Introduccin

El acto de la deglucin es la accin neu-

romuscular ms complicada del organis-
mo. Involucra gran cantidad de nervios
craneales tanto sensitivos como motores,
nervios parasimpticos y msculo liso y
estriado, que actan coordinados en boca,
faringe y esfago para hacer llegar efi-
cazmente el alimento desde la boca has-
ta el estmago. El conocimiento de los me-
canismos de la deglucin se desarrolla
sobre todo a partir de los estudios radio-
lgicos desde el inicio del siglo XX, la ci-
nerradiologa desde la dcada de 1930 y
por ltimo la videorradiologa. Se han di-
ferenciado cuatro fases en la deglucin:
1. Fase preparatoria oral.
2. Fase oral voluntaria de la deglucin.
3. Fase farngea.
4. Fase esofgica.
La fase oral incluye masticacin, forma-
cin del bolo y traslado de ste a la fa-
ringe. Cuando el bolo supera los pilares
anteriores de la faringe, comienza la de-
glucin propiamente dicha. La fase farn-
gea de la deglucin es una accin rpida
y altamente coordinada que dura un se-
gundo aproximadamente y comprende:
1. La elevacin y retraccin del paladar
blando.
2. El desplazamiento anterosuperior de la
laringe.
3. El cierre larngeo a la altura de la epi-
glotis.
4. El empuje del bolo con aclaramiento de
la faringe.
La sucesin coordinada de estas acciones
hace llegar el alimento al esfago, comen-
zando la fase esofgica de la deglucin que,
mediante su actividad peristltica, condu-
cir el alimento hasta el estmago.
Entre faringe y cuerpo esofgico existe una
zona de alta presin de 2 a 4 cm que pa-
rece constituida anatmicamente por la
porcin horizontal del msculo cricofarn-
geo, la porcin inferior del msculo cons-
trictor inferior de la faringe y las fibras
proximales esofgicas. As, el esfnter eso-
fgico superior (EES) est formado por
msculo estriado. Durante la deglucin, el
EES se relaja durante 0,5-1 seg a la vez
que se produce la onda deglutoria orofa-
rngea, penetrando el bolo alimentario en
la cavidad esofgica.
El esfago se extiende 20 a 24 cm a lo lar-
go del mediastino posterior con un di-
metro de 30 mm x 1,9 mm, establecien-
do estrechas relaciones con los rganos
torcicos vecinos. Su misin primordial es
el transporte alimentario, gracias a sus po-
tentes capas musculares.
La deglucin, coincidiendo con la mxima
contraccin postdeglutoria del EES, inicia
un anillo de contraccin que se propaga
por todo el tubo esofgico hasta el esfn-
ter esofgico inferior (EEI), constituyendo
la peristalsis primaria, responsable del
trnsito del alimento con una duracin de
7 a 10 seg.
El peristaltismo secundario desencadena-
do por la distensin de la pared esofgi-
ca, sea por contenido residual en esfago
o por material refluido, asegurara el trans-
porte completo a travs del esfago.
En la unin gastroesofgica hay una zona
de alta presin de 3-4 cm de longitud que
funciona como un esfnter, el EEI. La de-
glucin provoca su relajacin activa, coin-
cidiendo su inicio con la puesta en mar-
cha de la peristalsis primaria, permitiendo
el paso del contenido alimenticio al est-
mago. Su relajacin dura de 5 a 10 seg.
La alteracin de la deglucin y transporte
del alimento al estmago, o bien la per-
cepcin subjetiva de dificultad en este pro-
ceso, se manifiesta como disfagia.
La disfagia (de las races griegas dys = di-
ficultad y phagia = comer) es un sntoma
que alude a la dificultad del paso del ali-
mento desde la garganta al estmago. Si
esta dificultad comprende la deglucin a
nivel farngeo hasta el esfago, se deno-
mina disfagia orofarngea (disfagia de
transferencia), y si responde a alteracin
de la deglucin a lo largo del esfago has-
ta el estmago, disfagia esofgica.
El paciente puede referirse a este sntoma
como una sensacin de atascamiento, atra-
gantamiento o detencin del alimento en
algn lugar del cuello o desde la base del
cuello hasta el epigastrio, a lo largo del es-
ternn.
Este sntoma es siempre de alerta y nun-
ca debe ser pasado por alto cuando lo
refiere el paciente, ya que puede ser de-
bido en numerosas ocasiones a enferme-
dades graves que comprometen su vida y
en cualquier caso puede conllevar alta
morbilidad y alteraciones de la nutricin.
La disfagia no debe confundirse con la xe-
rostoma, la sensacin de globo, la nega-
cin para tragar, la afagia o la odinofagia.
La xerostoma (boca seca) puede acompa-
arse de disfagia, no por alteraciones en
el mecanismo de la deglucin, sino por la
prdida de la capacidad lubricante y hu-
mectante de la saliva. Suele aparecer en
pacientes que han recibido radioterapa
crneo-cervical en tratamientos anticoli-
nrgicos, o estar englobado en sndromes
con sequedad ocular y artropatas infla-
matorias.
El sntoma de globo, puramente sensiti-
vo, es una sensacin frecuente e indolo-
ra de nudo en la garganta, de etiologa
desconocida, en que no se altera el paso
del alimento. Suele presentarse entre las
comidas, no estando relacionado con el
acto de tragar y generalmente mejora con
la ingesta. Si se asocia a dolor torcico o
pirosis, el globo puede estar en rela-
cin con dismotilidad esofgica o reflujo
gastroesofgico (RGE). En los pacientes
con sensacin de globo aislada, se des-
cartar patologa subyacente con explo-
racin cuidadosa y laringoscopia, ya que
sntomas similares anuncian la presencia
de neoplasia larngea o farngea. Tras
esto, el mejor tratamiento es tranquilizar
al paciente, ya que en la mayora de los
casos el globo representa una respues-
ta al estrs, depresin o personalidad ob-
sesiva.
La odinofagia o deglucin dolorosa es,
como la disfagia, un sntoma especfico de
compromiso faringoesofgico. No debe
confundirse con la disfagia aunque en al-
gunas situaciones pueden aparecer ambos
sntomas. La odinofagia suele indicar un
proceso inflamatorio grave y agudo gene-
ralmente, que compromete la mucosa y
raramente el msculo esofgico.
1
DISFAGIA. ETIOPATOGENIA,
CLASIFICACINY CLNICA
M.P. Gonzlez de Canales de Simn, L. del Olmo Martnez y T. Arranz Santos
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario. Valladolid.
Medicine 2000; 8(1): 1-6
DOYMA 2001
La negacin para comer o agorafagia sue-
len presentarla enfermos psiquitricos y
en ocasiones pacientes con temor a co-
mer por padecer enfermedades que pro-
ducen odinofagia o aspiracin.
La afagiao imposibilidad para deglutir sue-
le producirse por impactacin de un cuer-
po extrao y siempre constituye una ur-
gencia mdica.
Etiopatogenia
La disfagia puede estar producida por es-
trechamientos de la luz (disfagia mecni-
ca), o puede deberse a incoordinacin o
debilidad de las contracciones peristlti-
cas (disfagia motora).
Disfagia mecnica
El estrechamiento mecnico de la luz del
esfago puede interrumpir el paso ordena-
do del bolo alimenticio a pesar de con-
servarse un peristaltismo normal. Este
estrechamiento puede ser causado por al-
teraciones intrnsecas del esfago o por
compresiones extrnsecas de la luz esof-
gica. En el adulto la luz esofgica puede dis-
tenderse, dada la elasticidad de la pared
esofgica, hasta 4 cm. Cuando el esfago
no puede dilatarse al menos 2 cm, puede
presentar disfagia y siempre aparece cuan-
do no puede hacerlo ms all de 1,3 cm.
Los sntomas variarn no slo en funcin
del grado de obstruccin, sino tambin se-
gn el tipo de alimento ingerido.
Las lesiones mnimamente obstructivas
slo ocasionan disfagia para grandes bo-
los slidos, o mal masticados o secos. Las
lesiones que comprometen de forma im-
portante la luz produciran disfagia a sli-
dos y lquidos.
Disfagia motora
Puede deberse a dificultad para iniciar la
deglucin o a anomalas en la peristalsis
debida a enfermedades del msculo es-
triado, del msculo liso o a trastornos neu-
rolgicos.
Las alteraciones en la funcin del mscu-
lo estriado afectan a la faringe, EES y al
tercio superior esofgico, provocando dis-
fagia orofarngea.
Estas alteraciones que afectan directa-
mente (musculares) o indirectamente (neu-
rolgicas) al msculo estriado faringoeso-
fgico, se producen generalmente en el
contexto de enfermedades sistmicas.
Causan parlisis muscular, contracciones
simultneas no peristlticas, o evitan la
natural apertura del EES.
Aunque los trastornos del msculo estria-
do tambin afectan la regin cervical del
esfago, las manifestaciones clnicas de la
disfuncin farngea generalmente solapan
las del esfago afectado.
Las enfermedades del msculo liso afec-
tan al esfago torcico y al EEI. La peris-
talsis en este segmento se debe a meca-
nismos neuromusculares propios de la
pared del esfago. Su alteracin puede ser
debida a trastornos de etiologa desco-
nocida o idiopticos (trastornos motores
esofgicos primarios), a trastornos secun-
darios a enfermedades sistmicas (meta-
blicas, neuromusculares), a procesos del
propio esfago de carcter inflamatorio
(esofagitis por RGE) o tumorales (trastor-
nos motores esofgicos secundarios). En
este ltimo grupo, junto a los sntomas
esofgicos, aparecen otros sntomas ge-
neralmente ms llamativos, en relacin
con la enfermedad de base.
Enfermedades que pueden
causar disfagia mecnica
Anillos esofgicos
Pueden localizarse a lo largo de todo el
esfago, pero se presentan con mayor fre-
cuencia en el esfago distal. Suelen ser
asintomticos. El anillo de Schatzki (fig. 1),
localizado en la unin escamo-columnar,
en el borde de una hernia hiatal, es el ms
frecuente. El origen de este anillo muco-
so no est claro y unos autores le atribu-
yen un origen congnito, otros creen que
es secundario a RGE y otros que es slo
un repliegue redundante en un esfago
acortado o desplazado por la hernia de
hiato. Si su dimetro es mayor de 2 cm
raramente producir sntomas obstructi-
vos. Los anillos musculares son muy in-
frecuentes.
Divertculos esofgicos
Los divertculos son saculaciones de la pa-
red esofgica recubiertos de mucosa. Des-
de el punto de vista topogrfico, se dividen
en: faringoesofgicos, medioesofgicos y
epifrnicos.
El divertculo faringoesofgico, o de Zenker,
es el ms frecuente y en la mitad de los ca-
sos se presenta en mayores de 70 aos. Es
un divertculo por pulsin que se localiza en
la unin faringoesofgica a nivel del trin-
gulo de Laimer, situado entre el constrictor
de la faringe y el cricofarngeo en su zona
posterior. Se asocia a trastorno motor
cricofarngeo. Adems, si su tamao es
grande, pueden producir obstruccin ex-
trnseca de la luz. Los divertculos medio-
esofgicos en un principio se crea que eran
divertculos de traccin debidos a adheren-
cias de procesos inflamatorios periesofgi-
cos, pero hoy se sabe que aunque ste es
su origen en algunas ocasiones, la mayora
de las veces son divertculos por pulsin,
secundarios a alteraciones motoras esof-
gicas que provocan altas presiones intralu-
minales. Los divertculos epifrnicos tam-
bin seran divertculos por pulsin y, como
los anteriores, se han asociado a espasmo
esofgico difuso, acalasia vigorosa y ondas
peristlticas prolongadas o de gran ampli-
tud. Por tanto, cuando en un paciente con
disfagia se diagnostique un divertculo, debe
descartarse una alteracin motora como
causa de la disfagia.
Membranas esofgicas
Se presentan generalmente en el esfago
proximal postcricoideo y se observan en
el 5%-15% de los pacientes con disfagia,
principalmente en mujeres. Las membra-
nas suelen ser excntricas, finas y frgi-
les. Cuando se asocian a anemia ferrop-
nica, glositis y coiloniquia, constituirn el
sndrome de Plummer-Vinson o Paterson-
Kelly. Los pacientes con enfermedades
2
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
Fig. 1. Anillo deShatzki, por encima dehernia hiatal (cortesa
del Dr. J.M. Herrero).
DOYMA 2001
drmicas, ampollosas como penfigoide y
epidermlisis bullosa, pueden desarrollar
membranas, habindose asociado tambin
a psoriasis, gastroenteritis eosinoflica idio-
ptica, sndrome de Stevens-Johnson y, so-
bre todo, a la presencia de mucosa gs-
trica ectpica en esfago proximal.
Neoplasias
Las neoplasias esofgicas, tanto benignas
(fig. 2) como malignas (fig. 3), causan dis-
fagia por obstruccin de la luz pero tam-
bin pueden provocar trastornos motores
por invasin neuromuscular.
Infecciones
La inflamacin causada por infecciones es
una de las causas ms frecuentes de dis-
fagia. Son fciles de diagnosticar cuando
afectan boca u orofaringe. Aparecen en in-
dividuos inmunodeprimidos (leucemia, dis-
funcin de mdula sea, quimioterapia,
radioterapia, diabetes y sndrome de in-
munodeficiencia adquirida [SIDA]). En la
tuberculosis puede aparecer disfagia por
afectacin de la pared esofgica o
por compresin esofgica debida a ade-
nopatas mediastnicas. Algunas infeccio-
nes producen disfagia por disfuncin neu-
romuscular (ttanos, botulismo).
Inflamatorias
Es el grupo ms amplio causante de dis-
fagia. Pueden producirla por lesin direc-
ta de la mucosa, como la enfermedad por
RGE, o como manifestacin de una alte-
racin inflamatoria sistmica como en las
colagenopatas. El RGE produce disfagia
tanto por la produccin de esofagitis y es-
tenosis, como por la posible alteracin mo-
tora secundaria a que puede dar lugar.
Colagenopatas
En este grupo, el mecanismo de la disfa-
gia vara segn la enfermedad:
Esclerosis sistmica (esclerodermia). En-
fermedad progresiva del tejido conectivo,
con atrofia y fibrosis del msculo liso. Se
produce esclerosis difusa de la piel y afec-
ta al esfago inferior en un 50%-60% de
pacientes. La baja amplitud o ausencia
de peristaltismo en el esfago distal per-
mite el RGE que progresar a esofagitis y
sus complicaciones.
Enfermedades mixtas del tejido conecti-
vo. En este grupo de enfermedades, en que
se asocian sntomas de esclerodermia y lu-
pus eritematoso sistmico (LES), el 60%-
70% de los pacientes presentan afectacin
panesofgica (sin embargo en el LES aisla-
do la disfagia es poco importante).
Epidermlisis bullosa (fig. 4) y penfigoi-
de. Se produce obstruccin faringoesof-
gica por ampollas submucosas y subepi-
drmicas.
Otras. Muchas otras enfermedades infla-
matorias pueden producir disfagia, como
enfermedad de Crohn, sarcoidosis y me-
diastinitis esclerosante.
Enfermedades que causan
disfagia motora
Alteraciones neurolgicas
Las enfermedades neurolgicas y degene-
rativas afectan con frecuencia la deglucin.
En la enfermedad de Parkinson la disfagia
se produce por problemas en todas las fa-
ses de la deglucin. Las fases oral y oro-
farngea son las ms severamente afecta-
das con relajacin incompleta del msculo
cricofarngeo. Las alteraciones extrapira-
midales producen disfuncin esofgica.
Cuando aparece la demencia, el manejo
de la alimentacin constituye el problema
dominante.
Los pacientes con esclerosis lateral amio-
trfica, esclerosis mltiple, miastenia gra-
vis, y otros trastornos neurolgicos afec-
tan los mecanismos de la deglucin a nivel
oral y farngeo. Las polimiositis y derma-
tomiositis son enfermedades difusas del
msculo estriado y producen alteracin
funcional del EES, esfago superior y del
vaciado esofagogstrico.
Trastornos motores primarios
Disfuncin idioptica del EES. Tambin
denominada acalasia cricofarngea: es la
insuficiente o nula relajacin del EES en
ausencia de obstruccin mecnica o lesin
neurolgica. Se ha relacionado patogni-
3
DISFAGIA. ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIN Y CLNICA
Fig. 2. Tumor submucoso en esfago distal (supracardial).
Correspondi a leiomioma.
Fig. 3. Estenosis irregular del tercio medio esofgico, con dila-
tacin supraestentica. Correspondi a carcinoma epider-
moide.
Fig. 4. Epidermlisis bullosa. Manifestacin esofgica en un
nio de6 aos con estenosis medioesofgica (cortesa del Dr.
J.M. Herrero).
DOYMA 2001
camente con el divertculo de Zenker. Con
esta forma de presentacin cricofarngea,
es mucho menos frecuente que la forma
secundaria a otras patologas neuromus-
culares de la zona.
Acalasia. Se caracteriza por la ausencia
de peristaltismo en el cuerpo esofgico e
incapacidad del EEI para relajarse en
respuesta a la deglucin; estas anomalas
motoras determinan dilatacin esofgica
(megaesfago) (fig. 5) con estasis de los
alimentos que producirn la mayor parte
de los sntomas y complicaciones de la en-
fermedad.
Espasmo esofgico difuso idioptico
(EED). Es una alteracin neuromuscular
esofgica con produccin de contraccio-
nes localizadas no propulsivas que coe-
xisten con ondas primarias normales; ge-
neralmente el tramo distal esofgico es el
ms afectado, pudindose alterar o no la
relajacin del EEI. La disfagia en estos pa-
cientes obedece a la prdida del carcter
peristltico de algunas contracciones, de-
teriorando el transporte del bolo.
Formas intermedias y de transicin. Son
trastornos motores esofgicos, con carac-
tersticas intermedias entre los dos ante-
riores. Estas entidades se describen ms
ampliamente en otro captulo.
Otras causas de disfagia que
pueden implicar trastornos
mecnicos o motores
Medicamentos
Pueden producir disfagia por afectacin se-
cundaria de la motilidad o por esofagitis.
Hay frmacos con efectos inhibitorios que
deprimen la peristalsis en el esfago y el
tono del EEI (anticolinrgicos, antidepre-
sivos y bloqueantes de los canales del cal-
cio). Otros afectan al msculo estriado (se-
dantes y narcticos), que generalmente
actan sobre el sistema nervioso central.
Los anestsicos tpicos utilizados en ex-
ploraciones o para disminuir el dolor cer-
vical pueden producir disfagia y aspira-
cin por prdida de los reflejos sensitivos.
Otros medicamentos, (tetraciclinas, sulfa-
to ferroso y vit C), al acidificar el medio
(pH < 3), pueden producir lesiones eso-
fgicas si se ingieren poco diluidos o en
decbito. Las lesiones estructurales o mo-
toras previas del esfago favorecen las le-
siones, que suelen asentar con ms fre-
cuencia a nivel de la impronta del arco
artico y la zona del EEI, donde la pro-
gresin de los frmacos es ms lenta. Los
factores dependientes del frmaco inclu-
yen su solubilidad y forma galnica (ta-
bleta, cpsula, gragea o solucin).
Trastornos metablicos
Pueden tambin producir disfagia por al-
teraciones neurolgicas o musculares que
afectan los mecanismos de la deglucin
como en la miopata hipertiroidea, neu-
ropata diabtica, fallo renal y heptico,
amiloidosis.
Clasificacin
Al existir gran cantidad de enfermedades
capaces de producir disfagia y dada la ne-
cesidad de establecer en estos pacientes
un diagnstico lo suficientemente rpido
y eficaz, precisaremos de: una anamnesis
cuidadosa, una exploracin correcta y el
conocimiento de las causas posibles de
disfagia.
Para facilitar una sistemtica que ayude a
dirigir el diagnstico y no obviar causas
posibles de disfagia, se han establecido di-
versas clasificaciones de estas enferme-
dades atendiendo a su etiologa, clnica y
tramo afectado. Esta sistemtica consisti-
r, inicialmente, en hacer una distincin
entre disfagia orofarngea y esofgica.
La disfagia orofarngea suele ser de estu-
dio complejo, ya que generalmente est
producida por trastornos neurolgicos o
musculares sistmicos que causan altera-
ciones motoras (tabla 1). Estos pacientes
suelen requerir para su estudio la partici-
pacin de especialistas de distintas reas
(ORL, neurlogos, gastroenterlogos, ra-
dilogos, etc.) y adems, en muchas oca-
siones, por sus enfermedades neurolgi-
cas de base, no pueden expresar sus
sntomas o colaborar en los estudios pre-
cisos de forma adecuada.
La disfagia orofarngea tambin puede de-
berse a numerosas alteraciones mecni-
cas que se ordenan en la tabla 2.
La disfagia esofgica de origen motor se
produce principalmente por trastornos
motores propios del esfago, ms que se-
cundariamente a procesos sistmicos, al
contrario de la disfagia orofarngea, y pue-
den aparecer juntas o aisladas en las en-
fermedades sistmicas indicadas. Las al-
teraciones estructurales que afectan al
esfago son las que producen disfagia con
mayor frecuencia en los pacientes atendi-
4
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
Fig. 5. Acalasia con dilatacin esofgica y retencin de ali-
mentos. El cardias aparece tpicamente afilado (cortesa del
Dr. J.M. Herrero).
TABLA 1
Disfagia orofarngea motora
Dificultad para iniciar el reflejo de la deglucin
Parlisis lingual
Anestesia orofarngea
Lesiones de los componentes sensitivos
de los nervios vago y glosofarngeo
Lesiones en el centro de la deglucin
Alteraciones motoras del msculo estriado
farngeo y esofgico
Secundarias a procesos neurolgicos
Accidente cerebrovascular
Enfermedad de la neurona motora
Poliomielitis y sndrome postpoliomielitis
Polineuritis
Esclerosis lateral amiotrfica
Disautonoma familiar
Enfermedades neuromusculares
Miastenia gravis
Enfermedades musculares (miopatas)
Colagenopatas
Polimiositis
Dermatomiositis
Distrofia miotnica y distrofia oculofarngea
Sndromes paraneoplsicos
Trastornos del esfnter esofgico superior
Acalasia cricofarngea
Parlisis de los msculos suprahiodeos
DOYMA 2001
dos en las consultas de gastroenterologa
(tabla 3).
Clnica
La evaluacin correcta de un paciente con
disfagia mediante una anamnesis detalla-
da permitir definir la causa de la disfa-
gia en el 80%-85% de los pacientes.
Ante un paciente con disfagia, se deben
resolver cinco preguntas fundamentales:
1. La disfagia, es orofarngea o esofgica?
2. Es de origen motor o mecnico?
3. Cul es su severidad y qu complica-
ciones presenta?
4. Reponde a una enfermedad sistmica?
5. A qu tratamiento est sometido el pa-
ciente?
Los pacientes con disfagia orofarngea pue-
den presentar disfuncin oral, farngea o
ambas. Los sntomas tpicos de disfuncin
oral incluyen babeo, imposibilidad de con-
tener el alimento en la boca por alteracin
de la funcin de los labios o msculos de
la cara, imposibilidad de masticar, sialo-
rrea o xerostoma, dificultad para iniciar
la deglucin y disartria. Los sntomas t-
picos de disfuncin farngea incluyen sen-
sacin inmediata de atragantamiento del
bolo localizado en el cuello, regurgitacin
nasal, necesidad de tragar saliva repeti-
damente para aclarar los alimentos de la
faringe y tos o ahogo durante las comidas,
sugerentes de aspiracin. Si estos snto-
mas se acompaan de dolor a la deglucin
o dolorimiento persistente en la garganta,
pueden indicar malignidad, infeccin o in-
flamacin. Si existe expulsin inmediata
del bolo, puede significar retencin del
bolo en hipofaringe o regin cricofarngea.
Como la disfagia orofarngea tiene gene-
ralmente una base neuromuscular, es fre-
cuente encontrar antecedentes de acci-
dente cerebrovascular u otros sntomas
neuromusculares como disartria, diplopia,
fatigabilidad o mareos presentes en las
miopatas, miastenia y enfermedades de
la neurona motora o bien sntomas de la
enfermedad de Parkinson. En ocasiones
la disfagia es el primer sntoma de una en-
fermedad neurolgica.
El paciente con disfagia esofgica general-
mente describe cmo el alimento se de-
tiene en algn lugar detrs del esternn. El
tramo afectado suele coincidir con el lugar
en que el paciente seala la dificultad para
tragar. Sin embargo, en un 15%-30% de
los casos la obstruccin del esfago distal
puede dar lugar a sensacin de parada del
bolo a nivel cervical. Por tanto, la percep-
cin por un paciente de aparente parada
del bolo en el cuello, tiene baja especifici-
dad diagnstica y la localizacin cervical
per se no siempre ayuda al clnico a dife-
renciar entre disfagia esofgica o farngea.
Sin embargo, en la disfagia orofarngea el
paciente s localiza siempre el lugar de la
obstruccin en el cuello. La regurgitacin
y el vmito pueden acompaar a la disfa-
gia esofgica, mientras que la expulsin del
bolo inmediata a la deglucin es ms in-
dicativa de disfagia farngea.
La disfagia slo para slidos es indicativa
de una lesin estructural. Los trastornos
motores esofgicos presentan disfagia con
frecuencia inconstante y en ocasiones pa-
radjica (ms intensa para lquidos que
para slidos).
La duracin de la disfagia es un dato pri-
mordial para la orientacin clnica hacia
un proceso benigno o maligno, ya que la
disfagia maligna presenta un curso rpi-
damente progresivo que con frecuencia se
asocia con prdida de peso. La asociacin
de disfagia esofgica a otros sntomas nos
har pensar en enfermedades sistmicas.
En la figura 6 se resume cmo puede lle-
garse a un diagnstico altamente proba-
ble, solamente con la historia clnica.
En los anillos y membranas esofgicas, la
disfagia se caracteriza por ser episdica y
no progresiva a slidos. Es frecuente que
el primer episodio se deba a una ingesta
rpida poco masticada y generalmente de
carne o pan, que queda atrancada en el
anillo o membrana y que el paciente re-
suelve con regurgitacin o ingesta de l-
quido, continuando luego la ingesta. Con
el tiempo, esta sintomatologa se hace ms
frecuente.
5
DISFAGIA. ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIN Y CLNICA
TABLA 2
Disfagia orofarngea mecnica
Obstruccin intraluminal (cuerpo extrao)
Lesiones intrnsecas
Inflamatorias
Infecciosas (virus, bacterias, hongos)
Corrosivas (custicos, frmacos)
Anillos y membranas
Membranas faringe/esfago cervical
Sndrome de Plummer-Vinson
Estenosis benigna
Ppticas
Custicas o inducidas por medicamentos
Inflamatorias
Postirradiacin y postquirrgicas
Congnitas
Tumores orofarngeos
Malignos
Benignos
Compresiones extrnsecas
Espondilitis, osteofitos vertebrales
Abscesos y masas retrofarngeas
Bocio
Divertculo de Zenker
Compresiones vasculares
TABLA 3
Disfagia esofgica
Disfagia mecnica
Luminal (cuerpo extrao)
Lesiones intrnsecas (esofagitis)
Infecciosas (virus, bacterias y hongos)
Epidermlisis bullosa
Custicas
Anillos y membranas
Congnitos
Inflamatorios
Anillo de Shatzki
Estenosis benignas
Ppticas
Postciruga, postirradiacin y postesclerosis
de varices
Isqumicas
Congnitas
Inflamatorias
Custicas e inducidas por medicamentos
Tumores malignos y benignos
Compresiones extrnsecas (cardiovasculares,
masas mediastnicas, lesiones postvagotona)
Disfagia motora
Alteraciones del msculo liso esofgico
Parlisis del cuerpo esofgico causando
contracciones dbiles
Esclerodermia y colagenopatas
Distrofia miotnica
Neuropatas metablicas (amiloidosis,
alcohol, diabetes)
Acalasia primaria o clsica
Contracciones simultneas o alteraciones
de la relajacin del cuerpo esofgico
Espasmo esofgico difuso (EED)
Acalasia vigorosa
Variantes de EED
Alteraciones del esfnter esofgico inferior
Acalasia primaria
Acalasia secundaria
DOYMA 2001
Cuando la disfagia es a slidos y progre-
siva puede ser debida a estenosis pptica
o a carcinoma. En caso de estenosis pp-
tica, suele existir antecedentes de pirosis
y rara vez se asocia con disminucin de
peso, pues son pacientes con buen apeti-
to y tratan de mantener su nutricin cam-
biando la consistencia de los alimentos.
En el carcinoma esofgico la disfagia es
siempre el sntoma gua, progresivo y aso-
ciado a prdida de peso. La aparicin, ade-
ms, de sialorrea y regurgitacin, indica
un estado avanzado; si adems existe do-
lor, disfona, sntomas broncopulmonares
o se exploran masas supraclaviculares, im-
plicar un estado muy avanzado del tu-
mor. Frente a estos datos existen unos sn-
tomas menos expresivos y conocidos para
la sospecha clnica del carcinoma en es-
tadio ms precoz, que nunca deben ser ig-
norados: sensacin localizada al paso del
bolo alimenticio, disfagia paradjica (por
espasmo epilesional) de reciente comien-
zo, disfagia baja, odinofagia local o irra-
diada a oreja, cuello, trax y brazo, y otal-
gia unilateral.
En la acalasia, la disfagia para slidos y l-
quidos al principio es variable y empeora
con el tiempo. El paciente aprende a rea-
lizar maniobras (Valsalva, inspiracin pro-
funda) e ingiere gran cantidad de lquidos
para facilitar la deglucin. La enfermedad,
en su primer estadio, se asocia con re-
gurgitacin durante o al poco tiempo de
la ingesta, y segn avanza la enfermedad
y el esfago se dilata, la regurgitacin apa-
rece horas despus de la ingesta, al acos-
tarse el paciente, estando el material re-
gurgitado sin digerir.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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6
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
Disfagia
Esofgica
(detencin del alimento
en regin retroesternal)
Orofarngea
(dificultad para
iniciar la deglucin)
Mltiples causas
Slo slidos
(obstruccin mecnica)
Slidos o lquidos
(alteracin neuromuscular)
Intermitente Progresiva Intermitente Progresiva
Pirosis crnica Pirosis crnica >50 aos Dolor
torcico
Sntomas
respiratorios
Estenosis
pptica
Esclerodermia Carcinoma EED Acalasia Anillo esofgico
inferior
Fig. 6. Algoritmo clnico dela disfagia. EED: espasmo esofgico difuso.
DOYMA 2001