R.S. DR. HASAN SADIKIN BANDUNG 2007 Clinicl Sci!nc! S!""i#n RESUSITASI CAIRAN RESUSITASI CAIRAN PADA SYOK I. D!$ini"i Syok adalah keadaan terjadi gangguan siste sirkulasi diana terda!at !er"usi jaringan yang tidak adekuat dise#a#kan oleh cardiac output inadekuat relati" au!un a#solut$ %&anong' Pada keadaan syok terjadi ketidaksei#angan antara su!lai darah yang teroksigenasi ke seluruh tu#uh sehingga terjadi !er"usi yang inadekuat$ Aki#atnya terjadi hi!oksia seluler dan dis"ungsi organ (ital yang #ersi"at sisteik) sehingga terjadi gangguan siste organ ulti!el$ Diagnosis dini syok sangat !enting dala enentukan !enanganan le#ih lanjut) yang sangat e!engaruhi !rognosis$ Penanganan syok !ada dasarnya adalah enge#alikan !er"usi jaringan ke keadaan noral$ Sehingga selain enentukan dengan te!at dan engatasi !enye#a# syok) !enting sekali untuk ensta#ilkan alian darah dan e!er#aiki !er"usi jaringan$ Pada !enatalaksanaan !enderita syok) resusitasi *airan eru!akan tera!i inisial yang !aling !enting) dengan tujuan e!er#aiki aliran dan (olue darah sehingga dihara!kan da!at engkoreksi siste sirkulasi tu#uh$ Se*ara garis #esar di#agi atas + klasi"ikasi, syok hi!o(oleik) syok kardiogenik) syok distri#uti") dan syok o#strukti"$ II. Kl"i$i%"i S&#% -$ Syok .i!o(oleik Syok hi!o(oleik eru!akan aki#at dari #erkurangnya (olue darah dala siste sirkulasi$ Penye#a# yang !aling sering diaki#atkan !erdarahan asi"$ Penye#a# syok hi!o(oleik lainnya isalnya karena traua) !e#edahan) luka #akar) kehilangan *airan aki#at diare atau untah/untah$ Pato"isiologi Pada syok hi!o(oleik terjadi #er#agai res!on ko!ensasi !ada #er#agai organ$ Res!on siste kardio(askuler ditujukan untuk e!ertahankan cardiac output dan tekanan darah$ Res!on yang utaa adalah !eningkatan denyut jantung dan (asokonstriksi !eri"er) yang keduanya di!engaruhi oleh siste sara" si!atis$ E"ek neuroendokrin dengan ele!askan (aso!ressin dan angiotensin eningkatkan e"ek si!atis$ E"ek eta#olik !ada syok hi!o(oleik adalah !eningkatan eta#olise anaero# karena kurangnya oksigen untuk terjadinya eta#olise aero#$ Sehingga terjadi !eningkatan asa laktat dan enye#a#kan asidosis eta#olik$ E"ek lain diantaranya enurunnya !roduksi urine aki#atnya enurunnya laju "iltrasi gloerulus$ Seringkali) !ada syok yang tidak teratasi enye#a#kan gagal ginjal akut aki#at nekrosis tu#uler) yang dise#a#kan oleh enurunnya aliran darah ke ginjal dan enye#a#kan ginjal iskeia$ Pada syok hi!o(oleik juga terjadi !eru#ahan aliran darah sere#ral) diana untuk e!ertahankan !er"usi yang #aik ke otak aka terjadi autoregulasi aliran darah sere#ral diana tidak terjadi (asokonstriksi aki#at akti(asi si!atis$ Naun #ila tekanan arterial enurun hingga kurang dari 01 .g) aka autoregulasi ini terganggu$ Penderita da!at engalai !enurunan kesadaran$ Diagnosis Tanda dan gejala khas syok hi!o(oleik diantaranya 2 / Takikardia dan hi!otensi / Ekstreitas dingin dan !u*at / Kola!s (ena leher / Oliguria atau anuria / Peru#ahan signi"ikan dengan tera!i *airan3!er#aikan (olue Klasi"ikasi Syok .eoragik Akut 4erdasarkan AT5S Class I II III I6 4lood loss %l' 7 081 081/-111 -811/9111 :9111 4lood loss %; E46' 7 -8; -8/<1; <1/+1; : +1; Pulse %=3nt' 7 -11 : -11 :-91 >k 4lood Pressure N3? N3? ?? ??? Ca!illary Re"ill N @ @ @ Res!iratory Rate -+/91 91/<1 <1/+1 : +1 Diuresis %l3hr' : <1 91/<1 -1/91 1/-1 Aental Status N3restless Restless3an=iet y sonolen*e sonolen *e3 *oa Bluid Thera!y Crystalloid3R5 9$8 5 or Colloid - 5 Crystalloid3R5 @ *olloid - 5 Crystalloid @#lood3 R5 -5 @ Colloid 1)85@ #lood -/ -)85) or PRC 1)8/1)08 5 Crystalloi d@ #lood3 or R5 -5 @ Colloid -5 @ 4lood 95 or PRC -5@ Colloid -5 &ejala dan Tingkat Dehidrasi Clini*al Signs Degree Bluid De"i*it I / Skin turgor ? / Ta*hy*ardia / Thirsty) Dry tongue Aild < C 8; 4D II / Skin turgor ? / Ta*hy*ardia) Deak !ulse / Thirsty) >rinkled tongue Aoderate 8 C -1; 4D III / Skin turgor ??? / Deak !ulse) alost not !al!a#le / Se(ere hy!otension / Sunken eyes) Drinkled tongue / Cyanoti* a*ral / Stu!or) *oa) sho*k / Aarked de!ressed anterior "ontanel Se(ere : -1; 4D 9$ Syok Kardiogenik Syok kardiogenik terjadi #ila jantung gagal eo!a (olue darah se*ara adekuat) dikarenakan kehilangan kea!uannya se#agai !o!a$ Terjadi se#agai kelanjutan !enyakit jantung yang endasari) *ontohnya se!erti in"ark iokard) ru!tur katu! atau se!tu) dan se#againya$ Pato"isiologi Eantung tidak a!u lagi elakukan tugas eo!a darah sehingga tidak terjadi kesei#angan !er"usi dengan ke#utuhan oksigen jaringan$ 4isa dise#a#kan karena #radikardia au!un aritia$ Pada #radikardia) jantung tidak a!u eo!a sesuai ke#utuhan tu#uh$ Seentara !ada aritia) terjadi !engisian dan !eo!aan jantung yang tidak e"ekti"$ Diagnosis / Penurunan !roduksi urin / &angguan ental / Ekstreitas dingin / Distensi (ena leher / .i!otensi dengan tenda kongesti !eri"er dan (ena !ulonal Klasi"ikasi Syok Kardiogenik Classi"i*ation Signs Stage I Co!ensated hy!otension CO? hy!otension *o!ensatory to restore 4P F #lood "lo> ediated #y arterial #arorese!tor Stage II De*o!ensated hy!otension CO? #elo> a#ility !eri!heral (as*ulature to aintain 4P 4P F !er"usion "all Stage III Irre(ersi#le Sho*k Redu*tion o" "lo> a*ti($ is*hei* ediators %*o!leent' e#rane injury irre(ersi#le daage <$ Syok Distri#uti" Syok distri#uti" diaki#atkan oleh redistri#usi *airan ke (isera atau rongga ketiga$ Pada syok distri#uti" terjadi !eningkatan !erea#ilitas siste (askuler aki#at (asodilatasi >alau!un (olue darah noral$ Tiga ti!e syok distri#uti" diantaranya syok se!tik) syok ana"ilaktik dan syok neurogenik$ Pato"isiologi Syok Se!tik Endotoksin yang dile!askan #akteri enye#a#kan reaksi iunologis ko!leks) diantaranya akti(asi kaskade ko!leen) !ele!asan ediator dan sitokin) siste koagulasi) !rostaglandin) dan se#againya$ E"ek dari reaksi iunologis ini enye#a#kan !eningkatan !erea#ilitas (askuler) !ele!asan eta#olit oksegen toksik) dan akti(asi "agositosis$ Perea#ilitas (askuler yang #eru#ah enye#a#kan ke#o*oran *airan intra(askuler ke ekstra(askuler sehingga (olue darah enurun$ Terjadi !eru#ahan heodinaik #eru!a !enurunan tekanan darah) takikardia se#agai aki#at rangsangan ko!ensasi si!atis) serta eta#olise anaero# enye#a#kan asidosis eta#olik$ Da!at diju!ai kegagalan organ ulti!el) selain karena hi!oksia jaringan teta!i juga karena reaksi iunologis sisteik$ Syok Ana"ilaktik Dise#a#kan karena !ele!asan ediator in"laasi dari sel ast dan #aso"il yaitu salah satunya .istain$ Reaksi radang terjadi karena stiulasi !ele!asan ediator di!erantarai IgE$ Aki#atnya terjadi (asodilatasi) #ronkokonstriksi) !ruritus) agregasi !latelet) dan !eningkatan !erea#ilitas (askuler$ Syok Neurogenik Dise#a#kan oleh gangguan tonus (asootor !eri"er se#agai aki#at dari traua edulla s!inalis) anestesia regional) atau !eakaian o#at #lokade siste otono$ Darah tertahan di !eri"er) (enous return enurun) terjadi !enurunan *ardia* out!ut$ Diagnosis Syok Se!tik / Peningkatan CO dengan !eningkatan tekanan darah / Penurunan konsusi oksigen !eri"er / Penurunan resistensi (askuler sisteik / Penurunan "raksi ejeksi (entrikuler / Kegagalan organ ulti!el Syok Ana"ilaktik / Kulit keerahan) !ruritus / Distensi a#doen) ual)untah) diare / O#struksi jalan na!as karena edea laring / 4ronkos!ase) #ronkorea) edea !ulonu / Takikardia) sinko!) hi!otensi / Kola!s kardio(askuler Syok Neurogenik / Didahului traua atau anestesi s!inal / .i!otensi dengan takikardia / .angat dan keerahan di daerah kulit yang tidak di!ersara"i +$ Syok O#strukti" Da!at terjadi ketika jantung atau (ena/(ena #esar engalai ko!resi$ Sehingga da!at enye#a#kan ha#atan darah ke#ali ke jantung atau engganggu kea!uan jantung eo!a$ Da!at terjadi !ada ta!onade jantung) atau tension !neuothoraks) dan se#againya$ Pato"isiologi Pada ta!onade jantung) akuulasi *airan !ada rongga !erikardiu enye#a#kan !enye!itan ruang jantung dan engganggu !engisian$ Pada tension !neuothoraks) tekanan tinggi !ada daerah thoraks enye#a#kan kola!s (ena ka(a dan enurunkan (enous return$ Diagnosis / .i!otensi dengan takikardia / Oliguria / Peru#ahan status ental / Distensi (ena/(ena leher III. R!"'"i("i Ci)n *n P!n(l%"nn S&#% P)in"i+ D") P!nn,nn S&#% Prinsi! dasar !enanganan seua jenis syok !ada dasarnya adalah saa) yaitu 2 / ensta#ilkan kondisi !asien / e!er#aiki (olue *airan sirkulasi darah / enge"isiensikan siste sirkulasi darah Penanggulangan a>al selalu diulai dengan tindakan uu untuk e!er#aiki !er"usi jaringan) e!er#aiki oksigenasi tu#uh) dan e!ertahankan suhu tu#uh$ Pada !rinsi!nya adalah !rinsi! resusitasi A4C$ Ealan na!as %AGAir>ay' harus #e#as dan ter#uka) #ahkan kalau !erlu dengan ani!ulasi alat se!erti ayo) !i!a endotrakeal dan se#againya$ 5angkah #erikutnya adalah enjain kea!uan !erna!asan !asien) dengan engu!ayakan !e#erian oksigen -11;) atau dengan (entilator$ 5angkah #erikutnya adalah enangani !erasalahan sirkulasi) yang sekaligus akan di#ahas dala #ahasan selanjutnya$ Siultan dengan tindakan resusitasi) aka !enanganan !enye#a# syok harus segera dilakukan untuk enghindari syok yang ire(ersi#el$ R!"'"i("i Ci)n Se#elu eulai resusitasi *airan) aka sangat !enting untuk enda!atkan akses !e#uluh darah yang adekuat dan eungkinkan untuk dilakukan resusitasi *airan$ Se#aiknya !erlu di#uat 9 akses !e#uluh darah yang e"ekti"$ Da!at di#uat 9 akses) dengan enggunakan kateter (ena #erukuran #esar %inial -H/gauge'$ Seakin #esar dan !endek kali#er dan ukuran kateter) aka da!at easukkan *airan dala julah le#ih #esar dan *e!at$ 4iasanya dilakukan !ada (ena/(ena lengan #a>ah$ Peasangan kateter (ena sentral %C6P' juga #eran"aat untuk enilai res!on !asien terhada! resusitasi) onitoring !eru#ahan status *airan$ Untuk enge(aluasi ke#erhasilan resusitasi sekaligus enilai !er"usi ginjal) aka !erlu dilakukan !easangan kateter$ Resusitasi *airan se*ara *e!at eru!akan dasar dari tera!i a>al *airan !ada syok$ Tujuannya adalah segera ensta#ilkan (olue (askuler dengan engisi intra(askuler dengan kehilangan *airan) dan eningkatkan !er"usi ke jaringan$ 4e#era!a literatur tidak enye#utkan se#era!a #anyak resusitasi *airan yang harus kita ulai !ada a>al resusitasi) ke*uali #erdasarkan onitoring ke#erhasilan tera!i elalui e(aluasi klinis !enderita$ Naun terda!at se#uah ruusan sederhana untuk e#erikan resusitasi *airan) terutaa #ila de"isit terjadi !ada ekstraseluler %Kas>iyan' 2 / Cairan 2 R5 atau NaCl 1$I; 91/+1 l3kg44 dala - C 9 ja) diulang #ila syok asih terjadi / Keudian die(aluasi heodinaik %Tekanan darah dan nadi' / Per"usi jaringan !eri"er yang e#aik %hangat dan keerahan' / C6P noral / Produksi urine 1)8 C - l3kg443ja Se*ara uu) *airan yang di!akai dala resusitasi ter#agi enjadi kristaloid dan *airan koloid$ A$ Kristaloid Kristaloid eru!akan golongan *airan yang terdiri atas air dan #e#era!a Jat terlarut$ Terdiri dari kristaloid isotonik %NaCl 1)I; atau noral saline' dan #alan*ed salt solution %ringer laktat) isolyte) !lasa lyte'$ Yang da!at di!akai dala resusitasi *airan adalah *airan yang isotonik dengan !lasa yang eiliki natriu se#agai !artikel akti" !rinsi! osotiknya$ Karena kristaloid eiliki osolalitas yang saa dengan *airan tu#uh) aka tidak akan terjadi !er!indahan *airan dari atau ke dala ko!arteen intraseluler) sehingga kristaloid eiliki si"at saa dengan *airan ekstraseluler , 08; *airan di ekstra(askuler dan 98; *airan #erada di intra(askuler$ 4ila digunakan dala resusitasi *airan) aka di!erlukan !enggunaan se#anyak < C + kali dari estiasi de"isit *airan yang terjadi untuk engatasi distri#usi *airan diantara ruang intra(askuler dan ekstra(askuler$ Aasa !aruhnya dala intra(askuler sekitar 91 C <1 enit) dan hanya sekitar 91; yang tersisa dala intra(askuler setelah 9 ja$ Peilihan kristaloid yang te!at juga enentukan !rognosis selanjutnya$ Penggunaan NaCl 1)I; se#agai larutan resusitasi da!at diteria se*ara uu #aik karena da!at #er*a!ur dengan #aik dengan darah$ Naun !ada !enderita da!at terjadi asidosis eta#olik hi!erkloreia aki#at kadar klorida yang le#ih tinggi dari!ada !lasa$ 5arutan Ringer 5aktat eiliki keuntungan le#ih #anyak karena eiliki ko!osisi elektrolit yang le#ih "isiologis$ 5aktat yang dita#ahkan da!at #eru#ah enjadi #ikar#onat di he!ar$ Cairan hi!ertonis kurang #aik di!akai se#agai *airan !engganti$ 5arutan ini engeks!ansi ruang ekstraseluler dengan eindahkan *airan ko!arteen intraseluler$ Selain itu juga eiliki e"ek inotro!ik !ositi" ringan dan e"ek (asodilatasi sisteik dan !ulonal$ 4$ Koloid Koloid eru!akan *airan !engganti !ilihan kedua dala resusitasi *airan !ada syok$ Dalau!un asih di!erde#atkan engenai kegunaan koloid dala resusitasi *airan) teta!i koloid da!at di!ilih se#agai !engganti dala resusitasi *airan !ada syok$ Koloid eru!akan *airan yang engandung !artikel onkotik) yang dikenal juga se#agai !lasa e=!ander atau !lasa su#stitute$ Karena si"atnya yang !erea#el !arsial terhada! sa>ar antara intra/ dan ekstra(askuler) aka koloid *enderung #ertahan dala ruang intra(askuler le#ih laa dari!ada kristaloid$ Sejulah ke*il saja koloid yang di!erlukan untuk e!er#aiki (olue darah sirkulasi$ Karena si"at onkotiknya) koloid *enderung untuk enarik *airan dala ruang ekstra(askuler ke intra(askuler$ Aasa !aruhnya dala ruang intra(askuler jauh le#ih laa dari!ada kristaloid$ 5arutan koloid ter#agi atas koloid alai %"raksi !rotein !lasa dan huan al#uin' dan koloid sintetik %Dekstran) .etastar*h) "luid gelatin'$ / Koloid Alai Contohnya adalah larutan al#uin 8 sa!ai 98;$ Aeiliki #erat olekul HH$111 C HI$111) dan eru!akan yang !aling sering di!akai dala resusitasi *airan$ Setia! gra al#uin da!at enahan sekitar -K5 *airan dala ruang intra(askuler$ Aasa !aruh al#uin sekitar kurang dari K ja) dan kurang dari -1; yang eninggalkan rongga intra(askuler setelah 9 ja$ Se!erti halnya kristaloid) sulit enilai ka!an engakhiri resusitasi *airan dengan al#uin$ Naun karena e"eknya yang da!at engurangi "ungsi !aru aka !erlu hati/hati dala !enggunaannya$ / Koloid Sintetik a3$ .etastar*h .etastar*h %hidroksietil star*h' eru!akan !roduk sintetis yang tersedia dala sediaan H; dala larutan saline$ Sekitar +H; dari dosis !e#erian diekskresi oleh ginjal dala 9 hari dan sisa H+; sekitar K hari$ Aeru!akan !lasa eks!ander yang e"ekti" yang da!at #ertahan </9+ ja dala intra(askuler$ Se#agian #esar !asien #eres!on terhada! 811 C -111 l !e#erian$ #3$ Dekstran Terda!at dekstrasn +1 %4A +1$111' dan 01 %4A 01$111') diana keduanya da!at di!akai se#agai !lasa e=!ander$ Aeru!akan !olier glukosa larut air yang ter#uat dari sukrosa dengan sintesis dari #akteri dan akan didegradasi enjadi glukosa$ Aakin #erat olekulnya) aka akin laa asa !aruhnya dala ruang intra(askuler$ Dekstran 01 eru!akan !lasa e=!ander yang #aik) teta!i Dekstran +1 da!at e!er#aiki aliran darah le>at sirkulasi ikro karena da!at enurunkan (iskositas darah$ Kerugiannya adalah keungkinan gagal ginjal) reaksi ana"ilaksi dan !erdarahan$ *3$ lainnya &olongan lainnya isalnya odi"ied urea gelatin %AB&' dan urea/#ridged gelatin dengan kadar <)8; dan +; dala larutan saline$ Keduanya eru!akan !lasa e=!ander yang #aik$ Sa!ai saat ini asih enjadi !erde#atan engenai keuntungan dan kerugian antara !enggunaan kristaloid dan koloid dala resusitasi *airan$ 4erikut ini di#erikan ga#aran keuntungan dan kerugian diantara keduanya$ Kristaloid Koloid Keuntungan / Aurah / eningkatkan (ol$ intra(askuler / ter!ilih untuk !enanganan a>al resusitasi *airan !ada traua atau !e#edahan / #ertahan le#ih laa intra(askuler / e!ertahankan tekanan onkotik !lasa / eerlukan (olue yang le#ih sedikit / edea !eri"er inial / engisi (olue intra(askuler *e!at / engisi kekosongan rongga ketiga / enurunkan tekanan intrakranial Kerugian / enurunkan tekanan osotik / eni#ulkan edea !eri"er / kejadian edea !aru eningkat / eerlukan (olue yang le#ih #anyak / e"eknya seentara / ahal / da!at eni#ulkan koaguo!ati / !ada ke#o*oran ka!iler *airan !indah ke interstitiu / engen*erkan "aktor !e#ekuan dan tro#osit / enurunkan adhesi tro#osit / da!at eni#ulkan reaksi ana"ilaktik / da!at enyu#at tu#ulus renal dan RES di he!ar E-l'"i R!"'"i("i Ci)n *n P!)$'"i O),n I. U.'. Selaa dan setelah resusitasi *airan kita !erlu enge(aluasi keadaan uu !enderita untuk elihat res!ons tera!i yang telah di#erikan$ Keadaan uu syok yang telah teratasi #iasanya !asien telah sadar atau tingkat kesadarannya engalai !eningkatan$ Tekanan darah noral) dengan nadi yang kuat dan tidak terlalu *e!at se#agai tanda !er"usi yang ke#ali #erangsur/angsur enjadi noral$ Paraeter ini da!at di!akai untuk enilai ka!an !erlu dihentikannya resusitasi *airan$ Per"usi jaringan yang #aik da!at !ula terlihat dari !eru#ahan >arna ukosa enjadi le#ih keerahan dan ekstreitas yang le#ih hangat dan erah$ Tekanan (ena sentral juga da!at di!erti#angkan !enggunaannya terutaa !ada !asien dengan status *airan yang #elu diketahui se#elunya atau !ada orangtua dan gangguan ginjal) sehingga da!at dihindari #e#an *airan #erle#ih %overload' dan en*egah terjadinya edea !ulonu$ II. P)#*'%"i U)in! Eulah !roduksi urine eru!akan indikator yang #aik dala enilai !er"udi jaringan$ Produksi urine yang *uku! engga#arkan e#aiknya !er"usi ke ginjal sehingga da!at e!ertahankan aliran darah ke ginjal dan laju "iltrasi gloerulus$ Produksi urine yang dihara!kan adalah 1)8 C - l3kg443ja !ada orang de>asa) - l*3kg443ja !ada anak) dan 9 l3kg443ja !ada #ayi di#a>ah - tahun$ 4ila !roduksi urine asih kurang) aka keungkinan !roses resusitasi #elu #erhasil dan ginjal engalai gagal ginjal akut$ III. K!"!i./n,n A".0B" Penderita syok da!at engalai ketidaksei#angan asa #asa alkalosis res!iratorik ringan yang diikuti asidosis eta#olik ringan$ Terutaa !ada keadaan syok yang laa atau sangat #erat$ Dise#a#kan karena eningkatnya kadar laktat darah karena eningkatnya eta#olise anaero#$ Penting untuk enilai de"isit #asa elalui analisa gas darah arteri$ Resusitasi *airan dan !e#erian tera!o oksigen yang #aik da!at e!er#aiki !er"usi jaringan sehingga keadaan asidosis da!at teratasi$ KE5AINAN E5EKTRO5IT DAN AETA4O5ISAE A$ Natriu -$ .i!onatreia 4atasannya adalah kadar Natriu di#a>ah -<8 EL35$ Da!at dise#a#kan !ada keadaan hi!er(oleik oleh gangguan ekskresi air$ Keadaan retensi air #ias dise#a#kan oleh gagal jantung kongesti" %C.B') sirosis dan asites) SIAD. serta gagal ginjal dan sindroa ne"rotik$ Da!at juga diteukan keadaan hi!onatreia seu aki#at hi!erglikeia atau hi!erli!ideia$ Seti!a kenaikan kadar glukosa -11 g3dl akan enurunkan natriu seru -)0 EL35$$ Keadaaan hi!onatreia hi!o(oleik %hi!onatreia disertai kehilangan air' da!at terjadi !ada kedaan untah kronik) su*tion N&T) diare kronis) third s!a*e loss %se!erti !ada luka #akar' serta kelainan di ginjal %hi!oaldosteron) addison disease'$ Keadaan hi!onatreia juga #ias terjadi !ada kadar air noral) hi!oinatreia eu(oleik) uunya aki#at SIAD.$$ Aanajeen !ada hi!onatreia yang !ertaa adalah en*ari dan engkoreksi !enye#a#$ 5akukan koreksi se*ara #ertaha!) jangan #erle#ihan karena da!at enye#a#kan *entral !ontine yelosis$ Eangan koreksi le#ih dari -9 EL35 dala 9+ ja$ Untuk enhitung julah Natriu yang di#utuhkan gunakan ruus % -98 C kadar Na seru a*tual ' = %1)H = 44' G Eulah Na %EL' 9$ .i!ernatreia Dide"inisikan se#agai kadar Natriu seru diatas -+8 EL35$ Dise#a#kan oleh a$ Kehilangan *airan hi!otonik #$ In(insi#le >ater loss %*airan tidak keluar elalui ginjal' *$ .i!eralientasi Pasien #iasanya engeluh kejang) otot terasa kaku$ Serta gejala otak lainnya$ Penatalaksanaan !ada hi!ernatreia di#agi 9 tergantung !ada keadaan julah air tu#uh$ a$ .i!ernatreia hi!o(oleik harus dikoreksi dengan !e#erian noral saline sa!ai heodinaik sta#il$ #$ .i!ernatreia hi!o(oleik dikoreksi dengan diuresis dilanjutkan dengan dekstrosa 8;$ <$ .i!okaleia Ditandai dengan kadar K seru di#a>ah <)8 EL35$ Etiologi) a$ Kehilangan elalui &I Tra*k Aisal !ada untah) diare kronis) sindro ala#sor#si) sedot N&T$ #$ Tera!i diureti* klasik %tiaJid) "uroseid) etakrinat a*id' *$ .i!eraldosteronise d$ Pengaturan diet yang tidak sei#ang &a#aran klinis yang !aling !enting adalah kaku otot) hi!otensi ortostatik)ileus !aralysis$ Pada !eeriksaan EK& dida!at ga#aran de!resi segen ST) !endatarn gelo#ang T$ Penatalaksanaan !ada hi!okaleia harus selalu e!erhatikan kadar agnesiu$ .al iniu dikarenakan keadaan hi!oagneseia akan engha#at !enyera!an kaliu$ Keadaan ini sering terjadi !ada !e#erian diureti* #oros kaliu$ Penatalaksanaan hi!okale)ia adalah se#(agai #erikut a$ Tera!i oral di#erikan !ada !asien yang enda!atkan diureti* #oros kaliu$ Su!leentasi Kaliu 91 EL di#erikan dengan kadar K di*ek tia! 9/+ inggu$ #$ Tera!i Intra(ena di#erikan !ada keadaan hi!okaleia #erat atau !asien dengan ala#sor#si$ Ke*e!atan !e#erian haerus terukur$ Eika kadar K seru :9)+ EL35 tan!a !eru#ahan !ola EK&) in"use di#erikan dengan ke*e!atan -1/91 EL3ja dengan akskiu 911 EL39+ ja$ Eika ada kelainan EK&) tera!i haruis agresi" dengan ke*e!atan :+1 EL3ja) !eriksa K seru tia! + ja dan gunakan larutan #e#as glukosa$ Eangan #erikan KC5 elalui (ena !eri"er karena da!at enye#a#kan# s*lerosis (ena$ 9$ .i!erkaleia Dide"inisikan se#agai kadare K seru diatas 8)8 EL35$ Etiologinya antara lain a$ Renal *learan*e yang inadekuat #$ Penu!oukan kaliu aki#at nekrosis sel yang luas) issal !ada luka #aker) !el(i* traua$ *$ Per!indahan antar rongga tu#uh yang *e!at) se!erti !ada !eru#ahan osolaritas endadak) asidosis d$ Addison disease e$ .i!oaldosteron sekunder .i!erkaleia enunjukkan #era*a ga#aran klinis$ Yang !aling !enting adalah !eru#ahan eksita#ilitas jantung) ditandai dengan !erun#ahan !ola EK&$ Pada !erulaan terlihat gelo#ang T erun*ing %K$:H)8 EL' disusul dengan !eanjangan inter(al PR) MRS segen ele#ar$ Akhirnya terjadi !eanjangan inter(al MT dan ga#aran gelo#ang sinusoid$ Bi#rilasi (entrikel terjadi !ada kadar K:-1 EL35$ Penatalaksanaan !ada .i!erkaleia eli!uti a$ Calsiu &lukonas -1 ; di#erikan I6 dien*erkan$ Ca/glukonas da!at ensta#ilkan otot jantung dan syste konduksi jantung$ #$ Natriu 4ikar#onat) e#uat darah jadi alkali dan ein"dahkan kaliu ke iuntraseluler$ Di#erikan I6 se#anyak +1/-81 EL selaa <1 enit atau #oleh di#olus !ada hi!erkalseia #erat$ Eangan di#erikan !ada !asien C.B karena ena#ah loading jantung$ *$ Insulin) eindahkan Kaliu dari ekstrasel ke intrasel$ Di#erikan I6 -1 U dala dekstrosa -1; selaa 8 enit$ Res!on #aru akan terlihat setelah - ja$ d$ O#at !ertukaran kation se!erti natriu !olistiren sul"onat %Kaye=alate') enukar Kaliu #e#as di saluran *erna dengan natriu yang dikandungnya$ Eangan di#erikan !ada !asien C.B karena neningkatkan #e#an natriu$ <$ M,n!"i'.. Aeru!akan kation ter#anyak kee!at dala tu#uh$ Penting dala sejulah reaksi eta#olise) terasuk sintesis DNA dan !rotein) neurotransisi dan !engikatan horon/rese!tor$ Total 9111 EL$ Kadar seru -)8/9 EL35 dan kadar intra sel +1 EL35$ III.1 Hi+!).,n!"i .i!eragnesia adalah suatu keadaan di ana agnesiu seru : 9)8 g3dl$ 5ia !uluh !ersen *adangan agnesiu tu#uh terda!at dala tulang, sisanya terda!at dala otot$ Kurang dari -; terda!at dala ECB dan 91;/<1; dari julah terse#ut #erikatan dengan !rotein$ Sisanya #er#entuk kation #e#as$ Aagnesiu disera! terutaa di usus halus dan diekskresikan oleh ginjal$ Se#a#/se#a# hi!eragnesia 2 -$ &agal ginjal !ada !asien yang enda!at !roduk #erisi agnesiu %!en*ahar dan antasida'$ 9$ Pe#erian I6 %isal !ada ekla!si'$ &a#aran klinik hi!eragnesia #eru!a gangguan transisi neurouskular$ 4erani"estasi se#agai keleahan otot) de!resi !erna"asan dan hilangnya re"leks tendon dala) MRS ele#ar dan inter(al PR eanjang) hi!otensi) #lok jantung) asistole$ Tata laksana hi!eragnesia 2 -$ Pe#erian I6 -1/91 l kalsiu glukonat -1; I6 selaa -1 enit atau -1; CaCl 9 8/-1 g3kg I6 untuk e!er#aiki aritia$ Tan!a dis"ungsi ginjal #erat 91 l kalsiu glukonat -1; dala - liter NaCl 1)I; #isa di#erikan dengan ke*e!atan -11/911 l3ja 9$ Pe#erian "uroseid atau asa etakrinat %ethacrynic acid' da!at ea*u ekskresi$ <$ .eodialisis e"ekti"$ 2.2 Hi+#.,n!"!.i .i!oagneseia adalah suatu keadaan di ana agnesiu seru 7 -)I g3dl$ Teta!i) kadar seru tidak en*erinkan *adangan total tu#uh) dan !asien %khususnya gagal jantung #endungan yang enggunakan diuretika' #isa engalai de!lesi agnesiu tu#uh seentara kadar agnesiu seru noral$ Etiologi hi!oagneseia 2 Pada saat stres) isal !ada in"ark iokard) syok Alkoholise dan de"isinsi nutrien %Nutrisi Parenteral Total' laa Kehilangan dari diare) diuretik %diuretik eru!akan !enye#a# utaa hi!oagneseia !ada !asien gagal jantung #endungan C.B'$ Renal$ .i!eraldosteron dan hi!o!aratiroid$ .i!erkalseia enye#a#kan ekskresi Ag @@ eningkat$ A"oterisin 4 dan siklos!orin A$ &a#aran klinik #eru!a anoreksia) letargi) untah/untah) tetani) aritia) kejang) inter(al PR dan inter(al MT eanjang Tata laksana !ada hi!oagneseia 2 a$ Pada kedaruratan) #isa di#erikan 9/+ gra agnesiu sul"at dala 81 l Dekstrosa 8; %D 8 D' dala 8/-8 enit$ 4isa diulangi sa!ai total -1 gr dala H ja #erikutnya$ Teruskan !enggantian selaa </0 hari dengan +K EL3539+ ja$ #$ Eika tidak terlalu #erat) ganti 1)1< sa!ai 1)1H gr3kg3hari dala inter(al +/ H dosis sa!ai agnesiu seru noral$ *$ Teruskan tera!i !engganti oral selaa ada "aktor !en*etus 3. Kl"i'. +$- .i!erkalseia Peninggian kalsiu seru : -1)8 g3d5 setelah nilai dikoreksi sesuai al#uin seru$ Kalsiu koreksi G kalsiu seru @ %1)K = Nal#uin seru noral/ al#uin aktualO'$ An.n!"i" Keluhan tulang) #atu dan a#doen Eika ringan) ungkin asi!toatik$ Sering diju!ai !ada uji saring la#$ Peninggian oderat 2 konsti!asi) anoreksia) nausea) untah) nyeri a#doen Peninggian le#ih he#at %:-9 g3dl' 2 eosi la#il) #ingung) deliriu) deliriu) !sikosis) stu!or) koa$ Ne"rolitiasis atau urolitiasis laJi diju!ai$ 4isa disertai gagal ginjal) !eendekan MT Tidak ada ku!ulan gejala yang *uku! sensiti" untuk enegakkan diagnosis$ E(i#l#,i *n P(#$i"i#l#,i a. Kele#ihan !enyera!an kalsiu se!erti !ada milk-alkali syndrome b. Terlalu sedikit ekskresi kalsiu !ada !enggunaan tiaJid c. Ao#ilisasi tulang #erle#ihan isal !ada hi!er!aratiroid dan kanker etastatik Di,n#"i" Bn*in, .i!er!aratiroid Keganasan .i!ertiroid Penyakit Addison Penyakit Cushing T( l%"n 4i+!)%l"!.i Pada !enatalaksanaan akut) diuresis di!a*u dan (olue intra(askuler diganti dengan noral saline$ Eika ada gangguan !ada "ungsi ginjal) *o#a diheodialisis$ O#at/o#atan yang #isa digunakan antara lain kalsitonin dan #is"ono"os"at$ Kalsitonin digunakan +/K unit SC setia! H/-9 ja$ Tidak #egitu kuat naun #ekerja *e!at) akan enurunkan kalsiu seru se#esar -/< g3d5$ E"ek sa!ing antara lain eli!uti kra a#doen) ual) >ajah hi!ereis dan reaksi alergi$ 4is"os"onat #er"ungsi engha#at akti(itas osteoklast) e#antu !ada hi!er!aratiroid dan keganasan$ Pada !enatalaksanaan kronik) da!at digunakan o#at/o#atan2 Pengikat kalsiu oral) terasuk "os"at %-/< gr "os"or eleental3hari'$ Eangan digunakan !ada !asien gagal ginjal$ Etidronat oral -911/-H11 g3hari$ Da!at enye#a#kan osteoalasia$ Paidronat$ Da!at diulang se!erti dosis a>al !er inggu jika !erlu$ Tidak enye#a#kan osteoalasia +$9 .i!okalseia Dide"inisikan se#agai Ca seru 7 K)K g3d5 %#iasanya 7 0 g3dl #ila ada gejala'$ Kalsiu terkoreksi G Kalsiu seru yang diukur @ %1)K = Nal#uin seru noral/al#uin !asienO' S!//0"!// .i!o!aratiroid De"isiensi (itain D De!lesi agnesiu Pankreatitis akut O#at/o#atan 2 *is!latin) !entaidin) "oskarnet) ketokonaJol G./)n Klini% -$ Terutaa gejala neurologik 9$ Eika #erke#ang) !asien engalai #ingung) ense"alo!ati) de!resi) !sikosis <$ Cari tanda C4-#"(!%$ Kontraksi otot >ajah dirangsang dengan engetuk ringan ner(us "asialis$ +$ Tanda T)#""!'$ S!ase kar!o!edal di*etuskan dengan easang turniket selaa < enit$ .indari tes ini !ada !asien dengan !enyakit !e#uluh darah atau koagulo!ati$ T( L%"n +* Hi+#%l"!.i a$ Eika ada tetani) #erikan -1 l kalsiu glukonas -1; selaa -8/<1 enit$ Da!at enye#a#kan aritia !ada !asien yang sedang enda!at digitalis$ #$ .i!oagnesia harus dikoreksi jika ada$ *$ 4eri kalsiu oral -/0 gr3hari di#agi enurut >aktu akan d$ Eika sekunder terhada! gagal ginjal 2 Perlu !ena#ahan !engikat "os"at %gel aluiniu hidroksida' Pe#atasan "os"at dala diet 6itain D #isa #er#ahaya !ada gagal ginjal$ e$ Eika aki#at de"isiensi (itain D) #eri !engganti seisal Ro*altrol %kalsitrol'