43 Congreso Cuyano de Ciruga - junio 2003

TRAUMATISMOS DE TORAX Carlos Perinetti 2003

Cualquiera fuera la causa y mecanismo de produccin, e
l traumatismo de trax est constituido slo como una lesin !nica, pero la mayor pro"a"ilidad es que
est# compuesto o integrado por un conjunto de lesiones asociadas de distintos rganos, aparatos o
sistemas$
Cada una de las lesiones tipo por rgano afectado, de"e ser reconocida por s misma y tiene un
diagnstico y tratamiento que le es propio$
%s &a"itual que alguna de las lesiones, presentes en un politraumati'ado, no se recono'ca al ingreso y
sea identificada tardamente, &oras despu#s$ (lo una metodologa ajustada y sistemati'ada e)itar en
el manejo del politraumati'ado la omisin de lesiones en las etapas iniciales.
Como en el manejo eficiente del *+,-.,, tam"i#n en el *raumatismo de *rax los "uenos
resultados en el manejo inicial y en las &oras su"siguientes se logran siguiendo conductas o pautas
automticas o predeterminadas pre)iamente$
Consideramos que no slo para ejecutarlas, sino que para discutir, adoptar e internali'ar pre)iamente
estas pautas es !til &acerlo siguiendo seguir una secuencia de lesiones tipo en el traumatismo de trax
por rgano, aparato o sistema$
%l +elato de *raumatismos de *rax esta dirigido a cirujanos generales, ms especialmente a quienes
estn completando su formacin pero que tienen la responsa"ilidad de reci"ir y asistir en las primeras
&oras a politraumati'ados gra)es$ %l o"jeti)o es poner a consideracin la ela"oracin de una
metodologa de anlisis dirigida al *raumatismo de *rax desglosado en las partes o lesiones tipo que
lo componen$ (e denominan lesiones tipo a cada una del conjunto de lesiones presentes en un
traumatismo de trax en que cada una de ellas afecta a elementos u rganos diferentes y/o se generan
sndromes distintos$ (e presentan en cada una de ellas las manifestaciones propias y caractersticas, y
a tra)#s de cada lesin tipo se anali'a su relacin con el mecanismo causal 0por &eridas penetrantes o
por traumas cerrados1, se reali'an las consideraciones diagnsticas y de tratamiento pertinentes$
Con esta concepcin, el manejo, el diagnstico y el tratamiento de un determinado traumatismo de
trax ser el del conjunto de las lesiones tipo que lo componen$
LESIONES TIPO
2as 30 lesiones tipo ms frecuentes y conflicti)as en el manejo del traumatismo de *rax, en nuestra
experiencia, son las siguientes4
Fractura simple de costilla
Neumotrax
Hemotrax
Contusin Pulmonar
Trax Volante
Lesin de trquea y bronquios fuente
Lesiones de Corazn y randes Vasos
Lesiones de diafra!ma
Lesiones de esfa!o
"n#sema subcutneo
3
1- FRACTURA SIMPLE DE COSTILLA:
a- 5ractura simple de costilla aislada4 6os referimos a fractura costal !nica, do"le y a!n triple,
pero sin lesin pleural, pulmonar ni )ascular$
7iagnstico4 7olor en puntada de costado que aumenta con la )entilacin, la tos y
a la compresin externa$ , la auscultacin4 crujido superficial$ %l diagnstico clnico es el de
mayor importancia$
7iagnstico +adiolgico4 %n la *ele +x 6o siempre se detecta la fractura costal$ %l
sentido de la *ele +x de trax en toda pro"a"le 5ractura costal, es el de descartar
complicacin pleuro-pulmonar asociada$
*ratamiento4 7isminuir el dolor con reposo y el analg#sico adecuado para el paciente$
%n la fractura simple de costilla se desestima la infiltracin intercostal, dada la muy "uena
accin y tolerancia de analg#sicos actuales$
"- ,sociada 0s1 a lesiones pleurales o pulmonares 4 %n t#rminos generales el manejo diagnstico y
terap#utico es el mismo de la fractura simple de costilla$
Cuando existe un despla'amiento importante de los extremos fracturados con o sin trax
)olante y se impone una toracotoma por la lesin pleuro pulmonar asociada, entonces est
indicada la fijacin quir!rgica de los extremos de las fracturas costales 0tratada en el captulo
de *rax 8olante1
c- 9resuncin de lesiones asociadas4
2a fractura de la 3: o 2: costilla o"liga a descartar lesin de arteria o )ena su"cla)ia, por
"!squeda de manifestaciones semiolgicas y en la *ele +x de *rax$
2a fractura de los !ltimos arcos costales 0;, < y =1 o"liga a descartar rotura de rgano
maci'o intra"dominal 0&gado o "a'o1
2- NEUMOTRAX4
9uede presentarse aislado o asociado a &emotrax, contusin u otras lesiones$
%n el traumatismo cerrado se produce por lesin del pulmn por una costilla fracturada$
%n la &erida penetrante 0"ala o arma "lanca1 el aire puede ingresar a la ca)idad pleural por el orificio
parietal o por la lesin del pulmn
7iagnstico4 ,lto ndice de presuncin en todo traumatismo cerrado de trax$ %n la &erida penetrante
es una lesin o"ligada$
%xamen fsico4 es difcil de reali'ar en un politraumati'ado reciente, es posi"le a )eces slo detectar la
falta de murmullo )esicular en la auscultacin de regiones pectorales o axilares$
+x de *rax4 o"ligada en todo politraumati'ado$ (e o"ser)a la imagen de colapso pulmonar total o
parcial$
*ratamiento4 7e"e ser drenado siempre 0tu"o grueso de =mm1 , a!n los de poco )olumen, dado que el
politraumati'ado presenta otras lesiones asociadas, necesita de su mxima saturacin de oxgeno y con
cierta frecuencia se transforman en neumotrax totales o &ipertensi)os$
%l uso de tu"o de grueso, a!n en neumotrax puros lo fundamentamos en que por su mayor d#"ito
permitir mas fcilmente la expansin pulmonar y el cierre de la fstula "roncopleural$
%)olucin4 %n su gran mayora los neumotrax traumticos cierran y curan con drenaje pleural,
excepcionalmente necesitan de un cierre quir!rgico$
3- NEUMOTRAX HIPERTENSIVO
2
2a fisiopatogenia y las manifestaciones estn determinadas por una &erida pulmonar 0por costilla
fracturada o "ien por una &erida penetrante de arma "lanca1 tangencial que facilita que se genere un
mecanismo )al)ular que permite que entre aire desde el pulmn a la ca)idad pleural en inspiracin,
pero que en espiracin se adosan las caras de la &erida y no permiten que el aire salga$ %sto genera una
&ipertensin en la ca)idad pleural lo que produce un agrandamiento del continente en el &emitrax
afectado que incluye4
A1 Una fuere !e"#$a%$&n !e' (e!$a"$n) &acia el lado contralateral, que al &acerse progresi)a
determina en el curso de minutos u &oras 4
1* Compresin o ms exactamente acodamiento de las )enas ca)as, especialmente de la )ena ca)a
superior 08C(1$ %sta >compresin? de la 8C( determina4
- a1 @ipodiastolia4 9or un d#ficit se)ero y progresi)o del lleno auricular que produce una cada
importante y progresi)a del )olumen minuto cardaco que se manifiesta por &ipotensin arterial y
taquicardia$
- "1 ,umento muy importante y "rusco del )olumen )enoso de retorno, lo que se manifiesta como
ingurgitacin yugular "ilateral1
2* 7isminucin del )olumen pulmonar contralateral que genera una insuficiencia respiratoria cuya
repercusin mas importante es la de cianosis y acidosis respiratoria$
2a &ipodiastolia y la insuficiencia respiratoria determinan con relati)a rapide' un s&ocA que de no
tratarse adecuadamente y de modo inmediato se &ace irre)ersi"le$
+* %l au(en) !e' %)n$nene )r,%$%) que determina4
a1 &ori'ontali'acin de los arcos costales,
"1 descenso del &emidiagfragma correspondiente y
c1 des)iacin acentuada del mediastino$
%stos tres elementos se manifiestan y esta"lecen diagnstico en la radiografa de trax de frente$
2as Man$fe"a%$)ne" C'-n$%a" secundarias a4
- @ipodiastolia4 *aquicardia se)era y progresi)a, &ipotensin 0pin'amiento de la presin diferencial1
sin palide' ni signos de anemia aguda$
- @ipertensin 8C( 4 produce ingurgitacin yugular "ilateral
- Bnsuficiencia +espiratoria 4 7isnea, polipnea, cianosis y acidosis respiratoria
D$a.n&"$%)4 2os expertos en *rauma &an esta"lecido que, en t#rminos generales, que el diagnstico
de neumotrax &ipertensi)o se de"e reali'ar al ingreso, en el manejo inicial, antes de la radiografa$
2a radiografa de trax es casi imprescindi"le para el diagnstico, pero implicara una demora en que
el paciente puede &acer el s&ocA y el paro cardiorrespiratorio$ 9or lo cual el reconocimiento de las
manifestaciones clnicas es fundamental para el diagnstico$
D$a.n&"$%) ra!$)'&.$%)4 2a +x solo se puede reali'ar en los pacientes le)emente o no
descompensados y acompaCados del m#dico$ 2a imagen radiolgica es caracterstica 0des)iacin del
mediastino, &ori'otali'acin de arcos costales, y descenso del &emidiafragma1$
Traa($en):
Con diagnstico clnico o radiolgico de certe'a en am"iente quir!rgico, se de"e colocar un drenaje
pleural "ajo trampa de agua$
%n una sala de emergencia sin quirfano o am"ulancia, reconocido el neumotrax &ipertensi)o, el
tratamiento inmediato indicado es transformarlo en neumotrax normotensi)o, con la puncin con un
trocar o aguja gruesa a tra)#s de un espacio intercostal, que permita la salida de aire al exterior$
*ransformado en normotensi)o desaparece el riesgo inminente de s&ocA por &ipodiastolia e
insuficiencia respiratoria $
Pun%$&n /r)e.$!a en /a%$ene %)n !$a.n&"$%) !e ")"/e%0a1 n) !e %ere2a
,nte un paciente con la sospec&a de un neumotrax &ipertensi)o especialmente si se presenta asociado
a otras lesiones, de"en tenerse en cuenta las siguientes consideraciones4
3
A- %n la urgencia, con un paciente excitado, muy comprometido, el operador sa"e que ante la sospec&a
de un neumotrax &ipertensi)o de"e actuar rpidamente a!n sin disponer de la radiografa, pero los
elementos clnicos no suelen ser suficientes para disponer de certe'a diagnstica suficiente
+- *am"i#n sa"e que si el paciente no tiene neumotrax 0&ipertensi)o1, la puncin no ser inocua pues
le crear, al reali'ar la puncin, un neumotrax y empeorar el cuadro de un paciente ya comprometido
C- +eali'ada la puncin pleural con trocar, y ante la presencia del neumotrax normotensi)o no &ay
forma de demostrar si el paciente tu)o un sndrome de ocupacin pleural &ipertensi)o o no$
9ara resol)er esta dificultad generada por la falta de un diagnstico certero y el reconocimiento de que
la puncin pleural con un trocar puede no ser inocua, se propone una puncin >protegida? con un
manmetro de agua$ %l procedimiento propuesto consiste en4
,l trocar grueso 0n 34 1 se adosa, fuertemente ajustada, una gua de suero est#ril a la que se le &a
introducido un )olumen de 2 ml de
solucin salina est#ril generando una columna lquida de 30 cm de extensin dentro de la gua$ Con la
aguja trocar con la gua ajustada se pun'a la ca)idad pleural$ (i en la ca)idad pleural &ay presin
negati)a 0no &ay neumotrax1 la columna lquida dentro de la gua ser aspirada &acia el paciente, con
tal o"ser)acin el operador retirar inmediatamente la aguja$ 9or el contrario si existe un neumotrax
&ipertensi)o la columna lquida se mo)ili'ar &acia el extremo distal de la gua y ser expulsada$ %n
este caso, constatada la presencia de &ipertensin en la ca)idad pleural se dejar colocado el
dispositi)o para que contin!e saliendo el aire y se transforme en neumotrax normotensi)o$
-lteriormente se de"er colocar un drenaje pleural "ajo agua$
3- HEMOTRAX TRAUM4TICO
%n el rau(a$"() %erra!) el &emotrax es producido por lesin de la pared costal, con disrupcin
de la pleura parietal, con &emorragia por daCo de la arteria intercostal y del tejido esponjoso de la
costilla$
%n el traumatismo de trax /enerane la causa de la p#rdida sangunea se produce lesin de )asos
medianos o relati)amente c&icos del par#nquima pulmonar que tienden co&i"ir la &emorragia en el
t#rmino de minutos u &oras, en el <D E de los casos$ %n el caso de )asos ms grandes la &ipo)olemia y
la p#rdida es ms )iolenta$
E' !$a.n&"$%) /re"un$#) de &emotrax se reali'a en un politraumati'ado sospec&ndolo ante la
presencia de una &ipo)olemia$ 2a anemia aguda en un politraumati'ado reciente, sin p#rdidas de
sangre a la )ista de"e &acer presumir la presencia de una &emorragia interna por4 &emoperitoneo,
&emotrax , fractura de pel)is o de f#mur$ %n un politraumati'ado reciente, la presencia de
&ipo)olemia ante la ausencia de otra p#rdida que los justifique, est indicada una puncin pleural
diagnstica simultneamente que se comien'a con el reempla'o de )ol!menes$
E' e5a(en f-"$%) !e' &ra5 en un politraumati'ado reciente no es posi"le reali'arlo con facilidad y es
muy difcil determinar la ocupacin pleural$
La Ra!$).raf-a de trax efectuada al ingreso en un paciente mnimamente compensado se reali'a con
el paciente acostado, por lo que el &emotrax slo puede manifestarse por una disminucin difusa de la
radiolucide' en todo el &emitrax$ 2uego de unas &oras y con el paciente semisentado ya se puede
o"tener una +x de *rax en cama, puede presentar entonces la imagen de un derrame pleural$
La e%).raf-a es !til para detectar la presencia de &emotrax$
E#)'u%$&n4 2a sangre en ca)idad pleural generalmente se defi"rina, depositndose la fi"rina so"re la
pleura parietal y )isceral$ %n algunos casos, cuando la p#rdida de sangre es muy rpida es posi"le que
se forme un gran cogulo y se produ'ca un &emotrax coagulado$
4
%l peel o cscara pleural que produce el depsito de fi"rina, le anula a la mem"rana pleural su
capacidad &emipermea"le y su capacidad de rea"sor"er lquidos y gases$ %n los primeros das 0&asta32
a3D1 la fi"rina est adosada a serosa$ 9asado este lapso comien'a a in)adirse por tejido fi"ro"lstico
jo)en que, progresi)amente en tres o cuatro semanas se &ace maduro$ 2a in)asin fi"ro"lstica de la
capa de fi"rina es progresi)a, en F0 das aproximadamente se transforma en una cora'a de
cicatri'acin retrctil que da lugar a un fi"rotrax, que tendr la magnitud del &emotrax inicial$
Traa($en)4 %l &emotrax traumtico en el manejo inicial de"e drenarse siempre con tu"o grueso$ (e
de"e drenar para 31 e)itar la infeccin secundaria, 21 e)itar la paquipleuritis o el peel pleural y 31 para
determinar el d#"ito y persistencia de la p#rdida$ -na )e' e)acuado un &emotrax, la persistencia por
el drenaje "ajo agua de ms de 200 ml de sangre por &ora, que tienda a persistir, ser indicacin de
toracotoma exploradora para detener la p#rdida$ 2os &emotrax coagulados se e)acuan muy poco con
el drenaje pleural y persiste la imagen radiolgica de ocupacin pleural importante$
7etenida la p#rdida, con la sola colocacin del drenaje, en un porcentaje significati)o 0dependiendo
muc&o del )olumen y la posi"ilidad de drenarse1 se curan$ Cuando persiste una paquipleuritis que
recu"re especialmente la pleura )isceral, de"e decorticarse$ (i est constituida solo por fi"rina, en las
primeras dos semanas es fcil de desprender de la pleura$ 9asados 30 a 3D das la in)asin
fi"ro"lstica, y su maduracin con aparicin de fi"rosis y ad&erencias firmes &ace que la decorticacin
comience progresi)amente a ser una operacin con ms complicaciones por aerorragia y &emorragia$
Como corolario, &ay amplio consenso en que las decorticaciones de"en plantearse y ejecutarse de
preferencia antes del d#cimo da de producido el &emotrax$
2a )ideotoracoscopa tiene una indicacin precisa en el &emotrax coagulado y en la paquipleuritis
residual reciente 0&asta el d#cimo da1$
%n las p#rdidas persistentes de ms de 200 ml por &ora la toracotoma permite la &emostasia de una
arteria intercostal 0ms frecuentemente1, la &emostasia o reseccin pulmonar segmentaria en caso de
lesin pulmonar sangrante 0menos frecuente1$
6- CONTUSIN PULMONAR
Concepto4 ,ctualmente es una entidad muy "ien acotada constituida por 'onas de par#nquima
pulmonar contundidas en los traumatismos cerrados por la compresin directa de la parrilla costal o
el extremo costal fracturado y en los traumas penetrantes en las &eridas de "ala por proyectiles de alta
)elocidad$ 2a lesin se caracteri'a por una mnima laceracin de pulmn, rodeada de un )olumen
perif#rico de par#nquima pulmonar que se )a comprometiendo progresi)amente por infiltracin
intersticial y ocupacin canalicular que lle)a a la insuficiencia respiratoria y la neumona$
F$"$)/a)').-a !e 'a 2)na /er$f7r$%a %)nun!$!a a're!e!)r !e 'a 'a%era%$&n ) 'e"$&n 184 +odeando
la 'ona de laceracin, aparece una 'ona perif#rica con tendencia a la expansin centrfuga de un
infiltrado intersticial y de un componente de secrecin canalicular$ %l infiltrado o edema intersticial
est constituido por agua, protenas y leucocitos$ %l contenido canalicular ocupa la lu' de "ronquios,
"ronquolos y al)#olos, 9 est integrado por protenas, leucocitos 0neutrofilos1$ , las secreciones de
lu' se asocia la disminucin o desaparicin del sulfactante y es causa de que los al)#olos se encuentren
>cerrados? o colapsados$ %n algunos casos &ay presencia de sangre, en la lu' "ronquial que se
manifiesta por @emptisis$ 2os fenmenos intersticiales, pero ms especialmente los canaliculares,
determinan un cuadro de atelectasias perif#ricas o microtelectasias con una tendencia a expandirse y a
progresar en forma centrfuga, con frecuencia con origen multic#ntrico, que tienden rpidamente a ser
confluentes$ 2as reas con atelectasia o microatelectasia funcionalmente o"structi)as, representan
'onas no )entiladas con circulacin preser)ada, por lo que se generan 'onas de s&unt arterio)enoso y
por ende salida del pulmn de sangre no suficientemente oxigenada$ Con la progresin del cuadro se
instala el distress respiratorio del adulto$
2a aparicin de otras 'onas 0con caractersticas anatomopatolgicas, fisiopatolgicas y radiolgicas1
de contusin alejadas de la lesin o laceracin primaria u"icadas en el mismo o en el pulmn
contralateral son medianamente frecuentes y estn, pro"a"lemente, determinadas por mediadores
&umorales li"erados por el trauma inicial$
D
2a Contusin 9ulmonar se de"e sospec&ar clnicamente y esperar en todo traumatismo de trax que
implique una importante a"sorcin de energa por parte del pulmn, como el caso del traumatismo
cerrado con fracturas costales m!ltiples o la &erida de "ala con proyectil de alta )elocidad$
2a +adiografa de *rax, al ingreso, detecta la Contusin 9ulmonar aproximadamente slo en la mitad
de los casos$ 2a *C de trax y pulmn, con contraste, es ms efecti)a para detectar mas preco'mente
no slo la Contusin pulmonar sino otras lesiones torcicas, el pro"lema reside el paciente de"e estar
compensado y en condicione de ser introducido en un t!nel de *,C$
Bmagen radiolgica4 8aran desde 'onas exudati)as ms o menos locali'adas seudo nodulares o de
forma irregular &asta condensaciones difusas y &omog#neas sin distri"ucin anatmica segmentaria$
Traa($en)4 +econocida o a!n sospec&ada la presencia de una contusin pulmonar se)era, de"ido a
la frecuente e)olucin al distress y a la neumona mortal, de"en deri)arse anticipadamente a una
-nidad de *erapia Bntensi)a y considerarse la e)entual aplicacin de )entilacin mecnica$
%l fundamento del tratamiento por los intensi)istas est centrado en un adecuado toilette de la )a
a#rea y una correcta aplicacin de la )entilacin mecnica que desde un comien'o se dirige a
>reclutar? al)#olos cerrados 0)entilacin con 9B91 y a mantenerlos a"iertos 0)entilacin con 9%%91$ ,
este eje del tratamiento se agregan la fisioterapia, anti"iticos, &umidificacin, soporte alimentario,
etc$ %l ingreso a respiracin mecnica con presin positi)a lo determinan los intensi)istas cuando
detectan una cada de la relacin entre la presin parcial de oxgeno en sangre y la presin parcial de
oxgeno inspirada 09a5i1$
2a reseccin pulmonar segmentaria o de un l"ulo se &a indicado en casos muy selecti)os en los que
&a persistido el s&unt y/ la infeccin en un sector muy limitado anatmicamente del pulmn y en un
momento oportuno de la e)olucin ni prematuramente ni en una situacin terminal desesperada$
:- TRAX VOLANTE
%st constituido por un *raumatismo cerrado de trax muy )iolento que &a pro)ocado fracturas
m!ltiples de costillas, dejando un rea de parrilla costal, desprendida mecnicamente del resto de la
caja torcica$ *anta energa lesiona fuertemente a la pared costal pero particularmente la trasmite al
tejido pulmonar inmediatamente por de"ajo que sufre una contusin y que determina la gra)edad del
llamado, tam"i#n trax inesta"le$ %n la fisiopatogenia de las manifestaciones se puede considerar la
existencia de4
,- 2esiones pleuro pulmonares4 neumotrax, &emotrax y contusin pulmonar 0e)entual
o"struccin )entilatoria1
G- 2esiones de la pared costal4 respiracin paradojal y enfisema su"cutneo$
C'-n$%a 9 !$a.n&"$%)4
,ntecedente de una colisin )e&icular o cada de altura$
%xamen fsico4 7isnea, cianosis, enfisema su"cutneo$
9rcticamente siempre el *rax 8olante presenta un &emoneumotrax importante$ 2a insuficiencia
respiratoria puede estar determinada en mayor o menor grado por el neumotrax, aunque en general
predominantemente por la contusin pulmonar$
(e denomina Re"/$ra%$&n /ara!);a' la presencia de un rea de pared costal, que las fracturas
m!ltiples, se encuentra des)inculada mecnicamente de la caja torcica$ Cuando el paciente inspira el
rea inesta"le se deprime y cuando espira la 'ona protruye$ %sta mo)ili'acin anormal de esta parte de
la pared &a dado el nom"re de trax )olante, )olet torcico o trax inesta"le$ 2a +espiracin paradojal
%s un fiel indicador de la tremenda magnitud del impacto reci"ido y de"e &acer presumir una
contusin pulmonar muy importante que es la que determina la gra)edad del cuadro$
Traa($en)4
A- !e 'a" 'e"$)ne" /u'()nare"4
31 He()neu()&ra54 7renaje pleural inicial preco' con tu"o grueso de = mm de lu'$ (i la p#rdida de
sangre persiste en forma significati)a o si el drenaje no permite expansin pulmonar, est formalmente
indicada la toracotoma para cerrar las p#rdidas de pared o pulmn$
F
21 2a C)nu"$&n Pu'()nar que en el trax )olante suele ser de muy importante magnitud necesita
con presin parcial de oxigeno arterial menor F0 mm intu"acin y )entilacin mecnica con presin
positi)a intermitente y de fin de espiracin$ Consideramos necesaria la limpie'a o toilette de la )a
a#rea$
+- F$;a%$&n !e 'a /are! %)"a', tendiente a inmo)ili'ar al rea inesta"le4
3- F$;a%$&n Inerna4 (e denomina a la fijacin interna de la pared a la lograda por intu"acin y
respiracin mecnica con presin positi)a$
2- F$;a%$&n <u$r=r.$%a4 la que se logra con material de osteosntesis como alam"re o cla)o de acero
de 2 mm, fijando o inmo)ili'ando los "ordes costales fracturados y despla'ados$ (e &an diseCado
grampas de Hudet, consistentes en cilindros metlicos a"iertos que al cerrarse so"re am"os extremos
costales fracturados los inmo)ili'a$ 2a fijacin quir!rgica esta indicada cuando se de"e reali'ar la
toracotoma por otras causas 0neumo, &emotrax, etc$1$ @a demostrado que no mejora el curso ni el
pronstico de la contusin pulmonar, aunque se puede facilitar la salida ms temprana del respirador y
tam"i#n de la -*B
>- LESIN DE TR4?UEA MEDIASTINAL @ ARANDES +RON?UIOS
(on lesiones poco frecuentes pero muy gra)es sino se detectan preco'mente$ 7escriptas por excepcin
en traumas cerrados, es una lesin caracterstica de &eridas penetrantes de "ala de pequeCo cali"re y
"aja )elocidad$ 2os proyectiles de alta )elocidad producen un daCo muy extenso caracteri'ado por un
>estallido? que compromete 'onas ms extensas o todo un compartimiento, por lo que en general estas
)ctimas no llegan )i)as a la (ala de Iuardia$
2a perforacin de la trquea torcica o de "ronquios fuente comunica su lu' con el mediastino y con
una ca)idad pleural$ 2a presin intratraqueal 0.$ de 8alsal)a, quejido, tos1 permite preco'mente el
paso del aire al mediastino produciendo un neumomediastino que se &ace e)idente por un enfisema
mediastinal en el &ueco supraesternal 0enf$"e(a "u/rae"erna'1$ Con frecuencia se asocia un
neumotrax total normotensi)o$
+adiolgicamente se o"ser)a enfisema mediastinal, tam"i#n se puede encontrar neumotrax total$$
%n caso de que el neumotrax est# producido por lesin de un "ronquio fuente por dentro de la pleura
mediastinal, cuando se coloque el drenaje pleural "ajo agua, el "ur"ujeo por el frasco ser muy
importante y permanente, con aumento espiratorio, y no se producir la ms mnima expansin
pulmonar$
2a endoscopia es fundamental para &acer diagnstico y esta"lecer u"icacin y tamaCo de la lesin$
%l tratamiento es quir!rgico, "ien u"icada la lesin, se elegir el mejor acceso de a"ordaje seg!n
locali'acin de la perforacin que permita la sutura de la pared "ronquial$ 2a sutura preco' 0dentro de
las 24 &s$1 se reali'a so"re tejido limpio, sin sepsis regional, lo que facilita el cierre por primera$
B- LESIONES DE CORACN @ ARANDES VASOS
2as lesiones de cora'n y grandes )asos suelen ser tan gra)es que las )ctimas fallecen en el lugar del
accidente y no llegan )i)os a la recepcin de los ser)icios de guardia$ 7e los que llegan es posi"le
detectar lesiones de4
A* C)ra2&n:
a- C)nu"$&n ($)%,r!$%a
2a contusin miocrdica se presenta en los rau(a$"()" %erra!)" de trax y se pueden
presentar desde un cuadro de insuficiencia coronaria, una arritmia y excepcionalmente la
insuficiencia mitral aguda por seccin traumtica de una cuerda tendinosa de la )l)ula
mitral$ %stas lesiones justifican plenamente, una cuidadosa e)aluacin cardiolgico y la
ejecucin como norma de un electrocardiograma al ingreso de todo politraumati'ado$
%l manejo y tratamiento de estos trastornos escapa al Cirujano de *rauma y son manejados
por los intensi)istas de turno$
D- He()/er$%ar!$)1 a/)na($en) %ar!-a%)4 2as &eridas penetrantes y ms
frecuentemente las de arma "lanca producen cuadros de taponamiento cardaco agudo$ %l
m#dico de guardia que reci"e a un paciente que ingresa con una &erida de trax con
;
&ipotensin y taquicardia, tiende a presuponer, por ra'ones de frecuencia, en primera
instancia que esta frente a una &ipo)olemia, por lo que tiende a reempla'ar al paciente y
"uscar la p#rdida de sangre en trax y a"domen$ %n una re)isin del paciente, que ya &a
e)olucionado unos minutos y en el que no &a locali'ado ninguna p#rdida, detecta la ausencia
de palide' y la presencia de ingurgitacin yugular "ilateral$ ,simismo se constata aumento
de la taquicardia y la &ipotensin arterial que en comien'o era de la .xima 0sistlica1,
e)oluciona a un importante pin'amiento de la diferencial$ 2a p#rdida de sangre desde el
pericardio o del mismo cora'n ocupa muy rpido el poco espacio )irtual del saco
pericrdico que es a"solutamente rgido$ 2a acumulacin de 3D a D0 ml en ca)idad
pericrdica no permiten el lleno del cora'n en distole, un d#ficit del lleno )entricular y
una cada del )olumen minuto cardaco que progresa en gra)edad con muy pocos ml que
ingresen al saco pericrdico$
Mane;) 9 raa($en) $n$%$a'4
%n la radiografa de trax muestra un ensanc&amiento de la imagen cardaca, especialmente
por al a"om"amiento de su "orde i'quierdo$ 2a imagen radiolgica y la deteccin de 98C
ele)ada son elementos diagnsticos de taponamiento cardaco de certe'a$
(in em"argo al ingreso de un traumatismo de trax con una &erida penetrante con trayectoria
dirigida al mediastino o la punta del cora'n, con manifestaciones de un taponamiento
cardaco4 taquicardia, &ipotensin arterial, sin palide', con ingurgitacin yugular "ilateral,
es suficiente en la emergencia para reali'ar un diagnstico presunti)o de taponamiento
cardaco$
%l tiempo necesario para reali'ar una radiografa, *,C o determinacin de 98C puede
resultar una demora en la que la &ipodiastolia aumente y le cueste la )ida del paciente$
9or lo tanto el reconocimiento de una &erida penetrante acompaCada de elementos
semiolgicos de taponamiento cardaco descompensado o"liga a reali'ar una puncin
pericrdica e)acuadora inmediatamente$ 2a puncin pericrdica de"e &acerse con una aguja
o trocar grueso 0del tipo a""ocat& 6 341 adosada a una jeringa de 20 ml$ 2a "!squeda del
saco pericrdico puede &acerse desde el D espacio intercostal anterior paraesternal o
su"xifoidea con direccin &acia arri"a y atrs$ 2a extraccin de cantidades aparentemente
poco importantes de 2D a 3D ml son capaces de producir una espectacular mejora en el
paciente con la cada de la frecuencia cardiaca, ascenso de la tensin arterial mxima y de la
presin diferencial, etc$ (ern necesarios una +x de trax, una *,C para detectar lesiones
de pulmn y mediastino$ %specialmente es la ecocardiografa la que demuestra el
&emopericardio y su e)entual origen miocrdico$
2a ciruga o"ligada por toracotoma para drenar la ca)idad pericrdica y e)entual
tratamiento de la p#rdida es posi"le reali'arla &oras despu#s del ingreso en caso de que el
paciente se compense con la puncin e)acuadora$ %n caso contrario aun sin disponer de la
ecocardiografa, el cirujano de trauma se )e o"ligado a a"ordar el paciente para drenar el
pericardio y cerrar la p#rdida$ ,un sin circulacin extracorprea de"e intentarse el cierre de
la p#rdida$ 9or su pequeCo tamaCo 0las ms grandes no llegan )i)as1 las &eridas de
miocardio son facti"les de cerrar con cora'n funcionando$ 2o puede reali'ar exitosamente
el cirujano de trax y el cirujano general con &"ito en trax$ ,m"os a"ordajes esternotomia
y toracotoma lateral son !tiles, el cirujano de trax o de trauma tiende a reali'ar la
toracotoma lateral de"ido a que le preocupa detectar otras lesiones en trax y mediastino$ %l
cirujano cardio)ascular usa mas frecuentemente la )a medioesternal por que se maneja
mejor y suele operar pacientes con diagnstico ms preciso$
+* Aran!e" #a")"
a- Trau(a" /enerane" 4 2as &eridas de la aorta, grandes )asos intratorcicos y cora'n
producen la muerte en el lugar del &ec&o o en el traslado en pocos segundos$ Cuando la
&erida es lo suficientemente pequeCa generan una "rusca &ipo)olemia y un &emotrax
masi)o$ 7renado al ingreso el &emotrax muestra rpidamente el alto d#"ito de la pedida
<
que o"liga intentar cerrarla inmediatamente$ 2a )a de a"ordaje la elige el cirujano, seg!n la
sospec&a de rgano afectado, cosa que se presume determinando del trayecto de la &erida
lograda con la o"ser)acin orifico de entrada y salida o locali'acin del proyectil$ 6os
parece !til recordar que la toractoma lateral con la que est ms familiari'ado el Cirujano
de *rauma, para mejorar el acceso a cora'n y grandes )asos, es fcil ampliarla con una
esternotoma trans)ersal, pre)ia ligadura de la arteria mamaria$
D- Trau(a" %erra!)" 4 2a lesin por excelencia producida por los traumatismo cerrados
esta constituida por la rotura traumtica la aorta$ 9or una desaceleracin importante se
produce mo)ili'acin del cora'n y el nacimiento del cayado artico como un pedculo
continuado por al cayado y la aorta descendente fijos a la columna y cara posterior del
trax$ %sta mo)ili'acin )iolenta del pedculo representado por el cora'n y la aorta
proximal produce un desgarro y rotura del tercio medio y posterior del cayado$ -na gran
parte de estos desgarros comprometen todas las paredes del )aso con lo cual se produce una
p#rdida )iolenta y la muerte en segundos en el lugar del accidente$ -na parte de estas
lesiones no son muy extensas y slo comprometen la interna y la media de la aorta con
preser)acin de la ad)enticia, con lo que se produce una &emorragia contenida en un gran
&ematoma, que persiste )arias &oras y en un segundo tiempo se rompe y se produce la
&emorragia cataclsmica$
%n los pacientes que so"re)i)en a la colisin por ser parcial la rotura y son reci"idos en sala
de emergencia el #xito reside en el diagnstico preco' antes de que se produ'ca el 2 tiempo
de la &emorragia$
En!$%e !e ")"/e%0a4 todo trauma cerrado de trax suficientemente )iolento
D$a.n&"$%) /re"un$#)4 +adiolgico4 presencia en la +x de *rax de frente de4
ensanc&amiento del mediastino, des)iacin de la trquea a la derec&a y descenso del
"ronquio i'quierdo$
2a *,C4 Bmagen de ocupacin o &emorragia mediastinal, con contraste puede permitir
reali'ar el diagnstico$
Constatacin4 ,ngiografa contrastada$ %studio mandatorio a reali'ar en forma inmediata
ante la presencia de diagnstico radiolgico presunti)o 0ensanc&amiento mediastinal y/o
descenso del &ilio i'quierdo1$ 9ermite constatar la lesin, su u"icacin y magnitud$
*ratamiento4 7e"e ser operado por equipo de cardiocirujanos con disponi"ilidad de
circulacin extracorprea$
F- HERIDAS DE DIAFRAAAMA
Caractersticas del diafragma4
a- %s una planc&a muscular de F a ; mm de espesor muy irrigada, sus lesiones producen
&emorragia a tener en cuenta y que se acumulan como &emoperitoneo pero ms
frecuentemente como &emotrax$
"- Con su forma semiesf#rica conteniendo en su cara inferior rganos a"dominales$ -na lesin
penetrante compromete los contenidos en su cara inferior4 &gado, "a'o, estmago, intestino,
etc$
c- ,proximadamente la parte mas alta de las c!pulas diafragmticas coinciden con un plano
&ori'ontal del trax que pasa por el ap#ndice xifoides$
9or lo tanto en una &erida penetrante en trax que atra)iese o comprometa el plano &ori'ontal del
xifoides &acia a"ajo se de"er asumir en principio que existe lesin del diafragma y de )sceras
a"dominales, lo que implica la o"ligada exploracin a"dominal quir!rgica$
Le"$)ne" /enerane":
9roducidas por arma "lanca o &eridas de "ala cuyo orificio de entrada o trayectoria supuesta est a la
altura o por de"ajo del plano &ori'ontal del xifoides$
2a &erida del diafragma suele ser pequeCa y sin significacin patolgica, el cuadro, la gra)edad y el
tratamiento estn determinados por las lesiones )iscerales por arri"a y por de"ajo del diafragma$
=
.anifestaciones4 *orcicas 4 6eumo o &emotrax
,"dominales4 de )scera &ueca 4 neumoperitoneo y reaccin peritoneal
de )scera maci'a4 &emoperitoneo J &ipo)olemia
+adiografa directa de a"domen de pie y acostado4 para la deteccin de neumoperitoneo, leo, y
trayecto en el caso de un proyectil$ %l trayecto del proyectil de"e tratar de esta"lecerse lo mas
exactamente posi"le, lo que ayuda a elegir la )a de a"ordaje y el criterio de exploracin$
*oda &erida penetrante que comprometa el diafragma de"e ser explorada quir!rgicamente$
Consideramos que la conducta mas apropiada es comen'ar con la colocacin de un tu"o de drenaje
pleural$ (i el d#"ito inicial del drenaje no demanda una toracotoma de urgencia 0ausencia de lesin
)ascular en el trax1, la exploracin de"e iniciarse por el a"domen a tra)#s de una mediana
supraumi"lical, que en caso de necesidad se puede transformar en una toraco-laparotoma mas
fcilmente$ %n una &erida con presunto compromiso de diafragma, se de"e explorar la presencia de
&emoneumotrax, su presencia o"liga a drenarlo antes de reali'ar la laparotoma$
*ratamiento estar centrado y ser el de las lesiones asociadas$
Le"$)ne" /)r rau(a$"()" %erra!)"
5recuentes en accidentes automo)ilsticos, por compresin toracoa"dominal antero posterior o lateral
se produce un estallido con fisura del diafragma$ %sta &endidura o >rajadura? del diafragma tiene las
siguientes caractersticas4
a- %s mas frecuente del lado i'quierdo
"- (u extensin es )aria"le desde unos centmetros a todo el dimetro del diafragma$
c- .as frecuentemente es de todo el espesor de la pared del diafragma pero en algunos casos
puede quedar indemne el peritoneo 0que despu#s actuar como saco1
d- (e produce una &emorragia que genera un &emotrax$ Con frecuencia se detecta slo el
&emotrax, se drena y pasa inad)ertida inicialmente la lesin del diafragma$
e- (e pone en comunicacin la ca)idad peritoneal con la pleural, y por diferencias de presin
pasan rganos a"dominales trax$ (e produce entonces una e)entracin traumtica del
diafragma$ %l pasaje de )sceras a"dominales al trax puede producirse inmediatamente
despu#s del trauma 0%)entracin ,guda1 pero tam"i#n suele ser progresi)a, y das despu#s 0 %$
(u"aguda1 o meses despu#s0%$ Crnica1 pasan a la ca)idad torcica estomago, colon, "a'o o
intestino delgado$
f-
.anifestaciones
Bnicialmente las de un &emotrax traumtico con &ipo)olemia discreta por la sola lesin del diafragma$
Con el pasaje de )sceras a"dominales al trax se suelen auscultar en 'ona pectoral o dorsal ruidos
&idroa#reos en lugar del murmullo )esicular pulmonar$
2a radiografa de trax de pie o sentado muestra la presencia de ni)eles &idroa#reos o )sceras por
arri"a del limite diafragmtico$ -n cuidado muy especial se recomienda en los pacientes con trauma
toracoa"dominal que por otras lesiones 05x de pel)is, de f#mur, etc$1 en forma o"ligada se de"a
reali'ar la radiografa de trax acostado$ %n este especial caso de existir una e)entracin diafragmtica
aguda, no se o"ser)an ni)eles, ni se )e el aire de )sceras &uecas, interpretndose la opacidad por
arri"a del diafragma como un derrame lquido postraumtico 0&emotrax1$ 2a colocacin de un drenaje
pleural externo en este caso puede generar fcilmente una perforacin de )scera &ueca 0estmago1 a
tensin en el trax$
2a radiografa contrastada ofrece la e)idencia de las )sceras &uecas en el trax$
%n casos dudosos 0paciente imposi"le de incorporar1 una *,C puede ser !til para esta"lecer un
diagnstico difcil$
%n casos de rotura del &emidiafragma derec&o de diagnstico dudoso se &a usado el neumoperitoneo
diagnstico 0D00 ml1, para demostrar la comunicacin del a"domen al trax, al colocar el paciente de
pie "ajo )isin radioscpica$
*ratamiento4 %l cierre de la fisura diafragmtica se reali'a por toractoma lateral con sutura con tomas
amplias, a puntos separados de material irrea"sor"i"le$
30
=- LESIONES DEL ESFAAO EN EL TRAUMATISMO DE TRAX
%xcluidas del tema las injurias cer)icales y la rotura espontnea del esfago torcico 0Goer&a)er1, las
lesiones traumticas del esfago torcico consisten perforaciones las que tienen tres grandes causas 4
2as lesiones penetrantes 0&eridas de "ala1, las lesiones por ingestin 0y atascamiento en esfago1 de un
&ueso o un cuerpo extraCo 0prtesis dental1 y las producidas por manio"ras instrumentales endoscopias
0endoscopa, dilatacin, etc$1$
%l eje de las perforaciones de esfago est centrado en el rpido desarrollo de un flemn mediastinal
por asociacin g#rmenes de altsima patogenicidad con una e)olucin en &oras a la sepsis y la falla
multiorgnica$ -na gra)edad de tal magnitud &a generado el consenso de la necesidad de tratamiento
quir!rgico muy preco'mente, aconseja"le dentro de las 32 &oras y ptimo dentro de las F &oras de
producida la lesin$ 9ara lograrlo es indispensa"le un diagnstico muy preco', y para llegar a #ste &a
menesterK entre otros, un alto ndice de sospec&a en el manejo inicial del paciente$
%l A') -n!$%e !e ")"/e%0a se genera ante lesiones que con mayor frecuencia perforan el esfago
torcico4
3- @eridas de "ala o arma "lanca cuyo trayecto llegue o atra)iese el plano medio sagital del trax$
2- 9resencia o %xtraccin de un cuerpo extraCo atascado en el esfago 0&ueso, prtesis dental,
etc1$
3- 7olor torcico, precordial, pectoral o epigstrico durante o inmediatamente despu#s de un
procedimiento endoscpico esofgico$
4- Cualquier tipo de trauma en el que exista la posi"ilidad de generar lesin esofgica$
D$a.n)"$%): ,nte todo paciente con alto ndice de sospec&a aparece la indicacin mandatoria de el
estudio radiolgico contrastado que de"e ser reali'ado inmediatamente en cuanto el paciente est#
&emodinmicamente compensado$ Con el paciente conciente, la deglucin de pequeCas cantidades de
medio de contraste &ace que por la normalmente alta presin luminal del esfago durante las
contracciones propulsi)as expulse el medio de contraste fuera de la lu' ante una perforacin de su
pared$ %n pacientes no concientes o con imposi"ilidad de deglutir, es aconseja"le reali'ar el estudio
introduciendo el medio por una delgada sonda de 6#laton naso farngea$ (e &a discutido para este
estudio el uso de sustancias iodadas &idrosolu"les )ersus el sulfato de Gario corriente$ %l uso de
@idrosolu"les &a sido proclamado argumentando que e)ita que el Gario pueda caer en el tejido
intersticial del mediastino donde producira daCo$ (in em"argo el uso de iodados &idrosolu"les para
aparato digesti)o dan un po"re contraste con las estructuras mediastinales lo que &ace difcil el
diagnstico de extra)asacin$ ,dems por su extrema osmolaridad si se introduce en el aparato
respiratorio 0por error o por regurgitacin y "roncoaspiracin1 produce un tremendo daCo 0por
&iperosmolaridad1 en la mucosa respiratoria de consecuencias muy serias$ %l uso del Gario, material
que proponemos usar en estos casos, tiene como importante "eneficio el excelente contraste que
produce en una regin tan radiologicamente densa como el mediastino, de tal forma que permite
detectar las p#rdidas ms pequeCas, su u"icacin y extensin con certe'a$ 6o conocemos demostrado
fe&acientemente que el Gario pudiese producir daCo en el intersticio mediastinal$ Creemos que en una
perforacin esofgica la c&ance de flemn mediastinal aumenta con cada &ora o cada minuto en que
se demore del diagnstico y el tratamiento adecuado$ 6o se discute la claridad de imagen dada por el
Gario y el "eneficio de un diagnstico preciso es incalcula"le )alor para un tratamiento adecuado y
preco'$
%ncontramos que la endoscopia esofgica no &a sido lo suficientemente feli' para detectar en todos los
casos la perforacin$ 6o se encuentra contraindicacin, de disponerse del m#todo diagnstico en la
urgencia, se puede intentar, si fuese negati)o reali'ar en forma inmediata el estudio radiolgico
contrastado$ LLLLL
Traa($en): 2os o"jeti)os del tratamiento son4
3- %)itar la formacin del flemn mediastinal$
33
2- Bmpedir el pasaje de g#rmenes de lu' del esfago al mediastino$
3- 7renar ampliamente el mediastino a la ca)idad pleural
4- ,segurar la alimentacin
*ratamiento mnimo4 una cantidad muy reducida de casos de perforaciones muy pequeCas del esfago
se &an reportado como tratadas exclusi)amente con anti"iticos con o sin drenaje pleural$ %sta
conducta no es aconseja"le dado que consideramos que existen mas c&ances que con esta conducta
fcilmente mas pro"a"lemente se producir un flemn mediastinal que en &oras conducir a una sepsis
irre)ersi"le$
*ratamiento quir!rgico4 %n todos los casos se propende a un tratamiento efecti)o antes de las 32 y
mejor aun dentro de las F primeras &oras de la lesin$
%xtremo (uperior4 Como las u"icadas en el cuello, las perforaciones del esfago del op#rculo torcico
&asta el ni)el superior del cayado artico e)olucionan muy "ien si son drenadas desde la "ase del
cuello colocando dos drenajes de ltex retroesfgicos$ (e asocian una sonda de alimentacin naso
gastro duodenal y una limpie'a frecuente de la ca)idad "ucal 0con antis#pticos1 para disminuir la
cantidad de g#rmenes que acompaCan la sali)a deglutida$
%xtremo inferior4 %n las lesiones del extremo inferior muy precoces 0&asta F y aun 32 &s$ de
producidas1, es posi"le intentar un cierre simple de la pared$ 7espu#s de las 32 &s$ M en caso de sepsis
o disminucin de las defensas del paciente, el gran recurso en el extremo inferior reside en la
posi"ilidad de cu"rir la perforacin con el tec&o gstrico suturndolo al esfago y rodendolo en sus N
de circunferencia reali'ando una funduplicatura$ 7esde el *rax, por la i'quierda, a"riendo el &iato
esofgico, el tec&o gstrico su"e muy fcilmente &asta la )ena pulmonar inferior y seccionando )asos
cortos, a!n &asta el "orde inferior del cayado$ (e aconseja asociar con sonda naso gastro duodenal o
con yeyunostoma$ 2a plicatura del fundus gstrico so"re el esfago &a mostrado ser efecti)a aun en
pacientes operados despu#s de las 24 y aun 4< &s$ de e)olucin y aun con empiema$ %n general la
p#rdida al mediastino se detiene, aun drenada la ca)idad pleural el flemn mediastinal ya iniciado
continua siendo el gran riesgo$
2as lesiones medio torcicas especialmente a la altura del cayado artico e)olucionan "ien cuando el
cierre simple quir!rgico se reali'a preco'mente$ *ratadas tardamente ya con mediastinitis, se &a
insistido con distintos m#todos, desde el menos agresi)o de drenar el mediastino transpleural con dos
tu"os, pasando por la exclusin esofgica 0esofagostoma con do"le "oca y ligadura del cardias1 &asta
la esofaguectoma total$ 2os resultados reportados con todas estas conductas drsticas &an sido de una
muy alta mortalidad, pero fundamentalmente relacionada con la cantidad de &oras o das transcurridos
desde la lesin y por lo tanto de la magnitud de la sepsis presente$
%n las perforaciones instrumentales en pacientes con un carcinoma de esfago &ay suficiente consenso
en remendar la esofaguectoma en forma rpida una )e' detectadas
1G- HIPXIA TISULAR
Causas4
- @ipo)olemia determina disminucin del )olumen de sangre circulante
- M"struccin de 'a )a a#rea
- 5alla en ')" mecanismos )entilatorios
- Contusin pulmonar que disminuye la relacin )entilacin perfusin
- ,lteracin de las presiones en espacios pleurales 0c/ o s/ con o sin despla'amiento de mediastino1
2a &ipoxia es una de las ms gra)es injurias en el politraumati'ado y en el *raumatismo de trax y
desde el comien'o o manejo inicial se de"e adminstrar oxigeno e intentar resta"lecer la relacin
)entilacin - perfusin
11- ENSIFEMA SU+CUT4NEO4
(ignificacin 4 6o es entidad nosolgica sino manifestacin que permite reconocer alguna lesin tipo4
+econocemos dos tipos de enfisema su"cutneo4
a- %nfisema su"cutneo (upraesternal y .ediastinal 0+x1 4 (ospec&a lesin de traquea, "ronquio
fuente o esfagoOOO$ 9ropio de traumatismos penetrantes$ .enos frecuente en *raumatismos
32
Cerrados$
(ignificacin4 ,ltsimo riesgo por e)olucin a mediastinitis aguda por perforacin de trquea o
esfago
a- %nfisema su"cutneo de inicio y en relacin con fracturas costales$ 7e inicio lateral 0so"re las
fracturas1 se difunde al resto del trax, al cuello y aun al a"domen$
+elacionado con
- *raumatismo cerrado con 5x Costales 0mas frecuente1 o penetrante %)n neu()&ra5 y con
lesin de pleura parietal que permite el pasaje del aire li"re en la ca)idad pleural al tejido celular$
- %nfisema su"cutneo lateral en traumatismo de cerrado de trax sin neumotrax4 (ituacin poco
frecuente pero difcil de explicar la llegada del aire al *C( en ausencia de un neumotrax$ 2a
!nica explicacin para estos casos &a sido el de interpretar que el paciente presenta una snfisis
0total o importante en superficie1 entre pleura )isceral con parietal 0como secuela de enfermedad
anterior ya curada1 que permite que el aire pase del "ronquiolo al *C( de la pared costal, sin
neumotrax por supuesto$ %n estos pacientes no tiene sentido la colocacin de un drenaje pleural,
pero de creerse necesario se de"e tener un extremo cuidado al reali'ar la toracotoma mnima
0para colocacin del tu"o1 de a"rir por planos la pared costal y reconocer digitalmente la ca)idad
pleural, ya que pasada la pleura parietal se cae directamente en el seno del par#nquima pulmonar
- %nfisema su"cutneo que aparace despu#s de colocar drenaje pleural en un neumotrax 4 Cuando
el enfisema su"cutneo aparece reci#n despu#s de colocar el tu"o tiene en general dos causas4 o
"ien el orificio parietal para el pasaje del tu"o es muy amplio y el aire con manio"ra de 8alsal)a
pasa de la ca)idad pleural al *C(K o "ien uno de los orificios del drenaje pleural &a quedado entre
la pleura parietal y la piel$

Gi"liografa4
33