FRACTURAS EXPUESTAS

DEFINICION:
Son aquellas en que existe comunicación entre el foco de fractura y el medio ambiente,
pudiendo haber exposición de hueso o no.

GENERALIDADES:

1.- Es una urgencia.

2.- 20- 30 % son politraumatizados.
3.- El gran riesgo es la infección debido a la contaminación por:
- gérmenes de la piel,
- del medio ambiente,
- los presentes en C.E. que pueden ingresar al hueso.
4.- Factores a considerar en el riesgo de infección:
- tiempo 6-8 hrs.
- Extensión y compromiso P.B.
5.- Sitio más común es la pierna.
6.- Frecuencia de amputaciones IIIc 25 – 90%
causas: - sepsis,
- incapacidad para restablecer el flujo sanguíneo.
7.- Eras del tto. F.E.:
- conservación de vida
- conservación de extremidad
- evitar infección
- conservación función

CLASIFICACIÓN: (Gustilo - Anderson 1984)

Se basa en:
1.- Mecanismo.
2.- Estado vascular de la extremidad.
3.- Estado P.B.
4.- Extensión del daño.
5.- Grado de contaminación bacteriana.
6.- Energía del traumatismo ------ compromiso óseo.
TIPOS DE FRACTURAS EXPUESTAS
TIPO I:
- Herida menos de 1 cm.
- Mec. de baja energía.
- Exposición ósea por mecanismo indirecto.
(de adentro hacia fuera).
- Lesión ósea es generalmente simple de rasgo transverso
oblicuo corto con mínima conminución.
- Daño mínimo de P.B.

TIPO II:
- Herida mayor a 1 cm.
- Mecanismo de moderada energía.
- Exposición ósea generalmente por mecanismo directo.
- Fx. simple de rasgo transverso u oblicuo corto con mínima
conminución.
TIPO III:
- Extenso daño de tejidos blandos incluyendo músculos, piel y
estructuras N.V.
- Mecanismo de alta energía.
- Exposición ósea por mecanismo directo.
- Contaminación grave.
- Considerable conminución ( múltiples fragmentos óseos, astillas) e inestabilidad.

Subtipo IIIA : - Hueso fracturado con cobertura adecuada de P.B. a pesar de

la dislaceración extensa de éstas.

Subtipo IIIB : - Lesión extensa de P.B. con pérdida de periostio y gran exposición
ósea.
- Generalmente se asocia con contaminación masiva.

Subtipo IIIC : - Fx. expuesta con lesión arterial que requiere reparación.

Claude y Stern subdividen las tipo IIIB en:

Subgrupo 1: aquellas en la que se logra una cobertura adecuada dentro de la primera

semana de evolución.

Subgrupo 2: aquellas en la que no se logra una cobertura adecuada dentro de la primera

semana de evolución.
Se deben considerar siempre como Fx. expuesta tipo III:

1.- Fx. segmentaria.

2.- Lesiones por accidentes agrícolas.
3.- Lesiones por arma de fuego.
4.- Fx. con lesión N.V.
5.- Amputaciones traumáticas.
6.- F.E. con más de 6 horas de evolución.
7.- F.E. por lesiones en catástrofes naturales o heridas de guerra.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

1.- Tratar cualquier F.E. como una urgencia.

2.- Dirigir la evaluación inicial hacia el dg. de otras lesiones que amenacen la vida
del pcte.
3.- Instaurar una terapia ATB adecuada y apropiada.
4.- Aseo Qx.
5.- Estabilizar la fx.
6.- Cierre de herida en el momento oportuno.
7.- Decidir amputación precoz.
8.- Tratar SD. Compartimental (9,1% pierna).
9.- Rehabilitación.

TRATAMIENTO

PRIMERA ATENCION: - Curación de la herida

- Analgesia.
- Hemostasia.
- Vigilar estado general.
- Inmovilización.
- Derivación inmediato para tto. definitivo.

CURACION DE LA HERIDA:
- Realizar sólo extracción superficial de cuerpos extraños
groseros con instrumentos asépticos.

- Nunca manipular el foco de fx. ni reducirlo porque

se introducen fragmentos óseos contaminados.

- Tampoco introducir pinzas sino realizar aseo y cubrir con

aposito estéril.

HEMOSTASIA: - Lo mejor usar vendaje compresivo.

VIGILAR ESTADO GENERAL: 30% de los pacientes con FE tenían lesión de otros
sistemas.

INMOVILIZACION
DERIVACION INMEDIATA

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

- Al menos 70% de la F.E. se contaminan con bacterias en el momento de la lesión.

- Tanto las bacterias G (-) como G(+) aerobias son los principales patógenos.

G(+): - Enterococo G(-): - Enterobacter

- St. (*) (59%) - PS ( 32%)
- Strep. Beta hemolítico. - E. Coli.
- Klebsiella
Anaerobios: - Clostridium Perfringens
(9%)
- A mayor virulencia, especialmente G (-) mayor riesgo de infección.

- El riesgo de infección en las F.E. depende de la gravedad de la lesión de las partes

blandas.
Tipo I 0-2 %
Tipo II 2-7 %
Tipo III 10 – 25 % A 10-50 %
B 25-50 %
C >o= 50 %

ESQUEMA ATB

F.E. I y II F.E. III

1) Cefazolina 1gr.EV c/8 hrs.

Gentamicina o Amikacina. 48-72 hrs 5 días
PNC Sódica

2) Cloxacilina 1 gr.EV c/6 hrs

Gentamicina 80mgrs EV c/8hrs 3 días
PNC Sódica 4.000.000 EV c/6hrs

3) Cefamezima 2 grs EV al ingreso y

luego 1 gr. EV c/8hrs x 3 días.
Gentamicina 3-5 mgr/kg --------------------------- lesión agrícola
PNC Sódica 10-12 millones día ------------------ lesión agrícola

- Todas las ATB se suspenden a los tres días excepto si hay infección.
4) Cefazolina ingreso 2 grs. (Tipo I) 48-72 hrs.
y luego 1 gr. c/8 hrs
Cefazolina + Gentamicina (Tipo II y III) 72 hrs.
PNC sódica (lesión agrícola)

“La prolongación de la ATB terapia más de tres días no previene la sepsis de la herida”

Los bolos de Tobramicina ( fx tipo III) durante 3-5 días hasta que se consigue el cierre de la
herida.

PROFILAXIS ANTITETANICA.
- Debe hacerse en todas la fxs. expuestas.
- Pctes. vacunados últimos 5 años pueden reforzarse con VAT (toxoide)
- Pctes. no vacunados SAT + VAT

ASEO QUIRURGICO.
- Este sella el pronóstico y la evolución del segmento afectado y en algunos casos incluso
condiciona la sobrevida del paciente ( infecciones por clostridium).
- Debe realizarse en forma urgente y con conocimiento de la técnica operatoria.

INTERVENCION QUIRURGICA
I..- FASE SEPTICA:
1.- Retirar apósitos.

2.- Toma de cultivo.

3.- Rasurado de piel.

4.- Escobillado de piel, tejidos profundos y hueso (si está

expuesto) con jabón antiséptico.

5.- Irrigación con SF ------- arrastre mecánico.

tipo I ------------ 2 lts.

tipo II y III ----- 5-10 lts.
II.- FASE ASEPTICA:

1.- Debridamiento:

a) Piel: -Resecar 1 a 2 mms del borde de la herida traumática para regularizarla

y lograr bordes netos.
- Resecar zonas cutáneas no viables para evitar necrosis -------- infección.

b) Tejido celular: - Debe resecarse ampliamente si se encuentra dañado pues tolera

mal la infección.

c) Aponeurosis: - La que se encuentra dislacerada se reseca y se deja abierta para evitar la

compresión por edema profundo.

d) Músculo: - Músculo isquémico asiento de gérmenes anaerobios.

4 C ------- CONSISTENCIA
COLOR
CONTRACTIBILIDAD
CAPACIDAD DE SANGRADO

e) Tendones: - Preservar paratendón

- Cobertura precoz ------------ preservar viabilidad.

f) Hueso: - Hueso desprendido de P.B. está necrótico y es sustrato para bacterias.

- Trozos pequeños a medianos desvascularizados deben ser removidos.
- ¿Remoción de grandes fragmentos metafisiarios o diafisiarios?
(Platillos tibiales - pilón tibial - paleta humeral)

infección vs. inestabilidad

se conservan reducidos, estabilizados y cubiertos


revascularización.

ESTABILIZACION OSEA:
La fijación ósea permite:
1.- Preservar la integridad de los tejidos viables.
2.- Facilitar el cuidado de las heridas y del pcte.
3.- Mantener alineación de la fractura.
4.- Permite la movilización del pacte.
5.- Permite la movilización articular y ejercicios isométricos.

“Elegir el método más simple que otorgue estabilidad

ósea y permita el cuidado de la herida”.
Tipos de fijación: - Inmovilización con yeso.
- Yeso con tracción incluida.
- Tracción transesquelética.
- F.E.
- F.I.

En teoría la F.E. es la elección ideal, es menos invasiva y menos traumatizante, sin embargo
tiene sus inconvenientes:

1.- Aflojamiento o infección en el trayecto de las púas.

2.- Interferencia en la reconstrucción de las envolturas
de los tejidos blandos.
3.- Pérdida de la reducción con deformidad.
4.- Deformación tardía luego de retirar el marco.
5.- Retardo de la consolidación y pseudoartrosis.

Tipo de Fijación Indicación.

a)Yeso Fx estable tipo I y II

b)Tracción esquelética - Como procedimiento primario para luego efectuar

estabilización definitiva.
- Fxs. intrarticulares muy conminutas que se
consideran fuera del alcance qx.

- Fxs. I y II aisladas de diáfisis femoral sin otra

lesión sistémica para luego efectuar enclavado
endomedular diferido.

- En forma primaria en fracturas tipo I y II de pierna

para: - reducir el edema en 3-5 días y
- facilitar reducción de la fractura.
c)Fijación Interna - fxs. articulares y metafisiarias.
( Buenos resultados. - fx tipo I y II en pierna y fémur.
funcionales)

d) Fijación Externa - Fx. expuesta tipo III pierna. ( en fémur es más

restringible por las masas musculares que generalmente
provocan infecciones en el trayecto de las púas y lo
mismo en el antebrazo y brazo donde las púas provocan
gran daño al músculo tendinoso)
COBERTURA Y CIERRE DE LA HERIDA

- Objetivo: Cobertura de tejidos blandos en 3 a 7 días.

- Cierre primario retrazado en las fxs. expuestas tipo I y II.

- Fxs. expuestas tipo III ------------ aseos qxs. (2-3) periódicos cada 48 hrs.

Herida limpia

Cierre
 

III A III C sin pérdida de tejido blando III B III C con pérdida de tejido blando
  
Injerto Colgajo

INJERTO DE HUESO ESPONJOSO

- Durante el cierre de la herida o a las 2 o 3 semanas después de la cicatrización en las fxs
tipo I y II con pérdida de hueso o gran conminución.

- Tipo III si se injerta con hueso esponjoso autólogo, realizarlo 6 semanas después de la
cicatrización de la herida.

AMPUTACION
¿ Se puede conseguir una extremidad funcional y viable?

Indicaciones absolutas: 1.- Lesiones tipo IIIC con pérdida del nervio tibial posterior.

2.- Lesión masiva del tejido blando y óseo que probablemente

evoluciona hacia una mala función.

Indicación relativa: 1.- Lesión tipo IIIC de más de 8 hrs de evolución.

REHABILITACION
Objetivos:
1.- Prevenir la atrofia
2.- Prevenir la rigidez articular.
3.- Mejorar la circulación de la extremidad.
4.- Lograr máximo grado funcional.

Una fijación interna permite la movilidad de la articulación por encima y por debajo de la fx. y la
realización de ejercicios musculares en forma precoz.

-
EVALUACION  PREVENIR  ESTABILIZACION  COBERTURA
INFECCION OSEA CUTANEA

EVALUACION

Fx. expuesta

Ev. Funcional
Estudio Rx Estado local y NV
Sd. Compartimental

Mec.
Nivel de energía Clasificación P.B.
Daño óseo

PREVENCION DE INFECCION

Aseo prequirúrgico ATB Debridación e Irrigación

Dejar herida abierta