Cama: 5

Historia Clnica:
Fecha de realizacin: 27/mayo/2014

HISTORIA CLNICA
FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: Nazly Guadalupe Peafiel Ortega
Ubicacin: San Pablo (Portoviejo)
Edad: 1 ao , 6 meses
Sexo: Femenino
Informante: Madre
Edad de la persona informante: 31 aos de edad
Escolaridad de la persona informante: Egresada como tecnloga, pero no ejerce.

ANTECEDENTES
A) Heredo Familiares

MADRE
Edad : 31 aos
Ocupacin : Ama de Casa
Escolaridad: Estudios Superiores
Gestas : Segunda Gesta
Patologas : Tuberculosis hace 7 aos


PADRE
Edad : 27 aos
Ocupacin : Trabaja colocando techos , tejado.
Escolaridad : Colegio completo
Toxicomanas : Consume alcohol de manera infrecuente
Patologa : Gastritis

B) Personales Patolgicos

Enfermedades : No ha presentado enfermedad previa de importancia
Quirrgicas : No ha presentado antecedentes quirrgicos
Alrgicas : No ha presentado cuadros alrgicos.
Transfusionales: No ha presentado antecedentes de transfusiones

C) Personales no Patolgicos
Habitos personales
Convivencia con animales: No convive con animales en su domicilio , sin embargo si ha
tenido contacto con gatos en la casa de la abuela, pero no es frecuente que haya mucho
contacto
Alimentacin: Su alimentacin consisti en leche materna hasta los 10 meses , a partir de
los 6 meses se introdujo una ablactacin basada en el consumo de jugos principalmente
de naranja y zanahoria , papillas , sopas , y hasta ahora su dieta se basa en comidas
similares a la que consumen sus padres , como arroz, carnes , huevo , queso , etc.
Inmunizaciones: La nia no ha recibido todo el esquema de vacunacin correspondiente
para su edad, indicando la informante que en parte tras ser sugerido por el mdico
encargado de la ciruga quien recomend postergar la vacuna que le falta para despus de
la intervencin quirrgica.
Grupo Sanguneo y Rh: Desconocido por la madre
Desarrollo psicomotor : La nia ha tenido un desarrollo psicomotor que consta en la
aparicin de la capacidad de seguir objetos, levantar la cabeza y emitir sonrisas desde el
primer mes , se sent a los 3 meses y a los 6 a 7 meses empez a gatear y a los 10 meses
intent caminar
D) Perinatales
La nia es producto de un embarazo deseado de 35 semanas de gestacin, con un
nacimiento por cesrea, la informante no recuerda la anestesia aplicada durante la
intervencin
Datos de Nacimiento:
Peso : 3200 gramos , Talla : no recuerda , Permetro Ceflico : Dato no recordado por el
informante , Apgar : Dato no recordado por el informante ; la nia no present ningn
problema al nacimiento pese a ser prematura

SIGNOS VITALES
Presin Arterial:
Frecuencia Cardiaca:
Frecuencia Respiratoria:
Temperatura:
Peso Actual:
Permetro Ceflico:
Permetro Abdominal:
Permetro Torcico:
Talla:
ndice de Masa Corporal:

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente de 1 ao , 6 meses de edad, nacida por cesrea a las 35 semanas de gestacin
sin complicacin en el parto ni durante el embarazo , es llevada al Hospital Regional Verdi
Cevallos Balda tras presentar un cuadro clnico caracterizado por dolor abdominal en
mesogastrio hace 9 meses atrs , siendo este el nico sntoma.
Este dolor se present hace 9 meses sin haberse presentado nunca antes , con
localizacin es en el mesogastrio a nivel del ombligo siendo un dolor tipo clico de
imposicin brusca de gran intensidad , que no permita la comodidad de la paciente ,
presentndose a cualquier hora sin estar sujeto a ningn horario en especial , sin embargo
la mayor parte de las veces sola empezar a partir de las 2 de la tarde despus de haber
comido , el tiempo de duracin en un principio fue de aproximadamente 20 minutos
tiempo en el que la madre demor para llevarlo a atender a un mdico pediatra , el cual le
recomend el uso de Sertal gotas con lo cual le ha aliviado el dolor , la madre ha
cambiado por Cataflam en gotas teniendo el mismo resultado




EXPLORACIN REGIONAL Y POR SISTEMAS:
Piel y tegumentos Mcula de color blanquecino en el brazo derecho
Sistema respiratorio Disnea , tos , expectoracin , cianosis
Sistema digestivo SPA , Evacuacin digestiva de 2 a 3 veces al da en gran cantidad
Sistema circulatorio Cianosis
Sistema urogenital SPA , Evacuacin urinaria de hasta 6 veces al da en gran cantidad
Sistema musculo esqueltico SPA
Sistema endocrinoSPA
Sistema nerviosoSPA
HematolgicoSPA

EXAMEN FSICO

Estado General:
Lactante de 3 meses de Edad, tranquilo y despierto, con va en el brazo derecho, sin
ninguna anormalidad a simple inspeccin y presentando los reflejos propios para su edad.

Examen fsico regional:

Cabeza: Normoceflica , pelo bien distribuido , orejas bien implantadas , fontanelas
depresibles
Cuello: Sin adenopatas palpables
Trax: Ruidos cardiacos rtmicos y normofonticos , Estertores secos roncus y sibilancias
en ambos campos pulmonares
Abdomen: Blando depresible, ruidos hidroaereos normales , no doloroso a la palpacin
Extremidades: SPA.

ESQUEMA DE INTERVENCIN EN EL TRATAMIENTO
1) CSV
2) Hemodinmica : Solucin Salina al 0,9% 1000cc a razn de 30 ml/ 1 hora , FB: 32ml/
hora
3) Pecho materno , control de Frecuencia respiratoria
4) Paracetamol 85 mg c/ 6 horas
5) Nebulizaciones : 9 gotas salbutamol + 2 cc de Solucin Salina cada 4 horas
6) Metilprednisolona 9 mg IV c/8 horas.