% Bonif. Copago Fijo % Bonif.

5.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
2.00 UF
5.00 VA
3.20 VA
1.00 VA
Examenes de Histopatologa 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA
7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.70 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.43 VA 1.43 VA
1.89 VA 1.89 VA
5.18 UF 57.00 UF
(a1) 5000 1.00 UF
I 6000 1.00 UF
Examenes de Laboratorio N 1.30 VA
Examenes de Histopatologa T 1.43 VA
E 1.30 VA
G 0.80 VA
R 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Pabelln Ambulatorio(1d) A 2.80 VA
M 15.00 UF 2.08 VA 7.50 UF
E 7.50 UF 0.24 UF 7.50 UF
D 7.50 UF 1.20 VA 7.50 UF
I 7.50 UF 1.20 VA 7.50 UF
Procedimientos (c) C 1.30 VA
Honorarios Mdicos Quirurgicos (1d) A 1.70 VA
1.30 VA
5.18 UF
57.00 UF
Prtesis y Ortesis 1.43 VA
Atencin integral de enfermera (2h) 1.30 VA
Atencin integral de nutricionista (2h) 1.30 VA
1.25 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
1.25 UF 10.00 UF
1.70 VA
2.80 VA
1.17 VA
2.75 UF
Box ambulatorio (2a) 3.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.89 VA
8000
8000
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Clnica Santa Mara Clnica Indisa
Clnica Tabancura
Sin Tope
RNM- PRO-HMQ-DPA
Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos (*) (1c)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
80%
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
80%
Sin Tope
Da Cama Clnica de Recuperacin
Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (1e)
70%
Cobertura Libre Eleccin
www.cruzblanca.cl
Da Cama Psiquiatra (1e)
Cobertura Internacional
Drogas Biologicas (2g)
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS
EXS, RX,TAC,ECO
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Mdico Tratante (*)
Consulta Mdica
Traslados mdicos
PRESTACIONES
Examenes de Laboratorio
1ISAT69012
Da Cama Especialidades
Da cama Cuidados Intermedios
Da Cama Observacin-Recuperacin
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Sin Tope
Kinesiologa y fisioterapia
Sin Tope
80%
Sin Tope
Da cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
OTRAS COBERTURAS
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el benficiario deber
ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su
liquidacin.
Ciruga de Bariatrica, Metablica y Fotorefractiva (lasik) : Pabelln (2e)
ATENCIONES DE URGENCIA
70%
Quimioterapia (2d)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
70%
Protesis, rtesis y elementos de osteosntesis.
Cobertura Libre Eleccin
Fonoaudiologa
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope max.
Ao/Benef/UF (2b)
LIBRE ELECCIN 1a) OFERTA PREFERENTE(*)
PET -CT
Honorarios Mdicos Quirrgicos (*)
Tope Bonificacin
Sin Tope
Sin Tope
Ao/Benef/UF (2b)
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Tope Bonificacin
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : INTEGRAMEDICA TRIPLE 6900
Tope max.
INDIVIDUAL FUN N
Consulta Oftalmolgica
Quimioterapia (2d)
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
(* )Staff ISA
Sin Tope
Cobertura Libre Eleccin
Sin Tope Traslados (1i)
70%
ptica (1h)
Cobertura Libre Eleccin
Sin Tope
Consulta Psiquiatra
Radioterapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Consulta Urgencia (*) (1g) Clinica Dvila
Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria
Cobertura Libre Eleccin
Ciruga de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2e)
Clnica Dvila
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Derecho de Pabelln
90 % Sin Tope
70%%
Sin Tope
Consulta Urgencia (*) (1g) CSM - CIND -CTAB
80%
70%
Sin Tope
Psiquiatra Ambulatoria
100%
(* )Staff ISA
(*) Staff CSM
(*) Staff CIND - CTAB
Clnica Indisa
Clnica Tabancura
Clnica Santa Mara
Medicamentos en hospitalizacin (2g)
Materiales Clnicos e Insumos (2g)
Habitacin Individual
Kinesiologa y fisioterapia
Da Cama Sala Cuna-Fototerapia
Visita Interconsultor (*) (1b)
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
a1.1)RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
a2.4) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atencin de urgencia efectuada en Clnica Santa Mara, Clnica Tabancura, Clnica Indisa o Clnica Dvila, el beneficiario recibir la
cobertura sealada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atencin se efecta con profesionales del Staff de Clnica Santa Mara, Clnica Tabancura, Clnica Indisa
Clnica Dvila, suscritos al convenio especfico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del tem honorarios ser la de la Libre Eleccin.
a2.5) Este Plan aplicar cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Regin Metropolitana. Se entender por hospitalizacin de urgencia
aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condicin de salud o cuadro clnico del paciente, requiere atencin mdica inmediata e impostergable. No estar afecto a esta
ampliacin de cobertura ninguna hospitalizacin programada, ni la consulta de urgencia o exmenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la
hospitalizacin. La ampliacin de cobertura consistir en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atencin se hubiere efectuado
en Clnica DAVILA.
CSM = Clnica Santa Mara; CIND = Clnica Indisa, CTAB = Clnica Tabancura.
20 a menos de 25
j) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
25 a menos de 30
30 a menos de 35
a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes
anterior al de la respectiva bonificacin.
d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
e) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
(*) Staff CSM = Mdicos Staff Clnica Santa Mara en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente. (*) Staff CIND - CTAB = Mdicos Staff Clnica Indisa, Clnica Tabancura, en
convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
d) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 o superior, o uso de anestesia general, stos tems :Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos, tendrn la cobertura
equivalente a la atencin hospitalizada.
g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el regimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
c) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.
b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y oferta preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicara la regla de bonificacin del doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N 1 de 2005,
determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiologa; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografas; RNM=
Resonancia Nuclear Magntica, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Mdicos Quirrgicos, DPA= Derecho de pabelln.
CSM: Clnica Santa Mara
a) El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn en vigencia a contar del primer da de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre est facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporacin. Independiente de lo anterior la Isapre deber modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre eleccin realice dichos cambios.
f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicas utilizados para el tratamiento de patologas no oncologicas.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
UF
c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la
atencin.
e) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin.
f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.
b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del
mes anterior en que se devenga la remuneracin.
g) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
h) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 aos con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso segn criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de
enfermeria: para mayores de 55 aos portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior
con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
i) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.
(* )Staff ISA = Mdicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
5 a menos de 10
45 a menos de 50
15 a menos de 20
a2.3) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibir la cobertura sealada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atencin se efecta con
profesionales del Staff de INTEGRAMEDICA, Clnica Santa Mara, Clnica Indisa Clnica Tabancura suscritos al convenio especfico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del tem
honorarios ser la de la Libre Eleccin.
b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :1ISAT69012
50 a menos de 55
55 a menos de 60
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estacin Central y Puente Alto.
a1) Oferta preferente Ambulatoria:
a2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple todos los profesionales mdicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente especfico para
el Plan.
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y ms
Edad aos
TABLA DE FACTORES N 537
Contratante Cargas
Isapre CruzBlanca - 20
a2.1) Para determinar la bonificacin preferente hospitalaria se considerar la habitacin individual estndar con bao privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de
acuerdo al convenio vigente con el prestador.
2 a menos de 5
a1.2) Es prestador derivado para la atencin ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el
beneficiario recibir la misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza ste prestador . Tratndose de la cobertura de honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios, slo
corresponder cobertura preferente si utiliza mdicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este tem ser la de la Libre Eleccin. La atencin mdica ambulatoria efectuada
en Clnica Santa Mara, exceptuando los itms especificados con cobertura preferente para atencin de urgencia (Consulta Urgencia, EXS, RX,TAC,ECO, Medicamentos ambulatorios en
atencin de urgencia) , tendrn la cobertura definida para la libre Eleccin.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
UF
0 a menos de 2
60 a menos de 65
Identificacin nica del Arancel (5a)
10 a menos de 15
Sin Tope