Anda di halaman 1dari 5

Laporan Kasus Bangsal

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA :


NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT

:
:
:
:
:

NIM : 0808113150
Ny.Y
48 tahun
Perempuan
IRT
Pekanbaru

PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TANGGAL

:
:
:
:
:

SMA
Islam
Melayu
82 45 20
05 09 2013

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan suami


pasien
KELUHAN UTAMA : Kulit melepuh dan terasa nyeri sejak 5 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- Sejak 1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan. Pasien berobat ke
dokter kemudian diberikan amoksisilin dan ibuprofen. Setelah minum obat, timbul
gelembung di seluruh tubuh.
- Pasien mengeluhkan gelembung yang terasa nyeri di badannya. Gelembung mudah
pecah, dinding gelembung kendor, gelembung berjumlah banyak, ukuran bervariasi,
berisi cairan, beberapa gelembung sudah pecah, dasar berwarna kemerahan, terutama
pada punggung dan bokong. Terdapat keropeng kehitaman pada bibir dan bintil yang
lecet pada mulut. Pasien juga mengeluhkan mata yang belekan tetapi tidak merah.
- Tidak terdapat nyeri saat menelan maupun saat kencing.
- Sejak 1 tahun SMRS, pasien juga mengeluhkan sering buang air kecil, haus, lapar,
tetapi berat badan berkurang. Pasien tidak pernah memeriksakan keluhan tersebut.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- Pasien adanya alergi obat.
- Pasien tidak pernah mengeluhkan hal seperti ini sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita gejala seperti pasien
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tampak sakit berat


: Komposmentis
: Baik (50kg)
: TAK
: TAK
1

STATUS DERMATOLOGIS
- Lokasi
: Seluruh tubuh
- Efloresensi : Bula berdinding kendur (+), nikolsky sign (+), makula eritem (+),
krusta (+), madidans (+).
- Penyebaran : Generalisata
PEMERIKSAAN SARAF TEPI

: tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT

: tidak dilakukan

TES LAIN

: tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA

: Mata : Sekret (+), hiperemis (-)


Bibir : Krusta hitam (+), erosi (+)

KELAINAN KUKU

: TAK

KELAINAN RAMBUT

: TAK

KELAINAN KELENJER LYMFE


( REGIONAL )

: TAK

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb 11,9 g/dl Leukosit 17.000/ul Eri...... LED......Dift
- Khusus : Na : 139,7 mmol/L, K : 3,8 mmol/L, Cl: 112,6 mmol/L, ALB :
1,8 g/dl, GDS : 218 mg/dl
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH

: tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan


Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: tidak dilakukan
2

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan


PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan fungsi ginjal
GDS serial
Albumin serial
RESUME
:
Pasien Ny Y, Perempuan, 48 tahun, datang ke IGD RSUD AA dengan keluhan utama
Kulit melepuh dan terasa nyeri sejak 5 hari SMRS.
Dari anamnesis didapatkan Sejak 1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan nyeri
tenggorokan. Pasien berobat ke dokter kemudian diberikan amoksisilin dan ibuprofen.
Setelah minum obat, timbul gelembung di seluruh tubuh. Pasien mengeluhkan gelembung
yang terasa nyeri di badannya. Gelembung mudah pecah, dinding gelembung kendor,
gelembung berjumlah banyak, ukuran bervariasi, berisi cairan, beberapa gelembung sudah
pecah, dasar berwarna kemerahan, terutama pada punggung dan bokong. Terdapat
keropeng kehitaman pada bibir dan bintil yang lecet pada mulut. Pasien juga mengeluhkan
mata yang belekan tetapi tidak merah. Sejak 1 tahun SMRS, pasien juga mengeluhkan
sering buang air kecil, haus, lapar, tetapi berat badan berkurang.
Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan pada seluruh tubuh bula berdinding kendur
(+), nikolsky sign (+), makula eritem (+), krusta (+), madidans (+). Pada mata didapatkan
sekret (+), hiperemis (-) dan pada bibir didapatkan krusta hitam (+), erosi (+).
Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan Hb 11,9 g/dl Leukosit 17.000/ul. Pada
pemeriksaan elektrolit didapatkan Na : 139,7 mmol/L, K : 3,8 mmol/L, Cl: 112,6 mmol/L.
ALB : 1,8 g/dl dan GDS : 218 mg/dl.
DIAGNOSIS BANDING :
- Toksik epidermal nekrolisis
- Sindroma steven jhonson
- Pemfigus vulgaris
DIAGNOSIS : Toksik epidermal nekrolisis
TERAPI
UMUM :
- Indikasi rawat ICU

KHUSUS :
- SISTEMIK

- LOKAL

IVFD RL 20 tpm
Metil prednisolon injeksi 3x125 mg
Ranitidin injeksi 2x50 mg
Ceftriakson injeksi 2x1 gr

: Sofratul

TINDAKAN

: -

PROGNOSIS

QUO AD SANAM

: Dubia

QUO AD VITAM

: Dubia

QUO AD KOSMETIKUM

: Dubia

FOLLOW UP
Kamis, 05 September 2013
S : Lepuh yang terasa nyeri, mata belekan
O :
-

Lokasi
Efloresensi

Penyebaran

: Seluruh tubuh
: Bula berdinding kendur (+), nikolsky sign (+), makula eritem (+),
krusta (+), madidans (+).
: Generalisata

A : Toksik epidermal nekrolisis


P :
-

UMUM

: Indikasi rawat ICU

KHUSUS
:
o SISTEMIK
:
IVFD RL 20 tpm
Metil prednisolon injeksi 3x125 mg
Ranitidin injeksi 2x50 mg
Ceftriakson injeksi 2x1 gr
o LOKAL : Sofratul

Jumat, 06 September 2013


S : Lepuh yang terasa nyeri, mata belekan tetapi sudah berkurang
O :
-

Lokasi

: Seluruh tubuh
4

Efloresensi

Penyebaran

: Bula berdinding kendur (-), nikolsky sign (+), makula eritem (+),
krusta (+), madidans (+).
: Generalisata

A : Toksik epidermal nekrolisis


P :
-

UMUM

: Indikasi rawat ICU

KHUSUS
:
o SISTEMIK
:
IVFD RL 20 tpm
Metil prednisolon injeksi 3x125 mg
Ranitidin injeksi 2x50 mg
Ceftriakson injeksi 2x1 gr
o LOKAL : Sofratul