VII CICLO

CASO CLNICO: Mujer de 19 aos, con embarazo de 24 semanas e insuficiencia

respiratoria aguda que requera de ventilacin mecnica por tener 2 semanas de
evolucin. Ha presentado fiebre no cuantificada, sin predominio, acompaada de
escalosfros y sudoracin fra, tos seca al inicio, posteriormente acompaada de
expectoracin blanquecina abundante, debilidad generalizada, cansancio fcil al caminar
y dificultad respiratoria.

Es atendida en el hospital donde le aspiran secreciones, indican micronebulizaciones con
salbutamol, mejorando y sale de alta. Cuatro das despus reingresa con los mismos
sntomas, no mostrando mejora, la intuban, y es enviada a UCI unidad de cuidados
intensivos , donde recibe asistencia ventilatoria mecnica, la radiografa de trax se
muestra infiltrado macronodular confluente en ambas regiones apicales compatible con un
proceso neumnico. Se evala su gestacin y demuestran actividad fetal, latido cardiaco
de 180 por minuto, placenta grado I, lquido amnitico de caractersticas normales.
Ingresa a UCI con diagnsticos de insuficiencia respiratoria secundaria a neumona apical
bilateral. Se establece manejo con una cefalosporina de tercera generacin y durante los
dos das siguientes se mantiene bajo sedacin con midazolam y asistencia ventilatoria
mecnica. Al tercer da se suspende sedacin, se desconecta del ventilador,
manifestando fatiga e incremento del trabajo respiratorio. Se hace evidente la presencia
de secreciones blanquecinas abundantes por trquea, debilidad muscular en las cuatro
extremidades, conserva la sensibilidad y mantiene por menos de 30 segundos la fuerza
en contra de la gravedad, ante estas manifestaciones y a pesar de mejora en el proceso
neumnico, se solicita electromiografa para descartar Miastenia Gravis, se enva una
muestra de sangre para la determinacin de anticuerpos anticolinesterasa. Al cuarto da
de estancia en la Unidad es extubada, sin embargo ante la presencia de fatiga muscular y
disminucin de la saturacin de oxgeno se reintuba. Al quinto da se realiza la
electromiografa reportando la conduccin sensorial y motora normal en msculos
perifricos, sin embargo la estimulacin repetitiva en reposo y posterior a actividad
muestra una cada en los voltajes mayor al 30%, considerndose como una prueba
positiva para enfermedad de placa neuromuscular del tipo de la miastenia gravis. Con los
resultados de la electromiografa, y ante la dificultad para realizar la prueba de edrofonio,


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se decide iniciar piridostigmina a dosis de 30 mg cada 6 horas, se incrementa
progresivamente para evitar reacciones adversas en una paciente embarazada, llegando
a la dosis mxima de 60 mg cada 6 horas, presentado sialorrrea moderada, se combina
con prednisona a dosis de 15 mg diarios, incrementndose progresivamente hasta
administrar 1 mg/kg/da. Al sptimo da de tratamiento present mayor actividad uterina,
manejndose con indometacina va vaginal y se disminuy la dosis de piridostigmina a 30
mg. En los das siguientes se observa mejora progresiva en la actividad muscular a todos
los niveles, se logra mantener despus del noveno da desconectada del ventilador,
maneja adecuadamente las secreciones, y a los 12 das de permanencia en UCI es
extubada, manteniendo adecuada fuerza muscular. Finalmente es egresada con manejo a
base de piridostigmina 30 mg cada 6 horas, y prednisona 50 mg diarios. Durante su
estancia en la terapia intensiva se realiza BAAR en varias muestras de secrecin
bronquial con resultados negativos, anticuerpos antinucleares negativos para lupus, y
pruebas de funcin tiroidea normales, los anticuerpos anticolinesterasa se reportan
positivos. Una semana despus se egresa a su domicilio. Con 37 semanas de gestacin y
ruptura prematura de membranas reingresa al hospital, se le realiza cesrea, durante el
procedimiento presenta bradicardia, sialorrea, dificultad para deglutir, disminucin de la
saturacin de oxgeno, es intubada y se le proporciona asistencia ventilatoria mecnica.
Ingresa a UCI para continuar su manejo, se reinicia la piridostigmina y la prednisona ya
que en las ltimas 12 horas, se haban suspendido. Dos das despus ya se encontraba
extubada, se realiza tomografa axial de trax con medio de contraste, reportando
nicamente vestigios de timo. Se egresa de la unidad con tratamiento. El neonato se
mantuvo bajo observacin ya que el primer da de nacimiento present dificultad para la
deglucin.
CUESTIONARIO:
1. Qu es la MIASTENIA GRAVIS, y cules son sus bases moleculares?
2. De la evolucin de la paciente desde su ingreso, por qu fue prescrita con
Cefalosporina de tercera generacin y Midazolam?
3. En cuanto a la administracin de PIRIDOSTIGMINA, evale la utilizacin de este
medicamento junto a las caractersticas de la paciente desde el punto de vista
clnico de usos, ventajas, desventajas y posibilidad de RAMs y riesgos para el feto


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4. La sialorrea por qu cree Ud. que se manifiesta?
5. Para qu hicieron un estudio BAAR?
6. Cul cree Ud. que sea la razn de la dificultad de deglucin del neonato?