UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
MEDICINA I

BASE DE DATOS
Fecha de admisin:

Fecha del examen:

INFORMANTE
Nombre:Grado de instruccin:
Parentesco:. Confiabilidad:.
FILIACION
Nombres y apellidos:...
Edad:

Sexo:

Estado civil:..

Grado de Instruccin:..

Ocupacin:.

Domicilio:.

Procedencia:..

Lugar y Fecha de Nacimiento:.

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE
Modo de vida actual:

Hogar y familia:

Composicin del ncleo familiar:..

....
...

Relaciones interpersonales:

Vida conyugal:.................

Vivienda:

Tenencia:

Caractersticas fsicas
-

Materiales:

Dimensiones:

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Distribucin de habitaciones:...
..

Nmero de personas por dormitorio:...

Saneamiento bsico
-

Agua potable:.

Desage:

Luz:

Eliminacin de desechos:..

Crianza de animales, mascotas:..

Exposicin a txicos y contaminantes:..

Situacin econmica:

Dependencia econmica:

Ingreso mensual:.

Ocupacin:

Actividad(es) que desempea:

Grado de satisfaccin:

Adaptacin:

Actividades de recreacin y sociales:...

..

Actividades religiosas:..
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Hbitos

Alimentarios

Detalle de alimentacin en un da:

Desayuno:...

Almuerzo:...

Cena:...

Consumo de sal:

Consumo de azcares refinados:..

Sueo:.

Higiene:..

Caf:...

Tabaco (Paquetes-ao):..

Alcohol:..

Drogas ilegales:..

Medicamentos:...

Hbitos sexuales:

Actividad fsica diaria:...

Descripcin de un da rutinario en su vida

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Datos biogrficos

Relacin con sus padres o sustitutos:..

Educacin e instruccin:.

Residencias:

Viajes:.

Historia ocupacional:..

Vida sentimental y sexual:..

Prdida de seres queridos:...

MOTIVO DE CONSULTA
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ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad:...

Forma de inicio y curso de la enfermedad:..

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Sntoma:.

Fecha y forma y circunstancia de comienzo:...

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Carcter del trastorno:.

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Localizacin:...
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Irradiacin:..
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Intensidad:...
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Duracin:.

Horario, periodicidad:..
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Evolucin:
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Factores desencadenantes:...
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Factores agravantes:
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Factores atenuantes:.
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Sntomas acompaantes:..
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Sntomas pertinentes negativos:..

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Sntoma:.

Fecha y forma y circunstancia de comienzo:...

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Carcter del trastorno:.

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Localizacin:...
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Irradiacin:..
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Intensidad:...
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Duracin:.

Horario, periodicidad:..
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Evolucin:
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Factores desencadenantes:...
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Factores agravantes:
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Factores atenuantes:.
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Sntomas acompaantes:..
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Sntomas pertinentes negativos:..

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Sntoma:.

Fecha y forma y circunstancia de comienzo:...

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Carcter del trastorno:.

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Localizacin:...
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Irradiacin:..
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Intensidad:...
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Duracin:.

Horario, periodicidad:..
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Evolucin:
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Factores desencadenantes:...
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Factores agravantes:
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Factores atenuantes:.
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Sntomas acompaantes:..
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Sntomas pertinentes negativos:..

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Sntoma:.

Fecha y forma y circunstancia de comienzo:...

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Carcter del trastorno:.

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Localizacin:...
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Irradiacin:..
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Intensidad:...
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Duracin:.

Horario, periodicidad:..
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Evolucin:
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Factores desencadenantes:...
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Factores agravantes:
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Factores atenuantes:.
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Sntomas acompaantes:..
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Sntomas pertinentes negativos:..

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Sntoma:.

Fecha y forma y circunstancia de comienzo:...

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Carcter del trastorno:.

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Localizacin:...
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Irradiacin:..
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Intensidad:...
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Duracin:.

Horario, periodicidad:..
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Evolucin:
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Factores desencadenantes:...
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Factores agravantes:
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Factores atenuantes:.
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Sntomas acompaantes:..
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Sntomas pertinentes negativos:..

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Sntoma:.

Fecha y forma y circunstancia de comienzo:...

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Carcter del trastorno:.

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Localizacin:...
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Irradiacin:..
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Intensidad:...
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Duracin:.

Horario, periodicidad:..
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Evolucin:
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Factores desencadenantes:...
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Factores agravantes:
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Factores atenuantes:.
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Sntomas acompaantes:..
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Sntomas pertinentes negativos:..

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Sntoma:.

Fecha y forma y circunstancia de comienzo:...

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Carcter del trastorno:.

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Localizacin:...
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Irradiacin:..
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Intensidad:...
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Duracin:.

Horario, periodicidad:..
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Evolucin:
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Factores desencadenantes:...
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Factores agravantes:
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Factores atenuantes:.
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Sntomas acompaantes:..
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Sntomas pertinentes negativos:..

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Sntoma:.

Fecha y forma y circunstancia de comienzo:...

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Carcter del trastorno:.

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Localizacin:...
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Irradiacin:..
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Intensidad:...
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Duracin:.

Horario, periodicidad:..
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Evolucin:
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Factores desencadenantes:...
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Factores atenuantes:.
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Sntomas acompaantes:..
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Sntomas pertinentes negativos:..

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Sntoma:.

Fecha y forma y circunstancia de comienzo:...

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Carcter del trastorno:.

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Localizacin:...
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Irradiacin:..
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Intensidad:...
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Duracin:.

Horario, periodicidad:..
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Evolucin:
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Factores desencadenantes:...
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Factores agravantes:
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Factores atenuantes:.
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Sntomas acompaantes:..
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Sntomas pertinentes negativos:..

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Atencin mdica recibida:

Lugar:...

Resultados de exmenes auxiliares:

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Diagnsticos dados:.

Tratamientos recibidos y efecto sobre los sntomas:...

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Funciones biolgica

Apetito:

Sed:..

Orina:...

Deposiciones:...

Sueo:..

Peso:.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS (anotarse en orden cronolgico)

Inmunizaciones.

De la infancia:..
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De adulto:
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Enfermedades previas (establecer la fecha, los sntomas, severidad, duracin, los exmenes
diagnsticos, el tratamiento y las secuelas):...

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Hospitalizaciones:

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Alergias y reacciones a frmacos:...

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Intervenciones quirrgicas:..
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Transfusiones sanguneas:...
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Traumatismos y fracturas:...
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ANTECEDENTES FAMILIARES (Edad, Estado de salud, diagnsticos de enfermedades, tratamientos, causa

y fecha de muerte)

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