Manual de Prcticas de Laboratorio y Casos Clnicos. BIOQUMICA - 2!

"
CASO CLNICO NO. 1
ANEMIA MEGALOBLASTICA
Lectura Obligatoria: Del texto Bioqumica 5. Ed. de Harvey, Unidad 28
y del texto Bioqumica !dica ". Ed. de Bayne#, $a%tulo &&.
'ara ela(orar el )n*orme de e#te $a#o $lnico, de(en a+u#tar#e al in#tructivo de la %,-ina &./.
$on la %re#ente di#cu#i0n de ca#o clnico, el e#tudiante adquiere el conocimiento y la
1a(ilidad %ara di#cutir y ar-umentar con (a#e# (ioqumica# el %roce#o im%licado en el de#arrollo de
la anemia e-alo(l,#tica %roducida %or la $arencia nutricional de 2itamina B&2 o 3cido 40lico.
$omo evidencia de 1a(er lo-rado e#ta com%etencia, el e#tudiante5
&6 Enumera la# cau#a# y con#ecuencia# de la# de*iciencia# de vitamina B&2 y ,cido *0lico
26 $om%rende y ex%lica la im%ortancia de la vitamina B7&2 y el ,cido 40lico en el meta(oli#mo.
"6 De#cri(e lo# mecani#mo# de acci0n de la# coen8ima# derivada# de la vitamina B7&2 y la#
reaccione# en la# que %artici%an.
96 Ex%lica la interrelaci0n exi#tente entre la# coen8ima# de B7&2 y lo# *olato#.
56 Ex%lica la# en*ermedade# re#ultante# de la de*iciencia de la# coen8ima# derivada# de la v. B7&2.
DESCRIPCIN DEL CASO CLNICO:
'aciente de 5: a;o# quien con#ulta %or cuadro clnico de & me# de evoluci0n con#i#tente en
de(ilidad, ataxia, %olineuro%ata, %!rdida del #a(or de lo# alimento#, de%o#icione# diarreica# y mareo.
<l examen *#ico #e o(#erva %,lido, con marc1a at,xica, alteracione# #en#itiva# %rinci%almente en
miem(ro# in*eriore#, len-ua li#a y (rillante. =e toman di*erente# ex,mene# entre ello# un 1emo-rama
con 1emo-lo(ina de 8 ->dl, 1ematocrito de 25? y un *rote %eri*!rico que re%ort0 anemia macroctica
1i%ocr0mica. =e encontr0 Homoci#tinuria y <ciduria etilmal0nica. Ha #ido %ortador cr0nico de
Helicobacter Pylori y 1a %adecido otra# in*eccione# inte#tinale#.
4uente5 @evi#ta de <#ociaci0n $olom(iana de Aa#troenterolo-a, 2" B&6, 2..8. odi*icado con *ine# docente#.
ETAPA METABLICA CAUSA DE DEFICIENCIA DE Vit. B-12
Ingesta: Se obtiene cobalamina de alimento animal
y entra unida a protenas animales.
Causas: Vegetarianismo estricto sin suplementacin de vitaminas.
Boca/es!ago: las glndulas salivares secretan protena R.
Est"ago:
1. Pepsina y HC: Separan cobalamina de protena animal
y producen cobalamina libre.
!. Protena R: "ayor produccin# unin a cobalamina
$. %actor intrnseco: &'n no se une a la protena por
tener menor a(inidad )ue protena R.
&clor*idria
&usencia de (actor intrnseco secundario a:
+ ,astrectoma
+ &nemia perniciosa.
D#o$eno/%e%#no:
1. Secrecin de ms comple-os cobalamina+protena R
por vesicular biliar.
!. Secrecin de proteasas )ue separan cobalamina
de protena R por pncreas.
$. Cobalamina libre se une a (actor intrnseco.
+ %alla pancretica e.ocrina )ue lleva a la no produccin
de cobalamina libre
+ Proli(eracin bacteriana y parsitos aumentados#
)ue consumen cobalamina.
&'eon: Comple-o cobalamina+(actor intrnseco se unen al
receptor en la membrana de c/lulas mucosas# las cuales
los separan# posteriormente la cobalamina se une a sus
transportadores 01C2# 1C22# 1C2223
+ Reseccin ileal.
+ 4e(ecto del receptor de mucosa.
Sist("ica: transporte sist/mico va porta . 4e(iciencia cong/nita de transportadores# especialmente 1C22.
C('#'a: 5ntra por endocitosis y se metaboli6a
por en6imas intracelulares# (ormando ! coen6imas.
+ 4e(iciencia cong/nita de en6imas intracelulares.
4uente5 @evi#ta de <#ociaci0n $olom(iana de Aa#troenterolo-a, 2" B&6, 2..8
DISC!SIN DEL CASO CLNICO.
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Ca Homoci#tinuria y la <ciduria etilmal0nica a# como la anemia
macroctica de e#te ca#o, #u-ieren un de*ecto relacionado de al-una manera
con el meta(oli#mo de la 2itamina B&2. Ca Homoci#tina, que e# la *orma di7
#ul*uro de la Homoci#tena, #e encuentra %re#ente con *recuencia en aquella#
#ituacione# en que #e acumula Homoci#tena, %ue#to que el -ru%o #ul*1idrilo de
e#te Dltimo com%ue#to e# muy #en#i(le a la oxidaci0n. Ea que #e #o#%ec1an
valore# di#minuido# de 2itamina B7&2, #e de(e %en#ar tam(i!n en la %o#i(ilidad
de que e#tuviera alterada la #nte#i# de etionina al #er !#ta de%endiente de la
coen8ima B7&2. E#ta %o#i(ilidad %uede e#tar a%oyada %or la %re#encia de
Homoci#tinuria. El de*ecto no o(#tante, %uede radicar en la %ro%ia en8ima o en
la di#%oni(ilidad de la coen8ima que e# indi#%en#a(le %ara la# reaccione#
(ioqumica# de #nte#i# de etionina y =uccinil7$o<. En con#ecuencia, %ara
com%render %er*ectamente lo# %ro(lema# (ioqumico# de e#te ca#o, e#
nece#ario de#cri(ir la e#tructura y *uncione# de la# coen8ima# de la vitamina B7
&2. B2er 4i-ura &6
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"igura 1.
Ca vitamina B7&2, tal como #e encuentra en la# c,%#ula# de vitamina#, e#
$ianoco(alamina y #e reconoce %orque en la %o#ici0n que ocu%a el -ru%o
etilo en el e#quema anterior, #e encuentra un radical $ F. E#e #u#tituyente
$ianuro a%arece durante el ai#lamiento de la vitamina a %artir de la# *uente#
naturale# comerciale#, u#ualmente (acteria#. Fo #e encuentra en la
$o(alamina %re#ente en el or-ani#mo y no e# t0xica a la# concentracione# que
#e o(tienen %or la in-e#ta u#ual de c,%#ula# vitamnica#. Ca 4i-ura &
corre#%onde a la e#tructura de la vitamina B&2 $ianoco(alamina.
Ca vitamina B&2 #e une a una %rotena de la #aliva llamada %rotena @, #e
*orma un com%le+o @GB&2 1a#ta lle-ar a la lu8 del e#toma-o. Ca# c!lula#
%arietale# de la# -l,ndula# *Dndica# del e#toma-o #inteti8an ,cido clor1drico y
"actor I#tr$#%eco &"I'. En el duodeno 1ay en8ima# que *avorecen la ru%tura
del com%le+o @GB&2 y la uni0n de la vitamina B&2 al *actor intrn#eco. Ca
vitamina B&2 o $ianoco(alamina #e a(#or(e %or endocito#i# en la# c!lula# del
Hleon terminal, donde lo# enterocito# tienen rece%tore# %ara el 4actor intrn#eco.
Ca a(#orci0n de B&2 %uede #er activa, mediada %or el 4) o 'a#iva
inde%endiente del 4).
Una ve8 a(#or(ida y dentro de lo# va#o# #an-uneo# via+a unida a
%rotena# %la#m,tica# llamada# Tra#%corri#a% ( Tra#%cobala)i#a II, que la
tran#%ortar,n %or %la#ma 1a#ta la m!dula 0#ea o la llevaran 1a#ta el 1-ado
%ara #ervir como re#erva. Ca# re#erva# en 1-ado #on a%roximadamente de 27
" m-. Ca# tre# $o(alamina# que #e encuentran en el or-ani#mo reci(en el
nom(re de5 Hidroxico(alamina, etilco(alamina y De#oxiadeno#ilco(alamina.
B2er 4i-ura 26
=0lo la etilco(alamina y la <deno#ilco(alamina #on coen8ima#. E#ta#
coen8ima# #e #inteti8an normalmente a %artir de la $ianoco(alamina o
Hidroxico(alamina de la dieta. =e 1an demo#trado do# reaccione# en8im,tica#
de la# coen8ima# de la $o(alamina en el 1om(re. En una #e re7quiere
<deno#ilco(alamina y en la otra #e utili8a etilco(alamina.
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"igura *. METILCOBALAMINA.
Ca# *uncione# de la# 2itamina B&2 e#t,n relacionada# con la #nte#i# de etionina y Iimidina
en la du%licaci0n del <DF y con la #nte#i# de <cetil $o< %ara la mielini8aci0n del =F$. =i 1ay un
d!*icit de B&2 o de 4actor intrn#eco #e ver, a*ectada la #nte#i# de <DF, %or de*ecto en la
%roducci0n de %urina# y %irimidina#, y %or lo tanto la du%licaci0n celular, %uede cau#ar al-una cla#e
de anemia me-alo(l,#tica, #i 1ay al-Dn d!*icit de *actor intrn#eco, la anemia #e denomina %ernicio#a.
Ca <deno#ilco(alamina e# nece#aria %ara la i#omeri8aci0n de la etilmalonil7$o< a =uccinil7$o<.
E#ta reacci0n e# im%ortante %ara la utili8aci0n de la etilmalonil7$o< #inteti8ada %or la car(oxilaci0n
de la 'ro%ionil7$o<, de manera que lo# ,cido# -ra#o# de nDmero im%ar de ,tomo# de car(ono y
cierto# amino,cido# cuyo meta(oli#mo %roduce 'ro%ionato, %uedan #er meta(oli8ado#. Ca <ciduria
etilmal0nica o(#ervada en e#te ca#o e# #u-e#tiva de un de*ecto en e#ta reacci0n, en la que #e
requiere De#oxiadeno#ilco(alamina como coen8ima. B2er 4i-ura "6
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Ca reacci0n catali8ada %or la en8ima 57etil7IH47Homoci#tena7etiltran#*era#a Bo etionina7#inta#a6
tiene $o(alamina como un -ru%o %ro#t!tico *irmemente unido. <l #er ai#lada, la Holoen8ima contiene
la $o(alamina en *orma de Hidroxico(alamina. 'ara activar el -ru%o %ro#t!tico, !#te de(e #er
reducido mediante una *lavina reducida y metilado con =7<deno#il7etionina B=<6.
HJK$o(alamina G =< etil7$o(alamina G =7<deno#il7Homoci#tena

4<DH2 4<D

El -ru%o %ro#t!tico etilco(alamina %uede tran#*erir entonce# #u -ru%o metilo a la
Homoci#tena y, a #u ve8, #er metilado %or 57metil7IH4, %or medio de la# #i-uiente# eta%a#5
Homoci#tena etionina
etil7$o(alamina $o(alamina reducida
I H 4 57etil7IH4
=i (ien la tran#*era#a %uede catali8ar al-uno# ciclo# de tran#*erencia# de metilo# %or e#ta va,
el -ru%o %ro#t!tico %uede oca#ionalmente convertir#e de nuevo en una *orma inactiva y %reci#a de
una %o#terior reactivaci0n %or 4<DH2 y =<. Co# detalle# qumico# de e#te %roce#o de activaci0n7
inactivaci0n, no e#t,n claro#, %ero %ro(a(lemente #e encuentran relacionado# con la# %ro%iedade#
nota(lemente nucleo*lica# del intermediario $o(alamina reducida, que en oca#ione# %uede #e-uir
una reacci0n lateral.
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$on#iderando e#to# 1ec1o#, lo# dato# di#%oni(le# en e#te ca#o #u-ieren la %re#encia de un
de*ecto en la conver#i0n de la $o(alamina a #u# do# *orma# coen8im,tica#, o en una alteraci0n
relaciona(le con lo# #u#trato# %artici%ante# y>o con el IH4. 'odra medir#e el contenido total de
$o(alamina en el 1-ado y ri;one#, a# como tam(i!n la 57de#oxiadeno#ilco(alamina. =i (ien no #e
determin0 la etilco(alamina en e#te ca#o, #e tom0 re*erencia de #i-no# y #ntoma# de ca#o#
#imilare# en lo# que # #e encontr0 (a+a.
'or lo tanto, la actividad de etionina =inta#a di#minuida, %uede #er de(ida a una *alta de
etilco(alamina. Ca# reaccione# relacionada# con la conver#i0n de la Hidroxico(alamina a la#
coen8ima# de $o(alamina no e#t,n %er*ectamente clara# en el #er 1umano.
'ro(a(lemente el de*ecto en e#te ca#o radica en la reacci0n que %roduce un intermediario
comDn en la #nte#i# de am(a# coen8ima#. E#te intermediario vero#milmente e# una $o(alamina
reducida y el a-ente reductor e# 4<DH2.
Ca *alta de actividad de la reacci0n de #nte#i# de etionina %roduce acumulaci0n de
Homoci#tena, con*irmado en e#te ca#o %or la %re#encia de Homoci#tinuria. =i encontr,ramo# ci*ra#
normale# en la# re#erva# 1e%,tica# de vitamina B&2, tendramo# (a#e a #o#%ec1ar al-Dn e#tado
carencial re#%ecto al <cido 40licoL %odramo# admini#trar <cido 40lico, y el 1alla8-o de ci*ra#
#u%eriore# a lo normal de 57etil7IH4 a lo# 5 da# %o#teriore# a #u admini#traci0n, re*or8ara la
1i%0te#i# de la Tra)+a ,e Metilo%, relacionada a la *alta de la coen8ima $o(alamina. En #u
au#encia el %a#o en el que el 57etil7IH4 dona #u -ru%o metilo a la *orma de $o(alamina reducida
no #e %roduce, %or lo que #e va acumulando el -ru%o metilo en la *orma 57etil7IH4 y no a%arece la
*orma de coen8ima etilco(alamina, re#%on#a(le de donar #u -ru%o metilo a la Homoci#tena %ara
convertirla en etionina. B2er reaccione# anteriore# y 4i-ura 96

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"IG!RA -. TRAMPA DE "OLATOS O METILOS. El Aci,o ".lico +ue,e ,ar orige# a /aria% 0or)a%
coe#1i)2tica% 3ue4 luego ,e cu)+lir %u 0u#ci.# )etab.lica4 +ue,e# re%taurar Tetra5i,ro0olato4 &a la
re%er/a ,e 2ci,o 0.lico' +ara reciclar%e. La ,ieta i#cre)e#ta la re%er/a ge#eral ( lo% +roce%o% ,e
recicla)ie#to la %o%tie#e#. E# el ca%o ,e la 0or)aci.# ,e Metil6T7" &8$a 9A:'4 %e re3uiere Cobala)i#a
+ara re+o#er T7". Cua#,o 0alta# la Cobala)i#a &3ue e% 0recue#te' o la e#1i)a 7o)oci%te$#a Metil6
tra#%0era%a &e0ecto ge#;tico )u( e/e#tual'4 %e +ro,uce acu)ulaci.# ,e Metil6T7" &+or3ue %e i)+i,e la
8$a 9B:'. La ,i%+o#ibili,a, ,e la% otra% 0or)a% ,e coe#1i)a%6T7" %e /a re,ucie#,o ( e# ca%o e<tre)o4
%e re,uce la re%er/a. "i#al)e#te %e 5ace #otable la alteraci.# ,e la %$#te%i% ,e +uri#a%4 origi#a#,o
a#e)ia.
En e#te ca#o clnico el *en0meno de <tra%amiento de etilo, *ue con#ecuencia de la *alta en la
=nte#i# de etionina y de =uccinil7$o< %or de*iciencia nutricional de B&2, #ecundaria a una
di#minuci0n en la %roducci0n de 4actor )ntrn#eco B<nemia 'ernicio#a6. Ca 1i#toria de en*ermedade#
inte#tinale# cr0nica#, a%oya e#te dia-n0#tico.
G!A DE DISC!SIN:
&6 De#cri(a lo# %a#o# del meta(oli#mo normal de la 2itamina B7&2 y *olato# en nue#tro
or-ani#mo. )ncluyendo a(#orci0n, tran#%orte, almacenamiento y excreci0n.
Metabolismo de la vitamina B12
La vitamina B12 luego de ser degluida, es separada del alimento por la accin de la pepsina
una vez liberada se une a las protenas ligadoras R o cobalofilinas, el complejo cobalofilina
vitamina B12 se descompone por accin de las proteasas pancreticas, lo cual !ace "ue la
cobalamina libre se una al factor intrnseco# $se da a nivel del duodeno%# &l factor intrnseco
es liberado por las c'lulas parietales de la mucosa del fundus gstrico, luego con el p(
duodenal se forma el complejo B12 factor intrnseco finalmente es endocitado por los
entericitos del ileon terminar, "ue van a e)presar receptores especficos para el factor
intrnseco, permitiendo la absorcin de la vitamina B12, luego de esta va puede !acer dos
cosas 1%*intetizar +,- o 2% intervenir en la isomeraci.n del malonil/0o+ a *uccionil/0o+#
La 1/deso)iadenosilcobalamina act2a como coenzima activa catalizando la reaccin en la
"ue el enzima metilmalonil 0o+ mutasa realiza un reordenamiento "umico, la conversin de
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L/metilmalonil 0o+ en succinil 0o+# La ausencia de 1/deso)iadenosilcobalamina causa la
interrupcin de esta reaccin bio"umica 3 consecuentemente de toda la va, de forma "ue el
L/metilmalonil 0o+, al no poder ser transformado en succinil 0o+, se estanca 3 acumula en
forma de metilmalonato# *e produce as una enfermedad metablica caracterstica#
La cobalamina !ace el papel de aceptor en la transferencia de grupos metilo a partir de -1/
metiltetra!idrofolato, el anlogo de la vitamina B4, suministrado por la sangre a las c'lulas,
"ue en esta reaccin se convierte en tetra!idrofolato# &l tetra!idrofolato es el precursor o
sustrato a partir del "ue se formarn los folilpoliglutamatos intracelulares, para lo cual le
!acen falta grupos monocarbnicos procedentes de la metionina, pero la produccin de
metionina depende de la actuacin de la metilcobalamina# ,e manera "ue si se produce una
deficiencia de cobalamina en la c'lula, la disponibilidad de tetra!idrofolato se ver reducida,
impidiendo la fabricacin de +,- en las cantidades !abituales, especialmente en las c'lulas
"ue se dividen con ms frecuencia, como son las c'lulas !ematopo3'ticas de la medula
sea, "ue constru3en los glbulos rojos# La primera consecuencia de ello es "ue se
constru3en pocos glbulos rojos, 3 se produce as una anemia5 la segunda es "ue los
glbulos rojos "ue salen de la m'dula sea son morfolgicamente defectuosos, 3a "ue su
n2cleo es mu3 grande como consecuencia de "ue el +,- "ue contiene no !a podido
dividirse correctamente#
La metilcobalamina es el coenzima activo "ue colabora con el coenzima !omocistena
transmetilasa en la reaccin bio"umica "ue permite la transformacin de !omocistena en
metionina, en la "ue el grupo metil de la metilcobalamina pasa a la !omocistena# 6ara
regenerar la metilcobalamina es necesario el aporte de otro grupo metil, "ue es suministrado
por el -
1
/metiltetra!idrofolato# + partir de la metionina obtenida se forma con facilidad */
adenosilmetionina, al ser transferido el grupo adenosilo del +76, al tomo de azufre de la
metionina# La importancia de la */adenosilmetionina reside en "ue al poseer un elevado
potencial de transferencia de grupos metil, est en condiciones ventajosas para cederlo a
toda una gama de posibles aceptores# 6or ello se considera "ue la reaccin controlada por la
metilcobalamina es fundamental para el desarrollo de numerosos procesos de biosntesis,
"ue en su ausencia no se podran llevar a cabo#
Metabolismo del cido flico
&n la forma de una serie de componentes tetra!idrofolatos, el folato deriva como substrato
en un n2mero de reacciones 3 tambi'n est involucrado en la sntesis de d786 $29/
deo)itimidina/1/fosfato% a partir de d:86 $29deo)iuridina/1/fosfato%# +3uda a convertir la
vitamina B12 en una de sus formas coenzimticas 3 participa en la sntesis de +,- re"uerido
para un rpido crecimiento celular# Las vas "ue llevan a la formacin de tetra!idrofolato
$;(<% comienza cuando el folato $;% es reducido a di!idrofolato $;(2%, el cual es entonces
reducido a tetra!idrofolato $;(<%# La di!idrofolato reductasa cataliza, utilizando -+,6(,
ambos pasos#

&l -1,-1=/metilen tetra!idrofolato o metileno tetra!idrofolato $0(2;(<% es formado a partir
del tetra!idrofolato con la adicin de grupos metileno de uno de los carbonos donadores>
formalde!do, serina o glicina# &l -1/metil tetra!idrofolta o metil tetra!idrofolato $0(?;(<%
puede ser formado desde el metileno tetra!idrofolato por reduccin del grupo metileno
mediante -+,(5 el -1/formil tetra!idrofolato o formal tetra!idrofolato $0(?;(<% resulta de la
o)idacin del metileno tetra!idrofolato# Las formas -1 3 -1=/formil tetra!idrofolato son
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ismeros intercambiables en las c'lulas 3 la -1= puede formarse directamente desde el c#
frmico, +76 3 folato# La forma -1/forminino tetra!idrofolato se crea desde -1,-1=/metilen
tetra!idrofolato ms amonaco, o desde el folato 3 el c# n/formiminoglutmico $se crea a
partir de la degradacin de la !istidina%# 7odas estas formas tienen un 2nico propsito,
@entregar@ diversas formas monocarbonadas $metil /0(?, metileno /0(2/, formil /0(A,
formomino /0(B-(< 3 metenil /0(B%# &n otras palabras>
; C ;(2 C ;(< C 0(2B;(< C 1 carbono "umico @activo@ ms folato#
:n n2mero de drogas interfiere con la biosntesis de cido flico o tetra!idrofolato# La
ma3ora son in!ibidores de la di!idrofolato reductasa $como la trimetoprima 3 la
pirimetamina%, las sulfonamidas 3 las drogas utilizadas contra el cncer como el metrote)ate
$ambas in!iben la folato reductasa 3 di!idrofolato reductasa%#
26 De#cri(a como #e relaciona el meta(oli#mo de la vitamina B&2 y el ,cido *0lico.
La anemia megalobstica es un tipo de anemia "ue se produce por"ue los bajos
niveles de vitamina B12 o cido flico determinan un crecimiento desmesurado de los
glbulos rojos# Las c'lulas re"uieren del aporte de o)geno para su correcto funcionamiento#
Los encargados de llevar o)geno a los tejidos son los !emates, tambi'n llamados eritrocitos
o glbulos rojos# &n la formacin de la sntesis del +,- de las c'lulas precursoras de los
!emates participan tanto la vitamina B12 $cobalmina% como el cido flico# *i alguno de
estos componentes falta se produce un descenso en la velocidad de sntesis del +,- de las
c'lulas, !ec!o "ue conlleva "ue los precursores de la serie roja aumenten de tamaDo#
+simismo, esta alteracin en la maduracin de las c'lulas !ace "ue pueda producirse una
destruccin de las mismas, cosa "ue contribu3e a la anemia#
+s pues, los !emates salen en menor n2mero a la sangre 3 con un tamaDo alterado a
causa de esta falta de vitamina B12 o de cido flico, dando lugar a lo "ue se conoce como
anemia megaloblstica#
Cmo se produce?
La falta de cido flico es la causa ms frecuente de anemia megaloblstica# &l cido
flico se obtiene de la dieta, a partir de alimentos como la carne, las legumbres, los frutos
secos o las verduras, 3 se absorbe a nivel del 3e3uno# *e transporta a la m'dula sea para
intervenir en la sntesis de +,- de los !emates 3 se acumula en depsitos en el !gado# La
principal causa de falta de cido flico es su d'ficit en la dieta, sobre todo por desnutricin 3
alco!olismo, aun"ue tambi'n puede ser debido a alteraciones en su absorcin 3
almacenamiento causadas por diversas enfermedades intestinales 3 !epticas, a
situaciones "ue aumenten su consumo, como el embarazo o ciertos tumores, o a algunos
frmacos como el metrote)ate, el trimetoprim o el triamterene#
La vitamina B12 se absorbe a nivel del intestino delgado tras unirse en el estmago a
una protena "ue se llama factor intrnseco# 6asa a la sangre 3 se transporta unida a otra
protena llamada transcobalamina "ue la lleva a la m'dula sea para intervenir en la
formacin de los !emates# La porcin "ue no se usa se almacena en el !gado#
La falta de vitamina B12 puede ser debida a un d'ficit de la misma en la dieta, por una
ingesta pobre en productos de origen animal, o a un defecto en su absorcin intestinal por
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falta de factor intrnseco, alteraciones en sus receptores, alteraciones de la mucosa intestinal,
enfermedades pancreticas o infecciones intestinales# 7ambi'n puede ser causada por mal
uso de la vitamina B12 o bien por un aumento de las necesidades de la misma, como en el
embarazo, por tumores, !ipertiroidismo o ciertos frmacos#
,e todos modos, la causa ms !abitual de falta de vitamina B12 es la gastritis crnica
atrfica, es decir, una atrofia de larga evolucin de la mucosa del estmago "ue impide "ue
se absorba la vitamina# La atrofia puede ser debida a una enfermedad autoinmune
denominada anemia perniciosa, en la cual el organismo crea anticuerpos contra las c'lulas
de la mucosa, cosa "ue impide la formacin de factor intrnseco 3 por lo tanto de la absorcin
de vitamina B12# +dems, al e)istir una atrofia de la mucosa, se producen menos jugos
gstricos, cosa "ue tambi'n dificulta la absorcin de !ierro, !ec!o "ue puede agravar la
anemia# $Bustos%
;alta de vitamina B12> &ntre los factores "ue pueden producir esta carencia estn>
,iarreas abundantes o enfermedad de 0ro!n
6roblemas de absorcin de esta vitamina#
+lco!olismo#
+limentacin con bajo contenido en vitamina B12# $Botical, 2=12%
cido flico:
&l cido flico es el compuesto de origen de un grupo de sustancias relacionadas por su
estructura "ue se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza 3 "ue se denominan
folatos# &sta mol'cula est formada por ? unidades caractersticas>
:na pteridina con una sustitucin en su estructura
:na mol'cula de cido para/amino benzoico
:no o ms residuos de cido L glutmico unidos por enlaces 3 peptdicos#
&l anillo de pteridina puede encontrarse en forma no reducida, parcialmente reducida
$di!idrofolato% $;(2% o totalmente reducida, como el tetra!idrofolato $;(<%, 3 es esta
2ltima la forma biolgicamente activa, capaz de aceptar diferentes fragmentos de un
carbono# &stos fragmentos se encuentran unidos al -
1
, al -
1=
o conjuntamente a
ambos formando las coenzimas del cido flico, las cuales pueden sufrir
interconversiones en el interior de las c'lulas mediante cambios en la cadena lateral#
Los folatos son sintetizados solamente por las bacterias 3 las plantas, por lo "ue el !ombre
re"uiere de la dieta para cubrir sus necesidades diarias de esta vitamina# $Barrios E Fmez,
144G%
"6 En qu! con#i#te la tram%a de *olato#.
La trampa de folatos se refiere a la acumulacin de metiltetra!idrofolato en las c'lulas por
deficiencia de vitamina B12# &l metil;(< participa en la conversin de !omocistena a
metionina por medio de donacin de su grupo metilo a la vitamina B12, la cual a la vez la
dona el metil a la !omocistena# +l no !aber vitamina B12, no se puede dar la conversin de
!omocistena a metionina 3 tampoco puede el ;(< participar en la donacin de otras
unidades monocarbonadas, pues se encuentra unido al metilo#
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La trampa de folatos puede ser causada por d'ficit de vitamina B12 en la dieta o por
dificultades en la absorcin de la misma# 6or ejemplo, la falta de produccin de ;actor
Hntrnseco, necesario para la absorcin de la vitamina B12, puede causar su deficiencia#
96 Enumere cau#a# que %ueden %rovocar de*iciencia de vitamina B&2 en un individuo, ex%licando
cada una de ella#.
1# +nemia 6erniciosa> ;alta de ;actor Hntrnseco en el estmago esto impide la absorcin de
la vitamina B12 en el leon terminal#
2# 0iruga gstrica> 6uede producir la falta de ;actor Hntrnseco#
?# &nfermedad de 0ro!n> &sta causa inflamacin del sistema digestivo, puede afectar
cual"uier rea desde la boca !asta el ano, afectando ms al leon, su tratamiento es de
medicinas, suplementos nutricionales o e)tirpacin del leon, produci'ndose as la falta de
absorcin de vitamina B12#
<# ,ieta estrictamente vegetariana> Las personas con este tipo de dieta tienen riesgo a largo
plazo de presentar deficiencia de vitamina B12, 3a "ue 'sta se encuentra en alimentos de
origen animal5 dic!a dieta puede contener la vitamina solamente si se encuentra
contaminada con microorganismos como las levaduras#
1# 7rastornos de la circulacin entero!eptica> &ste tipo de circulacin e)iste en la bilis, lugar
donde se secreta la vitamina B12, los trastornos de dic!a circulacin pueden tener efectos
importantes en el estado de vitamina B12#
I# &nfermedad 0elaca> &sta es una enfermedad autoinmunitaria daDando al intestino
delgado, se caracteriza por malabsorcin 3 caractersticas diagnsticas especficas
mostradas por la mucosa intestinal#
56 M$u,le# #on la# reaccione# que requieren coen8ima# derivada# de 2itamina B7&2 y de ,cido
*0licoN
6rimera reaccin> La metionina sintetasa cataliza el reciclaje de la !omocistena a metionina,
usando a la 1/metilcobalamina como una coenzima re"uerida junto con la Jitamina B12#
*egunda reaccin> La enzima L/metilmalonil/0o+ mutasa5 cataliza una de las dos 2nicas
reacciones conocidas "ue re"uieren Jitamina B12, 3 la 2nica "ue tiene lugar en la
mitocondria# La Jitamina B12 tiene "ue convertirse en su forma adenosil/B12 antes de servir
como cofactor de esta enzima# La interrupcin de esta reaccin conduce directamente a la
aciduria metilmalnica, "ue lleva asociados sntomas neurolgicos 3 deficiencias en el
aprendizaje#
&n el organismo, el folato se reduce a tetra!idrofolato, la forma activa del cido flico# &l
tetra!idrofolato 3 sus derivados son coenzimas esenciales para varias reacciones de
transferencia de carbono, de intercambio de unidades con un 2nico carbono como el grupo
metilo $/0(?%#
:6 @elacione cada uno de lo# #ntoma# y #i-no# del %aciente con la de*iciencia vitamnica,
ex%licando dic1a relaci0n de#de el %unto de vi#ta (ioqumico.
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Lengua lisa 3 brillante, ata)ia 3 deposiciones diarreicas> esto es a causa de la deficiencia de
cobalamina, 3a "ue, la cobalamina $b12% interviene en la sintesis de proteinas 3 globulos
rojos, 3 la absorcin del acido folico, si esta en cantidades insuficientes se provoca una
anemia perniciosa, lo "ue conlleva a procesos megaloblasticos en la mucosa intestinal por
una sintesis defectuosa de +,- 3 una e)cesiva sintesis de +R- LLengua Lisa 3 Brillante es
causada por la deficiencia de cobalamina, "ue provoca macrocitosis degenerando las celulas
linguales, causando asi esta afeccion#
O6 M$u,le# #on lo# valore# normale# de vitamina B7&2 en %la#maN MEn cuale# te+ido# y en qu!
*orma# qumica# #e encuentraN
Los valores normales de la vitamina B/12$cobalamina% corresponde al intervalo de 2==/4==
pgKml#
86 M$0mo #e di*erencia clnicamente una de*iciencia de *olato# de una de*iciencia de B&2N
CUA!" C#$%&C" ' C"%()CU)%C&A( ) #A )*&C&)%C&A ) C&" *+#&C"
&n un adulto normal las reservas de folato son pe"ueDas en relacin con la proporcin
e)cretada, por lo "ue al ser sometido a un r'gimen deficiente de folato se puede detectar una
cada del folato s'rico slo ? semanas despu's de instaurado 'ste# La disminucin de las
reservas provoca, en orden de aparicin, la !ipersegmentacin de los neutrfilos, el aumento
de la e)crecin urinaria de ;HFL: tras la sobrecarga de !istidina, la macroovalocitosis de los
eritrocitos, la aparicin de cambios megaloblsticos en m'dula sea 3 finalmente despu's de
< meses 3 medio, aparece la anemia#
Las manifestaciones del d'ficit de folatos son similares a las encontradas en el resto de las
anemias megaloblsticas, con e)cepcin de las manifestaciones neurolgicas caractersticas
de la deficiencia de vitamina B12#
La carencia de cido flico puede afectar adversamente el crecimiento fetal 3 posnatal
durante el primer aDo de vida, en el cual !a3 una estrec!a correlacin entre los niveles de
cido flico 3 la disminucin de los percentiles pesoKtalla#
&n la deficiencia de folatos se observa una !iperactividad de la m'dula sea# Las c'lulas
eritroides megaloblsticas maduras son destruidas en ma3or cuanta "ue las normales, por lo
"ue la proporcin de c'lulas eritroides jvenes es superior a lo normal# &sta eritropo3esis
ineficaz es la causa de los elevados niveles de L,( 3 !ierro !allados en plasma# La
configuracin de los eritrocitos maduros es anormal 3 su talla es variable, generalmente el
volumen corpuscular medio es ma3or "ue lo normal# +dems presentan defectos de
membrana, incluida la disminucin de la colinesterasa asociada con 'sta# Los megaloblastos
"ue logran llegar a la circulacin presentan un tiempo de vida ms corto debido a la
destruccin al azar# &s por esto "ue los pacientes presentan con frecuencia una ligera
ictericia de las conjuntivas 3 tegumentos asociada con la !emlisis intra 3 e)tramedular con
manifestaciones en sangre perif'rica#
&n los pacientes con anemia intensa es com2n encontrar neutropenia 3 trombocitopenia
asociadas con una m'dula sea megaloblstica# *in embargo, estas pueden observarse en
pacientes sin anemia significativa#
La macrocitosis no es e)clusiva de la m'dula sea, puede aparecer en las c'lulas de otros
tejidos en los cuales !a3 un rpido recambio celular como en los epitelios de revestimiento,
donde aparecen una serie de sntomas de tipo degenerativo como son lengua lisa por atrofia
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de las papilas gustativas, p'rdida del sentido del gusto, sensacin de "uemaduras 3 color
rojizo parecido al de la frambuesa# &l epitelio vaginal 3 el tracto urinario pueden tambi'n
afectarse al igual "ue el intestino delgado, donde la lesin de las vellosidades intestinales
provoca la aparicin de diarreas# Las alteraciones de estos epitelios revierten con el
tratamiento#
,!A,AM&)%,"
La anemia por deficiencia de folato responde a dosis mu3 pe"ueDas de cido flico, del
orden de los 1== a los 1== mgKd, por lo "ue el tratamiento convencional de 1 a 1 mg diarios
por va oral es ms "ue adecuado para corregir la deficiencia de esta vitamina, siempre "ue
se !a3a e)cluido el d'ficit de cobalaminas, 3a "ue dosis terap'uticas de folato pueden
corregir parcialmente las alteraciones !ematolgicas de la deficiencia de cobalaminas, pero
por otra parte, pueden acelerar las manifestaciones neurolgicas#
6ara "ue el tratamiento sea ptimo se recomienda suplementar con !ierro, pues 'ste se
consume rpidamente al corregir la deficiencia primaria# :n aspecto esencial en el
tratamiento del d'ficit nutricional es la correccin de los malos !bitos diet'ticos "ue !an
provocado esta deficiencia#
La respuesta clnica 3 !ematolgica al tratamiento es rpida, en los primeros 2 das mejora el
apetito 3 reaparece la sensacin de bienestar con aumento de la vitalidad 3 el inter's, entre
el segundo 3 el cuarto das aparece una reticulocitosis "ue alcanza su nivel m)imo
alrededor de los G das, mientras "ue la !emoglobina alcanza sus niveles normales entre las
2 3 las I semanas de iniciado el tratamiento#

-o obstante, el tratamiento debe prolongarse
por espacio de < meses como mnimo, para lograr la recuperacin de las reservas !sticas de
folato#
*e recomienda el uso profilctico de esta vitamina durante el embarazo, la lactancia, la
infancia, en pacientes alco!licos crnicos, en las enfermedades !epticas graves 3 en los
cuadros !emolticos crnicos, situaciones 'stas donde los re"uerimientos estn aumentados#
/6 M< qu! #e le llama anemia %ernicio#aN
&s una disminucin en los glbulos rojos "ue ocurre cuando el cuerpo no puede absorber
apropiadamente la vitamina B12 del tubo digestivo# &sta vitamina es necesaria para el
desarrollo apropiado de los glbulos rojos# 6ara la correcta absorcin de la vitamina B12, el
estmago produce una protena llamada factor intrnseco "ue combinada con la vitamina B12
se absorbe en la 2ltima parte del intestino delgado# La +nemia perniciosa es causada por
una gastritis atrfica 3 la subsiguiente p'rdida de las c'lulas parietales del estmago
responsable de segregar el factor intrnseco#
La anemia perniciosa se observa como resultado secundario de ciertas enfermedades
endocrinas autoinmunes, tales como diabetes tipo 1, !ipoparatiroidismo, enfermedad de
+ddison, !ipopituitarismo, enfermedad de Fraves, tiroiditis crnica, miastenia grave, 3 vitligo#
7ambi'n por problemas digestivos o por medicamentos "ue alteren la absorcin gstrica
como, infecciones por (elicobacter p3lori, gastritis crnicas, &nfermedad de 0ro!n,
vegetarianos estrictos sin consumir suplementos de complejo B12, pobreza 3 desnutricin#
&.6 M$0mo #e con*irma el dia-n0#tico de anemia %ernicio#aN
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(abitualmente, la deficiencia de vitamina B12 se diagnostica mediante anlisis sanguneos
sistemticos para la deteccin de la anemia#
Los megaloblastos $glbulos rojos grandes% se observan cuando se e)amina al microscopio
una muestra de sangre# +s mismo, pueden detectarse cambios en los glbulos blancos 3 en
las pla"uetas, sobre todo cuando una persona !a padecido anemia durante muc!o tiempo#
0uando se sospec!a esta deficiencia, se mide la cantidad de vitamina B12 presente en la
sangre# *i se confirma la deficiencia, pueden realizarse otros anlisis para determinar la
causa# Feneralmente, los anlisis se dirigen !acia el factor intrnseco#
6rimero, se suele e)traer una muestra de sangre para comprobar la presencia de
anticuerpos contra el factor intrnseco, "ue se detectan en apro)imadamente el I= al 4= por
ciento de las personas "ue padecen anemia perniciosa#
*egundo, se lleva a cabo un anlisis, de modo ms especfico, del estmago# 6ara ello se
introduce por la nariz un tubo fle)ible 3 delgado, llamado sonda nasogstrica, "ue pasa por la
garganta 3 entra en el estmago# Luego se in3ecta pentagastrina $!ormona "ue estimula la
secrecin del factor intrnseco% en una vena# ;inalmente se e)trae una muestra del contenido
del estmago 3 se analiza la concentracin del factor intrnseco#
*i a2n e)isten dudas acerca del mecanismo "ue produjo la deficiencia de vitamina B12, el
m'dico puede solicitar la prueba de *c!illing# 6rimero, el paciente recibe una dosis mu3
pe"ueDa de vita/mina B12 radiactiva por la boca 3 se mide su absorcin# Luego se administra
el factor intrnseco junto con la vitamina B12 3 nuevamente se mide su absorcin# *i la
vitamina B12 es absorbida con el factor intrnseco pero no sin 'l, se confirma el diagnstico
de anemia perniciosa#
&&6 M$u,l e# el tratamiento %ara la anemia %ernicio#aN
Las in3ecciones mensuales de vitamina B12 se prescriben para corregir la deficiencia de
dic!a vitamina# &sta terapia trata la anemia 3 puede corregir las complicaciones
neurolgicas si se toma a tiempo# &n las personas con una deficiencia severa, las
in3ecciones se administran con ms frecuencia al principio#
+lgunos m'dicos recomiendan "ue los pacientes ancianos con atrofia gstrica tomen
suplementos orales de vitamina B12 adems de las in3ecciones mensuales#
7ambi'n e)iste una preparacin de vitamina B12 "ue se puede administrar por va nasal#
6ara algunas personas, tomar tabletas de vitamina B12 por va oral en una dosis mu3
alta puede ser un tratamiento efectivo#
:na dieta bien balanceada es esencial para proporcionar otros elementos, tales como
el cido flico, el !ierro 3 la vitamina 0, para el desarrollo de glbulos saludables#
&26 M$0mo ex%lica de#de el %unto de vi#ta meta(0lico la Homoci#tinuria y <ciduria etilmal0nica
%re#ente en e#te %acienteN
De*iciencia de Homoci#tinuria de(ido a la de*iciencia de 5,&.7metilentetra1idro*olato7
reducta#a.
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Ca concentracion de metionina en liquido# cor%orale# en e#ta *orma de 1omoci#tinuria e#
normal o reducida, ya que la de*iciencia de 5,&.7metilentetra1idro*olato, co*actor nece#ario %ara la
*ormacion en8imatica de metionina a %artir de 1omoci#teina. Ca mayoria de e#to# %aciente#
%re#enta una di#*uncion del #i#tema nervio#o central.
Ca 57metilentetra1idro*olato5 1omoci#teina metiltran#*era#a catali8a la conver#ion de la
1omoci#teina en metionina. El -ru%o metilo tra#*erido de e#a reaccion %rocede del 57
metilentetra1idro*olato, que #e convierte en tetra1idro*olato en e#a
reaaccion.
C"%C#U(&"%)(
&. La carencia de la vitamina B12 se ve reflejada directamente en anemias con debilitamiento
general, la anemia perniciosa es una enfermedad "ue puede considerarse gen'tica#
2. &s esencial para "ue nuestro organismo funcione bien, una ingesta adecuada de vitamina
B12, 3a "ue sin esta vitamina el cuerpo no puede sintetizar glbulos rojos# &l sistema
nervioso, el corazn 3 el cerebro no desarrollan bien sus funciones, si la cobalamina no se
encuentra en los niveles adecuados#
". &l cido flico es esencial a nivel celular para sintetizar +,-, "ue trasmite los caracteres
gen'ticos, 3 para sintetizar tambi'n +R-, necesario para formar las protenas 3 tejido del
cuerpo 3 otros procesos celulares# 6or lo tanto la presencia de cido flico en nuestro
organismo es indispensable para la correcta divisin 3 duplicacin celular#
9. La megaloblastosis puede considerarse la consecuencia morfolgica de cual"uier defecto
bio"umico "ue d' como resultado el enlentecimiento de la sntesis del cido
deso)irribonucleico $+,-% con una sntesis relativamente normal del cido ribonucleico $+R-%#
BIBLIOGRA"A:
&6 '@)F$)')J= DE ED)$)F< )FIE@F< H<@@)=JF. &5 ed. )##el(ac1er, BraunPald,
Qil#on, artin, 4auci, Ra#%er. c-raP Hill, )nteramericana.
26 B)JSUH)$< DE H<@'E@. &O Edici0n. urray, aye#, Aranner, @odPell.
Editorial El anual oderno =. <. 2..9 y 2..O.
"6 B)JSUH)$<. at1eP#, $. R., 2an Holde, R. E. y <1ern, R. A. " Edici0n.
'ear#on Educati0n, =. <. adrid, E#%a;a. 2..2.
96 B)JSUH)$< TD)$<. Uo1n Q. Bayne# y areV H. Dominic8aV. ". Edici0n.
El#evier o#(y Barcelona, E#%a;a. 2.&&.
56 4UFD<EFIJ= DE B)JSUH)$<. 2oet, 2oet, 'ratt. 2. Edici0n. Editorial !dica
'anamericana. Bueno# <ire#, <r-entina, 2..8.
P)*INA 1. DE 1+
Manual de Prcticas de Laboratorio y Casos Clnicos. BIOQUMICA - 2!"
I% Barrios, L# 8#, E Fmez, ,# (# $144G%# Institudo de Hematologa e Inmunologa#
Recuperado el 12 de ;ebrero de 2=12, de 6apel del Lcido ;lico en la etiologa de las
anemias megaloblsticas#> !ttp>KKbvs#sld#cuKrevistasK!i!Kvol1?M2M4GK!i!=124G#!tm
G% Botical# $2=12%# Anemia por Falta de Vitamina B12 y por Falta de cido Flico.
Recuperado el 12 de ;ebrero de 2=12, de !ttp>KKNNN#botanical/
online#comKmedicinalsanemiamegaloblastica#!tm
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