Roteiro para Instrumentao da Tcnica de Aplicao

do Parafuso Dinmico associado Placa Tubo (DHS-DCS)

Insero do Parafuso DHS no Fmur
Proximal.
O paciente posicionado deitado supino. O uso da mesa ortopdi-
ca opcional, o do intensificador de imagem desejvel para redu-
zir a fratura. Garanta a fixao preliminar da fratura com fios de
Kirschner. A posio destes fios no deve interferir com o
posicionamento subseqente do parafuso DHS e placa DHS. Para
determinar a anteverso do colo femoral, um fio de Kirschner
passado sobre a frente do colo femoral. Use a guia de ngulo DHS
apropriada com o cabo em T. Martele o fio de Kirschner delicada-
mente para dentro da cabea.
A guia de ngulo DHS posta de encontro ao meio da difise
femoral, e posicionada de tal modo que o tubo da guia aponte para
o centro da cabea femoral. Abra o crtex lateral com broca de 2,5
mm. Insira o pino-guia dentro do centro da cabea femoral e avan-
ce-o at o osso subcondral. O pino deve permanecer no lugar
durante todo o procedimento. A extremidade rosqueada ajuda a
firm-lo no osso e impede que ele deslize e saia. O pino-guia deve
ficar no meio do colo femoral, em ambas as incidncias AP e axial.
Verifique a colocao do fio-guia. Se a sua posio no for perfeita,
ela deve ser mudada antes de prosseguir adiante.
Deslize o aparelho de medio direta sobre o pino-guia e leia
diretamente o comprimento do pino dentro do osso (p.ex., 105
mm). Remova o fio de Kirschner frontal anterior adicional.
O furo de broca deve terminar 10 mm antes da placa ssea
subcondral. Coloque o alargador para a profundidade correta (p.
ex., 105- 10 = 95 mm) e alargue o furo. O trplice alargador DHS
fornece trs funes em uma operao: alargamento para o para-
fuso; para o tubo da placa; e para a juno placa-tubo. A profundi-
dade do alargador ajustvel a incrementos de 5 mm.
Se o fio-guia for inadvertidamente retirado com o trplice alargador
DHS, ele deve ser imediatamente reinserido, porque h conside-
rvel risco de colocar o parafuso em direo errada, afastando-se
do furo original, especialmente em osso portico. O
reposicionamento correto do pino-guia fcil com a luva curta de
centralizao e um parafuso DHS inserido retrogradamente na
luva como uma guia.
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Em osso esponjoso duro, a rosca deve ser pr-cortada com um
macho de rosca. Use a mais curta das duas luvas de centraliza-
o com o macho
Para inserir o parafuso no osso, deve-se montar o parafuso de
acoplamento, a haste-guia e o parafuso de quadril. Insira o para-
fuso de acoplamento atravs da haste-guia oca, no parafuso de
quadril. A crista e fenda entre a haste-guia e o parafuso devem
interdigitar-se. A chave de toro primeiro inserida na luva de
centralizao mais longa. O parafuso de acoplamento, haste-guia
e parafusos escolhidos montados so a seguir inseridos na cha-
ve de toro e esta montagem inteira a seguir deslizada por
sobre o pino-guia e a luva de centralizao introduzida no furo
pr-perfurado. Virando-se a chave de toro, o parafuso impul-
sionado adentro do colo femoral at que a marca zero na chave de
toro atinja o crtex lateral. Isto significa que com este comprimento
selecionado do parafuso, a extremidade do parafuso est a 10 mm
da articulao. Em osso osteoportico, o parafuso pode ser inserido
5 mm mais profundamente. O cabo em T da chave de toro deve
ficar paralelo difise femoral ao trmino da insero do parafuso, de
outro modo a placa DHS no ficara em linha com a difise.
A chave de toro com luva de centralizao removida e a placa
DHS deslizada por sobre a montagem e o parafuso de
acoplamento e haste-guia so removidos.
Com o impactador, a placa assentada de encontro ao crtex do fmur.
A placa fixada difise da maneira usual. A fratura deve agora
ser impactada. A trao da mesa de fraturas deve ser liberada
primeiro. A impaco pode ser obtida com o parafuso de compres-
so ou aplicando-se uns poucos golpes com o auxlio do impactador
contra a placa e a difise. Deve ser tomado cuidado quando usa-
do o parafuso de compresso, particularmente em osso
osteoportico porque o parafuso DHS pode ser inadvertidamente
arrancado da cabea.
Em fraturas subtrocanterianas, o fragmento proximal pode muitas
vezes ser firmado com um parafuso adicional atravs da placa.
No devem ser feitas tentativas para fixar o trocanter menor com
um parafuso atravs da placa. O trocanter menor jaz posterior-
mente. Se a continuidade medial tiver que ser restaurada incluindo
o trocanter menor, isto deve ser feito inserindo-se um parafuso de
compresso de ntero-lateral para pstero-medial em um ngulo
de aproximadamente 45 com a placa.
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Remoo do implante. Aps a remoo da placa DHS, a chave de
toro colocada sobre o parafuso DHS e o parafuso longo de
acoplamento aparafusado no parafuso DHS, o que permite
que seja exercida trao enquanto girando o parafuso em
sentido anti-horrio.
Uma fratura per ou subtrocanteriana sem nenhum apoio medial
ainda pode levar a falha do implante quando fixada com o
DCS se a consolidao for significativamente retardada. E
necessrio tomar cuidado para reconstituir o suporte medial
ou para induzir formao ssea periostal precoce por um en-
xerto esponjoso de aposio medial. A aplicao do DCS en-
contra-se descrita em detalhe doravante para o fmur distal e
para o f mur proxi mal i ndi cado para f rat uras per e
subtrocanterianas. Uma ponte ssea medial rpida em fratu-
ras gravemente fragmentadas tambm pode ser induzida re-
correndo-se s tcnicas de reduo indireta com preserva-
o meticulosa do suprimento sangneo aos fragmentos s-
seos. A reduo em valgo das fraturas inter e pertrocanterianas
pode reconhecidamente aumentar a estabilidade da reduo,
mas ao preo de uma acentuada posio em valgo do joelho
e um eixo de carga muito pouco fisiolgico do membro. Salien-
ta-se que o DHS e o DCS usados proximalmente necessitam
cuidadosa colocao do parafuso no colo, mas ambos os im-
plantes so mais tolerantes em termos do alinhamento axial da
placa lateral com a difise do que as placas anguladas. Por
diversas razes o parafuso dinmico condiliano est se tor-
nando mais popular na fixao de fraturas supracondilianas
baixas e para fraturas intercondilianas em T e Y. A introduo
do escopro-guia no osso, particularmente em osso esponjoso
muito duro de adultos jovens, pode impor srios problemas
tcnicos. As vezes a resistncia no fmur distal pode ser tal
que, apesar da pr-perfurao do caminho para o escopro-
guia, quando o cirurgio tenta martel-lo para dentro do osso,
o fmur distal cirurgicamente fixado separa-se, com perda da
fixao de todos os parafusos de compresso. Por outro lado
a insero do escopro-guia paralelamente a um fio-guia
particularmente difcil se no se estiver acostumado com a
tcnica, isto pode ocorrer mesmo que o fio-guia esteja corre-
tamente inserido.
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Distal.
A anatomia cirrgica do fmur distal complexa e pode apresentar
problemas srios ao cirurgio desavisado. Quando visto em seco
transversal, a forma assemelha-se a um trapezide com o lado
medial inclinado cerca de 25 e o lateral cerca de 10. O dimetro
posterior mais longo que o anterior: Portanto uma placa que
parea ser exatamente do comprimento certo em uma radiografia
ntero-posterior demasiado longa e penetrar o crtex e far
salincia sob o ligamento colateral medial ou se tomar subcut-
nea. Isto pode causar dor e restringir o movimento. A superfcie
anterior inclina-se para baixo para o lado medial e corresponde
em inclinao articulao patelofemoral. Deve-se tomar cuidado,
portanto, para que qualquer implante inserido seja paralelo a esta
inclinao, ou ele poderia acabar na articulao patelofemoral.
Finalmente, quando o fmur distal visto de lado e o crtex poste-
rior projetado como uma linha distalmente, torna-se evidente que
os cndilos parecem ter sido adicionados posteriormente dilise.
Portanto, para a finalidade de fixao interna qualquer placa que
seja inserida na epfise e deva alinhar-se com a difise precisa ser
inserida no meio da metade anterior dos cndilos.
A circunferncia dos cndilos assemelha-se a uma elipse. O di-
metro mais longo da elipse representa o dimetro mais longo dos
cndilos femorais e est a 90 com o eixo longo da difise. Portan-
to, a fim de escolher o ponto de entrada de qualquer implante
angulado no fmur distal, identifique o dimetro mais longo e divi-
da-o em uma metade anterior e uma posterior. Escolha o ponto
mdio da metade anterior em um ponto a 1,5 ou 2cm da superfcie
articular distal, e atravs deste ponto trace uma perpendicular ao
dimetro mais longo da elipse condiliana. Este ponto o ponto de
entrada correto, e a perpendicular denotar o alinhamento da
placa, a qual se alinhar com o eixo longo da difise.
O caminho para o fio-guia pr-perfurado com a broca de 2,5
mm. Visto de frente ele paralelo ao eixo do joelho, e na incidncia
axial como joelho dobrado a 90 ele paralelo ao declive do
cndilo medial para o lateral, indicado pelo fio de Kirschner ven-
tral. A posio do fio-guia pode ser verificada radiologicamente
antes da insero do implante. Assim, se o fio-guia estiver na
posio certa, a orientao correta do implante garantida. Se o
fio-guia no estiver corretamente colocado, um reposicionamento
do fio-guia uma tarefa muito mais simples do que mudar a posi-
o do escopro-guia.
Erros
Um parafuso condiliano (o mesmo se verifica quanto lmina da
placa condiliana) inserido em uma posio em valgo forar o
joelho para varo quando a placa lateral for fixada na difise femoral
em contraposio, quando inserido em varo, resultar uma
posio valga do joelho. Qualquer parafuso (ou lmina) inserido
demasiado longe dorsalmente causar desvio anterior e medial do
fragmento distal. Posicionamento preciso e controle do fio-guia crucial.
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Insero do DCS no fmur distal (exemplo de caso de uma fratura
em Y 33-C1). Reduo da fratura articular e fixao preliminar
com fios de Kirschner. E necessrio cuidado para que estes fios
no interfiram com o subseqente posicionamento do parafuso
DCS e placa DCS.
A localizao do ponto de entrada do pino-guia para o parafuso
condiliano determinado pelo dimetro AP mais longo do cndilo
lateral a 2 cm proximalmente superfcie articular mais distal. O
ponto de entrada no meio da metade anterior deste dimetro AP
ou nos dois teros anteriores do mais longo dimetro do cndilo
lateral, perpendicularmente ao eixo da difise.
A fratura articular agora estabilizada substituindo-se os fios
de Kirschner por parafusos de compresso esponjosos. Uma
alternativa usar os grandes parafusos canulados de osso
esponjoso e deixar os fios de Kirschner no lugar at que os
parafusos sejam inseridos.
A direo do pino-guia para o parafuso condiliano tem que ser
determinada a partir de dois fios de Kirschner cruciais. O primeiro
inserido para marcar o eixo da articulao do joelho ao longo
dos dois cndilos. Isto indicar a posio do pino-guia no plano
frontal (incidncia AP). O segundo deve indicar a inclinao da
articulao patelofemoral (incidncia axial).
O pino-guia com a extremidade rosqueada corretamente coloca-
do agora inserido de tal maneira que na incidncia AP ficar
paralelo ao primeiro fio de Kirschner que indica o eixo da articula-
o do joelho, e na incidncia axial ele paralelo ao segundo fio
de Kirschner que indica as inclinaes entre os dois cndilos, isto
, a direo da articulao patelofemoral. O pino-guia deve ser
inserido at o contato e no atravs do crtex medial. Ele deve
penetr-lo apenas quando houver osteoporose grave.
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O aparelho de medio direta deslizado por sobre o pino-guia e o
comprimento da poro no osso pode ser lido diretamente no apare-
lho de medio (por exemplo, 80 mm). Se a posio do pino-guia,
verificada com um intensificador de imagem ou radiografia for encon-
trada atingindo o crtex medial, 10 mm devem ser subtrados do
comprimento medido seno o DCS penetraria o crtex medial da
metade anterior dos cndilos, que mais estreito do que a metade
posterior. Assim, se na radiografia o fio for visto atingindo o crtex
medial e a poro no osso medir 80 mm, 10 mm devem ser subtra-
dos e o trplice alargador ajustado para uma profundidade de 70 mm.
A profundidade do alargador ajustvel a incrementos de 5 mm.
Os trs elementos do alargador DCS so montados, passados por
sobre o pino-guia e a perfurao feita.
Se o pino-guia for inadvertidamente retirado juntamente com o
alargador DCS, ele deve ser imediatamente reinserido. De outro
modo, h um risco considervel de colocar o parafuso na direo
errada, afastado do furo original, especialmente em osso portico.
Ele facilmente reposicionado usando-se a luva curta de centra-
lizao e um parafuso DCS inserido retrogradamente na luva
como uma guia.
Em osso esponjoso duro, deve-se pr-cortar a rosca para o para-
fuso com um macho de rosca. A luva curta de centralizao
usada para guiar o macho de rosquear.
Escolha um parafuso 5 mm mais curto do que o furo alargado.
Para preparar o parafuso condiliano para insero, o parafuso de
acoplamento inserido atravs da haste-guia oca e aparafusa-
do no parafuso condiliano. A crista e fenda entre a haste-guia e o
parafuso devem interdigitar-se. Deslize a mais longa das duas
luvas de centralizao sobre a chave de toro e insira a haste-
guia e parafuso montados na chave de toro. A montagem inteira
agora deslizada por sobre o pino-guia e a luva de centralizao
empurrada para dentro do furo pr-alargado para sediar-se
firmemente contra o crtex sseo. A insero do parafuso agora
iniciada girando-se a chave de toro em sentido horrio. Assegu-
re-se de que o parafuso avance na luva de centralizao. Conti-
nue inserindo o parafuso at que a marca de 5 mm na chave de
toro atinja o crtex lateral. Isto significa que a extremidade
rosqueada do parafuso jaz prximo da parede medial do fmur
distal enquanto a extremidade traseira do parafuso est a 5 mm de
profundidade em relao ao crtex lateral. Certifique-se de que a
ltima volta parada de tal modo que o cabo da chave de toro
esteja em linha com o eixo femoral. Em osso osteoportico o para-
fuso pode ser impulsionado para dentro at a marca de 10 mm.
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Depois da remoo da chave de toro e da luva de centraliza-
o, a placa DCS apropriada deslizada sobre o parafuso de
acoplamento e sobre o parafuso inserido
Com o impactador, a placa lateral assentada de encontro
difise do fmur. A placa travada no parafuso condiliano com o
parafuso de compresso.
Dois parafusos esponjosos so inseridos no complexo condiliano
distal atravs da placa para aumentar a fixao por compresso
interfragmentria e fornecer estabilidade rotacional para o implan-
te no fragmento distal.
O aparelho de compresso articulado fixado extremidade
proximal da placa no modo de trao para reduo indireta e a
seguir para obter compresso axial da fratura transversa e alcan-
ar estabilidade adicional.
Remoo do implante: Aps remoo da placa DCS, a chave de
toro colocada sobre o parafuso DCS e o parafuso longo de
acoplamento fixado ao DCS. Isto possibilita que seja exercida
trao enquanto se desaparafusa o DCS.
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Insero do Parafuso DCS no Fmur
Proximal.
Com o paciente em posio supina, feita uma inciso lateral
longa, refletindo o vasto lateral anteriormente. Se necessrio, a
insero do vasto lateral na linha spera cortada parcialmente,
deixando cerca de 1 cm da insero tendinosa para sutura subse-
qente. A anteverso do colo femoral determinada com um fio de
Kirschner ventral que delicadamente martelado para dentro da
cabea. Para encontrar a direo correta para o pino-guia, usar a
guia de lmina condiliana que subtende um ngulo de 85. A colo-
cao real do pino-guia relacionada com o dimetro AP do
trocanter. Observe que o trocanter maior excntrico em sua
relao com o colo femoral e que a juno dos seus teros anterior
e mdio (a) marca o meio do colo. Isto marcar o ponto de entrada
do pino-guia. Observe tambm que quando inserido no colo o
pino deve fazer a no menos de 1 cm do crtex superior. Isto pode
ser verificado com raios-X. O pino-guia tem que ser introduzido de
tal maneira que ele seja paralelo ao eixo do colo femoral conside-
rando-se sua anteverso (incidncia axial) e paralelo a guia
condiliana (incidncia AP). O pino-guia inserido at que sua
extremidade fique a cerca de 2 cm da superfcie articular na meta-
de inferior da cabea femoral.
Depois de verificar o correto posicionamento do pino-guia com
raios-X, o comprimento dentro do osso medido diretamente com
o aparelho de medio.
O trplice alargador DCS ajustado para o mesmo comprimento,
passado sobre o pino-guia e o furo perfurado.
Em osso relativamente duro, a rosca do DCS deve ser cortada
com um macho. Se o pino-guia inadvertidamente for retirado, o
mesmo recurso usado distalmente pode ser aplicado para sua
reinsero. recomendado estabilizar o fragmento proximal du-
rante a abertura de rosca e tambm durante a insero do para-
fuso, com um clampe de segurar osso. O DCS inserido usando-
se a mais longa das duas luvas de centralizao. Em osso
osteoportico, o parafuso avanado 5 mm mais, cortando o seu
prprio caminho no osso.
Ao trmino da insero, o cabo em T da chave de toro deve
ficar paralelo difise femoral para permitir que o tubo da placa
deslize sobre a haste do parafuso e a seguir venha a ficar em linha
com a difise femoral.
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A placa assentada de encontro ao crtex com o impactador. Para
aumentar a estabilidade do implante no fragmento proximal, a pla-
ca deve ser fixada ao calcar com pelo menos um parafuso. Perfu-
re um furo de 4,5 mm no crtex lateral atravs do furo de parafuso
mais proximal e insira a luva de broca de 3,2 mm. Esta impedir a
broca de 3,2 mm de deslizar ao longo do calcar enquanto voc
est perfurando um furo de 3,2 mm nele. Aps medir a profundida-
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Remoo do implante: Aps remoo da placa DCS, a chave de toro colocada sobre o parafuso DCS e o parafuso longo de acoplamento
fixado ao DCS. Isto possibilita que seja exercida trao enquanto se desaparafusa o DCS.
de e abrir rosca, insira o parafuso cortical apropriado. Uma vez a
fratura esteja reduzida, a placa fixada difise. Onde possvel,
aplique parafusos de compresso para compresso adicional de
reas de fratura. Lembre-se, no entanto, de que a reduo
anatmica no deve ser alcanada s custas do suprimento
vascular aos fragmentos. Muito freqentemente, o modo em ponte
de aplicao de placa aconselhvel, bem como a reduo indireta.
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Fonte:
Livro: Princpios AO do Tratamento de Fraturas
Autores: Redi, T.P.; Murphy, W.M.
Editora: ARTMED EDITORA S.A.
Livro: Manual de Osteossntese - 3 edio
Autores: M.E. Muller, R. Schneider, M. Allgower, H. Willengger
Editora: MANOLE LTDA.