Captulo 11 - Angina de Peito - Fisiologia e Tratamento Clnico

Roman W. Desanctis
Adolph M. Hutter Jr

Caractersticas Clnico-Fisiolgicas da Angina de Peito

Anatomia das Artrias Coronrias e Fatores Determinantes da Isquemia

A isquemia do miocrdio, como seus correspondentes clnicos, a angina de
peito e o infarto do miocrdio, surge quando as necessidades metablicas do
miocrdio excederam a oferta. A oferta representada pelo sangue oxigenado
que flui pelas artrias coronrias. A distribuio das artrias coronrias ser
descrita e esquematizada nos captulos subseqentes, porm ser revista de
modo resumido, neste captulo.

A artria coronria esquerda ramifica-se nas artrias descendentes anterior
esquerda e circunflexa esquerda. A artria descendente anterior esquerda
habitualmente a maior das trs artrias coronrias e estende-se sobre a
superfcie anterior do ventrculo esquerdo at o pice do corao. Ela
freqentemente curva-se em torno do pice, em direo superfcie inferior do
corao, de onde prossegue por uma distncia varivel. Essa artria supre a
superfcie anterior do ventrculo esquerdo e, atravs dos ramos perfurantes
distais, os dois teros anteriores do septo interventricular. Da artria
descendente anterior esquerda originam-se, tambm, um ou mais ramos
diagonais que suprem a superfcie lateral da parede anterior. A artria
circunflexa esquerda apresenta um trajeto lateral, entre o ventrculo esquerdo e
o trio esquerdo, o sulco atrioventricular. Seu primeiro ramo maior a artria
.marginal obtusa, que supre a parede lateral do ventrculo esquerdo.
Ocasionalmente, um grande vaso denominado de artria intermediria ou ramo
intermedirio supre a parede lateral do ventrculo esquerdo e origina-se como
um terceiro ramo separado da artria coronria esquerda principal e, no,
como um ramo diagonal da artria descendente anterior esquerda ou como um
ramo marginal da artria circunflexa. A anatomia da artria circunflexa
esquerda varia consideravelmente, podendo existir vrios ramos marginais. A
artria circunflexa habitualmente afila-se num vaso menor que supre a parede
ventricular esquerda posterior.

A artria coronria direita segue um trajeto entre o trio direito e o ventrculo
direito, no sulco atrioventricular, em direo superfcie posterior do corao.
Ela a principal artria que supre o ventrculo direito atravs dos ramos
ventriculares direitos e ramos marginais agudos. Na regio posterior do septo
interventricular, ela forma uma cruz da qual se origina, na maior parte das
pessoas, a pequena, porm, importante artria do ndulo atrioventricular.
Aproximadamente no mesmo local, o vaso divide-se numa artria descendente
posterior e num ramo ventricular esquerdo posterior. A artria descendente
posterior segue ao longo do septo interventricular, em direo ao pice e supre
o tero posterior do septo interventricular. O ramo ventricular esquerdo
posterior, de modo varivel, supre a parede posterior do ventrculo esquerdo.
De um modo geral, as artrias coronrias circunflexa e direita relacionam-se
reciprocamente quanto ao tamanho.

As artrias coronrias que suprem a circulao posterior so classificadas
como dominantes caso d em origem s artrias do ndulo atrioventricular e
descendente posterior. A artria coronria direita dominante em 85% dos
indivduos masculinos e em 95% dos femininos.71 Com uma artria coronria
esquerda dominante, a artria circunflexa um grande vaso que continua ao
longo da parede ventricular esquerda posterior e d origem s artrias
descendente posterior e ao ndulo atrioventricular.

A artria do ndulo sinusal, que supre de sangue o ndulo sinoatrial, assim
como grande parte do trio direito, origina-se dos primeiros poucos centmetros
da artria circunflexa esquerda em aproximadamente 45% dos indivduos e dos
primeiros poucos centmetros da artria coronria direita em 55%.71

Embora os principais aspectos da anatomia das artrias coronrias sejam
iguais na maioria das pessoas, existe uma grande variao individual. Na
verdade, com a possvel exceo de gmeos monozigticos, provavelmente
no h duas pessoas com artrias coronrias idnticas!

Uma obstruo significativa da artria coronria freqentemente resulta no
desenvolvimento de vasos colaterais entre as principais artrias coronrias. A
circulao colateral intercoronria serve importante funo de fornecer
sangue ao miocrdio suprido por um vaso severamente estreitado ou
totalmente ocludo. Assim, uma circulao colateral intercoronria bem
desenvolvida pode diminuir a angina resultante de um vaso severamente
estreitado ou reduzir a quantidade de miocrdio infartado se ocorrer ocluso da
coronria. A extenso da circulao colateral varia consideravelmente entre os
indivduos.

O mais comum dos processos patolgicos que impedem o fluxo de sangue
atravs das artrias coronrias , sem qualquer sombra de dvida, a
aterosclerose. A aterosclerose coronria geralmente mais acentuada nas
partes proximais dos vasos maiores e tende a localizar-se nos locais de
ramificao.

James mostrou que existem vrias condies nas quais tanto as artrias
coronrias de pequenas dimenses, quanto as arterolas medindo de 0,1 a 0,2
mm de dimetro podem ser ocludas. 72 Estas condies incluem a sndrome
de Marfan e alguns estados degenerativos neuromusculares associados a
anormalidades cardacas. A obstruo de pequenos vasos pode resultar
tambm de processos inflamatrios como o lpus eritematoso sistmico, a
poliarterite nodosa, a miocardite reumtica, a artrite reumatide, a
esclerodermia ou a leso por radiao do corao. A trombocitopenia
trombtica, a necrose medial hereditria, a amiloidose ou os micrombolos
tambm podem causar leses obstrutivas das pequenas artrias coronrias. O
quadro clnico causado pela obstruo de pequenos vasos mais sugestivo de
miocardiopatia do que de isquemia coronria.

A ocluso emblica de uma artria coronria maior rara. 128 As causas de
embolia coronria incluem valvas cardacas protticas, endocardite bacteriana,
trombo mural intracardaco e fibrilao atrial. A embolia coronria encontrada
ocasionalmente em indivduos, quanto ao mais, aparentemente saudveis. As
causas no-aterosclerticas de obstruo de artrias coronrias de grande
calibre so raras e so discutidas no Captulo 17.

Fisiologia do Fluxo Sangneo Coronrio e Patognese da Angina

O corao quase que totalmente dependente de oxignio para sua
viabilidade. O oxignio quase maximamente extrado do sangue arterial numa
nica passagem atravs do miocrdio. O sangue arterial entra no corao com
uma saturao de aproximadamente 95% e o sangue venoso sai, atravs do
seio coronrio, com uma saturao de aproximadamente 30%. O consumo
miocrdico de oxignio (MVO2) e o fluxo sangneo coronrio esto
intimamente vinculados, no sentido de que um aumento da demanda de
oxignio, imposta por um aumento do trabalho cardaco, leva a um aumento
proporcional do fluxo coronrio. O fluxo sangneo coronrio normal, em
repouso, de 0,7 a 0,9 ml/g de msculo ventricular esquerdo por minuto. Com
exerccio, o fluxo coronrio pode aumentar at quatro a cinco vezes acima do
nvel de repouso, para compensar o aumento do MVO2 (Fig. 11-1).

No caso de doenas das artrias coronrias, duas respostas so possveis
quando o MVO2 aumenta sem que haja um aumento concomitante do fluxo
coronrio: (1) um aumento da extrao de oxignio e (2) uma mudana para o
metabolismo anaerbico. Porm, como observamos, a extrao de oxignio
pelo miocrdio quase mxima nas condies basais. Qualquer aumento da
extrao, em resposta a um aumento do MVO2 , por esse motivo, mnimo. O
metabolismo anaerbico, a segunda resposta potencial ao aumento do
MVO2 no contexto de um fluxo de sangue coronrio fixo, pode ser mantido pelo
miocrdio durante apenas alguns minutos antes que ocorra uma leso
isqumica irreversvel. Presumivelmente, algum produto do metabolismo
anaerbico estimula as terminaes nervosas aferentes no corao isqumico,
provocando a sensao percebida como angina de peito. A natureza exata
desta substncia no clara, embora saiba-se que o cido ltico, produzido em
grandes quantidades durante o metabolismo anaerbico, no o responsvel.

O conhecimento dos determinantes do MVO2 crucial para uma apreciao da
fisiologia da doena arterial coronria. Os principais determinantes so os
seguintes:

1. O trabalho sistlico do corao. O trabalho sistlico uma funo da
freqncia cardaca, da presso arterial sistlica e da durao da sstole.

2. Tenso da parede ventricular. A relao de Laplace afirma que a tenso na
parede de uma esfera diretamente relacionada ao raio da esfera. Apesar de o
ventrculo esquerdo no ser perfeitamente esfrico, demonstrou-se que a
relao de Laplace era vlida para o corao. Assim, o aumento do corao
leva a maiores tenses de parede e resulta num aumento do MVO2 (Fig. 11-2).
Isto pode explicar em parte por que pacientes com angina freqentemente
observam um aumento da dor coincidentemente com o desenvolvimento de
insuficincia cardaca.

3. O estado de inotropismo ou contratilidade. O inotropismo e, portanto, o
MVO2, varia diretamente com a atividade simptica. Alm disso, muitas drogas
afetam o inotropismo miocrdico. Agentes inotrpicos positivos, como os
glicosdeos digitlicos e as drogas estimulantes betaadrenrgicas, aumentam o
MVO2, enquanto drogas com um efeito inotrpico negativo, como os agentes
bloqueadores betaadrenrgicos e os bloqueadores de canais de clcio, o
diminuem.

4. A massa de msculo cardaco. Fatores determinantes menos importantes do
MVO2 so: (1) a energia necessria para o acoplamento excitao-contrao e
o incio e a propagao do impulso cardaco e (2) o volume sistlico.

Um ndice do MVO2 obtido de forma no-invasiva o assim chamado triplo
produto, que o produto da freqncia cardaca pela presso arterial (mxima
ou sistlica mdia) e pelo tempo de ejeo sistlica. De um ponto de vista
prtico, o duplo produto da freqncia cardaca pela presso arterial
determinado de modo mais fcil e til na avaliao de pacientes com angina,
especialmente com respeito capacidade para exerccios e eficcia do
tratamento clnico ou cirrgico. A avaliao de pacientes com angina ps-
prandial, antes e depois da alimentao, constitui um exemplo do uso destes
ndices. A maioria dos pacientes apresenta um limiar de angina caracterstico,
definido como o duplo produto ou o triplo produto no qual a angina pode ser
reproduzida. Goldstein e colaboradores mostraram que a durao do exerccio
necessria para atingir o limiar de angina reduz-se muito aps a alimentao,
embora o limiar de angina propriamente dito permanea inalterado em relao
ao obtido antes da ingesto dos alimentos. 58

importante ter-se em mente a ntima relao entre o fluxo sangneo
coronrio e o MVO2 Por exemplo, uma dada interveno que aumenta o fluxo
coronrio ser benfica caso o fluxo coronrio aumente sem que haja um
aumento correspondente do MVO2. Este no o caso, entretanto, se o
aumento do fluxo coronrio resultar de um aumento primrio do MVO2.

A angina do peito ocorre quando as demandas miocrdicas ultrapassam a
oferta de oxignio ao miocrdio. Embora a sua causa mais comum seja um
estreitamento arteriosclertico significativo de uma ou mais artrias coronrias
de maior calibre, a angina pode ocorrer na ausncia de patologia arterial
coronria obstrutiva, quando a demanda miocrdica de oxignio exceder a
oferta. Um exemplo disso seria uma grave estenose de valva artica, na qual a
acentuada hipertrofia ventricular esquerda, a durao prolongada da sstole e a
elevada presso intraventricular podem elevar o consumo miocrdico de
oxignio a um nvel suficiente para impedir que mesmo artrias coronrias
normais forneam um fluxo adequado. Outros exemplos de condies nas
quais pode ocorrer angina com artrias coronrias normais incluem a
hipertenso sistmica, a regurgitao artica e a miocardiopatia hipertrfica.
Raros pacientes podem apresentar angina clssica com artrias coronrias
normais e um miocrdio normal. Um grupo desses pacientes foi estudado por
Cannon e colaboradores e foram descritos como apresentando uma "reserva
vasodilatadora reduzida", isto , uma incapacidade para dilatar o leito arteriolar
coronrio de modo suficiente a produzir um aumento adequado do fluxo
sangneo em resposta a um aumento do MVO2, apesar da presena de
artrias coronrias, de resto, normais.19,20 Estes pacientes sero discutidos
tambm mais adiante, neste captulo.

ESPASMO DE ARTRIAS CORONRIAS. J em 1910, Sir William Osler havia
postulado a existncia e a importncia potencial do espasmo das artrias
coronrias. Em 1959, Prinzmetal e colaboradores descreveram o que eles
denominaram de angina variante, uma sndrome de dor isqumica que ocorria
em episdios isolados, no- relacionados ao esforo e associados a elevaes
do segmento ST no ECG feito durante a dor (ver Figs. 11-3 e 11-8). Eles
postularam, tambm, que esta entidade era relacionada ao espasmo de
grandes artrias coronrias. Entretanto, foi apenas durante a ltima dcada
que se desenvolveu um enorme interesse pelo espasmo de artria coronria,
estimulado principalmente pelo marcante estudo de Maseri e colegas.90-
94 Estes pesquisadores demonstraram, de forma conclusiva, que o espasmo
das artrias coronrias maiores desempenha um importante papel na isquemia
coronria e constitui uma causa maior da angina em repouso. As evidncias de
que espasmos clinicamente importantes podem desenvolver-se nas artrias
coronrias epicrdicas maiores baseiam-se em vrias observaes, das quais
as trs seguintes so as mais importantes. Em primeiro lugar, em pacientes
com dor isqumica resultante de espasmo, a dor precede o desenvolvimento
de quaisquer aumentos aparentes do MVO2, em contraste com a angina
clssica, na qual a dor se segue ao aumento do MVO2, Assim, no espasmo, o
evento desencadeante uma diminuio primria da oferta de sangue ao
Miocrdio e no um aumento da demanda. 23 Em segundo lugar, as imagens
obtidas com radionucldeos demonstraram que a isquemia resultante de
espasmo est associada a defeitos transitrios da perfuso regional em reas
correspondentes distribuio das alteraes eletrocardiogrficas que
acompanham o episdio. Finalmente, um espasmo reproduzindo a dor e as
alteraes do segmento ST foi claramente demonstrado na arteriografia
coronria, ocorrendo espontaneamente ou sendo precipitado por drogas, tais
como: os alcalides do ergot.

Em nossa experincia, 10 a 15% dos pacientes que manifestam o quadro
clnico da angina variante apresentam artrias de outro modo normais. Nestes
pacientes, a artria coronria direita apresenta uma maior tendncia ao
espasmo do que a esquerda.120 Mais freqentemente, o espasmo est
associado a arteriosclerose coronria, com obstrues de alto grau em 70 a
80% dos pacientes e estreitamentos subcrticos nos restantes 10 a 15%.
Quando ocorre espasmo num vaso com obstruo arteriosclertica, ele quase
sempre se localiza no ponto de estreitamento.

Na maioria dos casos que se manifestam clinicamente por angina variante no
h nenhuma causa claramente identificvel. praticamente certo, entretanto,
que o espasmo a expresso final comum de vrios estmulos diferentes que
levam contrao dos msculos lisos na parede da artria coronria. Entre as
vrias causas postula das ou comprovadas de espasmo de artrias coronrias
esto as seguintes:

1. Aumento do tnus autnomo, especialmente estimulao simptica. Apesar
de haver uma grande variao entre as espcies, no que se refere
reatividade das artrias coronrias, a estimulao de receptores
alfaadrenrgicos, no ser humano, geralmente causa vasoconstrio ,63
enquanto a estimulao betaadrenrgica causa vasodilatao coronria. A
estimulao simptica , muito provavelmente, o mecanismo atravs do qual
se pode provocar um espasmo reflexo das artrias coronrias, por vrios
estmulos, como, por exemplo, o frio, a dor intensa e os exerccios. O teste
pressrico pelo frio, de fato, tem sido usado como teste provocador do
espasmo coronrio.88Ns acompanhamos duas pacientes com espasmo
coronrio provado por cateterismo e angina variante cujos sintomas apareciam
apenas com grave estresse emocional. O papel da estimulao parassimptica
como causa de espasmo coronrio incerto, porm drogas
parassimpaticomimticas como, por exemplo, a metacolina, podem
desencadear espasmo em certos pacientes. A metacolina tambm tem sido
usada, clinicamente, como teste provocador de espasmo.10

2. Anormalidades localizadas do msculo liso da artria coronria. Foi
postulado que partes da parede arterial podem apresentar anormalidades
qualitativas ou quantitativas da musculatura lisa, tornando a artria suscetvel
ao desenvolvimento de espasmo. A ocorrncia, previamente observada de
espasmos freqentes no local de uma placa arteriosclertica, levou a
especulaes de que a placa poderia causar hipercontratilidade da parede
arterial adjacente ou tornar a parede arterial hipersensvel s influncias
vasoconstritoras.47 Barger e colegas demonstraram uma intensa
neovascularizao localizada nas placas ateromatosas, levantando a
possibilidade de que plaquetas ou fatores humorais relacionados aos vasos
sangneos poderiam causar o espasmo.10

3. Fatores humorais. Podem ser sistmicos, como as catecolaminas circulantes
ou os componentes do sistema das prostaglandinas, ou podem ser substncias
localizadas, tais como: os produtos vasoconstritores, especialmente o
tromboxano A, liberados pelas plaquetas agregadas. Evidncias recentemente
observadas sugerem que o prprio endotlio pode desempenhar um papel
importante na reatividade vascular e que a funo endotelial pode ser
marcadamente alterada pela arteriosclerose. Estudos sugerem fortemente que
o endotlio possa conter tanto uma substncia vasodilatadora, denominada
fator relaxante derivado do endotlio (FRDE) quanto uma substncia
vasoconstritora, denominada fator constritor derivado do endotlio (FCDE).
Ludmer e seus colegas mostraram que a acetilcolina causa dilatao em
artrias coronrias normais, muito provavelmente atravs da ativao do FRDE
. 88a Nas artrias coronrias arteriosclerticas, a acetilcolina causa
vasoconstrio paradoxal, presumivelmente como resultado de um defeito da
funo dilatadora endotelial. Brotherton e colaboradores, utilizando um ensaio
quantitativo do FRDE, obtiveram mais dados em apoio dessa tese,
demonstrando que, em animais experimentais, a produo de FRDE, em
resposta acetilcolina, em segmentos articos arteriosclerticos, 50% menor
do que na aorta normal.13a Outros demonstraram que o FRDE no apenas
inibe a agregao plaquetria, como tambm parece contrabalanar os efeitos
das substncias vasoconstritoras derivadas das plaquetas, como a serotonina
e o tromboxano A2.44a,44b As estruturas do FRDE e do FCDE ainda no
foram caracterizadas, porm Ignarro e colegas mostraram que o FRDE
compartilha propriedades bioqumicas com o xido ntrico, postulando que
FRDE poderia ser o xido ntrico.70a A natureza e a ao destas substncias
endoteliais vasoativas e os desencadeadores de sua liberao constituem,
atualmente, objeto de intensas pesquisas.

4. Drogas. J fizemos referncia aos alcalides do ergot e metacolina. A
ergonovina a mais comum das drogas usadas diagnosticamente para tentar
desencadear o espasmo de artrias coronrias.65 Ns observamos dois casos
de espasmo de artria coronria em resposta ao uso de broncodilatador para
tratamento de asma, ambos ocorrendo em indivduos do sexo feminino com
artrias coronrias angiograficamente normais. Outros agentes farmacolgicos
tm sido implicados no espasmo de artrias coronrias, incluindo a aspirina,
outros inibidores da sntese das prostaglandinas, a pilocarpina e a
vasopressina. Alm disso, observou-se que as drogas bloqueadoras
betaadrenrgicas raramente desencadeiam espasmos. Este efeito pode
resultar tanto da interferncia com o efeito vasodilatador da estimulao
betaadrenrgica quanto do aparecimento de dominncia de receptores
alfaadrenrgicos e conseqente constrio arterial. Ns encontramos dois
pacientes jovens com angina variante de aparecimento coincidente com uso de
cocana. Ambos apresentavam artrias coronrias normais. O espasmo de
artria coronria induzido por cocana tem sido relatado como um mecanismo
de infarto miocrdico e morte sbita em indivduos que fazem uso abusivo da
droga. 140,164a um de nossos colegas acompanha a evoluo de um homem
que desenvolve grave angina quando ingere lcool. Esta associao foi
relatada por outros, tambm.76

5. Irritao mecnica. A insero de um cateter numa artria coronria
freqentemente desencadeia um espasmo, especialmente da artria coronria
direita. Entretanto, esse espasmo induzido por cateter raramente tem
conseqncias e no se acredita que seja um previsor da presena de
espasmos espontneos.

Indubitavelmente existem muitas outras causas de espasmo de artria
coronria, ainda no descobertas. Por exemplo, ns observamos angina
variante num jovem de 16 anos de idade com mononucleose infecciosa e
artrias coronrias normais e num homem de 31 anos de idade com miocardite
por vrus. Nenhum dos dois pacientes apresentava evidncias de pericardite.

A angina associada com espasmo de artria coronria resulta do espasmo nos
vasos epicrdicos maiores ("de condutncia"). Entretanto, os vasos arteriolares
coronrios ("de resistncia") so tambm capazes de sofrer alteraes
importantes do tnus vascular, e aumentos ou diminuies da resistncia
arteriolar coronria podem ser responsveis por muitos aspectos da sndrome
anginosa. Na angina relacionada excitao , na angina ps-prandial e na
angina relacionada a tempo frio, boa parte do quadro parece estar relacionada
ao aumento transitrio da resistncia arteriolar coronria.107

Classificao da Angina

Em vista do crescente conhecimento do papel do espasmo de artrias
coronrias, foi proposto que a angina fosse dividida em duas categorias. A
angina primria devida a uma reduo do fluxo sangneo coronrio,
presumivelmente como resultado do espasmo coronrio, sendo denominada
tambm de angina variante, vasoespstica ou de Prinzmetal. A angina
secundria a angina clssica, associada a uma obstruo arterial coronria
fixa de alto grau e desencadeada pelo aumento do trabalho
cardaco.90 Devemos mencionar que a angina causada primariamente pela
reduo do fluxo coronrio pode ser devida a um espasmo isolado ou, ento, a
agregados plaquetrios transitrios que podem obstruir mecanicamente uma
artria ou podem sintetizar e liberar agentes vasoativos que, por sua vez,
podem causar espasmo.7,156 Os milhes de indivduos que sofrem de angina
distribuem-se dentro de um espectro muito amplo, com os pacientes nos quais
todo o problema constitudo pelo espasmo de artrias coronrias, numa das
extremidades, e os pacientes nos quais o problema consiste inteiramente na
presena de estreitamentos fixos de alto grau na outra. Qualquer combinao
de espasmo e obstruo fixa pode existir entre estes dois extremos. Este
conceito est ilustrado na Fig. 11-4, que semelhante aos diagramas
publicados em vrios outros relatos. O que este diagrama e diagramas
semelhantes no mostram o nmero de pacientes em cada extremidade do
espectro. Indubitavelmente, a grande maioria dos paciente que procuram o
mdico com queixas de angina apresenta significativas obstrues arteriais
como seu principal problema. Para os propsitos deste captulo,
denominaremos a angina secundria de angina ou angina clssica e a angina
relacionada a espasmo de artrias coronrias de angina variante ou angina
vasoespstica.

A angina de peito instvel denota uma sndrome anginosa em deteriorao. Ela
foi denominada tambm de sndrome coronria intermediria, insuficincia
coronria aguda, angina pr-infarto e angina em crescendo. A angina instvel
manifesta-se habitualmente por uma de trs formas. Primeiro, em pacientes
com angina crnica estvel, pode ocorrer um aumento progressivo da
freqncia, gravidade e durao da dor, na ausncia de fatores precipitantes
bvios. medida que a sndrome progride, a angina ocorre com nveis
menores de atividade, ocasionalmente mesmo durante o repouso, e torna-se
mais resistente aos nitratos. Um segundo grupo de pacientes, os com angina
de incio recente, desenvolve angina pela primeira vez, apresentando a seguir
um aumento rapidamente progressivo das suas gravidade e freqncia, num
perodo de dias ou semanas. Devido ao fato de o aparecimento inicial da
angina ser seguido por um padro crnico e estvel, em muitos pacientes, ns
distinguimos a angina instvel de incio recente da angina leve de incio
recente. Apenas a angina de incio recente que exibe um padro de piora
progressiva deve ser considerada instvel. Um terceiro grupo de pacientes
apresenta dor torcica prolongada sugestiva de infarto agudo do miocrdio,
porm os eletrocardiogramas em srie e as enzimas cardacas no confirmam
a presena do infarto. Acreditamos que o termo insuficincia coronria aguda
ainda represente uma boa descrio desta entidade. Qualquer um destes
aspectos da sndrome da angina instvel pode ocorrer com ou sem infarto do
miocrdio prvio.

provvel que vrios mecanismos contribuam para a angina instvel, incluindo
a instabilidade da superfcie da placa arteriosclertica4 com superposio de
trombos,45 a hemorragia numa placa arteriosclertica, a agregao de
plaquetas no local do estreitamento da luz arterial42 e o espasmo arterial
coronrio superposto a obstrues arteriosclerticas fixas.

Caractersticas da Angina de Peito

A angina de peito uma sndrome que consiste de dor ou desconforto
paroxsticos, habitualmente subesternais ou precordiais quanto localizao,
de curta durao e freqentemente irradiando-se para os om bros, parte interna
dos braos - mais freqentemente o esquerdo - e, ocasionalmente, para os
dentes, pescoo ou mandbula. Ela desencadeada, habitualmente, por
esforos, emoes ou outras circunstncias nas quais o trabalho cardaco
aumenta e aliviada pelo repouso ou pela nitroglicerina.

O nmero de variaes do padro da dor anginosa to grande quanto o
nmero de indivduos que a experimentam, porm h algumas manifestaes
importantes da sndrome que devem ser avaliadas ao se tentar verificar se a
dor do paciente realmente anginosa. Estas caractersticas so:

1. Localizao. A dor localiza-se mais freqentemente na regio precordial ou
subesternal e sua intensidade mxima ocorre no meio do trax. Ela pode, no
entanto, localizar-se em qualquer ponto entre o diafragma e a mandbula. A sua
irradiao mais comum para os membros superiores, especialmente a parte
interna do brao esquerdo. Outras localizaes comuns de irradiao da dor
incluem o pescoo ou a garganta, a rea interescapular e a mandbula.

2. Qualidade. A sensao geralmente opressiva. Adjetivos freqentemente
utilizados para descrev-la so "presso", "compresso", "aperto" ou
"constrico". Os pacientes podem referir-se a um "cinto" ou "torno" ao redor do
trax ou a uma sensao de peso pressionando o esterno. A dor de incio e
trmino graduais. Ela habitualmente constante, porm pode aumentar e
diminuir de intensidade. Ela no aguda ou lancinante e no varia com a
respirao. Alguns pacientes apresentam dispnia associada dor, enquanto
outros apresentam uma dispnia isolada como manifestao da isquemia
coronria - o chamado equivalente anginoso. Ainda outros simplesmente se
sentem incapazes de respirar adequadamente. Em alguns indivduos, a
sensao no percebida como uma dor verdadeira, contudo, a despeito do
modo como o paciente a descreve, a angina invariavelmente uma sensao
desagradvel. O Dr. Samuel Levine observou que os pacientes freqentemente
apertam uma das mos ou o punho cerrado contra o peito ao descrever as
caractersticas da dor para o mdico (sinal de Levine).

3. Fatores precipitantes. Como observamos anteriormente, a angina do peito
freqentemente provocada pelo estresse fsico ou emocional. Independente de
outras caractersticas da dor, o desencadeamento previsvel da sensao com
o estresse fsico ou emocional constitui sua caracterstica isolada mais
importante. Apesar de a atividade fsica constituir sua causa mais importante,
muitos pacientes desenvolvem a dor mais facilmente com a excitao, a raiva,
a ansiedade ou outros estados emocionais. Muitos outros fatores que
aumentam o MVO2 podem contribuir para o desencadeamento da dor, como,
por exemplo, a alimentao e o tempo frio. Apesar de haver freqentes
excees, a angina habitualmente pior pela manh. Por outro lado, alguns
pacientes apresentam angina noturna, despertando do sono devido dor.
Estudos da angina noturna mostraram que ela est freqentemente associada
aos movimentos oculares rpidos, sugerindo que, no momento em que ocorre
a dor, os pacientes estejam sonhando.109,130 Pacientes ocasionais
apresentam angina em decbito (angina de decbito).

4. Durao e freqncia da dor. Embora possam haver variaes, os ataques
tpicos de angina duram apenas alguns minutos, habitualmente desaparecendo
em 2 a 3 minutos e raramente durando mais de 5 minutos. De modo
importante, a dor desaparece completamente entre os ataques. A freqncia
pode variar de um ataque a cada poucas semanas a vrios episdios dirios. O
nmero de ataques est, habitualmente, diretamente relacionado atividade ou
aos estresses emocionais. Muitos pacientes aprendem quais os fatores que
precipitam a dor e so capazes de reduzir a freqncia dos ataques ou mesmo
de elimin-los por completo simplesmente evitando situaes que,
previsivelmente, levariam ao aparecimento da dor. Como resultado, os
pacientes podem negar problemas relacionados a angina, pois aprenderam,
consciente ou inconscientemente, a evit-los.

5. Alvio da dor. Tipicamente, a angina aliviada prontamente pelo repouso -
isto , a suspenso temporria da atividade que levou ao aparecimento da dor
torcica. De fato, a caracterstica da dor tal que os pacientes freqentemente
de forma instintiva, param o que esto fazendo at que ela desaparea. Alguns
pacientes apresentam o fenmeno de "passar pela angina", fenmeno esse
que se caracteriza pelo aumento gradual da dor com o caminhar, mas se o
paciente diminuir a velocidade de seus passos, sem parar realmente, a dor
desaparece e ele pode continuar a andar sem sentir dor. Outros apresentam
um fenmeno de aquecimento ou de segunda onda, caracterizado pela
ocorrncia de dor quando eles iniciam as suas atividades dirias e que regride
aps algum tempo, apesar de o paciente exercer uma atividade bastante
rigorosa. A angina , habitualmente, prontamente aliviada por nitratos
sublinguais, a ponto de eles poderem ser utilizados para o seu diagnstico
diferencial. O alvio com nitratos ocorre em poucos minutos (5 a 10 minutos, no
mximo), se o desconforto for devido angina de peito.

No possvel salientar-se de forma demasiado enftica que a informao
mais importante para fazer-se o diagnstico de angina do peito a anamnese.
A angina de peito uma sensao subjetiva. No h estudos laboratoriais que
possam substituir uma anamnese cuidadosa quando se procura verificar se
uma dor torcica e anginosa. Ao fazer o diagnstico de angina pela anamnese,
devem-se considerar todas as caractersticas que acabamos de discutir. Deve
ser dada nfase especial previsibilidade de reproduo da dor. Um
desconforto sentido todas as vezes que o paciente se aproxima de um dado
nvel de atividade mais importante para o diagnstico de angina do que um
desconforto sentido apenas de forma intermitente e errtica com atividades
fsicas. Muitos pacientes com dor torcica no-anginosa queixam-se de um
desconforto opressivo com durao de vrias horas quando esto cansados,
como, por exemplo, aps um dia tenso. Essa dor no a dor anginosa, que
ocorre durante o perodo da atividade propriamente dita e desaparece dentro
de minutos aps a sua interrupo.

ANGINA VARIANTE. Apesar de a localizao, caractersticas e durao da dor
na angina variante serem semelhantes s da angina clssica, a caracterstica
mais importante para distingui-Ia desta ltima o fato de a angina variante
ocorrer em repouso. Ela mais freqente em mulheres do que em homens e
geralmente se associa com manifestaes de vasoespasmo em outros locais,
como, por exemplo, a cefalia da enxaqueca e o fenmeno de Raynaud.101 A
angina variante pode ocorrer com ou sem uma histria prvia de angina
clssica relacionada a esforos.

A angina variante freqentemente aparece durante a noite ou nas primeiras
horas da manh, geralmente despertando os pacientes do sono. A dor pode
ser muito intensa. A angina variante caracteristicamente associada a uma
isquemia miocrdica mais severa que a angina secundria. Assim, pacientes
com angina variante s vezes respondem dor com sintomas vasovagais, que
so incomuns com a angina comum. As arritmias so comuns na angina
variante. Ouando a isquemia afeta, em particular, a rea de distribuio da
artria coronria direita, pode haver isquemia do ndulo sinusal e do ndulo
atrioventricular (AV). Esse fato, associado ao tnus vagal exagerado associado
ao espasmo da artria coronria direita, resulta em bradicardia acentuada e
mesmo fatal, devida desacelerao do ndulo sinusal ou ao bloqueio
transitrio do ndulo AV. So comuns os batimentos ventriculares prematuros e
h relatos de taquicardia ventricular recorrente, em associao com a angina
variante.80,126 Os nitratos e os agentes bloqueadores de canais de clcio
tipicamente aliviam a dor da angina variante.

Os pacientes com angina variante podem apresentar surtos de dor,
caracterizados por perodos nos quais os episdios de angina so freqentes,
desaparecendo espontaneamente, para recidivar, depois, de modo
imprevisvel. De modo geral, freqentemente, h uma regresso espontnea
da dor anginosa com o tempo. 13,13a,159

O DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DA DOR TORCICA. Apesar de a angina
poder ser diagnosticada com um grau de certeza razovel quando o paciente
relata uma histria clssica, muitos pacientes descrevem uma dor torcica
atpica, cuja etiologia pode ser discernida apenas aps uma anamnese
cuidadosa. Alm disso, pode haver a coexistncia de dor anginosa e no-
anginosa.

A dor devida a espasmo esofgico ou hrnia de hiato freqentemente sentida
como uma severa presso subesternal que pode irradiar-se para o dorso,
embora apenas raramente se irradie para o membro superior esquerdo. A dor
esofgica no se relaciona a esforos.

O espasmo esofgico pode ocorrer espontaneamente, embora seja
freqentemente desencadeado pela ingesto rpida de alimentos. A dor da
hrnia de hiato caracteriza-se por seu aparecimento quando o paciente se
reclina aps uma lauta refeio e por seu alvio

quando o paciente adota uma posio sentada, faz uso de anticidos ou de um
tratamento com cimetidina ou ranitidina. Freqentemente consegue-se obter
uma histria associada de sintomas de refluxo esofgico e regurgitao cida
ou "azia". A dor do espasmo esofgico pode ser aliviada com nitratos ou
bloqueadores de canais de clcio, um ponto que confunde sua diferenciao da
dor da angina.

Um dos sintomas mais comumente confundidos com a angina a dor de
parede torcica. Esta habitualmente aguda e fugaz, exacerbada por
movimentos torcicos como a respirao profunda e a tosse, e freqentemente
associada palpao do local de desconforto. Essa dor pode ser causada ou
piorada por esforos, uma vez que estes ltimos levam a respiraes mais
profundas e, assim, a um aumento dos movimentos da parede torcica que
podem acentuar a dor. Ocasionalmente, a dor pode irradiar-se para o ombro
esquerdo. As causas de dor da parede torcica incluem trauma, infeco viral,
tenso dos msculos intercostais e inflamao das articulaes condrocostais.
Pacientes com prolapso da valva mitral (Captulo 21) apresentam uma
incidncia mais elevada da dor e da sensibilidade dolorosa na parede torcica,
talvez relacionada a anormalidades esquelticas subjacentes. Entretanto,
freqentemente no h uma causa aparente para a dor torcica em pacientes
com prolapso da valva mitral. Ocasionalmente, pacientes ansiosos
desenvolvem uma sensao de presso no trax ou mesmo uma discreta dor
de parede torcica, relacionada tenso subconsciente dos msculos da
parede torcica, devido s suas cargas emocionais. Harrison denominou isto
adequadamente como "trown in the chest" ou seja, umacontrao nervosa da
musculatura do trax.63 A dor radicular devida osteoartrite cervical ou
sndrome da sada torcica pode mimetizar a angina. A dor segue um padro
tpico de distribuio sobre os segmentos nervosos envolvidos e agravada
por movimentos do pescoo ou manobras especificamente planejadas para
provocar essa dor.

Cerca de uma ou duas vezes por ano, vemos um paciente internado por um
problema de dor isqumica que, com a evoluo, diagnosticada como
decorrente de herpes zoster. A hiperestesia sobre a rea envolvida pode
constituir uma pista precoce para o diagnstico, que estabelecido com base
no posterior aparecimento de vesculas sobre uma base eritematosa.

A pericardite deve ser considerada no diagnstico diferencial da angina. A dor
da pericardite freqentemente esternal ou paraesternal e pode estender-se
ao pescoo e ombros, embora raramente se irradie para os membros
superiores. O interrogatrio cuidadoso habitualmente revela a exacerbao da
dor pela inspirao profunda, a tosse, a posio recumbente ou a deglutio.
Observa-se alvio quando o paciente assume a posio sentada ou quando
prende a respirao. Um atrito pericrdico confirma o diagnstico. O atrito
geralmente ouvido melhor esquerda da parte inferior do esterno, com o
paciente inclinado para a frente, sendo detectado, s vezes, apenas com o
paciente em decbito dorsal. O paciente deve ser examinado nas vrias fases
da respirao, uma vez que o atrito pode variar com o ciclo respiratrio. As
caractersticas eletrocardiogrficas especficas da pericardite - depresso dos
segmentos ST nas derivaes II, III, aVF, V5 ou V6 com uma elevao do
segmento ST em aVR - podem ser teis para distinguir estes pacientes
daqueles com angina ou infarto do miocrdio. 148As alteraes de segmento
ST e da onda T da isquemia podem ser difceis de distinguir daquelas da
pericardite.

Exame Fsico no Diagnstico da Angina

O exame fsico til no apenas na excluso de outras causas de dor torcica,
como tambm para proporcionar achados que apiem o diagnstico de angina.
A presso arterial e a freqncia cardaca geralmente se elevam durante a
angina, porm estas alteraes podem refletir tambm a tenso gerada por
uma dor de qualquer outra causa. Ocasionalmente, a presso arterial cai, com
a angina. A queda da presso pode ser causada por uma reao vasovagal
dor ou por uma extensa isquemia miocrdica desencadeando uma disfuno
ventricular esquerda. crucial diferenciar esses dois fatores, pois a hipotenso
causada pela disfuno ventricular esquerda um achado muito mais grave do
que a hipotenso vasovagal. Um galope por B4, um desdobramento paradoxal
transitrio da segunda bulha cardaca, o aparecimento de um sopro sistlico de
disfuno dos msculos papilares, o galope por B3 ou o pulso alternante
podem ser observados durante a angina. Todos eles refletem alteraes
adversas transitrias da funo ventricular devidas isquemia. Kunis e
colaboradores relataram um grupo de pacientes idosos com grave patologia
coronria e edema pulmonar "relmpago" intermitente resultante de isquemia.
Esses pacientes apresentavam uma funo sistlica bem preservada, o que
levou suposio de que eles desenvolvem uma reduo, induzida pela
isquemia, da complacncia diastlica do ventrculo esquerdo, que elevaria as
presses esquerdas de enchimento cardaco, eventualmente resultando em
edema pulmonar. Kunis e colaboradores relataram o alvio de sintomas com
uma ponte de artria coronria.82

Caractersticas Eletrocardiogrficas e Hemodinmicas da Angina

O eletrocardiograma (ECG) padro, de 12 derivaes, fornece uma grande
quantidade de informaes em pacientes com suspeita de angina. O ECG de
repouso pode mostrar um infarto miocrdico antigo, fornecendo importantes
evidncias da presena de doena das artrias coronrias. Um ECG feito
durante um episdio de dor, no entanto, consideravelmente mais til,
devendo-se empregar todos os esforos na tentativa de obt-lo. A
anormalidade eletrocardiogrfica mais comum durante a dor a depresso
transitria do segmento ST (Fig. 11-5). Em pacientes com angina variante, por
outro lado, a elevao transitria do segmento ST o padro habitual,
indicando uma corrente da leso transmural (inclusive epicrdia) (ver Figs. 11-
3 e 11-8). Algumas vezes so observadas somente inverses de onda T,
durante a dor. Em pacientes cujos ECGs de base apresentam inverses de
onda T, a angina pode associar-se a "pseudonormalizao" das ondas T. Neste
fenmeno, as ondas T tornam-se positivas e parecem mais normais durante a
dor isqumica, apenas para retornar ao seu padro invertido anterior aps a
resoluo da dor (Fig. 11-6). A pseudonormalizao das ondas T numa rea de
infarto prvio indica a existncia de certa quantidade de miocrdio vivel na
zona infartada.

As alteraes eletrocardiogrficas tambm podem fornecer pistas sobre quais
artrias coronrias esto envolvidas e, em certo grau, sobre a quantidade de
miocrdio que est em risco. O Quadro 11-1 correlaciona a rea habitual de
miocrdio isqumico e sua artria coronria nutridora com as derivaes eletro
cardiogrficas que mostram alteraes anormais, apesar de estas correlaes
serem, s vezes, imprecisas. Todavia, as correlaes entre as alteraes
eletrocardiogrficas, a localizao anatmica e a extenso da patologia arterial
coronria podem fornecer importantes informaes para decises clnicas,
como, por exemplo, a recomendao ou no de arteriografia coronria. Por
exemplo, uma depresso acentuada e transitria dos segmentos ST sobre toda
a regio anterior do precrdio (derivaes V2 a V6), bem como sobre a
superfcie inferior (derivaes II, III e aVF) sugere que uma grande quantidade
de miocrdio est isquemiada. Como discutiremos subseqentemente, pelo
fato de o prognstico em pacientes com patologia de artria coronria ser,
provavelmente, melhor determinado pela quantidade de miocrdio vivel em
risco, esta observao poderia levar recomendao de angiografia coronria
num indivduo jovem e ativo.

O ECG pode ser til durante um episdio isqumico, mesmo em pacientes com
bloqueio de ramo esquerdo (BRE). As alteraes de repolarizao habituais em
pacientes com BRE no-complicado consistem em segmentos ST com declive
assimtrico e em inverso de ondas T nas derivaes com complexo QRS
positivo (I, aVL, V2 e V6). Segmentos ST em aclive e ondas T positivas,
recprocos, ocorrem em derivaes com complexo QRS negativo (V1 a V3). O
desvio do segmento ST numa direo oposta normalmente associada ao
BRE pode indicar isquemia. Por exemplo, a elevao do ST numa derivao
com complexo QRS positivo (como, por exemplo, aVL) pode indicar uma
corrente de leso epicrdica, e a depresso do ST numa derivao com QRS
negativo (como, por exemplo, V,) pode indicar uma corrente de leso
subendocrdica anterior. Os traados obtidos durante episdios de dor podem
mostrar alteraes no padro de repolarizao que, quando comparadas ao
ECG de base, podem ser altamente sugestivas de isquemia, a despeito da
presena de BRE (Fig. 11-7).

O ECG de Esforo

O ECG de esforo um teste no-invasivo extremamente til, tanto para
estabelecer o diagnstico de doena de artria coronria, quanto para avaliar a
quantidade de miocrdio em risco isqumico. Deve-se registrar um ECG
completo de 12 derivaes, sempre que possvel. O ECG de 12 derivaes no
apenas aumenta a sensibilidade* do teste, como tambm fornece importantes
informaes sobre a localizao da isquemia e a quantidade de miocrdio em
risco. O critrio eletrocardiogrfico para se considerar um teste de esforo
como positivo , geralmente, a presena de um segmento ST horizontal ou em
declive, com uma depresso de mais de 1 mm. Num estudo de Goldschlager e
colaboradores, um segmento ST em aclive estava associado a uma taxa de
32% de resultados falso-positivos**, um segmento ST horizontal, com uma taxa
de 15% de resultados falso-positivos e um segmento ST em declive com uma
taxa de 1 % de resultados falso -positivos. 57

Em vrios estudos foram feitas correlaes entre os resultados de ECG de
esforo e os achados angiogrficos de patologia coronria significativa
(habitualmente definida como um estreitamento da luz arterial superior a
50%).45,133 De modo geral, estes estudos mostram uma sensibilidade do
teste em torno de 65% (faixa de 54 a 80%). Isto significa que apenas 65% dos
pacientes com documentao de patologia significativa de artria coronria
apresentaro um ECG de esforo anormal, enquanto 35% desses pacientes
apresentaro um resultado falso-negativo. A especificidade*** do ECG de
esforo de cerca de 90% (faixa de 88 a 97%), significando que 90% dos
pacientes sem patologia de artrias coronrias apresentam um teste de esforo
normal, enquanto 10% apresentam uma resposta falso-positiva. Se forem
usados critrios mais rigorosos para a anormalidade, como a exigncia de uma
depresso horizontal de 2 mm do segmento ST para o diagnstico de
isquemia, a sensibilidade diminui, embora a especificidade aumente. Os
estudos falso-negativos tambm sero menos freqentes quando a patologia
coronria for mais grave e mais extensa.

Estas correlaes referem-se apenas s alteraes eletrocardiogrficas. Se
outros critrios forem acrescentados, a sensibilidade e especificidade do teste
de esforo aumentam. Por exemplo, um teste falso-positivo mais comum em
mulheres do que em homens, em indivduos mais jovens do que nos mais
velhos e em pacientes com dor torcica atpica do que em pacientes com dor
anginosa tpica. Num estudo clssico, Diamond e Forrester salientaram como o
acrscimo de outros fatores previsivos da doena arterial coronria aumenta a
utilidade diagnstica do teste de esforo.36 Variveis tais como: idade, sexo,
presena de angina e de outros fatores de risco de patologia coronria e
presena de calcificaes de artria coronria fluoroscopia podem todas
influenciar a preciso previsiva de qualquer resultado do teste. Por exemplo, a
probabilidade ps-teste de esforo de presena de significativa patologia
coronria num indivduo do sexo masculino de 64 anos de idade com teste de
esforo anormal e angina tpica de 99,5%. Inversamente, a probabilidade em
uma mulher assintomtica de 39 anos de idade, com o mesmo grau de
anormalidade do teste, de apenas um dcimo da anterior. No estudo de Detry
e colaboradores, as chances de um indivduo do sexo masculino ser portador
de doena coronria significativa eram de apenas 11 % quando no havia
histria de angina tpica e os resultados do teste de esforo eram
negativos.34 Se um homem tivesse uma histria de angina tpica e resultados
normais no ECG de esforo, ele tinha uma chance de 56% de apresentar
patologia coronria significativa. E um homem com uma histria tpica de
angina e teste de esforo positivo apresentava uma chance de 98% de ter uma
patologia arterial coronria significativa. Uma mulher com angina e resultados
de teste positivos, por outro lado, apresentava uma chance de apenas 75% de
ter uma patologia arterial coronria significativa.

Outros fatores podem aumentar o valor previsivo do teste de esforo. As
alteraes eletrocardiogrficas que ocorrem precocemente durante o exerccio
com uma carga de esforo e uma freqncia cardaca baixas so mais
significativas do que aquelas que se desenvolvem em estgios mais tardios do
exerccio. Segmentos ST que permanecem deprimidos por um perodo mais
prolongado, como, por exemplo, 5 minutos ou mais aps o trmino dos
exerccios, so mais significativos do que anormalidades de durao mais
efmera. 57 Comumente, a presso arterial se eleva com os esforos e, na
verdade, pode tornar-se muito elevada em pacientes previamente hipertensos
ou naqueles com hipertenso latente. Uma queda da presso arterial no pico
dos exerccios, quando o ECG se torna positivo, constitui uma pista importante
de que pode estar havendo isquemia de uma grande extenso de miocrdio.
Esses pacientes freqentemente apresentam obstruo da artria coronria
esquerda principal ou de todas as trs artrias coronrias principais.104 Deve-
se observar, no entanto, que as drogas usadas no tratamento da angina,
especialmente os bloqueadores de canais de clcio, podem causar uma queda
da presso arterial com os exerccios. Alguns pacientes desenvolvem uma
ectopia ventricular, potencialmente perigosa, com os exerccios.

O eletrocardiograma de esforo inadequado em presena de defeitos da
conduo intraventricular, especialmente no BRE ou na sndrome de Wolff-
Parkinson-White. Alm disso, h muitas causas de respostas falso-positivas.
Estas incluem: (1) vrias medicaes, como, por exemplo, os glicosdios
digitlicos, as fenotiazinas e as drogas antiarrtmicas (quinidina, procainamida,
disopiramida etc.); (2) distrbios eletrolticos e endcrinos, especialmente
hipocalemia e hipotiecoidismo; (3) hipertrofia ventricular esquerda c (4)
prolapso de valva mitral. Os bloqueadores betaadrenrgicos podem produzir
respostas falso-negativas porque diminuem o aumento da freqncia cardaca
normalmente associado aos esforos. Um teste de esforo para a pesquisa de
doena arterial coronria ser mais preciso se for feito enquanto o paciente no
estiver tomando agentes betabloqueadores. Betabloqueadores de ao curta,
como o propranolol, podem ser interrompidos 48 horas antes do teste de
esforo, sem que haja o temor de uma taquicardia sinusal de rebote. O rebote
habitualmente no ocorrer se as drogas betabloqueadoras forem
interrompidas por este breve perodo de tempo.108 A interrupo temporria
dos betabloqueadores permitir uma maior freqncia cardaca durante o teste.
O betabloqueador poder ser reiniciado, imediatamente aps o teste. Se as
drogas bloqueadoras betaadrenrgicas forem interrompidas antes do teste de
esforo, os pacientes devem ser instrudos a reinici-las imediatamente se
observarem qualquer aumento da angina.

Cintilografia de Esforo e Outras Tcnicas

A cintilografia til para o diagnstico de patologias arteriais coronrias. O
tlio-201 o istopo mais utilizado para a cintilografia cardaca. O ECG de
esforo e a cintilografia com tlio-201 complementam-se tanto quanto
sensibilidade como quanto especificidade.77,97

Resultados negativos no ECG de esforo de 12 derivaes excluem obstrues
significativas da artria coronria com apenas 65% de confiabilidade. Um ECG
de esforo de 12 derivaes e um teste de tlio cuidadosamente realizados que
sejam negativos e associados com uma resposta hemodinmica normal
excluem obstruo de artrias coronrias com uma confiabilidade de cerca de
90%. O teste de esforo com talio-201 especialmente til nos casos em que
defeitos de conduo, como o BRE e a sndrome de Wolff-Parkinson-White,
tornem pouco til o ECG de esforo e em pacientes com prolapso de valva
mitral, nos quais as chances de um ECG de esforo falso-positivo so
elevadas. O teste do tlio pode ser til tambm para demonstrar a presena de
msculo vivel em zonas de infarto, quando indicado pela acinesia na
angiografia de ventrculo esquerdo ou por ondas Q num ECG. Pacientes
incapazes de se submeterem a esforos podem ser avaliados, pelo tlio-201,
aps a administrao oral ou endovenosa de dipiridamol. Este agente dilata as
artrias coronrias normais, criando uma sndrome de "roubo" intracoronrio
com diminuio do fluxo em reas do miocrdio supridas por vasos com
obstruo fixa. A sensibilidade e especificidade deste teste aproximadamente
igual da combinao do ECG de esforo com a cintilografia com tlio.84

A cintilografia da reserva de sangue represado tambm til na avaliao da
patologia arterial coronria. Esta tcnica fornece informaes sobre a frao de
ejeo, as dimenses ventriculares e os padres de contrao. Anormalidades
da motilidade da parede ventricular esquerda, uma queda da frao de ejeo
de 10% ou mais ou uma elevao do volume sangneo pulmonar induzida por
exerccios podem ser indicadores sensveis da patologia arterial
coronria.110 Claramente, para este teste ser vlido como um indicador de
isquemia, a funo ventricular esquerda em repouso deve ser normal ou quase
normal. Podem-se detectar anormalidades de movimentao da parede, em
repouso e durante exerccios, atravs da ecocardiografia bidimensional86 e
cardioquimiografia, um dispositivo eletrnico no-invasivo que registra as
flutuaes de um campo magntico induzidas pela movimentao das
paredes.144,160

Os testes no-invasivos so onerosos e imperativo que sua utilizao seja
adequadamente julgada. Combinando muitas outras variveis, que ajudam a
predizer se h ou no presena de doena de artria coronria, com os
resultados do teste eletrocardiogrfico de esforo simples, a probabilidade ps-
teste de patologia de artria coronria pode ser to elevada ou reduzida que a
execuo adicional de estudos onerosos com radionucldeos acrescente muito
pouco e no seja necessaria.36 Como discutiremos subseqentemente, a
extenso anatmica da patologia arterial coronria um dos principais fatores
determinantes de risco em pacientes com doena de artria coronria. Se a
informao disponvel, tal como, por exemplo, o ECG de 12 derivaes obtido
durante a dor, mostrar acentuada depresso do segmento ST em todo o
precrdio, ele j indicar que a rea de miocrdio em risco grande, e que um
teste eletrocardiogrfico de esforo ser desnecessrio e mesmo perigoso. Se
um ECG de esforo e um teste de tlio j indicarem uma isquemia acentuada,
raramente ser necessrio um estudo da movimentao das paredes.

Eletrocardiograma Ambulatorial

O ECG ambulatorial tambm pode ser til na deteco da isquemia do
miocrdio, especialmente em pacientes com suspeita de angina variante.
Habitualmente, as anormalidades eletrocardiogrficas mais importantes, como,
por exemplo, a elevao ou a depresso do segmento ST, podem ser
observadas durante os episdios de dor (Fig. 11 -8). Maseri e colegas fizeram
extensos estudos eletrocardiogrficos ambulatoriais em pa-

cientes com angina variante e observaram que freqentemente h
anormalidades muito acentuadas durante o dia, mesmo na ausncia de
sintomas 92,93,94 (ver seo sobre Isquemia Silenciosa). Outros observaram
que, em pacientes com angina clssica, so comuns os episdios de isquemia
sem dor.28 O ECG ambulatorial til no apenas para a deteco da
isquemia, como tambm para testar eficcia do tratamento em pacientes que
enfrentam situaes estressantes como parte de sua rotina cotidiana.

Alteraes Hemodinmicas Durante a Angina

A angina secundria, habitualmente, mas nem sempre, est associada a
aumentos da presso arterial sistmica e da freqncia cardaca. A angina
variante habitualmente ocorre sem tais alteraes antecedentes. Na maioria
dos pacientes, a presso de enchimento ventricular esquerda aumenta durante
a isquemia, freqentemente antes de o paciente perceber a dor. Se a presso
de enchimento ventricular esquerda no aumentar durante a dor, o clnico deve
suspeitar de que a dor no anginosa ou de que a isquemia miocrdica
bastante limitada em sua extenso anatmica.73 A monitorizao da presso
de enchimento ventricular esquerda pode ser til na avaliao de pacientes
com dor torcica atpica e que apresentam BRE ou outros defeitos de
conduo significativos que obscuream as manifestaes eletrocardiogrficas
de isquemia. Essa monitorizao pode ser obtida, de forma conveniente,
usando-se um cateter com balo na ponta que possa ser introduzido beira do
leito, atravs do sistema venoso sistmico, na artria pulmonar.

A Arteriografia Coronria e a Doena Arterial Coronria

Papel na Avaliao do Prognstico

Os dois mais importantes fatores determinantes do risco de mortalidade nos
pacientes com doena arterial coronria so: (1) a localizao e extenso da
obstruo arterial coronria e (2) o estado da funo ventricular
esquerda. Muitos estudos embasam esta hiptese. Dois grandes estudos
aleatrios forneceram evidncias convincentes quanto importncia da
anatomia coronria, especialmente porque os pacientes foram aleatoriamente
distribudos em grupos com tratamento clnico e em grupos com tratamento
cirrgico. O Veterans Administration Study de pacientes com angina estvel
observou que o tratamento clnico estava associado a uma mortalidade, aps 4
anos, de 35% no caso de doena de artria coronaria principal esquerda, de
27% no caso de doena de trs vasos, de 12% no caso de doena de dois
vasos e de 2% no caso de doena de um nico vaso. 132 O European
Coronary Surgical Study Group (ECSSG) estudou, de forma
aleatria, 373 indivduos do sexo masculino com patologia de coronria
esquerda principal ou de mltiplos vasos submetidos a tratamento
clnico. 129 A mortalidade aps 5 anos foi de 38% para a doena de artria
coronaria esquerda principal, 15% para doena de trs vasos e 18% para
doena de dois vasos com envolvimento da artria descendente anterior
esquerda proximal e de 4% para patologia de dois vasos sem tal envolvimento.
O Coronary Artery Surgical Study (CASS), nos Estados Unidos, forneceu
importantes informaes baseadas no acompanhamento durante 4 anos de
mais de 14.000 pacientes dos registros do CASS com doena de artria
coronria angiograficamente comprovada.103 A taxa de mortalidade anual para
os pacientes com doena de um nico vaso foi de 2%, para pacientes com
doena de dois vasos, de 4% e para aqueles com doena de trs vasos foi de
8%. de 8%.

Apesar de a angiografia coronria fornecer mais informaes prognosticas que
os testes de esforo, os dois testes se complementam. Platia e colaboradores
observaram que a taxa de mortalidade aos 5 anos de pacientes com doena de
um vaso, envolvendo a descendente anterior esquerda, era mais elevada nos
pacientes com testes de esforo positivos do que naqueles com resultados
negativos. 124 O ECSSG mostrou que a sobrevida de pacientes com patologia
de trs vasos, em tratamento clnico, era muito influenciada pelas evidncias
de isquemia no ECG de esforo .40a A sobrevida de 5 anos era de 96%, em
pacientes com um ECG de repouso normal e ECG de esforo negativo, de 83%
em pacientes com ECG de repouso normal e ECG de esforo positivo e de
40% em pacientes com um ECG de repouso anormal e ECG de esforo
positivo. A importncia da combinao de informaes anatmicas e clnicas
enfatizada por um outro estudo, que revelou que o aumento da severidade da
angina predizia um risco mais elevado de infarto miocrdico no-fatal ou morte
em pacientes com frao de ejeo e anatomia coronria comparveis
incluindo as doenas de um, dois ou trs vasos.16

A extenso da doena coronria tambm fornece a base para importantes
consideraes teraputicas. O Veterans Administration Study demonstrou
sobrevida significativamente melhor com o tratamento cirrgico do que com o
tratamento clnico em pacientes com doena da artria coronria esquerda
principal, angina leve estvel e boa funo do ventrculo esquerdo.149 Um
benefcio semelhante foi demonstrado nos pacientes com doena de trs vasos
e funo ventricular esquerda comprometida que foram tratados
cirurgicamente. 33 O ECSSG aleatorizou indivduos do sexo masculino com
angina estvel, frao de ejeo acima de 50% e doena de mltiplos vasos. A
mortalidade operatria foi de 3,5%. Em comparao com um grupo
aleatoriamente submetido a tratamento clnico, observou-se uma sobrevida
significativamente maior nos pacientes tratados cirurgicamente que
apresentavam doena de artria coronria esquerda principal ou doena de
trs vasos, 129 assim como em pacientes tratados cirurgicamente com um
estreitamento superior a 75%, em dois vasos, um dos quais era o segmento
proximal da artria descendente anterior esquerda. 157 O estudo aleatrio da
CASS comparou os tratamentos clnico e cirrgico em pacientes sem angina ou
com angina leve estvel (classe I ou II da Canadian Cardiovascular Society) e
no encontrou diferenas estatisticamente significativas entre a sobrevida de 5
anos dos 390 pacientes clnicos, que apresentaram uma mortalidade anual de
1,6%, e a dos 390 pacientes cirrgicos, cuja mortalidade anual foi de 1,1%. A
mortalidade operatria foi de 1,4%. Tambm no foram observadas diferenas
na sobrevida dos pacientes tratados clnica ou cirurgicamente, classificados em
subgrupos com doena de um, dois ou trs vasos e com funo ventricular
esquerda normal ,21 porm os pacientes cirurgicamente tratados apresentaram
uma melhor qualidade de vida em termos do alvio da angina, estado funcional
e reduo da necessidade de terapia medicamentosa. 22 Um relato
subseqente demonstrou uma maior sobrevida nos pacientes do CASS
aleatoriamente escolhidos para tratamento cirrgico e que apresentavam
doena de trs vasos e reduo da funo ventricular esquerda, definida como
uma frao de ejeo entre 35 e 50%.119 A principal diferena entre os
resultados do CASS e do ECSSG foi a maior sobrevida dos pacientes
clinicamente tratados no estudo CASS, uma diferena que pode ser atribuda
em parte incluso de pacientes com angina mais grave no estudo europeu.

Dentro de cada estrato de severidade da obstruo de artria coronria, as
diferenas prognsticas podem ser definidas tambm com base na funo do
ventrculo esquerdo. Um estudo feito na Duke University demonstrou uma
sobrevida de 5 anos de 82% entre pacientes com patologia de trs vasos e
funo ventricular esquerda normal, porm apenas uma sobrevida de 5 anos
de 43% entre pacientes com o mesmo grau de obstruo coronria e funo
ventricular esquerda comprometida.99 Os registros do CASS indicam uma
mortalidade anual, durante 4 anos, de 4,2%, entre pacientes com doena de
trs vasos com funo normal do ventrculo esquerdo, mas uma mortalidade
anual de 16% entre pacientes com doena de trs vasos acompanhada de
comprometimento da funo do ventrculo esquerdo. 103 A relao da
sobrevida com o estado funcional do ventrculo esquerdo nos pacientes com
doena arterial coronria, medida atravs da frao de ejeo ventricular
esquerda ou da presena de insuficincia cardaca, discutida em maiores
detalhes no Captulo 13. A extenso da atividade ectpica ventricular tambm
um fator previsor da sobrevida em pacientes com patologia de artrias
coronrias, conforme discutido no Captulo 7.

Concorda-se, de um modo geral, que a reduo do dimetro da luz de uma
artria coronria em mais de 70% cause um comprometimento do fluxo
sangneo da artria durante o repouso. Um estreitamento de 50% ou mais
provavelmente causa um comprometimento fisiolgico, especialmente quando
a demanda miocrdica de oxignio elevada . Sabe-se tambm que, quando
vrios mdicos avaliam a mesma angiografia, pode haver muito desacordo em
suas interpretaes da severidade de um estreitamento. 165 A correlao da
arteriografia com os dados obtidos da eletrocardiografia e da cintilografia pode
ser muito til na "zona mal definida" da leso de 50%. Assim, uma leso de
50% da artria descendente anterior esquerda pode ser considerada
fisiologicamente significativa num paciente com acentuada depresso do
segmento ST nas derivaes precordiais de um ECG feito durante o esforo ou
durante um episdio de dor isqumica ou que apresente um defeito de
perfuso anterior reversvel numa cintilografia de esforo com tlio-210.

Um conceito bsico surge da anlise dos vrios fatores que contribuem para o
prognstico de pacientes com doena coronria. Os pacientes com uma
quantidade maior de miocrdio vivel ameaado pelo comprometimento do
fluxo sangneo apresentam riscos maiores do que aqueles com uma menor
quantidade de msculo ameaado. Esta afirmao vlida quer se trate do
risco de morte, como mencionamos acima, quer se trate do de insuficincia
cardaca crnica (ver Captulo 13) ou de choque cardiognico induzido por
infarto agudo (Captulo 12).Por exemplo, o denominador anatmico comum- do
choque cardiognico no infarto do miocrdio a perda de mais de 40% do
miocrdio ventricular esquerdo funcionante. 114 Seguindo-se desse princpio,
deve-se avaliar as angiografias coronria e ventricular esquerda com o
propsito de determinar a quantidade de miocrdio vivel em risco. A simples
designao de doena de um, dois ou trs vasos mostrou-se muito til, no
apenas na estratificao dos riscos, como tambm na seleo dos pacientes
cuja sobrevida pode ser melhorada atravs da cirurgia de "ponte" arterial
coronria. Esta classificao, entretanto, restritiva, pois no leva em conta a
extrema variao anatmica do tamanho e da distribuio das trs principais
artrias coronrias e, por isso, nem sempre proporciona uma definio precisa
da quantidade de miocrdio posta em risco pela extenso da patologia
obstrutiva.69 Um estreitamento muito proximal numa artria descendente
anterior esquerda de dimenses muito grandes e que faz a volta em torno do
pice cardaco para irrigar a parede inferior constitui uma leso claramente
mais perigosa do que uma obstruo de localizao perifrica, numa artria
descendente anterior esquerda pequena e curta.

Alm da quantidade de miocrdio posta em risco pela doena oclusiva, deve-se
considerar tambm o nmero de eventos isqumicos necessrios para infartar
o msculo ameaado e a quantidade de msculo que provavelmente sofrer
infarto num evento nico. Os estudos anteriormente citados indicam que o
prognstico de pacientes com doena de artria coronria esquerda principal
significativamente pior do que o de pacientes com doena coronria de trs
vasos. Esta observao poderia ser explicada pelo fato de que, em pacientes
com doena de artria coronria esquerda principal, mais de 40% da massa
muscular ventricular esquerda ameaada por um evento isqumico isolado,
ou seja, a ocluso completa da artria coronria esquerda principal. Um
paciente com doena de trs vasos sofreria uma leso comparvel apenas se
dois eventos separados ocorressem simultaneamente ou se a isquemia de um
segmento desencadeasse isquemia de outro segmento pelo comprometimento
da circulao colateral.

O conceito de obstruo arterial coronria "equivalente obstruo da
esquerda principal" deve ser aplicado preferencialmente para determinar
quanto miocrdio vivo estar em risco caso ocorra um evento isqumico
isolado." A, o papel da circulao colateral assume considervel importncia.
Canais colaterais bem desenvolvidos originrios de uma artria coronria
prvia podem proteger uma rea de miocrdio irrigada por uma artria
obstruda. Uma artria pode at mesmo ficar ocluda sem causar infarto, caso
os canais colaterais sejam adequados. Nesse caso, a artria prvia nutre uma
grande quantidade de miocrdio, incluindo seu prprio territrio e o do vaso
alimentado atravs do fluxo colateral. Assim, um paciente com significativo
estreitamento da luz das artrias coronrias direita e descendente anterior
pode ser considerado como portador de uma doena de dois vasos, caso os
dois sistemas arteriais funcionem de forma independente um do outro. Por
outro lado, entretanto, o paciente pode apresentar uma ocluso da artria
coronaria direita que no resulte em leso miocrdica desde que a artria
coronria direita distal seja nutrida por colaterais da artria descendente
anterior esquerda (Fig. 11-9). Se a artria descendente anterior esquerda
proximal tambm estiver gravemente estreitada, o paciente poder ser
considerado como portador de um padro equivalente leso da esquerda
principal, pois um nico evento - ocluso da artria descendente anterior
esquerda estreitada - resultar na perda de toda a massa muscular irrigada por
ambas as artrias, perda habitualmente maior do que os crticos 40% de
miocrdio ventricular esquerdo. Apesar de este conceito de equivalncia
esquerda principal no ter sido provado, ele nos parece lgico e forma a base
de muitas de nossas decises clnicas.

Outras informaes derivadas da arteriografia coronria so cruciais para a
tomada de deciso sobre o tratamento. Os vasos devem ser examinados em
relao sua adequao para cirurgia ou angioplastia. Uma artria coronria
considerada opervel se tiver dimenses razoveis, apresentar uma estenose
proximal de alto grau e no apresentar placas distais significativas. A artria
distal pode ser visualizada atravs de seu enchimento antergrado com
contraste atravs de uma artria parcialmente obstruida ou, numa artria
totalmente obstruda, atravs do enchimento retrgrado a partir de colaterais.
Aps um cuidadoso exame da angiografia coronria, habitualmente pode-se
tomar uma deciso referente adequao do vaso distal para a aceitao de
uma ponte coronria. Algumas vezes, no entanto, o vaso distal no poder ser
bem visualizado por causa do fluxo lento do contraste para o seu interior. Tais
vasos so freqentemente considerados operveis durante a cirurgia. 138 A
leso mais adequada para a angioplastia com balo uma leso concntrica,
curta, com ocluso subtotal e no localizada na origem da artria
comprometida ou num de seus pontos de ramificao.

Indicaes da Arteriografia Coronria em Pacientes com Angina

As indicaes da arteriografia coronria variam muito de instituio para
instituio e mesmo entre os mdicos de uma mesma instituio. Alguns
cardiologistas acreditam que todos os pacientes com angina devem ser
submetidos a arteriografia coronria, enquanto outros raramente a
recomendam. Como ocorre no caso da maioria das controvrsias em medicina,
a verdade situa-se em algum ponto entre estes extremos. No se podem fazer
afirmaes absolutas.

As trs principais indicaes da arteriografia coronria sobre as quais
geralmente se est de acordo so:

(1) angina grave apesar do tratamento clnico, agressivo para se determinar a
adequao do paciente para a revascularizao, (2) a investigao de
pacientes com angina leve, nos quais as informaes clnicas e as obtidas de
modo no-invasivo sugiram que h uma extensa regio do miocrdio em risco,
levando a admitir-se a possibilidade de que, o prognstico possa ser melhorado
pela revascularizao. Esta categoria inclui especialmente aqueles pacientes
que apresentam obstruo da artria coronria esquerda principal e aqueles
com doena de trs vasos e comprometimento da funo do ventrculo
esquerdo e (3) a avaliao de pacientes com dor torcica sugestiva de angina
e nos quais o diagnstico permanece incerto, e que seja importante saber se
h presena de doena arterial coronria. Cada um destes casos ser
considerado de forma mais pormenorizada.

A indicao mais clara de arteriografia coronria a necessidade de avaliao
da adequao da revascularizao em pacientes nos quais a angina
permanea inaceitavelmente incapacitante, apesar da intensa teraputica
clnica. Se a angina est adequadamente controlada clinicamente algo que
deve ser avaliado de forma conjunta pelo paciente e pelo mdico. Um nvel de
angina aceitvel para um determinado paciente pode ser inaceitvel para outro.
A deciso deve levar em conta a idade do paciente, sua capacidade para lidar
com estresses emocionais e fsicos, sua filosofia geral de vida e sua
necessidade de comparar os riscos e incertezas da revascularizao com o
seu desejo de melhora. Mais de 90% dos indivduos estudados pela angiografia
coronria so candidatos adequados angioplastia com balo ou ponte
coronria. Uma vez que a ponte de artria coronria ou a angioplastia aliviam
completamente a angina em 60 a 65% dos pacientes e reduzem
acentuadamente a angina em outros 15 a 20%, e uma vez que os riscos da
cirurgia e da angioplastia, em muitos centros, so de 1% ou menos nos
pacientes com boa funo ventricular, concorda-se em que a arteriografia
coronria esteja indicada em pacientes com angina intratvel, como um
preldio da revascularizao.

A segunda maior razo para a arteriografia coronria a seleo, dentre o
grupo de pacientes com angina leve, daqueles que apresentam um risco
elevado de morte subseqente e que, por esse motivo, possam ter um melhor
prognstico com a revascularizao. Uma vez que a arteriografia coronria a
nica forma de certificar-se da anatomia das artrias coronrias, muitas
autoridades acreditam que todos os pacientes com angina devam ser
submetidos angiografia. Ns discordamos. Alm daqueles com obstruo do
tronco da coronria esquerda e dos com doena de trs vasos e
comprometimento da funo ventricular, ns tentamos selecionar, dentre os
muitos pacientes com angina estvel crnica, aqueles que apresentam,
estatisticamente, uma propenso a um pior prognstico, independentemente do
nmero de artrias envolvidas. Estes pacientes, por esse motivo, so tambm
candidatos arteriografia coronria e revascularizao. Vrias informaes
se esto acumulando, sugerindo que tal seleo seja possvel. Em primeiro
lugar, h vrias caractersticas clnicas que parecem prever um prognstico
menos favorvel a longo prazo.

1. Anormalidades do eletrocardiograma de repouso (alteraes do segmento
ST e da onda T) entre os episdios de dor. Os estudos mostraram que
pacientes com um ECG de repouso normal entre os episdios de angina
apresentam um prognstico melhor do que aqueles nos quais as
anormalidades eletrocardiogrficas persistem aps o desaparecimento da
angina.54

2. Duas das trs seguintes anormalidades: infarto do miocrdio prvio,
hipertenso e angina classe III ou IV da New York Heart Association.131

3. Uma sndrome anginosa que se agrava, a despeito de um esquema mdico
adequado, principalmente o inicio da dor em repouso.

4. Ectopia ventricular severa durante os episdios de isquemia.

Alm destes marcadores clnicos, pode-se obter informaes importantes do
testes de esforo. Os achados indicativos de isquemia acentuada ou o que
poderia ser denominado de extensa agresso miocrdica representam, em
nossa opinio, indicaes de arteriografia coronria, caso o estado geral do
paciente permita a possibilidade de revascularizao. Estes achados so:

1. Indicadores eletrocardiogrficos

a. Incapacidade de completar o estgio 2 do protocolo de Bruce ou um trabalho
equivalente (utilizando-se outro protocolo de exerccios), devido a isquemia.
b. Depresso isqumica do segmento ST anterior de 2 mm ou mais a uma
freqncia cardaca abaixo de 115 bpm.
c. Anormalidades eletrocardiogrficas menores, porm claras nas derivaes
inferiores e anteriores a uma carga de trabalho baixa, sugerindo ampla
isquemia do miocrdio.
d. Queda da presso arterial causada por isquemia.

2. Indicadores cintilogrficos

a. Defeitos isqumicos reversveis, regionais, mltiplos, sugerindo isquemia na
rea de distribuio de vrias artrias coronrias.
b. Aumento transitrio da captao pulmonar, sugerindo congesto pulmonar
associada a isquemia em pacientes com boa funo ventricular esquerda
durante o repouso.
c. Queda significante da frao de ejeo durante o exerccio ou mltiplas
reas de anormalidades da movimentao da parede induzida por isquemia,
conforme determinado pela cintilografia da reserva de sangue represado ou a
ecocardiografia bidimensional, em pacientes com boa funo ventricular
esquerda durante o repouso. Uma "queda significativa" considerada quando
h uma diminuio de 10% ou mais da frao de ejeo.

Apesar de os estudos com radionucldeos acrescentarem informaes
potencialmente importantes, as respostas eletrocardiogrficas, hemodinmicas
e sintomticas do paciente freqentemente fornecem, por si s, dados
suficientes com base nos quais se pode tomar uma deciso relacionada
angiografia.

Enfatizamos, nas diretrizes acima, a importncia da isquemia documentada, na
avaliao das respostas ao esforo. Por exemplo, os pacientes podem no
conseguir completar o estgio 2 de Bruce devido a um mau condicionamento
fsico. Uma queda da presso arterial induzida por exerccio constituir um
achado altamente significativo se resultar de isquemia, mas, no, se devida a
medicaes, especialmente agentes bloqueadores dos canais de clcio.
Apesar de as ectopias ventriculares induzidas por exerccio - incluindo a
taquicardia ventricular - no serem incomuns e freqentemente no
apresentarem maiores conseqncias, ns nos preocupamos caso elas se
desenvolvam simultaneamente com a angina ou com graves alteraes
eletrocardiogrficas isqumicas. Assim, todos os dados de esforo, incluindo a
resposta sintomtica dos pacientes ao esforo, devem ser avaliados quando se
toma uma deciso acerca da indicao da angiografia. Ns atribumos especial
importncia isquemia acentuada que ocorre com uma baixa carga de esforo
e queda da presso arterial induzida por isquemia durante o esforo.

A durao absoluta do esforo tambm importante do ponto de vista
prognstico. Podrid e seus colegas mostraram que pacientes com doena
arterial coronaria capazes de fazer exerccios por 6 a 9 minutos apresentavam
uma mortalidade cardaca anual de 1,8%, durante um acompanhamento de 61
meses. Ao contrrio, pacientes capazes de exercitar-se por 9 minutos ou mais,
no apresentaram mortalidade por causas cardacas num perodo de 5
anos.125 McNeer e colaboradores fizeram observaes semelhantes.100

Os marcadores eletrocardiogrficos de esforo da isquemia grave so
aplicveis tambm ao ECG durante ataques espontneos de angina. Quando o
traado sugerir um extenso risco miocrdico, habitualmente aconselhamos a
angiografia.

Outra indicao vlida para a angiografia coronria a necessidade de
avaliao de pacientes nos quais h suspeita de doena arterial coronria e
nos quais importante saber se existe uma significativa obstruo de artria
coronria. Por exemplo, fizemos angiografia coronria em vrios pilotos de
linhas areas que apresentavam ECGs de esforo anormais, para determinar
se eles apresentavam doena coronaria e se poderiam continuar a voar.
Alguns indivduos ficam incapacitados por dores torcicas atpicas ou pelo
medo de estarem em perigo de vida devido a um ataque cardaco. Se seus
medos no forem resolvidos aps uma detalhada pesquisa no-invasiva,
incluindo eletrocardiografia de esforo e cintilografia, pode ser essencial o
conhecimento de que as suas artrias coronrias so anatomicamente
normais, para impedir o paciente de tornar-se um "invlido cardaco".

H outras consideraes que sutilmente deslocam uma deciso a favor da
angiografia. No caso de pacientes com angina que vivem em reas distantes
de cuidados clnicos sofisticados, e no dos que viajam com freqncia,
recomendvel que se conhea a anatomia das suas artrias coronrias. O
mesmo vlido para pacientes jovens com angina ou com resultados anormais
nos testes de esforo e que querem ser atletas vigorosos.

Como os riscos da ponte coronria diminuram na ltima dcada e como se
tornou disponvel a angioplastia, adotamos uma conduta mais agressiva em
relao angiografia, apesar de ainda acharmos que a maioria dos pacientes
com angina estvel crnica e boa capacidade de exerccio possa ser tratada
clinicamente com segurana. Os marcadores clnicos e os relacionados ao
esforo, acima mencionados, podem, no entanto, servir de guias teis para
recomendar a angiografia mesmo em pacientes com angina estvel crnica.
Nos pacientes com resultados satisfatrios nos testes de esforo, e que so
acompanhados clinicamente sem arteriografia, geralmente ns repetimos,
anual ou bianualmente, o teste de esforo. As indicaes da angiografia
coronria nesses pacientes incluem a deteriorao da sndrome anginosa ou
um teste de esforo progressivamente mais anormal, mesmo na presena de
angina estvel.

Como mencionamos anteriormente, a arteriografia coronria no determina se
a dor torcica e anginosa. Uma histria tpica combinada a achados de
significativa patologia arterial coronria torna provvel a existncia de angina,
porm h muitos pacientes com patologia de artria coronaria que apresentam
dor no-cardaca. De modo semelhante, a ausncia de obstruo ou espasmo
de artria coronria, num indivduo com um corao de resto normal, torna a
angina muito improvvel, apesar de no exclu-la por completo. Como
observamos, o diagnstico de angina feito principalmente com base na
anamnese.

Nossa experincia, assim como a de outros, sugere uma evoluo menos
favorvel em pacientes com infarto miocrdico no-transmural ("Sem onda Q")
em relao dos com infarto transmural ("onda Q).70 Encontramos uma menor
mortalidade hospitalar em pacientes com infartos sem onda Q do que naqueles
com onda Q. Entretanto, houve uma maior freqncia de reinfarto e uma
mortalidade mais elevada nos 44 meses de acompanhamento de pacientes
com infarto sem onda Q. Consideramos um infarto sem onda Q um evento
isqumico instvel e, por isso, geralmente recomendamos a angiografia, aps
esse tipo de infarto. A angiografia coronria feita habitualmente 1 a 2
semanas aps o infarto, porm no hesitamos em faz-la mais precocemente
em pacientes que apresentam dor isqumica contnua. Aps um infarto com
onda Q ns no recomendamos de rotina a angiografia, a no ser que o
paciente apresente angina recorrente, um sintoma que indica a presena de
miocrdio residual em risco. Se o teste de esforo feito precoce ou tardiamente
aps o infarto com onda Q sugerir que h grandes reas adicionais do
miocrdio em risco potencial de isquemia, ns tambm aconselhamos a
angiografia. Estes princpios so aplicados tambm a pacientes com infarto
agudo do miocrdio que tenham sido submetidos, com sucesso, terapia
tromboltica. Outras indicaes da arteriografia coronria aps infarto agudo do
miocrdio so discutidas no Captulo 12.

Ns e outros autores tivemos nossa ateno despertada por um subgrupo de
pacientes com angina instvel que desenvolve profundas ondas T negativas
em todas as derivaes precordiais aps o incio da dor35,62 (Fig. 11-10).
Alguns apresentavam evidncias enzima ticas de necrose miocrdica de
pequeno grau e outros no. Quase todos apresentavam um estreitamento
proximal importante da artria coronria descendente anterior esquerda e havia
uma incidncia elevada de infartos do miocrdio subseqentes na distribuio
das alteraes da onda T. Acreditamos que estes pacientes sejam candidatos
a angiografia e revascularizao urgentes. Muitos podem ser tratados com
angioplastia com balo.

H muitas outras condies patolgicas nas quais recomendvel a
angiografia. Muitos pacientes submetidos a cirurgias cardacas por motivos
outros que no doena arterial coronria, como, por exemplo, patologia
cardaca valvar, devem ser submetidos a angiografia coronria pre-operatria,
para avaliar a presena e extenso da doena arterial coronria. Habitualmente
recomendamos a arteriografia coronria se esses pacientes estiverem acima
dos 40 anos de idade, ou, mesmo em pacientes mais jovens, se houver fortes
razes para suspeitar-se de doena arterial coronria, como, por exemplo, a
presena de mltiplos fatores de risco para arteriosclerose. De modo
semelhante, os pacientes que requerem cirurgia para complicaes mecnicas
do infarto agudo de miocrdio precisam da angiografia coronria como parte de
sua avaliao pr-operatria (ver Captulos 12 e 13). Os exemplos incluem
ruptura do septo interventricular, aneurisma ventricular esquerdo e regurgitao
valvar mitral resultante de isquemia ou ruptura de msculos papilares.

Implcita numa recomendao de arteriografia coronria est o fato de ser o
paciente um candidato potencial para revascularizao coronria. Se outros
problemas clnicos impedirem a revascularizao, ou se o paciente recusar-se
a aceitar a revascularizao, independentemente dos achados angiogrficos,
ento no ser lgico submeter-se o paciente ao desconforto e riscos do
procedimento.

Tratamento Clnico da Angina de Peito

Medidas Gerais

Na avaliao de qualquer paciente com angina extremamente importante
procurar uma causa subjacente potencialmente tratvel. Em pacientes mais
idosos a tireotoxicose pode ser muito sutil. Na. presena de doena coronria,
a tireotoxicose pode causar angina muito antes de se tornarem evidentes os
outros sinais da tireotoxicose. Anemias de quaisquer causas, especialmente
por uma hemorragia gastrintestinal oculta, em pacientes com doena arterial
coronria podem resultar em angina, que melhora quando a hemoglobina
restaurada aos seus valores normais.

A hipertenso, que tambm um fator de risco importante para o
desenvolvimento de doena arterial coronria, aumenta o trabalho cardaco e
deve ser tratada vigorosamente em qualquer paciente com angina. Drogas
vasodilatadoras, como a hidralazina e o minoxidil, freqentemente causam uma
taquicardia reflexa e devem ser evitadas no tratamento da hipertenso em
pacientes com angina, a no ser que se introduza simultaneamente
bloqueadores betaadrenrgicos. A insuficincia cardaca congestiva
freqentemente resulta em piora da angina. De modo especial, a angina
noturna aumenta a possibilidade de insuficincia cardaca congestiva oculta. A
insuficincia cardaca aumenta o MVO2 atravs de vrios mecanismos,
incluindo o aumento do tamanho do corao, a elevao da freqncia
cardaca, o aumento do tnus simptico e a reduo do dbito cardaco, talvez
com uma reduo correspondente do fluxo sangneo coronrio. O simples
tratamento da insuficincia cardaca congestiva com digitlicos e diurticos
pode aliviar a angina .

A associao de fatores gastrintestinais com o desencadeamento da angina
tem sido muito exagerada. Apesar de serem comuns as coexistncias de
hrnia de hiato ou de doena de trato biliar em pacientes com angina, estas
condies raramente desencadeiam angina. De fato, Forrester e seus colegas
examinaram um grande nmero de pacientes submetidos a angiografia
coronria, assim com a seriografias digestivas e colecistografias, no
encontrando relao alguma entre incidncia de leses gastrintestinais e a
presena de angina e doena coronria. Eles tambm no encontraram
diferenas na natureza da sndrome anginosa entre pacientes com angina e
patologia gastrintestinal associadas e pacientes com angina isolada.44

Um peso corporal excessivo significa trabalho cardaco excessivo. Em
pacientes obesos, a angina pode ser melhorada ou mesmo desaparecer com a
reduo do peso. O tabagismo, um fator de risco bem estabelecido da doena
arterial coronria, pode tambm aumentar a gravidade e a freqncia da
angina. Pacientes ocasionais relataram acentuada reduo da angina quando
pararam de fumar. Mostrou-se tambm que o tabagismo pode tornar a
teraputica antianginosa menos eficaz.29

essencial procurar, em cada paciente, os fatores que podem causar angina e
modific-las sempre que possvel. Os pacientes devem ser instrudos a no
executarem esforos repentinos e excessivos. Pelo fato de muitos pacientes
experimentarem uma piora da angina com o frio, eles devem ser advertidos
contra sadas em tempo extremamente frio, especialmente se houver tambm
vento. O uso de um cachecol ou mscara sobre o nariz e a boca quando o
tempo estiver frio poder ser til. Devido ao fato de a angina ser
freqentemente desencadeada com a alimentao, os pacientes no devem
exercitar-se at pelo menos uma hora aps as refeies.

Muitos pacientes apresentam angina mais como uma conseqncia de tenso
ou excitao do que como um resultado da atividade fsica. No raro que um
homem de negcios envolvido com as tenses do trabalho cotidiano apresente
uma angina considervel, que diminui, ou mesmo desaparece, durante as
frias ou nos perodos de relaxamento. Uma sedao leve e o treinamento em
alguma das vrias tcnicas de relaxamento podem ajudar esses indivduos.

Terapia Medicamentosa da Angina

O tratamento clnico da angina geralmente consiste numa combinao de
nitratos bloqueadores betaadrenrgicos e bloqueadores de canais de clcio.

Nitratos

A nitroglicerina foi introduzida por Murell em 1879 e, juntamente com as drogas
a ela relacionadas, continua a ser a base do tratamento da angina,
especialmente no caso do trmino de um ataque isolado.

AO DOS NITRATOS. So mltiplos os mecanismos atravs dos quais a
nitroglicerina pode aliviar a angina. Acredita-se, de modo geral, que os nitratos
exeram seus efeitos tanto pela alterao favorvel da hemodinmica
sistmica quanto pelo aumento do fluxo sangneo para as reas isqumicas
do miocrdio.158 Especificamente, a nitroglicerina causa dilatao do leito
venoso com represamento perifrico do sangue, de modo tal que o retorno
venoso para o corao reduzido, levando a uma reduo correspondente do
tamanho do corao. Os nitratos causam, tambm, uma reduo da presso
arterial sistmica, atribuvel a uma combinao de venodilatao e dilatao
arteriolar. A presso arterial reduzida e o menor tamanho do corao resultam
num MVO2 menor. Alm disso, os nitratos so potentes vasodilatadores e no
h dvidas de que eles causem uma considervel dilatao tanto das
coronrias normais quanto das coronrias comprometidas.8 Em pacientes com
graves estreitamentos arteriosclerticos fixos, no provvel, no entanto, que
a nitroglicerina exera uma ao muito intensa na dilatao das artrias
coronrias maiores. Todavia, existem excelentes evidncias de que mesmo
que no causem um aumento absoluto do fluxo coronrio em pacientes com
angina, os nitratos podem promover uma redistribuio do fluxo coronrio de
zonas relativamente bem perfundidas para reas isqumicas de miocrdio.98

ADMINISTRAO. Inicialmente, a nitroglicerina administrada num
comprimido sublingual. A maioria dos pacientes responde favoravelmente a 0,3
a 0,4 mg. Existe uma enorme relutncia por parte de muitos pacientes em fazer
uso de nitroglicerina, devido a vrios motivos. Em primeiro lugar, o paciente
pode sentir-se intimidado simplesmente pelo nome nitroglicerina, que lhe
transmite a sensao de uma medicao terrivelmente poderosa e
assustadora, Em segundo lugar, alguns pacientes apresentam uma cefalia
intensa com o uso de nitroglicerina. A cefalia pode ser mais dolorosa que a
angina, de modo que o paciente prefere esperar que a angina desaparea
espontaneamente a arriscar-se a ter uma cefalia to severa. Em terceiro
lugar, especialmente entre mdicos, existe o elemento de negao ou o medo
de que um diagnstico indesejvel seja confirmado se a dor desaparecer aps
a administrao de nitroglicerina. Por todas estas razes, essencial
administrar a todos os pacientes para os quais se prescreve nitroglicerina um
comprimido experimental, que deve ser usado na presena do mdico. Nossa
conduta a de administrar um nico comprimido de 0,4 mg. O paciente
prevenido acerca das possveis reaes colaterais, especialmente rubor e
cefalia, observando-se, tambm, a ocorrncia de efeitos hipotensivos e
vasovagais acentuados que podem, ocasionalmente, desenvolver-se com o
uso de nitroglicerina. Se a resposta a 0,4 mg for excessiva, pode-se prescrever
uma dose menor. Doses de apenas 0,15 mg podem causar cefalias
intolerveis em alguns pacientes, especialmente naqueles com uma histria de
enxaqueca.

Muitos pacientes observam que a angina desaparece quando eles
simplesmente diminuem a velocidade do que estavam fazendo ou interrompem
a tarefa e, nesses casos, a nitroglicerina desnecessria. O paciente
instrudo a utilizar a nitroglicerina se a angina durar o tempo suficiente para que
ele apanhe um comprimido e o coloque sob a lngua. Muitos pacientes
aprendem a utilizar a nitroglicerina profilaticamente. A nitroglicerina pode ser
til, do modo particular, quando tomada antes de atividades fsicas, relao
sexual ou situaes que envolvem tenso.

As preparaes de nitroglicerina sublingual (Nitrostat) so atualmente
estabilizadas, de modo que no se deterioram rapidamente. Os pacientes
freqentemente carregam os comprimidos em caixinhas ou bolsinhas e os
utilizam de modo infreqente. Isto pode levar os comprimidos a sofrer
pulverizao, de modo tal que a quantidade total de nitroglicerina ingerida pode
estar substancialmente reduzida, simplesmente porque o comprimido foi
reduzido. Recentemente, foi desenvolvido um aerossol oral de nitroglicerina.
Ele foi projetado de modo a fornecer 0,4 mg de nitroglicerina por via sublingual
em cada compresso do nebulizador. 118 Os pacientes freqentemente
preferem a facilidade e convenincia desta forma de administrao aos
comprimidos sublinguais.

O dinitrato de isossorbida, sublingual ou mastigvel (Isordil, Sorbitrate), 2,5 a
10 mg, pode ser usado no lugar da nitroglicerina. H evidncias de que o
dinitrato de isossorbida sublingual possa atuar por um tempo discretamente
maior que a nitroglicerina, quando usada em dose equivalente. De modo geral,
0,3 mg de nitroglicerina sublingual duram cerca de 30 minutos e 5 mg de
isossorbida subligual duram cerca de 1 a 3 horas.81

PREPARADOS DE NITRATO DE AO PROLONGADA. Durante muitos
anos, houve controvrsias sobre o papel dos nitratos de ao prolongada no
tratamento da angina. Pelo fato de estas drogas serem inativadas pelo fgado
aps serem absorvidas do trato gastrintestinal, afirmam-se que elas no teriam
nenhum papel no tratamento da angina. Alm disso, tm havido preocupaes
relacionadas possibilidade de desenvolvimento de tolerncia ao nitrato ou
mesmo crises de abstinncia ao nitrato. Estes medos parecem exagerados. De
fato, quando mais e mais preparaes de nitrato de ao prolongada so
testadas quanto a sua eficcia clnica, pelo ndice de tenso x tempo ou por
sua ao hemodinmica, mais nos parece que todas essas preparaes
exercem uma ao benfica. 136,158 Apesar de haver evidncias do
desenvolvimento de tolerncia aos nitratos com preparaes de ao
prolongada e a de ao intravenosa ,26,97a,112.117,137 os problemas
relacionados suspenso abrupta no nitrato no tm trazido maiores
conseqncias. O Quadro 11-2 fornece uma lista dos vrios preparados de
nitrato de ao prolongada disponveis.

O dinitrato de isossorbida sublingual ou oral um dos preparados mais
freqentemente utilizados. Em uso sublingual, doses de 2,5 a 5 mg apresentam
uma durao de ao de 2 a 3 horas e podem ser administradas a pacientes
com angina severa segundo esse esquema. Mostrou-se que comprimidos orais
absorvveis exercem um efeito relacionado dose por 4 horas .46 Assim, pode-
se usar, de modo eficaz, preparados orais, numa dose de 5 a 20 mg a cada 4
horas. Alguns pacientes requerem posologias mais elevadas para atingir o
controle da angina. Preparaes de ao e liberao prolongadas de dinitrato
de isossorbida so comercializadas tanto na forma de comprimidos quanto de
cpsulas. As doses habituais so de 40 a 80 mg a cada 8 a 12 horas. A
absoro desses preparados, entretanto, varivel. O tetranitrato de
pentaeritritol, preparaes de nitroglicerina de liberao prolongada e muitas
outras preparaes de nitrato de ao prolongada podem ser encontrados no
comrcio. No parece haver razes para recomendar-se um determinado
preparado em vez de outro.

Aps testes demonstrarem um significativo efeito hemodinmico, com durao
de at 6 horas aps a aplicao, ressurgiu o uso de uma forma muito antiga de
nitroglicerina de ao prolongada, o ungento de nitroglicerina.135 A droga
absorvida atravs da pele e pode ser muito eficaz, especialmente em pacientes
com dor noturna. A quantidade prescrita retirada de um tubo e colocada
sobre um pedao de papel encerado que possui uma linha para determinar a
quantidade, e a pasta aplicada, ento, juntamente com o papel, sobre a pele.
A sua aplicao sobre o precrdio proporciona a algumas pessoas um conforto
psicolgico adicional: como a nitroglicerina absorvida atravs da pele, a rea
de aplicao deve ser protegida com papel encerado ou uma pelcula de
plstico. Usa-se habitualmente doses entre 1,3 e 5 cm a cada 4 a 6 horas.

A utilidade e a convenincia da nitroglicerina transdrmica foram aumentadas
atravs do desenvolvimento de vrias preparaes percutneas com
reservatrios pr-embalados de nitroglicerina em discos adesivos (1, 136, 152).
O paciente meramente retira a proteo e aplica o disco adesivo contendo o
ungento de nitroglicerina sobre a pele. Estas preparaes so
comercializadas em tamanhos variados e liberam nitroglicerina a uma taxa de
0,5 a 0,625 mg por centmetro quadrado da rea de superfcie do disco por 24
horas. A liberao total de nitroglicerina em 24 horas varia de 2,5 a 15 mg,
dependendo das dimenses do disco. Exceto pelos casos ocasionais de
reaes dermatolgicas no local de aplicao, estes preparados so bem
tolerados e so adequados para o uso em pacientes. Pode ocorrer absoro
acelerada se a pele qual o retalho foi aplicado estiver eritematosa.

Tem havido certa preocupao relacionada possibilidade de discos de
nitroglicerina poderem levar tolerncia aos nitratos.26,117,137 talvez por
proporcionarem nveis sangneos de nitrato relativamente constantes e no
picos e depresses como os que acompanham a administrao de outras
formas de nitratos. Alguns mdicos acreditam que perodos sem uso de nitratos
sejam essenciais para a manuteno da responsividade vascular droga
,2,117 Outros no levam em considerao a tolerncia e advogam uso
continuado dos preparados transdrmicos.151 Acreditamos que h evidncias
que indicam a ocorrncia de tolerncia ao nitrato, porm, aparentemente,
apenas em alguns pacientes. Acompanhamos quatro pacientes nos quais a
modificao de esquema de administrao de nitrato de modo a deixar o
perodo noturno sem cobertura (pasta de nitroglicerina em trs e disco de
nitroglicerina em um), aps anos de um esquema que permitia que o paciente
ficasse coberto durante 24 horas, resultou no aparecimento de angina no inicio
da manh. Um estudo de Elkayam e colegas37a mostrou que ocorria um
rpido desenvolvimento de tolerncia hemodinmica administrao
intravenosa contnua de nitroglicerina em cerca da metade dos pacientes
testados, porm no na outra metade. Empiricamente, tratamos muitos
pacientes que acharam as doses transdrmicas convenientes e eficazes.
Continuamos a prescrev-las, embora fiquemos alertas aos riscos potenciais
inerentes ao seu uso em qualquer paciente. Se os pacientes apresentarem
angina apenas durante sua atividade diurna, ns sugerimos que os discos
sejam aplicados pela manh e retirados noite. Foi desenvolvida tambm uma
preparao bucal de nitroglicerina de liberao prolongada.117 Os
comprimidos contm 1, 2 ou 3 mg, e so colocados entre o lbio ou a
bochecha superiores e a gengiva. A nitroglicerina absorvida num perodo de
6 a 8 horas. A nitroglicerina bucal parece acarretar nveis mnimos de
tolerncia.117

Trabalhos experimentais recentes sugerem que a tolerncia ao nitrato pode
estar relacionada depleo dos grupos sulfidrila da parede arterial e que a
tolerncia pode ser diminuda pela administrao de N-acetilcistina, um
composto que contm sulfidrila. 97a, 112 Ainda precisa ser verificada se essa
administrao clinicamente segura ou til.

Quando se usa preparados de nitroglicerina de ao prolongada, geralmente
aconselhvel reduzir a dose de comprimidos sublinguais tomados para
episdios isolados de dor. Se um paciente estiver usando comprimidos de 0,4 a
0,6 mg, de nitroglicerina sublingual, pode ser melhor utilizar-se comprimidos de
0,3 mg, a fim de que o comprimido sublingual no potencialize,
excessivamente, o efeito do preparado de ao prolongada.

Quando inicialmente prescritos, os nitratos de ao prolongada podem causar
cefalias. Este efeito colateral habitualmente desaparece se a medicao for
iniciada com doses baixas, gradualmente aumentadas, no decorrer de alguns
dias. A aspirina ou o acetaminofen aliviam de forma eficaz as cefalias
transitrias na maioria dos pacientes. Raramente, as cefalias podem no estar
presentes inicialmente e aparecer insidiosamente apos varias semanas ou
meses de uso das preparaes de nitrato de ao prolongada.

DROGAS BLOQUEADORAS BETAADRENRGICAS. Estas drogas
representam o maior avano no tratamento clnico da angina desde a
introduo da nitroglicerina. Vrias drogas desta famlia so dispo nveis,
atualmente, nos Estados Unidos e outras esto em vias de serem
comercializadas. A droga betabloqueadora prototpica o propranolol, que
durante muitos anos foi a nica droga betabloqueadora comercializada nos
Estados Unidos. Apesar de as drogas bloqueadoras betaadrenrgicas serem
todas semelhantes do ponto de vista estrutural, elas diferem umas das outras o
suficiente para ocasionar variaes de sua absoro, distribuio,
metabolismo, aes e reaes colaterais.48 Algumas propriedades dos vrios
bloqueadores betaadrenrgicos so comparadas no Quadro 11-3. As drogas
bloqueadoras betaadrenrgicas exercem seus efeitos benficos atravs de
vrios mecanismos, dos quais o principal uma reduo da freqncia
cardaca, tanto em repouso, quanto durante exerccios. Em pacientes que
respondem bem aos betabloqueadores, as freqncias de pulso em repouso e
durante o exerccio reduzem-se em 10 a 30% em relao aos nveis pr-
tratamento. O segundo efeito importante a reduo da presso arterial, e uma
terceira ao significativa a diminuio da velocidade da contrao ventricular
(dP/dt). Cada um destes efeitos reduz o MVO2. Alm disso, os agentes
bloqueadores betaadrenrgicos apresentam propriedades antiarrtmicas e,
assim, podem ajudar na preveno da morte sbita de origem cardaca.

A escolha de um betabloqueador depende das preferncias do mdico, que
avaliaria as propriedades de cada droga e as consideraes especficas que se
aplicam a um dado paciente. Os preos das vrias drogas betabloqueadoras
tambm podem variar muito. Os bloqueadores betaadrenrgicos que tm uma
meiavida prolongada e que, por isso, precisam ser administrados apenas uma
ou duas vezes ao dia, so mais convenientes e apresentam maior
probabilidade de adeso ao tratamento. Estes betabloqueadores incluem o
atenolol, o nadolol, o timolol, o acebutalol, o propranolol de ao prolongada e
o metoprolol de ao prolongada.116 Em pacientes com histria de asma ou
de doena pulmonar obstrutiva crnica esto indicados os betabloqueadores
cardiosseletivos. O mais cardiosseletivo dos betabloqueadores disponveis
atualmente o atenolol (49), embora o metoprolol seja tambm
substancialmente seletivo. Apesar de o pindolol no ser especificamente
cardiosseletivo, sua leve atividade simpatomimtica intrnseca ajuda a impedir
o desenvolvimento de broncoespasmo. A solubilidade lipdica apresenta uma
relao direta com as concentraes de bloqueadores betaadrenrgicos no
sistema nervoso central. Drogas com baixa solubilidade lipdica apresentam,
por isso, menor probabilidade de causarem reaes colaterais do sistema
nervoso central como, por exemplo, depresso, sonhos vvidos, insnia ou
disfuno sexual - uma reao colateral freqente e, especialmente incmoda,
em indivduos masculinos. O timolol, o atenolol e o nadolol apresentam baixa
solubilidade lipdica. O pindolol tem a vantagem de no diminuir
significativamente a freqncia cardaca em repouso, embora diminua o seu
aumento durante o exerccio.51 Assim, em pacientes que apresentam uma
bradicardia inferior a 60 bpm antes do incio do tratamento, o pindolol pode ser
mais seguro do que as outras drogas betabloqueadoras. Todos os
bloqueadores betaadrenrgicos tm um efeito inotrpico negativo, o que limita
o seu uso em pacientes com insuficincia cardaca congestiva. A atividade
simpatomimtica intrnseca do pindolol contrabalana, discretamente, esta
ao inotrpica negativa, tornando possivelmente, seu uso um pouco mais
seguro que o de outros betabloqueadores em pacientes com disfuno
ventricular.51 No entanto, nem todos esto de acordo a respeito deste ponto, e
esta questo ainda no foi definida.

Independentemente de qual a droga bloqueadora betaadrenrgica escolhida,
ela deve ser iniciada em doses relativamente baixas, por exemplo, 10 a 20 mg
de propranolol quatro vezes ao dia ou uma dose equivalente de outra droga. A
dose elevada, ento, gradualmente, at que se consiga um alvio satisfatrio
da angina ou apaream efeitos colaterais que impeam um aumento adicional.
Pode surgir, em especial, uma significativa bradicardia, que constitui
freqentemente um fator limitante da dose de betabloqueadores. Se a angina
no for controlada satisfatoriamente, as doses podem ser aumentadas, com
segurana, na maioria dos pacientes, at que a freqncia cardaca em
repouso atinja 45 bpm. Os bloqueadores betaadrenrgicos apresentam a
propenso de serem mais eficazes em pacientes com uma freqncia cardaca
em repouso elevada do que nos pacientes com uma freqncia cardaca em
repouso baixa. Todavia, mesmo nos pacientes com uma relativa bradicardia
antes do tratamento, estas drogas podem melhorar a angina.

As drogas betabloqueadoras variam muito quanto sua absoro, ligao
protica e metabolismo. Estas diferenas concorrem para a grande
variabilidade das doses necessrias, especialmente no caso do propranolol.
Alguns pacientes podem passar bem com apenas 40 a 80 mg de propranolol
por dia, enquanto outros podem requerer 400 a 600 mg, ou ainda mais, para
uma resposta satisfatria. Nossa experincia mostrou que os pacientes mais
idosos necessitam de doses menores do que os indivduos mais jovens e so
muito mais vulnerveis aos efeitos colaterais a nvel de sistema nervoso
central, especialmente fadiga, lassido, depresso e disfuno sexual.

Apesar de haver muitas reaes colaterais s drogas bloqueadoras
betaadrenrgicas, estas medicaes geralmente so bastante bem toleradas.
O efeito inotrpico negativo j foi mencionado, e estas drogas, incluindo o
pindolol, devem ser usadas com muita cautela em pacientes com insuficincia
cardaca. Pacientes com insuficincia ventricular esquerda, de um modo geral,
devem receber um glicosdio digitlico caso precisem de betabloqueadores.
Outros efeitos colaterais importantes dos betabloqueadores incluem o
desencadeamento de broncoespasmo em pacientes com asma ou doena
pulmonar obstrutiva crnica subjacentes (especialmente com betabloqueadores
no-cardiosseletivos), distrbios gastrintestinais, exantemas, impotncia,
efeitos colaterais psicolgicos como, por exemplo, sonhos vvidos, letargia,
psicose e depresso; fenmeno de Raynaud e agravamento de mistenia gravis.
Os betabloqueadores tambm afetam a resposta normal hipoglicemia e
devem ser utilizados com cuidado em diabticos insulino-dependentes. A
cimetidina parece interferir com a depurao heptica do propranolol e pode
levar necessidade de uma reduo da dose de propranolol quando os dois
agentes forem prescritos conjuntamente.41

Em seres humanos, a estimulao dos receptores betaadrenrgicos causa uma
vasodilatao coronria, levando a uma preocupao quanto possibilidade de
o bloqueio betaadrenrgico causar constrico das artrias coronrias. Em
avaliaes feitas durante o cateterismo cardaco, os estudos mostraram que
ocorre uma reduo do fluxo sangneo coronrio com o bloqueio
betaadrenrgico. A reduo do fluxo coronrio , no entanto, uma
conseqncia direta da reduo do MVO2.162 De um modo geral, as drogas
no parecem ter um efeito vasoconstritor coronrio clinicamente significativo,
exceto em raros pacientes com angina variante.

E importante reconhecer-se que tanto os nitratos quanto as drogas
bloqueadoras betaadrenrgicas possuem aes que podem aumentar o MVO2,
afetando potencialmente, de maneira adversa, os pacientes com angina. Os
nitratos aceleram indiretamente a freqncia cardaca e, em alguns pacientes,
podem causar um aumento da velocidade da contrao ventricular. O bloqueio
beta tende a prolongar a durao da sstole e a aumentar as dimenses do
ventrculo esquerdo, levando, assim, a um aumento da tenso da parede. Por
esse motivo, em pacientes ocasionais, a angina agravada pelos nitratos ou
pelo bloqueio beta. Se forem levados em conta os efeitos tanto dos nitratos
quanto dos betabloqueadores, fica claro que os efeitos benficos de uma droga
contrabalanam diretamente os efeitos adversos da outra! Assim, os
betabloqueadores diminuem a taquicardia produzida pela nitroglicerina e esta,
atravs de seu efeito vasodilatador dos leitos arterial e venoso, causa uma
reduo das dimenses cardacas. H, ento, uma excelente justificativa
fisiolgica para ao sinrgica, clinicamente observada, dos nitratos e das
drogas bloqueadoras betaadrenrgicas.139,147,161 As drogas devem ser
usadas preferencialmente de forma conjunta, em doses que levem ao controle
farmacolgico da presso arterial (at um mnimo de cerca de 110 mmHg de
presso sistlica) e da freqncia cardaca (at um mnimo de 50 a 60
batimentos por minuto) e que sejam adequadas para o bom desempenho
funcional das tarefas cotidianas do paciente. Assim, um paciente com
freqncia cardaca de 75 e uma presso arterial sistlica de 95 mmHg poderia
beneficiar-se de uma reduo da dose de nitrato, de modo a permitir uma
elevao da presso arterial e de um aumento da dose de betabloqueador para
diminuir a freqncia cardaca. Inversamente, um paciente com um pulso de 40
bpm e uma presso sistlica de 140 mmHg poderia beneficiar-se de uma
reduo do bloqueio beta de modo a permitir que a freqncia cardaca
aumente e de um aumento dos nitratos, para ajudar a diminuir a presso
arterial.

Apesar de as drogas bloqueadoras betaadrenrgicas apresentarem uma
utilidade evidente no tratamento da angina, pode-se perguntar se elas me
oraram a sobrevida desses pacientes. So extremamente convincentes, com
base em vrios estudos , 53 as evidncias de que a sobrevida
significativamente maior em pacientes que tomam bloqueadores
betaadrenrgicos em seguida a um infarto do miocrdio. Em estudos no-
controlados, existem alguns indcios de o propranolol prolongar a vida de
pacientes com angina. Entretanto, no e possvel fazer-se, atualmente, um
estudo duplo-cego dessas drogas, seja porque sua eficcia na angina est
amplamente comprovada, seja devido ao advento da angioplastia coronria e
da parte coronria. Entretanto, provvel que as drogas bloqueadoras
betaadrenrgicas exeram um papel significativo na reduo da morte sbita
cardaca dos pacientes com angina, assim como o fazem em outras formas de
doena cardaca isqumica.

Em pacientes com angina severa, deve-se ter cuidado quando houver
interrupo repentina de drogas bloqueadoras betaadrenrgicas ou mesmo
uma reduo de suas doses. H relatos de grave exacerbao da angina,
infarto do miocrdio e morte sbita cardaca quando a droga interrompida de
forma abrupta. 3,102 Entretanto, o rebote que se segue interrupo do
bloqueio betaadrenrgico geralmente no se desenvolve at 4 a 6 dias aps a
suspenso da droga.108 Apesar de se ter, previamente, recomendado que as
drogas betabloqueadoras fossem suspensas alguns dias antes de cirurgias
cardacas ou gerais, atualmente est bastante claro que as cirurgias podem ser
levadas a cabo com segurana mesmo que os pacientes continuem a usar
bloqueadores betaadrenrgicos at o momento da cirurgia. De fato, , de um
modo geral, importante continuar a administrao dessas drogas a pacientes
que dependam delas para o controle da isquemia do miocrdio. Em nossa
instituio, geralmente administramos agentes bloqueadores betaadrenrgicos
at o dia da cirurgia (ver Captulo 14 ).

DROGAS BLOQUEADORAS DOS CANAIS DE CLCIO. As drogas
bloqueadoras de canais de clcio constituem outro acrscimo significativo ao
nosso arsenal para o tratamento clnico da angina .95,164 Trs destas drogas,
o verapamil, o diltiazem e a nifedipina, esto aprovadas, atualmente, para uso
em nosso pas, estando vrias outras em diversos estgios de testagem
clnica. Estas drogas tm estruturas moleculares, mecanismos de ao e
efeitos clnicos diferentes (Quadro 11-4). 38,64 Elas, no entanto, repartem uma
importante propriedade, ou seja, o bloqueio da entrada de clcio atravs dos
chamados canais lentos, para o interior das clulas musculares lisas e
miocrdicas. Esta ao impede ou alivia o espasmo nas artrias coronrias e
tambm afeta a contratilidade miocrdica.

O verapamil exerce um importante efeito depressor sobre os ndulos sinusal e
AV, embora a ao sobre o ndulo sinusal seja menos acentuada do que a das
drogas bloqueadoras betaadrenrgicas. O diltiazem tambm exerce aes
cronotrpica e dromotrpica negativas, embora elas sejam mais discretas do
que as do verapamil. Ao contrrio, a nifedipina no exerce efeitos significativos
sobre os ndulos sinusal ou AV.

Todas estas drogas so teis no tratamento tanto da angina variante quanto da
angina clssica.9,27,50,52,112a

Sua ao vasodilatadora coronria, em particular, as tomam extremamente
eficazes na angina variante. Na angina clssica, seus resultados benficos so
atribuveis no apenas a seus efeitos vasodilatadores coronrios como tambm
s suas aes inotrpica negativa hipotensora, esta decorrente da dilatao
arterial perifrica, a seu efeito cronotrpico negativo (no caso do verapamil e do
diltiazem) e, talvez, a um aumento do relaxamento diastlico do ventrculo
esquerdo. Esta ltima ao resulta em um declnio mais rpido e numa reduo
global mais rpida da presso diastlica ventricular esquerda, aumentando,
assim, o gradiente de perfuso entre as artrias coronrias epicrdicas e as
arterolas subendocrdicas.12

Habitualmente ns utilizamos os bloqueadores dos canais de clcio como uma
droga de primeira linha no tratamento da angina variante e da angina instvel,
mas no no tratamento da angina clssica. No tratamento da angina clssica,
ns preferimos uma combinao inicial de drogas betabloqueadoras e nitratos
acrescentando os bloqueadores dos canais de clcio, caso os pacientes no
respondam suficientemente bem a essa combinao. Entretanto, em pacientes
com contra-indicaes ou reaes colaterais aos betabloqueadores, as drogas
bloqueadoras dos canais de clcio podem substitu-los de forma eficaz, como
tratamento de primeira linha.87 Devido aos seus efeitos alentecedores da
freqncia sinusal, o verapamil e o diltiazem so os preferidos, quando
utilizados como terapia inicial da angina. A nifedipina, que no apresenta
efeitos significativos sobre os ndulos sinusal e AV, constitui um adjunto til ao
tratamento com bloqueadores betaadrenrgicos, o verapamil e o diltiazem, no
entanto, devem ser usados com cautela devido aos seus efeitos aditivos sobre
a depresso dos ndulos sinusal e AV. Todos os trs bloqueadores de canais
de clcio deprimem a funo ventricular esquerda, uma outra ao
potencialmente importante que pode ser sinergicamente agravada pelos
betabloqueadores, especialmente em pacientes com comprometimento da
funo ventricular.

Os bloqueadores de canais de clcio possuem outras aes potencialmente
benficas, como, por exemplo, a preveno da asma induzida por exerccios e
do espasmo esofgico, o tratamento do fenmeno de Raynaud, a reduo da
presso arterial e o alvio da enxaqueca clssica, que precedida por
fenmeno vasoespstico.

O verapamil comercializado numa apresentao oral em comprimidos de 40,
80 e 120 mg e numa apresentao de 240 mg de liberao prolongada. A dose
de incio habitual de 80 mg de 8 em 8 horas, que pode ser aumentada para
120 mg de 6 em 6 horas. 123 A preparao de ao prolongada pode ser
administrada numa dose de 240 mg ou 480 mg uma vez ao dia. Ele
comercializado tambm na forma endovenosa para uso em pacientes com
angina instvel ou naqueles que podem estar temporariamente impossibilitados
de tomar a droga por via oral. A dose endovenosa de 5 a 10 mg (0,075 a 0,15
mg/kg). Os principais efeitos colaterais do verapamil so gastrintestinais e
incluem constipao, desconforto gstrico e nuseas. s vezes edema
perifrico devido a venodilatao observado.

A nifedipina comercializada em cpsulas de 10 e 20 mg.5,105 A dose de
incio habitual de 10 mg de 6 em 6 horas, que pode ser aumentada at 40 mg
de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas, se necessria e tolerada. Ela pode ser
administrada por via sublingual aps a extrao do contedo da cpsula com
agulha hipodrmica e seringa ou pela abertura da cpsula e extrao do seu
contedo. Esse uso reservado, habitualmente, para pacientes com dor
isqumica severa e contnua ou para os que esto impossibilitados de tomar
medicaes orais. De todos os bloqueadores de canais de clcio, a nifedipina
o vasodilatador mais potente. O rubor e a desagradvel sensao de cefalia
pulstil constituem reaes colaterais bastante comuns que podem ser
potencializadas pelos nitratos. Entretanto, a incidncia de cefalia incmoda
menor do que a encontrada com nitratos. A hipotenso bastante comum,
especialmente a postural. A nifedipina um poderoso venodilatador e este
efeito freqentemente resulta num edema perifrico problemtico que pode,
entretanto, diminuir com a administrao continuada da droga. Ocorrem
nuseas e constipao, assim como parestesias e, ocasionalmente, profundo
mal-estar e fraqueza dos msculos esquelticos. O mecanismo pelo qual a
nifedipina causa relaxamento do msculo liso vascular difere do dos nitratos e,
assim, as duas drogas podem complementar-se no tratamento da angina
variante. A nifedipina tambm exerce uma ao inotrpica negativa, porm,
clinicamente, ela compensada por suas propriedades vasodilatadoras, que
reduzem a ps-carga ventricular esquerda.

O diltiazem comercializado em comprimidos orais de 30, 60, 90 e 120 mg. A
dose de incio habitual de 30 mg de 8 em 8 horas e pode ser aumentada at
90 mg de 6 em 6 horas ou 120 mg de 8 em 8 horas. 122 O diltiazem
geralmente bem tolerado e parece apresentar os menores efeitos colaterais
dentre os trs bloqueadores dos canais de clcio atualmente disponveis.
Nuseas, constipao e edema perifrico ocasionais so encontrados com seu
uso. Muitos outros bloqueadores dos canais de clcio esto sendo submetidos
avaliao clnica.37

Pacientes ocasionais com angina clssica podem apresentar uma exacerbao
quando tratados com bloqueadores de canais de clcio, especialmente a
nifedipina. Apesar de este efeito poder estar relacionado hipotenso, ele tem
sido observado em alguns pacientes sem quaisquer alteraes significativas da
freqncia do pulso ou da presso arterial.

Uma das virtudes dos bloqueadores de canais de clcio o fato de serem
todos eles estruturalmente diferentes, o que no ocorre com os
betabloqueadores. Assim, se ocorrerem efeitos colaterais desagradveis com
um dos bloqueadores de canais de clcio, e possvel substitu-lo com sucesso
por outro bloqueador.

Como observamos, as drogas bloqueadoras dos canais de clcio podem
complementar os betabloqueadores e os nitratos no tratamento da angina
clssica.83 A nifedipina provavelmente a droga que mais seguramente pode
ser acrescentada a um agente betabloqueador, pois ela no diminui a
freqncia sinusal nem impede a conduo AV. O verapamil, por outro lado,
pode levar acentuada diminuio da freqncia sinusal, caso seja associado a
um betabloqueador. O diltiazem situa-se em algum lugar entre a nifedipina e o
verapamil quanto a este efeito. Se formos forados a mudar de um
betabloqueador para um bloqueador dos canais de clcio devido aos efeitos
colaterais inaceitveis do bloqueio beta, daremos preferncia ao verapamil ou
ao diltiazem.

Deve-se observar que os mecanismos pelos quais as drogas betabloqueadoras
e os bloqueadores dos canais de clcio diminuem a freqncia do ndulo
sinusal so diferentes. Pode ocorrer uma taquicardia-rebote, quando as drogas
betaadrenrgicas so interrompidas de forma abrupta, mesmo com a
administrao simultnea de um bloqueador dos canais de clcio. Assim, a
dose das drogas betaadrenrgicas deve ser gradualmente diminuda, no
espao de vrios dias, mesmo quando se administra concomitantemente um
bloqueador dos canais de clcio.

Com a to grande variedade de drogas atualmente disponveis para pacientes
com angina, como devem os mesmos ser tratados? Como enfatizamos de
forma to freqente, neste captulo, a abordagem teraputica deve ser
individualizada. Geralmente procedemos de acordo com as diretrizes listadas
no Quadro 11-5.

OUTRAS MEDICAES. O papel das medicaes anticoagulantes no
tratamento da angina controverso. Uma volumosa literatura sobre a famlia de
drogas diidroxicumarnicas (Dicumarol) pode ser resumida dizendo-se,
simplesmente, que no h evidncias de que elas sejam teis para impedir o
infarto do miocrdio ou a morte em pacientes com angina. No as usamos com
esse objetivo.

A mesma incerteza existe em relao s drogas que inibem a agregao
plaquetria. Estas ltimas incluem a aspirina, o dipiridamol (Persantin) e a
sulfimpirazona (Anturane). Apesar de a sulfinpirazona aparentemente ter
reduzido a incidncia de morte sbita cardaca nos primeiros 6 meses aps o
infarto agudo do miocrdio , seu papel na angina no foi avaliado e seu uso
no recomendado. De modo semelhante, no recomendamos o uso de
dipiridamol em pacientes com angina, pois esta droga pode desviar o sangue
de um Miocrdio relativamente pouco perfundido. De fato, como observamos
anteriormente, a resposta eletrocardiogrfica e cintilogrfica ao dipiridamol
endovenoso foi usada como um teste de provocao para a avaliao do
diagnstico de isquemia.84

O papel da aspirina menos claro, apesar de os dados reunidos de vrios
grandes estudos sugerirem que a aspirina reduz a incidncia de infartos
subseqentes e de morte aps infarto do Miocrdio. H poucos dados
avaliando o uso da aspirina na angina estvel. Um estudo sobre a aspirina,
administrada, numa dose diria de 324 mg, a pacientes com angina instvel
resultou numa discreta reduo da mortalidade e numa significativa reduo de
infartos miocrdicos subseqentes.85 Um estudo canadense observou que a
aspirina, 325 mg de 6 em 6 horas, diminua a mortalidade em pacientes com
angina instvel. 15 Um grande estudo controlado, com 325 mg de aspirina
administrados, a cada dois dias, em 22.071 mdicos sem infarto do Miocrdio
prvio conhecido, resultou numa incidncia significativamente menor de
infartos do Miocrdio no-fatais e fatais. 148a Na prtica, ns geralmente
administramos aspirina aos pacientes com angina clssica sem histria de
doena ulcerosa pptica ou de intolerncia ou alergia aos salicilatos.
Habitualmente recomendamos um comprimido de 325 mg de aspirina por dia,
embora a quantidade precisa que deva ser administrada ainda no seja
conhecida. No h evidncias de que sejam clinicamente importantes os
efeitos teoricamente prejudiciais de quantidades maiores de aspirina,
relacionados inibio por doses elevadas de aspirina, da sntese de
prostaciclinas na parede arterial.

Uma considerao importante no tratamento de pacientes com angina refere-
se conduta frente s ectopias ventriculares significativas. Vrios estudos
mostraram que as ectopias ventriculares complexas constituem um risco
separado de morte cardaca sbita na evoluo a longo prazo de pacientes
com doena arterial coronria. Apesar de o termo complexo no estar definido
de modo uniforme, uma freqncia absoluta acima de 30 batimentos
ventriculares ectpicos por hora, avaliada pela monitorizao Holter, e a
presena de batimentos ventriculares ectpicos multifocais ou de batimentos
ventriculares ectpicos consecutivos aparecendo como pares ou trincas ou
episdios de taquicardia ventricular parecem todos relacionar-se com uma
mortalidade elevada.17 A importncia de batimentos ectpicos precoces (R
sobre T ou batimentos prematuros na fase vulnervel) ainda no est
estabelecida. Se forem reconhecidas ectopias complexas em pacientes com
angina, deve-se fazer uma tentativa de suprimi-Ias com drogas antiarrtmicas.
Uma droga betabloqueadora constitui uma primeira escolha adequada na
ausncia de contraindicaes, pois pode melhorar tanto a angina quanto a
ectopia. Outras dentre as numerosas drogas antiarrtmicas disponveis tambm
podem ser eficazes. Devemos salientar, entretanto, que mesmo tendo sido
estabelecida uma slida relao entre a atividade ventricular complexa e o
aumento do risco de morte sbita em pacientes com doena cardaca
isqumica, ainda no foi demonstrado de maneira clara que a supresso da
ectopia ventricular com drogas antiarrtmicas obrigatoriamente melhora a
sobrevida. Alm disso, as possveis reaes colaterais das drogas
antiarrtmicas podem constituir-se em alguns pacientes, num problema maior
do que a prpria arritmia.

Programas de Exerccios

Programas supervisionados de exerccios surgiram como uma parte importante
da terapia da angina. 40,79,134 Os mais seguros entre eles so os que
associam os exerccios numa bicicleta estacionria ou numa esteira rolante
com a monitorizao eletrocardiogrfica constante, sob superviso de
enfermeiras e fisioterapeutas e sob a orientao geral de um mdico.40 Aps
um teste de esforo inicial e de uma avaliao da capacidade de exerccio do
paciente, os exerccios so iniciados, com cada sesso dividida em perodos
de aquecimento, de exerccio e de esfriamento. Durante o exerccio, a
freqncia cardaca elevada at uma freqncia-alvo pr-determinada. Com
o condicionamento, os perodos de exerccio so ampliados e a freqncia
cardaca no pico do exerccio aumentada. Esses exerccios devem ser
executados pelo menos 3 dias por semana e, de preferncia, com freqncia
maior. Num perodo de 8 a 12 semanas, melhora a capacidade de exerccio e o
paciente, eventualmente, far todos os exerccios em casa. Na maioria das
comunidades, j existem programas grupais com superviso menos rigorosa e
um paciente interessado poder participar desse programa de exerccios sem
superviso intensiva. Exerccios sustentados, aerbicos ou modestamente
cinticos, como, por exemplo, caminhar, andar de bicicleta, correr ou nadar,
so atividades que devem ser encorajadas, enquanto os exerccios isomtricos
rduos ou os que exigem o desenvolvimento agudo de esforo devem ser
evitados. Em todos os casos, deve-se fazer um teste de esforo preliminar em
todos os pacientes com angina que pretendam participar de um programa de
exerccios.

Um efeito benfico importante dos exerccios sobre a angina parece ser o
aumento das eficincias miocrdica e muscular perifrica. 134 Com o
condicionamento fsico, os msculos esquelticos extraem mais oxignio do
sangue arterial, reduzindo, assim, a demanda de fluxo sangneo e o trabalho
cardaco. A freqncia cardaca de um indivduo fisicamente treinado, por isso,
diminui tanto durante o repouso quanto durante o exerccio, um efeito que
reduz o MVO2, Se forem feitas avaliaes do duplo produto em pacientes
antes e aps um perodo de exerccios de treinamento, poder-se- demonstrar
que o duplo produto, num determinado nvel de exerccios estar reduzido aps
o condicionamento.39 A capacidade de exerccios aumenta, s vezes,
dramaticamente. Finalmente, em alguns pacientes, o limiar da angina pode
aumentar significativamente. Uma explicao para esta observao poderia ser
a ocorrncia de um aumento da circulao colateral coronria. Tentativas
angiogrficas de demonstrar que os exerccios realmente melhoram a
circulao colateral coronria levaram a dados conflitantes.

Apesar de existir um grande entusiasmo pelo valor dos exerccios em pacientes
com angina, ainda no existem provas slidas de que os exerccios aumentem
a longevidade. Entretanto, Paffenbarger mostrou que estudantes graduados de
Harvard, que continuaram a manter atividade fsica regular ao longo da vida,
viveram significativamente mais que seus colegas sedentrios.113 Alm disso,
seus estudos mostraram que este efeito favorvel variava diretamente com a
quantidade de exerccios. Certamente, o efeito global dos exerccios sobre o
corao, pulmes e msculos esquelticos benfico. Alm disso,
praticamente todos os pacientes que se exercitam regularmente melhoram
psicologicamente, pois sentem-se mais aptos, animados e cheios de energia.
Os exerccios constituem um poderoso antdoto contra a depresso!

Uma boa funo ventricular constitui um importante pr-requisito para a
recomendao de exerccios. Se houver uma significativa disfuno ventricular
esquerda, os exerccios devem ser executados com cuidado e,
preferencialmente, sob superviso mdica, e, no caso de graus avanados de
insuficincia cardaca, os exerccios podero at ser contra-indicados.

Modificao de Fatores de Risco

Apesar de uma discusso extensa da modificao dos fatores de risco no
estar dentro do propsito deste captulo, seramos descuidados se no
mencionssemos este importante aspecto do tratamento de pacientes com
doena cardaca isqumica. Alm dos exerccios regulares, a interrupo do
tabagismo, o controle da hipertenso, a manuteno de um peso ideal e a
reduo dos nveis elevados de colesterol de baixa densidade so cruciais.
Evidncias recentes do Multiple Risk Factor Intervention Trial (MFFIT)
mostraram uma significativa reduo das mortes de causa coronria de
homens com eletrocardiogramas de esforo anormais que, sob rgida
superviso, modificaram seus fatores de risco, em comparao com outros que
estavam num grupo de controle no-rigoroso.106 Esta rea ser discutida de
forma extensa no Captulo 16.

Sndromes Isqumicas Especiais e seus Tratamentos

Angina Instvel

Pacientes com angina instvel devem ser prontamente hospitalizados com o
duplo propsito de se estabelecer o diagnstico e de se instituir medidas
teraputicas rapidamente. Uma sedao adequada e o repouso no leito devem
ser iniciados, preferivelmente numa unidade coronria. A dor deve ter sua
origem isqumica determinada, com base na anamnese, exame fsico e
documentao de alteraes eletrocardiogrficas ou hemodinmicas durante a
dor. Finalmente, deve-se excluir um infarto do miocrdio em evoluo, atravs
de determinaes seriadas das enzimas e dos ECGs, nas primeiras 24 horas.

Geralmente iniciamos o tratamento clnico to logo o diagnstico de angina
instvel seja confirmado. Os nitratos so comeados inicialmente como 0,3 mg
de nitroglicerina sublingual, para haver certeza de que no ocorrer uma
hipotenso significativa, seguindo de dinitrato de isossorbida sublingual em
doses de 2,5 a 10 mg de 2 em 2 horas. Esta dose progressivamente
aumentada at que os sintomas sejam controlados ou at que a presso
arterial sistlica caia abaixo de 100 a 110 mmHg ou que haja desenvolvimento
de uma cefalia incmoda. Se a angina for controlada, habitualmente trocamos
a medicao para dinitrato de isossorbida, 10 a 30 mg de 4 em 4 horas,
enquanto o paciente estiver desperto, com 2,5 a 5 cm de ungento de
nitroglicerina aplicados noite.

O propranolol ou outro agente betabloqueador de curta ao tambm
administrado, na ausncia de insuficincia cardaca ou de broncoespasmo, to
logo o diagnstico seja estabelecido. A dose inicial de 10 a 30 mg por via
oral, sendo progressivamente aumentada at que a freqncia cardaca seja
reduzida a 50 a 60 batimentos por minuto. Se a angina for severa ou se a
presso arterial e o pulso estiverem elevados, pode-se administrar o
propranolol por via endovenosa, em doses de 1,0 mg a cada 5 minutos, at 5 a
15 mg, prestando-se muita ateno presso arterial e freqncia cardaca.
Em pacientes cuja presso arterial sistlica for 110 mmHg ou pouco menos, a
dose inicial de propranolol endovenoso deve ser de 0,5 mg. Alternativamente,
pode-se usar o metoprolol endovenoso, em doses de 2 a 5 mg de 10 em 10 ou
de 15 em 15 minutos.

Os antagonistas do clcio so muito teis no contexto da angina instvel e
podem ser comeados imediatamente se a angina for severa ou, ento, podem
ser acrescentados ao propranolol e nitratos, se houver recidiva da angina.
Como discutimos acima, ns preferimos a nifedipina, quando for necessrio
associar um bloqueador dos canais de clcio ao betabloqueador; ns,
geralmente, iniciamos com 10 mg de nifedipina por via oral a cada 4 horas. A
dose pode ser aumentada para 40 mg a cada 4 a 6 horas, se necessrio. Se o
paciente apresentar angina variante sem uma angina secundria prvia,
evitamos os betabloqueadores e selecionamos uma combinao de um
bloqueador do canal de clcio com nitratos como tratamento inicial.

Se a angina recidivar apesar das medidas acima, acrescentamos a
nitroglicerina endovenosa, iniciando com 25 a 50 mg/min e aumentando a
dose, conforme necessrio, at 400 mg/min ou mais. 67 De modo geral,
preferimos que esses pacientes tenham a presso de enchimento ventricular
esquerdo, atravs de uma cnula arterial, continuamente monitorizados.
Finalmente, a contrapulsao com balo intra-artico muito eficaz no controle
da angina em pacientes que tm dor refratria ao tratamento mximo com
bloqueadores dos canais de clcio, betabloqueadores e nitratos, incluindo a
nitroglicerina endovenosa.56a

Num estudo controlado de um pequeno grupo de pacientes com angina
instvel, Gold e colegas mostraram uma significativa reduo da incidncia dos
quadros anginosos sustentados nos pacientes tratados com ativador de
plasminognio tecidual recombinante (rTPA) - 1,75 mg/kg, infundidos em 12
horas - se comparados a um grupo - placebo.56 Este estudo sugere que a
presena de um trombo recente desempenha um papel importante em muitos
pacientes com angina instvel, porm o lugar do rTPA e de outros tratamentos
trombolticos na teraputica desta sndrome ainda precisa ser determinado.

O tratamento subseqente de pacientes com angina instvel foi melhorado
graas ao National Cooperative Study on Unstable Angina. 151,155 Este
estudo juntou, ao acaso e prospectivamente, pacientes com angina do peito
instvel num grupo submetido a tratamento clnico e num grupo submetido a
tratamento cirrgico. Todos os pacientes apresentavam angina instvel que
exigiu internao hospitalar e em todos foram documentadas alteraes
eletrocardiogrficas transitrias do segmento ST ou da onda T, durante a dor.
Noventa por cento dos pacientes apresentavam dor em repouso, no hospital, e
76% dos pacientes apresentavam doena de mltiplos vasos. Pacientes com
doena da artria coronria principal esquerda foram tratados cirurgicamente.
O estudo mostrou que a mortalidade intra-hospitalar e a incidncia de infarto do
miocrdio eram comparveis nos pacientes tratados clinicamente e nos
cirrgicos. Alm disso, no havia diferenas na mortalidade subseqente, entre
subgrupos de pacientes com doena de um, dois ou trs vasos. Aps a alta
hospitalar, a angina classe III ou IV foi mais freqente entre os pacientes
clnicos. Durante um perodo mdio de 30 meses de acompanhamento, 36%
dos pacientes clnicos foram submetidos cirurgia eletiva para o alvio de uma
angina insuportvel para o paciente. Os resultados indicam que pacientes com
angina instvel podem receber cuidados agudos com terapia clnica intensiva.
Na maioria dos casos, obtm-se um controle adequado da dor e no h
diferenas na mortalidade precoce ou na incidncia de infarto do miocrdio
entre pacientes tratados clnica ou cirurgicamente. Mais tarde, se persistir uma
angina incapacitante, apesar de intenso tratamento clnico, pode-se levar a
cabo uma cirurgia eletiva, com baixo risco e bons resultados clnicos.

E importante lembrar que este estudo relevante apenas para aqueles
pacientes nos quais sejam ainda vlidas tanto a opo clnica quanto a
cirrgica, isto , naqueles que ainda no tentaram, sem sucesso, um
tratamento clnico mximo. Pacientes nos quais a angina instvel ocorre,
apesar de doses mximas de agentes betabloqueadores, nitratos e
bloqueadores dos canais de clcio, devem ser submetidos precocemente a
angiografia e a uma cirurgia de ponte aortocoronria, se for encontrada uma
doena arterial coronria opervel, ou uma angioplastia coronria em casos
apropriados.

Outra importante fonte de informaes que surgiu do estudo nacional sobre
angina instvel foi o valor da arteriografia coronria em pacientes com angina
instvel. Em aproximadamente 500 pacientes com angina instvel submetidos
a angiografia coronria, as taxas de mortalidade e complicaes da angiografia
no foram superiores as encontradas em pacientes com angina estvel
crnica. Alm disso, a angiografia forneceu importantes dados para que se
pudesse tomar decises e fazer prognsticos. Oito a dez por cento dos
pacientes com angina instvel apresentaram leses significativas da artria
coronria principal esquerda, indicando uma necessidade clara de uma cirurgia
de ponte coronria. Outros 10% de pacientes apresentaram doena arterial
coronria considerada inopervel por causa do envolvimento difuso de
pequenos vasos. Dez por cento dos pacientes apresentavam artrias
coronrias normais ou com doena insignificante. Assim, os resultados
angiogrficos levaram a decises teraputicas imediatas em 30% dos
pacientes com angina instvel. Entre aqueles nos quais as opes cirrgica e
clnica forem igualmente adequadas, o envolvimento anatmico especfico
demonstrado na angiografia freqentemente se mostra til no processo de
tomada de deciso. Por exemplo, se uma grande quantidade de miocrdio
estiver em risco devido a obstruo de uma ou mais grandes artrias
adequadas para cirurgia, est recomendada a operao, caso o paciente
apresente angina subseqente, mesmo que de freqncia ou gravidade
moderadas, durante o tratamento clnico. Se houver estenose de grau elevado
de um vaso de dimenses moderadas que perfunda uma quantidade moderada
de miocrdio, a cirurgia ser adiada enquanto so tentados ajustes das doses
de medicamentos ou alteraes do estilo de vida ou at que a angina se torne
inaceitavelmente incapacitante. Como conduta geral, por isso, recomendamos
a arteriografia coronria em pacientes com angina instvel se eles forem
considerados candidatos razoveis para o procedimento de revascularizao.

A angioplastia com balo acrescentou uma importante dimenso ao tratamento
de pacientes com angina instvel. Em pacientes com anatomia adequada das
artrias coronrias, uma angioplastia de urgncia muito bem-sucedida na
obteno da revascularizao. Mencionamos anteriormente um grupo de
pacientes com grave insuficincia coronaria, as vezes com um pequeno infarto
sem onda Q associado, e que desenvolvem profundas inverses de onda T de
localizao anterior. Este sinal constitui um marcador bastante confivel de
uma obstruo, localizada proximalmente da artria coronria descendente
anterior esquerda, e esses pacientes podem freqentemente ser tratados com
angioplastia.

ANGINA VARIANTE. Os princpios gerais do tratamento com angina instvel
aplicam-se tambm a pacientes com angina variante, que realmente constitui
parte do espectro da angina instvel. Entretanto, como o espasmo de artria
coronria constitui um importante componente da angina variante, geralmente
comeamos o tratamento com nitratos e bloqueadores dos canais de clcio,
usualmente a nifedipina.5,55 Mostrou-se que alguns pacientes com angina
variante respondem melhor aos nitratos, outros respondem preferencialmente
nifedipina e outros, ainda, respondem igualmente bem a ambas as
drogas.68 Estas duas classes de drogas aliviam o espasmo das artrias
coronrias atravs de mecanismos diferentes e se complementam no
tratamento da angina variante. O verapamil e o diltiazem so tambm muito
eficazes no tratamento da angina variante 11,15,141,142.157a e tambm so
freqentemente utilizados conjuntamente com os nitratos.

Podem-se acrescentar agentes betabloqueadores aps a introduo dos
nitratos e dos bloqueadores dos canais de clcio, especialmente se a presso
arterial e o pulso permanecem elevados. Conforme observamos anteriormente,
cerca de 85% dos pacientes com angina variante apresentam um componente
de doena oclusiva fixa e os agentes betabloqueadores podem ser
administrados em casos de angina variante quando esta est superposta a
uma angina de esforos mais crnica. Houve precupaes relacionadas
possibilidade de o bloqueio betaadrenrgico poder exacerbar a angina variante,
porm, em nossa experincia, isto no ocorre quando o tratamento com nitrato,
bloqueadores dos canais de clcio ou ambos era feito simultaneamente.
Recomendamos a arteriografia coronria em pacientes com angina variante.

No estudo nacional sobre angina do peito instvel, 79 pacientes com angina
variante que apresentavam uma obstruo fixa de mais de 70% de uma ou
mais artrias coronrias foram prospectiva e aleatoriamente colocados em
grupos submetidos a tratamento clnico ou cirrgico de urgncia. Os resultados
foram comparveis aos obtidos no grupo geral de pacientes com angina do
peito instvel, no demonstrando diferenas na taxa de mortalidade, intra-
hospitalar ou tardia, ou na incidncia de infartos do miocrdio entre os
pacientes tratados clnica ou cirurgicamente, mostrando, porm, uma incidncia
mais elevada de angina severa subseqente, no grupo com tratamento
clnico.155 Em nossa experincia, a cirurgia foi til em pacientes com espasmo
superposto a uma leso arterial coronria fixa maior que 70%. Estes pacientes
apresentaram riscos cirrgicos baixos e excelentes resultados, em termos de
alvio da angina a longo prazo. 120 Pacientes com uma obstruo fixa
moderada, na faixa de 50 a 70% de obstruo da luz apresentaram apenas um
alvio moderado da angina aps a cirurgia. A cirurgia no est indicada em
pacientes sem leses obstrutivas significativas.

Apesar de a angioplastia poder ser executada com sucesso em pacientes com
angina variante e leses anatmicas favorveis nos e outros observamos que
os resultados da angioplastia no so to bons neste grupo de pacientes
quanto naqueles com angina crnica. Talvez os elementos do espasmo e
instabilidade da placa contribuam para uma taxa inicial de sucessos menos
favorvel e para uma incidncia mais elevada de reestenose subseqente. 11a

Arritmias ventriculares, incluindo taquicardias ventriculares potencialmente
fatais, ocorrem de forma bastante comum durante os episdios de angina
variante. 80 Nesses pacientes, deve-se utilizar uma terapia antiarrtmica
apropriada. Caso ocorram arritmias ventriculares perigosas, ns geralmente
utilizamos agentes especficos tais como; a quinidina, a procainamida ou a
disopiramida, ao invs de basear o tratamento exclusivamente no propranolol.
Pode ocorrer, tambm, bloqueio cardaco, especialmente em pacientes com
alteraes do segmento ST de parede inferior. Ocasionalmente colocamos
marcapassos de demanda em pacientes que no so candidatos cirurgia e
que apresentam bloqueio cardaco durante a angina variante. Mesmo com
terapia mxima, pacientes ocasionais com angina variante podem desenvolver
infarto do miocrdio, mesmo com artrias coronrias normais.93

Globalmente, o prognstico dos pacientes com angina variante bastante bom,
especialmente desde a introduo dos bloqueadores dos canais de clcio.
Walling e colegas relataram uma sobrevida de 1 ano de 99% e uma sobrevida
de 5 anos de 95 e 94%. respectivamente, nos pacientes com doena de um
vaso e nos com uma estenose de 70% ou menos em qualquer artria coronria
maior. Nos casos de doena de mltiplos vasos, a sobrevida de 1 ano foi de
87% e a de 5 anos foi de 77%. 157a

Angina com Artrias Coronrias Normais

Apesar de se ter presumido que a obstruo de artrias coronrias ou a
hipertrofia do miocrdio constitussem pr-requisitos para a angina, vrios
pesquisadores relataram grandes grupos de pacientes com angina tpica,
artrias coronrias aparentemente normais angiografia e sem anormalidades
miocrdicas bvias. 11,14,66,121 Muitos desses pacientes desenvolvem dor
tpica e anormalidades eletrocardiogrficas isqumicas associadas com dor
induzida pelos exerccios ou pelo marcapasso. H relatos tambm de disfuno
transitria do ventrculo esquerdo, durante estimulao por
marcapasso. 20 Parece no haver uma causa nica. Acumulam-se evidncias
de que o espasmo arterial coronrio estaria implicado em muitos casos,
incluindo aquele de angina variante, porm essas evidncias, no conseguem
explicar a dor induzida por exerccios; pois, em muitos casos, no h
evidncias de espasmo. Como observamos anteriormente, uma reduo
anormal da reserva vasodilatadora arteriolar coronria foi encontrada em
alguns pacientes. 19,111 De modo particular, uma diminuio da reserva
coronria tem sido observada em pacientes com hipertrofia ventricular
esquerda, como, por exemplo, na hipertenso, na estenose artica e nas
miocardiopatias hipertrfcas.89,111 Em alguns pacientes, foram postuladas
anormalidades da funo plaquetria, enquanto, em outros, observou-se uma
sndrome de prolapso da valva mitral.

No tratamento da angina com artrias coronrias normais, o tratamento
convencional com nitratos, drogas bloqueadoras betaadrenrgicas e
bloqueadores dos canais de clcio pode ser eficaz. A histria natural de
pacientes com angina e artrias coronrias normais indica que a sobrevida
destes pacientes comparvel da populao normal de idade e sexo
equivalentes. 121 Assim, apesar dos pacientes com angina e artrias
coronrias normais poderem continuar a apresentar dor, eles podem ser
assegurados de que seu problema no implica em riscos para as suas vidas.

O paciente com angina e artrias coronrias normais deve ser cuidadosamente
distinguido de indivduos ocasionais que se utilizam da dor torcica com outros
objetivos. Pacientes que procuram beneficiar-se da dor torcica podem ser
refratrios a todos os tratamentos, incluindo a psicoterapia.

Isquemia Silenciosa

Tem-se dirigido uma ateno considervel ao fenmeno da isquemia
miocrdica silenciosa. 24.25 Talvez um termo melhor seria isquemia sem dor.
A isquemia silenciosa pode ser encarada de duas maneiras: (1) isquemia
devido a um aumento primrio da demanda miocrdica de oxignio e (2)
isquemia devido a uma reduo primria do fornecimento de oxignio do
miocrdio. Obviamente, existem, em muitos pacientes, combinaes das duas.

O tipo "demanda" de isquemia silenciosa conhecido h muitos anos e
manifesta-se basicamente por resultados de teste de esforo positivos em
pacientes que, embora assintomticos, apresentam doena arterial coronria.
A existncia de isquemia silenciosa tipo fornecimento em pacientes com
doena arterial coronria tem sido estudada mais recentemente, devido ao uso
crescente e amplo da monitorizao eletrocardiogrfica a longo prazo e das
tcnicas sofisticadas de obteno de imagens pelos radionucleotdeos,
especialmente a tomografia por emisso de psitrons com o rubdio-82. Estas
tcnicas mostram que pacientes com doena coronaria podem apresentar
anormalidades transitrias que indicam a presena de isquemia, mas que no
so acompanhadas de qualquer sensao de dor .28,30,31 A isquemia
silenciosa ocorre em trs grupos gerais de indivduos: (1) aqueles que so
verdadeiramente assintomticos e nunca apresentaram qualquer manifestao
clnica de doena de artria coronria; (2) aqueles com doena arterial
coronria conhecida e sintomas anginosos e (3) aqueles com um infarto do
miocrdio prvio, com ou sem angina concomitante. 25

A prevalncia de isquemia silenciosa nos Estados Unidos desconhecida,
porm avalia-se que ela afete de 5 a 6 milhes de pessoas. Correlacionando os
resultados da angiografia coronria com os de testes de esforo anormais,
Erikssen e Thaulow encontraram uma incidncia de 2,5% em 2.014
funcionrios de escritrio do sexo masculino, noruegueses, aparentemente
saudveis e com idades entre 40 e 59 anos. 25 Com o uso de tcnicas de
monitorizao cuidadosas, tornou-se evidente, atualmente, que os pacientes
com angina apresentam freqentes episdios de alteraes
eletrocardiogrficas isqumicas que no se traduzem por dor.28 De fato, num
grande nmero desses pacientes estudados, observou-se que, para cada
episdio de alterao eletrocardiogrfica isqumica acompanhada por dor,
poderia haver trs ou quatro episdios sem dor. 28,107a Estima-se tambm
que pelo menos 10% dos pacientes ps-infarto do miocrdio apresentem
isquemia silenciosa.25

Deanfield, Selwyn e colaboradores trabalharam muito para caracterizar a
natureza da isquemia silenciosa em pacientes com angina e doena arterial
coronria. Eles observaram, por exemplo, que os episdios de isquemia
silenciosa so freqentemente desencadeados mais pelo estresse mental do
que pelo estresse fsico. 30,31.107a A isquemia silenciosa transitria tende a
ser mais freqente nas horas matinais 137a e pode ser desencadeada pelo
fumo. Freqentemente, a isquemia silenciosa no acompanhada por
aumentos da freqncia cardaca ou da presso arterial. Procurando encontrar
caractersticas que distinguissem os episdios de isquemia silenciosa daqueles
associados com a angina, Deanfield e colaboradores observaram que os
episdios dolorosos tendem a ser mais prolongados, o produto freqncia-
presso durante a isquemia maior, e que as alteraes eletrocardiogrficas
do segmento ST so mais acentuadas do que com a isquemia silenciosa,
embora haja uma grande superposio desses parmetros.28 Mostrou-se
tambm que os pacientes com episdios de isquemia silenciosa tendem a
apresentar limiares mais elevados para dor do que aqueles com
angina.96 Campbell e outros demonstraram que pacientes com episdios de
isquemia transitria durante as atividades cotidianas apresentam
significativamente mais resultados anormais em eletrocardiogramas de esforo
do que os que no apresentam tais episdios.18 Em alguns pacientes, um
dado grau de depresso do segmento ST observado durante a isquemia, e que
no acompanhado por alteraes hemodinmicas, pode ser silencioso,
porm alteraes idnticas do segmento ST observados durante o teste de
esforo, e que so associadas a aumentos da freqncia do pulso, da presso
arterial e do MVO2, podem estar associadas dor.

A importncia prognstica da isquemia silenciosa ainda no conhecida,
porm h evidncias crescentes que sugerem que ela no seja inteiramente
benigna. No estudo de Erikssen e Thaulow, dos 50 pacientes com resultados
anormais no teste de esforo e doena arterial coronria angiograficamente
comprovada, 3 pacientes morreram, 16 desenvolveram angina, 7 apresentaram
infartos do miocrdio e 20 mostraram resultados anormais em testes de esforo
repetidos, nos 8 1/2 anos de acompanhamento. Gottlieb e colaboradores
revisaram eletrocardiogramas contnuos registrados durante os dois primeiros
dias de internao numa unidade coronariana de 70 pacientes com angina
instvel.` Eles observaram que a presena de isquemia silenciosa era um forte
fator de previso da ocorrncia de infarto do miocrdio ou da necessidade de
cirurgia de ponte ou de angioplastia no ms seguinte. Alm disso, dentro do
grupo de pacientes com isquemia silenciosa, aqueles que apresentavam acima
de um total de 60 minutos de anormalidades eletrocardiogrficas isqumicas,
em 24 horas possuam um prognstico pior do que aqueles que apresentavam
menos de 60 minutos. Este impacto adverso da isquemia silenciosa detectada
com monitorizao Holter sobre o prognstico era evidente, nestes mesmos
pacientes, quando eles foram reavaliados 2 anos aps seu episdio inicial de
angina instvel.60a Outros tambm corroboraram uma evoluo clnica
desfavorvel dos pacientes com angina instvel e isquemia silenciosa
detectada com monitorizao Holter.107b Gottlieb e colaboradores estenderam
essas observaes a pacientes ps-infarto do miocrdio. Estes pesquisadores
mostraram que o reconhecimento, baseado no ECG ambulatorial, e isquemia
silenciosa, durante as 2 primeiras semanas aps o infarto, era o mais
importante fator de previso de uma evoluo desfavorvel, no 1 ano, entre
quaisquer das 18 variveis que eles examinaram.60b Outros grupos
demonstraram de modo semelhante um prognstico adverso associado com a
isquemia silenciosa ps-infarto, fosse ela detectada atravs do teste de
esforo7a ou atravs de monitorizao prolongada do ECG. 34aAssim, as
evidncias comeam a sugerir que a isquemia silenciosa pode constituir-se
num importante marcador de um mau potencial prognstico em pacientes com
doena cardaca isqumica.

Quo agressivo deve ser, ento, o mdico, ao pesquisar a presena de
isquemia silenciosa? Tanto o teste de esforo quanto a monitorizao
eletrocardiogrfica contnua a longo prazo so onerosos. Atualmente, so
poucas as evidncias de que a eletrocardiografia a longo prazo acrescente
informaes adicionais suficientes s obtidas atravs do teste de esforo na
avaliao de agresso isqumica do miocrdio e do prognstico em pacientes
com doena coronria para justificar seu uso em larga escala. Assim, ns
fazemos um teste de esforo de baixo nvel, entro o 7 e o 10 dia de
internao hospitalar, ou mesmo antes, em casos selecionados, na maioria dos
pacientes, aps infarto do miocrdio, procurando um grau de isquemia no-
reconhecida que possa requerer arteriografia coronria. O teste de esforo em
pacientes sintomticos e assintomticos com doena coronria conhecida j foi
discutido pormenorizadamente, anteriormente, nesse captulo. A
eletrocardiografia ambulatorial a longo prazo apropriada em pacientes
selecionados, como, por exemplo, naqueles em que h suspeita de angina
variante, naqueles em que outras doenas impedem o teste de esforo e nos
pacientes ocasionais com doena coronria conhecida e que paream
especialmente vulnerveis a uma tenso psicolgica excessiva. 138a

Muito mais incmodo para o mdico o problema da procura de isquemia
silenciosa na populao normal, assintomtica e aparentemente saudvel. O
mdico vtima, por um lado, de presses mdicas e legais, no sentido de
detectar a isquemia silenciosa antes que ela leve a conseqncias graves e,
por outro lado, por presses no sentido de conter os custos dos cuidados
mdicos. No acreditamos que todos os adultos necessitem de um teste de
esforo, mas, sim, que a procura deva ser orientada para grupos de indivduos
com um risco potencialmente elevado de desenvolverem doena coronria ou
apresentarem suas conseqncias. Assim, recomendamos um teste de esforo
basal em indivduos do sexo masculino, com 40 ou mais anos de idade e com
um ou mais fatores de risco importantes da doena arterial coronria
(hipercolesterolemia, hipertenso, tabagismo intenso, histria familiar altamente
positiva para doena coronria, ou diabetes) e em indivduos masculinos deste
grupo etrio, sem fatores de risco importantes, caso eles estejam submetendo-
se ou pretendam submeter-se a programas de exerccios vigorosos ou se seu
trabalho envolver a segurana pblica. Recomendamos, tambm, o teste de
esforo para indivduos masculinos, abaixo dos 40 anos, com fatores de risco
mltiplos. O mdico deve utilizar sua capacidade de julgamento em relao
freqncia com que o teste deve ser repetido nestes indivduos, porm, se eles
permanecerem assintomticos, habitualmente ns os reexaminamos a cada 3
a 5 anos.

A investigao de mulheres assintomticas leva a dilemas ainda maiores, pois
elas apresentam tanto uma maior freqncia de testes de esforo falso-
positivos, quando comparadas aos homens, quanto uma incidncia muito
menor de doena coronria. Geralmente investigamos apenas mulheres com
idade igual ou maior que a de 40 anos e com 2 ou mais fatores de risco.

Ainda no h um papel definido para a investigao eletrocardiogrfica a longo
prazo da populao assintomtica em geral, visando pesquisa da isquemia
silenciosa.

Tratamento da Isquemia Silenciosa

Atualmente, o tratamento adequado da isquemia silenciosa no est
claramente definido, estando ainda em fase de desenvolvimento, no se
sabendo ao certo que pacientes devem ser tratados ou que medicaes devem
ser usadas. Talvez Maseri, que, com seus colegas, muito colaborou para
esclarecer a questo do espasmo de artria coronria e da isquemia silenciosa
tenha sido quem melhor expressou o dilema de seu tratamento: 91a

... se algum me perguntasse, atualmente, como eu lido com a isquemia
silenciosa em minha prtica clnica, eu diria que no considero sensato
pesquis-la a no ser em indivduos com suspeita de um risco elevado de
doena coronria. Entretanto, quando a encontro por acaso, inclino-me a tratar
os pacientes com isquemia silenciosa, inequivocadamente documentada, da
mesma forma como trato os com isquemia dolorosa.

Na verdade, foi demonstrado que a freqncia de episdios isqumicos
silenciosos observados na monitorizao eletrocardiogrfica a longo prazo
pode ser diminuda com o uso de nitratos de ao
prolongada, 91a,143bloqueadores dos canais de clcio
, 148b betabloqueadores" ou combinaes destes agentes. Eles podem ser
tratados com sucesso, tambm, atravs da angioplastia coronria` e da cirurgia
de ponte coronria .25 Se o controle da isquemia resulta em aumento da
sobrevida algo que ainda no est bem estabelecido.

Existem incertezas tambm no que se refere a quais os pacientes com
isquemia silenciosa que devem ser submetidos a arteriografia coronria.
Geralmente usamos os mesmos critrios para recomendar a angiografia nestes
pacientes que usamos naqueles com angina- a saber, evidncias obtidas no
teste de esforo de risco para uma grande extenso de miocrdio. Pacientes
assintomticos com uma resposta ao teste de esforo aceitvel so seguidos
com a repetio anual dos testes de esforo. A arteriografia coronria
recomendada, mais tarde, se houver deteriorao dos resultados dos testes de
esforo ou se houver o desenvolvimento de uma angina limitante.

As indicaes para revascularizao em pacientes com isquemia silenciosa
so igualmente nebulosas. Por definio, estes pacientes no apresentam
angina significativa. Por isso, a nica justificativa para a revascularizao a
melhora do prognstico. Existem evidncias conclusivas de que o prognstico
melhora quando se executa a cirurgia de ponte em pacientes com obstruo
significativa da artria coronria principal esquerda ou com doena de trs
vasos e comprometimento da funo ventricular e, assim, ns recomendamos
a revascularizao em pacientes assintomticos com estes achados. A
mortalidade da cirurgia de ponte , atualmente, de aproximadamente 0,5% em
nossa instituio para os pacientes com risco bom; ns tambm
recomendamos, de um modo geral, a cirurgia de revascularizao em
pacientes assintomticos com doena de trs vasos e funo ventricular
normal, especialmente naqueles com resultados positivos num teste de
tolerncia aos exerccios. Em pacientes com doena de um e dois vasos, as
recomendaes para a revascularizao so orientadas principalmente pelos
resultados

do teste de esforo, levando em conta as outras numerosas variveis. Estas
incluem consideraes como a idade e sexo do paciente, o nvel desejvel de
atividade fsica do paciente, a presena de outras patologias clnicas que
compliquem o quadro, a presena ou no de anormalidades do segmento ST
ou da onda T no eletrocardiograma de repouso (um achado que implica num
pior prognstico a longo prazo), a adequao da circulao colateral, a
quantidade de miocrdio suprida pelos vasos, o potencial anatmico para
revascularizao das artrias obstrudas, a distncia do paciente de locais em
que possa receber cuidados mdicos de alta qualidade e, finalmente, o que
importante, a deciso do paciente, aps todas as opes, riscos e benefcios
terem sido revistos. Como mencionamos com tanta freqncia neste captulo,
defendemos que cada caso seja tratado de uma forma individualizada.

A escolha da angioplastia em vez de ponte coronria depende da anatomia
arteriogrfica e pode variar de instituio para instituio. As obstrues da
artria principal esquerda devem ser abordadas cirurgicamente, e preferimos a
ponte tambm para a doena de trs vasos. A angioplastia preferida para a
doena de vaso nico, anatomicamente adequada, apesar de no acreditarmos
que haja muitos pacientes assintomticos com patologia de uma nica artria
que necessitem de revascularizao. Em caso de doena de dois vasos, a
escolha entre a angioplastia e a cirurgia depender da anatomia das
obstrues arteriosclerticas e da experincia da equipe da instituio na
execuo de angioplastia de mltiplos vasos.

Notas

*Sensibilidade a probabilidade de um teste positivo num paciente com a
doena que est sendo testada. E igual ao nmero de pacientes com a doena
e com o teste positivo dividido pelo nmero total de pacientes testados e com a
doena.
**A taxa de falso-positivo a porcentagem de pacientes com teste positivo e
que no so portadores de doena arterial coronria significativa.
***Especificidade a probabilidade de se obter um resultado negativo do teste
no paciente que no portador da doena que est sendo analisada. Ela
definida pela relao entre (, nmero de pacientes sem a doena que mostram
um resultado negativo e o nmero total de pacientes sem a doena que esto
sendo testados.

Captulo 17 - Doena Arterial Coronria No-Aterosclertica

Richard R. Liberthson

As anomalias arteriais coronrias no-aterosclerticas so incomuns. Com a
utilizao cada vez maior da arteriografia coronria e com os avanos da
cirurgia vascular coronria, o conhecimento destas entidades e sua abordagem
tm-se tornado cada vez mais importantes, pois a maioria pode ser
diagnosticada e tratada. A incidncia de doena coronria no-aterosclertica
difcil de determinar, sendo muito influenciada pela idade e seleo dos
pacientes. Estima-se que estas entidades ocorram em 1 a 2% da populao
normal35 e elas so encontradas em 0,7% das angiografias coronrias feitas
no Massachusetts General Hospital (MGH). A incidncia mais elevada em
pacientes mais jovens que necessitam de angiografia coronria. Este captulo
rev as seguintes entidades: (1) origem anmala de uma artria coronria a
partir da artria pulmonar; (2) origem ectpica de artria coronria, a partir da
aorta, com curso proximal aberrante; (3) fstula arteriovenosa coronria
congnita; (4) fstula arteriovenosa adquirida (traumtica); (5) obstruo de
artria coronria resultante de ponte miocrdica; (6) arterite coronria e (7)
vrias outras causas incomuns de doena coronria no-aterosclertica.

Origem Anmala de uma Artria Coronria a Partir da Artria Pulmonar

Estas entidades so as mais amplamente reconhecidas, dentre as anomalias
congnitas isoladas de artrias coronrias. Elas constituem 0,2% das leses
cardacas congnitas,89 ocorrendo em aproximadamente 1 entre 300.000
nascimentos. A incidncia em grandes populaes submetidas a angiografia
coronria inferior a 0,1%.32,127 Mais de 400 casos foram relatados na
literatura. A artria coronria esquerda principal, a coronria direita, o ramo
descendente anterior esquerdo ou o circunflexo podem originar-se
anomalamente da artria pulmonar e, em casos muito raros, ambas as artrias
coronrias ou uma nica artria coronria possuem origem anmala.

Artria Coronria Esquerda

A variante mais freqente a artria coronria esquerda com origem na artria
pulmonar. O Dr. Maude Abbott foi o primeiro a descrever esta entidade, em
1908, no corao de um homem de 60 anos de idade;1 ela foi descrita pela
primeira vez, do ponto de vista clnico e patolgico, em 1933, no
Massachusetts General Hospital por Bland, White e Garland.11 Seu paciente
era um lactente de trs meses, que apresentava desconforto torcico e
sudorese, ao mamar. Havia anormalidades de repolarizao, no
eletrocardiograma, e o corao encontrava-se aumentado. A sndrome s
vezes tem seus nomes.

Fisiopatologia

A artria coronria esquerda anmala se origina da face posterior da artria
pulmonar, habitualmente perto de sua base. Trata-se de um canal de paredes
finas, que lembra uma veia e se comunica com um nmero varivel de
colaterais que irrigam a parede do ventrculo esquerdo. Os ramos colaterais
so mais extensos em pacientes mais idosos. A artria coronria direita se
origina, normalmente, do seio coronrio anterior direito de Valsalva. Ela
grande, dilatada e tortuosa e, em graus variveis, perfunde a parede ventricular
esquerda anterior. O ventrculo esquerdo encontra-se habitualmente dilatado e
afilado, nas regies ntero-lateral e apical. Ocorre fibrose intersticial, na regio
do afilamento, envolvendo a superfcie subendocrdica e, notadamente, o
msculo papilar lateral anterior, que , tipicamente, pequeno, fibrtico e, em
adultos de mais idade, pode estar calcificado. Pode haver presena de uma
cicatriz fibrtica homognea (Fig. 17-1) e, no paciente de mais idade, ela pode
estar calcificada. Alguns pacientes apresentam uma fibroelastose endocrdica
secundria na regio do infarto do miocrdio cicatrizado. As reas de miocrdio
perfundidas pela artria coronria direita, de origem normal, encontram-se
hipertrofiadas. Globalmente, o corao fica dilatado, ocorrendo aumento da
massa muscular.

Antes do nascimento, a perfuso do miocrdio atravs das duas artrias
coronrias igual, sendo caracteristicamente normal, por causa da persistncia
inicial de presses arteriais pulmonares elevadas. medida que diminui a
resistncia vascular pulmonar, aps o nascimento, diminui a perfuso
antergrada atravs da artria coronria esquerda anmala, invertendo-se o
fluxo, eventualmente. Com a diminuio da presso de perfuso na artria
coronria esquerda, diminui a presso de perfuso do miocrdio do ventrculo
esquerdo, ocorrendo isquemia e infarto, se a perfuso do ventrculo esquerdo
for inadequada. Tambm pode ocorrer a regurgitao mitral, inicialmente um
resultado da isquemia e, mais tarde, da cicatrizao fibrtica do msculo
papilar ou de dilatao do anel mitral. Entre os pacientes que sobrevivem ao
infarto precoce, as anastomoses intercoronrias do sistema coronrio direito
para o esquerdo aumentam com o tempo (Fig. 17-2) e a artria coronria
principal esquerda eventualmente atua como uma fstula entre a artria
coronria direita e a pulmonar, constituindo um desvio do leito capilar
miocrdico, em graus variados. Acredita-se que este processo contribua para
um fenmeno de "roubo" miocrdico, levando hipoperfuso e isquemia
miocrdicas. A magnitude do desvio de sangue sistmico-pulmonar
geralmente pequena. No se sabe, ainda, por que alguns pacientes
desenvolvem grandes colaterais e outros no.

Evoluo Natural

Pacientes com origem anmala da artria coronria esquerda vm ao mdico
apresentando vrios padres clnicos bastante distintos. Uma grande maioria
requer ateno mdica durante o perodo de amamentao, habitualmente
entre os dois e os seis meses de idade. Eles vm ao mdico com sintomas de
insuficincia cardaca e isquemia do miocrdio. Tipicamente, apresentam
dispnia, irritabilidade e sudorese, evidncias de hipodesenvolvimento pondo-
estatural e, freqentemente, apresentam sibilos e tosse desencadeados por
estresse. Ocorre angina, que pode manifestar-se na forma de vocalizaes
estridentes opressivas e implacveis, lembrando graves clicas. Uma noite de
cuidados dedicados a esses lactentes pode ser extremamente sofrida para a
equipe de berrio. As arritmias so incomuns, mesmo nesta idade. Sem
interveno cirrgica, a maioria destes lactentes obitua no primeiro ano de vida.
A causa predominante de bito, durante a lactncia, a insuficincia cardaca.
Dos 58 pacientes descritos por Fontana e Edwards,40 metade obituou entre os
trs e os seis meses de idade, 80% obituaram por volta de um ano, e um quinto
sobreviveu at a adolescncia. A forma de morte mais comum nos adultos a
arritmia; a morte sbita cardaca freqentemente o evento clnico
inicial.42Com a ajuda de tratamento mdico intensivo, alguns sobrevivem com
insuficincia cardaca crnica. Entretanto, a maioria destes sobreviventes
iniciais sucumbe, finalmente, arritmia ou insuficincia cardaca, durante a
idade pr-escolar.

Uma minoria de pacientes com origem anmala da artria coronria esquerda
no apresenta sintomas, durante a amamentao ou infncia, porm
identificada quando chega adolescncia ou idade adulta. Vrios achados
levam estes pacientes aos cuidados mdicos. Estes achados incluem um sopro
inexplicado de insuficincia mitral secundrio disfuno de msculos
papilares, um sopro precordial contnuo atribuvel ao fluxo colateral
intercoronrio (Fig. 17-3), um aneurisma ventricular esquerdo detectado
atravs de exame clnico ou radiolgico, um eletrocardiograma (ECG)
apresentando um infarto miocrdico ou aneurisma ntero-lateral remoto, ou
taquiarritmia ventricular inexplicada ou parada cardaca sbita. Pacientes com
extensa circulao colateral a partir da artria coronria direita podem
sobreviver at a idade adulta avanada com poucos ou nenhum sintoma.132 O
Dr. Warren Harthorne descreveu um jogador de basquete competitivo colegial
cujo seguimento ele fez no MGH49 e foi relatada uma mulher que suportou
cinco gestaes a termo.119

Avaliao No-invasiva e Invasiva

Os achados clnicos tpicos durante a amamentao incluem taquipnia,
taquicardia, cardiomegalia, um sopro de regurgitao mitral, pulso alternante e
hepatomegalia. Naqueles indivduos que sobrevivem para desenvolver
anastomoses intercoronrias suficientes, pode-se ouvir um sopro contnuo ou
diastlico (Fig. 17-3). Ao contrrio do sopro do duto arterioso prvio, o sopro
contnuo nesta condio apresenta intensidade mxima sobre o precrdio e em
direo ao pice e no na regio infraclavicular esquerda. Em lactentes com
insuficincia cardaca progressiva e hipertenso pulmonar, o sopro diastlico
diminui de intensidade, a medida que diminui a magnitude do desvio de sangue
para a artria pulmonar, por causa das crescentes presses arteriais
pulmonares. Em crianas e adultos, pode haver um sopro mitral de
regurgitao, assim como um aneurisma ventricular esquerdo palpvel.

O eletrocardiograma do lactente caracterstico, revelando um infarto
miocrdico ntero-lateral em evoluo, com ondas Q patolgicas e
anormalidades do segmento ST e das ondas T (Fig. 17-4A). Ao contrario do
ECG de lactentes com miocardite, que geralmente apresenta diminuio da
voltagem ventricular, a voltagem ventricular esquerda habitualmente
proeminente nesta entidade. Na criana ou no adulto, as evidncias
eletrocardiogrficas de um infarto do miocrdico ntero-lateral remoto podem
constituir a primeira pista para este diagnstico; podem ocorrer, tambm,
hipertrofia ventricular esquerda e aumento do ventrculo esquerdo, devido
insuficincia mitral crnica (Fig. 17-4B). Pode-se observar uma taquiarritmia
ventricular maligna, casualmente, no ECG de 12 derivaes ou pode ser
detectada na monitorizao eletrocardiogrfica ambulatorial.

O raio X de trax, em lactentes, revela uma acentuada cardiomegalia e
congesto venosa pulmonar. A cardiomegalia constituiu um achado
proeminente no relato de caso inicial de Bland.11 No paciente de mais idade,
as dimenses cardacas podem ser normais, apesar de ser evidente, s vezes,
um aneurisma ventricular esquerdo, que pode estar calcificado.

O ultra-som cardaco diagnstico tanto das anormalidades primrias quanto
das secundrias. A ausncia da origem da artria coronria esquerda, quando
se observa a imagem do seio coronrio esquerdo de Valsalva da aorta e, ao
invs disso, a visualizao desta artria originando-se da artria pulmonar (Fig.
17-3), confirma o diagnstico.20 O ecocardiograma revela, tambm, o
segmento infartado do ventrculo esquerdo e, quando presente, a regurgitao,
mitral. A ecocardiografia Doppler til tanto para a quantificao pr-operatria
quanto para a ps-operatria da insuficincia mitral.63

A cintilografia do sangue cardaco represado avalia as dimenses do ventrculo
esquerdo e sua contrao, assim como a presena de anormalidades da
motilidade de segmento da parede (Fig. 17-5A). As cintilografias de perfuso
com tlio-201 identificaro tanto o miocrdio infartado quanto o isqumico,
assim como o miocrdio ainda vivel (Fig. 17-5B).91

Est indicado um imediato cateterismo cardaco, especialmente no caso de
lactentes, devendo consistir de estudos tanto do corao esquerdo quanto do
direito. Habitualmente, a elevao do oxignio pequena, ao nvel da artria
pulmonar. A angiografia da raiz da aorta, em lactentes (Fig. 17-6A), ou a
angiografia coronria seletiva fazem o diagnstico (Fig. 17-2).73 A angiografia
pulmonar com um balo inflado distalmente pode delinear a origem anmala da
artria coronria esquerda, apesar de esta poder ser vista, habitualmente, em
seguida angiografia coronria direita.

Tratamento

Lactentes com grave insuficincia cardaca e angina requerem tratamento
mdico intensivo. As diretrizes do apoio mdico so semelhantes s
empregadas no adulto com infarto do miocrdio em evoluo. A digoxina e a
furosemida so teis no tratamento da insuficincia cardaca aguda. Para os
indivduos numa fase mais crnica diurticos, captopril e drogas bloqueadoras
de canais de clcio so teis. No controle de isquemia do miocrdio em
atividade, tanto nitratos quanto os betabloqueadores e as drogas bloqueadoras
de canais de clcio desempenham um papel, apesar de os efeitos
antiisqumicos dos betabloqueadores e dos bloqueadores de canais de clcio
precisarem ser pesados em relao ao seu potencial para o agravamento da
insuficincia cardaca esquerda. As drogas antiarrtmicas, tambm podem ser
necessrias.

Tanto a sobrevida quanto a preservao do miocrdio ainda vivel constituem
os objetivos globais do tratamento de lactentes nos quais, sem interveno
cirrgica, a mortalidade de aproximadamente 90%. Assim, na maioria dos
casos, o diagnstico desta anomalia num lactente doente constitui indicao
para uma imediata reviso cirrgica, apesar de que, at h alguns anos, havia
autores que ainda propunham um tratamento clnico em vez de cirrgico, em
alguns destes lactentes.33 Antigamente, seguamos algumas crianas tratadas
clinicamente na dcada passada e que sobreviveram sem cirurgia, porem a
maioria apresenta como legado uma significativa disfuno ventricular.

Os relatos indicam uma taxa de mortalidade muito varivel, para a correo
cirrgica, nestes pacientes, dependendo da idade e do estado
clnico.5,18,33,69,113 No existe, no momento, um consenso a respeito de
qual seria o procedimento cirrgico ideal para o lactente crtico. Uma
abordagem cirrgica antiga consistia de ligao da artria coronria esquerda
anmala prximo a sua origem no tronco pulmonar, ou sutura do stio
coronrio esquerdo anmalo a partir de dentro da artria pulmonar. Esta
abordagem elimina o "roubo" miocrdico atravs do fluxo colateral
intercoronrio, resultando numa melhora da perfuso do miocrdio a partir da
artria coronria direita, de origem normal, atravs dos colaterais para o
territrio da artria coronria esquerda. Entretanto, a mortalidade precoce, aps
este procedimento, varia de 25 a 50% e ela no cria um sistema de duas
coronrias assim, apresenta desvantagens bvias. Todavia, a ligao simples
ainda considerada, por algumas autoridades, como um procedimento
adequado, em alguns lactentes crticos.64 Existem vrias alternativas para a
ligao simples, mesmo no lactente doente, apesar de elas se caracterizarem
por dificuldades tcnicas, assim como desencorajarem a curva de aprendizado.

A reanastomose direita da artria coronria esquerda anmala aorta
tecnicamente difcil e possui um alto risco, em lactentes.75 Entretanto, os
resultados desta abordagem podero melhorar, com o aumento da experincia,
especialmente aquela da troca arterial segundo Jatene ou a cirurgia de troca
arterial para correo de transposio das grandes artrias. Nestes
procedimentos, as artrias coronrias proximais e um balo da parede periostal
so removidos e transplantados na grande artria adjacente. Quando possvel,
do ponto de vista tcnico, o ideal reimplantar a artria coronria
anmala.Para crianas e adultos, o enxerto de ponte coronria, com utilizao
da artria mamria interna, proporciona uma excelente correo, com riscos
iguais ao do enxerto de pontes coronrias feito de rotina. Sempre que for
possvel, deve-se utilizar um enxerto arterial e no de veia safena invertida,
pois a durao prevista da permeabilidade dos primeiros ' maior e os
pacientes so habitualmente mais jovens relativamente populao geral. Em
seguida ao enxerto, o local de insero anmala da artria coronria esquerda
ligado e suturado. Entre lactentes, os resultados do enxerto tm sido
desencorajadores, devido s limitaes tcnicas relacionadas ao tamanho.

Tem havido vrios relatos do estado clnico tardio dos pacientes em seguida
ligao da artria coronria esquerda; isoladamente ou em conjuno com
ponte ou reanastomose desta artria a uma fonte de irrigao
sistmica.18,91,122,133 A mortalidade tardia, uma dcada aps a cirurgia,
varia de 15 a 25%, ocorrendo melhora sintomatolgica em cerca de dois teros
dos pacientes; habitualmente no h isquemia demonstrvel no ps-operatrio.
varivel o destino tardio dos vasos colaterais, em seguida ligao da
coronria esquerda e enxerto de ponte ou reanastomose da artria coronria
esquerda aorta; em alguns pacientes, persiste a dilatao e, em outros, os
colaterais se tornam menores ou desaparecem; a funo ventricular esquerda
e o fluxo do seio coronrio podem aumentar significativamente.7

A cirurgia de tnel cria uma continuidade direta entre a artria coronria
esquerda anmala e a aorta, em pacientes nos quais a localizao do stio for
adequeda.125 Com este procedimento, produz-se uma janela aortopulmonar,
no local da origem anmala da coronria esquerda, onde a aorta e a artria
pulmonar so contguas. Faz-se, ento, um conduto atravs da artria
pulmonar posterior, usando a parede da artria pulmonar, na regio posterior, e
uma faixa ressecada da parede anterior da artria pulmonar para formar um
tubo transverso atravs da regio posterior da artria pulmonar. Este tubo liga
o orifcio coronrio esquerdo recm-criada janela aortopulmonar, transferindo,
assim, a perfuso da artria coronria esquerda da artria pulmonar para a
aorta (Fig. 17-6B). A artria pulmonar aumentada, ento, na regio anterior,
atravs de fechamento com tecido pericrdico ou um retalho sinttico, para
evitar a estenose pulmonar supravalvar iatrognica, causada pelo conduto
intrapulmonar. Este procedimento promete melhorar a sobrevida e a funo
nestes lactentes, apesar de a experincia relatada e o seguimento ainda serem
pequenos. Um estudo recente do Children's Hospital of Boston relatou os
casos de 11 lactentes corrigidos, sem mortalidade cirrgica, durante um
perodo de seguimento mdio de 18 meses, com complicaes significativas
em apenas um tero dos pacientes.18

Artria Coronria Direita

A origem anmala da artria coronria direita a partir da artria pulmonar foi
descrita inicialmente h mais de um sculo.14 Ela muito menos comum que a
origem anmala da artria coronria esquerda.104 Apenas 14 casos foram
obtidos na literatura, na maior reviso, de Lerberg, Ogden e cols.72 Esta
entidade discutida em profundidade no recente texto de Robert.116 A artria
coronria esquerda aumenta muito e, num paciente notvel, de 90 anos, ela
exibia graves alteraes aterosclerticas.28 A artria coronria direita
apresenta paredes finas e um aumento apenas discreto.

A perfuso da artria coronria direita ocorre, provavelmente, a partir da artria
pulmonar, durante o perodo de amamentao, quando a resistncia vascular
pulmonar elevada. Depois disso, a artria coronria esquerda, de origem
normal, perfunde a artria coronria direita atravs de um nmero varivel de
colaterais intercoronrias e, finalmente, drena, na forma de uma fstula, para
dentro da artria pulmonar.72 Mundth, Mintz e cols. relataram o caso de um
paciente de 47 anos de idade com um defeito de perfuso documentado com
tlio e uma proporo de derivao pulmonar-sistmica de 5: 1, atravs de
vasos colaterais intercoronrios.88

Entre os 14 pacientes cujos casos foram resumidos por Lerberg e
cols.,72 houve uma "morte de bero" inexplicada, numa criana de dois anos;
uma de 11 anos obituou repentinamente e um paciente obituou por
insuficincia cardaca aos 72 anos. Nenhum apresentava sintomas de isquemia
do miocrdio. Seis bitos no se relacionavam causa cardaca. Dos cinco
pacientes tratados clinicamente, trs no apresentavam sintomas, porm sopro
cardaco contnuo, um apresentava insuficincia cardaca, aos 64 anos, e um
sofreu parada cardaca aos 25 anos, tendo apresentado um evento sincopal
prvio.13,72

Tanto o ECG quanto a radiografia torcica esto relatados como sendo
normais. A ecocardiografia bidimensional pode estabelecer o diagnstico,134 e
a confirmao feita atravs de angiografia coronria.

A ocorrncia de morte sbita em pacientes com esta anomalia,72 assim como
a demonstrao da "sndrome do roubo"88 levaram os mdicos a recomendar
a correo profiltica. A correo feita atravs da ligao proximal da
coronria direita anmala e reanastomose direita aorta ou interposio de um
enxerto de ponte entre a aorta e a coronria direita, utilizando de preferncia
uma artria mamria interna. Os resultados aps a correo tm-se mostrado
excelentes.13,88,134

Outras Variantes

Apenas oito indivduos foram descritos apresentando uma origem anmala da
artria coronria descendente anterior esquerda a partir da artria pulmonar.
Os casos destes pacientes foram resumidos, recentemente, de forma
pormenorizada, por Roberts e Rabinowitz;117 todos, com exceo de um,
eram indivduos femininos. Houve uma morte durante o perodo de
amamentao e sete dos pacientes restantes entre 18 e 55 anos apresentavam
sintomas cardiolgicos, incluindo cinco com angina, um com infarto de parede
anterior e um com insuficincia de valva mitral. Na maioria dos pacientes foram
descritos sopros tanto sistlicos quanto diastlicos, assim como isquemia de
parede anterior ou progresso inadequada da onda R no ECG.

A angiografia, nestes pacientes, revelou artrias coronrias direitas e
circunflexas esquerdas tortuosas e grandes, com colaterais exuberantes para o
ramo coronrio descendente anterior esquerdo anmalo. A angina exigiu
correo cirrgica, na maioria dos pacientes. Executou-se ligao da artria
descendente anterior esquerda, isoladamente ou em conjuno com enxerto de
ponte a partir da aorta e descreveu-se melhora da angina, na maioria dos
pacientes. Os autores117 descreveram uma diminuio ps-operatria do
tamanho das artrias coronria circunflexa esquerda e coronria direita e
desaparecimento dos ramos colaterais intercoronrios em dois pacientes que
foram submetidos a controle angiogrfico tardio. No encontramos pacientes
com esta anomalia. Em seu texto, Roberts menciona que o tratamento ideal de
pacientes com esta anatomia e que no apresentam angina ainda no foi
determinado.116

Foram descritos pacientes muito raros com origem anmala da artria
coronria circunflexa esquerda, a partir da artria pulmonar,- freqentemente
havia, nesses casos, associao com anomalias cardacas congnitas,
especialmente valva artica bicspide ou coarctao da aorta.116

Tambm, em casos muito raros, h uma origem anmala tanto da artria
coronria direita quanto da esquerda ou uma artria coronria nica a partir da
artria pulmonar. Nestes indivduos, ocorre bito, habitualmente, dentro de
semanas aps o nascimento. Doze indivduos foram descritos; as anomalias
cardacas associadas so comuns.61,116

Origem Ectpica de uma Artria Coronria a partir da Aorta, com Curso
Proximal Aberrante

Este grupo de leses apresenta anatomias e significado clnico variados,
havendo muitos subtipos, alguns dos quais esto ilustrados nas Figs. 17-
7 e 17-8.8,104,116 o denominador comum que, apesar de ambas as artrias
coronrias se originarem da aorta, o local de origem e o curso proximal da
artria coronria aberrante so anormais. Os pacientes que se adaptam a esta
definio correspondem a cerca de 0,6% da populao do Massachusetts
General Hospital, submetida a cateterismo cardaco.77 Apesar de ter havido
descries mais antigas destas entidades, sua importncia clnica foi
esclarecida apenas recentemente.23,77,78,116

Fisiopatologia

Tanto a artria coronria esquerda quanto um ramo coronrio principal podem
originar-se de forma aberrante a partir da aorta. A origem aberrante ocorre, o
mais freqentemente, a partir do prprio seio de Valsalva, porm,
ocasionalmente, a origem uma artria coronria proximal. O stio da artria
aberrante, pode ser hipoplsico e ter forma de fenda (Fig. 17-9) ou pode ter um
calibre normal. A artria aberrante pode ser dominante ou no dominante,
podendo ser seu tamanho normal pequeno ou, de forma infreqente, pode ser
hipoplsica (Fig. 17-10). A artria aberrante pode passar anterior ou
posteriormente aorta e ao trato de efluxo ventricular direito, entre estas
estruturas ou, raramente, ela pode formar um tnel dentro do septo conal. ou
interventricular.23,116a Quando a artria aberrante passa entre as grandes
artrias, forma um ngulo abrupto para a esquerda, na direo posterior nos
indivduos com artria coronria esquerda aberrante, ou um ngulo para a
direita e na direo anterior nos indivduos com uma artria coronria direita
aberrante (Fig. 17-8). Se no houver obstruo proximal, o miocrdio
perfundido pela artria coronria aberrante ser normal. De forma alternada,
quando houver obstruo proximal da artria coronria aberrante, alguns
pacientes apresentaro fibrose miocrdica intersticial. focal e, em alguns
indivduos, h um infarto do miocrdio agudo ou antigo envolvendo a regio
perfundida por uma artria aberrante comprometida.

As conseqncias fisiolgicas das artrias coronrias aberrantes derivam da
anatomia descrita. Independentemente do local de origem a partir da aorta,
uma artria ou ramo coronrio principal aberrante que apresentar um stio
normal e tiver um trajeto anterior ou posterior aorta e ao trato de efluxo
ventricular direito (e no entre eles) funciona normalmente e no apresenta
obstruo relacionada a sua origem e curso aberrantes.

A contrrio, quando a artria coronria direita ou esquerda ou um grande ramo,
como o circunflexo,108 ou o descendente anterior passarem entre a aorta e o
trato de efluxo ventricular direito, pode haver uma obstruo proximal desta
artria aberrante, apesar de ela no estar presente de forma invarivel.
Quando ocorre, a obstruo causada, na maioria dos casos, por um stio
hipoplsico ou por uma origem em ngulo agudo, com um segmento proximal
que atravessa obliquamente a parede artica, durante seu trajeto entre o trato
de efluxo ventricular direito e a aorta (Figs. 17-9A e C). De forma menos
freqente, ocorre compresso focal da artria entre a aorta e o trato de efluxo
ventricular direito30 ou dentro do septo interventricular ou conal.23 Raros
pacientes apresentam uma obstruo aterosclertica obliterativa focal no local
onde a artria aberrante passa entre a aorta e o trato de efluxo, ventricular
direito; vi um desses pacientes, que obituou subitamente, aos 14 anos.77 A
obstruo proximal destas artrias hipoplsicas, que tem seu trajeto na forma e
um tnel oblquo, pode ser acentuada por um aumento abrupto do dbito
cardaco, como o que ocorre sob exerccios fsicos rduos.23,83,130 Esses
aumento do dbito cardaco e da presso artica causam dilatao do anel
artico e certa toro, o que pode formar um cotovelo ou comprimir ainda mais
o orifcio, que j estreito. Quando ocorre obstruo significativa, pode haver
isquemia aguda ou crnica do miocrdio ou infarto na rea perfundida pela
artria aberrante (Fig. 17-9D). No cateterismo, os nveis de lactato do seio
coronrio aumentam durante a estimulao atrial rpida, sugerindo limitao da
perfuso miocrdica.21 Em alguns pacientes, as presses ventricular esquerda
e telediastlica se elevam em seguida estimulao atrial rpida, e alguns
pacientes desenvolvem anormalidades do segmento ST e da onda T devidas a
isquemia, no ECG, quando dessa estimulao por marcapasso (Fig. 17-13).

Evoluo Natural e Avaliao No-invasiva e Invasiva

Devemos enfatizar que nem todos os pacientes, nos quais a coronria
aberrante passa entre a aorta e o trato de efluxo ventricular direito, e apenas
raros pacientes, nos quais a coronria descendente anterior esquerda passa
em forma de tnel por dentro do septo interventricular,116a apresentam
obstruo proximal associada e dificuldades clnicas a ela relacionadas.
Quando no h obstruo proximal, os pacientes com origem aberrante da
artria coronria no apresentam problemas clnicos relacionados (Fig. 17-7).
Obviamente, no so imunes aterosclerose adquirida, em outros locais da
circulao coronria que, se presente, tratada da mesma forma como nos
indivduos sem aberrao.

Quando houver obstruo proximal associada aberrao (Fig. 17-8),
independentemente de a artria aberrante ser a coronria direita ou a
esquerda, as manifestaes clnicas so mais provveis quando a artria
coronria aberrante grande e perfunde uma grande massa muscular; assim,
a probabilidade de uma obstruo clinicamente importante mais elevada na
presena de uma artria coronria principal esquerda aberrante que no caso de
uma artria coronria direita aberrante. Os indivduos podem apresentar angina
do peito aguda ou crnica, podem sofrer infartos do miocrdio agudos ou
podem apresentar taquiarritmias ventriculares, sncopes ou morte sbita.
Arritmias potencialmente graves freqentemente acompanham exerccios
fsicos vigorosos 23,77,78 e estas entidades (Fig. 17-8) esto entre as causas
mais comuns de morte sbita de causa cardaca -, sem sintomatologia prvia,
em jovens atletas competitivos.85 Apesar de se ter acreditado, antigamente,
que a morte sbita e o infarto do miocrdio ocorriam exclusivamente nos
indivduos com artria coronria esquerda aberrante (Fig. 17-8, esquerda),
devido grande massa muscular comprometida, est claro, atualmente, que
indivduos com obstruo proximal de uma grande artria coronria direita
aberrante (Figs. 17-8, direita, e 17-9C e D) podem tambm sofrer infartos
agudos do miocrdio ou morte sbita.79,118 Raramente, pacientes com um
grande ramo coronrio esquerdo que atravessa o septo interventricular podem
tambm sofrer morte sbita.23

Existe uma decisiva predileo masculina entre as mortes sbitas em
indivduos com estas aberraes.8,78 Raramente, crianas e mesmo lactentes
obituam de forma sbita79 ou sofrem infarto agudo do miocrdio, tendo havido,
recentemente, uni bito fetal intra-uterino atribudo a essa entidade.97
notvel que a sncope ou a morte sbita de causa cardaca sejam raras em
adultos de mais idade, no encontrei, tambm, em indivduos acima dos 50
anos. provvel que indivduos que sobrevivem at uma idade avanada
apresentem uma anatomia e uma fisiologia mais favorveis e no apresentem
um estreitamento proximal crtico, porm, se o apresentarem, a artria
aberrante pequena e- no dominante, de modo que a obstruo ter
conseqncias clnicas mnimas. As dimenses reduzidas dos ramos da
coronria esquerda aberrante, nesses adultos, esto ilustradas na Fig. 17-10.
Quando h um comprometimento significativo de uma artria aberrante, num
paciente mais idoso, freqentemente se manifesta na forma de angina de peito.
Ao contrrio, em pacientes mais jovens, a obstruo de uma grande artria
coronria aberrante se manifesta, na maioria das vezes, clinicamente, como
taquiarritmia ventricular, sncope e morte sbita, tipicamente associada a
exerccios fsicos vigorosos. Esses pacientes procuram cuidados mdicos com
freqncia cada vez maior em seguida parada cardaca e ressuscitao bem-
sucedida. No h achados clnicos especficos associados a essas aberraes.

A experincia relatada com indivduos que apresentam uma artria coronria
principal aberrante (direita ou esquerda) que passa entre a aorta e o
infundbulo ventricular direito tem aumentado muito nos ltimos 15 anos e,
atualmente, de mais de 150 casos. Tratei ou revi os achados clnicos de mais
de 40 desses pacientes. Artrias coronrias direitas e esquerdas aberrantes
aparentemente tm unia freqncia de aparecimento semelhante; ambos os
tipos so mais comuns em indivduos masculinos.

Quando a artria coronria principal esquerda aberrante, dor torcica ou
morte sbita ocorriam em mais de trs quartos destes pacientes. A morte
sbita ou a fibrilao ventricular eram mais comuns em indivduos com menos
de 35 anos; entre um tero e metade destes pacientes refere-se sintomatologia
prvia, consistindo de sncope ou angina do peito. Entre pacientes acima dos
35 anos, a angina do peito e o infarto do miocrdio so as manifestaes
clnicas mais comuns.

Indivduos com uma artria coronria direita aberrante apresentam sintomas ou
complicaes cardacos com uma freqncia muito menor do que os com
artria coronria esquerda aberrante. Menos de um quarto apresenta morte
sbita ou fibrilao ventricular e quase todos esses eventos envolvem
pacientes abaixo dos 35 anos de idade; apenas raramente ocorrem sintomas
prvios. Um menino memorvel, de nove meses de idade, que aparentava ser
normal e que tinha uma artria coronria direita aberrante - dominante que se
originava do seio de Valsalva esquerdo despertou do sono, gritou, apertou seu
peito e ficou flcido e sem vida. Foi ressuscitado de fibrilao ventricular em
nosso pronto-socorro, porm obituou pouco depois, apresentando evidncias
histolgicas de extensa necrose de faixa de contrao na regio de perfuso
da coronria direita (Figs. 17-9C e D).79Outra ocorrncia memorvel envolveu
uma menina de 17 anos de idade, com anatomia semelhante e que apresentou
fibrilao ventricular enquanto jogava hquei (no momento, ela estava sendo
filmada por seus pais). Ela foi ressuscitada, encaminhada ao MGH e submetida
a uma cirurgia bem-sucedida de enxerto de mamria interna direita em sua
artria coronria direita.

Numa pequena minoria de pacientes com artria coronria direita ou esquerda
aberrante, entre a aorta e o infundbulo do ventrculo direito, o ECG de
repouso revela alteraes isqumicas ou evidncias de infarto do miocrdio
antigo. Em pacientes de mais idade que apresentam fibrose do miocrdio
crnica pode haver presena de anormalidades inespecficas do segmento ST
e da onda T. Quando a obstruo proximal for grave, os estudos de perfuso
com tlio sob esforo revelam anormalidades ou defeitos de perfuso com tlio
indicativos de isquemia na regio perfundida pela artria aberrante, em
aproximadamente um tero dos indivduos, a maioria dos quais vem ao mdico
com angina e no com sncopes, tratando-se, assim, habitualmente, de
pacientes de mais idade (Fig. 17-11). importante que sejam feitos esforos
mximos, para evitar achados falso-negativos. Amonitorizao
eletrocardiogrfica ambulatorial e o teste de esforo podem detectar
taquiarritmias ventriculares ou alteraes de segmento ST e de onda T de
isquemia, sendo indicados especialmente em pacientes mais jovens que
relatam sncope ou quase-sncope aos esforos.

O exame de ultra-som bidimensional pode estabelecer o diagnstico de uma
origem ectpica na artria coronria, com um trajeto aberrante (Fig. 17-12).
Este estudo til para a deteco de alteraes em pacientes jovens que
apresentam dor torcica aos esforos, taquicardia ventricular ou sncope, assim
como em pacientes ressuscitados de fibrilao ventricular.

O cateterismo cardaco com angiografia do seio de Valsalva, raiz artica ou,
preferivelmente, angiografia arterial coronria seletiva necessrio para a
avaliao definitiva (Fig. 17-10). Freqentemente difcil envolver o orifcio da
artria coronria aberrante, podendo ser necessrios estudos com mltiplos
cateteres, auxiliados pelo delineamento do orifcio com injeo manual de
contraste no seio coronrio de Valsalva. A deteco do trajeto exato da artria
aberrante relativamente aorta e ao trato de efluxo ventricular direito
essencial; por isso, necessria a angiografia coronria nas projees lateral e
oblqua anterior direita. Um cateter na artria pulmonar no momento da
arteriografia coronria ajuda a proporcionar um marco.

importante, tambm, o delineamento do calibre do orifcio. A documentao
da presena de isquemia de repouso ou induzida por estresse na rea
perfundida pela artria coronria aberrante facilita muito o tratamento do
paciente. A estimulao eltrica atrial rpida durante o registro a partir de uma
derivao eletrocardiogrfica precordial ou de parede inferior apropriada pode
demonstrar a isquemia (Fig. 17-13). A mensurao da presso telediastlica
ventricular esquerda e dos nveis de lactato do seio coronrio em seguida
estimulao atrial rpida tambm pode documentar o comprometimento
funcional.21

Tratamento

Devido ao fato de a morte sbita ter sido to bem documentada em pacientes
jovens com obstruo proximal a uma artria coronria aberrante,
especialmente uma artria coronria esquerda aberrante (Fig. 17-
8),23,77,78,116so necessrios mtodos diagnsticos agressivos. Em
pacientes sintomticos e naqueles que possuem uma grande massa muscular
em risco devido a uma artria coronria com obstruo proximal e naqueles
que foram ressuscitados de parada cardaca ou que apresentavam
taquiarritmia, est indicada a cirurgia.

O procedimento cirrgico para uma artria coronria aberrante obstruda varia
com a anatomia e a fisiologia. A aortoplastia foi relatada em oito
pacientes23,32,44,96 aliviando com sucesso os sintomas, em todos, e com um
seguimento de mais de nove anos. 23Nestes pacientes, a artria aberrante foi
relocada25,33 ou o stio foi cirurgicamente aumentado.23,44 Mustafa e cols.
aumentaram com sucesso a origem angulada hipoplsica de uma artria
coronria esquerda aberrante, fazendo uma inciso da ntima para fora e
criando uma comunicao maior com a luz artica.96

O enxerto de ponte coronria foi a cirurgia mais freqentemente executada,
nesses pacientes, utilizando de preferncia a artria mamria interna
ipsilateral26,92 e, alternativamente, enxertos de veia safena invertida. Os
resultados ps-operatrios destes pacientes tm sido excelentes, com alvio
tanto dos sintomas quanto de posteriores complicaes. A Fig. 17-11 ilustra o
estudo ps-operatrio de perfuso com tlio, num desses pacientes. O enxerto
de ponte de safena deve ser evitado em pacientes mais jovens, devido ao
aumento da taxa de estenose em relao ponte arterial. Para crianas
pequenas e lactentes, pode ser possvel, tambm, um enxerto de ponte de
artria subclvia.69 Quando a artria coronria esquerda surge de forma
aberrante a partir do seio direito, o enxerto de veia safena at a circunflexa
esquerda necessrio no momento do enxerto de mamria interna para a
artria descendente anterior esquerda. Os dados so insuficientes para que
possamos recomendar a ligao ou no da artria aberrante proximal.

Adultos acima de 50 anos de idade com trajeto aberrante de artria coronria
entre a aorta e o infundbulo ventricular direito (Fig. 17-8) apresentam algumas
caractersticas semelhantes s do grupo com tendncia morte sbita;
entretanto, apresentam uma manifestao clnica inicial bastante peculiar,
requerendo um tratamento muito diferente. Nestes pacientes, o diagnstico
estabelecido, habitualmente, como um achado acidental na aortografia ou
angiografia coronria executadas para a avaliao de angina ou doena valvar
cardaca. O grupo quase nunca inclui pacientes com alto risco de morte sbita
relacionada aberrao congnita. At onde vai meu conhecimento, apenas
um adulto de mais idade com esta anomalia obituou devido isquemia que
pde ser atribuda anomalia.8 Estes pacientes no apresentam hipoplasia do
stio, acotovelamento proximal ou compresso ou, se estes estiverem
presentes, a artria aberrante pequena e no-dominante. O tratamento
destes pacientes de mais idade deve direcionar-se para os problemas clnicos
que os trouxeram aos cuidados mdicos: a artria coronria aberrante por si s
no requer interveno cirrgica.

Pacientes que apresentam origem aberrante da artria coronria direita a partir
do seio esquerdo de Valsalva, que so assintomticos e no apresentam uma
grande artria direita dominante nem obstruo demonstrvel ou isquemia,
podem ser seguidos sem interveno cirrgica, contanto que no haja
evidncias de isquemia ou desenvolvimento de sintomas.

Pacientes que possuem uma artria coronria descendente anterior esquerda
ou principal esquerda que se origina da coronria direita ou do seio de Valsalva
direito e atravessa o septo interventricular geralmente no tm complicaes
clnicas desagradveis.116a Entretanto, pelo menos um desses pacientes
sofreu uma morte repentina de causa cardaca aparentemente
relacionada.23 Assim, estes pacientes devem ser avaliados, tambm,
agressivamente e, se houver presena de sintomas ou de taquiarritmia
ventricular ou se puder demonstrar o comprometimento de uma massa
muscular extensa como resultado do trajeto aberrante, a ponte ainda pode ser
um procedimento prudente.

As variantes remanescentes de origem aberrante de uma artria coronria a
partir da aorta, ilustradas na Fig. 17-7, mais os outros padres no-ilustrados
no possuem seqelas clnicas de ocorrncia espontnea relacionada
especificamente aberrao congnita. A maioria destes pacientes no
reconhecida clinicamente, e sua anormalidade detectada de forma fortuita no
estudo post mortem atravs de aortografia ou angiografia coronria executada
para a avaliao de problemas clnicos no-relacionados. O reconhecimento da
aberrao nestes pacientes importante apenas se eles forem submetidos a
cirurgia cardaca e for feita uma ventriculotomia direita que possa resultar na
transeco do vaso aberrante, especialmente entre pacientes com a anatomia
ilustrada na Fig. 17-7 (esquerda, em cima). Outros pacientes com risco
potencial so aqueles cuja anatomia ilustrada naFig. 17-7 (direita, embaixo).
Estes pacientes podem sofrer infarto da parede miocrdica lateral, se o ramo
circunflexo esquerdo de origem aberrante no for reconhecido e for ocludo por
uma cnula de perfuso coronria, durante a canulao intra-operatria da
artria coronria. Este padro observado, s vezes, em associao com uma
valva artica bicspide.

Fstula Arteriovenosa Coronria Congnita

Mais de 300 pacientes com fstula arteriovenosa coronria congnita foram
relatados, desde sua descrio inicial, em 1865.68 Uma fstula arteriovenosa
coronria consiste numa comunicao entre a artria coronria e uma cmara
cardaca, uma grande artria ou a veia cava proximal. Ambas as artrias
coronrias se originam normalmente da aorta, ao contrrio da origem anmala
de uma artria coronria, a partir do tronco pulmonar.

Fisiopatologia

A poro proximal da artria que irriga a fstula pode estar muito dilatada e
tortuosa (Fig. 17-14). Em pacientes de mais idade, ela pode alcanar
propores aneurismticas (Fig. 17-15). A poro da artria coronria nativa
distal origem da fstula pode ter calibre normal, quando a sada de sangue
pela fstula for pequena, ou pode ter calibre diminudo, se a sada de sangue
pela fstula for grande. A origem da fstula situa-se na artria coronria direita
ou suas tributrias, em dois teros dos indivduos; no sistema coronrio
esquerdo, em um quarto; e em ambas as artrias coronrias, direita e
esquerda, em cerca de 5%. Mais de 90% das fstulas arteriovenosas coronrias
congnitas drenam para dentro do trio direito, seio coronrio ou ventrculo
direito. A drenagem para dentro da artria pulmonar, trio esquerdo, ou
ventrculo esquerdo menos comum, e a drenagem para dentro da veia cava
rara. Quando as fstulas se originam tanto da artria coronria direita quanto da
esquerda, freqentemente drenam para dentro da artria pulmonar. O orifcio
que drena estas fstulas pode ter dimenses variveis, apesar de ser
tipicamente pequeno e restritivo. Pode haver mltiplos orifcios e eles podem
coalescer, formando "lagos". A artria coronria no envolvida e seus ramos
so normais, apesar de que, com o aumento da idade, pode-se desenvolver
uma doena aterosclertica no relacionada, adquirida.

As leses cardacas congnitas associadas so incomuns, apesar de conhecer
vrios pacientes que apresentavam, tambm, um duto arterioso. Quando esta
entidade coexiste e a fstula identificada antes da ligao do duto prvio, ela
pode resultar na presena embaraadora de um sopro contnuo que persiste
aps a ligao do duto. As fstulas podem associar-se, tambm, a anomalias
cardacas congnitas mais complexas, especialmente atresia da pulmomar e
da tricspide. Estas no sero discutidas nesta seo. Para os propsitos
desta discusso, excluirei as pequenas comunicaes fistulares como as
ilustradas na Fig. 17-16, que so clinicamente insignificantes e no requerem
tratamento especfico. No se trata de achados incomuns na angiografia
coronria de rotina; quando presentes, geralmente se originam de uma artria
coronria proximal ou ramo coronrio, habitualmente penetrando na artria
pulmonar.

Evoluo Natural e Avaliao No-invasiva e Invasiva

As conseqncias clnicas das fstulas coronrias dependem do local de
entrada da fstula, do volume de sangue desviado, da durao da presena do
desvio de sangue e da presena de obstruo no local de drenagem da fstula.
Raros lactentes podem manifestar, inicialmente, insuficincia cardaca
secundria a grandes derivaes e mltiplas fstulas (Fig. 17-14). Mais
freqentemente, a proporo de fluxo pulmonar em relao ao fluxo sistmico,
atravs das fstulas, inferior a 2:1. Entretanto, quando presentes por muitos
anos, mesmo um pequeno volume desviado pode causar significativo aumento
de cmara cardaca e progressivas seqelas clnicas (Fig. 17-17A e B).
Fstulas que penetram no seio coronrio ou no trio direito ou esquerdo podem
causar acentuado aumento destas estruturas, assim como das cmaras a
jusante das mesmas. As fstulas que penetram nos ventrculos ou ria artria
pulmonar causam graus menores de dilatao. O Quadro 17-1 lista os
sintomas e complicaes associados fstula arteriovenosa coronria,
mostrando o aumento da incidncia de complicaes que acompanha o
envelhecimento. Por exemplo, relata-se um acentuado aumento de freqncia
de dispnia (4 a 35%) e da insuficincia cardaca (6 a 29%) em pacientes com
idade acima dos 20 anos, comparados a pacientes mais jovens. Se no houver
obstruo ao nvel do orifcio da fstula ou no seu local de entrada no corao,
o volume do fluxo atravs da fstula grande, a perfuso do miocrdio distal
origem da fstula diminui e existe um potencial de "roubo miocrdico".24 Deve-
se notar, entretanto, que a sndrome do roubo raramente significativa,
clinicamente.71

Uma vez que o volume de sangue desviado esquerda-direita atravs das
fstulas de artria coronria raramente grande, a hipertenso arterial
pulmonar extremamente incomum, na ausncia de leses associadas; no h
relatos, at onde sei, de casos de sndrome de Eisenmenger. O infarto do
miocrdio ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes, porm ele
geralmente secundrio doena coronria aterosclertica no-relacionada.
Apesar de incomum, ocorre endocardite infecciosa,29 estando indicada a
profilaxia antibitica do problema. A ruptura de fstulas extremanente
rara.46 O fechamento espontneo de fstulas foi relatado em 2% dos
pacientes123 e pode se seguir, ocasionalmente, infeco bacteriana.

Pacientes mais jovens com fstula arteriovenosa coronria apresentam
tipicamente pouca ou nenhuma sintomatologia. Os lactentes podem apresentar
insuficincia cardaca grave, at mesmo fatal, porm,, quando isto ocorre,
habitualmente h leses cardacas concomitantes e significativas.27 Quando
presente, a dispnia aos esforos, a fadiga e a angina so os sintomas mais
comuns, porm so incomuns antes da meia-idade (Quadro 17-1). Em adultos
mais velhos, a cardiomegalia se desenvolve e, da em diante, pode ser
progressiva (Fig. 17-17). Na presena de uma grande fstula, o precrdio
hiperdinmico, e os pulsos perifricos so em martelo d'gua. O sopro contnuo
caracterstico de uma fstula lembra, superficialmente, o de um duto arterioso
prvio. O sopro da fstula, entretanto, localiza-se num ponto mais baixo do
precrdio, sendo geralmente mais proeminente na sstole ou na distole, ao
contrrio do sopro do duto arterioso prvio, que audvel com intensidade
mxima na regio infraclavicular esquerda, sendo uma constante durante o
ciclo cardaco e tendo um pico ao redor da segunda bulha. A intensidade
relativa dos componentes sistlico e diastlico dos sopros da fstula difere em
dependncia do local de drenagem. Aquelas que penetram no trio direito ou
esquerdo possuem um componente sistlico mais intenso, devido ao fato de
uma presso atrial baixa permitir um fluxo sistlico maior. Ao contrrio, o sopro
de unia fstula que penetra no ventrculo esquerdo geralmente mais intenso,
na distole, por que a presso diastlica ventricular esquerda baixa,
relativamente presso de perfuso coronria. De fato, o componente sistlico
pode quase desaparecer, pois as presses no ventrculo e na fstula se
igualam, durante a contrao ventricular. Uma fstula que penetra no ventrculo
direito causa um sopro tipicamente presente tanto na sstole: quanto na
distole, podendo ser igualmente intenso em ambas ou mais intensa durante
um outro cicio.

O ECG no mostra caractersticas especficas, apesar de refletir o aumento
secundrio da cmara, em pacientes de mais idade. Pacientes mais idosos
com uma fstula que penetra no trio direito podem apresentar arritmias
cardacas, refletindo a sobrecarga volumtrica e a dilatao. Alteraes
isqumicas resultantes do "roubo da fstula" so raras, porm ocorrem,95 e
uma cintilografia com perfuso por tlio pode ser til para deline-las.

A radiografia de trax geralmente normal em pacientes mais jovens, porm,
ocorre desenvolvimento de cardiomegalia com o passar da idade (Fig. 17-17).
O aumento especfico de cmaras varia com o local de drenagem da fstula.
Em pacientes ocasionais, a fstula dilatada radiologicamente visvel, na forma
de um abaulamento anormal que protubera a partir da silhueta cardaca. Em
pacientes de mais idade, as paredes da fstula podem sofrer calcificao.

A ecocardiografia bidimensional pode confirmar o diagnstico de uma fstula
(Fig. 17-18) e tambm pode identificar aumentos especficos das cmaras
cardacas, ajudando, assim, a localizar com preciso seu local de drenagem.
Ela ainda mais til na elaborao do diagnstico diferencial da fstula
coronria, que inclui o duto arterioso prvio, a janela aortopulmonar, defeitos do
septo interventricular com insuficincia artica, tnel aortoventricular esquerdo,
fstula de seio coronrio de Valsalva, fstula arteriovenosa pulmonar e dilatao
idioptica da artria pulmonar. A presena e magnitude de uma anastomose
esquerda-direita pode ser determinada de forma no-invasiva, atravs de
imagenologia nuclear, apesar de isto ser difcil, habitualmente, devido s
dimenses tipicamente reduzidas.

O cateterismo de corao direito e esquerdo e a angiografia coronria seletiva
esto indicados em pacientes nos quais se suspeita, clinicamente, deste
diagnstico. Pode-se identificar uma pequena elevao do oxignio no local de
drenagem da fstula. Na ausncia de leses concomitantes, a presso arterial
pulmonar habitualmente normal. A aortografia ou a angiografia coronria
seletiva so necessrias para determinar o estado das artrias coronrias
nativas (Fig. 17-14). Em alguns pacientes, as fstulas drenam para dentro de
uma coalescncia de sinusides miocrdicos que possuem um aspecto
parecido com um "lago", dentro do miocrdio (Fig. 17-14C).

Tratamento

O tratamento de uma fstula arteriovenosa coronria depende de sua
manifestao. Na ausncia de sintomas ou complicaes, a ligao eletiva
pode ser adiada at a infncia tardia; alguns clnicos recomendam a ligao
apenas em pacientes sintomticos. A magnitude do fluxo pulmonar-sistmico
raramente constitui uma indicao para a cirurgia eletiva, pois tipicamente
pequena. Acredito que a deciso de proceder cirurgia deve se basear,
preferencialmente, no fato de que a histria natural tardia da leso nem sempre
benigna e em que, com o passar da idade, as dimenses do corao, os
sintomas e as complicaes, assim como ia mortalidade e morbidade
cirrgicas, aumentam (Quadro 17-1).81

Outros aspectos que apiam a correo por cirurgia eletiva se originam da
baixa incidncia de fechamento espontneo de fstulas, assim como da
improbabilidade de problemas cirrgicos, em mos experientes, especialmente
quando a cirurgia executada antes de o paciente chegar aos 20 anos de
idade. A ligao freqentemente pode ser obtida sem o uso de suporte
extracorpreo. Entretanto, quando h mltiplas fstulas, quando as dimenses
da fstula so aneurismticas, quando o acesso difcil ou quando
necessria a obliterao intracavitria ou intraluminal de um orifcio da fstula,
torna-se necessria a circulao extracorprea. Quando possvel, do ponto de
vista tcnico, deve-se ligar a fstula tanto em seu local de origem quanto em
sua extremidade terminal. O procedimento cirrgico especfico varia
dependendo da anatomia da fstula.87,129 Em pacientes sintomticos de mais
idade, geralmente necessria a correo cirrgica, apesar de os riscos serem
maiores. Entretanto, mesmo nos indivduos com insuficincia cardaca, pode-se
prever uma dramtica melhora ps-operatria.

Fstulas Arteriais Coronrias Adquiridas (Traumticas)

As fstulas arteriais coronrias traumticas so incomuns, porm so cada vez
mais comuns em nossa sociedade progressivamente mais violenta. Alm disso,
devido melhora de nossos sistemas de suporte vital de emergncia pr-
hospitalares, pacientes com essas leses sobrevivem com maior freqncia do
que era usual a leses que at hoje eram fatais. No Massachusetts General
Hospital, encontramos vrios desses pacientes todos os anos. Trata-se de
adolescentes ou adultos jovens de resto saudveis, e suas leses so
geralmente causadas por ferimentos de balas de pequeno calibre, ferimentos
penetrantes por facas ou furadores de gelo ou contuses associadas a traumas
fechados, habitualmente ocorridos em acidentes com veculos motorizados. As
fstulas de artria coronria direita com trio direito so as mais freqentes. Em
seguida, em ordem de freqncia, vm as fstulas de artria coronria
descendente anterior esquerda com ventrculo direito e, finalmente, as de
artria coronria descendente anterior esquerda com comunicaes
ventriculares esquerdas.

As fstulas podem ser isoladas ou associadas com lacerao de trio direito,
leso de valva tricspide ou defeito traumtico de septo interventricular. Sopros
intensos e contnuos, precordiais, so a principal caracterstica das fstulas
traumticas, porm, deve-se tomar cuidado para distingui-los do atrito
pericrdico, que pode estar presente concomitantemente. Nem todos os
pacientes apresentam locais de penetrao evidentes. Um de meus pacientes
apresentava uma dor torcica pleurtica e um sopro diastlico vrios dias aps
ser vtima de um trauma por um revlver de chumbo. Havia uma escoriao
curada de 0,25 cm sobre o precrdio, que o paciente no tinha percebido.
Entretanto, sua radiografia de trax revelava a presena inesperada de chumbo
flutuando livremente no ventrculo esquerdo. Leses mais remotas podem no
deixar nenhuma evidncia exterior. Pode no haver presena de um sopro
cardaco, no momento da leso inicial e, em alguns casos, ele pode no
aparecer por meses ou anos.3,76

Freqentemente no h sintomas. No momento do trauma inicial, comum
haver hemotrax ou tamponamento cardaco, os quais podem esconder outros
achados clnicos. Habitualmente, a recuperao inicial do ferimento no tem
complicaes. Infarto do miocrdio agudo ocorre em 50% dos pacientes,
podendo estar relacionado ocluso coronria secundria leso ou a um
roubo arterial coronrio, com comprometimento da perfuso miocrdica na
regio irrigada pela artria lesada. De forma menos freqente, ocorre
insuficincia cardaca progressiva, angina de peito ou endocardite
infecciosa.82 Esta ltima notavelmente comum, em alguns destes pacientes,
que apresentam uma histria concomitante de uso de drogas endovenosas.
Pode ser necessria correo cirrgica no momento do trauma inicial em razo
da descompensao hemodinmica aguda, que freqentemente resulta do
tamponamento cardaco. Quando possvel, o adiamento da correo at o
desaparecimento do edema e do inchao permite uma melhor visualizao
cirrgica e uma correo mais segura e completa. O cateterismo cardaco pr-
operatrio e a angiografia coronria seletiva so essenciais para delinear o
trajeto da fstula e identificar as leses cardacas coexistentes (Fig. 17-19). A
recidiva das fstulas precoce ou tardiamente aps a cirurgia e
comum.6 Quando as fstulas traumticas forem grandes, quando houver leso
cardaca concomitante ou quando houver sintomas cardacos, est indicada a
correo cirrgica.6,36,76 Pacientes com pequenas fstulas assintomticas
podem no precisar de correo3,6 e um paciente sobreviveu por mais de 20
anos sem correo.12

Obstruo Arterial Coronria Secundria a Pontes Miocrdicas (Artrias
Coronrias Intramurais)

Na maior parte de seu trajeto extramural, as grandes artrias coronrias e
ramos situam-se numa camada de tecido adiposo epicrdico que os isola da
compresso, durante a sstole ventricular. Em alguns indivduos, segmentos
destas grandes artrias coronrias mergulham no miocrdio, que atravessam
por distncias variveis, antes de reemergirem para a superfcie epicrdica. A
compresso sistlica ao nvel destes locais intramurais (pontes miocrdicas) foi
reconhecida apenas recentemente,4 e sua anatomia, fisiologia, evoluo
clnica e tratamento ainda no so compreendidos totalmente. Trata-se de uma
questo que merece ser discutida; entretanto, por causa da freqncia com
que encontrada, durante a angiografia coronria e por causa da notoriedade
que adquiriu aps ser descrita como proveniente de morte sbita de causa
cardaca, sob esforos, em atletas jovens de resto saudveis. Existe uma
grande disparidade na incidncia relatada de pontes de artrias coronrias, na
deteco post mortem, incidncia esta que varia de 5 a 86%.34,41,109,114 Na
grande maioria dos casos, ocorre envolvimento apenas de ramos pequenos e
sem conseqncias clnicas, no se esperando que ocorram conseqncias
clnicas. A compresso sistlica de um grande ramo de artria coronria tem
uma incidncia relatada de 0,5 a 7,5% dos pacientes submetidos angiografia
coronria para diagnstico de dor torcica2,43,55,556,103 (Fig. 17-20).

Fisiopatologia

A artria coronria descendente anterior esquerda a mais freqentemente
afetada por ponte miocrdica, habitualmente ao longo de sua poro proximal
ou mdia. A gravidade da compresso e, assim, a magnitude da constrio da
luz coronria e o comprimento d estreitamento ao longo da artria so
variveis. As pontes de miocrdio ocorrem tanto como achado isolado na
presena de artrias coronrias de resto normais, quanto em associao com
doena aterosclertica no-relacionada a elas.

As conseqncias hemodinmicas da compresso sistlica da artria coronria
so variveis, dependendo: (1) da magnitude do estreitamento coronrio
(raramente significativa, a no ser que o comprometimento ultrapasse 75% da
rea da luz); (2) das dimenses do ramo de artria coronria distal e da
quantidade de miocrdio que ele perfunde; (3) da presena de uma demanda,
arterial adicional a que submetido este miocrdio em risco, como, por
exemplo, esforos fsicos agudos ou a presena de hipertrofia miocrdica
subjacente e (4) a presena de estreitamento aterosclertico associado da luz
arterial. O mecanismo fisiolgico real subjacente compresso da artria
coronria tem sido uma fonte de confuses desde sua descrio inicial. A
compresso da artria coronria, conforme demonstrado pela angiografia,
ocorre durante a sstole, quando a ponte de miocrdio se contrai e compromete
a artria coronria intramural. O relato mais antigo deste fenmeno foi
fornecido por Amplatz e Anderson.4 A compresso que se estende at a
distole, entretanto, muito pequena e na distole que ocorre a maior parte
do fluxo coronrio. Pode-se postular que, na presena de freqncias
cardacas elevadas, como as que ocorrem sob esforos, ocorre uma
diminuio do tempo diastlico total disponvel para o fluxo sangneo
coronrio, o que aumenta a importncia do fluxo sistlico comprometido pela
ponte muscular.2 Postulou-se, tambm, que uma acentuada constrio
sistlica poderia, de alguma forma, comprometer o relaxamento diastlico da
artria coronria.103 Foi induzida diminuio da extrao de lactato pelo
ventrculo esquerdo atravs da estimulao atrial rpida, em pacientes com
pontes significativas.103

Evoluo Natural e Avaliao No-invasiva e Invasiva

Deve-se enfatizar que a maioria dos indivduos com pontes miocrdicas
assintomtica. Alguns apresentam angina de peito tpica ou atpica, na
ausncia de doena arterial coronria aterosclertica,103 e infartos agudos do
miocrdio ocorrem muito raramente.37 Alguns pacientes apresentam
taquiarritmia ventricular, presumivelmente secundria isquemia.37 Bloqueios
atrioventriculares de segundo grau secundrios obstruo da descendente
anterior esquerda e de seu primeiro ramo perfurante tm sido atribudos s
pontes.31 Foram descritas sncopes ps-esforo secundrias fibrilao
ventricular22,37 e morte sbita de causa cardaca,93 tendo sido propostas pela
primeira vez como complicaes por Binet.10 A morte sbita mais provvel
em pacientes nos quais a ponte miocrdica comprima a poro proximal de
uma grande artria coronria dominante, habitualmente o ramo descendente
anterior esquerdo, que perfunde uma grande massa muscular. Esses pacientes
tipicamente possuem uma circunflexa esquerda e ramos coronrios direitos de
pequenas dimenses e uma vasculatura colateral mninia.22 Mostrou-se que
apresentam uma necrose isqumica focal envolvendo o miocrdio nas regies
perfundidas pela artria coronria comprometida - habitualmente o septo
interventricular.93

Os achados relatados com estudos imagenolgicos com tlio-201 sob esforo
tm sido variados;43 tem havido vrios relatos de que os estudos
imagenolgicos com tlio-201 delineariam leses reversveis na regio de
distribuio de artrias coronrias significativamente estreitadas.2,111 As
anormalidades eletrocardiogrficas de esforo clssicas, na forma de
depresses do segmento ST e da onda T, no so encontradas de forma
constante. As cintilografias de sangue cardaco represado demonstram um
achatamento dos aumentos normais da frao de ejeo causados por
exerccios, assim como uma diminuio da frao de ejeo secundria a
grave compresso arterial relacionada s pontes.2

Roberts e cols.116a reviram a evoluo clnica e os achados patolgicos, num
grupo de 10 pacientes com graus extremos de formao de pontes musculares,
que envolvia um ramo principal esquerdo ou anterior esquerdo aberrante que
se originavam do seio direito e atravessavam o septo interventricular; isto
envolvia uma ponte de 3 a 4 cm de comprimento. Nestes casos, nove no
apresentavam conseqncias clnicas relacionadas ponte muscular e, de
fato, a poro da artria que atravessava o septo era descrita como tendo
paredes finas e isentas de alteraes aterosclerticas. Os autores citaram
esses dados como apoio de um exemplo contra a importncia clnica das
pontes miocrdicas. Entretanto, um dos 10 casos descritos era de uma morte
sbita de causas cardacas que havia sido relatada por Cheitlin e
cols.;23 assim, ainda se fica com a impresso de que, apesar de raramente,
pode ocorrer um evento clnico significativo.

Tratamento

O esquema do tratamento de pacientes com artrias coronrias intramurais
no est bem determinado e algumas autoridades questionam se esta entidade
teria, na verdade, algum significado clnico.116 A presena de pontes constitui,
geralmente, um achado ao acaso, na angiografia coronria (Fig. 17-20) e,
como tal, no precisa ser tratada.

Pacientes submetidos a estudo por causa de angina e que possuem uma
compresso angiograficamente demonstrvel e tambm uma isquemia
demonstrvel requerem um tratamento com agentes bloqueadores
betaadrenrgicos ou antagonistas de canais de clcio. Os preparados de
nitrato acentuam o efeito de ordenha das pontes musculares56 e, assim,
podem ter efeitos clnicos adversos. Quando usados durante a angiografia
coronria, os nitratos aumentam a incidncia de pontes detectadas.

A revascularizao cirrgica deve ser considerada apenas nos casos daqueles
poucos pacientes cujos sintomas so refratrios ao tratamento clnico e que
apresentam, tambm, uma isquemia distal bem documentada e passvel de ser
atribuda a uma ponte coronria. A demonstrao inequvoca de isquemia
relacionada ponte, conforme se pode ver na forma de alteraes de
segmento ST e onda T induzidas por eletrocardiografia de esforo e estudos
imagenolgicos com perfuso reversvel com tlio-201, constitui um pr-
requisito para que se considere a possibilidade de tratamento cirrgico desta
entidade.

possvel que um subgrupo muito pequeno destes pacientes apresente uma
"anatomia" de risco notavelmente alto para morte "sbita". Estes pacientes
possuem uma grave compresso proximal de uma grande artria descendente
anterior esquerda e apenas um pequeno ramo circunflexo e uma pequena
artria coronria direita. Uma opo cirrgica proposta para pacientes com a
anatomia acima e que apresentam uma taquiarritmia ventricular mantida
documentada ou fibrilao ventricular, envolve uma miomectomia para eliminar
a compresso causada pela ponte de miocrdio ou um enxerto de ponte de
artria coronria distal obstruo. Devido ao fato de estes pacientes serem
habitualmente adultos jovens, a ponte de mamria interna prefervel ao
enxerto venoso. H relatos de alvio pela cirurgia de ponte coronria, tanto de
casos de angina do peito clinicamente refratrios quanto de taquiarritmias
ventriculares.34,45,111

Arterite Coronria

Apesar de a arterite coronria ser um problema clnico incomum,
freqentemente includa, entre as complicaes de doenas do tecido
conectivo e, portanto, merece ateno. Entre esses pacientes, a arteriolite ou
"doena de pequenos vasos" mais comum que a arterite, que envolve
grandes artrias coronrias extramurais. Limitarei minha discusso doena
de Kawasaki, ao lpus eritematoso sistmico e poliarterite nodosa, as
entidades que com maior freqncia exigem ateno do cardiologista.

Doena de Kawasaki (Sndrome de Linfonodo Mucocutneo)

Um quarto dos pacientes com doena de Kawasaki apresenta envolvimento
cardaco. Aproximadamente 20% apresentam aneurismas coronrios,
geralmente localizados proximalmente ao longo do vaso. Dois por cento
obituam, subitamente, secundariamente a infarto agudo do miocrdio ou suas
complicaes. A doena de Kawasaki foi descrita, inicialmente, em 1967, pelo
Dr. Tomisaku Kawasaki.60 Sua prevalncia maior entre crianas japonesas,
tanto no Japo, onde foram identificados mais de 18.000 pacientes,60 quanto
em outros locais, porm nenhuma raa imune e h numerosos casos em
populaes negras e caucasianas. No foi identificada, para esta doena,
nenhuma predileo convincente, geogrfica, ambiental, familiar, diettica ou
scio-econmica, e no h evidncias que apiem a hiptese de transmisso
entre os indivduos.94 Uma reviso dos Centros de Controle de Doenas
revelou uma incidncia mxima, nos Estados Unidos, no final do Inverno e na
Primavera, sugerindo o envolvimento de um possvel agente exgeno ou
toxina.9 provvel que a doena de Kawasaki e a poliarterite infantil sejam a
mesma entidade,70 porm existem claras diferenas clnicas e patolgicas
entre estas e a poliarterite nodosa clssica. Mais da metade dos pacientes tm
menos de dois anos de idade e quase todos esto abaixo da idade escolar,
quando a doena se manifesta pela primeira vez.86 Em casos raros, so
afetados adultos. Existem, tambm, ocasionais casos de adultos de mais idade
que no referem uma doena pregressa sugestiva de doena de Kawasaki,
porm vm ao mdico com aneurismas arteriais coronrios crnicos, definidos
angiograficamente, notveis, semelhantes aos vistos na doena de Kawasaki
(Fig. 17-21). Em trs adultos que tratamos com sucesso, recentemente,
incluindo o paciente ilustrado na Fig. 17-21, a ponte de artria coronria aliviou
de forma bem-sucedida a angina de peito refratria causada por graves
estenoses coronrias associadas. Uma doena de Kawasaki remota deve ser
considerada como hiptese diagnstica em adultos que apresentam infarto do
miocrdio ou morte sbita por arritmia e nos quais se encontram aneurismas de
artria coronria curados.105,110

O diagnstico de doena de Kawasaki feito com base em achados clnicos.
Existem, seis critrios, dos quais pelo menos cinco precisam estar presentes
para fazer-se o diagnstico. Eles so: (1) febre recorrente por mais de cinco
dias, freqentemente na faixa de 40,C; (2) eritema, inchao e rigidez digital
progredindo para endurao e descamao periungueal, associado a eritema
palmar e plantar com ocorrncia aproximadamente duas semanas aps o incio
da doena e sulcos transversais atravessando os leitos ungueais, aps dois a
trs meses; 3 eritema da lngua e da cavidade oral, com hipertrofia das papilas
linguais ("lngua em morango") e fissurao e formao de crostas nos lbios;
(4) conjuntivite bulbar no-purulenta; (5) exantema difuso, irregularmente
eritematoso, urticarial, pruriginoso e maculopapular e (6) linfadenopatia cervical
no-supurativa, eritematosa e endurada, freqentemente envolvendo um nico
ndulo, que, habitualmente, tem um dimetro acima de 1,5 cm.86 Devido ao
fato de ainda no terem sido identificados marcadores laboratoriais especficos,
os achados clnicos devem ser documentados com preciso para permitir um
diagnstico preciso.

Vrias anormalidades hematolgicas so mais comuns em pacientes que
desenvolvem aneurismas de artria coronria, comparados queles que no
desenvolvem. Ocorre trombocitose, com nveis que vo de 0,5 a 1,8 milhes
por nm3 Ela mais elevada durante a terceira semana de doena. H
descries de evidncias de imunocomplexos circulantes capazes de induzir
agregao plaquetria e liberao de serotonina, nos casos de
trombocitose.74 Acredita-se que estes mediadores vasoativos aumentem a
permeabilidade vascular, facilitando a deposio de novos imunocomplexos.
Nveis mais elevados de imunocomplexos circulantes, assim como
comprometimento da quimiotaxia granuloctica, e da fagocitose constituem
achados confirmados por vrios grupos, nos indivduos com aneurismas
coronrios.106 Um aumento da produo, pelos leuccitos, de intermedirios
oxigenados capazes de induzir leso vascular tambm foi demonstrado em
amostras de sangue colhidas em crianas com doena de
Kawasaki.102 Observou-se que a elevao da betatromboglobulina plasmtica,
durante as primeiras trs semanas de doena, correlacionava-se intimamente
com a formao de aneurismas coronrios e, inversamente, no foram
relatados aneurismas em pacientes com valores normais.19

Pacientes com doena de Kawasaki apresentam trs fases bastante distintas e
previsveis, na atividade de sua doena. Durante a fase aguda, h febre e
envolvimento oral, conjuntival, dermatolgico, digital e de linfonodos, o que
desaparece dentro de 10 a 12 dias. Histologicamente, durante esta primeira
fase, ocorre uma perivasculite aguda, com infiltrao neutrofilica, eosinoflica e
linfocitria das pequenas arterolas e dos vasa vasorum das artrias maiores,
incluindo as artrias coronrias extramurais. Nesse perodo, pode haver,
tambm, pericardite, miocardite, e endocardite. Por volta da segunda semana,
inicia-se a fase subaguda da doena de Kawasaki. Durante este perodo, a
perivasculite evolui para panvasculite, que envolve todas as trs camadas da
parede arterial, produzindo uma dilatao arterial aneurismtica da coronria,
geralmente ao longo do curso proximal do vaso. A trombose e ocluso de uma
artria coronria de grande calibre podem causar infarto do miocrdio. Durante
esta fase, ocorrem aneurismas de artria coronria em 15 a 25% dos
pacientes.39,51,58,86

H relatos de bito em 2% dos pacientes, habitualmente resultando de infarto
do miocrdio, geralmente entre a segunda e a sexta semanas aps o inicio da
doena. A terceira fase ou fase de cura inicia-se quatro a seis semanas depois,
persistindo at a taxa de sedimentao se normalizar. Ocorrem recanalizao
arterial coronria, fibrose, cicatrizao e, ocasionalmente, calcificao. A
evoluo tardia dos pacientes sobreviventes que desenvolveram aneurisma
menos clara. De 42 pacientes com aneurisma seguidos durante 15 meses a
oito anos, relatou-se resoluo completa dos aneurismas coronrios em 50%.
Estes pacientes apresentavam, tambm, eletrocardiogramas de esforo e
estudos imagenolgicos com tlio-201 normais. Um quarto dos pacientes
apresentava aneurismas persistentes, apesar de ocorrer diminuio de seu
tamanho; um sexto tinha artrias coronrias obstrudas e um pequeno nmero
apresentava discreta irregularidade da ntima, sem obstruo.57

Um relato recente de Takahashi e cols. menciona que, entre pacientes tratados
com 5 a 10 mg/kg de aspirina, por dia, ocorreram aneurismas em 18 de 27
pacientes, aps um perodo de seguimento mdio de 25 meses. A resoluo
dos aneurismas foi mxima naqueles com menos de um ano de idade na
poca da doena, tendo sido maior em indivduos femininos do que em
masculinos, mais freqente no caso de aneurismas fusiformes que no de
aneurismas saculares e mais provvel em aneurismas distais que em
proximais.124 Outro estudo referiu resoluo completa do aneurisma, num
intervalo de seguimento mdio de 2,7 anos, apenas em 15% dos pacientes,
com uma taxa de infartos acima de 33%.128 No conheo evidncias
conclusivas sobre a recidiva tardia de arterite ativa.

Quando o corao afetado, na doena de Kawasaki, pode haver achados
clnicos de miocardite, derrame pericrdico, insuficincia cardaca, isquemia
aguda do miocrdio, infarto do miocrdio ou morte sbita. Num pequeno
nmero de pacientes, desenvolve-se uma leve insuficincia artica ou
tricspide.98,99 comum a presena de insuficincia mitral em indivduos com
grave dilatao ventricular. Os achados eletrocardiogrficos so mnimos,
exceto nos indivduos com miocardite, isquemia do miocrdio ou infarto, nos
quais as alteraes so tpicas destas condies. Durante a fase aguda est
indicada a ecocardiografia bidimensional seriada, com seguimento durante a
fase subaguda.25 Devido ao fato de os aneurismas coronrios ocorrerem com
maior freqncia nos segmentos proximais das artrias coronrias, so
geralmente detectveis atravs do ultra-som39,58,89 (Fig. 17-22). Algumas
leses distais so tambm detectveis.120 Apesar de os aneurismas de artria
coronria freqentemente: se associarem a outros achados e sintomas
cardacos, pacientes assintomticos tambm podem desenvolver aneurismas;
assim, a ecocardiografia recomendada para todos os pacientes.

Os estudos imagenolgicos de tlio com dipiridamol ou esforo podem ajudar a
delinear a isquemia ou infarto, quando presentes e, em determinadas
circunstncias, contribuem para o tratamento especfico do paciente.90Persiste
a controvrsia no que se refere ao papel da angiografia coronria na doena de
Kawasaki. Minha conduta tem sido fazer uma angiografia coronria seletiva ou
aortografia apenas nos indivduos com aneurismas ou achados cardacos
ecocardiograficamente demonstrveis, nos quais o tratamento pudesse ser
alterado pelos achados. Neste subgrupo, a angiografia proporciona o
diagnstico definitivo (Fig. 17-23). Enfatizo que esta necessidade incomum e
no est indicada a angiografia de rotina para a doena de Kawasaki. Alm
disso, incomum que as informaes derivadas da angiografia acrescentem
dados suficientes s informaes obtidas atravs do ultra-som bidimensional,
justificando o risco; elas geralmente tambm no alteram o tratamento do
paciente.25 H pouca experincia cirrgica com as pontes coronrias em
pacientes com obstruo causando isquemia extensa, porm reversvel, do
miocrdio. Quando possvel, o uso das artrias subclvia, axilar ou mamria
interna prefervel ponte venosa.65,66,84 A avaliao ecocardiogrfica de
seguimento, seis meses depois, em todos os pacientes com doena de
Kawasaki com aneurismas ou achados cardacos, constitui medida prudente.
Depois, necessria a angiografia coronria, no seguimento, para o tratamento
de sintomas cardiolgicos ou avaliao prognstica, o que pode ser til em
alguns indivduos, especialmente porque o conhecimento sobre os estgios
tardios desta doena mnimo.

A aspirina em anos passados constituiu e ainda constitui atualmente em alguns
centros, a principal base de tratamento da doena de Kawasaki, tanto por sua
atividade antiinflamatria generalizada quanto por seu efeito de inibio da
agregao plaquetria.67 Durante as fases aguda e subaguda, a dose
recomendada de aspirina vai de 80 a 180 mg/kg/dia, para proporcionar
concentraes sricas iguais ou maiores do que 20 mg/dl. Aps seis semanas,
a dose diminuda para 10 mg/kg/dia, sendo sua administrao mantida por
trs meses, nos indivduos que no apresentam aneurisma demonstrvel e
permanentemente naqueles com aneurismas. Em pacientes com elevao
persistente da contagem de plaquetas, alguns recomendam o acrscimo de
dipiridamol a este esquema. O Estudo Colaborativo, recentemente terminado,
sob os auspcios do National Heart, Lung and Blood Institute confirma
veementemente a eficcia da gamaglobulina endovenosa (400 mg/kg/dia por
cinco dias), durante a fase aguda da doena de Kawasaki.101 Este estudo
referiu que pacientes que receberam aspirina, isoladamente, quando
comparados aos que receberam aspirina mais gamaglobulina, dentro de 10
dias aps o incio dos sintomas, houve 23% contra 8% de diagnsticos
ultrasonogrficos de aneurisma coronrio, aps duas semanas, nos respectivos
grupos, e 18 contra 4%, aps sete semanas. Nenhuma criana apresentou
efeitos adversos graves com a gamaglobulina. A experincia anterior com
gamaglobulina do Dr. Mitsuji Iwasa, no Centro Mdico Universitrio da Cidade
de Nagoya, no Japo, tambm mostrou um acentuado declnio da incidncia de
aneurismas coronrios observados angiograficamente, em pacientes com
doena de Kawasaki. Atualmente, a gamaglobulina tem sido administrada em
muitos centros com base nos achados do Estudo Colaborativo. Vale a pena
observar que o Estudo Colaborativo mostrou que o lactente masculino com
doena de Kawasaki o que apresenta maior risco de desenvolver aneurismas
e concluiu que, para este subgrupo, especialmente, a gamaglobulina
apresentava sua maior eficcia.101

Estudos recentes tentaram identificar um subgrupo de alto risco para
aneurismas coronrios, com base num nvel elevado de protena C-reativa (>
12,1 mg/100 ml), numa contagem de plaquetas inferior a 30 X 104 e numa
idade inferior a 1 ano.100 A maioria dos autores acredita que os
corticosterides seriam prejudiciais, para estes pacientes,59 apesar de ter
havido relatos de que eles poderiam prevenir os aneurismas.62

O tratamento da insuficincia cardaca, da isquemia do miocrdio ou da arritmia
segue as diretrizes aplicveis aos adultos. Um relato recente descreve o uso
bem-sucedido da uroquinase intracoronria em seis pacientes com trombose
intracoronria extensa.54 Deve-se reenfatizar que a doena de Kawasaki s foi
reconhecida recentemente, e sua evoluo tardia ainda desconhecida.
Assim, prudente reavaliar-se periodicamente os pacientes, a longo prazo, se
eles tiverem apresentado evidncias de envolvimento cardaco.

Lpus Eritematoso Sistmico

O corao acometido em mais de 50% dos pacientes com lpus eritematoso
sistmico (LES), em algum momento durante a evoluo da doena.
Pericardite fibrinide: referida em 75% dos pacientes, miocardite em 20% e
endocardite de Libman-Sachs em 20 a 50% dos pacientes.80 Quando h
envolvimento das artrias coronrias, ocorre doena oclusiva aterosclertica na
grande maioria dos casos; essa doena idntica que ocorre na populao
no-lpica de idade mais avanada, exceto por seu incio precoce.47,53 A
precocidade e a gravidade da doena aterosclertica destes pacientes tm sido
atribudas, o mais comumente, freqente coexistncia de hipertenso
sistmica. Um estudo post mortem recente relatou que 10 entre 22 pacientes
com lpus, com idades de 10 a 37 anos quando obituaram, apresentavam um
estreitamento de 75% da seo transversal da luz de pelo menos um ramo
coronrio extramural de maior calibre.47 Estes pacientes apresentavam
presses arteriais sistmicas mdias de 175/117 mmHg, significativamente
mais elevadas, portanto, do que os indivduos sem grave estreitamento
coronrio. Pacientes com aterosclerose precoce apresentavam, tambm, nveis
mais elevados de colesterol srico do que os que no sofreram um processo
de aterosclerose precoce; este achado no se correlacionava com a presena
de nefrose. Uma histria de tratamento prvio com esterides parecia constituir
a causa da aterognese acelerada, nos pacientes lpicos,17 apesar de dados
mais recentes colocarem em dvida a validade desta associao.47

Ao contrrio da doena arterial coronria aterosclertica, a arterite coronria
extramural rara como complicao do lpus e, at onde sei, foram relatados
apenas seis casos documentados.53 A leso histolgica consiste de infiltrao
inflamatria e necrose envolvendo todas as camadas da parede arterial,
incluindo hiperplasia da ntima, com ocasional trombose associada (Fig. 17-24).
O diagnstico pre mortem de arterite coronria lpica de difcil confirmao,
no sentido de que biopsiar uma grande artria coronria constitui medida pouco
prtica e insensata. Angiografias coronrias seriadas, apesar de no serem
conclusivas, ajudam a estabelecer o diagnstico de arterite presumptiva, em
oposio doena aterosclertica. Esta distino ajuda a selecionar as opes
de tratamento. Uma alterao abrupta da gravidade da obstruo arterial
coronria, durante um breve intervalo, especialmente quando a artria parecia
normal, anteriormente, sugere a presena de arterite (Fig. 17-25). Ao contrrio,
a constncia das angiografias, entre exames seriados, favorece a hiptese de
um processo aterognico. A dilatao aneurismtica de uma artria coronria
tambm sugere arterite. Um estreitamento coronrio focal ou difuso e um
aspecto uniforme ou irregular da superfcie da ntima constituem dados
confiveis para distinguir angiograficamente as leses arterticas das
aterognicas. No h dvida, entretanto, de que existe uma considervel
superposio destes dois processos.

A distino entre uma leso ateromatosa e uma leso artertica pode ter
implicaes clnicas prticas, no tratamento de pacientes com doena
coronria ativa. Apesar de nossa experincia ser pequena, acredito que
angiografias seriadas permitem uma tomada de decises teraputicas mais
racional nestes pacientes. Se as angiografias seriadas sugerirem a presena
de doena aterosclertica, est indicado o tratamento antiisqumico-padro,
tanto para as manifestaes agudas quanto para as crnicas. Quando
necessria, a cirurgia de ponte coronria pode ser feita no paciente no-lpico
e no encontrei dificuldades especficas relacionadas ao lpus, neste
subgrupo.53 O tratamento com esterides no deve ser usado nestes
pacientes, pois pode retardar a cura.16 Inversamente, se os achados de
angiografias seriadas sugerirem uma arterite coronria ativa, a
revascularizao coronria cirrgica apresenta um alto risco, estando,
provavelmente, contra-indicada. Tenho tratado tais pacientes com
corticosterides em altas doses, por perodos curtos, e com um tratamento
mais prolongado com azatioprina (Imuran). Conforme se v na Fig. 17-25B e C,
este tratamento pode restaurar a perfuso coronria antergrada. Em um
paciente que tratei,53 assim como num outro, notavelmente semelhante,
relatado por Heibel e cols.,50 tal tratamento resultou num excelente alvio dos
sintomas.

Independentemente da etiologia subjacente, a doena arterial coronria aguda
pode ou no se associar, temporalmente, atividade lpica extracardaca.
Quando h atividade lpica generalizada, o mortalidade elevada, em minha
experincia e na de outros.53 Nestes pacientes, a doena extracardaca,
especialmente envolvimento renal e do sistema nervoso central, geralmente
mais importante como fator determinante da sobrevivncia do que a doena
cardaca. O tratamento clnico de problemas cardacos em pacientes com lpus
difere pouco do utilizado em pacientes no-lpicos, exceto pela necessidade de
evitar-se diurticos mercuriais, procainamida e hidralazina, que podem
exacerbar ou desencadear atividade lpica.

Na arterite lpica, comum haver "doena de pequenos vasos" dos vasos
coronrios intramurais, apesar de seu papel na esclerose miocrdica estar
menos claramente definido. Existem evidncias de uma provvel ligao, no
lpus, entre a necrose miocrdica focal e a arteriolite, no modelo murino (NZW
X BXSB), no qual, em hbridos F1 de lpus, ocorre uma incidncia muito
elevada de infarto focal causado por esclerose coronria intramural no-
inflamatria, caracterizada por deposio de substncia PAS positiva, na mdia
e na ntima, e trombose intraluminal.48

Poliarterite Nodosa

Doena arterial coronria referida em cerca de dois teros dos pacientes com
poliarterite nodosa (PAN).52,107 Indivduos masculinos de meia-idade so os
mais freqentemente afetados, quase sempre havendo presena de
hipertenso sistmica. Uma arterite envolvendo as artrias coronrias
extramurais distais mais comum do que no lpus. As leses tpicas envolvem
inflamao necrosante de todas as camadas da artria, incluindo a adventcia
perivascular. Ocorrem espessamento da ntima e trombose da luz. Durante a
fase de resoluo, ocorre uma progressiva proliferao da ntima e estenose da
luz. As artrias coronrias tendem a sofrer envolvimento segmentar, o que
responsvel pelo caracterstico aspecto angiogrfico de "colar de contas".
Devido ao fato de as leses coronrias, na PAN, tenderem a ter localizao
distal, a necrose miocrdica secundria e a posterior formao de cicatrizes
tendem a ser mais focais e em manchas do que as encontradas na doena
coronria aterosclertica, que tm, geralmente, uma localizao mais proximal,
causando leses maiores e mais homogneas no miocrdio. Tanto a artria do
ndulo atrioventricular quanto a do ndulo sinoatrial podem ser afetadas pelo
estreitamento artertico.128 Como nos pacientes com lpus, a doena arterial
coronria aterosclertica na PAN comum.

A evoluo clnica dos pacientes com doena coronria e PAN pode ser
marcada por insuficincia cardaca atribuvel aos efeitos da hipertenso
sistmica e da doena aterosclertica. Ocasionalmente, disfuno do ndulo
sinusal e arritmia atrial e/ou anormalidades de conduo atrioventricular
constituem as manifestaes cardacas predominantes, refletindo arterite das
artrias que irrigam os ndulos sinusal e atrioventricular, com poucas
evidncias de outra doena miocrdica.126 A pericardite incomum, podendo
refletir envolvimento renal e uremia, quando presente.

O tratamento das complicaes cardacas da PAN no diferente do
adequado para pacientes com arterite lpica. Os corticosterides, assim como
os agentes antiinflamatrios, constituem, atualmente, a principal base do
tratamento da arterite ativa.38 Aplicam-se as medidas-padro para o
tratamento clnico da angina do peito ou da insuficincia cardaca, se elas
estiverem presentes. A avaliao diagnstica no-invasiva destes pacientes
tambm semelhante descrita para os pacientes lpicos, assim como
descrita para aqueles com outros tipos de doena arterial coronria no-
invasiva. Pacientes sem arterite coronria ativa so candidatos a
procedimentos diagnsticos invasivos e cirrgicos, se indicados.

Outras Causas

Existem vrias outras causas de doena arterial coronria no-aterosclertica,
incluindo embolia arterial, disseco isolada de artria - coronria,
vasoespasmo coronrio e reserva vasodilatadora arterial coronria inadequada.
Estas duas ltimas entidades so discutidas de forma completa no Cap. 11.

A embolia arterial coronria um evento especialmente incomum. Entretanto, o
aumento da freqncia de procedimentos cardiolgicos invasivos e de cirurgia
cardaca resultou num aumento deste fenmeno. Antes da era da angiografia
arterial coronria e da cirurgia valvar, as condies mais comuns associadas a
embolia de artrias coronrias eram a endocardite infecciosa, a formao de
trombo em trio esquerdo, especialmente associada doena cardaca
reumtica e trombo ventricular esquerdo associado a infarto agudo do
miocrdio ou miocardiopatia dilatada. Atualmente, as causas iatrognicas so
provavelmente mais comuns; incluem angiografia e angioplastia coronrias,
cirurgia cardaca (especialmente prtese valvar), massagem cardaca externa e
outras.115

As conseqncias clnicas dos mbolos de artrias coronrias podem ser
atribudas aos seguintes fatores: dimenses do mbolo, dimenses originais da
artria para a qual ele migra e o estado subjacente das artrias coronrias.
Apesar de mbolos em pequenas artrias intramiocrdicas no se associarem,
na maioria dos casos, a seqelas clnicas, mbolos em grandes vasos
epicrdicos, habitualmente na artria coronria descendente anterior esquerda,
tendem a associar-se a infarto agudo e, de forma no infreqente, a morte
sbita.131 Apesar de se ter sugerido que os mbolos coronrios poderiam ser
uma causa de infarto do miocrdio, em pacientes que mais tarde apresentam
artrias coronrias normais, na angiografia, ainda no existem evidncias
slidas para tanto.

Apesar de a disseco de artrias coronrias ser uma complicao bem
conhecida da disseco da aorta proximal e da angiografia/angioplastia
coronria (ver Cap. 15, a disseco isolada e espontnea de artria coronria
muito incomum.15 Ela parece ser uma doena de adultos jovens,
especialmente mulheres jovens no perodo periparto. Freqentemente, estas
mulheres so multparas e esto em estgios mais tardios do menacme.
Outras associaes provveis incluem doena pulmonar parenquimatosa,
trauma torcico e cirurgias cardacas prvias. A grande maioria dos pacientes
se apresenta com morte sbita, sem evidncias de infarto do miocrdio,15
apesar de terem sido relatados casos raros de infarto agudo do miocrdio no
fatal.121

Referncias

1. Abbott, M. E. Anomalous Origin from the Pulmonary Arteries. In W. Osler
(ed.). Osler's Modern Medicine, Its Theories and Practice. Philadelphia: Lea &
Febiger, 1908.
Tratamento da Hipertenso Arterial em Grupos Especiais
Negros e Miscigenados
A prevalncia da hipertenso arterial na populao negra mais elevada, bem
como maior sua gravidade, particularmente quanto incidncia de
hipertenso arterial maligna, acidente vascular enceflico e insuficincia renal
crnica. Esse comportamento pode estar relacionado a fatores tnicos e/ou
socioeconmicos. Predominam, em nosso pas, os miscigenados, uma
populao que pode diferir dos negros quanto s caractersticas da
hipertenso.
Recomenda-se especial ateno quanto s medidas no-medicamentosas
para os negros, principalmente reduo do consumo de sal e perda de peso.
Com relao ao tratamento medicamentoso, existem evidncias de que nesse
grupo de indivduos os diurticos tm eficcia aumentada e, assim como em
brancos, diminuem a morbidade e a mortalidade cardiovasculares. Outras
drogas, como os antagonistas dos canais de clcio e os alfabloqueadores, so
boas opes.
A eficcia dos betabloqueadores e dos inibidores da ECA parece ser menor na
populao negra americana. Para a populao brasileira negra e miscigenada,
no existem dados disponveis que permitem avaliar adequadamente a eficcia
dessas drogas. Assim, se houver indicao preferencial para betabloqueadores
(como, por exemplo, angina do peito e ps-infarto agudo do miocrdio) ou
inibidores da ECA (como, por exemplo, nefropatia diabtica e disfuno
sistlica ventricular esquerda), essas drogas devem ser prescritas e sua
eficcia pode ser melhorada com elevao das doses, restrio diettica de sal
e/ou uso associado de diurticos.
Idosos
Embora haja tendncia de aumento da presso arterial com a idade, nveis de
presso sistlica acima de 140 mmHg e/ou de presso diastlica acima de 90
mmHg no devem ser considerados fisiolgicos para os idosos. No Brasil, o
grupo etrio de 60 anos ou mais o que apresenta maior crescimento na
populao. Estima-se que, em 2025, haver mais de 30 milhes de idosos no
Brasil. Estudos epidemiolgicos brasileiros demonstram que a prevalncia de
hipertenso arterial entre idosos, semelhana da observada em todo o
mundo, bastante elevada. Cerca de 65% dos idosos so hipertensos, e entre
as mulheres com mais de 75 anos a prevalncia de hipertenso pode chegar a
80%.
Entre os idosos, a hipertenso sistlica isolada a mais prevalente e parece
estar mais associada a eventos cardiovasculares que a hipertenso diastlica
ou sistlica e diastlica. Especial ateno deve ser dada presena de
pseudo-hipertenso (medidas falsamente aumentadas devido a rigidez arterial),
presena de hiato auscultatrio (subestimao da presso sistlica e
superestimao da presso diastlica), e possibilidade de hipertenso
do avental branco, principalmente com elevaes da presso arterial sistlica,
que pode ser minimizada por meio de aferies repetidas no prprio consultrio
ou no domiclio.
O objetivo do tratamento deve ser a reduo da presso arterial a nveis abaixo
de 140/90 mmHg, como nos indivduos adultos jovens. Nos pacientes com
nveis muito elevados de presso sistlica, podem ser mantidos nveis
intermedirios abaixo de 160 mmHg. Nesse grupo, deve-se iniciar o tratamento
com metade da menor dose recomendada e aumentar lentamente at atingir a
dose teraputica.
A maioria dos estudos clnicos controlados com idosos demonstrou que a
reduo da presso arterial com diurticos e betabloqueadores diminui a
incidncia de eventos cardiovasculares (acidente vascular enceflico e
insuficincia cardaca em particular) e a mortalidade geral, mesmo em casos de
hipertenso sistlica isolada e de pacientes com mais de 80 anos portadores
de cardiopatia. Estudo recente, utilizando o antagonista dos canais de clcio -
nitrendipina e o inibidor da enzima conversora da angiotensina - enalapril
para tratamento da hipertenso arterial sistlica isolada do idoso, tambm
demonstrou diminuio da morbidade e da mortalidade cardiovasculares.
Drogas que exacerbam alteraes posturais da presso arterial (como
bloqueadores adrenrgicos perifricos, alfabloqueadores e diurticos em altas
doses), ou que possam causar alteraes cognitivas (alfametildopa), devem ser
utilizadas com cautela no idoso. O risco de interaes medicamentosas deve
ser sempre lembrado, devido alta prevalncia de co-morbidade no idoso.
Crianas e Adolescentes
A prevalncia de hipertenso arterial em crianas e adolescentes pode variar
de 2% a 13%. Estudos epidemiolgicos brasileiros tm demonstrado
prevalncia de hipertenso arterial, nessa faixa etria, entre 6% e 8%.
Atualmente, considera-se obrigatria a medida da presso arterial a partir de
3 anos de idade, anualmente, ou antes dessa idade, quando a criana
apresentar antecedentes mrbidos neonatais, doenas renais, ou fatores de
risco familiares.
O mtodo empregado na medida da presso arterial deve ser bastante
criterioso, utilizando-se manguito e tcnica adequados, devendo-se considerar
a fase V de Korotkoff para aferio da presso diastlica. Os valores obtidos
devem ser comparados a valores normativos de idade, sexo e percentil de
altura especficos, j descritos no captulo 1.
Na infncia e adolescncia, considera-se presso arterial normal valores de
medida abaixo do percentil 90, tanto para presso sistlica como para
diastlica. Valores entre os percentis 90 e 95 so considerados faixa
normal limtrofe; valores maiores que o percentil 95, em pelo menos trs
determinaes em ocasies diferentes, definem hipertenso arterial.
Quanto mais altos os nveis da presso arterial e quanto mais jovem o
paciente, maior a possibilidade de ser hipertenso arterial de causa secundria,
com maior prevalncia das causas renais. Ateno especial deve ser dada
presena de fatores de riscos, tais como histria familiar, obesidade, erros
dietticos, tabagismo e sedentarismo. Cabe ressaltar a importante associao
entre excesso de peso e presso arterial predominantemente no adolescente.
A ingesto de lcool, o uso de drogas (particularmente a cocana) e a utilizao
de hormnios esterides, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser
considerados como possveis causas de hipertenso arterial.
O tratamento no-medicamentoso obrigatrio a partir do percentil 90 de
presso sistlica/diastlica, com nfase para adoo de medidas em mbito
familiar, em especial a correo do excesso de peso. A presena de
hipertenso arterial por si no contra-indica a prtica de esportes. Essa
atividade deve ser estimulada, sob superviso, como uma das modalidades de
teraputica no-medicamentosa.
Reserva-se o uso de medicamentos aos hipertensos moderados e graves, aos
indivduos sintomticos, aos no-responsivos ao tratamento no-
medicamentoso e aos com evidncia de dano em rgos-alvo. A escolha das
drogas obedece aos critrios utilizados para adultos, com ressalva ao uso de
inibidores da enzima conversora da angiotensina e de antagonistas do receptor
da angiotensina II em adolescentes do sexo feminino em idade frtil. Os
betabloqueadores devem ser evitados em asmticos, atletas (limitao do
desempenho fsico) e jovens de ambos os sexos (interferncia na atividade
sexual).
Mulheres
As mulheres so relativamente protegidas de eventos cardiovasculares antes
da menopausa. Entretanto, estudos clnicos de longo prazo tm demonstrado
que as mulheres no diferem dos homens quanto resposta pressrica anti-
hipertensiva e ao prognstico; entretanto, recomenda-se evitar o uso de
inibidores da ECA e de antagonistas do receptor da angiotensina II em
mulheres em idade frtil que no utilizam mtodos anticoncepcionais
comprovadamente seguros.
Embora no haja contra-indicao formal, o uso de anticoncepcionais orais
deve ser evitado em mulheres com mais de 35 anos de idade e em obesas,
pelo maior risco de hipertenso arterial. Em mulheres com mais de 35 anos e
fumantes irredutveis, o anticoncepcional oral est formalmente contra-
indicado, devendo-se prescrever outros mtodos contraceptivos. O
aparecimento de hipertenso arterial durante o uso de anticoncepcional oral
implica a descontinuao imediata desse contraceptivo. Em geral, a presso
arterial tende a se normalizar no prazo de alguns meses.
A reposio hormonal ps-menopausa pode ser recomendada mesmo para
mulheres hipertensas, pois tem pouca interferncia sobre a presso arterial e
representa indiscutveis benefcios sobre o perfil de risco cardiovascular.
Eventualmente, pequeno nmero de mulheres pode apresentar elevao da
presso arterial atribuvel terapia com estrognio. Assim sendo, a presso
arterial deve ser monitorizada periodicamente aps o incio da reposio
hormonal, em hipertensas ou no. O efeito do estrognio ou da progesterona
transdrmicos sobre a presso arterial no est bem estabelecido.
No tratamento anti-hipertensivo da mulher ps-menopausa, particularmente,
deve ser lembrado o efeito benfico dos diurticos na osteoporose.
Gravidez
Considera-se hipertenso arterial na gravidez quando o nvel da presso
arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, em duas aferies, com intervalo
mnimo de 4 horas (se a presso arterial diastlica for maior ou igual a 110
mmHg, confirmada aps 1 hora, caracteriza-se forma grave de hipertenso); ou
quando a elevao da presso sistlica for maior ou igual a 30 mmHg e/ou a
presso diastlica for maior ou igual a 15 mmHg, independentemente dos
nveis de presso iniciais e finais. A medida deve ser realizada com a paciente
sentada, considerando-se a fase V como indicativa de presso arterial
diastlica e, eventualmente, quando os batimentos arteriais permanecerem at
o nvel zero, a fase IV de Korotkoff.
Duas formas principais de hipertenso arterial podem complicar a gravidez:
hipertenso arterial crnica (preexistente) e hipertenso induzida pela gravidez
(pr-eclmpsia/eclmpsia). A presena de hipertenso arterial crnica aumenta
o risco de pr-eclmpsia sobreposta.
Hipertenso arterial crnica
Corresponde a hipertenso de qualquer etiologia, presente antes da gravidez
ou diagnosticada at a vigsima semana da gestao. Evidncias de
alteraes vasculares ao exame de fundo de olho e presena de hipertrofia
ventricular esquerda confirmam a hipertenso preexistente e tm implicaes
prognsticas materno-fetais.
Toda grvida hipertensa deve ter acompanhamento quinzenal, aps a vigsima
semana, e semanal, aps a trigsima semana de gestao. Os nveis de
presso que requerem tratamento medicamentoso durante a gravidez
permanecem controversos. A Organizao Mundial da Sade (OMS)
recomenda que o tratamento seja iniciado quando a presso arterial diastlica
ultrapassar 95 mmHg. Em contraste com relatos da literatura, em nosso meio
observou-se expressiva incidncia de complicaes materno-fetais em grvidas
com hipertenso arterial moderada. A alfametildopa considerada a melhor
opo, face ampla experincia e ausncia de efeitos sobre o feto. Caso no
seja bem tolerada, betabloqueadores (particularmente com atividade
simpatomimtica intrnseca), antagonistas dos canais de clcio e diurticos em
baixas doses (principalmente se j utilizados antes da gestao) constituem
boas opes alternativas ou aditivas. Inibidores da ECA, que podem agravar a
isquemia uterina e causar insuficincia renal no feto, assim como antagonistas
do receptor da angiotensina II esto formalmente contra-indicados na gravidez.
Pr-eclmpsia
uma doena hipertensiva peculiar gravidez humana, que ocorre aps a
vigsima semana de gestao, mais freqentemente prximo ao termo.
Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de hipertenso e proteinria,
reversveis aps a gravidez. A supervenincia de convulso define uma forma
grave, chamada eclmpsia. No terceiro trimestre de gravidez, a presena de
dor epigstrica requer a excluso definitiva de formas graves de pr-eclmpsia
com envolvimento heptico.
Diante do diagnstico presuntivo de pr-eclmpsia, a internao hospitalar
obrigatria. Se j houver maturidade pulmonar fetal (> 34 semanas), a
gestao deve ser interrompida. Quando a pr-eclmpsia se desenvolve antes
da maturidade pulmonar fetal e no houver sinais de gravidade materna, pode-
se tentar prolongar a gestao. Entretanto, a interrupo da gestao deve ser
considerada na vigncia de sofrimento fetal ou de sinais de risco materno.
Quando o parto iminente, a hipertenso arterial deve ser tratada com
hidralazina endovenosa (5 mg) e/ou com nifedipina oral (5 mg). Doses
subseqentes so ditadas pela resposta inicial. As mesmas restries j
discutidas no captulo de tratamento medicamentoso (crise hipertensiva)
aplicam-se ao emprego na gravidez da nifedipina de curta durao de ao.
Uma preocupao adicional em relao aos antagonistas de canais de clcio
relaciona-se ao uso concomitante de sulfato de magnsio, que deve ser
utilizado como droga de escolha no tratamento e, possivelmente, na preveno
da convulso eclmptica. O magnsio pode potencializar os efeitos dos
antagonistas de canais de clcio e provocar queda sbita e intensa da presso
arterial. contra-indicado o uso de nitroprussiato de sdio em gestantes na
iminncia do termo, pelo risco de intoxicao fetal por cianeto.
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica ou Asma Brnquica
A nica restrio medicamentosa nesse grupo limita-se aos betabloqueadores,
pois podem desencadear broncoespasmos, independentemente da
cardiosseletividade do agente. Deve-se atentar para o uso eventual de
simpatomimticos, tais como teofilina e efedrina e/ou corticosterides, que
podem dificultar o adequado controle da presso, quando prescritos
simultaneamente. Entretanto, se indicados, podem ser usados com cautela.
Cromoglicato de sdio, brometo de ipratrpio, ou corticosterides por via
inalatria podem ser usados com segurana em indivduos hipertensos.
Depresso
A depresso pode dificultar a aderncia ao tratamento da hipertenso arterial,
bem como de outros fatores de risco cardiovascular. Por outro lado, vrios
agentes hipotensores (alfametildopa, clonidina e betabloqueadores de ao
central) tambm podem causar depresso. Os diurticos tiazdicos podem
aumentar os nveis sricos de ltio. O uso de antidepressivos tricclicos,
inibidores de monoaminoxidase (IMAO) e venlafaxine exige ateno com os
nveis da presso.
Obesidade
Hipertenso arterial e obesidade so condies freqentemente associadas,
em especial a obesidade centrpeta, fazendo parte de uma sndrome
metablica caracterizada pela presena de resistncia perifrica insulina e
hiperinsulinemia. A freqncia dessa associao pode variar com a idade, o
sexo e a raa.
Reduo do excesso de peso, restrio diettica de sdio e prtica de atividade
fsica regular so fundamentais para o controle da presso e podem, por si s,
normalizar os nveis de presso. Anorexgenos que contenham anfetaminas ou
seus derivados e hormnios tireoideanos podem causar elevao da presso
arterial, no devendo ser utilizados. A associao de obesidade e apnia do
sono deve ser sempre lembrada como fator que pode dificultar o controle da
presso arterial.
Os inibidores da ECA so benficos para o paciente obeso, pois aumentam a
sensibilidade insulina, enquanto os antagonistas dos canais de clcio
poderiam ser recomendados pela sua ao natriurtica e neutralidade sobre o
metabolismo lipdico e glicmico. Por outro lado, os diurticos e
betabloqueadores devem ser utilizados com cautela pela possibilidade de
aumentar a resistncia insulina e determinar intolerncia glicose.
Diabete Melito
A prevalncia de hipertenso arterial em pacientes diabticos pelo menos
duas vezes a da populao em geral. Nesses pacientes, a presso arterial
deve ser medida nas posies deitada, sentada e em p, devido maior
incidncia de hipotenso postural decorrente da disautonomia.
No diabete tipo I (dependente de insulina), a hipertenso arterial associa-se
claramente nefropatia diabtica. Nesses pacientes, o controle da presso
arterial crucial para retardar a perda de funo renal. No diabete tipo II (no-
dependente de insulina), a hipertenso arterial associa-se comumente a outros
fatores de risco cardiovascular, tais como dislipidemia, obesidade, hipertrofia
ventricular esquerda e hiperinsulinemia. Nesses pacientes, o tratamento no-
medicamentoso (atividade fsica regular e dieta apropriada) obrigatrio. O
controle do nvel glicmico, por sua vez, contribui para a reduo do nvel de
presso.
Todos os medicamentos podem ser usados. Os diurticos podem alterar a
liberao ou at aumentar a resistncia insulina e prejudicar o controle
glicmico, em alguns pacientes, embora possam ser utilizados em baixas
doses, como recomendado atualmente. Os betabloqueadores podem interferir
na liberao de insulina e tambm aumentar a resistncia insulina endgena.
Em diabticos tipo I, em uso de insulina, os betabloqueadores podem mascarar
os sintomas de hipoglicemia e prolongar uma crise hipoglicmica. Entretanto,
deve-se dar preferncia a esses agentes em situaes de indicaes
especficas (angina e ps-infarto do miocrdio). Inibidores adrenrgicos e
vasodilatadores podem exacerbar sintomas neuropticos, tais como disfuno
sexual ou hipotenso postural. Os inibidores da ECA tornam-se particularmente
teis por no interferir no metabolismo glicmico e por melhorar a resistncia
insulina. Alm disso, exercem, comprovadamente, efeito de proteo renal em
pacientes com nefropatia diabtica, caracterizada por micro ou
macroalbuminria. Na impossibilidade de manter o tratamento com inibidores
da ECA, os antagonistas do receptor da angiotensina II constituem alternativa
promissora. Nos casos de difcil controle da presso, podem ser teis os
antagonistas dos canais de clcio, os alfabloqueadores e a hidralazina.
O hipoaldosteronismo hiporreninmico no raro em diabticos; assim, os
nveis de potssio sricos devem ser vigiados, pela possibilidade de
hiperpotassemia, especialmente durante o uso de inibidores da ECA,
antagonistas do receptor da angiotensina II, diurticos poupadores de potssio
e betabloqueadores.
Pela maior prevalncia e gravidade da retinopatia em pacientes diabticos
hipertensos, obrigatria a realizao peridica de fundoscopia ocular.
Dislipidemia
freqente a associao entre dislipidemia e hipertenso arterial; quando
presentes, as duas afeces devem ser tratadas agressivamente. A
abordagem no-medicamentosa (dieta e atividade fsica regular) se impe para
ambas as condies.
Inibidores da ECA, antagonistas dos canais de clcio e alfa-2-agonistas no
interferem na lipemia, enquanto os alfabloqueadores podem melhorar o perfil
lipdico. Os diurticos em baixas doses no interferem nos nveis sricos de
lipdios. Os betabloqueadores podem aumentar, temporariamente, os nveis de
triglicerdeos e reduzir o HDL-colesterol. Contudo, em portadores de infarto do
miocrdio, os benefcios proporcionados pelos betabloqueadores superam as
eventuais desvantagens.
Estudos mais recentes tm demonstrado que a reduo agressiva de lipdios
sricos com o uso de vastatinas confere proteo contra a doena coronariana.
Doena Vascular Enceflica
A hipertenso arterial o maior fator de risco para doena vascular enceflica.
O risco tem maior correlao com os nveis de presso arterial sistlica e
aumenta na presena de outros fatores causais.
Nos acidentes vasculares enceflicos, em hipertensos, recomenda-se observar
o paciente por algumas horas antes de intervir na presso arterial, salvo se
ocorrerem nveis de presso extremamente elevados. Sabe-se que hipertensos
crnicos sofrem desvio para a direita na curva de auto-regulao de seu fluxo
cerebral. Assim sendo, redues superiores a 20% na presso arterial
diastlica podem comprometer a perfuso enceflica, devendo ser evitadas. A
reduo da presso arterial deve ser lenta e gradual, principalmente nos
idosos, observando-se continuamente os parmetros clnicos do quadro
neurolgico. Convm lembrar que em muitas situaes, como na hemorragia
subaracnide, por exemplo, a elevao da presso arterial um importante
fator hemodinmico para manter a perfuso cerebral em condies de
vasospasmo.
Devem-se evitar drogas que tenham aes no sistema nervoso central
(clonidina e alfametildopa, guanabenzo e moxonidina). Esto particularmente
indicados os inibidores da ECA, os antagonistas dos canais de clcio e os
diurticos.
Cardiopatia Isqumica
Nesses pacientes, deve-se buscar o controle da presso de forma gradual, at
nveis inferiores a 140/90 mmHg, lembrando que redues muito acentuadas
podem comprometer o fluxo coronariano. Adicionalmente, o controle de outros
fatores de risco presentes tambm indicado, bem como o uso de cido
acetilsaliclico em doses baixas.
Entre as drogas hipotensoras, os betabloqueadores so os mais indicados, por
sua ao antiisqumica. Se os betabloqueadores no forem efetivos ou
estiverem contra-indicados, os antagonistas dos canais de clcio podem ser
utilizados, exceto os de ao rpida. Agentes hipotensores que aumentam a
freqncia cardaca devem ser evitados. Nos pacientes que j sofreram infarto
agudo do miocrdio, deve-se dar preferncia aos betabloqueadores sem
atividade simpatomimtica intrnseca e aos inibidores da ECA, especialmente
na presena de disfuno sistlica ventricular. No infarto agudo do miocrdio
sem onda Q, com funo sistlica preservada, podem ser utilizados diltiazem
ou verapamil.
Insuficincia Cardaca
A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo
esquerdo, acompanhadas ou no por isquemia coronariana, que contribuem
para o desenvolvimento de insuficincia cardaca com funo sistlica
preservada ou no.
Entre os diversos agentes, recomendam-se, em primeira escolha, os inibidores
da ECA, seguidos pelos vasodilatadores, como hidralazina combinada a
nitratos. O uso isolado desses agentes ou associado a diurticos e digitlicos
reduz a morbidade e a mortalidade cardiovasculares. Recentemente, foi
demonstrado que os antagonistas do receptor da angiotensina II tambm
seriam eficazes na reduo de mortalidade dos pacientes idosos com
insuficincia cardaca. Para controle da angina e da hipertenso arterial em
pacientes com insuficincia cardaca, amlodipina e felodipina podem ser
adicionados com segurana. O alfa e betabloqueador carvedilol, associado aos
inibidores da ECA, mostrou-se benfico no tratamento da insuficincia
cardaca.
Hipertrofia do Ventrculo Esquerdo
A hipertrofia do ventrculo esquerdo (HVE) pode ser associada a hipertenso
arterial, e constitui importante indicador de risco para arritmias e morte sbita,
independentemente da prpria hipertenso.
O tratamento medicamentoso imperativo. Todas as drogas, exceo dos
vasodilatadores de ao direta, so eficazes na reduo da hipertrofia do
ventrculo esquerdo. At o momento, entretanto, os benefcios da regresso da
HVE no esto bem estabelecidos.
Nefropatias
A hipertenso arterial pode resultar de qualquer forma de doena renal que
diminua o nmero de nfrons funcionantes, levando reteno de sdio e
gua. A nefroesclerose hipertensiva a causa mais comum de doena renal
progressiva, particularmente em negros americanos. Estudos prospectivos em
pacientes do sexo masculino tm demonstrado evidencias conclusivas e
diretas da relao entre presso arterial e doena renal terminal.
A deteco precoce do dano renal associado hipertenso tem-se mostrado
essencial na profilaxia da progresso da leso renal, devendo incluir avaliao
da creatinina srica, exame de urina e, como complemento, ultra-sonografia de
rins e vias urinrias para deteco de doena renal obstrutiva, doena
policstica renal e determinao do tamanho renal. Pequenas elevaes de
creatinina podem significar perdas funcionais renais significativas.
Os nveis de presso devem ser reduzidos para 130/85 mmHg (ou 125/75
mmHg), principalmente em pacientes com proteinria superior a 1 grama em
24 horas, utilizando-se a teraputica anti-hipertensiva necessria. Dentre as
medidas teraputicas consideradas importantes, ressalta-se a ingesto de
sdio na dieta inferior a 100 mEq/dia (dieta geral sem sal). Recomenda-se
cuidado com ingesto de potssio em pacientes com creatinina srica acima de
3 mg/dl.
Todas as classes de hipotensores podem ser utilizadas. O uso de inibidores da
ECA recomendado para pacientes com creatinina inferior a 3 mg/dl,
particularmente em vigncia de proteinria e/ou diabete melito. Em pacientes
com creatinina superior a 3 mg/dl, a utilizao de inibidores da ECA exige
cautela. A introduo de inibidores da ECA para qualquer paciente implica a
necessidade de avaliao dos nveis sricos de potssio e creatinina dentro de
uma semana. Elevaes acima de 1 mg/dl na creatinina srica podem ser
sugestivas de estenose de artria renal bilateral ou em rim nico. Diurticos
tiazdicos no so eficazes em pacientes com creatinina superior a 2,5 mg/dl.
Nesses pacientes, quando necessrio, podem ser utilizados os diurticos de
ala. Diurticos poupadores de potssio, como amilorida, espironolactona e
triantereno, so formalmente contra-indicados nesses pacientes, devido ao
risco de induzir hiperpotassemia.
Hipertenso Renovascular
A hipertenso renovascular deve ser suspeitada em pacientes com hipertenso
arterial de:
incio precoce (abaixo de 30 anos) ou recente (aps 50 anos);
sopro abdominal;
hipertenso acelerada ou resistente;
edema pulmonar recorrente;
insuficincia renal de causa desconhecida com exame de urina normal;
coexistncia de doena aterosclertica difusa, especialmente em fumantes;
insuficincia renal aguda precipitada por anti-hipertensivos, particularmente
inibidores da ECA ou antagonistas do receptor da angiotensina II.
O tratamento de escolha para pacientes com estenose de artria renal a
angioplastia transluminal, associada ou no ao implante de "stents". A
revascularizao cirrgica tambm apresenta bons resultados. Em pacientes
sob tratamento conservador, a piora da funo renal impe a revascularizao
renal, com o objetivo de preservao funcional do rgo.
Doena Vascular Arterial Perifrica
A hipertenso arterial importante fator de risco para aterosclerose e doena
vascular arterial perifrica.
Nesses pacientes, os betabloqueadores no devem ser utilizados, sendo
indicados os vasodilatadores e os antagonistas dos canais de clcio. Os
inibidores da ECA tambm so teis nessa afeco, devendo-se, entretanto,
lembrar que, embora rara, existe a possibilidade de coexistncia de estenose
bilateral de artria renal, podendo, nessa eventualidade, ocorrer reduo da
funo renal.
Deve-se enfatizar o benefcio do abandono do tabagismo, que, seguramente,
representa importante fator de risco para a gravidade da doena vascular
arterial perifrica incapacitante.
Outras Afeces
Em caso de gota, deve-se ter cautela com o uso dos diurticos. Por outro lado,
a hiperuricemia induzida pelos diurticos no requer tratamento na ausncia de
gota ou litase rica.
Na enxaqueca, os betabloqueadores e a clonidina podem ser teis, e a
hidralazina contra-indicada.
Em hepatopatas crnicos, a alfametildopa contra-indicada e o uso de
betabloqueadores lipossolveis (propranolol, metoprolol,) deve ser cuidadoso.
Convm evitar, em hepatopatas, a asociao de betabloqueadores com
hidralazina, cimetidina e clorpromazina.
No glaucoma, os betabloqueadores so teis. Contudo, em pacientes
suscetveis, mesmo os colrios contendo betabloqueador podem causar
broncospasmo.
Na presena de arritmias cardacas, especialmente nas taquiarritmias
supraventriculares, d-se preferncia a betabloqueadores ou verapamil. Nos
casos de bloqueios da conduo atrioventricular, deve-se evitar o uso de
betabloqueadores, verapamil, diltiazem e mibefradil.
Os antiinflamatrios no-hormonais reduzem a eficcia anti-hipertensiva de
diurticos, betabloqueadores, inibidores da ECA e antagonistas do receptor da
angiotensina II. Alm disso, o uso de antiinflamatrios no-hormonais em
pacientes desidratados, como, por exemplo, sob o uso de diurticos, pode levar
perda de funo renal, principalmente em idosos.
Na hipertenso associada ao uso crnico de ciclosporina, todos os agentes
podem ser empregados, embora os inibidores da ECA sejam menos efetivos.
Os antagonistas dos canais de clcio diidropiridnicos tambm esto indicados.
Diltiazem e verapamil aumentam os nveis sanguneos de ciclosporina e
digoxina.
O uso de eritropoetina recombinante humana pode causar elevao da presso
arterial, mais relacionada ao aumento da resistncia vascular perifrica do que
ao aumento do hematcrito ou da viscosidade. Deve-se manter controle
adequado do volume circulante e dos agentes anti-hipertensivos. Em alguns
casos, a dose de eritropoetina pode ser reduzida e a via de administrao
modificada, de endovenosa para subcutnea.
Fundamentao
No incio dos anos 90 foi demonstrada a existncia de duas
isoformas distintas da enzima ciclooxigenase. A COX-1, sendo
expressa constitutivamente em quase todos os tecidos, mediando
respostas fisiolgicas, e at ento, a COX-2, expressa por clulas
envolvidas na inflamao. Tal enzima surgiu como isoforma
responsvel pela sntese de prostaglandinas envolvendo processos
patolgicos, em estados agudos ou crnicos da inflamao. Por essa
razo, alguns dos efeitos colaterais dos Antiinflamatrios No-
Esteroidais (AINES) podem ser atribudos supresso da sntese de
derivados prostanides da COX-1, enquanto que a inibio da sntese
de prostaglandinas dependente da COX-2 aponta para o efeito
antiinflamatrio, analgsico e antipirtico dos AINES.
Conseqentemente, a hiptese de que a inibio seletiva da COX-2
poderia ter ao teraputica semelhante a dos AINES, mas sem
causar efeitos colaterais indesejados, foi o ponto de partida para
o desenvolvimento de medicamentos inibidores especficos da enzima
COX-2, como uma nova classe de antiinflamatrios e agentes
analgsicos que apresentariam grande tolerabilidade gastrintestinal.
Hoje, 10 anos depois, sabe-se que a enzima COX-2 no
participa apenas de processos envolvidos na resposta inflamatria,
mas tambm tem papel fundamental na fisiologia dos diversos rgos
e sistemas do organismo.
1

Nessa perspectiva, foi desenvolvida esta atualizao sobre o
tema Inibidores seletivos da COX-2, objetivando informar sobre a
origem, ao e efeitos colaterais desses frmacos que recentemente,
na sua maioria, foram banidos do mercado. Na verdade, no podemos
prever se esta deciso ser definitiva j que muitos de seus efeitos
teraputicos e adversos ainda so incertos e conseqentemente,
objeto de constante estudo.
Reviso sobre origem dos AINES e de seus substratos
Sntese de Prostaglandinas
As prostaglandinas so produtos originados do cido
araquidnico, o qual obtido da dieta ou derivado do cido linolico
diettico. O cido araquidnico um cido graxo insaturado com
20 tomos de carbono e quatro ligaes duplas.

Estrutura qumica do cido
araquidnico
Este cido, aps ingesto, circula no plasma ligado s protenas
plasmticas ou na forma livre. Nas clulas, o cido araquidnico
esterificado fosfolipdios de membranas ou a outros lipdios
complexos, e desta forma ficar ligado cadeia do glicerol na posio
do sn:2.
Aps algum estmulo, seja fsico, qumico ou hormonal, o cido
araquidnico ser mobilizado da membrana pela ao de fosfolipases
A
2
, as quais sofrem ativao direta pelo estmulo, ou so ativadas por
concentraes citoslicas aumentadas de Ca
+2
. Acredita-se que
estmulos fsicos, ao alterarem a membrana celular produzam um
influxo de Ca
+2
, que ativa a fosfolipase A
2
(PLA
2
).
2
Existem diversas
fosfolipases, porm a PLA
2
citoslica tipo IV, por ter maior afinidade
pelo cido araquidnico, a principal enzima envolvida na liberao
deste substrato. A PLA
2
hidrolisa a ligao ster sn:2 dos fosfolipdios
da membrana e catalisa a liberao do cido araquidnico. Aps a
liberao, este cido poder ser metabolizado por um dos vrios
sistemas de enzimas, como (i) o das ciclooxigenases, que catalisa a
formao de prostaglandinas; (ii) o das lipoxigenases, que formam os
leucotrienos; ou, (iii) o das isoenzimas citocromo P450, que produzem
cidos epoxieicosatrienico. Tais produtos oxigenados so
denominados eicosanides devido possurem 20 carbonos (vide
figura 1).

Figura 1. mostra o cido araquidnico em duas vias de metabolizao, a das
ciclooxigenases e a das lipooxigenases, formando eicosanides. (Figura retirada
de www.sistemanervoso.com/ pagina.php?secao=11&ma... visitado em 10 de setembro de 2005)

Produtos das Ciclooxigenases:
As prostaglandinas e os tromboxanos so os produtos da via
da ciclooxigenase e so os produtos mais bem conhecidos do cido
araquidnico. Esses compostos so classificados em vrias categorias
principais e designados por letras A, B, C, D, E e F. A identificao de
cada prostaglandina feita atravs da estrutura diferente do anel
ciclopentano. As principais categorias ainda so subdivididas
de acordo com o nmero de ligaes duplas nas cadeias laterais, o
que indicado pelo nmero subscrito 1 (uma ligao dupla), 2 (duas
ligaes duplas) e 3 (trs ligaes duplas).
As prostaglandinas, formadas pela ao da prostaglandina G/H
sintetase a partir do cido araquidnico, contm duas ligaes duplas
(bisenicas), indicadas por um subscrito 2. Essas prostaglandinas so
as principais nos mamferos. Aquelas com uma ligao dupla
(monoenicas) so derivadas do cido diomo-g-linolico, e aquelas
com trs ligaes duplas (trienicas) so derivadas do cido
5,8,11,14,17-eicosapentaenico
3

A prostaglandina G/H sintetase contm atividade de
ciclooxigenase, isto , oxigena e cicliza o cido graxo precursor no
esterificado, formando endoperxido cclico instvel, a PGG, e
atividade de hidroxiperoxidase, que converte PGG em PGH, tambm
instvel. A via segue com esses endoperxidos cclicos instveis
sendo prontamente transformados, por reaes enzimticas, em
vrios outros produtos estveis como prostaciclina (PGI), tromboxanos
(TXA), prostaglandina E (PGE), prostaglandina F (PGF), ou
prostaglandina D (PGD) de acordo com o esquema 1 que se segue.

CIDO ARAQUIDNICO
CICLOOXIGENASE
PROSTAGLANDINA G
2

HIDROXIPEROXIDASE
PROSTAGLANDINA H
2

ENZIMAS ESPECFICAS

PROSTAGLANDINAS E, F, D (ciclooxigenase)
PROSTACICLINA I (prostaciclina sintetase)
TROMBOXANOS A (tromboxano sintetase)

A prostaglandina G/H sintetase, conhecida como COX possui
trs isoformas: ciclooxigenase 1 e 2 (figura 2) e 3. Os genes para
COX1 e COX2 esto localizados nos cromossomos humanos 9 e 1,
respectivamente. A COX1 expressa constitutivamente na maioria
das clulas, j a COX2 pensava-se estar presente, de forma
significativa, apenas em situaes inflamatrias. No entanto hoje,
estudos tm indicado que essa enzima medeia uma variedade de
respostas fisiolgicas do organismo, sendo expressa fisiologicamente
nas clulas endoteliais, ovrios, tero, crebro, medula espinhal, rins
e outros rgos
1
.

Figura 2. enzimas ciclooxigenases 2 e 1, diferenciadas pelos aminocidos
valina e isoleucina, respectivamente. (Figura retirada de GUT.Intervencin especfica sobre la
ciclooxigenasa tipo II: un paso adelante en el manejo del dolor. Nature medicine, Agosto.Bulletin on the rheumatic
diseases. Octubre 1999.pg 11-16 www.javeriana.edu.co/.../ i_a_revision34.html visitada em 28 de setembro de 2005)

Embora a maioria dos tecidos seja apta a sintetizar os
endoperxidos cclicos instveis, o PGG e o PGH, o destino desses
intermedirios ir variar dependendo do complemento de enzimas
presentes em cada tecido (figura 3). Foram identificadas isomerases
para a sntese de PGE
2
e PGD
2
e foi caracterizada uma redutase que
catalisa a converso da PGH
2
em PGF
2
.
2

O endoperxido PGH
2
tambm metabolizado em dois
compostos instveis e altamente ativos. O tromboxano A
2
(TXA
2
)
formado pela tromboxano sintetase, e desdobra-se no
enzimaticamente em tromboxano B
2
, o qual estvel, porm
inativo. A prostaciclina I
2
(PGI
2
) formada, a partir da PGH
2 ,
pela
prostaciclina sintetase, sendo hidrolisada no enzimaticamente a 6-
ceto-PGF
1
inativa.
2


Figura 3. aps algum estmulo as fosfolipases A
2
liberam o cido araquidnico, o qual
metabolizado pela via das ciclooxigenases, ir formar compostos instveis PGG e depois PGH.
Dependendo do complexo de enzimas presentes no tecido sero formadas as diferentes
prostaglandinas como PGE
2
, PGF
2
,PGI
2
e TXA
2
. Figura retirada de GUT.Intervencin especfica sobre la
ciclooxigenasa tipo II: un paso adelante en el manejo del dolor. Nature medicine, Agosto. Bulletin on the rheumatic
diseases. Octubre 1999.pg 11-16 . www.javeriana.edu.co/.../ i_a_revision34.html visitada em 25 de setembro de 2005

As prostaglandinas e os tromboxanos ativam receptores de
membrana ligados protena G. Devido a sua pequena meia-vida
(segundos a minutos), eles atuam como autacides em vez de
hormnios circulantes, ou seja, ativam os receptores de membrana
prximo do stio de sua formao. Receptores simples tm sido
isolados para prostaciclina I
2
(PGI
2
) receptor prostanide I,
prostaglandina F
2
(PGF
2
) - receptor prostanide F, tromboxano
A
2
(TXA
2
) - receptor prostanide T. Quatro receptores tm sido
clonados para PGE2 (receptores prostanides E 1 a 4) e dois para
PGD
2
(receptores prostanides D1 e D2). Todos com exceo do
receptor prostanide D2 parecem derivar de um receptor prostanide
comum E ancestral e tem em comum uma alta homologia.
3

Participao da COX-2 nos diferentes tecidos e rgos:
1)Sistema Nervoso Central:
1.1) Na percepo da dor:
A COX-2 expressa constitutivamente no corno dorsal do
cordo espinhal e torna-se levemente aumentada aps um trauma.
Evidncias sugerem que a expresso da COX-2 neste local pode
facilitar a transmisso de impulsos nociceptivos
1
.
1.2) Na Doena de Alzheimer:
Estudos epidemiolgicos mostraram recentemente um risco
reduzido no desenvolvimento da doena de Alzheimer em pacientes
usurios de AINES, especialmente aqueles com mais de dois anos de
uso. Isso sugere que a COX possa estar envolvida em mecanismos
neurodegenerativos. Na doena de Alzheimer a COX-2 est
aumentada em reas do crebro envolvidas com a memria. Somado
a isso, a COX-2 est relacionada com o depsito de protena beta-
amilide, o que intensifica as suspeitas de sua participao em
processos neurodegenerativos
1
.
1.3) No Rim:
Evidncias mostraram que a COX-2 pode ter um papel
fisiolgico nas funes renais. A COX-2 constitutiva foi mostrada em
rins de ratos, particularmente na mcula densa e tornou-se aumentada
na restrio de sdio
1
.
1.4) No Sistema Cardiovascular:
A COX-2 localizada no endotlio confere vasoproteo e ao
anti-aterognica graas a seu maior produto, a prostaciclina, que um
potente vasodilatador e inibidor da agregao plaquetria
1
.
1.5) No Trato Gastrintestinal:
A enzima COX-2 foi demonstrada no tecido gstrico normal em
humanos. Mas, as prostaglandinas derivadas da enzima cox-1 so as
que realmente conferem citoproteo ao trato gastrintestinal (TGI).
Sendo assim, os inibidores seletivos da COX-2 mostraram causar uma
significante queda na incidncia de efeitos adversos no TGI superior,
quando comparados com os outros AINES.
1


AINES:: uma breve reviso
Os antiinflamatrios analgsicos e antipirticos formam um
grupo heterogneo de compostos que freqentemente no esto
relacionados do ponto de vista qumico, mas que, no entanto,
compartilham algumas aes teraputicas e efeitos colaterais. O
prottipo o cido acetil-saliclico, derivado da planta Spiraea e
introduzido na medicina em 1899.
Deste ento, houve considervel progresso na elucidao do
mecanismo de ao dos AINES. De um modo geral, a inibio da
ciclooxigenase, a enzima responsvel pela biossntese de
prostaglandinas e de determinados autacides relacionados, constitui
um importante componente do mecanismo de ao dos AINES.
Classificao dos AINES:
At um tempo atrs, a classificao dos AINES era feita de
acordo com as categorias qumicas (Quadro 1), contudo, com o
desenvolvimento de novos AINES, inibidores seletivos da COX-2, a
nomenclatura sofreu modificaes. permitindo a avaliao dos efeitos
teraputicos e adversos de tais drogas.

QUADRO 1: Classificao qumica dos AINES:
Derivados do cido saliclico
cido acetilsaliclico, salicilato de sdio, trissalicilato de magnsio e
colina, diflunisal, sulfassalazina
Derivados do para-aminofenol
Paracetamol ou Acetaminofeno
cidos Indolactico e Indenactico
Indometacina e Sulindaco
cidos heteroaril acticos
Tolmetina, Diclofenaco, Cetorolaco
cidos Arilpropinicos
Ibuprofeno, Naproxeno, Flurbiprofeno, Cetiprofeno, Fenoprofeno,
Oxaprozina
cidos Antranlicos (fenamatos)
cido mefenmico, cido meclofenmico
cidos Enlicos
Piroxicam, Meloxicam
Derivados Pirazolnicos
Antipirina, Aminopirina, Dipirona, Fenilbutazona, Feprazona
Alcanonas
Nabumetona
Furanonas diaril substitudas
Rofecoxib
Pirazis diaril substitudos
Celecoxib
Sulfonanilidas
Nimessulida
Na atual classificao (Quadro 2) leva-se em considerao a
potncia dos AINES. A potncia de uma droga est relacionada ao
IC
50
, que a concentrao na qual a droga (AINE) alcana 50% da
mxima inibio da COX. Quanto menor o IC
50,
mais potente a
droga. A seletividade para COX-2 de determinado AINE pode ser
definida pela razo entre o IC
50
para COX-2 sobre o IC
50
para COX-1
(IC
50 Cox-2
/ IC
50

Cox-1
). AINES com valores menores que 1 (um) so
considerados inibidores altamente seletivos da COX-2. Isso significa
que a dose utilizada para bloquear a COX-2 menor que a necessria
para inibir a COX-1. Por outro lado, compostos com razo maior que 1
(um) podem ser considerados seletivos para COX-1 e, os com
proporo igual a 1 (um) so denominados no-seletivos.
5


QUADRO 2: Classificao atual dos AINES:

Inibidores seletivos da COX-1
Aspirina (em baixas doses)
Inibidores no-seletivos da COX
Aspirina (em altas doses), Piroxicam, Indometacina, Diclofenaco,
Ibuprofeno, Nabumetona
Inibidores seletivos da COX-2
Meloxicam, Etodolaco, Nimessulida, Salicilato
Inibidores altamente seletivos da COX-2
Celecoxib, Rofecoxib (ambos em desuso no Brasil)


Mecanismo de Ao dos AINES:
As aes antiinflamatrias dos AINES so mais provavelmente
explicadas pela inibio da sntese de prostaglandinas originadas da
COX-2. A isoforma COX-2 constitui a enzima predominante envolvida
na produo de prostaglandinas durante o processo inflamatrio. As
prostaglandinas das sries E e F produzem algumas manifestaes
locais e sistmicas da inflamao, como vasodilatao, hiperemia,
aumento da permeabilidade vascular, edema, dor e migrao
aumentada de leuccitos. Alm disso, intensificam os efeitos dos
mediadores da inflamao com histamina, bradicinina e 5-
hidroxitriptamina. Todos os AINES, exceo dos inibidores
seletivos da COX-2, inibem ambas as isoformas da ciclooxigenase e o
grau de inibio da COX-1 varia de um frmaco para outro.
5

Inibidores seletivos da COX-2: riscos e benefcios
Este grupo de medicamentos carece de um grupo carboxlico
presente na maioria dos AINES e por isso, so capazes de orientar-se
na enzima COX-2 de maneira seletiva, que difere daquela dos outros
AINES. Apresentam baixa hidrossolubilidade o que dificulta a sua
administrao parenteral.
4

So divididos em 4 classes:
1- Furononas diaril substitudas, cujo exemplo seria o rofecoxib
(Vioxx

);
ROFECOXIB
2- Pirazois diaril substitudas, por exemplo celecoxib (Celebra

);
CELECOXIB
3- cido indolactico, representado pelo Etodolaco;
4- Sulfonanilidas, tendo como exemplo a nimesulida.

As duas primeiras classes citadas apresentam muita
semelhana, possuindo propriedades farmacolgicas, efeitos txicos e
uso teraputico essencialmente iguais.
3
Muitos medicamentos dessas
classes foram retirados do mercado no Brasil, apesar de ainda serem
comercializados em outros pases, como nos EUA. O Etoricoxibe
(Arcoxia

), por exemplo, ainda comercializado no Brasil.

Em relao aos efeitos gastrintestinais, vrios estudos
comprovaram a eficcia desses medicamentos quando comparados
com os AINES no seletivos.
6
A ao antiinflamatria e analgsica foi
to eficaz nos inibidores seletivos quanto nos no seletivos em
estudos realizados para o tratamento sintomtico da dor na artrite
reumatide, osteoartrose de joelho, dismenorria primria e dor aguda
ps-operatria. A reduo dos efeitos adversos gastrintestinais foi da
ordem de 50% por curto prazo (at 6 meses).
6

Em um desses estudos (VIGOR) foi observado maior nmero de
eventos adversos graves e trombticos e de suspenso de tratamento
devida a hipertenso arterial sistmica nos pacientes que receberam
rofecoxib comparado ao naproxeno (AINE no seletivo)
7
.
Assim, por se tratarem de medicamentos relativamente novos, os
efeitos a longo prazo dos inibidores seletivos da COX-2 ainda no so
bem conhecidos, como por exemplo risco de infarto do miocrdio e
trombose. Tais efeitos seriam justificados pelo fato dos inibidores
seletivos no bloquearem a sntese plaquetria de tromboxano A2,
mas bloquearem seletivamente o efeito benfico vascular da
prostaciclina, responsvel por evitar agregao plaquetria e pela
vasodilatao.
O estudo VIGOR, evidenciou incidncia significativamente
menor de infarto do miocrdio no grupo do naproxeno (50 eventos) em
comparao ao grupo rofecoxibe (111 eventos), duplicando o risco
relativo com esse frmaco.
5

Com a divulgao dos possveis efeitos negativos
cardiovasculares com o uso dos AINES seletivos, a segurana desses
medicamentos, at ento muito utilizados, foi abalada. Em muitos
pases frmacos dessa classe foram retirados do mercado ou esto
sendo usados em casos especficos, nos quais o uso dos AINES no
seletivos est contra-indicado, como por exemplo, lcera em
atividade.
Desde que os dados sobre os risco cardiovascular dos
inibidores seletivos daCOX 2 foram divulgados, agncias de
medicamentos de diferentes pases reavaliaram os critrios de uso
desses frmacos. Hoje, esses medicamentos ainda so prescritos, no
entanto, com restries
Corao

O corao uma bomba dupla, auto ajustvel, de suco e presso, cujas
pores trabalham em conjunto para impulsionar o sangue para todas as
partes do corpo. Fica localizado no mediastino, 2/3 esquerda e 1/3 a direita.
O lado direito do corao (corao direito) recebe sangue pouco oxigenado
(sangue venoso) atravs das Veias Cava e bombeia-o, atravs do tronco
pulmonar (artrias pulmonares) para ser oxigenado nos pulmes (hematose). O
lado esquerdo do corao (corao esquerdo) recebe sangue bem oxigenado
(sangue arterial) dos pulmes, atravs das veias pulmonares e bombeia-o para
a Artria Aorta, e ento para o resto do corpo. O corao dividido em 4
cmaras, sendo elas 2 ventrculos (expulsam o sangue para fora do corao) e
2 trios (recebem o sangue dos pulmes ou do corpo).



Pericrdio

O Pericrdio uma membrana fibro-serosa que envolve o corao e o incio
de seus grandes vasos. um saco fechado formado por duas camadas: a
camada externa resistente, o pericrdio fibroso, contnua com o tendo
central do diafragma. A superfcie interna do pericrdio fibroso revestida por
uma membrana serosa brilhante, a lmina parietal do pericrdio fibroso, essa
lmina reflete-se com os grandes vasos como a lmina visceral do pericrdio
seroso. O pericrdio seroso composto principalmente por mesotlio, uma
nica camada de clulas achatadas que formam um epitlio que reveste a
superfcie interna do pericrdio fibroso e a superfcie externa do corao. Nele
podemos perceber duas passagens.

Uma o seio transverso do pericrdio, uma passagem entre as origens dos
grandes vasos aferentes e eferentes, posicionando-se posterior s partes
intrapericrdicas do tronco pulmonar e aorta descendente, anterior Veia Cava
Superior e superior aos trios do corao.

A outra o seio oblquo do pericrdio, um recesso semelhante a uma bolsa,
na cavidade pericrdica posterior base do corao.


O Seio transverso permite a passagem de um dedo posteriormente aorta e
ao tronco pulmonar. O Seio oblquo permite que se passe a mo suavemente
por trs do corao.

*(Pessoal, o Moore umas imagens dos seios pericardacos que podem ajudar
tambm)



Anatomia Externa do Corao

O Corao pode ser dividido externamente em base, pice e faces.
Imaginando o Corao como uma pirmide invertida, o pice o Ventrculo
Esquerdo, a Base os trios Direito e Esquerdo. As faces so: esternocostal (ou
anterior), representada pelo Ventrculo Direito; diafragmtica (ou inferior),
representada pelo Ventrculo Esquerdo e parcialmente pelo Ventrculo Direito;
Face Pulmonar Esquerda, representada pelo Ventrculo Esquerdo; Face
Pulmonar Direita, representada pelo trio Direito.

O Corao tambm possui 4 margens: Superior, delimitada pelos trios e
aurculas Direita e Esquerda, aorta ascendente, tronco pulmonar e veia cava
superior; Inferior, delimitada pelos ventrculos Direito e Esquerdo; Direita,
delimitada pelo trio Direito; Esquerda, delimitada pelos ventrculo Esquerdo e
aurcula Esquerda.



Vascularizao do Corao

A vascularizao do Corao ocorre por meio das artrias coronrias e das
veias cardacas. As artrias coronrias Direita e Esquerda so os primeiros
ramos da Aorta. Essas artrias circundam o corao, seguindo pelo sulco
coronrio, e fazem sua vascularizao. A Artria Coronria Direita, ao passar
pela margem Direita do Corao, emite um ramo chamado ramo marginal
direito, ento segue o sulco coronrio at chegar na Cruz do Corao. A Artria
Coronria Esquerda, ao passar pelo Sulco Interventricular Anterior, divide-se
em Ramo Interventricular Anterior e Ramo Circunflexo. O RIVA segue ao longo
do sulco IV at o pice do corao, segue em direo ao sulco IV posterior e
pode anastomosar-se com o Ramo Interventricular Posterior da Coronria
Direita. O Ramo Circunflexo segue o sulco coronrio at a face posterior
emitindo um ramo marginal esquerdo na margem esquerda do corao.

A dominncia na circulao coronria definida pela artria que d origem ao
ramo interventricular posterior. Em 2/3(~67%) dos casos, a coronria direita,
em 15% dos casos, a coronria esquerda e, em 18%, existe a co-dominncia.

A drenagem venosa do corao ocorre pelas veias cardacas. A principal veia
do corao, chamada Seio Coronrio, segue posteriormente no sulco
coronrio, da esquerda para a direita. O seio coronrio recebe as veias
cardacas magna, IV posterior e veia marginal esquerda.





Complexo Estimulante e Inervao do Corao


O corao estimulado por um conjunto de fibras musculares especializadas
em transmisso de impulsos. Os ns Sinoatrial(SA) e Atrioventricular(AV)
iniciam os batimentos cardacos e as fibras transmitem para as 4 cmaras do
corao. So estimulados pelo Sistema Nervoso Autnomo Simptico e
inibidos pelo Sistema Nervoso Autnomo Parassimptico. O n Sinoatrial est
localizado ntero-lateralmente, logo abaixo da VCS. Ele o marca-passo do
corao, inicia e controla os movimentos de contrao muscular do corao.
suprido pela artria do n AS, que pode se originar da ACD (60%) ou da ACE
(40%). O n Atrioventricular menor que o AS e recebe os impulsos do AS,
distribuindo-o para os ventrculos. Est localizado pstero-inferiormente ao
septo interatrial, perto da abertura do seio coronrio. suprido pela artria do
n AV, que, em 80% dos casos origina-se da ACD.


A inervao do corao ocorre por vias simpticas e parassimpticas do plexo
cardaco. As fibras so distribudas ao longo e para os vasos coronrios e para
componentes do complexo estimulante, particularmente o n SA. A
estimulao simptica aumenta a frequncia cardaca; a conduo de impulso;
a fora de contrao e, ao mesmo tempo, aumento do fluxo sanguneo. A
estimulao parassimptica diminui a frequncia cardaca; a fora de
contrao; contrai as artrias coronrias, poupando energia.


*Galera, sinceramente eu no lembro dos professores terem falado qualquer
coisa especfica sobre o plexo cardaco e no Moore basicamente s tem uma
descrio literal dessa imagem e o que eu coloquei a em cima. Por isso s
coloquei essa imagem sem descrever muito.



Anatomia Interna do Corao

O corao possui 4 cmaras: 2 ventrculos e 2 trios. As paredes das cmaras
so formadas por 3 camadas: Endocrdio, Miocrdio e Epicrdio. Porm o
principal formador das paredes do corao o miocrdio espesso. Os
ventrculos, como expelem o sangue para fora do corao, so mais espessos,
e os trios, como apenas passam sangue para os ventrculos, so mais finos.




O trio Direito forma a margem direita do corao e recebe sangue das VC e
do seio coronrio, a aurcula direita uma bolsa muscular que se projeta do
trio direito como uma cmara adicional, aumentando a capacidade do trio.
Possui uma parte posterior lisa, na qual recebe sangue pouco oxigenado das
VC e do seio coronrio; uma parte anterior muscular rugosa, formada pelos
msculos pectneos; O stio AV direito com o qual se comunica com o
ventrculo direito; a crista terminal, a poro final dos msculos pectneos; a
fossa oval, resqucio da circulao fetal, em que o trio direito comunica-se
com o trio esquerdo.


O Ventrculo Direito forma a maior parte da face esternocostal, uma pequena
parte da face diafragmtica e quase toda a margem inferior do corao.
Superiormente, afila-se em um cone arterial, que conduz o sangue ao tronco
pulmonar (artrias pulmonares). O interior do ventrculo possui elevaes
musculares chamadas trabculas crneas. A crista supraventricular separa a
musculatura rugosa da lisa. O ventrculo recebe sangue do trio pelo stio AV
direito. A Valva Tricspide (ou atrioventricular direita) protege o stio do refluxo
sanguneo, composta por 3 vlvulas (anterior, posterior e septal). A cada
vlvula, est ligada uma poro de cordas tendneas, que ligam as vlvulas aos
msculos papilares, proeminncias musculares da parede interna do ventrculo.
A trabcula septomarginal (banda moderadora)

INSUFICINCIA CARDACA
O que ?
O corao um msculo formado por duas metades, a direita e a esquerda.
Quando uma dessas cavidades falha como bomba, no sendo capaz de enviar
adiante todo o sangue que recebe, falamos que h insuficincia cardaca.
A Insuficincia Cardaca (IC) no uma doena do corao por si s. uma
incapacidade do corao efetuar as suas funes de forma adequada como
conseqncia de outras enfermidades, do prprio corao ou de outros rgos.
Como se desenvolve?
Existem a Insuficincia Cardaca Aguda (ICA) e a Insuficincia Cardaca
Congestiva (ICC). A Insuficincia Cardaca Aguda um acontecimento sbito e
catastrfico e que ocorre devido qualquer situao que torne o corao
incapaz de uma ao eficaz.
Geralmente a Insuficincia Cardaca Aguda conseqente a um infarto do
miocrdio, ou a uma arritmia severa do corao.
Existem ainda as Insuficincias Cardacas Agudas provocadas por doenas
no cardacas.
Exemplo delas so a hemorragia severa, o traumatismo cerebral grave e o
choque eltrico de alta voltagem.
A Insuficincia Cardaca Aguda uma situao grave, exige tratamento mdico
emergencial, e mesmo assim , muitas vezes, fatal.
A Insuficincia Cardaca Congestiva pode aparecer de modo agudo mas
geralmente se desenvolve gradualmente, s vezes durante anos. Sendo uma
condio crnica, gera a possibilidade de adaptaes do corao o que pode
permitir uma vida prolongada, s vezes com alguma limitao aos seus
portadores, se tratada corretamente.
As principais causas de insuficincia cardaca so as que se seguem:

Doenas que podem alterar a contractilidade do corao. A causa mais
freqente a doena ateroesclertica do corao.
Doenas que exigem um esforo maior do msculo cardaco. o que
ocorre na hipertenso arterial ou na estenose (estreitamento) da vlvula artica
que, com o tempo, podem levar Insuficincia Cardaca Congestiva do
ventrculo esquerdo. Doenas pulmonares como o enfisema podem aumentar a
resistncia para a parte direita do corao e eventualmente levar Insuficincia
Cardaca Congestiva do ventrculo direito.
Doenas que podem fazer com que uma quantidade maior de sangue
retorne ao corao, como o hipertireoidismo, a anemia severa e as doenas
congnitas do corao. A insuficincia de vlvulas (quando no fecham bem)
pode fazer com que uma quantidade de sangue maior reflua para dentro das
cavidades e o corao poder descompensar por ser incapaz de bombear o
excesso de oferta.
As manifestaes de Insuficincia Cardaca Congestiva variam conforme a
natureza do estresse ao qual o corao submetido, da sua resposta, bem
como de qual dos ventrculos est mais envolvido. O ventrculo esquerdo
costuma falhar antes do direito, mas s vezes os dois esto insuficientes
simultaneamente.
O que se sente?
Falhando o ventrculo esquerdo, o territrio que congestiona o pulmonar. Isso
explica a falta de ar, que de incio surge aos grandes esforos, depois aos
mdios, terminando pela falta de ar mesmo em repouso. Com a piora surge a
ortopnia, a falta de ar quando deitado. A pessoa pode acordar durante a noite
devido a falta de ar o que a obriga a sentar para obter algum alvio. a
dispnia paroxstica noturna. Isso pode evoluir ainda para um quadro ainda
mais grave de descompensao esquerda denominado de edema agudo de
pulmo, grave, e que termina em morte se no tratado de urgncia.
Falhando o ventrculo direito surge o edema, ou o inchume, principalmente das
pernas e do fgado, alm de outros rgos, tudo provocado pelo acmulo de
lquidos nesses rgos.
Como o mdico faz o diagnstico?
O mdico faz o diagnstico atravs de um exame clnico:
Ausculta cardaca (sopros)
Ausculta pulmonar (chiado)
Edema das pernas
Pode, ainda, utilizar exames complementares como:
Radiografia de trax (que visualiza o aumento do corao).
Ecocardiografia (que mostra o corao em funcionamento, podendo ser
visualizada a insuficincia cardaca mais detalhadamente), entre outros.
Como se trata?
H a necessidade de tratar, se possvel, a doena subjacente que
desencadeou a Insuficincia Cardaca Congestiva. Como exemplo, temos a
estenose da vlvula artica ou mitral, e a hipertenso arterial.
Deve-se tambm tratar o corao insuficiente. Para isso, restringe-se a
ingesto de sal. aconselhvel emagrecer. Usam-se medicamentos chamados
diurticos, alm de outros que agem diretamente no msculo cardaco ou que
corrigem as arritmias existentes.
Com essas medidas, um mdico consegue prolongar por anos a vida de um
paciente acometido de Insuficincia Cardaca Congestiva.
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