VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: ...
Fecha de Nacimiento... Edad ...
Servicio Fecha de ingreso... Hora . Persona de referencia
. Telf.
Procedencia: Admisin ! Emergencia ! "tro !
Forma de llegada: Amb#latorio ! Silla de r#edas ! $amilla !
Peso: Estat#ra: PA: F$: T%: .
F#ente de &nformacin: Paciente ! familiar'amigo ! "tro:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA ! () ! *astritis'+lceras ! Asma ! T,$ ! H&- ! "tros:
..
$ir#g.as: ! Especifi/#e:.Fecha: .
Alergia 0 otras reacciones: F1rmacos ! Alimentos ! "tros !
Signos 0 s.ntomas:
VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS
Dominio 1: Promocin d !" S"!#d
C!"$ 1: Tom" d Concinci"
+d. c#ida s# sal#d: Si ! No !
2eali3a controles m4dicos peridicos: Si ! No !
Frec#encia: .
H1bitos Nocivos :
TA,A$" Si ! No ! A5$"H"5 Si ! No !
$ant'Frec. $ant.'Frec. .
$omentarios: ..
$ons#mo de )edicamentos con o sin indicacin:
67#4 toma act#almente (osis 'Frec. +lt. dosis
888888888888888888888 88888888 88888888
888888888888888888888 88888888 88888888
)otivo de inc#mplimiento de indicaciones medicas en la familia
Estado de higiene:
$orporal..
Estilo de alimentacin ....
Dominio 1: Promocin d !" S"!#d
C!"$ %: M"n&o d !" S"!#d'
Esta en alg9n programa de atencin integral Si ! No !
$#mple con s#s citas Si ! No !
$#mple con el r4gimen indicado Si ! No !
Asiste a charlas ed#cativas de sal#d Si ! No !
Pone en pr1ctica los conocimientos recibidos Si ! No !
Dominio %: N#(ricin
C!"$ 1: In)$(in
Apetito: Normal ! Anore:ia ! ,#limia ! "besidad ! 2echa3o !
(ific#ltad para degl#tir: Si ! No !
(entad#ra: completa ! A#sente ! &ncompleta !
Prtesis !
)#cosa "ral: intacta ! lesiones !
Alimentacin por SN* !
$omentarios:
$lase ;: (igestin
Na#seas ! Pirosis !
Abdomen: Normal !< (istendido ! (oloroso !
2#idos Hidroa4reos: A#mentado ! (ismin#ido !
A#sentes !
Dominio %: N#(ricin
C!"$ *: A+$orcin
$ambio de peso d#rante los 9ltimos = meses Si ! No !
Peso act#al..
$omentarios:
$lase >: )etabolismo
Piel Normal ! enro?ecida ! P1lida ! con hematoma ! &ctericia !.
$omentarios:..
$lase @: Hidratacin
Piel: Seca !< T#rgente ! Edema !
Signo del plieg#e !
)#cosas: H9medas ! Secas !
Sed: a#mentada ! (ismin#ida !
$omentarios
Dominio *: E!imin"cin
$lase A: Sistema +rinario
Habito< vesicales: frec#encia.
(is#ria ! 2etencin ! &ncontinencia ! Pola/#i#rea !
Nict#ria ! Hemat#ria !
PaBal ! Sonda ! Fecha de colocacin .
$olector ! Fecha de colocacin.
$omentarios ..
(rena?e: Si ! N" ! $aracter.sticas !
$omentarios:
$lase ;: Sistema *astrointestinal.
H1bitos intestinales: N9mero de deposicin por d.a
&ncontinencia ! (iarrea ! Frec#encia ! $aracter.sticas
EstreBimiento ! "stomia ! -mitos ! $antidad
$omentarios ..
C!"$ *: Si$(m" in()#mn("rio
S#doracin: Normal !
(iaforesis !
$lase >: Sistema P#lmonar
2espiracin: ":imetr.a de P#lso C!
(isnea ! Polipnea ! "rtopnea !
Aleteo nasal ! Tos: No ! Si ! Tipo: ..
Secreciones No ! Si ! $aracter.sticas ..
2#idos respiratorios: m#rm#llo vesic#lar: Normal ! 2oncantes !
Sibilantes ! $repitos ! Estertores !
T#bo orofaringeo ! T#bo endotra/#eal !
2espirador ! Tra/#eotom.a !
Dominio ,: Ac(i-id"d . R/o$o
$lase A: 2eposo 0 S#eBo
Horas de s#eBo . Se despierta temprano !
S#eBo: Tran/#ilo ! &nsomnio ! pesadilla ! fraccionado !
Somnolencia di#rna ! +sa alg9n medicamento para dormir !
$omentarios ..
$lase ;: Actividad 0 e?ercicio
$apacidad de a#toc#idado
D E &ndependiente ! AE A0#da de otros !
; E A0#da de personal e/#ipo ! F E (ependiente incapa3 !
0 0 1 1 3 3 2 2
Movilizacin en la cama
Deambula
Tomar Alimentos
Ir al Bao / Baarse
Vestirse
ACTIVIDADES ACTIVIDADES 0 0 1 1 3 3 2 2
Movilizacin en la cama
Deambula
Tomar Alimentos
Ir al Bao / Baarse
Vestirse
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Aparatos de a0#da: Ning#no ! )#letas ! Andador !
Silla de 2#edas ! ,astn ! "tros !
)ovilidad de miembros:
$ontract#ras ! Flacide3 ! Par1lisis !
F#er3a m#sc#lar: $onservada ! (ismin#ida !
$omentarios adicionales ..
C!"$ *: E0#i!i+rio d !" Enr)1"
Fiebre: Si ! No !
Tipo: &ntermitente ! 2emitente ! 2eincidente ! $onstantes !
$ambios -is#ales: imagen . $olor
Alteracin del campo vis#al: -aci ! Est1tico ! Espigado ! Prot#berante !
)ovimiento: "nd#lante ! Titilante ! (enso ! Fl#ido !
5etargo ! Fatiga ! $ansancio !
C!"$ ,: R$/#$("$ c"rdio-"$c#!"r$ r$/ir"(ori"$
P#lso: 2eg#lar ! Ta/#icardia ! ,radicardia ! Arritmia !
P#lso perif4rico:
Pedio ! Popliteo ! $arotideo !
$omentario : ..
$ambios en el EG* ..
Edema: Si ! No ! 5ocali3acin..
(istensin 0#g#lar ! P-$ !
Piel: Fr.a ! S#dorosa ! P1lida ! $inotica ! 5lenado capilar ..
Hipotensin ! Hipertensin Arterial ! Agitacin !
(isnea de esf#er3o: Si ! No !
(esbalance toraco abdominal Si ! No !
2etraccin intercostal Si ! No !
2etraccin :ifoidea Si ! No !
2esp#esta disf#ncional al destete del ventilador Si ! No !
Dominio 2: Prc/cin . Co)nicin
C!"$ 1: A(ncin3
"rientado: Tiempo ! Espacio ! persona !
5ag#nas mentales: frec#entes ! Espaciadas !
Alteracin del proceso del pensamiento Si ! No !
$onf#siones: Ag#das !crnicas ! Alteraciones $inest4sicas Si ! No !
C!"$ %: Orin("cin
"rientado: Tiempo ! Espacio ! persona !
C!"$ *: Sn$"cin . Prc/cin
2eaccin frente a la enfermedad: ansiedad ! &ndiferencia ! (esesperan3a !
Alteraciones: A#ditivas ! -is#ales ! "lfatoria ! t1ctiles ! *#stativas !
(efectos del leng#a?e
C!"$ ,: Co)nicin
47#4 conoce +d. Sobre s# enfermedadH
$omentarios:.
Dominio 2: Prc/cin . Co)nicin
$lase @: $om#nicacin
Alteracin del habla: Afon.a Si ! No ! (islalia: Si ! No !
(isartria: Si ! No !I Tartam#deo: Si ! No !
Alteracin para e:presar pensamientos: Af1sica Si ! No !
(isfasia: Si ! No !I Apra:ia Si ! No !I (isle:ia Si ! No !
&dioma materno !
$omentarios: .
Dominio 5: A#(o/rc/cin
C!"$ 1: A#(oconc/(o3
Participacin en el a#toc#idado: Si ! No !
Acepta s#s p#ntos f#ertes: Si ! No !I Acepta s#s limitaciones: Si ! No !
E:presiones negativas sobre si mismo: Si ! No !
2esistencia al cambio: Si ! No !I A#toestima: Alta ! ,a?a !
$lase ;: A#toestima
Sentimiento de c#lpa: Si ! No !
Sentimiento de fracaso: Si ! No !
2esentimiento: Si ! No !I $lera: Si ! No !I
Temor: Si ! No !
E:presiones de d#daI Si ! No !I Apat.a: Si ! No !I
Ansiedad Si ! No !I
Falta de iniciativa: Si ! No !
$lase F: imagen corporal
Aceptacin de la imagen corporal Si ! No !
P4rdida de #na parte corporal: Si ! No !
Sentimientos negativos sobre s# c#erpo Si ! No !
$omentarios: ..
Dominio 6: Ro! 7 R!"cion$
$lase A: 2ol del c#idador
$on /#ien vive: solo ! con s# familia ! otros
(esinter4s ! Negligencia ! (esconocimiento !
$ansancio ! "tros
$lase ;: relaciones familiares
2elacin individ#al 0 de la familia frente a estos acontecimientos
Problemas: Alcoholismo ! (rogadiccin ! Pandilla?e !
$omposicin familiar:
(ivorcio ! )#erte ! Nacimiento de #n n#evo ser !
$lase F: (esempeBo del rol
2ol /#e desempeBa dentro de la familia: Efectivo ! &nefectivo !
$onflictos familiares: No ! Si !
Especifi/#e: ..
2elaciones intrafamiliares:
Estado civil: . Profesin: .
Dominio 8: S9#"!id"d
$lase A: &dentidad se:#al
Problemas se:#ales: Si ! No ! Especifi/#e
T#vo alg#na enfermedad de transmisin se:#al: Si ! No !
Especifi/#e.
$lase ;: F#ncin se:#al
Ha tenido disf#nsin interna o e:terna de s#s rganos es:#ales
Especifi/#e:
$lase F: 2eprod#ccin
+tili3a alg9n m4todo anticonceptivo: Si ! No !
Especifi/#e: .
+ltima menstr#acin .
Problemas mestr#ales: Si ! No ! Especifi/#e .
Secreciones anormales: Si ! No ! Especifi/#e.
Dominio :: A;ron("min(o 7 To!r"nci" "! E$(r<$
$lase AI 2esp#esta post Tra#m1tica<
-iolencia familiar: F.sica ! Psicolgica ! Se:#al !
Especifi/#e: 8888888888888 Fobias 888888888888
&ntento de s#icidio: Si ! No ! $omentarios 888888888888
$lase ;: 2esp#estas de afrontamiento
Triste3a 0 negacin a p4rdida de familiares:
)#erte: Padres ! Hermano ! $n0#ge ! Hi?o.
Tiempo de fallecimiento 88888888888888888888
$lase F: Stress Ne#ro $omportamental
Sistema nervioso simp1ticoI Normal !
Problemas ! Signos: Palide3 ! ,radicardia ! Ta/#icardia ! Hipertensin
Paro:.stica ! (iaforesis ! "tros
Signos: &rritabilidad ! Nervioso ! &n/#ieto !
)ovimientos: $oordinados ! &ncordinados !
Dominio 1=: Princi/io$ Vi("!$
$lase A: -alores
J#sticia ! 2esponsabilidad ! Honestidad ! Tolerancia ! 2espeto ! Solidaridad !
Pr#dencia ! Amistad !
$omentario.
$lase ;: $reenciasI
2eligin: 888888888888 Pr1ctica Si ! No !
conf.a en s# l.der espirit#al Si ! No !
$omentario..
$lase F: $ongr#encias de las acciones< con los valores 0 las creencias
Pasatiempos hobies!: Arte Si ! No ! )9sica Si ! No !
5iterat#ra Si ! No ! (an3a Si ! No !
$omentario.
Dominio 11: S)#rid"d . /ro(ccin
$lase A: &nfeccin
Procedimientos invasivos: Si ! No ! Especificar:
$lase ;: 5esin f.sica
&ntegridad c#t1nea: Si ! No ! 5esiones: Si ! No !
Konas de presin: Si ! No !I $at4teres: Perif4rico Si ! No !
S#?eciones: Si ! No ! barandas Si ! No !
Nivel de conciencia: Escala de *lasgoL:
( ) 6 Obedece ordenes
( ) !ocaliza el dolor
( ) " #e retira
( ) $ %le&in anormal'
( ) ( )&t' Anormal
( ) * +o res,onde
Respuesta Motora
( ) Orientado mantienen conversacin
( ) " -on.uso
( ) $ /alabras ina,ro,iadas'
( ) ( #onidos incom,rensibles
( ) * +o res,onde
Respuesta: verbal
( ) " )s,ont0nea
( ) $ A la voz
( ) ( Al dolor
( ) * +o res,onde
Apertura Ocular
( ) 6 Obedece ordenes
( ) !ocaliza el dolor
( ) " #e retira
( ) $ %le&in anormal'
( ) ( )&t' Anormal
( ) * +o res,onde
Respuesta Motora
( ) Orientado mantienen conversacin
( ) " -on.uso
( ) $ /alabras ina,ro,iadas'
( ) ( #onidos incom,rensibles
( ) * +o res,onde
Respuesta: verbal
( ) " )s,ont0nea
( ) $ A la voz
( ) ( Al dolor
( ) * +o res,onde
Apertura Ocular
Dominio 1%: Con;or('
$lase A: $onfort f.sico
(olor ' )olestias: Si ! No !
Especificar &ntensidad: 88888888888888888
Tiempo 0 frec#encia: 888888888888888888888888
$lase ;: $onfort ambiental
$lase F: $onfort Social
Aceptacin del gr#po: Si ! No !
&ntrovertido: Si ! No !
Actividades recreativas: Si ! No !
2elaciones Sociales 0 familiar: 888888888888
$omentarios: 8888888888888888888888888888888888
Dominio 1*: Crcimin(o . d$"rro!!o
$lase A: $recimiento
(iagnsticos N#tricionales:
(esn#tricin: crnica ! I ag#da ! Severa !
2iesgos n#tricionales: "besidad ! )arasmo !I GLashiorMor !
$omentarioNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
Dominio 1*: Crcimin(o . d$"rro!!o
C!"$ %: D$"rro!!o'
Ad#lto: N#tricin: Ondice de masa corporal:NNNNNNNNNNNN
Antropometr.a: Peso..Talla.
Peso #s#al..Peso act#al.
Normal ! (esn#trido ! "beso !
Signos de incapacidad para mantener s# desarrollo
Anore:ia ! ,#limia ! Fatiga ! (eshidratacin !