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Colombia Mdica Vol. 43 N 1, 2012 (Enero-Marzo)

Investigacin en la prctica de la medicina familiar:
una causa perdida o un desafo pendiente?
Research in the practice of family medicine:
a lost cause or a pending challenge?
Adolfo Rubinstein, MD, PhD
1,2
2012 Universidad del Valle, Facultad de Salud Colomb Med. 2012; 43: 103-7
Resumen
Este artculo intenta reflexionar sobre las barreras para realizar investigacin en medicina familiar, particularmente
en los pases de Latino Amrica. Estas dificultades no slo se relacionan con la falta de mdicos de familia como
investigadores clnicos sino tambin con el progresivo relegamiento de estos de la investigacin de enfermedades o
condiciones especficas por parte de especialistas cuyo dominio es un rgano, sistema o enfermedad. Adems, los
mdicos de familia en Latino Amrica cargan tambin con las dificultades impuestas por la creciente brecha norte-sur
entre pases desarrollados y en desarrollo porque en comparacin con los pases desarrollados, pocos estudios son
conducidos en Latino Amrica. Si bien la investigacin en medicina familiar no es una causa perdida, se necesita que
todos los actores acadmicos, polticos y sociales se comprometan con la medicina familiar como eje estructural de
los servicios de salud en Latino Amrica, para darle a la investigacin en medicina familiar, el impulso que necesita.
Palabras clave: Investigacin clnica; Atencin Primaria; Medicina Familiar; Amrica Latina.
Colomb Med. 2012; 43: 103-107
Summary
This article reflects on barriers to research in family medicine, particularly in Latin American countries. These
difficulties are not only related to the lack of family physicians as clinical researchers, but also to their progressive
relegation from research on specific diseases or conditions by specialists whose domain is an organ system or disease.
In addition, family physicians in Latin America are also loaded with the difficulties imposed by the growing north-south
divide between developed and developing countries given that, as compared with developed countries, few studies
are conducted in Latin America. While research in Family Medicine is not a lost cause, it requires strong commitment
from all academic, political, and social stakeholders dedicated to family medicine as a structural axis of healthcare
services in Latin America, to offer primary care research the boost it needs.
Keywords: Clinical research; Primary care; Family medicine; Latin America.
Colomb Med. 2012; 43: 103-107
La medicina familiar es, por definicin y tradicin,
una medicina de primer contacto, integral y accesible,
continua, coordinada y personalizada. Aproximada-
mente 70% de los contenidos de cualquier especiali-
1
Director General, Instituto de Efectividad Clnica y Sanitaria, Buenos Aires, Argentina. e-mail: arubinstein@iecs.org.ar
2
En representacin del Grupo de Investigacin de la IV Cumbre Iberomericana de Medicina Familiar. Asuncin, Paraguay, noviembre de
2011. Integrantes: Omaira Flres (Venezuela), Lilia Gonzlez (Cuba), Arturo Gonzlez (El Salvador), Julin Herrera (Colombia), Cecilia
Llorach (Panam), Ludovic Reveiz (OPS,Washington), Viviana Martnez Bianchi (Arg-USA), Jacqueline Ponzo (Uruguay), Carlos
Insaurralde (Paraguay), Csar Radice (Paraguay), Thiago Trinidade (Brasil), Tania Samaniego (Paraguay), Luis Aguilera (Espaa), Esther
Schmidt (Paraguay), Rangel Garca (Paraguay), Domino Avalos (Paraguay), Benedicto Ortellado (Paraguay), Miriam Riveros (Paraguay),
Aldo Irala (Paraguay)
Recibido para publicacin septiembre 16, 2011 Aceptado para publicacin noviembre 23, 2011
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dad es compartido por la medicina familiar. La dife-
rencia es que esta ltima tambin comprende los
espacios entre ellas
1
. La evidencia sobre la mayor
efectividad, equidad y costo-efectividad de los mode-
los de sistemas de salud orientados hacia la medicina
familiar y la atencin primaria est ampliamente
documentada
2
. A poco ms de 30 aos de Alma Ata,
una revisin reciente seala que la evidencia a nivel
macro (polticas, modelos de pago y regulaciones) es
hoy abrumadora: los pases con servicios de atencin
primaria fuertes y bien desarrollados tienen mejores
resultados y costos ms bajos
3
. La Organizacin
Mundial de la Salud en su reciente informe La
atencin primaria: ms necesaria que nunca
4
hace
un llamamiento a retornar a la atencin primaria
como una manera de fortalecer el desempeo de los
sistemas de salud.
Si bien los mdicos de familia son, muchas veces,
consumidores obligados de informacin que provie-
ne de diferentes mbitos, la mayora de ellos domina-
dos por las especialidades verticales clnicas y quirr-
gicas tradicionales, es interesante revisar los motivos
por los cuales resulta tan difcil generar evidencia
primaria desde esta especialidad. Es claro que la
investigacin no parece ser un campo desplegado
an en pases donde el modelo de atencin mdica
est orientado con la atencin primaria. En efecto, un
reciente informe del Reino Unido reporta que slo 1
de cada 225 mdicos de familia realiza actividades
acadmicas versus 1 de cada 16 especialistas hospita-
larios
5
.

A esta altura, resulta estril plantear si la
medicina familiar debe incluir la investigacin como
uno de los objetos centrales de su prctica. Si el
propsito ltimo es mejorar la salud de los pacientes,
desde luego que la investigacin debe ser parte inte-
gral de la misma. Sin embargo, la investigacin en los
mbitos acadmicos de la medicina familiar recibe
una ponderacin e inters que no coincide con la
realidad de las publicaciones, casi como el discurso
vaco de muchos polticos de Latino amrica respec-
to a la atencin primaria, que luego no se traduce en
cambios de modelo y asignacin presupuestaria.
Las dificultades para la investigacin
en medicina familiar
Aun en los pases desarrollados, uno de los prin-
cipales problemas que afrontan los mdicos de fami-
lia-investigadores es cmo evitar pisarle los pies a
los investigadores especializados en determinadas
enfermedades o condiciones que habitualmente los
relegan al patrn observado en la prctica clnica,
donde los mdicos generales derivan a los pacientes
al especialista para el tratamiento de enfermedades
particulares. Esto ha provocado, en mayor o menor
medida, que los investigadores en atencin primaria
hayan corrido el foco desde la investigacin sobre
condiciones o enfermedades particulares a la investi-
gacin sobre modelos de atencin, procesos de cui-
dados o servicios de salud
6
. Para que la investigacin
sea relevante a los clnicos que trabajan en atencin
primaria, los hallazgos tienen que ser nuevos, impor-
tantes y con potencial para cambiar la prctica clnica
y los desenlaces. Por eso, la investigacin de procesos
como la entrevista clnica o los cuidados integrales
centrados en el paciente, si bien son relevantes y parte
de la esencia de la prctica del mdico de familia,
resultan tambin ms complejos para demostrar que
estos aspectos modifican los resultados en los pacien-
tes. Pero, adems, los mdicos de familia en
Latinoamrica tienen un doble obstculo para reali-
zar investigacin, que no slo tiene que ver con las
dificultades que comparten con los mdicos de fami-
lia de otras latitudes, incluidos los pases desarrolla-
dos, sino que cargan tambin con las dificultades que
impone la creciente brecha norte-sur ente pases
desarrollados y en desarrollo. En comparacin con
los pases desarrollados, pocos estudios son conduci-
dos en los pases latinoamericanos, lo que desenmas-
cara la necesidad de promover estrategias que
incrementen su nmero para responder a las pregun-
tas que los polticos, tomadores de decisin y pblico
en general, necesitan que sean respondidas. En efec-
to, slo 3.5% de las publicaciones indizadas en Medline
se realizan en pases latinoamericanos y ms de 80%
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proviene de slo 3 pases: Argentina, Brasil y Mxi-
co
7
.
Lamentablemente, la fijacin de prioridades est,
en gran medida, determinada por los pases desarro-
llados, con limitada reactividad a las necesidades de
las agendas nacionales de los pases en desarrollo, por
lo que es imperativo que estos procesos contemplen
no slo ms protagonismo local sino que, adems,
ayuden a construir capacidad para fijar prioridades
basadas en la evidencia en nuestros pases. Cuando
uno revisa las publicaciones mdicas ms destacadas,
nota que el lugar de origen de la mayora de los
trabajos proviene de pases anglosajones. En todos
ellos existe, en mayor o menor medida, una cultura de
investigacin originada en diferentes sistemas de
educacin y sustentada por presupuestos dedicados
de agencias de investigacin gubernamentales, u otros
entes oficiales pblicos o privados.
En los pases latinoamericanos existen pocos or-
ganismos que sustenten actividades de investigacin
clnica y en salud pblica, y que permitan estimular su
crecimiento. Si se enumeran las razones que dificul-
tan su desarrollo, el hecho de no contar con fuentes
de financiacin formales, pblicas y privadas, es sin
lugar a dudas una de las ms importantes, pero no es
la nica. Generar una cultura de investigacin requie-
re no solo de sustento econmico sino tambin de
cambios culturales en quienes son los responsables
de la educacin mdica, de la direccin de las organi-
zaciones e instituciones de salud y de las distintas
especialidades, as como de cambios en cada uno de
nosotros, individualmente.
En la mayora de los mbitos de trabajo de la
medicina familiar en la regin parece existir escaso
inters por las actividades de investigacin, y la
dificultad de llevarlas a cabo; la falta de financiacin
y el costo, parecen ser argumentos convincentes para
no apoyarlas o no realizarlas. Entre varias de estas
dificultades se citan la alta carga de trabajo, el alto
nmero y diversidad de problemas en la prctica
cotidiana del mdico de familia, la gran variedad de
profesionales y estilos de prctica, resultados para
evaluar menos duros, la mayor dispersin geogr-
fica y de mbitos (urbano, periurbano y rural) y
finalmente la mayor dificultad para disear un siste-
ma de informacin confiable que refleje los atributos
de nuestra prctica. A todo esto se agrega la precari-
zacin laboral creciente y el multiempleo como obs-
tculos enormes para la formacin y desarrollo en
investigacin en la especialidad, por lo que, si no se
comprometen los servicios de salud en el financia-
miento de la investigacin en atencin primaria, esta
tarea se torna pica y poco sustentable. Finalmente,
las caractersticas diferenciales de la especialidad im-
ponen la necesidad de redefinir los resultados a
evaluar y para ello resulta de suma trascendencia el
estudio de indicadores de proceso (adems del resul-
tado), que den cuenta de la multiplicidad de presen-
taciones clnicas de los pacientes en atencin prima-
ria, que agrega una fuente mayor de variabilidad a la
prctica, sumado a que vemos pacientes con mlti-
ples comorbilidades que debemos atender (a diferen-
cia de los especialistas lineales), sin que se pierda de
vista la prctica de una medicina contextualizada a la
cultura y sistema de valores de la poblacin que
debemos servir.
Es menester comprender que hacer investigacin
clnica no se refiere exclusivamente a estudios
multicntricos complejos o ensayos clnicos contro-
lados. La investigacin en la prctica general requiere
abordajes multimtodos que incluyan tcnicas cuali-
tativas, estudios epidemiolgicos descriptivos,
observacionales y experimentales, as como revisio-
nes sistemticas y metanlisis que permiten sintetizar
la informacin e identificar las brechas de conoci-
miento de la prctica. El primer paso, antes de
investigar cualquier hiptesis, es planificar estudios
descriptivos que brinden informacin til y prctica
para conocer las distintas realidades en las que se
trabaja. En la mayora de los casos, este tipo de
estudios tiene presupuestos modestos y solo requie-
ren una correcta aplicacin de la metodologa y la
disponibilidad de datos de buena calidad. Lamenta-
blemente, este ltimo no es un detalle trivial porque
se carece de adecuada formacin en el rea
metodolgica. Estafalta o deficiencia de capacita-
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cin formal en investigacin clnica a travs de pro-
gramas de maestras y doctorados especficos as
como una buena integracin de equipos de investiga-
cin, gravitan de manera adversa para el desarrollo de
la investigacin en medicina familiar. Habitualmente
lo ms difcil es plantear una pregunta que sea rele-
vante y pueda ser respondida con un estudio vlido y
factible. Tambin hace falta informacin de buena
calidad. Es necesario, adems, el diseo de sistemas
para registrar, obtener y analizar la informacin en
forma prctica y confiable. Otro de los temas para
tener en cuenta es el tipo de eventos o resultados que
se pueda estudiar en atencin primaria. Algunos
sostienen que la falta de resultados duros como
mortalidad, eventos vasculares, internaciones, etc.,
hacen menos atractivos los proyectos generados en el
mbito ambulatorio
8,9
No hay que perder de vista que
ms del 90% de la actividad asistencial se produce en
este mbito en el que, afortunadamente, los eventos
llamados duros son infrecuentes. Sin embargo, ms
all de las barreras metodolgicas, la investigacin en
medicina familiar se enfrenta al desafo de dificulta-
des logsticas y operativas para conducir un proyecto
de investigacin que tiene que ver, en buena medida,
con la falta de reconocimiento de esta dimensin en
la prctica, por parte de las agencias donantes, por
parte de pares de otras especialidades, y, sobre todas
las cosas, por parte de nosotros mismos.
Esto nos enfrenta con el desafo de plantear
interrogantes que surjan directamente de la propia
actividad cotidiana, y evaluar la prctica, basada
muchas veces en usos, costumbres y experiencias no
validadas por estudios clnicos. En algunos casos,
stos no se han realizado por distintas razones:
impracticidad, dificultades logsticas, consideracio-
nes ticas, etc, pero, en muchos otros casos, los
estudios no se hacen porque la intervencin ya forma
parte del cuerpo de prcticas usuales de los mdicos.
En general, resulta ms fcil incorporar a la prctica
clnica una nueva intervencin, sobre todo cuando se
basa en investigaciones que aportan evidencia de
buena calidad, que desterrar de la prctica clnica una
intervencin consagrada por la experiencia y los
aos. La evidencia basada en la experiencia como
validacin de nuestro accionar puede ser lo nico con
lo que se cuenta, pero no es suficiente para justificar
las intervenciones sin tener al menos un espritu
crtico que impulse a revisar la prctica.
Investigacin en medicina familiar:
una causa perdida?
Richard Horton, el prestigioso editor de la revista
The Lancet
10
, public un editorial en el que se pregun-
taba si la investigacin en atencin primaria era una
causa perdida. Si bien esta pregunta caus estupor,
pesar e indignacin entre algunos acadmicos de la
medicina familiar, surgi como producto de una
profunda reflexin sobre el tema a partir de la confe-
rencia que Wonca, la organizacin mundial de mdi-
cos de familia, realiz en Kingston, Canad, y que
desemboc, entre otras cosas, en el fortalecimiento
de las redes de investigadores en Europa y
Norteamrica y en la creacin del grupo de investiga-
cin de Wonca. La conferencia de Wonca tuvo como
objetivo plantear guas para promover la investiga-
cin relacionada con la prctica de la especialidad en
el mundo y elabor recomendaciones que sirvieron
para guiar la estrategia de investigacin en medicina
familiar que Wonca ha promovido estos ltimos
aos
11
. En febrero del aos 2008, Wonca Iberoame-
ricana llev a cabo en Cali, Colombia, su primera
reunin de investigacin en medicina familiar de la
regin. En dicha reunin se sentaron las bases para la
creacin de la Red Iberoamericana de Investigacin
en Medicina Familiar (RED IBIMEFA), cuyo prop-
sito es el de impulsar la investigacin en el mbito de
la medicina familiar en la regin. Finalmente, en
noviembre de 2011, en el marco de la cuarta Cumbre
Iberoamericana de Medicina Familiar, organizada
por Wonca Iberoamericana-CIMF, realizada en Asun-
cin, Paraguay, se hicieron recomendaciones desti-
nadas a los tomadores de decisin, la academia y las
organizaciones de la sociedad civil para promover la
investigacin en la formacin y la prctica de la
medicina familiar.
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Colombia Mdica Vol. 43 N 1, 2012 (Enero-Marzo)
La necesidad de mejorar continuamente la calidad
de los servicios provistos en medicina familiar y
atencin primaria es universal pero hay importantes
oportunidades para el intercambio recproco de co-
nocimientos obtenidos a travs de la investigacin
formal para el avance de esta disciplina en la regin si
se logra comprometer a los mdicos de familia as
como a las asociaciones nacionales de mdicos de
familia y las instituciones acadmicas, en la necesidad
de promover la creacin de infraestructura y capaci-
dades para estimular el crecimiento de la investiga-
cin en esta especialidad. Parafraseando el ttulo de
esta comunicacin, la investigacin en medicina fa-
miliar no es una causa perdida aunque s es una causa
que necesita un fuerte compromiso de todos los
actores acadmicos, polticos y sociales comprome-
tidos con la atencin primaria como eje estructural de
los servicios de salud en Latinoamrica.
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