Anda di halaman 1dari 2

P R A B O W O * HA TTA

INDONESIABANC5KIT !
TIM KAMPANYE NASIONAL
SURAT MANDAT SAKSI
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Prof. Dr. Mahfud MD
Jabatan : Ketua Tim Kampanye Nasional Prabowo Hatta
Alamat Sekretariat : Rumah Polonia Jl. Cipinang Cempedak I No. 29
Jakarta Timur
Dengan ini memberikan MANDAT menjadi SAKSI dari pasangan H. Prabowo
Subianto dan H. M. Hatta Rajasa (colon Presiden dan Wakil Presiden No. Urut 1.) .
pada Pemilu Presiden dan Wakil Presiden 2014, kepada :
Nama Lengkap :
Jabatan
Bertugas pada
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota:
No. Telp/HP :
No. KTP :
Agar Saksi melaksanakan mandat ini untuk menjaga proses pemungutan dan
penghitungan suara sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian Surat Mandat Saksi ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Saksi Utama
IPS No : /PPS/PPK/KPU Kab/Kota*)
Pemaeiw Mandat,
Jakarta, 5Juli2014
Penerima Mandat,
Prof. Dr. Mahfud MD
Ka. KPPS/PPS/PPK*, IPS No :
*) Caret yang tidak perlu
Diterima oleh :
.- Kel/Desa, /Kec*
Sekretariat : Rumah Polonia Jl.Cipinang Cempedak I No.29, Jakarta Timur
Email : prabowohatta.sekretariat@gmail.com
Telp : 0812 8286 1214
TIM PEMENANGAN CAPRES-CAWAPRES NO. 2
JOKOWI - JK
Ir. H. JOKO WIDODO - Drs. H.M. JUSUF KALLA
KABUPATEN TUBAN
SURAT TUGAS SAKSI
Nomor: 022/TPJW-JK/TBN/VII/2014
Bismillaahirrohmaanirrohiem
Tim Pemenangan Capres-Cawapres No.2 Ir. H. JOKO WIDODO -Drs. H.M. JUSUF KALLA
(JOKOWI-JK) Kabupaten Tuban, dengan ini memberikan Tugas/Mandat kepada :
Nama Lengkap
Umur
Alamat Lengkap Jl
RT RW Desa/Kelurahan
Kecamatan Kabupaten Tuban.
Nama sebagaimana tersebut diatas kami ditugaskan sebagai SAKSI Capres-Cawapres No. 2
Ir. H. JOKO WIDODO - Drs. H.M. JUSUF KALLA (JOKOWI-JK) pada Pemilu Presiden dan
Wakil Presiden Tahun 2014 di Kabupaten Tuban.
Selanjutnya NAMA SAKSI sebagaimana dimaksud bertugas sebagai :
SAKSI TPS
(diisi No TPS)
SAKSI PPS SAKSI PPK SAKSI KPU
Keterangan : Ben Tanda Silang (X) pada kotak sisi kiri sesuai dengan penugasan saksi ditingkatannya masing-
masing.
Desa/Kelurahan
Kecamatan Kabupaten Tuban
Demikian Surat Tugas/Mandat Saksi dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan yang
bersangkutan sebagaimana mestinya.
Tuban, 5 Juli 2014
Tim Pemenangan Capres-Cawapres NO.2
JOKOWI-JK
Ir. H. JOKO WIDODO - Drs. H.M. JUSUF KALLA
Kabupaten Tuban
Ketua, Sekretaris,
K A R J O
Surat Tugas/Mandat ini disampaikan kepada Yth : KPU,PPK,PPS,KPPS Se Kabupaten Tuban (sesuai dengan wilayah
tugas saksi masing-masing).
Catalan Renting:
Surat Tugas/Mandat Saksi harus diberikan kepada KPPS/PPS/PPK/ KPU sehari sebelum pdaksanaan pemilihan.
Penulisan Nama/Identitas Saksi diisi sesuai dengan KTP