e s
f o r PM V, a n d e x c l u d e d p a t i e n t s i n w h o m l e f t a t r i a l
t h r o m b u s w a s i d e n t i f i e d . To m i n i m i z e t h e r i s k o f e m -
b o l i z a t i o n , o u r p a t i e n t s w i t h c h r o n i c a t r i a l f i b r i l l a t i o n
r e c e i v e d a n t i c o a gu l a n t s f o r a t l e a s t 2 m o n t h s b e f o r e
PM V.
M i t r a l r e gu r gi t a t i o n e i t h e r i n c r e a s e d o r a p p e a r e d i n
1 5 ( 4 3 % ) p a t i e n t s a f t e r PM V. Al t h o u gh t i t w a s s e v e r e
i n o n e p a t i e n t ( 3 % ) , n o p a t i e n t s r e q u i r e d e m e r ge n c y
m i t r a l v a l v e r e p l a c e m e n t f o r r e l i e f o f m i t r a l r e gu r gi t a -
t i o n . Th e r e w e r e n o f a c t o r s t h a t c o u l d p r e d i c t w h i c h
p a t i e n t s d e v e l o p e d m i t r a l r e gu r gi t a t i o n . Sp e c i f i c a l l y ,
t h e r e w a s n o c o r r e l a t i o n b e t w e e n b a l l o o n d i l a t i n g d i -
a m e t e r p e r s q u a r e m e t e r o f b o d y s u r f a c e a r e a a n d d e -
gr e e o f m i t r a l r e gu r gi t a t i o n .
Re ga r d l e s s o f w h e t h e r t h e s i n gl e - o r t h e d o u b l e -
b a l l o o n t e c h n i q u e i s u t i l i z e d , t h e i n t e r a t r i a l c o m m u -
n i c a t i o n c r e a t e d b y PM V i s n o t h e m o d y n a m i c a l l y
s i gn i f i c a n t . In o n l y f o u r p a t i e n t s ( 1 1 % ) a s m a l l l e f t - t o -
r i gh t s h u n t w a s d e m o n s t r a t e d i m m e d i a t e l y a f t e r PM V.
Ho w e v e r , i n a l l o f t h e m t h e s h u n t c o u l d n o t b e d e m o n -
s t r a t e d 2 4 h r l a t e r .
At r i a l a n d v e n t r i c u l a r e c t o p y a s s o c i a t e d w i t h c a t h -
e t e r a n d b a l l o o n m a n i p u l a t i o n s o c c u r r e d f r e q u e n t l y
d u r i n g PM V. C o m p l e t e AV b l o c k o c c u r r e d i n t w o
p a t i e n t s ( 6 % ) a f t e r PM V. He a r t b l o c k w a s t r a n s i e n t ,
r e q u i r i n g t e m p o r a r y v e n t r i c u l a r p a c i n g i n o n e p a t i e n t
( 3 % ) . Th e o t h e r p a t i e n t d e v e l o p e d p e r m a n e n t c o m -
p l e t e AV b l o c k a n d r e q u i r e d a p e r m a n e n t p a c e m a k e r
( 3 % ) .
PM V w a s p e r f o r m e d w i t h a s u r gi c a l s u i t e o n
s t a n d b y . Em e r ge n c y m i t r a l v a l v e r e p l a c e m e n t w a s
n e e d e d i n o n e p a t i e n t . Al t h o u gh m i t r a l v a l v e r e p l a c e -
m e n t w a s u n e v e n t f u l , t h e p a t i e n t c o u l d n o t b e w e a n e d
f r o m c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s a n d d i e d f r o m r i gh t
h e a r t f a i l u r e . Th i s p a t i e n t a c c o u n t e d f o r t h e o n l y d e a t h
t e c h n i c a l l y a s s o c i a t e d w i t h PM V ( 3 % ) t h a t o c c u r r e d i n
o u r s t u d y .
Al t h o u gh o p e n m i t r a l v a l v e c o m m i s s u r o t o m y w i t h
c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s t o a l l o w d i r e c t v i s u a l i z a t i o n
o f t h e m i t r a l v a l v e i s d o n e f r e q u e n t l y , c l o s e d s u r gi c a l
m i t r a l v a l v e c o m m i s s u r o t o m y r e m a i n s t h e t r e a t m e n t o f
c h o i c e f o r m i t r a l s t e n o s i s i n p a t i e n t s w h o s e p r e o p e r -
a t i v e e v a l u a t i o n h a s r e v e a l e d n o h e a v y m i t r a l v a l v e
c a l c i f i c a t i o n , n o s i gn i f i c a n t f u s i o n a n d s h o r t e n i n g o f
c h o r d a e , n o a t r i a l t h r o m b u s , a n d n o s i gn i f i c a n t m i t r a l
r e gu r gi t a t i o n . 2 - Th i s s t u d y d e m o n s t r a t e s t h a t PM V i s
a n a t t r a c t i v e a l t e r n a t i v e t o s u r gi c a l m i t r a l c o m m i s s u r -
o t o m y . Al t h o u gh t h e r e a r e r i s k s a s s o c i a t e d w i t h b o t h
s u r gi c a l c o m m i s s u r o t o m y a n d PM V, t h i s s e r i e s i n d i -
c a t e s t h a t t h e r i s k s o f PM V a r e m i n o r . Th e p r o c e d u r e i s
p e r f o r m e d w i t h s e d a t i o n a n d l o c a l a n e s t h e s i a a n d
a v o i d s a t h o r a c o t o m y . Th e h o s p i t a l c o s t i s l o w , a n d
h o s p i t a l s t a y a n d c o n v a l e s c e n t p e r i o d s a r e s h o r t . Wh e n
r e s t e n o s i s o c c u r s a f t e r PM V, t h e p r o c e d u r e c a n b e
r e p e a t e d o r , i f n e e d e d , c a r d i a c s u r ge r y c a n s t i l l b e
p e r f o r m e d w i t h o u t t h e s c a r r i n g o f a p r e v i o u s t h o r a c o t -
o m y . F i n a l l y , PM V m a y b e p r e f e r r e d o r m a y r e p r e s e n t
t h e o n l y t h e r a p e u t i c a l t e r n a t i v e f o r p a t i e n t s w i t h l i m i t -
7 8 3
Vo l .
7 5 ,
No .
4 , Ap r i l
1 9 8 7
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PALAC IOS e t a l .
i n g s y m p t o m s d u e t o c a l c i f i c m i t r a l s t e n o s i s w h o c a n -
n o t u n d e r go c a r d i a c s u r ge r y b e c a u s e o f o t h e r m a j o r
m e d i c a l p r o b l e m s . 6
F o r m o s t p a t i e n t s m i t r a l c o m m i s s u r o t o m y i s a p a l -
l i a t i v e p r o c e d u r e . In ge n e r a l 1 0 % o f p a t i e n t s r e q u i r e
r e o p e r a t i o n w i t h i n 5 y e a r s a n d u p t o 6 0 % w i t h i n 1 0
y e a r s a f t e r s u r gi c a l c o m m i s s u r o t o m y . 4 If p a r a l l e l s c a n
b e d r a w n t o s u r gi c a l c o m m i s s u r o t o m y , PM V s h o u l d
a l s o p r o v i d e l o n g- l a s t i n g r e s u l t s .
Ev e n t h o u gh t h e l o n g- t e r m r e s u l t s o f PM V a r e u n -
k n o w n , t h e e n c o u r a gi n g s h o r t - t e r m r e s u l t s o f t h i s
s t u d y s u gge s t t h a t PM V m a y b e c o m e t h e t r e a t m e n t o f
c h o i c e f o r p a t i e n t s w i t h m i t r a l s t e n o s i s .
We a r e gr a t e f u l t o B r e n d a Wh i t e f o r h e r a s s i s t a n c e i n t y p i n g
t h e m a n u s c r i p t .
Re f e r e n c e s
1 . G o r d i s L: Th e v i r t u a l d i s a p p e a r a n c e o f r h e u m a t i c f e v e r i n t h e Un i t -
e d St a t e s : l e s s o n s i n t h e r i s e a n d f a l l o f d i s e a s e . T. Du c k e t t J o n e s
M e m o r i a l Le c t u r e . C i r c u l a t i o n 7 2 : 1 1 5 5 , 1 9 8 5
2 . M a r k o w i t z M : Ob s e r v a t i o n s o n t h e e p i d e m i o l o gy a n d p r e v e n t a b i l -
i t y o f r h e u m a t i c f e v e r i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s . C l i n Th e r 4 : 2 4 0 ,
1 9 8 1
3 . C o m m u n i t y c o n t r o l o f r h e u m a t i c h e a r t d i s e a s e i n d e v e l o p i n g c o u n -
t r i e s . 1 . A m a j o r p u b l i c h e a l t h p r o b l e m . WHO C h r o n 3 4 : 3 3 6 , 1 9 8 0
4 . In o u e K , Ow a n i T, Na k a m u r a T, K i t a m u r a F , M i y a m o t o N: C l i n i -
c a l a p p l i c a t i o n o f t r a n s v e n o u s m i t r a l c o m m i s s u r o t o m y b y a n e w
b a l l o o n c a t h e t e r . J Th o r a c C a r d i o v a s c Su r g 8 7 : 3 9 4 , 1 9 8 4
5 . Lo c k J E, K h a l i l u l l a h M , Sh r i v a s t a S, B a h l V, K e a n e IF : Pe r c u t a -
n e o u s c a t h e t e r c o m m i s s u r o t o m y i n r h e u m a t i c m i t r a l s t e n o s i s . N
En gl J M e d 3 1 3 : 1 5 1 5 , 1 9 8 5
6 . Pa l a c i o s I, Lo c k J E, K e a n e J F , B l o c k PC : Pe r c u t a n e o u s t r a n s v e -
n o u s b a l l o o n v a l v o t o m y i n a p a t i e n t w i t h s e v e r e c a l c i f i c m i t r a l
s t e n o s i s . J Am C o l l C a r d i o l 7 : 1 4 1 6 , 1 9 8 6
7 . M c K a y RG , Lo c k K E, K e a n e J F , Sa f i a n RD, Ar o e s t y J M , G r o s s -
m a n W: Pe r c u t a n e o u s m i t r a l v a l v o t o m y i n a n a d u l t p a t i e n t w i t h
c a l c i f i c r h e u m a t i c m i t r a l s t e n o s i s . J Am C o l l C a r d i o l 7 : 1 4 1 0 , 1 9 8 6
8 . Z a i b a g M A, K a s a b SA, Ri b e i r o PA, F a gi h M R: Pe r c u t a n e o u s
d o u b l e b a l l o o n m i t r a l v a l v o t o m y f o r r h e u m a t i c m i t r a l v a l v e s t e n o -
s i s . La n c e t 1 : 7 5 7 , 1 9 8 6
9 . Se l l e r RD, Le v y M J , Am p l a t z K , Li l l e h e i C W: Re t r o gr a d e c a r -
d i o a n gi o gr a p h y i n a c q u i r e d c a r d i a c d i s e a s e : t e c h n i q u e , i n d i c a t i o n s
a n d i n t e r p r e t a t i o n o f 1 0 0 c a s e s . Am J C a r d i o l 1 4 : 4 3 7 , 1 9 6 4
1 0 . Le w i s B M , G o r l i n R, Ho u s s a y HEJ , Ha y n e s F W, De x t e r L: C l i n i -
c a l a n d p h y s i o l o gi c a l c o r r e l a t i o n s i n p a t i e n t s w i t h m i t r a l s t e n o s i s .
Am He a r t J 4 3 : 2 , 1 9 5 2
1 1 . B l o c k PC , Pa l a c i o s IF , J a c o b s M , F a l l o n J : Th e m e c h a n i s m o f
s u c c e s s f u l m i t r a l v a l v o t o m y i n h u m a n s . Am J C a r d i o l 5 9 : 1 7 8 ,
1 9 8 7
1 2 . Na t h a n i e l s EK , M o n c u r e AC , Sc a n n e l l J G : A f i f t e e n y e a r f o l l o w u p
s t u d y o f c l o s e d m i t r a l v a l v u l o p l a s t y . An n Th o r a c Su r g 1 0 : 2 7 , 1 9 7 0
1 3 . G r a n t h a m RN, Da gge t t WM , C o s i m i AB , B u c k l e y M J , M u n d t h
ED, M c En a n y M T, Sc a n n e l l J G , Au s t e n WG : Tr a n s v e n t r i c u l a r
m i t r a l v a l v o t o m y : a n a l y s i s o f f a c t o r s i n f l u e n c i n g o p e r a t i v e a n d l a t e
r e s u l t s . C i r c u l a t i o n 5 0 ( s u p p l II) : 1 1 - 2 0 0 , 1 9 7 4
1 4 . J o h n S, B a s h i VV, J a i r a j PS, M u r a l i d h a r a n S, Ra v i k u m a r E, Ra j a r -
a j e s w a r i T, K r i s h n a s w a m i S, Su k u m a r IP, Su n d a r Ra o PSS: C l o s e d
m i t r a l v a l v o t o m y : e a r l y r e s u l t s a n d l o n g- t e r m f o l l o w - u p o f 3 7 2 4
c o n s e c u t i v e p a t i e n t s . C i r c u l a t i o n 6 8 : 8 9 1 , 1 9 8 3
C IRC ULATION
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