PENGKAJIAN

I. IDENTITAS PASIEN:
Nama : Tn. H Usia : 70 tahun
Tanggal lahir : 15/07/1943 Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Makassar
Diagnosa utama: HIV infection
Diagnosa sekunder: anemia,
hepatomegaly, TB paru aktif.
Tanggal masuk : 06/06/2014


II. KELUHAN UTAMA:
1. Lemas
2. Nyeri perut sebelah kiri
III. RIWAYAT KELUHAN:
Tn.H mengeluh lemas sejak 2 bulan SMRS, nafsu makan tidak ada. Perut
dirasakan mengeras dan tegang sejak 1 bulan SMRS dan nyeri bila
ditekan.
Riwayat minum alkohol dan penggunaan narkoba.
IV. PENGKAJIAN FISIK:
1. Aktivitas/Istirahat
a. Pekerjaan: Tn.H Kerja di salon
b. Aktivitas/hobi: Tn.H suka memasak
c. Tidur: Susah tidur dan kadang tidak tidur semalaman, Tn.H juga
terlihat gelisah
d. Massa/tonus otot: buruk
e. Rentang gerak: Terbatas, kedua tangan kaku untuk digerakkan
f. Kekuatan: lemah
2. Sirkulasi
a. Ekstremitas: Teraba hangat. Tangan kanan phlebitis karena sudah
terpasang infus. Infuse dipasang ditangan kiri dan setelah terpasang
infuse, tangan susah digerakkan
b. TD: 120/70 mmHg, RR: 36x/mnt, N: 80x/mnt
c. Bunyi jantung: S1 dan S2 regular
d. Irama: Teratur
e. Bunyi napas: Vesikuler
f. Kualitas rambut: panjang dan agak kotor
g. Membran mukosa: kering.

3. Integritas Ego
Keluarga klien mengatakan kalau klien pernah mengalami depresi
karena keponanakaknnya yang diurus sejak kecil meninggal. Klien
kemudian memutuskan ke Bali untuk mencari pekerjaan dan
menenangkan diri. Klien disana bekerja di salon dan tukang masak di
restoran. Mengenai kehidupan sosialnya keluarga klien kurang tahu.
Namun klien terlihat cemas.
4. Eliminasi
a. Pola BAB: jarang , baru 2 kali selama di RS
BAB terakhir: 1 hari yang lalu
Karakter feses: agak padat dan sedikit
b. Pola BAK: Lancar, pasien memakai popok
5. Makanan/cairan
a. Diet makanan: Untuk sementara pasien stop intake oral. Terpasang
selang NGT dekompresi lambung. Tn.H mengalami asites
b. Kondisi Gigi/gusi: Gigi kuning dan berlubang, mulut sedikit berbau,
lidah Nampak pink.
c. BB: 63 kg, TB: 170 cm, Tn.H terlihat kurus. Tn.H mengalami
malnutrisi
d. Membran mukosa: kering, bibir pecah-pecah dan menghitam,
e. Bising usus: tidak ada peristaltik.
6. Hygiene
Aktifitas sehari-hari Tn.H seperti mobilitas, hygiene, toileting, makanan,
berpakaian dibantu oleh keluarga. Semua aktivitas dilakukan di tempat
tidur karena Tn.H mengeluh lemas dan tidak bisa bangun dari tempat
tidur. Klien tidak pernah mandi selama di RS hanya dibersihkan dengan
tisu basah, rambut klien panjang dan kotor, kuku klien panjang dan
kotor.
7. Neurosensori
a. Tn.H mengalami kelemahan pada tangan, kedua-duanya kaku untuk
digerakkan.
b. GCS: compos mentis: E4M6V5
8. Nyeri/Ketidaknyamanan
a. Lokasi nyeri di pinggang sebelah kiri tembus ke belakang
b. Skala nyeri dengan VAS, skor nyeri: 4 (nyeri sedang)
c. Gambaran nyeri: seperti diris-iris
d. Durasinya : kadang timbul, kadang hilang.
e. Tn.H terlihat mengerutkan muka dan menjaga area sakit.
9. Pernafasan
a. Pernafasan cepat dan dangkal, menggunakan otot-otot asesorius.
b. Frekuensi: 36x/menit.
c. Bunyi nafas: vesikuler
d. Tn.H mengalami TB paru aktif dengan lesi minimal
10. Keamanan
a. Ada riwayat transfuse darah 1 bag pada 09/06/2014, tidak ada reaksi
transfusi.
b. Suhu tubuh 38,7
o
C, klien terlihat berkeringat.
11. Interaksi Sosial
a. Status perkawinan: belum pernah menikah.
b. Hidup dengan keponakan.
c. Masalah stress: pernah kehilangan anggota keluarga (keponakan).
d. Bicara jelas dan dapat dimengerti.
V. OBAT YANG DIRESEPKAN
Obat Tujuan
1. Nystatin drips oral 3x40
tetes/8jam
Candidiasis usus, Candidiasis
orofaringeal ,dandidiasis mulut,
Profilaksis candidiasis Untuk
pencegahan bagi pasien yang rentan
infeksi jamur topikal
2. Cotrimoxazole 480 mg oral
2x2/12 jam
infeksi saluran kemih dan kelamin
yang disebabkan oleh E. coli.
Klebsiella sp, Enterobacter sp,
Morganella morganii, Proteus
mirabilis, Proteus vulgaris.
Otitis media akut yang disebabkan
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae. Infeksi
saluran pernafasan bagian atas dan
bronchitis kronis yang disebabkan
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae.
Enteritis yang disebabkan Shigella
flexneri, Shigella sonnei.
Pneumonia yang disebabkan
Pneumocystis carinii.
Diare yang disebabkan oleh E. coli.
3. Ceftriaxone 2gr/drips/24
jam
Untuk infeksi-infeksi berat dan yang
disebabkan oleh kuman-kuman gram positif
maupun gram negatif yang resisten terhadap
antibiotika lain :- Infeksi saluran pernafasan-
Infeksi saluran kemih- Infeksi gonoreal-
Septisemia bakteri- Infeksi tulang dan
jaringan- Infeksi kulit profilaksis
perioperatif, dan infeksi pada pasien
dengan gangguan pertahanan tubuh.
4. Fluoconazole 200
mg/drips/24 jam
zat anti jamur sintetis yang dapat
digunakan untuk pengobatan
infeksi Candida albicans dan infeksi
jamur lainnya.
5. Omeprazole 40 mg/12
jam/IV
Untuk pengobatan tukak lambung
6. Vip albumin 2x2 Meningkatkan daya tahan tubuh,
meningkatkan kadar albumin dan Hb,
Mempercepat proses penyembuhan
penyakit seperti kanker, TBC dan
diabetes
7. Domperidon tablet 2x1 Untuk mual dan muntah akut.
8. Librax 3x1 Terapi tambahan un tuk tukak peptik
dan irritable bowel syndrome.
9. Aminofluid/drips Suplai asam amino, elektrolit dan air
sebelum dan sesudah operasi, pada
individu dengan hipoproteinemia atau
manutrisi ringan karena kuragnya
asupan oral.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 05/06/2014
Klinis: Suspek TB paru
Pemeriksaan: Foto Thoraks PA/AP
Kesan:
- TB paru aktif lesi minimal
- Elongatio aortae
- Efusi pleura sinistra

Pemeriksaan USG abdomen atas +bawah
Kesan:
- Slight hepatosplenomegali
- Ascites

Tanggal 06/06/2014
Pemeriksaan subtype
limfosit: CD4
Nilai Nilai Rujukan
CD4
CD3
CD8
49 470-1298 uL

Tanggal 09/06/2014
Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan
Bilirubin total
Bilirubin direk
Protein total
Albumin
Kolesterol total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Trigliserida
0.24
0.11
6.1
2.4
117
14
40
189
<1.1 mg/dl
<0.30 mg/dl
6.6-8.7 gr/dl
3.5-5.0 gr/dl
200 mg/dl
L (>55) P (>65)
mg/dl
<130 mg/dl
200 mg/dl
Kesan: Hipoproteinemia, hipoalbuminemia

Tanggal 12/06/2014
Pemeriksaan Sputum
BTA 3x (pewarnaan)
Nilai Nilai Rujukan
Pewarnaan BTA 1
Pewarnaan BTA 2
Pewarnaan BTA 3
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Tanggal 17/06/2014
Pemeriksaan
elektrolit
Nilai Nilai Rujukan
Natrium
Kalium
Klorida
139
5.0
100
136-145
3.5-5.1
97-111

Pemeriksaan Nilai Nilai rujukan
WBC 11.09 (10
3
/uL) 4.00- 10.0
RBC
HGB
HCT
PLT
NEUT
LYMPH
MONO
EO
BASO
3.73 (10
6
/uL)
10.4 (g/dl)
31.6 (%)
135 (10
3
/uL)
8.88
*
(10
3
/uL) 80.0
*
(%)
0.76- (10
3
/uL) 6.9- (%)
1.41 + (10
3
/uL) 12.7 (%)
0.00
*
(10
3
/uL) 0.0
*
(%)
0.04
*
(10
3/
uL) 0.4
*
(%)
4.00- 6.00
12.0- 16.00
37-48
150-400
52.0-75.0
20.0-40.0
2.00-8.00
1.00-3.00
0.00-0.10
Kesan: - Anemia
- Trombsitopenia
- Leukositosis

Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan
Anti HIV Reactive Non Reactive

VII. GENOGRAM











ANALISA DATA
Data Masalah keperawatan
DS:
- Pasien mengatakan nyeri abdomen
- Keluarga pasien mengatakan
pasien menolak makan
- Pasien tidak mau makan
- Pasien kurang selera makan
DO:
- Perubahan berat badan
- Pasien terlihat kurus
- Membran mukosa kering
- Saat makanan masuk dimuntahkan
- Terpasang NGT untuk dekompresi
lambung
- Albumin : 2.4
- Protein total: 6.1









Ketidakseimbangan nutrisi: kurang
dari kebutuhan


DS:
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur
- Keluarga pasien mengatakan kalau
pasien tidak bisa tidur
DO:
- Pasien tampak gelisah




Insomnia
DS:
- Pasien mengeluh nyeri pinggang,
seperti teriris-iris
- Pasien engatakan nyeri hilang





Nyeri akut
timbul

DO:
- Nyeri pada pinggang
- Nyeri saat ditekan
- Skala nyeri: 4
- Perubahan selera makan
- Perubahan tonus otot
- Wajah menyeringai
- Pasien mengalami gangguan tidur


DS: - Paeien mengatakan lemas
- Pasien mengalami penuruan
konsentrasi
-
DO:
- Pasien terlihat lemas
- Pasien terlihat lesu atau tidak
bergairah
- Ketidakmampuan untuk
mempertahankan rutinitas
- Ketidakmampuan mengembalikan
energi meskipun setelah tidur
- Meningkatnya kebutuhan istirahat
- Kurang energi atau
ketidakmampuan untuk
mempertahankan tingkat aktivitas
fisik biasa.





Keletihan
Faktor risiko:
- Usia 70 tahun
- Anemia (Hb: 11,2), riwayat
transfusi darah
- Adanya penyakit akut
- Pasien mengalami gangguan tidur
- Skor resiko jatuh: 25




Risiko jatuh
Faktor risiko:
- Skala dekubitus:
- Usia: 70 tahun
- Imobilisasi fisik
- Malnutrisi
- Perubahan turgor kulit


Risiko kerusakan integritas kulit
DS: keluarga pasien mengatakan kurang
mengetahui lebih jauh mengenai penyakit
pasien
DO: keluarga pasien sering bertanya
mengenai penyakit pasien.



Kurang Pengetahuan
DS:-
DO:
- Pasien tidak mampu ke kamar
mandi
- Pasien tidak mampu
membersihkan tubuh.
- Pasien mengalami bau badan



Defisit Perawatan diri
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan/Sasaran Intervensi Rasional
1























Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan
berhubungan dengan
penyakit kronis,
hilangnya nafsu
makan, mual dan
muntah.








Tujuan: Kebutuhan nutrisi
terpenuhi
Kriteria Hasil:
-pasien akan mempertahankan
atau berat badan meningkat
- pasien melakukan perilaku
atau perubahan pola hidup
untuk meningkatkan dan/atau
mempertahakan berat badan
yang tepat






1. Catat status nutrisi pasien pada
penerimaan, catat turgor kulit, berat
badan dan derajat kekurangan berat
badan, integritas mukosa oral, riwayat
mual/muntah atau diare.
2. Awasi masukan atau pengeluaran dan
berat badan secara periodic.


3. Selidiki anoreksia, mual dan muntah dan
catat kemungkinan hubungan dengan
obat. Awasi frekuensi, volume,
konsistensi feses.


4. Dorong dan berikan periode istirahat
Berguna dalam mendefinisikan
derajat/luasnya masalah dan pilihan
intervensi yang tepat.


Berguna dalam mengukur
keefektifan nutris dan dukungan
cairan

Dapat mempengaruhi pilihan diet
dan mengidentifikasi area
pemecahan masalah untuk
meningkatkan pemasukan/
penggunaan nutrien.

Membantu menghemat energi


































































sering.


5. Dorong makan sedikit tapi sering
dengan makanan tinggi protein dan
karbohidrat.


Kolaborasi:
6. Rujuk ke ahli diet untuk menentukan
komposisi diet.



7. Awasi pemeriksaan laboratorium,
contoh BUN, protein, serum dan
albumin.

8. Berikan antipiretik tepat.
khususnya bila kebutuhan metabolic
meningkat saat demam.

Memaksimalkan masukan nutrisi
tanpa kelemahan yang tak perlu/
kebutuhan energi dari makan
makanan banyak dan menurunkan
iritasi gaster.

Memberikan bantuan dalam
perencanaan diet dengan nutria
adekuat untuk kebutuhan metabolic
dan diet.

Nilai rendah menunjukkan
malnutrisi dan menunjukkan
kebutuhan intervensi/perubahan
program terapi



2

Keletihan
berhubungan dengan
keadaan penyakit,
anemia, malnutrisi,
kondisi fisik yang
buruk.
Tujuan: Keletihan dapat
teratasi, pasien dapat
beraktivitas fisik.
Kriteria Hasil:
1. Melaporkan peningkatan
energy
2. Berpartisipasi dalam
aktivitas yang diinginkan
pada tingkat
kemampuannya.



1. Kaji pola tidur dan catat perubahan
dalam proses berpikir/perilaku.




2. Rencanakan perawatan untuk
menyediakan fase istirahat. Atur
aktivitas pada waktu pasien sangat
berenergi. Ikut sertakan pasien/orang
terdekat pada penyusunan rencana.
3. Tetapkan keberhasilan aktivitas yang
realistis dengan pasien.




4. Bantu memenuhi kebutuhan perawatan
Demam meningkatkan kebutuhan
metabolik dan juga konsumsi kalori.
Berbagai faktor dapat meningkatkan
kelelahan, termasuk kurang tidur,
penyakit SSP, tekanan emosi dan
efek samping obat-
obatan/kemoterapi.

Periode istirahat yang sering sangat
dibutuhkan dalam memperbaiki/
menghemat energy.


Mengusahakan kontrol diri dan
perasaan berhasil. Mencegah
timbulnya perasaan frustasi akibat
kelelahan karena aktivitas
berlebihan.

pribadi, pertahankan tempat tidur dalam
posisi rendah dan tempat lalu lalang
bebas dari perabotan, bantu dengan
ambulasi.

5. Dorong pasien untuk melakukan apapun
yang mungkin bisa dilakukan. Misalnya
perawatan diri, duduk di kursi.


Rasa lemas dapat membuat AKS
hampir tidak mungkin bagi pasien
untuk menyelesaikannya.
Melindungi pasien dari cedera
selama melakukan aktivitas.

Memungkinkan penghematan
energy, peningkatan stamina, dan
mengizinkan pasien.
3 Nyeri akut
berhubungan dengan
proses penyakit
Tujuan: Nyeri teratasi/
berkurang
Kriteri Hasil:
1. Pasien akan
memperlihatkan teknik
relaksasi secara
individual yang efektif
untuk mencapai
kenyamanan.
1. Catat keluhan nyeri termasuk lokasi,
lamanya dan intensitas


2. Kaji faktor yang meningkatkan dan
menurunkan nyeri

3. Bantu latihan rentang gerak aktif/pasif

Mengetahui keluhan nyeri pasien
agar dapat diberikan intervensi yang
tepat

Membantu dalam membuat
diagnose dan kebutuhan terapi.

Menurunkan kekakuan sendi,
meminimalkan nyeri/
2. Mempertahankan selera
makan yang baik
3. Melaporkan pola tidur
yang baik
4. Menunjukkan postur
tubuh rileks


4. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis (teknik nafas dalam,
distraksi, komres hangat/dingin)
ketidaknyamanan.
Untuk meredakan nyeri.
4 Insomnia
berhubungan dengan
ketidaknyaman fisik
dan faktor
lingkungan
Tujuan: insomnia teratasi.
Kriteria Hasil:
1. Pasien memperlihatkan
tidur.
2. Pasien akan
mengidentifikasi tindakan
yang dapat meningkatkan
tidur atau istirahat.
3. Pasien akan menunjukkan
kesejahteraan fisik dan
psikologis.
1. Kaji pola tidur dan istirahat


2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
faktor-faktor yang mungkin
menyebabkan kurang tidur seperti
ketakutan, masalah yang tidak
terselesikan dan konflik.
3. Hindari suara keras dan penggunaan
lampu saat tidur malam.
4. Ciptakan lingkungan yang tenang, damai
dan minimalkan gangguan.
5. Anjurkan pasien untuk mandi dengan air
Mengetahui siklus tidur dan waktu
tidur pasien.

Membantu dalam memberikan
intervensi dan mengatasi masalah
tidur pasien.


Kadang pasien tidak dapat tidur jika
cahaya terang.
Membantu pasien untuk tidur.

Membuat pasien rileks dan segar.
hangat jika memungkinkan atau kompres
badan dengan air hangat.
5 Defisit Perawatan
diri: Mandi/hygiene
Tujuan: kebutuhan perawatan
diri terpenuhi.
Kriteria hasil:
- Mendemonstrasikan
teknik untuk memenuhi
kebutuhan perawatan
diri
- Melakukan aktivitas
perawatan diri dalam
tingkat kemampuan
sendiri
1. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan
perawatan diri.


2. Bantu pasien dalam melakukan personal
hygiene.

3. Libatkan keluarga dalam personal hygiene
Jika klien tidak mampu perawatan
diri, perawat dan keluarga
membantu dalam perawatan diri.

Untuk memberikan kenyamanan
pada pasien.

Dukungan keluarga sangat
dibutuhkan dalam program
peningkatan aktivitas klien.
6 Kurang pengetahuan
mengenai penyakit,
prognosis dan
kebutuhan
pengobatan
berhubungan dengan
Tujuan: pasien atau keluarga
pasien dapat mengetahui
tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil:
1. Mengungkapkan
pemahamannya tentang
1. Tinjau ulang proses penyakit dan apa
yang menjadi harapan di masa depan.


2. Tinjau ulang cara penularan penyakit.

Memberikan pengetahuan dasar
dimana pasien dapat membuat
pilihan berdasarkan informasi.

Mengoreksi mitos dan kesalah
konsepsi, meningkatkan keamanan
kurang informasi. kondisi/proses dan
perawatan
2. Mengidentifikasi
hubungan antara tanda-
tanda/ gejala pada
proses penyakit dan
hubungan gejala-gejala
dengan faktor
penyebab.


3. Berikan informasi mengenai penyakit
kepada pasien atau keluarga pasien
bagi pasien/ orang lain.

Untuk memberikan pengetahuan
kepada pasien atau keluarga pasien
mengenai penyakitnya.
7 Risiko jatuh dengan
faktor risiko usia tua,
adanya penyakit akut
dan insomnia.
Tujuan: Risiko jatuh akan
menurun atau terbatas.

Kriteri hasil:
1. Pasien dan keluarga
akan menciptakan
lingkungan yang aman
2. Pasien dan keluarga
akan mengidentifikasi
risiko yang
1. Reosrientasikan pasien dengan realitas
dan lingkungan sesegera mungkin jika
diperlukan.
2. Bantu pasien saat ambulasi
3. Pasang pengaman tempat tidur


4. Perawat /keluarga pasien selalu
mengawasi pasien diruangan/tidak
membiarkan pasien sendiri.
Pasien dapat mengetahui kondisi
lingkungan.

Mengurangi terjadinya risiko jatuh.
Mengamankan pasien saat tidur, jika
banyak pergerakan.

Membantu memenuhi kebutuhan
pasien, sehingga pasien tidak perlu
melakukan sendiri yang dapat
meningkatkan
kerentanan terhadap
terjatuh.
3. Pasien dan keluarga
akan menghindari cedera
fisik akibat jatuh.


5. Jika perlu, gunakan restrain fisik untuk
membatasi risiko jatuh.
berisiko jatuh.

Mengamankan pasien yang banyak
pergerakan.
8 Risiko kerusakan
integritas kulit
dengan faktor risiko
usia, imobilisasi
fisik dan malnutrisi.
Tujuan: Tidak terjadi
kerusakan integritas kulit
Kriteria Hasil:
Menunjukkan tingkah
laku/teknik untuk
mencegah kerusakan
kulit/meningkatkan
kesembuhan
1. Kaji kulit setiap hari, catat, warna, turgor,
sirkulasi dan sensasi.



2. Pertahankan atau instruksikan dalam
hygiene kulit, misalnya membasuh
kemudian mengeringkannya dengan
berhati-hati dan melakukan masase
dengan menggunakan lotion atau krim.
3. Secara teratur ubah posisi, ganti seprei
sesuai kebutuhan.
4. Pertahankan seprei bersih, kering dan
Menurunkan garis dasar dimana
perubahan pada status dapat
dibandingkan dan melakukan
intervensi yang tepat.

Mempertahakan kebersihan karena
kulit yang kering dapat menjadi
barier infeksi.


Mengurangi stress pada titik
tekanan, meningkatkan aliran darah
ke jaringan dan meningkatkan
tidak berkerut.

5. Dorong untuk ambulasi/ turun dari tempat
tidur jika memungkinkan.
proses kesembuhan.

Menurunkan tekanan pada kulit dari
istirahat lama di tempat tidur.












CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn.H
DX.Medis : HIV infection+TB paru aktif
Ruang Rawat: Infection center lt.3
Tgl No.DX Implementasi & Evaluasi SOAP TTD
Selasa,
17/06/20
14





09.00









1
1. Mencatat status nutrisi pasien pada penerimaan, catat
turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan berat
badan, integritas mukosa oral, riwayat mual/muntah
atau diare.
2. Mengawasi masukan atau pengeluaran dan berat
badan secara periodik.
3. Menyelidiki anoreksia, mual dan muntah dan catat
kemungkinan hubungan dengan obat. Awasi
frekuensi, volume, konsistensi feses.
4. Mendorong dan berikan periode istirahat sering.
5. Mendorong makan sedikit tapi sering dengan
makanan tinggi protein dan karbohidrat.

S: - Pasien merasa lemas
- Pasien tidak berselera makan
- Keluarga pasien mengatakan kalau pasien mual
dan muntah
O: - Membran mukosa kering
- BB: 63 (terjadi penurunan BB)
- Terpasang NGT untuk dekompresi lambung
- Albumin: 2.4 gr/dl
- Protein total: 6.1 gr/dl
A: Nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi




















Kolaborasi:
6. Merujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi
diet.
7. Mengawasi pemeriksaan laboratorium, contoh BUN,
protein, serum dan albumin.
8. Memberikan antipiretik tepat.













10.00







2
1. Mengkaji pola tidur dan catat perubahan dalam
proses berpikir/perilaku.
2. Merencanakan perawatan untuk menyediakan fase
istirahat. Atur aktivitas pada waktu pasien sangat
berenergi. Ikut sertakan pasien/orang terdekat pada
penyusunan rencana.
3. Menetapkan keberhasilan aktivitas yang realistis
dengan pasien.
4. membantu memenuhi kebutuhan perawatan pribadi,
pertahankan tempat tidur dalam posisi rendah dan
tempat lalu lalang bebas dari perabotan, bantu dengan



S: - Pasien merasa lemah dan tidak dapat beraktivitas

O: - pasien terlihat lesu dan lemas
- Pasien hanya terbaring di tempat tidur
- Pasien kesusahan untuk menggerakkan badan

A: Keletihan belum teratasi


ambulasi.

5. Mendorong pasien untuk melakukan apapun yang
mungkin bisa dilakukan. Misalnya perawatan diri,
duduk di kursi.

P: Lanjutkan Intervensi
11.00



3
1. Mencatat keluhan nyeri termasuk lokasi, lamanya
dan intensitas
2. Mengkaji faktor yang meningkatkan dan
menurunkan nyeri
3. Membantu latihan rentang gerak aktif/pasif
4. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
(teknik nafas dalam, distraksi, komres hangat/dingin)
S: Pasien mengatakan nyeri pada perut, pinggag
sebelah kiri

O: - skala nyeri: 4
- Pasien terlihat meringis saat perut ditekan
A: Nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

11.30





4
1. Mengkaji pola tidur dan istirahat
2. Membantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-
faktor yang mungkin menyebabkan kurang tidur
seperti ketakutan, masalah yang tidak terselesikan
dan konflik.
3. Menghindari suara keras dan penggunaan lampu saat
S: - Pasien mengatakan tidak bisa tidur
- Keluarga pasien mengatakan pasien kadang
tidak tidur semalaman
O: - Pasien terlihat gelisah

A: Insomnia belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi


tidur malam.
4. Menciptakan lingkungan yang tenang, damai dan
minimalkan gangguan.
Anjurkan pasien untuk mandi dengan air hangat jika
memungkinkan atau kompres badan dengan air
hangat.
Rabu/19
/06/2014







09.00








1
1. Mencatat status nutrisi pasien pada penerimaan, catat
turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan berat
badan, integritas mukosa oral, riwayat mual/muntah
atau diare.
2. Mengawasi masukan atau pengeluaran dan berat
badan secara periodik.
3. Menyelidiki anoreksia, mual dan muntah dan catat
kemungkinan hubungan dengan obat. Awasi
frekuensi, volume, konsistensi feses.
Kolaborasi:
Pemberian aminofluid/IV

S: Pasien lemas
O:
- Terpasang NGT dekompresi
- Terpasang aminofluid IV
- Stop intake oral
- Bising usus: tidak ada peristaltik
- 2 hari belum BAB

A: Nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

09.30 1. Mengkaji pola tidur dan catat perubahan dalam - Pasien merasa lemah dan tidak dapat beraktivitas







2
proses berpikir/perilaku.
2. Merencanakan perawatan untuk menyediakan fase
istirahat. Atur aktivitas pada waktu pasien sangat
berenergi. Ikut sertakan pasien/orang terdekat pada
penyusunan rencana.
3. Menetapkan keberhasilan aktivitas yang realistis
dengan pasien.
4. membantu memenuhi kebutuhan perawatan pribadi,
pertahankan tempat tidur dalam posisi rendah dan
tempat lalu lalang bebas dari perabotan, bantu dengan
ambulasi.

5. Mendorong pasien untuk melakukan apapun yang
mungkin bisa dilakukan. Misalnya perawatan diri,
duduk di kursi.


O: - pasien terlihat lesu dan lemas
- Pasien hanya terbaring di tempat tidur
- Pasien susah tidur

A: Keletihan belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
10.00


3
1. Mencatat keluhan nyeri termasuk lokasi, lamanya
dan intensitas
2. Mengkaji faktor yang meningkatkan dan
S: Pasien mengatakan nyeri pada perut, pinggag
sebelah kiri sudah berkurang


menurunkan nyeri
3. Membantu latihan rentang gerak aktif/pasif
Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
(teknik nafas dalam, distraksi, komres hangat/dingin)
O: - skala nyeri: 2
A: Nyeri berkurang
P: Lanjutkan intervensi jika nyeri muncul
10.30








4
1. Mengkaji pola tidur dan istirahat
2. Membantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-
faktor yang mungkin menyebabkan kurang tidur
seperti ketakutan, masalah yang tidak terselesikan
dan konflik.
3. Menghindari suara keras dan penggunaan lampu saat
tidur malam.
4. Menciptakan lingkungan yang tenang, damai dan
minimalkan gangguan.
Anjurkan pasien untuk mandi dengan air hangat jika
memungkinkan atau kompres badan dengan air
hangat.
S: - kelurga pasien mengatakan kalau pasien sudah bisa
tidur karena nyeri bekurang
- pasienmengatakan kalau tidak ada hal yang
dipikirkan yang mengganggu tidur
O: - Menciptakan lingkungan tenang dan lampu
dimatikan dapat membantu pasien tidur

A: Insomnia teratasi

P: -


11.00


5
1. Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan
perawatan diri.
2. Membantu pasien dalam melakukan personal
S: - Pasien tidak bisa melakukan perawatan diri sendiri

O: - tubuh pasien agak bau
- Popok pasien tembus dan lama baru diganti

hygiene.
3. Melibatkan keluarga dalam personal hygiene
- Rambut pasien berantakan
A: Defisit perawatan diri belum teratas
P: Lanjutkan intervensi

11.30



6
1. Mereosrientasikan pasien dengan realitas dan
lingkungan sesegera mungkin jika diperlukan.
2. Membantu pasien saat ambulasi
3. Memasang pengaman tempat tidur
4. Perawat /keluarga pasien selalu mengawasi pasien
diruangan/tidak membiarkan pasien sendiri.
5. Jika perlu, gunakan restrain fisik untuk membatasi
risiko jatuh.
S: -

O: Pengaman tempat tidur terpasang

A: Risiko jatuh tidak terjadi

P: Lanjutkan intervensi

12.00



7
1. Mengkaji kulit setiap hari, catat, warna, turgor,
sirkulasi dan sensasi.
2. Mempertahankan atau instruksikan dalam hygiene
kulit, misalnya membasuh kemudian
mengeringkannya dengan berhati-hati dan melakukan
masase dengan menggunakan lotion atau krim.
3. Secara teratur ubah posisi, ganti seprei sesuai
kebutuhan.

S:-

O: - Kulit pada bagian punggung kering dan kemerahan

A: Risiko kerusakan integritas kulit tidak terjadi

P; Lanjtukan intervensi

4. Mempertahankan seprei bersih, kering dan tidak
berkerut.
5. Mendorong untuk ambulasi/ turun dari tempat tidur
jika memungkinkan.
Kamis,
20/06/20
14

09.00







1
1. Mencatat status nutrisi pasien pada penerimaan, catat
turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan berat
badan, integritas mukosa oral, riwayat mual/muntah
atau diare.
2. Mengawasi masukan atau pengeluaran dan berat
badan secara periodik.
3. Menyelidiki anoreksia, mual dan muntah dan catat
kemungkinan hubungan dengan obat. Awasi
frekuensi, volume, konsistensi feses.
Kolaborasi:
Pemberian aminofluid/IV

S: Pasien masih lemas
O:
- Terpasang NGT dekompresi
- Terpasang aminofluid IV
- Stop intake oral
- Bising usus: tidak ada peristaltik
- 3 hari belum BAB
- Terpasang RL 20 tetes/menit
- BB: 51 kg

A: Nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

10.00





1. Mengkaji pola tidur dan catat perubahan dalam
proses berpikir/perilaku.
2. membantu memenuhi kebutuhan perawatan pribadi,
Pasien merasa lemah dan tidak dapat beraktivitas

O: - pasien terlihat lesu dan lemas



2
pertahankan tempat tidur dalam posisi rendah dan
tempat lalu lalang bebas dari perabotan, bantu dengan
ambulasi.

3. Mendorong pasien untuk melakukan apapun yang
mungkin bisa dilakukan. Misalnya perawatan diri,
duduk di kursi.

- Pasien hanya terbaring di tempat tidur


A: Keletihan belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
10.30


5
1. Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan
perawatan diri.
2. Membantu pasien dalam melakukan personal
hygiene.
3. Melibatkan keluarga dalam personal hygiene
S: Pasien tidak bisa melakukan perawatan diri sendiri

O: - Badan pasien sudah agak bersih
- Rambut pasien sudah diikat rapi
-
A: Defisit perawatan diri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi


11.00

8
1. Meninjau ulang proses penyakit dan apa yang
menjadi harapan di masa depan.
2. Meninjau ulang cara penularan penyakit.
3. Memberikan informasi mengenai penyakit kepada
pasien atau keluarga pasien
S: Keluarga dan pasien tidak mengetahui tentang
penyakitnya

O: keluarga pasien sering bertanya

A: Kurang pengetahuan teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi