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SADE DAS MULHERES

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Coletivo Feminista Sexualidade e Sade
Uma organizao no governamental, que atua na promoo da sade e dos direitos sexuais e reprodutivos, atravs do atendimento
direto, da pesquisa, da capacitao de recursos humanos, da articulao poltica e do desenvolvimento de polticas pblicas na rea de
sade da mulher


Equipe tcnica do Coletivo e autoras
Carmen Simone Grilo Diniz
Lenira da Silveira Mazoni
Maria J os de Arajo
Maria J ucinete de Souza
Paula Patrcia Francisquetti
Regina Rodrigues de Morais
Rosa Dalva Faustinoni Bonciani
Tereza Verardo
Wilza Villeta

Equipe de apoio
Ana Rita de Morais
Fabiana da Costa Garcia
Marta Carvalho Rodrigues de Argolo Marcelino
Maria Terezinha Souza de Santana Pontual

Coletivo Feminista Sexualidade e Sade
Rua Bartolomeu Zunega, 44
CEP 05426-020 - Pinheiros - So Paulo - SP
Fone (011)212.8681
Fax (011)813.8578
e-mail: cfssaude@ax.apc.org.br
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SADE DAS MULHERES

Experincia e prtica do
Coletivo Feminista Sexualidade e Sade









Direitos reservados
Coletivo Feminista Sexualidade e Sade
Rua Bartolomeu Zunega, 44
CEP 05426-020 - Pinheiros - So Paulo - SP
Fone (011)212.8681
Fax (011)813.8578
e-mail: cfssaude@ax.apc.org.br
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Dedicamos este livro memria de
Elizabeth Souza Lobo,
feminista, democrata,
uma das fundadoras do
Coletivo Feminista Sexualidade e Sade.
Portanto, aqui homenageamos quem acreditou
na luta das mulheres em prol da sua autonomia e
por uma sociedade mais justa e igualitria.
As suas idias permanecem no nosso cotidiano e
alimentam a nossa prtica e os nossos sonhos.
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SUMRIO

Agradecimentos

Apresentao 1
Maria Betnia vila

Histria do Coletivo 3
Equipe do Coletivo

Sade integral, reprodutiva e sexual da mulher 7
Wilza Villela

O papel das prticas educativas 12
Maria J os de Oliveira Arajo

Cuidando do prazer 18
Simone G. Diniz

Cuidando da sade reprodutiva em tempos de DSTs e AIDS 27
Regina Rodrigues de Morais
Rosa Dalva F. Bonciani

Maternidade voluntria, prazerosa e socialmente amparada 38
Simone G. Diniz

Aborto 45
Maria Tereza Verardo
Maria J ucinete de Souza

Violncia de gnero 54
Simone G. Diniz

Sade mental e violncia 61
Paula S. N. Francisquetti
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AGRADECIMENTOS

Agradecemos a todas as mulheres que contriburam para tornar realidade o sonho da criao do
Coletivo Feminista Sexualidade e Sade:



Ceclia Simonetti
Eleonora Meneccuci de Oliveira
Ethel Leon
Elizabeth Meloni
Ivany Buzzo Turibio
Maria Otaclia Lima Batistlle
Magaly Marques
Melodie Radler
Mnica Galano
Rina Nissin
Rosngela Gramoni
Silvia Cavazin
Vera Soares
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APRESENTAO


Maria Betnia vila*


A produo de um livro como este uma espcie de reconstruo da experincia de trabalho vivida sob vrias
formas. Tambm o registro do que poderamos chamar de as invenes das mulheres para intervir no
mundo, para produzir saber e formas prprias de pensar e cuidar da sade.
A importncia desta publicao est evidentemente associada importncia que tem o Coletivo Feminista
Sexualidade e Sade para a histria do movimento de mulheres no Brasil, dentro do contexto de
democratizao e construo de cidadania que se situa nas ltimas duas dcadas.
No dia-a-dia de nossas articulaes polticas e parcerias de trabalho, o chamamos apenas de Coletivo. E
assim que vou cham-lo neste texto a partir de agora. Acho mesmo muito apropriado este nome. Em primeiro
lugar, porque ele nos oferece um sentimento de aconchego. O Coletivo assim: um espao aberto para o
mundo, mas em cujo interior movimentam-se mulheres em torno de um trabalho que visa transformar a
realidade. Ao mesmo tempo, j como parte dessa transformao, encontram o tempo e a delicadeza para
receber e cuidar de outras mulheres que chegam em busca de um outro jeito de lidar com sua sade.
Nesse processo de troca, as integrantes do Coletivo aprendem, ensinam e seguem produzindo novos saberes,
que depois vo se espalhando pelo mundo. O que o Coletivo nos oferece neste livro deve ser tomado como
um legado das mulheres para a vida social. uma literatura sobre a criatividade, que fluiu de um projeto de
mulheres com autonomia.
Um livro como este nos traz algo muito especial, que a histria de como se constrem as organizaes
feministas de trabalho. Isto significa conhecer de maneira mais profunda um processo de institucionalizao
no campo do feminismo. Ora, essa uma contribuio crucial, porque a existncia do Coletivo em si uma
ao transformadora da sociedade. O seu nome signo de uma nova poca, porque sua existncia resultado
de transformaes polticas que as mulheres realizaram a partir do feminismo.
Os temas tratados neste livro compem um quadro de referncia fundamental para o tratamento das questes
relativas sade da mulher no campo dos Direitos Reprodutivos e Direitos Sexuais. Mas este livro inova no
sentido de acrescentar novos enfoques e novas temticas a uma pauta que j se tornou clssica.
Prticas educativas, por exemplo, um tema que realmente precisa de mais visibilidade e elaborao, pois a
sua importncia na rea da sade ainda no ganhou o espao que merece. Ou, dito de outra maneira, ganhou
espao mas no da forma que merecia. Uma elaborao vinda do Coletivo uma contribuio para avanar
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no sentido de valorizar essas prticas, tornando-as mais necessrias e mais referenciadas em experincias que
se desenvolveram a partir das prprias mulheres.
As questes relativas contracepo tema bsico na luta por direitos no campo da vida reprodutiva e
sexual necessitam de abordagens repensadas a partir de um contexto social e poltico profundamente
transformado. Mudanas boas e perversas aconteceram nestas ltimas dcadas. As conquistas legais, a
definio de polticas, a liberao dos discursos e das prticas sexuais podem contar no lado das boas
mudanas. O lugar que as mulheres ocupam no mundo hoje altera a vivncia da anticoncepo. Mas as DSTs
e AIDS, as polticas de sade que no se tornam reais no cotidiano das mulheres, a falta de diferentes mtodos
para os homens, a banalizao da vida sexual como objeto de consumo, so tanto mudanas ruins como males
que permanecem. O enfrentamento dessas problemticas no contexto das prticas contraceptivas carece,
portanto, de um debate renovado.
Este livro tambm nos traz uma reflexo sobre o aborto. Nessa rea, tivemos avanos no campo social com a
implantao dos servios para os casos de aborto legal: risco de vida para as mulheres e gravidez resultante de
estupro. Essa conquista est ligada, de maneira muito especial, histria de trabalho do Coletivo. No
entanto, o movimento feminista tem um grande desafio ainda a realizar: a descriminalizao desta prtica.
Esse um objetivo que, em primeiro lugar, visa garantir um direito de cidadania s mulheres, mas tambm
um desafio para o processo de democratizao da sociedade brasileira. E assim deve ser tomado como uma
questo geral das organizaes polticas e de outros setores que compem a sociedade civil brasileira.
Alimentar esse debate, trazendo novas luzes para ele, deve ser uma tarefa permanente do feminismo.
Falar da maternidade como lugar de prazer e de desejo e coloc-la no campo da responsabilidade social, isto
, como algo que tem de ser socialmente garantido, , sem dvida, uma maneira de repensar o mundo.
Recuperar a histria da luta por este ideal um discurso que indica novos caminhos e ao mesmo tempo
restaura a esperana da transformao social. Na sociedade em que vivemos a maternidade to idealizada
quanto relegada. Para muitas mulheres uma experincia solitria e dolorosa. O feminismo trouxe consigo a
crtica maternidade como nico lugar de realizao das mulheres, e ao fazer isso abriu os caminhos para sua
transformao e a incluso no campo da cidadania. Essa uma luta que ainda tem muito caminho a percorrer.
Portanto, ler a sua histria uma forma de realimentar o seu sentido.
Este livro nos leva tambm s questes da violncia de gnero como um problema de sade. Este um
terreno que precisa de muito investimento e sobre o qual o Coletivo tem se debruado, tanto no sentido de
fomentar a ao poltica quanto de produzir novas formas de pensar e tratar a questo. Faz pouco tempo que
essa violncia foi desnaturalizada, colocada como um problema social. O seu desvelamento impe urgncias e
necessidades para a assistncia sade que no estavam configuradas como temas dessa rea, e coloca em
primeiro lugar as tremendas conseqncias desta violncia sobre a sade fsica e mental das mulheres.
Sade integral versus sade reprodutiva e sexual um tema que no poderia faltar neste livro. Para esta
questo, o Coletivo tem trazido uma grande contribuio no debate pblico em torno da assistncia integral
sade da mulher. preciso realimentar a reflexo por duas razes: primeira, so passados dezessete anos do
Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher, formulado pelo Ministrio da Sade que se inspirou nas
questes do feminismo. O debate em torno da sade reprodutiva e de sua centralidade teve alcance
internacional nas conferncias da ONU sobre Populao e Desenvolvimento (Cairo, 1994) e da Mulher
(Pequim, 1995). Segunda razo, o debate torna-se ainda mais necessrio em funo dos desvios que
aconteceram nesta trajetria e visaram justamente restringir os significados de todos os conceitos que
reconfiguram e ampliam o sentido da cidadania. Por isso, temos aqui um texto para nos inspirar a retomada
deste debate.
Esse livro, to bom quanto necessrio, mais uma obra do Coletivo. Fruto de uma trajetria em que as
prticas educativas, as aes polticas e a produo do conhecimento formam uma combinao permanente no
cotidiano do trabalho.
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HISTRIA DO COLETIVO
O feminismo e o movimento de mulheres pela sade
Equipe do Coletivo
Contar a histria do Coletivo e do movimento de mulheres pela sade recuperar uma parte importante da
histria do feminismo. Para as feministas, o direito sade vai muito alm da cura da enfermidade, pois esse
direito implica em bem-estar fsico, emocional e mental da pessoa. A sade influi e condicionada por todos
os aspectos de nossas vidas, ela assegurada pela alimentao, educao, habitao e trabalho. Portanto, no
podemos conceber a sade da mulher como algo desvinculado do seu papel dentro da sociedade e de sua
esfera ntima.
As mulheres, em seu processo de tomada de conscincia, transformam os problemas pessoais e individuais em
assuntos polticos. Quando examinamos nossas prprias vidas, comeamos a analisar e a questionar as
estruturas sociais que nos oprimem. Ao entendermos essas estruturas, podemos organizar aes para
neutralizar as opresses.
Nesse processo de questionamento, as mulheres comearam a desmistificar o exerccio da medicina em geral
e da ginecologia em particular. Partindo da constatao de que a relao do mdico com a paciente era
autoritria e as prticas desumanizadas, as mulheres comearam a formar grupos de aprendizagem do
autocuidado e de troca de experincias sobre a sade.
Os primeiros grupos surgiram nos Estados Unidos, nos anos 70, se estendendo, logo depois, para a Europa, a
Amrica Latina e o Caribe.

As primeiras aes dos grupos
As primeiras aes foram de denncia de um estado de coisas, no campo da sade, que oprimiam as mulheres
e outros excludos.
As feministas tomaram da caneta e desmascararam velhos mitos, como o do orgasmo vaginal. Afirmaram que
o amor sexual entre mulheres no era uma doena, mas, sim, uma opo.
Denunciaram que o controle da populao, sob a mscara da liberdade de reproduo, era a principal
motivao para pesquisa e desenvolvimento dos mtodos contraceptivos. Levaram a pblico que muitas
mulheres do Terceiro Mundo estavam sendo usadas como cobaias em pesquisas de alta tecnologia para o
controle da natalidade. E mais, que o emprego desses mtodos, assim como o da esterilizao de mulheres,
eram usados por muitos governos como forma de controle populacional.
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No campo da indstria farmacutica, as mulheres organizaram campanhas contra drogas perigosas, como o
Depo-Provera. Lutaram, sobretudo, contra as polticas dos laboratrios, que obedecendo s leis de lucro,
exercem influncia na definio dos servios de sade.
As feministas investigaram a plula e os diversos dispositivos intra-uterinos, denunciando seus riscos.
Exigiram que as mulheres fossem informadas sobre os riscos e vantagens de cada mtodo.
Lutaram pela descriminalizao do aborto, que alm de um direito de escolha da mulher, por ser proibido, no
Brasil e em muitos outros pases, uma importante causa de mortalidade materna. Apontaram que a gravidez
e o parto em condies de risco podem levar morte ou a questes de morbidade.
Listaram novas preocupaes, que influenciam a sade direta e indiretamente, como nutrio, sade mental,
sobrecarga de trabalho etc.
Em sntese, os objetivos do movimento de mulheres pela salde foram e seguem sendo o de recuperar o
conhecimento das mulheres, denunciar a expropriao e o controle do corpo feminino e alcanar uma
participao ativa na formulao e implementao das polticas de sade.
Como conseqncia dos trabalhos desses grupos germinais, a Amrica Latina e o Caribe contam, hoje, com
uma forte organizao das mulheres em torno da sade, dos direitos reprodutivos e sexuais. Redes de sade,
publicaes, simpsios, seminrios, coros e aes polticas pipocam por todo o continente.

Mulheres e sade no Brasil
Surgido nos anos 70, o movimento de mulheres pela sade apresenta um alto nvel de organizao e de
articulao. Um momento emblemtico foi a realizao do 1
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Encontro Nacional de Sade da Mulher, em
1984. No evento, estiveram presentes mais de setenta grupos de mulheres de todo pas, resultando na
elaborao do primeiro documento pblico a Carta de Itapecerica com as reivindicaes das mulheres
para a sade.
Nesse mesmo ano, o Ministrio da Sade implementou o Programa de Assistncia Integral Sade da
Mulher, Paism , que objetivava criar aes dirigidas s mulheres na faixa etria de 15 a 49 anos. O
movimento de mulheres estava fortalecido com os princpios da Carta de Itapecerica, que reivindicava, entre
outras questes, que o Paism atendesse a todas as faixas etrias, contemplando, assim, todos os momentos de
vida da mulher. A reivindicao acabou por ser aceita, o que representou incontestvel vitria para o
movimento.
Muitos outros avanos ocorreram e podemos dizer, neste incio da dcada de 2000, que o movimento de
mulheres pela sade encontra-se bastante organizado. Essa organizao se traduz no nmero de grupos e na
participao em vrios mecanismos de deciso de implementao das polticas pblicas. A criao, em 1991,
da Rede Nacional Feminista de Sade e Direitos Reprodutivos atuante em 21 estados brasileiros d a
dimenso do grau de organizao.
A participao das mulheres nos movimentos pela sade sempre foi propositiva e crtica, tentando fazer valer
as principais reivindicaes e atentando para as questes fundamentais colocadas pelas conferncias das
Naes Unidas, como a IV Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (1994, no Cairo) e
a IV Conferncia Mundial sobre a Mulher (1995, em Pequim). Lembrando que ambas as conferncias foram
pautadas por reivindicaes fundamentais dos movimentos de mulheres.


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O surgimento do Coletivo Feminista Sexualidade e Sade
Dentro do contexto da criao de grupos de mulheres lutando pela sade e pelos direitos reprodutivos e
sexuais, surge em 1981, na cidade de So Paulo, o Coletivo Feminista Sexualidade e Sade, que teve como
fundadoras Elisabeth Souza Lobo, Maria J os de Oliveira Arajo e Maria Tereza Verardo.
A proposta inaugural girou em torno do resgate da sade como uma questo de direito das mulheres, e da
compreenso de que as questes pessoais so questes polticas.
Os primeiros trabalhos do Coletivo realizaram-se em sindicatos, associaes de bairro e outras entidades,
situados na periferia e municpios vizinhos de So Paulo: Graja, Carapicuba, Santa Isabel, Guarulhos, entre
outros. Os cursos de sensibilizao para questes da sade da mulher estavam dirigidos para multiplicadores.
O objetivo principal dos cursos era que, de posse de informaes, as mulheres refletissem sobre corpo, sade,
contracepo, maternidade e, assim, se organizassem para melhorar suas condies de vida e passassem a
participar da vida da comunidade e dos espaos pblicos.
O Coletivo, ao receber vrias solicitaes para a criao de cursos, decidiu desenvolver um trabalho de
formao de mulheres que se tornassem aptas a multiplicar a proposta. Como resultado desses cursos, o
Coletivo publicou o caderno O Prazer Revolucionrio e elaborou outros materiais educativos referentes aos
temas trabalhados.
Com a evoluo desses trabalhos, as ativistas do Coletivo sentiram a necessidade de aprender ainda mais
sobre as questes concernentes sade da mulher.

Nasce o ambulatrio
Ao longo do processo de maturao do Coletivo, suas integrantes perceberam a necessidade de sistematizar as
experincias e criar um espao em que a teoria e as reflexes pudessem ser aplicadas. Como inspirao para a
criao do ambulatrio, havia tambm a experincia vivida por Maria J os de Oliveira Arajo no Dispensaire
des Femmes, em Genebra. Ao voltar ao pas, Maria J os percebeu que o movimento de mulheres pela sade
estava maduro para criar um ambulatrio, que colocasse novos paradigmas de atendimento s mulheres.
Aceita a proposta de criao do ambulatrio, comeou o processo de formao e capacitao entre as
prprias participantes, desde exerccios prticos at discusses acerca das questes que envolviam a sade, os
direitos sexuais e reprodutivos das mulheres. Essas discusses foram amplas e contaram com pessoas de
vrias reas, isto , profissionais de sade, mulheres da universidade, mulheres dos movimentos de base,
intelectuais etc.
O ambulatrio finalmente foi aberto em 1984.

Parcerias & etc
O Coletivo tem realizado importantes parcerias em So Paulo e em vrios estados brasileiros. Uma parceria
muito importante com a universidade onde o caminho de ida e de volta, ou seja, de alimentao
recproca.
Dois exemplos concretos de parceria so uma pesquisa realizada com o Cemicamp, sobre o uso do
diafragma, e a parceria realizada com o Departamento de Medicina Preventiva da USP, em torno da
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capacitao de profissionais de sade para o atendimento mulher em situao de violncia sexual e
domstica.
O Coletivo tambm prestou e presta consultorias para vrias prefeituras, como as de Porto Alegre, Goinia,
So Paulo, Santos, So J os dos Campos, Cuiab.

A histria do Coletivo uma histria poltica
A histria do Coletivo est diretamente ligada ao avano e organizao das mulheres em torno da sade e
dos direitos reprodutivos e sexuais. E, principalmente, com a necessidade da gestao de um espao, no qual
as usurias, de fato, pudessem ser ouvidas e tivessem outro tipo de atendimento. Um espao de produo de
novas prticas e de desenvolvimento de novas tecnologias na rea da sade da mulher.
Enfim, um centro no qual usurias e trabalhadoras do Coletivo pudessem aprender uma nova relao,
diferente da relao hierarquizada que as mulheres tradicionalmente encontram no atendimento dos servios
pblicos e privados de sade.
Claro que o Coletivo no tem, nem nunca teve, inteno de substituir o Estado no atendimento s mulheres,
mesmo porque isso seria impossvel. A proposta oferecer um novo modelo de atendimento.
Sua principal meta que as usurias, que passam pelos seus servios, sintam-se satisfeitas em suas demandas.
E que o modelo de ateno sade da mulher, criado pelo Coletivo, possa ser aproveitado em outros espaos,
e que sejam os mais amplos e diversos possveis. Este modelo prova que possvel romper com a relao
hierarquizada, com a forma biologicista e individualista de enxergar a mulher dentro da consulta
ginecolgica.
Portanto, um modelo poltico, pois se insere em um contexto mais amplo. Ele prope uma interveno
positiva e propositiva nas polticas pblicas de sade, direitos reprodutivos e sexuais da mulher. poltico,
tambm, ao criar novos conceitos e fomentar novas tecnologias.
O Coletivo tem trabalhado, ao longo dos anos, com a promoo de cursos, debates, seminrios, com a
promoo de programas de capacitao e tambm com a produo de artigos, manuais e livros.
Assim, o Coletivo vem contribuindo para a melhoria da sade da mulher brasileira, por meio da participao
nas polticas pblicas, ao apresentar um modelo possvel de ser reaplicado. O Coletivo vem demonstrando na
prtica que, com pouco dinheiro, desejo poltico e pessoas capacitadas, possvel reverter, em nosso pas, o
difcil diagnstico da sade da mulher.
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SADE INTEGRAL, REPRODUTIVA E SEXUAL
DA MULHER
Redefinindo o objeto de trabalho a partir do conceito de
gnero e da Conferncia Internacional sobre Populao e
Desenvolvimento
Wilza Villela*
difcil definir com exatido o que seja sade. Mais fcil descrever as prticas sociais que se organizam em
torno de sua idia, buscando compreender seus determinantes e os sentidos que esta idia assume para
diferentes grupos, populaes e perodos.
Podemos afirmar que hoje, para a maioria das pessoas, a idia de sade profundamente relacionada ao
consumo de diferentes tipos de tecnologias, incluindo a cuidados profissionais especializados. Ao mesmo
tempo, devemos considerar que os termos mulher, reproduo ou sexo, em torno dos quais se
articulam uma srie de prticas sociais, no se referem a objetos fixos e constantes, cujos valor e significado
so intrnsecos e imanentes. Mulher, reproduo e sexo so termos que descrevem objetos-funes
cujos valores e significados tm variado ao longo da Histria.
A distino entre sade da mulher, sade reprodutiva e sade sexual no repousa apenas na referncia
ao suposto objeto ou funo que direciona a ao. Na medida em que mulher, reproduo ou sexo no
so objetos naturais, mas sim culturalmente construdos e transformados, a emergncia de cada um destes
termos no vocabulrio de indivduos envolvidos com a conquista de autonomia das mulheres tem uma
historicidade e marca o posicionamento ativo de muitas mulheres na construo dessa histria. A proposio
sade integral da mulher, por exemplo, visa tomar as mulheres como sujeitos e no como objetos
reprodutivos, surgindo para se contrapor idia de sade materno--infantil. A formulao sade
reprodutiva, que vai suceder a proposta de sade integral da mulher, assinala, no espao das prticas de
sade, a idia da reproduo como direito e no como dever. A proposta de sade sexual busca incluir o
exerccio livre da sexualidade como elemento fundamental da autonomia feminina. Neste sentido, a idia de
sade sexual englobaria as anteriores, tanto quanto demarcaria uma mudana de olhar e de perspectiva em
relao s mulheres, como sujeitos fsicos e sociais.
Este texto busca, de maneira sucinta, refletir sobre algumas das tenses e ambigidades envolvidas na
elaborao e circulao das propostas de sade integral, reprodutiva e sexual, e apontar alguns desafios que
essas recentes transformaes em nosso objeto de trabalho colocam hoje, para ativistas e profissionais de
sade.


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As mulheres e a sade
O entendimento de sade como resultado de uma ao mdica relativamente recente. Pode-se mesmo
afirmar que at dois ou trs sculos atrs no havia a idia de sade como algo a ser buscado. A sade estava
dada, e sua manuteno no era objeto de reflexes ou prticas especfica, sendo uma conseqncia natural da
observncia das regras morais, tica e de convvio vigentes. As prticas de cura, leigas ou no, eram voltadas
para indivduos doentes; no havia entre elas e a idia de sade a ntima superposio que temos hoje, em
particular nas propostas voltadas para a preveno das doenas (Sayd, 1998).
Mais recente ainda o entendimento da sade como resultado de uma ao tcnica especfica sobre corpos
diferenciados, no caso, o das mulheres. O processo histrico-social, que configura a possibilidade de
pensarmos em sade da mulher e estabelecermos uma imediata relao disso com cuidados profissionais,
oferta de servios e acesso a insumos especficos, relacionado ao processo de urbanizao, de
industrializao e mudana do modo de produo feudal para o capitalista. Tendo sido este processo
descrito exaustivamente por diferentes autores
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, vale relembrarmos que a idia de uma sade das mulheres
surge como estratgia para lidar com a parturio e os nascimentos e tem sucesso na medida que atende a
interesses do Estado e tambm das mulheres (Weitz, 1998).
sabido que, com a revoluo industrial e o incio de consolidao do capitalismo, h necessidade de um
crescimento populacional acelerado para dar conta das demandas de produo e consumo de mercadorias. Ao
mesmo tempo, o parto e a vida sexual e reprodutiva das mulheres em geral so extremamente dolorosos e
arriscados, havendo um alto percentual de bitos maternos e infantis e ainda de complicaes decorrentes da
prtica sexual (gestaes repetidas, doenas sexualmente transmitidas e demais agravos de sade).
o processo de medicalizao dos nascimentos que consolida o campo da sade materno-infantil,
entendida como aes dirigidas s mulheres durante a gravidez, parto e puerprio, que tm como objetivos
bsicos garantir a sade do beb e prevenir a morte materna. At hoje, grande parte das aes de sade
coletiva que ocorrem nas unidades bsicas de sade no Brasil so inspiradas na proposta de ateno materno-
infantil.
As crticas feministas aos programas materno-infantis questionam seu recorte, a partir do qual a mulher e seu
corpo so reduzidos ao exerccio da reproduo biolgica. argumentado que as mulheres tm necessidades
de sade especficas e que mulheres e corpos femininos so mais do que fbricas e reservatrios de bebs.
A proposta de ateno sade integral da mulher aponta para a ampla gama de necessidades nesta rea, alm
das imediatamente reprodutivas, que pretende situar a mulher como sujeito e no como objeto reprodutor.
Busca tambm problematizar as condies sociais de desigualdade que configuram o cotidiano das mulheres
como determinantes no processo de produo das suas queixas, patologias, mal-estares e modos como se
relacionam com estes agravos. Alm disso, faz uma crtica ao modelo de oferta de aes em sade, altamente
medicalizado e medicalocntrico, entendendo que este modelo reproduz os esquemas de dominao sobre as
mulheres e as mantm alienadas dos seus corpos e das suas necessidades como sujeitos.
A proposta de sade integral da mulher est baseada, portanto, nas premissas sobre a determinao social do
processo sade e doena e na perspectiva do gnero, organizador social que d suporte desigualdade entre
mulheres e homens. As aes derivadas desta proposta deveriam incluir o reconhecimento do impacto da
subordinao sobre a sade e a busca de modos de romper com esta situao. Neste sentido, dada grande
nfase s prticas educativas visando o autoconhecimento e s questes de sade mental, a partir do
reconhecimento de que grande parte do sofrimento psquico feminino est relacionado s presses que a
cultura de gneros exerce sobre as mulheres (Villela, 1992). A proposta de ateno integral sade da
mulher implica ainda na articulao entre os diferentes setores e nveis de assistncia, o que, na prtica, tem
sido um dos grandes entraves sua operacionalizao. Ao mesmo tempo, o discurso crtico aos programas
de ateno materno-infantil que dar suporte disseminao da contracepo.

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As mulheres e a reproduo
Durante os ltimos sculos, a ordem dada s mulheres era reproduzir. Mas o sentido da ordem se inverte ao
longo deste sculo. A partir dos anos 50 passa a haver um enorme esforo no sentido de limitar o nmero de
filhos por mulher, especialmente nos pases pobres. Baseados nas teorias de Malthus, que apontam que o
rpido crescimento populacional pode levar o mundo escassez de alimentos, gerentes e gestores nacionais e
internacionais comeam a pressionar governos para que fossem estabelecidas polticas que desestimulassem a
reproduo. Esses interesses macroestruturais vo ao encontro da aspirao de muitas mulheres de poder
contar com meios de regulao de fecundidade, em particular no momento de expressiva absoro da mo-de-
obra feminina pelo mercado de trabalho. Assim, nos servios de assistncia s mulheres, ao lado de aes de
assistncia gravidez, parto e puerprio, comea a haver distribuio de contraceptivos. No Brasil e em
muitos outros pases, a proposta de ateno integral sade da mulher se concretiza, na prtica, pela
incorporao da anticoncepo ateno materno-infantil. O foco, portanto, ainda a reproduo.
A rpida disseminao dos programas de controle da fertilidade implementados nos pases pobres e as altas
taxas de mortes evitveis causadas pelo descaso na oferta dos demais cuidados de sade, alm dos
contraceptivos, instigam o movimento internacional pela sade das mulheres na busca de novas propostas.
Neste contexto surge o conceito de sade reprodutiva, apontando para o conjunto mnimo de condies que
garantam mulher que o ato de reproduzir, ou a escolha por no reproduzir, no se constituam em risco de
vida ou em dano sua sade. A idia de sade reprodutiva busca romper com a idia de reproduo como um
dever, ou destino feminino, para situ-la como um direito. Entendida como um direito humano bsico, a
reproduo (sem riscos ou coeres, evidente) deve estar garantida pelos Estados e Governos.
Como nos momentos anteriores, os interesses distintos das mulheres e dos gestores polticos convergem para
solues muito prximas, j que existe, por parte dos grandes gerentes internacionais, o interesse de integr-
las ainda mais aos processos de produo e consumo, inclusive de medicamentos.

As mulheres e o sexo
A Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento (CIPD, Cairo, 1994) torna-se um marco no
processo de negociao entre movimentos organizados de mulheres, governos e financiadores. Precedida por
um processo longo de discusses e articulaes, a CIPD consagra a diretriz de que a sade reprodutiva se
referencia nos princpios dos direitos humanos, de modo que a questo da reproduo no pode ser tomada de
forma isolada e sim num contexto de polticas de desenvolvimento (Nowrojec, 1994).
impossvel pensar sade reprodutiva sem o exerccio dos direitos reprodutivos. Neste sentido, a agenda para
garantir a sade reprodutiva das mulheres deveria incluir:
Respeito s decises reprodutivas das mulheres, que implicam na disponibilidade de informaes corretas e
de boa qualidade a respeito das alternativas referentes reproduo biolgica: ter ou no filhos, quando, com
quem, como evit-los, ou cri-los.
Servios que respeitem a deciso da mulher e que disponham dos recursos necessrios para garantir a
viabilizao da sua escolha.
Estmulo responsabilizao dos homens pelos seus atos sexuais e a incorporao destes em atividades e
aes que promovam a sade reprodutiva.
Uma das grandes crticas aos acordos estabelecidos no Cairo a ambigidade com que foram tratadas as
questes referentes sexualidade e ao aborto. Em relao a este ltimo, ponto de tenso entre as feministas e
quase todas as igrejas, a soluo foi pela omisso do termo nos documentos finais oficiais da Conferncia,
embora a formulao sobre a garantia da livre escolha da mulher a respeito de ter ou no ter filhos implique
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na no condenao dos pases que permitem a interrupo da gravidez e reenvie a questo do aborto para cada
contexto nacional.
Em relao sexualidade, inicialmente havia uma polmica sobre a necessidade de uma referncia explcita,
pelo acrscimo do termo sexual, resultando na frmula sade reprodutiva e sexual. Outros apontavam que
a idia de sade reprodutiva j englobava os processos patolgicos relacionados ao exerccio da sexualidade.
De fato, o que estava em jogo era a possibilidade de o desfrute sexual ser assumido como um direito das
mulheres, mesmo as que no querem reproduzir ou as que tm relaes sexuais com outras mulheres. Isto em
contraposio a uma postura de subordinar a sexualidade reproduo, medicalizar a atividade sexual,
tomando-a como mais um risco para aquisio de doenas ou gravidez indesejada, e normatizar o sexo com
formulaes sobre sexualidades normais e patolgicas.
S em 1996 apresentada, por um organismo de importncia do cenrio internacional (IPPF International
Planned Parenthood Federation), uma definio de sade sexual que busca uma autonomia da sexualidade em
relao reproduo e no se restringe a aspectos meramente higinicos. Nesta formulao, sade sexual
entendida como:
Capacidade de desfrutar e ter controle sobre a vida sexual e reprodutiva, de acordo com os limites ticos
individuais.
Estar livre de constrangimentos como medo, vergonha, culpa, idias falsas e preconceitos que inibam o
desfrute da atividade sexual.
Estar livre de doenas, deficincias e desordens que impeam o desfrute da vida sexual e o exerccio das
funes reprodutivas.

As aes voltadas para a sade das mulheres
Como apontamos no incio, os conceitos e idias sobre os fatos da vida, revelam snteses entre necessidades e
possibilidades sociais a cada momento. Assim, as mudanas nos modos de formular o objeto das prticas em
sade da mulher refletem, simultaneamente, as novas necessidades de sade geradas pela rpida
transformao social e econmica que ocorre em todo o mundo, e tambm as mudanas que estas
transformaes propiciaram no papel social da mulher.
Colocar a autonomia sexual da mulher no centro das propostas de sade reprodutiva, , sem dvida, um
avano na conquista da cidadania das mulheres. Resta pensar como incorporar este avano s prticas de
sade que, concretamente so implementadas nos servios. As questes so as seguintes:
Os avanos obtidos no Cairo e nas formulaes sobre sade sexual nos permitem enfrentar que desafios?
possvel incorporar a dimenso da sexualidade, a questo da violncia e seus impactos sobre a sade s
prticas de sade e ainda redefinir pressupostos e contedos das aes em sade mental, de modo a ocupar
espaos que tm sido abertos nos ltimos anos?
A proposta de sade integral da mulher e de sua operacionalizao atravs de um programa tem uma notvel
influncia no Brasil, contrastando com as propostas da sade reprodutiva e sade sexual cuja origem e
motivao se do em contextos distintos do nosso. Assim, nos parece possvel pensar em modos de atuao
em sade da mulher que guardem a perspectiva da integralidade, mas que se alimentem da vocao
emancipatria que inspira as idias de sade reprodutiva e sade sexual.
Mais do que uma sntese conciliatria, uma proposta desta natureza seria uma tentativa de enfrentamento de
problemas que se avolumam e se interpenetram, obstaculizando a conquista da sade, cidadania e qualidade
de vida para as mulheres, como, por exemplo:
11
Aumento da pobreza em todo o mundo e os impactos da pobreza sobre a sade e a vida das mulheres.
A privatizao e sucateamento do setor sade, que o isola dos demais setores da economia e dificulta o
acesso das mulheres a servios de boa qualidade.
A crescente confuso entre qualidade dos servios e grau de incorporao tecnolgica.
Marketing agressivo das novas tecnologias mdicas, especialmente aquelas voltadas para a eterna juventude
e o embelezamento a qualquer preo.
A persistncia de antigos problemas, como uma assistncia digna ao parto, e emergncia de novos
problemas, como a AIDS, o cncer de mama e a morte precoce de mulheres por problemas cardiovasculares.
O crescimento da violncia, que atinge direta e indiretamente as mulheres, com impactos mensurveis sobre
sua sade fsica e mental.
A crescente transformao do sexo em bem de consumo.
Discutir cada um destes desafios e os modos de enfrent-los foge aos objetivos deste texto. Entretanto, vale a
pena lembrar que nenhum deles pressupe uma ao apenas no mbito das polticas ou dos servios. Nossa
aposta para os tempos que viro articular o fazer poltico com o fazer tcnico, articular intervenes diretas
sobre os corpos das mulheres com intervenes sobre as mentalidades e os costumes, construir uma prtica de
sade compro-metida com a transformao da sociedade, no sentido do bem para todas e todos.


Bibliografia
HEYZER, Noelfen. The Balancing Act Population, Development and Women in an era of globalization. In
International Lecture series on Population Issues. The J ohn D. and Catherine T. Macarthur Foundation.
New Delhi, India. 1996.
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MUDAR. Rio de J aneiro. 1994.
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PARKER (org) Sexualidades pelo Avesso. IMS/UERJ . Editora 34. So Paulo. 1999.
SAYD, J ane Dutra. Mediar, medicar, remediar Aspectos da teraputica na medicina ocidental. EDUERJ .
Rio de J aneiro. 1998.
VILLELA, Wilza. Mulher e sade mental Da importncia do conceito de gnero na abordagem da loucura
feminina. Tese de Doutorado. Mimeo. FMUSP. So Paulo. 1992.
WEITZ, Rose. The Politics of Womens Bodies - Sexuality, Appearance and Behavior. Oxford University
Press. New York (ed.). 1998.


12
O PAPEL DAS
PRTICAS EDUCATIVAS
Como a questo educativa
encarada no
Coletivo Feminista Sexualidade e Sade
Maria Jos de Oliveira Arajo*


Desenhando a estrutura
Aps um estgio que realizei em um ambulatrio na Sua, que contava com excelentes condies tcnicas e
de recursos humanos, voltei com a idia de implementar um ambulatrio feminista. Na poca, algumas
companheiras, tambm interessadas na criao de um ambulatrio feminista, diziam que a proposta era muito
avanada para a nossa realidade e questionavam se seria possvel concretiz-la. Eu respondia que sim, apesar
da conscincia das dificuldades e sabedora do desafio que seria realizar um trabalho desse gnero no Brasil,
sobretudo levando em conta a nossa ambio, que era a de criar um atendimento integral de sade da mulher
com uma viso mais holstica e humanizada.
Em 1984, havia cerca de dezesseis mulheres entre socilogas, jornalistas, nutricionistas, agentes de sade
envolvidas no processo de criao do Coletivo Feminista Sexualidade e Sade. Elas foram treinadas pelas
mdicas brasileiras Maria J os de Oliveira Arajo e Simone Grilo Diniz, pela paramdica americana Melodie
R.Venturi e por Rosangela Gramoni do ambulatrio da Sua.
Para o treinamento, foram criados a partir de livros mdicos tradicionais materiais especficos sobre o
corpo da mulher. O objetivo era escapar de uma linguagem especificamente mdica, articulando uma
linguagem acessvel a todas. Por exemplo, no tocante s lies de anatomia, escrevamos um texto direto e
explicativo sobre onde o tero se localiza, sobre o funcionamento do ovrio, o que eram os hormnios e assim
por diante.
As aprendizes passavam por consultas que incluam o auto-exame de mamas e do aparelho genital, alm de
tcnicas simples de avaliao da sade, tais como medida da presso arterial e leitura de lminas da secreo
vaginal. A capacitao tambm inclua consultas entre ns mesmas, nas quais havia sempre uma mdica, uma
no mdica e uma mulher que se dispunha a ser examinada. A partir da, as aprendizes estavam aptas a
realizar e ensinar o exame de mamas, tocar o tero e os ovrios. Tambm seguamos com a discusso de casos
e grupos de estudos.
Depois de um ano de treinamento, o ambulatrio passou a receber nossas amigas para consultas, e com elas o
processo de aprendizagem continuava. As mdicas sempre entravam na sala de consulta com uma
trabalhadora no mdica, perseguindo uma idia muitssimo corajosa de dividir o saber e o poder. E durante
todo o tempo, tnhamos nossa linha de trabalho extremamente clara.
13
Nesse processo educativo, a questo do poder mdico sempre foi questionada. A inteno de no exercer o
poder de forma tradicional sobre as usurias refletia-se de vrias formas. Por exemplo, at hoje, a consulta
feita em uma cama normal e no em uma mesa ginecolgica. Normalmente, usamos a cama cheia de
almofadas, na qual so feitos todos os exames o de mama, o toque do tero e a coleta do papanicolaou. No
Coletivo, a mesa ginecolgica s usada para a colocao do DIU ou para outra interveno mais
complicada. Para ns, a posio tradicional em que a mulher fica durante o exame ginecolgico, j demonstra
a relao negativa mdico versus a paciente.
Aps dois anos desse processo, a estrutura inicial do Coletivo estava desenhada. Algumas mulheres ficaram
no apoio do processo e outras passaram a trabalhar diretamente no ambulatrio.

Compartilhando experincias
O Coletivo Feminista Sexualidade e Sade concebe a questo educativa como um princpio que perpassa toda
a sua prtica e como uma questo de desenvolvimento humano, pois ela capacita para a mudana.
Entendemos que o atendimento tambm uma troca de experincia entre a vivncia das usurias e das
pessoas que realizam o atendimento.
Dentro do Coletivo, seja nos grupos educativos, seja nos seminrios e nas consultas individuais, a proposta
valorizar a experincia das pessoas, abrindo mo de uma postura arrogante de quem pensa que detm o poder
e o nico conhecimento. Todas as mulheres que vm at o nosso servio, sem exceo, tm uma experincia e
uma realidade de vida peculiares, que precisam ser levadas em considerao. Claro que valorizamos o
conhecimento que adquirimos nos nossos locais de formao e com outras mulheres e sabemos muito bem o
nosso ofcio, mas a experincia das usurias tambm fundamental para o nosso aprimoramento.
No Coletivo, ajudamos as mulheres a escolher, a refletir e a exercer sua autodeterminao. No impomos
idias, mas informamos e colocamos disposio das usurias ferramentas para que possam ter conhecimento
do corpo, dos princpios de uma alimentao saudvel, da preveno dedoenas, das opes sexuais e
reprodutivas. A partir da, elas passam a ser sujeitos ativos na consulta, tanto no Coletivo, quanto na redes
pblica e privada de sade.
A educao em sade abarca mais do que transmisso de conhecimentos. Ela d uma contrapartida da
experincia. Ensinar s mulheres no o que certo ou errado, mas o que melhor dentro da realidade de vida
delas. Assim, damos a conhecer as possibilidades de tratamentos: como funcionam, quais os efeitos colaterais,
as vantagens e desvantagens de cada caminho. Com essas informaes, elas exercero o direito de escolher o
que melhor para elas.

tica, competncia e metodologia
O Coletivo se pauta por princpios ticos e por responsabilidades. Se uma mulher nos pede algo no
compatvel com nossa tica pessoal ou no compatvel com os princpios do Coletivo, a resposta no. Nossa
contribuio ajudar a usuria a descobrir suas potencialidades e se co-responsabilizar nas decises. Com
essa postura, de forma alguma, fugimos de nossas responsabilidades como profissionais de sade. Ao
contrrio, nosso trabalho pontuado por uma excelente qualidade tcnica e por relaes humanas de respeito
diversidade das pessoas.
Esta metodologia, inovadora na forma de oferecer servios de sade, fomenta a criatividade das pessoas e seu
sentido crtico em relao s prticas existentes. Tambm ajuda a mulher a pensar e a aprofundar o
conhecimento e a reflexo sobre si mesma. No atendimento a mulheres em situao de violncia sexual e
domestica, ajudamos a que ela melhore sua auto-estima e, assim, descubra sadas para a situao em que est
vivendo.
14
A maioria das usurias do Coletivo tem poucos anos de educao formal, e, portanto uma menor habilidade
de ler e escrever. Diante disso, temos criado mecanismos facilitadores para que cada usuria entenda todas as
informaes, tanto nas consultas, quanto nos grupos educativos. Por exemplo, para ensinar o auto-exame de
mamas, usamos um espelho, pois quando a paciente se olha, assimila a tcnica mais facilmente. Usamos
tambm o espelho para que ela veja como o colo do tero. Ao ver o prprio tero, acaba a fantasia de que
ele um buraco, ou uma coisa misteriosa.
As mulheres precisam de muito pouco para se conscientizarem. Muitas vezes, uma mulher participa de um
grupo de reflexo, por apenas dois meses, e j capaz de dar um salto de qualidade em sua vida. admirvel
como algumas conseguem romper com problemas antigos de opresso e violncia, mesmo tendo poucos
instrumentos.

Fig. 1, 2 e 3 Momentos de uma Oficina de Auto-Exame dos grupos educativos
Muitas mulheres vm ao Coletivo e falam que no agentam ficar em casa, que querem exercer
alguma atividade pblica, mas que o marido no deixa. Dizem que precisam trabalhar por questes
15
econmicas e para se sentirem valorizadas como pessoas etc. Ns trabalhamos essa questo tambm, tentando
mostrar que elas podem lutar para realizar esse desejo.
Muitas mulheres acabam descobrindo novas possibilidades e passam a ter com o parceiro outro poder de
negociao como, por exemplo, o do uso da camisinha, sua sada para o trabalho e uma srie de outras
questes.
Enfim, o objetivo maior do processo o de que a usuria possa lidar com seus valores e opinies; possa
refletir sobre seus problemas e sua vida; e o de que, a partir da, venha a desenvolver suas capacidades,
autonomia e auto-estima e, assim, adquirir recursos internos e externos para mudar o que achar necessrio.

Formao de ativistas e profissionais de sade
O Coletivo tem, entre as suas prioridades programticas, a formao de Recursos Humanos. Esta formao
engloba cursos, treinamentos e estgios na rea de sade da mulher, direitos sexuais e reprodutivos e na rea
de violncia de gnero.
Para subsidiar esse trabalho, so desenvolvidos diversos materiais educativos e informativos, todos com
linguagem acessvel para que possam ser aproveitados pelo maior nmero de mulheres.
Ao longo de sua existncia, o Coletivo vem trabalhando novas metodologias para a rea de formao e para o
repasse de experincias. A equipe do Coletivo tem trabalhado com profissionais de sade de secretarias
estaduais e municipais do pas afora. Tem contribudo com grupos de mulheres das regies urbanas e rurais.
Tem realizado seminrios tanto no seu ambulatrio, quanto em outras cidades brasileiras.
A nossa experincia como um Centro que desenvolve um novo modelo de ateno e novas tecnologias na
rea de sade da mulher, nos credencia para sermos um Centro de Referncia no atendimento a problemas de
sade todavia pouco trabalhados pelos servios pblicos e mesmo pelos centros universitrios.
Desenvolvemos atividades de capacitao no nosso ambulatrio, pelo qual j passaram profissionais de sade
da rede pblica e ativistas do movimento de mulheres do Brasil e de outros pases.

Dois projetos de capacitao
Dentre as atividades de formao, consideramos que dois projetos so relevantes de serem relatados, pelo
papel que cumpriram e cumprem na proposta geral do Coletivo.
O primeiro o Programa de Estgios em Centros Feministas que Desenvolvem Programas de Sade
Integral para Mulheres, uma iniciativa da rea de formao da Red de Salud de las Mujeres
Latinoamericanas y del Caribe. Um dos principais objetivos deste Projeto foi a capacitao de mulheres
ativistas do movimento e de profissionais de sade da rede pblica, em contedos tericos e prticos de
gnero e sade. Tratou-se de um Projeto regional, que contou com a participao de importantes e histricas
ONGs feministas, reconhecidas em toda a Amrica Latina e o Caribe.
O Projeto foi coordenado pelo Coletivo, que tambm foi um dos seus centros de treinamento. Outros centros
de treinamentos foram: SOS Corpo Gnero e Cidadania (Recife); Sipam Servicios Integrales para la
Mujer (Mxico, DF); Casa de la Mujer (Bogot), Centro Feminista Flora Tristan (Lima) e Mujer-Ahora
(Montevido).
16
A durao do Projeto foi de trs anos, nos quais passaram pelas instituies citadas, 62 mulheres ligadas
rea da sade no seu sentido mais amplo, provenientes da Nicargua, Brasil, Mxico, Peru, Colmbia,
Uruguai, Chile, Argentina, El Salvador, Costa Rica, Bolvia e Repblica Dominicana.
Na dinmica do Projeto, brasileiras foram para o Peru, peruanas foram para o Mxico, mexicanas vieram para
o Brasil, e assim criou-se uma rede informal de troca de experincias e de conhecimentos prticos e tericos
que possibilitou s participantes uma mudana importante na prtica profissional e at mudanas de vida.
Muitas das participantes do Projeto no se consideravam feministas, mas ao longo do caminho foram se
sensibilizando para os princpios do feminismo, da igualdade, da integralidade em sade, da necessidade de
um atendimento humanizado e do trabalho com mulheres em situao de violncia. Em sntese, podemos
dizer que este Projeto contemplou, sobretudo um processo de humanizao de quem j estava no dia-a-dia
com as mulheres.
A avaliao, realizada em maro de 1999, com 25% das bolsistas, revelou que este tipo de estratgia
fundamental para o avano da sade da mulher e dos seus direitos reprodutivos na Amrica Latina e no
Caribe. Compartilhar experincias, encontrar sadas e solues entre pares, aprender com culturas e realidades
distintas, possibilitou s bolsistas recomear em seus locais de trabalho, com novas perspectivas e
formulaes para melhorar a sade de mulheres e de adolescentes.
O segundo projeto a ser citado o Programa de Capacitao para o Atendimento a Mulheres em Situao de
Violncia Sexual e Domstica uma parceria do Coletivo Feminista Sexualidade e Sade com o
Departamento de Medicina Preventiva da Universidade de So Paulo USP.
Esse segundo Projeto contempla trs linhas de trabalho. A primeira ocorre no ambulatrio do Coletivo, por
meio dos atendimentos ginecolgico e de sade mental.
A segunda linha a capacitao de profissionais de sade, delegadas de polcia e ativistas dos grupos
feministas para o atendimento s mulheres em situao de violncia. Esta atividade engloba cursos de
capacitao realizados, duas vezes por ano, no Departamento de Medicina Preventiva da USP. Os cursos, que
duram dois meses e do certificados de extenso, compreendem uma parte terica e outra prtica, com visitas
aos centros que atendem mulheres em situao de violncia. Atualmente, o Projeto contempla a realizao de
Cursos Avanados de Capacitao no tema dirigido s pessoas que realizaram os cursos bsicos.
A terceira linha de trabalho refere-se criao e atualizao permanente de um Guia de servios a mulheres
em situao de violncia - Municpio de So Paulo. O Guia elaborado pelo Coletivo e pelo Departamento
de Medicina Preventiva da USP levanta todos os servios de apoio s mulheres em situao de violncia,
desde delegacias, ONGs, servios pblicos, prontos-socorros, at casas-abrigo.


Todo o saber est na aprendizagem
O processo educativo do Coletivo Feminista Sexualidade e Sade sempre teve como base o questionamento
das prticas biologicistas, medicalizadoras e individuais, prticas s quais as mulheres so sujeitas at hoje.
Os profissionais de sade, em geral, so formados para serem os detentores da vida e da morte das pessoas.
Tomam decises sobre o corpo das mulheres, como retirar o tero ou os seios sem que elas sejam consultadas,
medicalizar o parto etc.
Ns, do movimento de mulheres, do Coletivo, do ambulatrio de Genebra tnhamos e temos a idia de fazer
algo completamente diferente, ou seja, de romper com antigas prticas que so agressivas e que, ainda hoje,
seguem dominantes nos servios de sade. O exemplo mais banal desse tipo de prtica o da consulta
17
ginecolgica, na qual a mulher fica em posio submissa sobre uma mesa ginecolgica, ela nada v e nem
recebe explicao sobre o que est sendo feito com ela.
O processo educativo do Coletivo permanente: suas integrantes se atualizam tcnica e conceitualmente, por
meio de cursos e intercmbios com outros grupos de mulheres e com profissionais da rede pblica.
Cada nova trabalhadora que ingressa no Coletivo passa, obrigatoriamente, por um processo de sensibilizao
em relao nossa linha de trabalho. Geralmente, uma mdica passa dois meses fazendo consultas juntamente
com essa trabalhadora. Esse processo de sensibilizao das novas integrantes fundamental, uma vez que
trabalhamos com abordagens que, em sua maioria, so completamente diferentes daquelas aprendidas nas
faculdades.
As novas trabalhadoras passam por uma reciclagem para conhecerem os princpios do trabalho: como uma
mulher deve ser atendida, qual o limite de poder de cada integrante do Coletivo etc.
Independentemente da nova integrante ser uma ginecologista com ttulo de especialista, ela passar por este
processo educativo. s vezes, na poca de seleo de novas profissionais, algumas candidatas falam: eu acho
o trabalho de vocs lindo, mas jamais conseguiria fazer um exame nessa cama, eu no consigo, no d, no
a minha. Ainda h uma certa resistncia para esta nova abordagem, mas ao mesmo tempo um desafio para
aquelas que aceitam fazer parte do ambulatrio.
O mais interessante do nosso trabalho o retorno das usurias. Elas dizem: depois de ser atendida aqui, eu
jamais vou aceitar que um mdico faa comigo o que ele fazia antes. Na verdade, elas tm muito mais
capacidade e poder de exigir: eu no quero que o senhor faa isso, quero que o senhor faa assim, ou o
senhor est fazendo errado. Assim, elas no se submetem mais a uma situao que as coloca como objetos,
sem voz nem identidade.
Este processo ajuda as pessoas que vm em busca dos ser-vios do Coletivo, e as profissionais. Trata-se de
uma forma inovadora de ensinar aprendendo.
18
CUIDANDO DO PRAZER
Cuidando do prazer:
do planejamento familiar contracepo, e da autonomia das
mulheres responsabilidade compartilhada
Simone G. Diniz
*

Neste texto, buscaremos recuperar a trajetria do Coletivo Feminista Sexualidade e Sade em seu trabalho de
oferecer opes contraceptivas para suas usurias. Primeiro, vamos contar um pouco sobre o contexto
poltico que norteou o trabalho quando abrimos o ambulatrio em 1985.
Em seguida, falaremos do atendimento individual e em grupo de contracepo, da prioridade ao diafragma e
dos treinamentos e pesquisas neste campo.
Por fim, descreveremos as mudanas em nossa demanda de usurias e no perfil do uso de mtodos, em
especial no contexto da epidemia de DSTs e AIDS
1
, e das perspectivas, limites e possibilidades trazidas por
este novo contexto e pelos novos mtodos, para o milnio que se inicia.

O movimento de mulheres: contracepo no contexto da ateno integral
Nos ltimos trinta anos, o movimento de mulheres investiu especial ateno nas questes do corpo e da sade
dimenses polticas centrais na luta pelo reconhecimento de sua condio de cidads e sujeitos ticos,
capazes de decidir sobre suas prprias vidas. No Brasil, a partir do incio da dcada de 80, o movimento tem
tido um papel fundamental na crtica dos modelos de ateno sade e na proposio de alternativas,
demonstrado na formulao e luta pela implementao do Programa de Ateno Integral Sade da Mulher
(Paism).
Este programa surge num contexto em que duas propostas igualmente autoritrias estavam em disputa no
cenrio poltico. Em uma reduo um tanto simplista, podemos dizer que enfrentvamos, por um lado, os
natalistas, que se opunham aos programas de oferta de contraceptivos por acreditar que regular a fecundidade
(em especial atravs dos anticoncepcionais artificiais, a includos a plula e o DIU
2
) era incompatvel com a
f crist ou com os interesses nacionais. Para muitos desta corrente, o aborto voluntrio sequer deveria ser
discutido, por tratar-se de crime. Por outro lado, havia os anti-natalistas, que defendiam que o crescimento
populacional era uma ameaa ao desenvolvimento econmico e ao equilbrio ecolgico, portanto a regulao
da fecundidade era um quase dever cvico das mulheres, independente dos custos para sua sade ou seu bem-
estar.
O questionamento trazido pelo movimento quis evidenciar o quanto cada uma destas perspectivas
desconsiderava as mulheres como sujeitos capazes de decidir sobre suas vidas, seus corpos e sua fertilidade
19
independentemente dos interesses alheios s suas necessidades como indivduos, fossem esses interesses
polticos, econmicos, religiosos ou da indstria farmacutica. Nossa proposta passava por reivindicar o fim
da tutela das mulheres pelo Estado, pela medicina ou pela igreja, como sujeitos morais com autoridade para
decidir sobre suas vidas, atravs do conhecimento do corpo e das opes contraceptivas, e da escolha
informada dos mtodos. Neste contexto, democratizar a informao era uma pea central na promoo dos
direitos das mulheres.
O conceito de integralidade proposto reivindicava a ateno para todas as fases da vida da mulher e s
dimenses sociais e psicolgicas da sade, e incorporava os conceitos de ao programtica da epidemiologia,
assim como as idias feministas sobre a assistncia ao que viria a ser chamada sade sexual e reprodutiva.
Esta demanda, de que o Estado, por meio de suas polticas sociais em especial as da sade incorporasse
as reivindicaes e perspectivas das mulheres, foi a frente central do trabalho escolhida pelo movimento.
As propostas trazidas pelo movimento foram fundamentais no questionamento da prtica mdica
convencional e no estmulo a uma reflexo crtica sobre o papel dos servios de sade na manuteno da
subordinao das mulheres, assim como na viabilizao concreta de alternativas mais positivas nas esferas
reprodutiva e sexual para as usurias. Mais do que isto, este modelo teve uma grande influncia na inspirao
de outras experincias, na formulao de polticas pblicas, na formao de recursos humanos e na articulao
poltica do movimento de mulheres (Arajo & Diniz, 1994).
Estas experincias tiveram um papel importante na constituio de uma cultura sobre a sade da mulher no
discurso dos servios de sade pblica, apesar dos grandes limites enfrentados. Mais do que suas
reivindicaes ao Estado contidas neste programa e baseado na demanda por democracia social e pelo
direito assistncia sade, o movimento buscou, a partir da crtica ao modelo estabelecido, construir
alternativas para a experimentao de novos modelos de ateno em servios conduzidos pelas feministas,
onde pudssemos passar da teoria prtica, mostrando que possvel construir uma ateno sade que
considere a mulher como um ser humano (CFSS, 1988). Neste estudo, partilhamos algumas reflexes sobre
os limites, possibilidades e impasses de uma experincia feminista no-governamental na construo de uma
ateno sade a partir desta perspectiva.
Neste texto, usaremos o termo contracepo ao invs de planejamento familiar embora este segundo
termo seja mais consagrado em ateno reflexo feminista que considera que a expresso planejamento
familiar traz implcita que a contracepo (o ato voluntrio de evitar a concepo) se d no contexto da
constituio de uma famlia pressupondo que esta o espao legtimo do exerccio da sexualidade e de
regulao da fertilidade. Em defesa do direito de todas e todos, dentro e fora de famlias, de exercer sua
sexualidade de forma plena e segura, optamos pela contracepo como termo mais amplo.

Nosso corpo nos pertence: contracepo no atendimento individual e em grupo
O modelo educativo de consulta do Coletivo
No Brasil, o Coletivo Feminista Sexualidade e Sade desenvolve, desde 1985, um trabalho de ateno
primria sade da mulher com esta perspectiva feminista e humanizada, tendo atendido perto de cinco mil
mulheres desde ento. Inspirado pela experincia europia, sobretudo pelo Dispensaire des Femmes, de
Genebra
3
, o mtodo usado desde a capacitao das primeiras trabalhadoras foi o da crtica ao modelo mdico
da gineco-obstetrcia. Nosso modelo vem propondo uma medicina suave dos tratamentos naturais e
menos agressivos e de preocupao com o conhecimento do corpo como um dos elementos centrais para a
sade. A usuria percebida como um indivduo, o sujeito da ao de sade, capaz de entender, decidir e
cuidar do prprio corpo e da prpria vida (CFSS, 1994-96).
Neste contexto, o trabalho com contracepo prioriza a ampliao da autonomia das mulheres diante dos
mdicos e dos parceiros. A consulta, com forte contedo educativo, enfatiza a partilha de informao sobre o
corpo e seu funcionamento, buscando promover tanto o conhecimento quanto a amizade com o prprio
20
corpo. O papel da consulta menos o de ter o corpo feminino fiscalizado e esquadrinhado por uma figura de
autoridade, mas o de oferecer uma oportunidade para a compreenso conjunta (atendente e atendida) daquele
corpo em particular, com sua histria e suas caractersticas.
Assim, a consulta inclui vrias etapas que propiciam a participao da usuria. Em primeiro lugar, a anamnese
(ficha clnica) preenchida pela prpria mulher atendida a menos que ela no seja alfabetizada o que
permite um primeiro momento de reflexo com ela mesma. A ficha ento lida conjuntamente na consulta,
quando so identificadas e esclarecidas as questes mais importantes trazidas ao atendimento.
Por sua vez, o exame fsico , na medida do possvel, partilhado com a usuria, que estimulada a fazer ela
mesma o exame de mamas, depois que a profissional o tivesse feito e demonstrado. Os exames da vulva,
vagina e colo do tero so feitos em conjunto com a usuria, com a ajuda de um espelho. Ela estimulada a
introduzir o espculo em sua vagina.
Cada detalhe do exame explicado usuria, tanto da anatomia normal quanto de qualquer possvel variao
ou alterao. A coleta de material para anlise de laboratrio acompanhada pela paciente: tanto o exame de
secreo vaginal (rotina em todas as consultas), quanto o papanicolau (preveno do cncer de colo). O
corrimento vaginal e/ou do colo, muitas vezes motivo de ansiedade da paciente mesmo quando se trata apenas
da secreo normal, interpretado na consulta, quando mostramos a variao normal de quantidade e
aspecto desta secreo durante o ciclo menstrual, e como identificar aquela que pode indicar algum problema.
Todo este processo de exame conjunto facilitado pelo uso de recursos educativos: moldes da plvis
servem para explicar visualmente as relaes anatmicas e funcionais entre os rgos e para que a paciente
possa ensaiar o toque da vulva, da vagina e do colo antes de faz-lo em si mesma.
importante chamar a ateno para como cada detalhe da consulta propicia que a usuria entenda melhor
como funcionam os mtodos contraceptivos, a partir da compreenso do seu ciclo menstrual, da ovulao e da
relao anatmica e funcional entre os rgos. Todas estas informaes vo facilitar sua compreenso do
funcionamento dos mtodos de barreira, da tabelinha, do DIU, dos mtodos hormonais como a plula, da
laqueadura etc.
Em geral, como a primeira consulta dedicada a este levantamento mais amplo da sade e das necessidades
da usuria e dura uma hora, apenas introduzimos a discusso sobre contracepo e a retomamos no retorno,
para ento definir o mtodo a ser usado. No intervalo entre uma e outra consulta, provemos a usuria com
mais informao escrita para que ela possa conhecer em detalhes cada uma das escolhas possveis.
Produzimos nossos prprios impressos sobre cada um dos mtodos. Durante alguns anos tivemos ainda a
publicao Para viver o amor (SOS Corpo e CNDM
4
) como recurso adicional de informao. A consulta de
retorno no dedicada apenas a viabilizar a escolha, mas tambm a tornar possvel o acesso da usuria ao
mtodo.

O trabalho com os mtodos contraceptivos
Anos 80: o diafragma
No caso do diafragma, a consulta durava cerca de uma hora e inclua o aprendizado de vrias etapas pela
usuria, orientada por quem a atendia: o toque do colo uterino e a identificao de sua localizao; a insero
do diafragma; a checagem de que este de fato estava cobrindo o colo; a diferena do toque do colo sem e com
o dispositivo e a colocao do espermicida juntamente com ele, ou adicionalmente, quando necessrio para
uma nova relao
5
; a necessidade da manuteno do diafragma na vagina por pelo menos oito horas; sua
retirada e os cuidados higinicos com o mtodo. Independentemente de escolaridade, quase todas as usurias
saam desta consulta completamente preparadas para o uso do mtodo.
21
Para quem atendia, a consulta inclua ainda medir e experimentar o tamanho correto do diafragma em funo
do comprimento e tnus da vagina da usuria, e orient-la para a rotina de uso. Em geral, recomendvamos
que a mulher usasse o diafragma por uma ou duas noites inteiras, incluindo a da vspera da consulta de
retorno (em uma semana) para checar como a musculatura vaginal se acomodara. No perodo de uma semana
at a alta, a mulher no deveria ainda considerar o diafragma como seu mtodo contraceptivo at conferir
que estava tudo bem o tamanho adequado, o colo coberto, as instrues seguidas corretamente. Neste
perodo, deveria usar ainda outro contraceptivo por segurana. Outra recomendao que costumvamos fazer
era a de que, na primeira relao usando o diafragma, no informasse o parceiro da novidade, para ver se ele a
perceberia espontaneamente. Em nossa experincia, os parceiros no percebem sua presena se no alertados
para ela.
Naquela poca, a demanda por diafragma atingiu o seu auge, constituindo entre 60 e 70% de todas as usurias
de mtodos contraceptivos entre o final da dcada de 80 e o incio da de 90. Houve perodos em que a
demanda era grande o suficiente para que o trabalho com o mtodo fosse tambm feito atravs de um grupo
educativo muito bem sucedido na informao inicial e na consulta de retorno. Isto se dava tambm pelo fato
do Coletivo ser considerado um centro de referncia para esse mtodo, tendo recebido pacientes referidas por
muitos outros servios pblicos ou privados e de consultrios de mdicos que conheciam o trabalho.
A convite de profissionais sensveis, naquele perodo oferecemos treinamento rede pblica para o
uso do mtodo, o que favoreceu sua disponibilidade em alguns servios da rede estadual e municipal, onde foi
includo entre as opes disponveis dentro do contexto do Programa de Ateno Integral Sade da Mulher
(PAISM). Estes treinamentos foram uma experincia muito rica, pois pudemos partilhar nossa prtica com os
profissionais que enfrentavam uma realidade completamente diferente da nossa, na realidade do servio
pblico de sade, com pacientes de renda e escolaridade ainda mais baixa e muitas vezes em condies de
trabalho bastante precrias, onde faltavam insumos, funcionrios e motivao.
Um dos desdobramentos mais interessantes de nosso trabalho com diafragma foi uma pesquisa
colaborativa multicntrica, realizada em parceria com a Clnica de Planejamento Familiar do Departamento
de Tocoginecologia da Universidade de Campinas e com o Ncleo de Ginecologia e Reproduo Humana de
Belo Horizonte. O estudo consistiu na avaliao do uso do diafragma em trs contextos brasileiros: o
Coletivo, como uma ONG feminista, a clnica universitria e o servio privado. Reuniu o acompanhamento
de 670 usurias do mtodo para verificar sua aceitabilidade, efetividade e continuidade. O trabalho teve
resultados surpreendentes: mostrou que nos trs servios, o diafragma bem orientado tem em nossa realidade
uma eficcia prtica comparvel do DIU e melhor do que a da plula.
Alm destes dados, que deixaram claro que o diafragma poderia ter um papel muito mais importante como
opo contraceptiva segura no Brasil, uma das maiores surpresas foi que a melhor adeso, a melhor eficcia e
as menores taxas de complicaes (que j eram bem baixas) foram as da clnica privada em Belo Horizonte,
que utilizava uma prescrio diferente da nossa e do servio universitrio em trs aspectos. Primeiro, as
medidas do diafragma eram significativamente menores, ou sejam, eram medidos diafragmas mais folgados
em relao ao comprimento da vagina. Segundo, no era prescrito o espermicida. Terceiro, era recomendado
seu uso contnuo e no apenas quando da relao sexual ele era colocado pela mulher na vagina ao final da
menstruao, retirado para ser lavado cada vez que tomasse banho e imediatamente reinserido, o que
assegurava que estivesse no devido lugar a cada relao sexual, evitando assim o planejamento de sua
insero e a do espermicida.
Esta nova forma de prescrio do mtodo se mostrou to promissora que retomamos o estudo colaborativo
para uma nova fase, agora prospectiva, comparando a eficcia do diafragma com e sem espermicida, com uso
contnuo ou tradicional e incluindo outros servios de sade.
Os demais mtodos
A plula anticoncepcional foi durante muito tempo o segundo mtodo na escolha de nossas usurias, com
cerca de 15% da preferncia, contra mais de 40% na populao geral de usurias do mtodo no Brasil naquele
perodo. A prescrio era feita de forma a esclarecer a mulher das possveis contra-indicaes e efeitos
22
colaterais, buscando as menores doses com as quais cada uma pudesse se adaptar. A prescrio de hormnios
injetveis s foi includa na nossa rotina quando da regulamentao pelo Ministrio da Sade, j no fim da
dcada de 90.
A informao sobre a tabelinha sempre foi muito procurada pelas usurias, para seu uso isolado ou para
combinao com o diafragma ou camisinha. Nossa recomendao formal para os mtodos de barreira sempre
foi o de seu uso consistente, em qualquer fase do ciclo, mas muitas pacientes deixavam claro que preferiam
fazer esta associao de mtodos, uma vez que tinham a conscincia de que no estavam frteis por todo o
ciclo. A orientao para o uso da tabelinha inclua a anotao do tamanho do ciclo por vrios meses, para
identificar o perodo seguro, associado observao das caractersticas do muco cervical. Ainda que este
mtodo seja considerado pouco efetivo como contracepo, muitas de nossas pacientes (aquelas com
parcerias estveis e cooperativas) o mantiveram com bastante sucesso.
Nos primeiros anos do nosso trabalho, a camisinha era prescrita com certa freqncia, porm aparecia mais
como um mtodo subsidirio, utilizado no intervalo da mudana entre uma opo contraceptiva e outra (plula
e diafragma, por exemplo) ou no perodo de tratamento de infeces vaginais. Enquanto mtodo de barreira,
nossa prioridade era a prescrio do diafragma, tanto por ser muito desconhecido e subutilizado em nosso
meio, quanto por estar sob controle das mulheres ao contrrio da camisinha. Como havia certa evidncia
do papel protetor do diafragma sobre algumas doenas sexualmente transmissveis e mesmo sobre o cncer de
colo, esta nos parecia a opo mais adequada.
No caso do DIU, o agendamento para sua introduo dependia do resultado da lmina da secreo vaginal e
do papanicolau. Qualquer anormalidade em algum dos exames era tratada antes da introduo do dispositivo,
feita no prprio Coletivo. Tivemos bons resultados com esse mtodo, para o qual usamos de bastante cautela,
dada as possibilidades, ainda que pequenas, de complicaes, tais como as infeces plvicas (inclusive
aquelas assintomticas, capazes de influir sobre a fecundidade da usuria), a menstruao dolorosa e/ou muito
abundante.
A laqueadura tubria era um mtodo raro entre a nossa demanda, pois o servio no oferecia contracepo
cirrgica e nossa clientela se constitua, nesse perodo, principalmente por mulheres que ainda no tinham
filhos. Em alguns casos, diante da escolha da usuria, ns a encaminhvamos aos servios pblicos ou
privados que realizavam a cirurgia.
O projeto de trabalho com contracepo, que vai se mostrando limitado a partir da segunda metade da dcada
de 80, reflete o paradigma feminista de nosso corpo nos pertence, focado na promoo da autonomia das
mulheres e do objetivo de ter o mtodo contraceptivo sob seu controle. Uma escolha, na medida do possvel,
livre dos constrangimentos impostos pela medicina, pela igreja ou pelo parceiro amoroso. A partir da dcada
de 90, esta equao vem a se complicar com a crescente conscincia da epidemia de DSTs e AIDS, colocando
de maneira dramtica o carter relacional da contracepo e os limites da escolha do mtodo como assunto
apenas daquele indivduo, a mulher.
A partir de ento, aos poucos, comeamos a questionar nosso pressuposto de que o melhor mtodo aquele
que a mulher prefere: a cada dia, havia mais do que se proteger, para alm dos gametas do parceiro. O nosso
conceito de relao desprotegida vai se transformando, e o parceiro aos pouco ressurge (ou surge) na cena
contraceptiva.

O contexto da dcada de 90: contracepo em tempos DSTs e AIDS
Contracepo e vulnerabilidade gravidez indesejada e s DSTs e AIDS
Entre as experincias que nos impulsionaram reviso dos procedimentos de contracepo e de infeces
vaginais a partir da pandemia de AIDS, destaca-se o projeto Cuidando do Prazer, apoiado pela Fundao
Levi-Strauss. Este trabalho nos levou a um esforo adicional para lidar com as contradies entre nossa
23
prioridade no trabalho com o diafragma vaginal mtodo que amplia a autonomia da mulher em relao
reproduo, mas no necessariamente em termos da proteo contra as doenas sexualmente transmissveis
(DSTs) e a AIDS. Apesar de existirem evidncias considerveis sobre o papel protetor do diafragma diante de
certas DSTs provavelmente mais relacionadas com a consistncia do uso do que com as caractersticas
desta barreira a camisinha o mtodo que melhor propicia, simultaneamente, a preveno de DSTs e
AIDS e de gravidez indesejada, at prova em contrrio.
O trabalho com o diafragma, especialmente em um pas onde o aborto ilegal, arriscado e caro, se centrou,
muito justificadamente, na sua eficcia contraceptiva, associada a menos riscos sade e ao conhecimento do
prprio corpo, tendo alcanado resultados muito positivos nestes aspectos. Mas o contexto da relao sexual e
o papel do parceiro, a promoo da comunicao e da partilha de responsabilidades no terreno afetivo,
reprodutivo e sexual podiam ser menos problematizados do que no caso do uso da camisinha. Assim,
buscamos incluir na consulta e na anamnese questes que pudessem facilitar para as usurias a discusso
sobre o direito ao cuidado e ao prazer, avaliando aquilo que no decorrer do trabalho passamos a chamar,
provisoriamente, de vulnerabilidade sexual e reprodutiva, para orientar a busca de respostas possveis na
superao desta vulnerabilidade.
Mesmo que assumidamente experimental, a discusso que enfrentamos nos levou a considerar os limites da
quantificao destes eventos de sade, a nossa ansiedade cartesiana por prescries e as dificuldades na
escuta da usuria, apresentada por esta ansiedade prescritiva. Como todos os profissionais de sade, ns
queramos uma receita, uma boa receita. Novas questes foram incorporadas ao atendimento, como verses
revistas da pesquisa de rotina de situaes de violncia domstica, sexual e institucional e uma especial
ateno avaliao da vulnerabilidade das mulheres s DSTs e AIDS. Ambas denotaram um impacto
importante na mudana dos procedimentos de rotina. Em todas as consultas, especialmente nas de
contracepo, foram incorporadas informaes sobre preveno de DSTs e AIDS, com nfase no uso de
mtodos de barreira (em especial da camisinha) e no desenvolvimento de habilidades de negociao com
parceiros, nos casos que o demandassem.
Quando olhamos para os dados do Coletivo, importante considerar que as caractersticas de nossas usurias
no correspondem ao perfil da populao em geral: o prprio fato de buscar um servio dessa natureza j
constitui um vis da amostra. Acreditamos que nossas usurias formam um grupo representativo so
mulheres que mais resistem do que se acomodam em relao s experincias sexuais e reprodutivas,
refletindo certos movimentos de mudana referentes construo de alternativas sexuais e reprodutivas mais
empowered, mais assertivas e autnomas. Portanto, as informaes que constam da nossa anamnese refletem
o vis das perguntas que definimos como importantes.
Desta forma possvel, por exemplo, que a prevalncia da violncia aparea com ndices to elevados
simplesmente porque perguntamos a todas as usurias a este respeito; ou que haja um vis relativo a uma
maior confiana da usuria na instituio, que permite que mais mulheres se sintam vontade para responder
afirmativamente sobre situaes de ilegalidade, como a prtica do aborto e o uso de drogas.

Quem so as usurias de mtodos contraceptivos do Coletivo
No trabalho sobre o perfil das usurias, um dado que nos chamou muito a ateno que 63% no se
consideravam expostas ao risco de contrair a AIDS. Perguntadas se tomavam alguma medida de preveno, a
resposta majoritria foi no se consideram expostas ao risco ou consideram que se previnem porque tm
um nico parceiro. Isto evidencia uma flagrante contradio na nossa demanda de mulheres supostamente
mais assertivas com a realidade epidemiolgica, pois a maioria das mulheres contaminadas no municpio
de So Paulo tem parceiro fixo e monogmica. Entre as usurias do Coletivo, 26,1% declaravam j ter tido
alguma DST, considerando-se que uma certa quantidade de mulheres dizia ter tido outros problemas
ginecolgicos, sem, porm, saber especific-los.
24
Com relao sua vida sexual, 20,5% disseram jamais conversar com os parceiros sobre o assunto e 43,5%
relataram no estar satisfeitas ou estarem mais ou menos insatisfeitas com sua vida sexual.
As informaes sobre violncia tambm foram muito importantes para entender o contexto vulnervel no
qual as usurias esto imersas. Entre elas, 38,3% afirmaram j ter tido relaes sexuais contra a sua vontade e
a violncia fsica foi declarada por 30,4% das usurias. Das que sofreram violncia fsica ou sexual, 28,6%
jamais haviam conversado sobre o fato com algum antes da consulta no Coletivo. Apenas uma mulher
procurou um servio de sade por este motivo.
Se o acesso renda um dado importante na capacidade das mulheres de negociar sua proteo sexual e
reprodutiva, interessante ressaltar que nos ltimos anos registramos uma tendncia ao empobrecimento da
demanda, refletida na queda da renda mensal per capita das nossas usurias. Em 1994, a porcentagem de
mulheres com renda de at trs salrios mnimos era de 60%. Em 1995, aumentou para 63%. Em 1996, subiu
para 73%. Do total da demanda de 1996, 59% declararam renda pessoal de at um salrio mnimo.
Acreditamos que este empobrecimento se deva mais a mudanas na nossa demanda, ainda que de fato haja
um empobrecimento da populao em geral.
Em termos quantitativos, realizamos, entre 1994 e 1996, 2.944 consultas ginecolgicas; 469 psicolgicas,
incluindo os casos de ateno s mulheres em situao de violncia; 28 atendimentos em nutrio; e 414
consultas de pr-natal, alm de dezenas de sesses de grupos de reflexo sobre diversos temas. No perfil das
pacientes atendidas pelo Coletivo, vemos que 84% fazem uso de mtodos contraceptivos, mas que a
prevalncia de cada um tem mudado, numa tendncia clara e significativa. Entre 1991 e 1994, a camisinha era
usada por 14% das usurias, o diafragma por 61%, a plula por 16%; os outros mtodos somavam apenas 9%.
A partir de 1995, houve um grande aumento do uso da camisinha, tambm estimulado pelo nosso servio,
alcanando em 1998, 38,5%; o uso do diafragma caiu de 61% para 25%; o da plula, para 9,4%. Acreditamos
que esta mudana se deva em grande medida s modificaes implementadas por ns mesmas no modelo de
assistncia, certamente tambm influenciada pela conscientizao da opinio pblica em direo ao sexo mais
seguro.
Ainda que o uso de mtodos de barreira tenha se mantido muito alto (63,5%) sobretudo se comparado com a
populao geral h uma clara tendncia ao aumento do uso da camisinha em detrimento do uso do
diafragma, j que as evidncias sugerem que o condom seria mais seguro na preveno das DSTs e AIDS,
apesar de estar menos sob o controle da mulher.
Entre 1991 e 1994, a laqueadura era o mtodo de cerca de 4% das usurias. Ultimamente a taxa chegou a
13%, refletindo, talvez de maneira tardia, o aumento de sua prevalncia, que na populao geral atinge
aproximadamente 45% das mulheres que usam contracepo.
Outro dado surpreendente que 78% das usurias se referem a pelo menos um aborto. Isto pode refletir tanto
o vis de uma demanda altamente selecionada, como um grau de sinceridade maior nas respostas por se tratar
de um servio feminista. Porm esta informao tambm deixa muito claro o quanto temos de relaes
desprotegidas, seja para uma gravidez indesejada, seja para as DSTs e AIDS.

Novas perspectivas, possibilidades e limites
Atualmente temos refletido sobre a implementao do chamado modelo hierrquico com relao escolha
dos mtodos. Ao invs da prescrio dogmtica da camisinha (de fato um mtodo masculino, sob reduzido
controle das mulheres), este modelo supe a escuta do contexto daquela mulher, suas condies de
negociao, a transmisso de informao sobre quanto cada mtodo protege potencialmente das DSTs e AIDS
e o planejamento de uma hierarquia de proteo. Tal hierarquia vai da proteo mxima da camisinha
masculina ou feminina, passando pelo diafragma com ou sem espermicida, pelas prticas sexuais no-
penetrativas etc., chegando at ao coito interrompido, considerado como menos arriscado do que a relao
25
desprotegida. Trata-se de uma estratgia de realismo, diante da constatao de que a simples prescrio da
camisinha tem funcionado muito pouco, tantas vezes abstraindo o difcil contexto relacional envolvido na
negociao da vida afetivo-sexual concreta das mulheres, sejam elas soronegativas ou positivas.
Uma das possibilidades mais promissoras tem sido o desenvolvimento de recursos contraceptivos novos, tais
como o condom feminino. A partir de 1999, com o apoio do Ministrio da Sade, iniciamos a orientao e a
distribuio deste mtodo como parte da rotina do servio, no contexto de um projeto de integrao entre as
aes de preveno primria e secundria de DSTs e AIDS e de sade reprodutiva.
Esta integrao tem sido um grande desafio, no s para ns, mas para o pas. Apesar do investimento para a
implementao do Paism, o modelo de assistncia dos servios pblicos ou privados que oferecem opes
contraceptivas tem se centrado em abordagens que desconsideram o contexto social da mulher e de suas
relaes, fechando o foco em seus rgos reprodutivos. Outras questes que podem situar o universo
emocional no qual a mulher vive suas relaes afetivas e sexuais, como a violncia domstica e sexual,
apenas recentemente passam a receber a devida ateno dos formuladores de poltica, o que no deixa de ser
um dado muito promissor.
Na prtica do nosso sistema de sade, ainda difcil para os servios que atendem s mulheres incorporarem a
idia de integralidade: os mtodos mais comuns, cujo uso continua crescendo, no protegem contra as DSTs e
a AIDS, apesar do carter epidmico desta ltima no pas. Ainda so muito raros os servios de planejamento
familiar que, junto com a preveno da gravidez, faam rotineiramente o aconselhamento de preveno de
DSTs e AIDS. S a partir de janeiro de 1998, o preservativo feminino tem sido comercializado no pas,
mesmo que a preos quase que proibitivos para a grande maioria das mulheres.
Dados da ltima pesquisa Nacional de Demografia e Sade indicam que apenas 11% das mulheres se
referiram ao uso de preservativo na ltima relao sexual. A anlise deste dado, discriminado por situao de
uso do mtodo, pode refletir o nvel do uso da dupla proteo, isto , para a preveno da gravidez indesejada
e das DSTs e AIDS. Entre essas mulheres (11%), que se referiram ao uso do preservativo, encontramos a
seguinte distribuio com relao ao uso ou no de outros mtodos: 29% no usam qualquer outro mtodo;
45% j so usurias do preservativo; 12% so usurias de plula; 9% so esterilizadas e as demais, cerca de
5% se referem ao uso de outros mtodos, como tabela, coito interrompido, DIU, diafragma e injetveis.
provvel que algumas delas estejam em tratamento de queixa ginecolgica, para a qual os mdicos costumam
recomendar o uso do preservativo, independentemente do contraceptivo em uso.
Na contracepo/planejamento familiar, mais do que nunca central superar a mentalidade meramente
prescritiva e incluir o aconselhamento e as aes educativas. Isto supe a disponibilidade de mtodos
(incluindo at o condom feminino) e de profissionais treinados. Uma vez que se sabe que a informao
fundamental, mas no suficiente, o trabalho deve incluir a oportunidade de reflexo sobre prioridade aos
mtodos de barreira, dupla proteo, hierarquia de proteo entre os mtodos, responsabilidade do parceiro,
comunicao e negociao destes recursos, contracepo de emergncia, entre outros temas. O Brasil um
pas privilegiado em experincias dessa natureza, nesta nova etapa exige novidades ousadas, como dirigir o
trabalho tambm a homens e pensar a contracepo como uma responsabilidade a ser compartilhada (Diniz e
Vilella, 1999).

Bibliografia
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Coletivo Feminista Sexualidade e Sade. Mimeo. So Paulo. 1994.
CFSS, Coletivo Feminista Sexualidade e Sade. Relatrio de Atividades. So Paulo. 1988.
________. Relatrio de Atividades. So Paulo. 1994-96.
26
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NISSIN, Rina. Mamamelis: um guia de ginecologia natural. Rosa dos Tempos. Rio de J aneiro. 1997.
VILLELLA, W.V. & DINIZ , S. G. AIDS e Sade Reprodutiva. Coletivo Feminista Sexualidade e Sade e
Nepaids. So Paulo. 1998.
DINIZ , S. G. & VILLELLA, W.V. Interfaces entre os programas de DST/AIDs e de sade reprodutiva: o caso
brasileiro. In PARKER, R.; BARBOSA, R. & BESSA, M. Sade, Desenvolvimento e Poltica. Respostas
frente AIDS no Brasil. Ed 34. Rio, 1999.
FERREIRA, A.E.; ARAUJ O, M.; HIDALGO, C.; DINIZ, S.G. & FAUNDES, A. Effectiveness of the Diaphragm,
used continously, without spermicide. In Contraception 1993:48. J uly 29-35.
27
CUIDANDO DA SADE REPRODUTIVA EM TEMPOS DE
DSTS E AIDS

As iniciativas do Coletivo
Regina Rodrigues de Morais
*

Rosa Dalva F. Bonciani
**

No inverno de 1987, o Coletivo estava entusiasmado com a recente abertura do seu ambulatrio de
atendimento s mulheres e com a compra de aquecedores para acolher as usurias de forma ainda mais
calorosa. No entanto, tambm se preocupava com que providncias tomar para enfrentar uma nova
adversidade: a AIDS

(Sndrome de Imunodeficincia Adquirida).
A primeira providncia foi convidar profissionais especialistas para informar a equipe sobre AIDS, suas
manifestaes, formas de transmisso do vrus (HIV), diagnstico clnico e laboratorial e medidas de
biossegurana. Prevalecia a noo de grupo de risco naquele ano. No Brasil, os casos de AIDS
predominavam entre homossexuais e bissexuais masculinos e usurios de drogas. A AIDS ainda no parecia
ser uma grande ameaa para as mulheres. Mas, o Coletivo j investia na formao da equipe para reordenar as
condutas de atendimento frente doena.
A abordagem do Coletivo sempre considerou dois aspectos no atendimento em contracepo, pr-natal,
violncia, sade mental e problemas comuns de sade das mulheres. Primeiro, a sexualidade no centro da vida
reprodutiva. Segundo, numa concepo global de sade, as conseqncias para a sade da mulher decorrentes
das diferenas entre a educao e o estilo de vida de mulheres e homens.
As queixas relativas sexualidade, contracepo, violncia, sade mental e DSTs (Doenas Sexualmente
Transmissveis) eram contextualizadas e tratadas na perspectiva das desigualdades de poder acarretadas por
papis e posies sociais diferenciados entre homens e mulheres. No Coletivo, o atendimento s usurias
pressupe sua participao ativa no processo da consulta. Logo, j havia nfase nos aspectos educativos e
estmulo para a reflexo crtica de sua situao. Mais informadas, as usurias sentiam-se fortalecidas e
confiantes para tomar decises e fazer escolhas em relao sua prpria sade e autocuidado.
A postura diante da gravidade da AIDS era no negligenciar e no deixar que a preocupao se transformasse
em pnico, fazendo retroceder o trabalho de defesa e conquista do direito ao exerccio voluntrio da
sexualidade com prazer. Entendamos tambm que o desafio para o atendimento em relao AIDS seguiria a
mesma forma de abordagem. Para ns, a infeco pelo HIV atravs da relao sexual era sujeita s mesmas
vicissitudes das demais DSTs.
Percebamos que o trabalho de preveno da AIDS com mulheres deveria ir muito alm da transmisso de
informaes sobre a doena e da prescrio do uso da camisinha. Estvamos cientes de que questes
socioculturais haviam atingido as mulheres e por isso demandavam transformaes profundas em nossas
posturas. As questes so o uso predominante da plula e da esterilizao cirrgica como opo contraceptiva
28
geral na populao feminina, a pouca adeso ao uso do condom e as dificuldades das mulheres para a
negociao com os parceiros para seu uso
1
.
Nos anos 80, o Coletivo tornara-se um centro de referncia para o uso do diafragma, sendo a escolha de 40%
das usurias de mtodos contraceptivos. Frente AIDS, no atendimento s mulheres no ambulatrio,
colocava-se a necessidade da reorientao contraceptiva passar a incorporar o uso do condom, que poderia ser
concomitante, no caso do diafragma, ou em substituio, no caso de outros mtodos.

Encontros feministas sobre DSTs e AIDS
No ano de l990, o Coletivo participou do I Simpsio Latino Americano Sobre Mulher e AIDS, em Buenos
Aires, promovido pela Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas. As feministas latinas estavam
preocupadas com as estatsticas que insistiam em mostrar a enfermidade crescendo em propores
geomtricas, afetando homens, mulheres e crianas. Diante disso, as feministas apontavam serem necessrias
e urgentes campanhas de informao e preveno da AIDS para as mulheres, a fim de conscientiz-las de que
tambm eram vtimas da epidemia. Da a tomada de precaues para evitar a infeco e a transmisso.
Outro ponto abordado no simpsio foi o nosso papel de educadoras de sade, porque prevenir a AIDS
tambm significa mexer com mitos. Ao dizermos s mulheres o que elas no querem ouvir sobre verdades
que estabeleceram, tentamos encontrar juntas mudanas na sua forma de obter prazer.
Em seguida, ocorreu o V Encontro Feminista Latino-Americano e do Caribe, com quase mil mulheres, no
qual o tema AIDS no fazia parte da agenda. No entanto, entre as vrias oficinas do encontro, uma da mais
procuradas pelas mulheres foi a oficina Mulher e AIDS, coordenada pela Dra. Alma Aldana, do Mxico.
Alm de ser assunto nas rodas de conversa. Durante a oficina, tivemos oportunidade de obter novas
informaes respeito da epidemia junto s mulheres, conhecer e desenvolver tcnicas de sexo seguro.
Assim que voltamos para o Brasil, estvamos ainda mais determinadas a trabalhar com a AIDS, juntamente
com outras feministas que estiveram na Argentina.
Em l99l, realizamos a I Oficina Sobre Mulher e AIDS, em So Paulo, voltada para o movimento de mulheres
da sade. Havia tambm uma oficina para lsbicas com a presena da Dra. Alma Aldana, com o objetivo de
repassar as informaes mais atuais e apresentar a estratgia de sexo seguro como medida de preveno. Foi
posto o desafio de trabalhar questes como: auto-estima, culpa, desejo e prazer, negociao da camisinha, o
despertar da conscincia das mulheres para a preveno, a busca de incorporar o preservativo em suas vidas
de forma natural e ertica.
O Coletivo passou a investir no desenvolvimento da pesquisa sobre mulher e AIDS. O objetivo era aprofundar
reflexo e conhecimentos para o aprimoramento das aes educativas, tanto no atendimento ambulatorial,
quanto em cursos, palestras, oficinas em instituies e grupos nas comunidades.

Ousadia!, nosso primeiro projeto de pesquisa sobre mulher e AIDS
Muito depois de termos escolhido o ttulo Ousadia!, encontramos nas palavras de J onathan Mann a forte
identidade que guardam com nosso entendimento da questo. Ele diz: O momento no s de dizer no ao
sexo no desejado, ao sexo sem proteo ou gravidez indesejada o momento de dizer no tambm
desigualdade, discriminao e falta de opes. preciso ousar
2
.
No incio de 1991, houve o primeiro concurso internacional do Programa de Pesquisa Mulher e AIDS, do
International Center for Research on Women (ICRW), de Washington. Neste concurso, o Coletivo apresentou
29
um projeto de pesquisa e interveno com mulher e AIDS. Ele inclua a produo de cartaz e folheto
educativo para trabalhar em grupos de mulheres com a preveno da AIDS. Para ser financiado pela ICRW,
foi escolhido, no eixo So Paulo e Rio de J aneiro, o projeto acadmico da antroploga americana Donna
Goldstein intitulado A poltica cultural de classe e gnero de uma doena moderna: as mulheres e a AIDS no
Brasil.
A ICRW condicionou o apoio a este projeto ao seu desenvolvimento em parceria com duas ONGs. Isto
porque era sensvel importncia da cooperao entre Academia e ONGs na produo de conhecimento para
o trabalho de preveno da AIDS. Assim nascia a primeira experincia de pesquisa e interveno envolvendo
uma pesquisadora acadmica, uma ONG de AIDS (a Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS ABIA,
do Rio de J aneiro) e uma ONG feminista (o Coletivo Feminista Sexualidade e Sade, de So Paulo).
Em maro de 1991, Donna Goldstein veio conhecer o Coletivo, apresentar seu projeto e propor a parceria.
ABIA, coube a produo de um vdeo. A elaborao do cartaz e do folheto educativo dirigido s mulheres,
proposta para o Coletivo, embora contemplasse parcialmente nosso projeto inicial, foi estimulante. Avaliamos
ter sido de grande relevncia a experincia de trabalho participativo.
A concepo do cartaz e da cartilha Ousadia!
Baseadas em nossa experincia prvia de realizao de grupos de reflexo e oficinas de sexualidade e sade,
nossa proposta foi a elaborao de uma cartilha educativa sobre AIDS com a participao das mulheres.
A nossa prpria vivncia de trabalho j nos havia ensinado que, para as mulheres, em termos de sade e vida
reprodutiva, viver perigoso demais. No seria a AIDS que faria retroceder nosso trabalho de defesa e
conquista do direito ao exerccio voluntrio da sexualidade, e com prazer. Decidimos priorizar como pblico
pretendido, donas de casa fora do mercado formal de trabalho, portanto, com menos acesso a outros meios de
informao. Nossa preocupao na elaborao do material foi enfatizar o uso de recursos grficos visuais de
boa qualidade esttica e pouco texto para leitura, j que a maioria do pblico tinha pouca escolaridade.
Contatamos Marta Baio, uma artista plstica feminista, a quem solicitamos a criao de um desenho para o
cartaz e uma srie de ilustraes para compor a cartilha.

Fig. 5 - Capa da cartilha, formato 14,0 x 21,0 cm
30
Atravs de nossas parceiras, lideranas feministas de outras entidades, formamos trs grupos com mulheres da
comunidade. Um no Centro Comunitrio do J ardim Guarar em Santo Andr, outro na Casa Lilith na Vila
Alpina e o terceiro na Casa da Mulher no Graja, nas zonas leste e sul de So Paulo, respectivamente.
Ns no queramos produzir um material informativo porque seria mera repetio. Pensamos em algo que se
aprofundasse no assunto, permitindo troca de idias, de experincias vividas pelas mulheres e reflexes sobre
quais valores envolvem a especificidade de abordagem do tema.
A linguagem simplificada ganhou destaque com as ilustraes, abordando de forma clara e direta temas como
diferenas entre os sexos, acesso informao, sexualidade da mulher e o poder de negociao com o
parceiro na preveno da AIDS. Tentamos romper o limite da informao, tocar na mscara que nos impede
de ver que o risco das mulheres contrarem o vrus da AIDS pode, muitas vezes, estar na base da construo
da prpria condio feminina.
Sem preconceito, a cartilha procura fazer uma ponte entre o que se discute sobre sexualidade e preveno da
doena. No h respostas. Somente perguntas que estimulem a discusso. Por exemplo: Em que a AIDS
mudou sua sexualidade ou sua vida? Que mudanas a AIDS traz para nossas vidas? O que a mulher pode
fazer para se prevenir?
No final de 1992, resultou a primeira edio da cartilha piloto Ousadia! Prazer de Viver. Piloto porque
conclumos ser necessrio aplic-la a um nmero maior de grupos e modific-la, se necessrio, depois de um
processo de avaliao.
Um desenho de Marta Baio foi usado no cartaz e na capa da cartilha. A ilustrao era de um rosto de mulher
sob uma mscara, focado frente de um corpo masculino como pano de fundo. Nele, vimos a essncia da
inspirao da cartilha assim traduzida:
Enfocando a questo da comunicao e da necessidade de dilogo entre as pessoas, tentamos romper o limite da
informao e tocar na mscara que nos impede de ver que o risco das mulheres contraremo vrus da AIDS pode estar na
base da construo da prpria condio feminina. Tocar, refletir, modificar valores que levam desigualdade de poder. O
poder das mulheres de negociarema segurana de se prevenir da AIDS emsuas relaes
3
.
Nossa expectativa com a produo da cartilha era de capa-citao de monitores para a implementao de seu
contedo no trabalho de preveno em grupos.
A partir de 1993, a cartilha foi distribuda gratuitamente para a maioria dos estados brasileiros, para ONGs,
outras entidades e instituies pblicas de educao e sade. Estava acompanhada de dois formulrios de
avaliao, um para avaliao individual e outro para avaliao de sua aplicao em grupo.
Foi muito gratificante o retorno que obtivemos com a demanda crescente para aquisio de maior quantidade
da cartilha. Novos e diversos grupos comunitrios e instituies dos mais longnquos lugares a solicitavam. O
retorno das avaliaes tambm pareceu significativo, destacando-se a individual, com resultados bastante
positivos. A cartilha foi avaliada como um recurso til para o trabalho em grupo. No entanto, neste primeiro
momento, as experincias de aplicao que obtivemos como retorno foram poucas.
O municpio de So Paulo entrava em mais um perodo poltico administrativo de retrocesso democrtico e
desastroso, sobretudo para a sade, infelizmente. A continuidade da iniciativa de implantao do SUS pela
gesto democrtica anterior estava ameaada. Com ela vamos a possibilidade de descontinuidade da
implementao do Paism em nossa cidade.
Mas, como no descansvamos, meses depois o Coletivo firmava com a ICRW um contrato para o
desenvolvimento da segunda fase do projeto Ousadia!: um estudo e interveno em grupos de mulheres de
baixa renda da cidade de So Paulo, guiados pela cartilha.

31
Ousadia!, n 2
O Coletivo props a realizao de um projeto de capacitao e educao de mulheres de baixa renda, pois a
epidemia de AIDS tem se disseminado com maior velocidade e de modo mais grave entre as brasileiras mais
pobres. Tomou-se como base o uso da cartilha Ousadia! Prazer de Viver. O nome do projeto era
Compartilhando experincias, capacitando e educando mulheres de baixa renda em So Paulo, para
preveno do HIV.
O projeto transcorreu entre agosto de 1994 e julho de 1996. Incluiu o seguimento de 42 mulheres distribudas
em cinco grupos com perfil socioeconmico semelhante atravs de oficinas de educao sexual. No total,
foram realizadas 25 sesses e mais cinco encontros de avaliao.
O projeto foi desenvolvido em trs fases que incluram trs mtodos complementares de coleta de dados:
A realizao de entrevistas individuais seguindo o roteiro de um questionrio antes da sesso de interveno.
O resultado das sesses de interveno e discusso com a cartilha Ousadia! Prazer de Viver.
Entrevistas individuais seguindo o roteiro de um questionrio ps-interveno em uma sesso final de
avaliao.
A principal dificuldade encontrada foi adequar as mulheres ao perfil inicial da pesquisa, como faixa etria,
experincia sexual, ter parceiro, disponibilidade de comparecer s sesses.
Os resultados apontam que as mulheres se deparam com obstculos socioculturais e de gnero que dificultam
uma maior percepo do risco que correm de contrair o HIV e a possibilidade de se protegerem no seu
cotidiano. Isso, apesar de possurem algumas informaes sobre HIV e AIDS.
Ao mesmo tempo, os resultados mostram que a possibilidade de estarem em grupo discutindo estes aspectos
do cotidiano parece ter sido extremamente importante para essas mulheres, no sentido do fortalecimento de
sua autonomia frente vida. Os aspectos discutidos foram o poder masculino, a forma como ele exercido e o
impacto disto na relao com o parceiro, a escassez de alternativas frente pobreza e precariedade de
moradia, a falta de privacidade etc
4
.
Era esperado o incio da conscientizao sobre o processo que determina a construo e a manuteno da
desigualdade nas relaes de gnero. Esta percepo seria provocada pela participao das mulheres em
sesses educativas baseadas nas discusses das questes levantadas na cartilha.
A partir da elaborao de pontos comuns de conhecimento e de solidariedade nos grupos, visava-se
desencadear um processo de transformao da auto-imagem e reforo da auto-estima. As conseqncias
seriam, em primeiro lugar, uma maior capacidade de comunicao com os parceiros e, em segundo, sentirem-
se fortalecidas para questionar as normas correntes e padres de conduta que as expem ao risco de contrair o
HIV, de modo que pudessem implementar estratgias de autoproteo .
Neste sentido, o projeto tambm se props a avaliar mudanas no conhecimento, nas atitudes e nos padres de
comunicao relacionados sexualidade, ao HIV e AIDS das mulheres que participaram dos grupos de
discusso guiados pela cartilha.
Avaliao da cartilha Ousadia! Prazer de Viver
Analisar um trabalho de interveno difcil e complexo, mas de extrema importncia. Analisaremos segundo
um dos objetivos especficos do projeto: a eficcia da cartilha em estimular a discusso nas sesses educativas
para mulheres. Wilza Villela diz:
32
Para fazer uma afirmao sobre o impacto da interveno, o que ocorreu na vida de uma nica mulher no
suficiente, j que o trabalho se dirigiu a vrias. Porm, a experincia de uma mulher pode ser muito importante para o
aprimoramento dos instrumentos, pois leva a discriminar melhor entre o que a experincia individual e o que a
experincia coletiva das mulheres, enquanto grupo. E no se deve esquecer que, se uma nica mulher passou a prevenir-se,
de seu ponto de vista a ao alcanou l00% de xito (1996).
A cartilha foi concebida como recurso para trabalhar em grupo com o tema Mulher e AIDS. Este material
voltado principalmente para mulheres adultas e ou com vida sexual ativa. Concordamos com Goldstein
quando diz:
Na realidade, difcil ensinar preveno a umvasto grupo de mulheres heterossexuais que no tmnoo do risco,
exatamente porque no tmidia das prticas de seus parceiros e, se tiverem, no tmpoder de mudar essas prticas que
so tabu! (1994).
Esta conscincia feminina do direito ao prazer pode ser um poderoso estmulo para que a mulher se proteja do
HIV, pois o que possibilita a ela apropriar-se do seu sexo e do seu corpo. Assim, seria recomendvel que a
nfase da discusso sobre sexo e sexualidade fosse um dos eixos fundamentais dos trabalhos sobre preveno
do HIV e AIDS entre mulheres, no sentido de reforar sua visvel habilidade em lidar com contextos
adversos.
E, como diz Wilza Villela no prefcio do magnfico livro de Berer e Ray (1997):
Observando as vrias contribuies brasileiras para o equacionamento da problemtica do HIV/AIDS entre as
mulheres, fica claro que o enfrentamento da epidemia de HIV/AIDS entre as mulheres no uma tarefa simples. Temos
que lidar no apenas comas questes de gnero e comos aspectos polticos e econmicos envolvidos no controle da
epidemia, como tambm com importantes dimenses ticas, de sade reprodutiva e de direitos humanos. Isto
particularmente significativo no Brasil, onde as dimenses geogrficas e os contrastes econmicos determinamuma
grande diversidade de padres socioculturais e de oferta de servios.
Alm disso, apontado que o material de apoio e seu manuseio para a ao educativa no devem ser
prescritos ou meros informativos. A qualidade do material e seu uso no grupo relacionam-se ao estmulo para
o processo de discusso das questes por ele propostas para a elaborao coletiva. Um guia elaborado com
sugestes para o manuseio da cartilha Ousadia! Prazer de Viver servir como facilitador para o
monitoramento do grupo.

Projeto Cuidadoras. Quem so elas?
No ano de l993, o Coletivo e a Casa Lilith desenvolveram o projeto Cuidadoras. Quem So Elas?, com apoio
do Ministrio da Sade, atravs do Programa Nacional de Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis e
AIDS.
Quando pensamos o projeto, nos perguntvamos: Quem seriam as cuidadoras dessa epidemia que desafia o
mundo hoje? Seriam mes, companheiras, amigas, irms, amantes, esposas? Existiriam diferenas entre as
cuidadoras em funo dos diferentes tipos de contaminao? Por que se tornariam cuidadoras? O que
representaria para elas serem cuidadoras?
O projeto foi desenvolvido na regio de Vila Alpina e Vila Prudente, no ambulatrio de DSTs e AIDS de
Sapopemba, zona leste de So Paulo.
Nossas metas eram conhecer as cuidadoras e procurar aplicar nossa experincia de trabalho com mulheres
numa perceptiva de gnero, j que entendemos ser fundamental realizar intervenes destinadas a elas. Isto se
33
levando em conta a carncia de aes desta natureza em contrapartida ao aumento de casos de AIDS entre as
mulheres, como atestam as estatsticas.
Compreendemos esse projeto como um processo em construo que nos colocou desafios. Aps um ano de
trabalho, observamos os seguintes pontos:
1.As cuidadoras comearam a perceber a necessidade de que, mesmo cuidando do doente, devem cuidar de
si mesmas.
2. medida que elas conseguem um espao para o seu lazer, o cuidar do doente torna-se mais leve.
3.A garantia de espao na sua rotina para freqentar as reunies do grupo fundamental.
4.Estabelece-se um vnculo maior entre as cuidadoras.
5.A maior possibilidade de expressar suas emoes e sentimentos contribui para diminuir a ansiedade.
6.Observamos que algumas delas desenvolvem aes como multiplicadoras na famlia e ou na comunidade.
7.Com a troca de experincia entre elas h um maior conhecimento das diferentes fases da doena e de como
o doente reage a cada uma.
8.As cuidadoras estabeleceram um vnculo maior com a equipe de profissionais do ambulatrio.
Importante destacar que a relao da equipe tcnica do projeto com o grupo de cuidadoras ultrapassa os
limites da discusso sobre informaes de preveno e autocuidados. Estabeleceu-se uma relao afetiva e de
confiana, fazendo da equipe uma referncia para momentos difceis dessas mulheres com o doente, como no
momento da perda.


Projeto Cuidando do Prazer
Em l995, com o projeto apoiado pela Fundao Lvi-Strauss, Cuidando do Prazer, passamos a incluir na
anamnese um conjunto de questes a que chamamos de vulnerabilidade sexual e reprodutiva. Tais questes
eram informaes sobre uso de contraceptivos, comunicao com o parceiro, percepo de risco de contrair
DSTs e AIDS, medidas de proteo adotadas e acesso a servios.
A partir de l997, adotamos a idia de hierarquia no aconselhamento de contracepo, buscando adequar a
prescrio de camisinha s condies concretas da mulher. Isto porque o padro de uso de contracepo
mantm a tendncia de queda do uso do diafragma em favor da camisinha e um aumento relativo das
mulheres esterilizadas cirurgicamente. O uso de mtodos de barreira ainda responde por cerca de 2/3 da
demanda do nosso servio.
Mostraram-se muito instigantes as questes experimentais que inclumos na nova anamnese para nos ajudar a
avaliar junto com a usuria o que chamamos, provisoriamente, de sua vulnerabilidade sexual e reprodutiva.
Um dado que nos chama a ateno que 63% no se consideravam expostas ao risco de contrair o vrus da
AIDS. Perguntadas sobre se tomavam alguma medida de preveno, a resposta majoritria foi a de no se
consideram expostas ao risco ou consideram que se previnem porque tm um nico parceiro. Este fato
evidencia uma flagrante contradio com a realidade epidemiolgica, na nossa demanda de mulheres
supostamente mais assertivas, pois a maioria das mulheres contaminadas no municpio de So Paulo tem
parceiro fixo e monogmica.
34
Um dos desdobramentos do atendimento s gestantes HIV+foi o aprofundamento de parcerias com outras
instituies. Dentre estas atividades, ressaltamos duas. Primeira, a realizao do seminrio Maternidade e
Direitos Humanos, em colaborao com a Rehuna (Rede pela Humanizao do Parto e do Nascimento),
buscando incorporar questes relativas maternidade e AIDS na agenda dos direitos humanos da sade.
Segunda atividade, o seminrio Maternidade em Tempos de AIDS, realizado com a participao do GIV
(Grupo de Incentivo Vida), para discutir em profundidade as possibilidades da ao.
Como resultado direto do projeto, publicamos a cartilha A epidemia da AIDS entre as mulheres, numa
parceria com o Nepaids (Ncleo de Estudos e Preveno da AIDS, USP). Recebemos a contribuio
igualmente inestimvel da Dra. Wilza Villela, que tem sido consultora nos projetos de Mulher e AIDS
desenvolvidos pelo Coletivo.

Fig. 6 - Capa da cartilha, formato 14,0 x 21,0 cm

Novos desafios
Nos ltimos anos, o Coletivo ampliou o atendimento, incluindo as atividades de preveno secundria e de
apoio a mulheres vivendo com AIDS. Geralmente, elas nos so referidas por outras ONGs ou pelos Centros
de Referncia de DSTs e AIDS de So Paulo, onde so atendidas e recebem os medicamentos.
O atendimento a mulheres que vivem com AIDS nos coloca novos desafios, como a necessidade de produzir
conhecimento e tecnologia na rea de pesquisa para aperfeioar este mesmo atendimento. Algumas questes
surgem nessa busca, como a complexidade de manejo dos mais recentes esquemas teraputicos, expressa na
preocupao constante com a adeso ao tratamento. Outra questo diz respeito dimenso que assume a
abordagem com enfoque de gnero, para a promoo da cidadania e da auto-estima como incentivo ao
autocuidado e a conseqente observncia do tratamento frente a uma doena da gravidade da AIDS com os
vrios sentidos que lhe so atribudos.
Por um lado, a possibilidade de controle da AIDS pelos novos esquemas teraputicos resultam em maior
sobrevida das pessoas HIV+. A disponibilidade de recursos teraputicos para a reduo da transmisso do
35
HIV da me para o beb, colocam em evidncia o desejo de casais de ter filhos e o direito de mulheres HIV
ou + maternidade segura. Por outro lado, coloca-se tambm a necessidade de diagnstico precoce da
infeco pelo HIV em mulheres antes da gravidez, para romper com a crueldade do seu diagnstico aps uma
gestao j em curso, portanto sem ter tido a possibilidade de escolher no engravidar.
Outro desafio a necessidade de assistncia especial maternidade (pr-natal, parto e puerprio) de gestantes
HIV+, em gestaes voluntrias ou no. As mortes de gestantes HIV+no vm sendo contabilizadas nas j
inaceitveis taxas oficiais de mortalidade materna. Este dado representaria um crescimento significativo da
taxa, sobretudo para municpios com maior nmero de casos de AIDS, como So Paulo. O estudo e
monitoramento da assistncia maternidade de gestantes HIV+ mais um desafio para o controle exercido
pelo Coletivo atravs de sua representao nos comits de estudo e preveno mortalidade materna. Em So
Paulo, segundo a Secretaria Municipal da Sade
5
, em 1997 a AIDS foi a primeira causa de morte entre as
mortes maternas no relacionadas. Se as taxas de mortalidade materna indicam a precria assistncia
maternidade em geral, nos perguntamos qual vem sendo a qualidade dessa assistncia a gestantes HIV+.
Citando mais uma vez J onathan Mann, Um fator ainda mais limitante, entretanto, o tipo de discriminao
social dominante O status quo sexual que nega s mulheres, poder suficiente para proteger sua prpria
sade.

Bibliografia
BARBOSA R. Feminismo e AIDS: quebrando o silncio. In Parker, R. & Galvo, J . Mulheres e AIDS no Brasil.
Relume-Dumar. Rio de J aneiro.1992.
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DINIZ, S. G. & ARAJ O, M. J . O. Mulher, sexualidade e AIDS: a epidemia e as novas responsabilidades dos
programas de planejamento familiar. Mimeo. (ANO).
GOLDSTEIN, D. O lugar da mulher no discurso sobre AIDS no Brasil. In Quebrando o Silncio. Relume-
Dumar. Rio de J aneiro. 1994.
PARKER, R. Mulheres e AIDS: uma abordagem antropolgica. Dissertao de mestrado apresentada ao
Departamento de Antropologia Social da Universidade de So Paulo. Mimeo. 1995.
________ (org). A AIDS no Brasil (1982 - 1992). Relume-Dumar. Rio de J aneiro. 1992.
VILLELA, W. Corpos, prazeres e paixes: a cultura sexual no Brasil contemporneo. Bestseller. So Paulo.
1991.
________. Oficinas de sexo mais seguro para mulheres Abordagem metodolgica e de avaliao. Cadernos
Nepaids. So Paulo. 1996.
________. Mulher e AIDS - ambiguidades e contradies. Cadernos Nepaids. So Paulo. 1997.
O'LEARY, Sally e CHENEY, Barbara. A tripla ameaa Mulheres e AIDS. Instituto Panos, ABIA e SOS-
Corpo. Londres/Rio de J aneiro/Recife. 1993.
36
MATERNIDADE VOLUNTRIA, PRAZEROSA E
SOCIALMENTE AMPARADA
Breve histria de uma luta
Simone G. Diniz*


A Angela Gerhke, com amor
Neste texto contaremos a trajetria do Coletivo Feminista Sexualidade e Sade em seu trabalho de apoio
maternidade, gravidez e ao parto saudveis e prazerosos. Primeiramente, descreveremos as mudanas na
reflexo sobre a maternidade entre ns. Em segundo lugar, relataremos das bases e das formas de trabalho de
assistncia individual e em grupo de gestantes e seus parceiros em nosso servio. Por fim, descreveremos a
participao do Coletivo na luta pela mudana das polticas com relao maternidade e pela humanizao da
assistncia.
Agradecemos s pacientes por compartilharem suas histrias de maternidade e por suas generosas
contribuies na avaliao da assistncia do Coletivo. Atravs de seus depoimentos aprendemos a melhorar
cada vez mais nosso trabalho. Para garantir privacidade, seus nomes foram trocados.

Maternidade: do destino biolgico escolha consciente
No incio do trabalho do Coletivo, nos encontrvamos na fase do movimento de mulheres em que era mais
importante reafirmar o direito de decidir no ter filhos. Isto porque para ns era mais urgente questionar a
maternidade obrigatria, considerada como destino biolgico de toda mulher normal.
Estvamos em uma fase da nossa luta em que duas correntes polticas igualmente autoritrias disputavam a
cena. Por um lado, os antinatalistas que alardeavam que o planeta estava beira do colapso por causa da
exploso demogrfica. Portanto, para salv-lo e salvar sua economia, as mulheres deveriam ser obrigadas a
reduzir o nmero de filhos a qualquer custo. Por outro lado, os natalistas defendiam que elas deveriam ter
quantos filhos a natureza lhes trouxesse, pois regular a fertilidade era pecado contra Deus e contra os
interesses da nao. Logo, deveriam ser proibidas de usar contraceptivos e de interromper a gravidez
indesejada. Estes dois pontos de vista consideravam a mulher como objeto, como meio para alcanar
objetivos alheios, jamais como sujeitos de suas vidas, cidads capazes de fazer escolhas conscientes com
relao sua fertilidade.
Naquele momento, nossa luta priorizava garantir o acesso das mulheres regulao de sua fertilidade como
direito, no como obrigao. Isto atravs de mtodos menos agressivos sade, da escolha consciente entre
um amplo leque de mtodos contraceptivos, da oferta de conhecimento do corpo e alternativas suaves no
tratamento das queixas comuns das mulheres, em oposio ginecologia altamente medicalizada e autoritria.
Nesse contexto, o nosso treinamento inicial para a abertura do ambulatrio
1
(1985 e 86) sequer contemplou a
questo da maternidade. Nos primeiros meses de trabalho, quando nossas pacientes engravidavam
37
intencionalmente ou aceitavam uma gravidez inesperada, nossa primeira conduta era a de referi-las
assistncia pr-natal em outro servio que espervamos que fosse de boa qualidade.
Logo vimos que oferecer uma assistncia integral sade significaria passar a atender tambm estas
mulheres. Assim, comeamos a estruturar esse tipo de atendimento na consulta individual. Nesse mesmo
perodo entramos em contato com duas grandes fontes de inspirao: uma, o trabalho de autoras americanas e
europias, em especial do Boston Women's Heath Book Collective, da Federao de Parteiras da Califrnia e
do movimento pelo parto sem violncia. Outra fonte, foi a ento emergente produo crtica sobre assistncia
gravidez e ao parto no Brasil, incluindo sua primorosa coleo de materiais educativos para profissionais e
pacientes.
Dentro do movimento de mulheres havia um crescente reconhecimento de que, mesmo quando a maternidade
era uma escolha consciente, era vivida em condies de opresso relacionadas ao controle social das grvidas.
Isto , eram tratadas no como pessoas, com necessidades adicionais e singulares, mas sim como embalagens
do feto, como uma plvis ambulante assexuada, a ser vigiada e submetida a um conjunto de intervenes
institucionais irracionais, arriscadas, violentas e de eficcia duvidosa, em especial no campo da medicina.
O movimento de mulheres passou a questionar o modelo mdico centrado numa concepo do feminino como
condio essencialmente defeituosa e que, com base nesse juzo, tratava o parto como patolgico e
arriscado, usando tecnologia agressiva, invasiva e potencialmente perigosa. Alm disso, as feministas
afirmavam que esse modelo suprimia e ignorava as dimenses sexuais, sociais e espirituais do parto e do
nascimento (BWHBC, 1993:398). Ns destacamos a perda da autonomia e a expropriao da autoridade das
mulheres sobre a reproduo pelas instituies de sade, assim como o carter desumano da tecnologia usada.
Descrito nas palavras da poeta americana Adrienne Rich, nosso sentimento era:
Parimos emhospitais, rodeadas de especialistas vares, negligentemente drogadas e amarradas contra nossa
vontade, [...] nossos filhos retirados de ns at que outros especialistas nos digamquando podemos abraar nosso recm-
nascido (1979:269).
A crtica feminista assistncia gravidez e ao parto, que era um tema quase marginal na agenda do
movimento de mulheres em um primeiro momento, foi muito importante no seu papel aglutinador de outros
atores sociais para a criao de uma frente ampla que impulsionasse a mudana nas prticas de assistncia.
Alm da movimentao pela humanizao da assistncia s mulheres e bebs, essa frente incluiu movimentos
to diferentes entre si como o que repensa a participao masculina na reproduo e o da medicina baseada na
evidncia (que luta contra a prtica da medicina no-racional e sem base cientfica no ensino, pesquisa e
assistncia). A frente incluiu tambm profissionais crticos e seus conselhos, assustados com a inexplicvel
taxa de cesrea, alm de formuladores de polticas preocupados com o custo crescente da assistncia perinatal
e seu precrios resultado em termos de indicadores de sade.

Fig. 7 Passeata de 8 de maro de 1991

38

Um olhar depois de quinze anos deste incio nos leva a acreditar que o que postulvamos como movimento
naquela ocasio tem encontrado cada vez mais eco na sociedade. De fato, temos conseguido impulsionar
mudanas, ainda que em ritmo muito mais lento do que gostaramos.

As bases para repensar a assistncia maternidade
A proposta que emergia dessa crtica era a da reivindicao da maternidade como potencialmente voluntria,
prazerosa e socialmente amparada. Mas, o que queramos dizer com estes adjetivos?
Maternidade voluntria
Por voluntria, estvamos pressupondo que a maternidade deveria ser uma escolha baseada na vontade
consciente da mulher e/ou do casal (apesar do papel exato do parceiro na deciso reprodutiva ainda ser um
objeto de polmica entre ns). Isto implicaria na possiblidade de uma escolha, na medida do possvel, livre de
constrangimentos biolgicos a gravidez como resultado de uma relao desprotegida por falta de acesso
aos mtodos contraceptivos ou psicolgicos e sociais, como a presso para que toda e qualquer mulher seja
me, como condio para ser normal ou completa. Dessa forma, a maternidade voluntria pressupunha o
livre acesso contracepo e interrupo da gravidez indesejada, assim como o reconhecimento social das
mulheres como indivduos plenos, para alm de ter ou no ter filhos. Este o trabalho prvio feito pelo
Coletivo: oferecer opes de contracepo e a discusso sobre a gravidez indesejada.
O conhecimento do corpo e seus ciclos permite a escolha consciente tanto para evitar quanto para conseguir
uma gravidez, como nos conta uma usuria:
Eu fui adquirindo conscincia de como usar de maneira correta o contraceptivo, o diafragma, porque ummtodo
bemseguro. (...) A, quando eu fui morar comeste parceiro, que eu estou at hoje, eu queria engravidar, eu j sabia quando
era que eu estava frtil, e engravidei logo. (...) Eu aprendi isso tudo nas consultas no Coletivo (Lcia).
Maternidade prazerosa
Por prazerosa, nossa inteno era a de questionar o mito da mater dolorosa, o da me sofredora to bem
representada pela expresso ser me padecer no paraso. Nossa cultura judaico-crist exalta o valor do
sofrimento e do sacrifcio como condies necessrias maternidade, de forma a fazer equivaler a ela um
certo masoquismo normal. Assim, a boa me seria a que sofre bastante na gravidez e mais ainda no parto,
que sacrifica sua vida profissional e sexual pelo amor e doao aos filhos e que aceita passiva e alegremente
cada um destes limites e dores como conseqncias naturais da maternidade.
O movimento de mulheres vem reivindicar que a maternidade, como qualquer trabalho humano livremente
escolhido, est potencialmente cheio tanto de limites quanto de possibilidades, tanto de delcias quanto de
dificuldades, e que boa parte do sofrimento associado a ela socialmente construdo, e no resultado
natural desta escolha. Ns, como feministas, queremos ampliar nossa cota de prazer e realizao
potencialmente contidas na maternidade, e escolhemos associar a ela, prioritariamente, a satisfao e no o
sacrifcio. Isto implica em reconhecer a autoridade das mulheres para definir suas prioridades no ciclo
gravdico-puerperal; em tratar a gravidez como um estado especial em que elas devem ter suas necessidades
especficas (biolgicas, psicolgicas, sociais) atendidas; que o parto seja um momento de realizao pessoal e
familiar que deveria estar centrado e organizado em funo das necessidades e interesses de mes e bebs,
no de instituies e profissionais. Isto supe que no h, a priori, nenhuma incompatibilidade entre os
interesses delas e os de seus filhos, e que a melhor maneira de promover uma infncia feliz e saudvel
promover uma maternidade segura, feliz e saudvel.
39
Para muitas pacientes, a descoberta de outras possibilidades de viver a maternidade uma verdadeira
revelao:
s vezes, eu digo para minha filha: olha, o teu parto eu morri para voc nascer, mas morri assim, tecnologicamente
falando, porque as mquinas quase me mataram. Eu senti assim...foi uma coisa assimde assassinato. Quando eu entendi
que tinha outras maneiras..., eu no me conformava de ter passado aquilo. (...) A os dois outros partos foi uma coisa linda,
descontrada, (...) o segundo foi cesrea tambm, mas foi tudo to diferente, to legal. (...) E o terceiro foi melhor ainda, foi
normal e comparteira (...) Toda mulher devia ter direito a isso, por isso eu conto pra todo mundo (Clia).
A convico de que a maternidade pode ser prazerosa e ao mesmo tempo segura implicou o foco de nosso
trabalho em duas frentes. Em primeiro lugar, o estmulo ao autocuidado das mulheres como forma de
promoo da sade e do bem-estar do binmio me-filho, atravs da boa alimentao, do trabalho corporal,
do relaxa-mento, da reflexo sobre a maternidade dentro do projeto de vida pessoal, profissional e afetivo-
sexual. Em segundo lugar, a informao para a escolha dos procedimentos na assistncia gravidez e ao
parto, considerando que estes no so uma padronizao imposta por quem faz a assistncia, mas sim
procedimentos eletivos, que devem ser conhecidos em detalhe antes de se optar por eles. Isso inclui desde a
discusso sobre o uso de suplementos na gravidez at o questionamento das condutas de rotina na
assistncia ao parto.
Na esteira do movimento pela humanizao dos nascimentos, questionamos cada um dos procedimentos de
rotina como temas polticos, no apenas tcnicos e supostamente neutros. Denunciamos a violncia contida
em sua pretensa neutralidade cientfica, que submetia as mulheres em nome da suposta segurana dessas
prticas. Para ns, a segurana muitas vezes aparecia como argumento para justificar a interveno
desnecessria e o chamado efeito cascata, que fazia um procedimento trazer uma complicao que levava a
outro procedimento e assim por diante.
O Coletivo foi uma das entidades que estiveram no primeiro momento da fundao da Rede pela
Humanizao do Nascimento e do Parto (Rehuna). Na sua carta de fundao, denunciava as circunstncias
de violncia e constrangimento em que se d a assistncia, especialmente as condies pouco humanas a que
so submetidas mulheres e crianas no momento do nascimento. E que, no parto vaginal,
A violncia da imposio de rotinas, da posio de parto e das interferncias obsttricas desnecessrias perturbame
inibemo desencadeamento natural dos mecanismos fisiolgicos do parto, que passa a ser sinnimo de patologia e de
interveno mdica, transformando-se emuma experincia de terror, impotncia, alienao e dor. Desta forma, no
surpreende que as mulheres introjetema cesrea como melhor forma de dar luz, semmedo, semrisco e semdor (Rehuna,
1993).
O movimento de mulheres foi pioneiro na crtica assistncia ao parto como tema poltico. Nas ltimas duas
dcadas, o questionamento sobre segurana e eficcia estende-se virtualmente a todos os procedimentos de
rotina na assistncia ao parto. A hospitalizao
2
e a manuteno das mulheres deitadas, com sua mobilidade
restrita, implica o aumento da durao do trabalho de parto e do risco de sofrimento fetal pela diminuio da
intensidade e eficcia das contraes. Na posio horizontal h presso sobre a veia cava, o que diminui o
fluxo sangneo e de oxignio para o feto. Como mais desconfortvel ficar deitada do que em posio
vertical ou andando, a tendncia o aumento da tenso e da dor. Este um dos estmulos para a solicitao da
anestesia, uma vez que a mudana de posio e outras alternativas para lidar com a dor, como o relaxamento e
a massagem no esto disponveis. O uso da amniotomia (rompimento do saco amnitico, para acelerar o
parto), feita de rotina em muitos servios, deveria ser deixado apenas para situaes muito precisas, pois o
aumento das contraes e da presso da cabea do beb sem a proteo da bolsa propicia tanto o edema do
colo de tero quanto o sofrimento fetal. A depilao de plos pubianos, apesar de em muitos lugares ser um
procedimento de rotina, totalmente desaconselhvel, pois provoca um aumento dos riscos de infeco pela
fragilizao da pele e das defesas naturais na raspagem.
A induo do parto com ocitcitos intravenosos, usada amplamente nos servios brasileiros, foi formalmente
contra-indicada como rotina nos Estados Unidos em 1978, devido ao seu impacto sobre a sade de bebs e
mes (BWHBC, 1993). Uma situao tpica do risco associado a esse procedimento o sofrimento fetal pelas
40
contraes artificialmente intensas provocadas pela induo, levando intolerabilidade da dor pela me e ao
uso de sedativos para reduzir as contraes. Estes sedativos, por sua vez, podem provocar depresso fetal e a
necessidade de interromper rapidamente o parto pelos riscos de vida para o beb. Outro risco importante na
induo de parto, assim como na cesrea eletiva, o erro no clculo da idade gestacional, levando
prematuridade iatrognica (BWHBC, 1993; Enkin e cols., 1995).
O aumento da freqncia da cesrea, por exemplo, um fenmeno comum a quase todos os pases do mundo,
mas em nenhum lugar a curva de aumento to acentuada nem as taxas alcanam nveis to altos como no
Brasil. Em regies inteiras esta incidncia fica acima de 70% (Faundes e Ceccatti, 1991) e em algumas
instituies se mantm acima de 90%, onde se diz que, quando os partos normais acontecem, porque os
bebs pregaram uma pea no mdico, foram mais rpidos do que eles (Albuquerque,1996:6). Em estudo
recente, a tendncia ao aumento dos casos de cesria se acentua, passando de 45 a 63% entre 1989 e 1993. A
incidncia variou de 12,5 a quase 100%, dependendo do servio, havendo cidades inteiras com taxas acima de
78% (jornal Folha de So Paulo, 12/07/96). Graas visibilidade que vem sendo dada por vrios setores
sociais a este descalabro, desde 1997 tm surgido campanhas de mdia e polticas pblicas que comeam a ter
um impacto na reduo de cesrias, que vm caindo para nveis menos inaceitveis.
Por isso, em nosso trabalho nos dedicamos a uma discusso ampla sobre esses procedimentos e como planejar
um parto que atendesse s necessidades das mulheres, onde encontrar profissionais e recursos que se
dispusessem a respeitar e negociar com as pacientes essas necessidades. Como o Coletivo um servio de
ateno primria e que no dispe de condies para dar assistncia aos partos, durante estes anos
trabalhamos conjuntamente com os poucos e corajosos profissionais e servios que ofereciam assistncia
humanizada ao nascimento, fosse o parto realizado em instituies ou em casa.
Maternidade socialmente amparada
Por socialmente amparada entendemos a maternidade como trabalho social, no como mera responsabilidade
individual da mulher, mas do casal, da famlia e da sociedade, que recebe aquele novo cidado ou cidad na
plenitude dos seus direitos. Para ns, os direitos das mulheres so inseparveis dos direitos das crianas e no
h, a priori, nenhuma incompatibilidade entre eles. Isto implica na defesa dos direitos da maternidade, desde
a assistncia pblica e gratuita de boa qualidade, passando pela sade no ciclo gravdico-puerperal, at a
licena maternidade e o direito creche e escolas pblicas.
A reafirmao destes direitos especialmente importante no contexto que atravessamos, quando enfrentamos
uma poltica clara por parte do governo federal, de desmantelamento no apenas dos servios pblicos de
sade e educao pr-escolar e elementar, mas tambm dos direitos constitucionais licena-maternidade. Em
nosso trabalho de assistncia individual e em grupo, isso implicou na informao sobre os direitos para as
mulheres e mesmo de estratgias de negociao destas com os patres.
A presena dos parceiros das grvidas na consulta e no grupo era estimulada, com o devido respeito s
mulheres sem parceiros.
Eu me sentia uma me solteira, todo mundo vinha comos maridos e ele fugia, desaparecia, no era do grupo, era da
minha vida, toda gravidez (Eva).
Ele adorava o grupo, s vezes eu tava compreguia, mole, aquele calor e aquele barrigo, e ele no me deixava
faltar. Ele adorou mesmo foi conviver comos outros pais, voc no imagina como ajudou ele. Eu ria tanto... Uma vez ele
me disse ainda bemque os outros tambmpegarambarriga, eu achava que era s eu. Temuns que so amigos at hoje
(Adriana).
importante ressaltar que este foi o espao no Coletivo onde a presena masculina foi estimulada de fato,
inclusive com uma programao especfica para os parceiros, em grupos dedicados s a eles ou ao trabalho
com os casais. O resultado dessa presena foi altamente positivo e nos ensinou muito sobre as perspectivas
masculina e feminina, seus encontros e desencontros.
41
As fases do trabalho, as descobertas, as alegrias e os limites
O trabalho individual e em grupo de assistncia maternidade passou por vrias fases. A primeira etapa
comea na consulta em 1986, at haver demanda suficiente para a formao de um grupo em 1988, alm do
atendimento individual. Dessa forma, parte do trabalho educativo realizado individualmente com as gestantes
e seus parceiros passa a ser ampliado e conduzido em grupo.
No incio, o grupo era dirigido por trs pessoas, cada uma de um campo de especializao, porm com a
proposta de uma parceria criativa para trocar conhecimento e crescer no processo. Uma das pessoas era
Simone G. Diniz, mdica sanitarista do Coletivo. Ela trazia sua experincia como mdica pr-natalista no
Coletivo e em outros servios, e a abordagem feminista sobre a assistncia, muito inspirada pela reflexo
desenvolvida pelas trs pessoas. A segunda pessoa era o obstetra Rogrio Guimares, que tinha grande
experincia na assistncia aos partos em situaes hospitalares. Ele era nossa entrada em hospitais e
maternidades, alm de muito disposto a acompanhar os partos no domiclio. importante ressaltar que este
foi o primeiro profissional do sexo masculino com quem trabalhamos. Como este grupo inclua homens, sua
presena foi fundamental para aportar a dimenso masculina da reproduo, to ausente em nosso meio. Alm
desses mdicos havia ainda a terapeuta corporal Glria Cintra, uma profissional deficiente visual de grande
sensibilidade para o tema e que estava grvida quando o grupo comeou. Ela era a encarregada de conduzir o
trabalho corporal, as massagens e a reflexo sobre sexualidade.
O grupo se desenvolveu em sesses quinzenais e com dois componentes principais: primeiro, reflexo e
educao para a maternidade consciente, segundo, para o parto ativo. Inclua sesses sobre alimentao,
sexualidade, relaes (famlia, trabalho etc.), papel do parceiro, trabalho corporal, transformaes fsicas e
emocionais na gravidez, relaxamento, planos de parto e cuidados com o recm-nascido. Esta fase do grupo
tem um forte foco na proposta de partos domiciliares, at pelas caractersticas da demanda das mulheres, que
procuram o Coletivo como um servio que possa apoi-las a viabilizar essa proposta. A fase de dar luz em
casa uma situao considerada muito extica, quase irresponsvel ainda que em outros pases como
Holanda e Inglaterra essa alternativa seja aceita e at desejvel nos partos normais.
Este grupo funcionou de 1988 a 1990. Nesses trs anos ofereceu assistncia a dezenas de mulheres e casais,
em partos domiciliares e hospitalares, normais e cirrgicos, a pacientes de classe mdia e de baixa renda, de
escolaridade primria ou ps-graduada, na cidade de So Paulo e municpios vizinhos. Contou com a ajuda de
inmeros outros profissionais, entre eles o pediatra Srgio Spalter, at mesmo com a presena e suporte de
casais que passaram pelo grupo e que se entusiasmaram em estar presentes nos partos das amigas.
E foi a experincia melhor que eu pude ter na vida, emtermos de relao humana, n? Umas j eramconhecidas,
outras ficarammuito amigas, a gente ia pra casa das outras, queria acompanhar os partos, depois as que j tinhamtido
voltavamno grupo para contar como foi. (...) Para a gente longe de me, famlia, era umapoio total (Adriana).
De 1991 a 1995, o grupo passa a ser conduzido por Melodie R. Venturi, paramdica norte-americana do
Coletivo que, inspirada pela sua prpria experincia de dar luz em casa e estimulada por Simone a atender
os casos de pr-natal, organiza o grupo de grvidas e grvidos nessa nova fase. Nesta etapa, conta com a
colaborao de uma terapeuta, que conduz o trabalho corporal, enquanto Melodie faz a discusso sobre
alimentao, sexualidade, relaes, papel do parceiro, transformaes fsicas e emocionais na gravidez,
relaxamento, planos de parto e cuidados com o recm-nascido.
O grupo passa a ter tambm a valiosa contribuio da parteira alem Angela Gerhke, que participa da
discusso das alternativas de parto. J unto com Melodie, oferece assistncia a vrias das mulheres que fazem
parte do trabalho. Seu esforo foi muito bem sucedido ao brindar alternativas mais humanizadas e partos
domiciliares, para os quais tinha grande experincia, como parteira do Ambulatrio Monte Azul, zona sul da
cidade de So Paulo.
As pacientes e seus parceiros contam emocionados sobre a oportunidade de viver o parto como evento
familiar em sua prpria casa, sobre como a coragem que o trabalho do grupo e a tranqilidade de Melodie e
42
Angela os inspirou para enfrentarem os mdicos e mesmo familiares que, em uma cultura da cesrea, no
conseguiam confiar na segurana do parto normal e no-hospitalar:
Eu passava na consulta coma Melodie e passava tambmno posto, para pegar os remdios e fazer os exames. A eu
falei para o mdico que ia fazer o parto comparteira, ele falou: A senhora uma louca total! Onde j se viu, comduas
cesreas, fazer umparto normal? A senhora vai morrer e matar o seu filho! Ele dizia que isso no existia. (...) E foi tudo
to superlegal, eu me senti to segura... No levei ponto nemnada... At hoje, eu falo: como que eu consegui tudo isso?
Comuma hora (do parto) eu estava andando, boinha ... foi espetacular (Clia).
A partir de 1996, o grupo passa a ser conduzido pela obstetra Sylvia Marien, que tambm se encarrega do
atendimento individual. Nesta nova fase do trabalho, para alm das questes j colocadas para o grupo nas
fases anteriores, estamos tendo que lidar com duas novas dificuldades. Por um lado, a piora da assistncia
pblica e a crescente demanda no atendida dos centros de sade da regio. Por outro, a epidemia de AIDS. O
trabalho se organiza nos moldes dos anteriores, porm enfrentando dificuldades adicionais, como a
necessidade de referncia especializada para muitos dos casos.
A eu passava no CRT (Centro de Treinamento e Referncia emDST/AIDS-So Paulo), adoro a turma l, mas no
tinha como arranjar logo mdico para o pr-natal, a eu vi no mural que aqui no Coletivo tinha consulta. Me trataramto
bem, aqui e l, ningumme discriminou porque eu era positiva e estava grvida. Sim, porque temlugar que achamque
voc uma louca (Gabriela).
Nas entrevistas para a preparao deste texto e em outras oportunidades no nosso trabalho, escutamos
repetidamente que, na assistncia ao parto, as pacientes positivas enfrentam condutas como isolamento,
justificado por argumentos sem sentido do tipo a mulher pode sangrar no leito, a uma outra, j com um
ferimento, pode vir e sentar em cima do sangue, e assim por diante. Outros procedimentos pouco ticos,
pouco humanos e nada tcnicos, como retardo na assistncia ao parto e maus tratos em geral, foram referidos
com grande freqncia. Como relata uma mulher que deu luz em hospital-escola de referncia:
Eu sofri muito preconceito. Eu fiz o meu pr-natal e estava tudo certo para mimganhar o nen. O parto seria
cesariana e seria feita uma cirurgia para eu no engravidar mais. S que, (...) chegando l, simplesmente fui tratada como
uma cachorra.(...) Simplesmente chegou o momento que o mdico falou: , some comessa mulher daqui, porque aqui
no d para ficar. Eu vi a hora do nen nascer na porta do hospital. (...) E eles me deixaramno isolamento, a cama, a
minha cama quemtrocava era eu, eu deixava no cantinho, no vinha ningum. Depois vieram, pegarama roupa de cama
colocaramnumsaco de lixo. (...) Entravaml, jogavama comida, eu fiquei dentro de umquarto, fechada, igual umbicho
(CFSS, 1997).

As muitas dificuldades para uma assistncia humanizada
O nosso trabalho de oferecer assistncia humanizada gravidez e ao parto enfrentou, nas suas diversas fases,
inmeros obstculos, muitos dos quais resultados das condies concretas da organizao das prticas de
sade no Brasil. Um dos mais importantes foi a falta de referncia certa para exames de rotina, o que dependia
de um arranjo individual para cada mulher, que variava do muito fcil (para aquelas que tinham convnio ou
seguro sade) ao muito difcil (quando a mulher era de baixa renda, dependia totalmente do setor pblico e
este impunha esperas de meses at que a paciente pudesse acessar os exames, que ainda dependiam de sua
matrcula naquele servio). Em 1998, a situao estava to grave que as pacientes dos centros de sade
vizinhos procuravam o Coletivo para poder ter consultas e exames (pagos, ainda que abaixo do valor de
mercado), pois segundo nos informavam, naqueles servios o agendamento de consultas era para dali a quatro
meses.
Outra grande dificuldade foi a distncia entre o que ns acreditamos ser uma boa assistncia e o que muitas
vezes as mulheres podiam conseguir se no encontrassem um profissional capaz de entender e negociar suas
necessidades, principalmente nos casos de gravidez de risco. Como ns no podamos garantir a assistncia ao
43
parto, em muitos momentos as mulheres e casais tiveram que enfrentar a dura realidade da peregrinao por
leitos de maternidade, da cultura intervencionista, a separao da famlia, a cesria mal-indicada, o descaso
dos profissionais exaustos, desmotivados e descrentes.

O papel do Coletivo na mudana das prticas de assistncia
Toda essa trajetria nos ensinou que so muitas as brechas para a mudana, para as mulheres atendidas por
ns e para as que se beneficiam das transformaes das polticas de assistncia, com as quais ns certamente
temos contribudo direta e indiretamente.
O Coletivo participou de muitas iniciativas de mudanas na assistncia ao parto. No final da dcada de 80,
fizemos parte de uma pesquisa participativa com movimentos sociais sobre a violncia nas prticas de sade
em So Paulo, chamada Violncia Um Olhar sobre a Cidade. Esta pesquisa foi coordenada pelo
antroplogo mdico Paulo Michaliszyn e promovida pelo Centro de Formao de Recursos Humanos (Cefor)
da Prefeitura de So Paulo. Revelou-se pioneira em documentar quanto o atendimento aos partos violento,
os funcionrios so agressivos, freqente-mente humilham as pacientes e no respeitam sua dor (Souza,
1992), como na opinio de parte significativa dos entrevistados em 65 grupos focais.
Em 1990, o Coletivo e a Coordenadoria Especial da Mulher da Prefeitura de So Paulo, juntamente com
outras entidades, organizaram o seminrio Violncia Possvel Viver Sem Ela. Participamos com um
trabalho sobre Dar luz em condies violentas, sobre as condies do parto hospitalar em So Paulo,
propondo a instalao de uma assistncia humanizada e de hospitais abertos nos servios municipais.
Participamos tambm da fundao da Rede pela Humanizao do Nascimento (Rehuna), desde a sua primeira
reunio em Campinas (1993) e temos participado de seus eventos e campanhas. A Rehuna uma rede de
grupos autnomos, de instituies de pesquisa e de servios pblicos e privados que tem se mostrado muito
ativa em parcerias com os mais diversos setores sociais e conseguido efetivamente a mudana de muitos
servios, atravs da formao e reciclagem de recursos humanos e consultorias para sua organizao.
Com o apoio da Fundao Ford, o Coletivo conduziu uma pesquisa entre 1997 e 1999 sobre a percepo da
assistncia gravidez e ao parto na experincia de suas usurias, que resultou em vrias apresentaes em
encontros e aulas em cursos. O presente texto , em grande parte, fruto desta pesquisa. O Coletivo tambm
incluiu em sua anamnese uma pergunta: se as pacientes j haviam se sentido mal tratadas em algum servio
(delegacia, posto, hospital etc.) para verificar o quanto as mulheres manifestam seu sentimento de injustia
quando confrontadas com essas formas de violncia institucional.
Em 1997, com o apoio da Fundao Levi-Strauss, o Coletivo promoveu dois seminrios sobre maternidade. O
primeiro, sobre Maternidade e Direitos Humanos, com apresentaes de Simone G. Diniz e Angela Gerhke. O
segundo, sobre Maternidade em Tempos de AIDS, com a participao de Nair Brito e outras integrantes do
Grupo de Incentivo Vida e da Dra. GraceKenji, da Maternidade Vila Nova Cachoeirinha.
Temos tambm participado de campanhas pelo parto normal promovidas pelo Conselho Federal de Medicina
e da elaborao de uma cartilha sobre direitos das gestantes, em parceria com a Rede Nacional Feminista de
Sade e Direitos Reprodutivos e com o Ministrio da Sade.
Em 1999, participamos em mesa-redonda sobre Violncia institucional na assistncia ao parto e colaboramos
com a promoo do seminrio Vitrines da Humanizao, promovido pelo GENP (Grupo de Estudos sobre
Nascimento e Parto, do Instituto de Sade de So Paulo). Este seminrio foi organizado tambm com o
objetivo de apresentar os finalistas do concurso Galba de Arajo - promovido pelo Ministrio da Sade - e
premiou os servios que melhor conseguiram transformar e humanizar a assistncia ao parto. A existncia
desse prmio um atestado de que a realidade est mudando, que a proposta de humanizao da assistncia
vem se concretizando cada vez mais apesar de toda a resistncia e lentido e que nossas propostas no
44
so mais esforos isolados, mas tornam-se parte de uma agenda de mudanas, compartilhada pelos
formuladores de polticas e profissionais comprometidos com a qualidade de sua prtica.
Nesse sentido, para ns, que h quinze anos atrs ramos olhadas como profissionais marginais prtica, a
mudana muito palpvel e resultado de um trabalho coletivo que cada vez mais envolve outros setores
sociais em sua onda humanizante.
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45
ABORTO
Interrupo voluntria da gravidez
Maria Tereza Verardo*
Maria Jucinete de Souza**

Toda mulher em idade reprodutiva sabe o que significa a angstia do atraso da menstruao quando no se
pretende engravidar. Por mais segura que esteja quanto aos mtodos anticoncepcionais adotados, impossvel
no ficar temerosa, pois nenhum mtodo contraceptivo pode ser considerado 100% seguro. Apesar dessa
realidade, irrefutvel que o uso de mtodos de planejamento familiar reduz a possibilidade de gravidez
indesejada. No entanto, quando a gravidez acontece s existem dois caminhos: o parto ou o aborto.
Dados encontrados na Internet
1
informam que seis em dez mulheres americanas que fizeram aborto
experimentaram uma falha de contraceptivos. Cerca de 58% das que abortaram em 1990 usavam um mtodo
de contracepo durante o ms em que engravidaram. Somente 11% nunca tinham usado um mtodo de
controle de natalidade. Essa taxa se refere principalmente a mulheres jovens, solteiras, pobres, negras ou
hispnicas, o que significa, naquele pas, com um nvel menor de informao.
O aborto classificado como a interrupo de uma gravidez. Alguns obstetras, para defini-lo, delimitam o
tempo de gestao at a 22

semana de gravidez. Aps esse perodo, a interrupo considerada parto

prematuro e, se houver bito do feto, este considerado natimorto. Ou seja, at os cinco meses e meio de
gravidez a expulso do feto considerada aborto pela medicina; dos cinco meses e meio em diante, parto
prematuro. Verificamos, no entanto, que a grande maioria dos abortamentos obedece a um prazo bem menor
que as 22 semanas delimitadas pelos obstetras.
Os abortos podem ser espontneos ou provocados. Espontneos, se a interrupo ocorrer em conseqncia de
vrios fatores de ordem natural, isto , se a expulso do feto for realizada pelo prprio organismo sem
interferncia externa. Provocados, quando sofrem a interferncia de agentes mecnicos (cureta, aspirao etc.)
ou qumicos (remdios abortivos). Os abortos provocados podem ainda ser classificados como teraputicos
(para salvar a vida da me) ou eugnicos (quando o feto contrai doenas graves) e possuem carter legal em
diversos pases. Quando ocorrem simplesmente por desejo da mulher, geralmente possuem carter ilegal por
serem considerados criminosos, como no Brasil, por exemplo.

Aborto teraputico e aborto eugnico
O aborto teraputico, praticado quando a vida da me corre perigo, tambm chamado aborto necessrio.
Com os avanos da medicina, est se tornando cada vez mais raro. indicado para portadoras de doenas
renais e vasculares, como a glome-rulonefrite e a hipertenso; insuficincias respiratrias graves provocadas
por tuberculose ou asma crnica; vrios tipos de cardiopatias, diabetes, hemopatias como a leucemia e a
46
doena de Hodgkin e alguns tipos de cncer, principalmente do colo do tero, cujo risco para a mulher que
engravida imediato.
Tomemos como exemplo uma gestante cardiopata, isto , com graves problemas cardacos, que necessita
submeter-se a cirurgia cardiovascular inadivel e se encontra no primeiro trimestre de gravidez. A gravidez
representa, nesse caso, grande risco para a gestante e, mesmo que haja recusa ao aborto, ele ser inevitvel
devido prpria cirurgia. Vejamos outro exemplo, uma mulher cuja gravidez se desenvolveu nas trompas, a
chamada gravidez ectpica ou tubria. Se o feto no for removido ocorrer ruptura das trompas, hemorragia
interna e morte da gestante em vrios casos. Tratando-se de cncer de colo uterino existem duas
possibilidades de tratamento, dependendo do estgio da doena: radioterapia intra-uterina ou histerectomia
radical, isto , retirada do rgo canceroso. Ambos os tratamentos adotados implicam bito fetal inevitvel.
Classificadas ainda no campo do aborto teraputico, temos as indicaes de carter psiquitrico. A medida
recomendada em casos de graves psicoses e debilidade mental.
Um ltimo tipo que se enquadra na categoria de aborto teraputico e tambm na de aborto eugnico o caso
de gravidez resultante de estupro. Costuma-se classific-lo na categoria de aborto teraputico uma vez que,
como decorrncia de forte abalo psquico produzido pelo estupro, a gestante tem sua sade mental abalada.
Enquadra-se tambm na categoria de aborto eugnico, porque quando no se conhece a sade mental e fsica
do estuprador, pode haver possibilidade dele ser portador de fatores hereditrios patgenos ou doenas
adquiridas que podem ser transmitidas ao feto. Legalmente, este tipo de aborto recebe tratamento diferenciado
em diversos pases. No Brasil ele permitido qualquer que seja a idade da vtima.
Uma preocupao muito grande para todos aqueles que lidam com a temtica do aborto, sejam as feministas
ou os profissionais de sade, o alto ndice de gravidez na adolescncia. No Brasil, as pesquisas recentes
indicam que este ndice tem aumentado nos ltimos anos. Dados levantados no SUS (Sistema nico de
Sade) indicam um aumento de 20% do nmero de partos em 1998 entre jovens de dez a dezenove anos em
relao a 1997. Em todo o mundo, 10% dos nascimentos cerca de quatorze milhes so atribudos a
adolescentes. Cerca de 50% das nigerianas tm pelo menos um filho antes de completar 20 anos. Somente o
J apo consegue ter um ndice abaixo de 1% de gravidez na adolescncia
2
.
Nesta faixa etria a possibilidade de complicaes muito maior do que em mulheres adultas, o que classifica
esta gravidez como de risco. Em 1990, o risco de morte de meninas de dez a quatorze anos foi cinco vezes
maior do que o de meninas de quinze a dezenove anos que, por sua vez, foi duas vezes maior que de mulheres
adultas.
A doena mais comum na gravidez adolescente a toxemia gravdica. H um grande aumento da presso
arterial e inchao nos ps, mos e rosto, que podem provocar uma eclmpsia caracterizada por convulses.
Esse quadro pode resultar em coma, morte da gestante e at do beb, se no houver atendimento rpido e
competente.
Alm deste sintoma realmente grave, outras conseqncias podem advir da gravidez na adolescncia,
principalmente se a menina tiver menos de dezesseis anos. Seu corpo ainda est em fase de crescimento e as
formas fsicas ainda em desenvolvimento. O dimetro da bacia ainda no se formou completamente e esse
estreitamento pode impedir o desenvolvimento do beb ou ocasionar partos prematuros. Por estar em
crescimento e portar outro ser em desenvolvimento em seu corpo, a possibilidade de anemia torna-se grande,
se sua alimentao no for equilibrada. Tudo isto faz com que o pr-natal bem feito e com acompanhamento
mdico cuidadoso torne-se ainda mais indispensvel.
No entanto, se os problemas fsicos podem ser evitados com um bom acompanhamento mdico, os problemas
sociais so mais difceis de serem evitados. 70% das adolescentes grvidas abandonam a escola at um ano
depois de terem dado luz. A possibilidade de conseguir um emprego diminui bastante para esta garota. O
risco de ser abandonada pelo namorado ou pelos pais muito grande, ou seja, a excluso social constitui um
dos graves problemas da gravidez precoce
3
.
47
Uma parcela considervel destes casos acaba em abortamento. Muitos deles so efetuados clandestinamente e
com problemas ou seqelas. Pesquisa realizada pela Prof. Lucila Amaral Vianna e publicada pela Folha de
So Paulo, mostrava que
20% das mulheres que tiveramcomplicaes comaborto clandestino e foraminternadas emhospitais pblicos da
cidade de So Paulo tinhamdezenove anos ou menos. Outras 53% tinhamentre vinte e 39 anos. Entre as oito que
morreramde aborto em1994 emSo Paulo, trs tinhamdezessete anos ou menos e estavamna 7

srie. Todas eram

catlicas, moravamna periferia e suas famlias no sabiamque estavamgrvidas
4
.

Aspectos legais do aborto
O aborto regido legalmente pelo Cdigo Penal de 1940, e que diz:
Art. 124 Provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem lhe provoque.
Pena: deteno de 1 a 3 anos.
Aborto provocado por terceiros:
Art. 125 - Provocar aborto sem o consentimento da gestante.
Pena: recluso de 3 a 10 anos.
Art. 126 - Provocar o aborto com o consentimento da gestante.
Pena: recluso de 1 a 4 anos.
Pargrafo nico: Aplica-se a pena do artigo anterior se a gestante no maior de quatorze
anos, ou alienada ou dbil mental, ou se o consentimento obtido mediante fraude, grave
ameaa ou violncia.
Forma qualificada:
Art. 127 As penas cominadas nos dois artigos anteriores so aumentadas de um tero, se,
em conseqncia do aborto, ou dos meios empregados para provoc-lo, a gestante sofre
leso corporal de natureza grave; e so duplicadas se, por qualquer destas causas, lhe
sobrevm a morte.
Art. 128 No se pune o aborto praticado por mdico:
I. Se no h outro meio de salvar a vida da gestante.
II. Se a gravidez resulta de estupro e o aborto precedido do consentimento da gestante ou,
quando incapaz, de seu representante legal.
Apesar de constar no Cdigo Penal a legalidade do aborta-mento quando a gravidez conseqncia de
estupro ou risco de vida da me, nenhum mdico de hospital pblico se dispunha a atender esses casos sem a
autorizao de um juiz. O que significava peregrinao da gestante por meses a fio, at que a gravidez
estivesse num momento em que j no era mais possvel o abortamento. Esta era a tcnica do mdico para
esquivar-se de atender. Dessa forma, uma lei que existia h mais de cinqenta anos no era aplicada.
48
Em 20 de agosto de 1997, em uma sesso tumultuada realizada na Cmara dos Deputados pela Comisso de
Constituio e J ustia, foi aprovado por 24 votos contra 23 o projeto que obriga os hospitais da rede pblica a
cumprirem a lei de efetuarem o abortamento nos casos de estupro e risco de vida da me. O debate torna-se
pblico e extremamente acirrado com vrias faces protestando contra a deciso na Cmara. Outra parte da
sociedade aproveita a discusso para se manifestar contra o aborto at mesmo nos casos j previstos em lei,
como se ali estivesse sendo aprovada sua legalizao e no o simples cumprimento de uma lei j existente.
Este Cdigo e o Cdigo de tica Mdica do ao mdico o direito de no praticar um aborto quando sentir que
isso ofende seus princpios morais. Sua recusa absolutamente justa e adequada a uma democracia. O
problema que as mulheres no so regidas por esta mesma democracia e no tm o direito de decidir o que
consideram melhor para si mesmas. interessante notar que todos parecem ter direitos numa democracia,
menos as mulheres. Os homens decidem o que melhor ou no para elas e quando essas decises so
contestadas eles se espantam, como se as mulheres no tivessem capacidade de deciso.
Depois de muita luta, em 1989, graas insero de feministas no aparelho de Estado, algumas leis passaram
a ser cumpridas e hospitais pblicos implantaram o abortamento nos casos previstos por lei. Foi na gesto da
prefeita Luiza Erundina
5
que vrias feministas ocuparam cargos de poder na Prefeitura de So Paulo. Na
Secretaria de Sade, a presena de Maria J os de Oliveira Arajo na direo do Programa de Sade da Mulher
e a sensibilidade da direo e de profissionais do Hospital do J abaquara permitiram que o aborto nos casos
previstos por lei fosse implantado nesse hospital. A burocracia antes existente nesses casos foi substituda
pela confiana na palavra da mulher e esse exemplo foi seguido por outros estados do pas
6
.
Alm desse passo decisivo na insero das mulheres numa sociedade democrtica, esse processo foi
consolidado pela instalao de postos de sade com condies de atendimento das queixas de sade feminina,
informao e possibilidade de aquisio dos mtodos anticoncepcionais e orientao sobre auto-exame de
mama.

Debates sobre a despenalizao do aborto
Apesar do imenso avano que significou a implantao do servio de aborto previsto por lei, muito ainda tem
se discutido sobre o tema. Uma parte da sociedade vem tentando ampliar sua despenalizao para casos de
malformao fetal, ou seja, casos em que a criana no teria condies de sobrevivncia por muito tempo
devido a sua patologia. Mas, este tema gera debates apaixonados. o caso do deputado Helio Bicudo (PT-SP)
que diz:
Essa posio me faz lembrar as ideologias nazistas e fascistas de raa pura. EmEsparta matavam-se crianas
malformadas para que se tivesse umpovo hgido. Hoje, sob pretexto de que as crianas malformadas no devemsofrer,
busca-se elimin-las. Mas de quem o juzo do sofrimento? No seria egosmo dos pais? Cabe aos pais dar aos filhos
malformados o amor de que eles necessitampara viver os dias limitados de que dispem
7
.
No entanto, alguns mdicos e mulheres defendem este tipo de aborto por ser causa de muito sofrimento para a
gestante que espera nove meses por uma criana que vai viver algumas horas ou dias, ou que no tem
perspectiva de cura para seu mal. Aqueles que se manifestam contra o aborto eugnico no pensam em
nenhum momento nesta mulher e em seu sofrimento.
Fato concreto que o aborto existe e preciso fazer algo com relao a isso. O mesmo site

www.aborto.com
informa que sua maior ocorrncia na Amrica Latina no Peru e Chile cerca de um para vinte mulheres
com idade entre quinze e 49 anos. Em seguida vm Brasil, Colmbia e Repblica Dominicana, onde uma
mulher em cada trinta faz aborto induzido. O ndice mais baixo encontrado no Mxico, uma em cada
quarenta mulheres. Vejamos no quadro abaixo:

49
Incidncia de Abortos
Pas e ano Nmero anual Percentual por Mdia
de abortos mil mulheres por mulheres
Brasil, 1991 1.433.350 36.5 1.3
Chile, 1990 159.650 45.4 1.6
Colmbia, 1989 288.400 33.7 1.2
Rep.Dominicana
8
82.500 43.7 1.5
Mxico, 1990 533.100 23.2 0.8
Peru, 1989 271.150 51.8 1.8
Amrica Latina 4.000.000 33.9 1.2

Estes seis pases representam cerca de 70% da populao da Amrica Latina e sabe-se que a maioria das que
procuram aborto so casadas e tm filhos. Ou seja, os nmeros falam mais do que muitos argumentos. Se esta
a realidade, com ela que temos de lidar. O aborto existe, milhares de mulheres esto morrendo por faz-lo
de forma clandestina. Essas vidas podem ser poupadas quando deixarmos de ser hipcritas e passarmos a
adotar medidas efetivas para salvar-lhes a vida.
Talvez a forma mais contundente de demonstrarmos que lutar pela legalidade do aborto lutar pela vida, seja
atravs dos nmeros. Em pases onde a prtica legalizada, seu nmero diminuiu o mesmo site
9
na
Internet informa que eles esto entre os que possuem taxa mais baixa no mundo assim como o nmero de
mortes de mulheres. Vejamos este quadro:

Pas onde o aborto % de aborto por mil Mortes Maternais
legal mulheres em idade por cem mil
entre 15 e 44 anos nascidos vivos
Estados Unidos 26 12
Inglaterra/Wales 15 9
Holanda 6 12
Finlndia 10 11
J apo 14 18
Austrlia 17 9

Pases onde o aborto
ilegal
Brasil 38 220
Colmbia 34 100
Chile 45 65
Repblica Dominicana 44 110
Mxico 23 110
Peru 52 280

Ou seja, os argumentos que enfatizam que a legalizao do aborto significaria um aumento do nmero de
abortamentos se tornam completamente falaciosos diante dos fatos concretos, assim como aqueles que
apontam que lutar pela vida lutar pela legalidade encontram ressonncia diante dos nmeros acima. Para
essas pessoas, a vida da mulher muito mais significativa do que a vida de um ovo fecundado.
Se estes dados no forem convincentes, talvez a reportagem intitulada Aborto mata 275 vezes mais onde
proibido
10
seja mais contundente. Foi publicada num jornal que no identificado como simpatizante da
legalizao do aborto e baseia-se em uma pesquisa realizada pelo Instituto Alan Guttemacher, organizao
apartidria que financia pesquisas sobre reproduo humana e anlises polticas em todo o planeta. Segundo a
reportagem:
Vinte e seis milhes de mulheres praticamaborto, todo ano, empases onde ele permitido, 312 morremem
decorrncia de complicaes do ato. Por outro lado, 20 milhes de mulheres praticamaborto emlugares onde ele ilegal.
Desse nmero, 66 mil morrempor complicaes. (...) Empases emdesenvolvimento [comexceo da China] acontecem
330 mortes a cada 100 mil abortos. Empases desenvolvidos o ndice de mortalidade de 1,2 para cada 100 mil abortos. O
maior risco se encontra na frica: a cada 100 mil abortos, 680 acabammatando a parturiente.
50
Nmeros como esses devem ser suficientes para que as pessoas se dem conta de que preciso fazer algo
mais do que fingir que no vem a grave realidade. Lutar pela legalizao do aborto tentar salvar milhares
de vidas de mulheres jovens com grande capacidade produtiva e com famlia, o que significa outros filhos
para criar, com desejos e sonhos. Ao mesmo tempo interessante notar que o Brasil sempre quis se igualar
aos pases desenvolvidos. No entanto, nesses pases o aborto legalizado e feito em hospitais pblicos com
todas as condies higinicas e de segurana. Porque nesse aspecto tambm no tentamos nos igualar a tais
pases?
A mesma reportagem denuncia que no Brasil h trs grupos distintos de mulheres que fazem aborto:
As pobres rurais, as mulheres pobres urbanas e as mulheres urbanas comrenda superior. Entre as pobres rurais, 73%
dos abortos so cometidos por elas mesmas [comprticas como a introduo de agulhas de croch no tero]. Entre as
mulheres pobres urbanas, 57% dos abortos so cometidos por elas mesmas ou por curiosas [parteiras semhabilitao
legal] semtreinamento. Os mdicos so responsveis por 79% dos abortos de mulheres urbanas comrenda superior. O
dia seguinte previsvel: 54% das mulheres pobres rurais apresentamproblemas decorrentes do aborto. O ndice de
complicaes menor [44%] entre as mulheres pobres urbanas e menor ainda [13%] entre as urbanas comrenda superior.
Este relato parece ser ilustrativo da discriminao que se estabelece com a ilegalidade do aborto: so as
mulheres mais pobres as que mais caro pagam com essa situao, porque pagam com suas prprias vidas ou
com a mutilao de seus corpos.

A religio catlica e o aborto
Poderamos ter ampliado este tpico para falar sobre a posio de diversas religies em relao ao aborto
11
.
No entanto, pareceu-nos melhor abordar somente a catlica, por ser considerada a religio oficial do Brasil e a
mais rgida em seus princpios, ao mesmo tempo em que a mais controvertida.
importante relembrar que nem sempre as posies da religio catlica com relao ao aborto foram as que
vigoram hoje. Esta percepo nos permite avaliar o quanto proibir ou liberar o abortamento fruto de
determinada concepo pessoal e no um fato natural, como querem nos fazer pensar. A Igreja Catlica tem
mudado sua atitude conforme o Papa que se encontra no poder. Vejamos a seguir.
No sculo IV, So Baslio considerava que a alma era infundida no novo ser no momento da fecundao. Esta
teoria, denominada animao imediata, proibia o aborto em qualquer fase, j que a alma passava a pertencer
ao novo ser no preciso momento do encontro do vulo com o espermatozide.
No sculo VI, com o Cdigo de J ustiniano, passou-se a considerar que o momento da infuso da alma s
ocorreria quando o feto adquirisse forma humana. O que significaria que, enquanto a alma no estivesse
infundida no novo ser, o aborto no poderia ser proibido.
O Conclio de Trento (1545-1563) passou a adotar a teoria de que o movimento era uma expresso da alma.
Isto , o feto passaria a ter alma no instante em que a mulher sentisse os primeiros movimentos em seu ventre.
a doutrina daanimao mediata.
Com Pio IX, a teoria da animao imediata foi restabelecida e essa a posio atual da Igreja. As pessoas que
fizerem aborto, seja qual for o motivo, sero punidas com a excomunho. Atualmente alguns grupos de
religiosos tem divergido dessa concepo da Igreja. Vejamos o que dizem os representantes dessas novas
faces da Igreja Catlica.
Em entrevista dada para a revistaManchete, 12 de outubro de 1996, o Padre Christian De Paul De
Barchinfontaine fala sobre sua posio em relao Igreja:
51
O que ela deveria fazer era promover mais a educao, admitir e transmitir as informaes sobre os mtodos
anticoncepcionais. A cincia existe para melhorar a qualidade de vida das pessoas e a Igreja temde caminhar comestas
evolues. Quemconhece o sofrimento pelo qual passa uma mulher que aborta? Qual o ombro ao qual ela pode recorrer?
A sociedade culpa e marginaliza a mulher, mas at onde sei, so necessrias duas pessoas para se fazer umfilho.
Semelhante a posio de Ivone Gebara, do grupo Catlicas pelo Direito a Decidir:
Sou hoje a favor da descriminalizao e legalizao do aborto como uma forma de diminuio da violncia contra a
vida. (...) Independente da legalizao ou no do aborto, independente dos princpios de defesa da vida, independente dos
princpios que regemas religies, o aborto temsido praticado. Portanto, umfato clandestino pblico e notrio. (...) A
legalizao no significa a afirmao da Bondade, da Inocncia ou ainda da Defesa Incondicional e at leviana do
aborto como ato, mas apenas a possibilidade de humanizar e dar condies de decncia a uma prtica que j est sendo
feita
12
.
A verdade, como ressaltam estas vozes, que o aborto acontece, independentemente da legalizao. Com ele
a descriminao torna-se ainda mais visvel, pois s as mulheres ricas, ou pelo menos de boa situao
financeira, podem pagar um aborto numa clnica decente com condies de higiene e acompanhamento
mdico. As mulheres mais pobres sujeitam-se a qualquer condio, porque no tm o direito de escolha. A
Igreja, que diz fazer opo pela pobreza, no enxerga isso.
No entanto, uma coisa no pode ser negada: talvez as restries da Igreja Catlica sejam vlidas para seus
fiis. Todos aqueles que no pertencem a esta Igreja - hoje parece ser a maioria da populao - no tm
nenhuma obrigao de seguir seus preceitos. Ou seja, mais uma vez perguntamos onde est a liberdade do
cidado e da cidad de optar pelo que deseja para a prpria vida?

O Coletivo Feminista Sexualidade e Sade e o aborto
Para o Coletivo, trabalhar com a questo do aborto no difere muito do trabalho que tem realizado com a
questo da sade da mulher. Isto , percebe o significado do feminino: o fardo individual que traz, a
imposio social que representa, o peso poltico que determina, a inadequao da mulher aos papis que lhe
foram impostos, a alienao que ditada sobre o corpo feminino, a determinao sobre a reproduo e as
dificuldades ao exerccio de seus direitos de cidad.
Conscientes deste quadro, ao constatarmos a gravidez e nos certificarmos de que indesejada, nosso papel
abrir espao para que a mulher possa falar a respeito do que sente no momento da sua confirmao.
necessrio que ela se sinta acolhida para manifestar emoes intensas de raiva, tristeza, impotncia,
sentimentos de perda, culpa ou ambivalncia.
A consulta tem de durar o tempo que a mulher precisa para falar a respeito de seus sentimentos por aquela
gravidez no desejada, do significado dela para sua vida e suas emoes. E, nesse momento, o papel da
profissional somente ouvir. Ouvir as queixas, as lamrias, o desespero. Parece pouco quando colocado
friamente no papel. No entanto, para muitas das mulheres atendidas, talvez seja a primeira vez que possam
falar a algum que as escute sem pressa, com tempo e pacincia para ouvir sem julgar ou censurar, porque as
suas coisas no so importantes.
O segundo momento de esclarecimentos sobre todos os procedimentos necessrios a partir da confirmao
de gravidez. importante fornecer todas as informaes a respeito do aborto, j que elas no esto
disponveis devido a ilegalidade que recobre o tema. A mulher precisa saber tudo o que poder ocorrer com
ela a partir da deciso que ela tomar.
A paciente dever ter confiana de que no nos pautamos por regras moralistas, mas por compromisso com a
cidadania. Isto significa que respeitamos seu direito de deciso sobre o prprio corpo.
52
Caso ela opte pelo aborto, necessrio esclarec-la sobre a necessidade de ir acompanhada. Se no for
possvel estar com o responsvel pela gravidez marido, namorado, companheiro importante que ela se
faa acompanhar por uma amiga. Algum que possa entend-la e ampar-la. Algum que possa estabelecer
uma relao de cumplicidade nesse momento to delicado. A verdade que, numa porcentagem razovel de
vezes, no o responsvel pela gravidez que est com a mulher no momento de aborto. Muitas vezes ele no
a pessoa mais indicada para acompanh-la nesse momento, mas sim outra mulher, que sabe o que significa
esta situao e sabe que se fosse com ela poderia contar com a amiga.
importante que ela tenha segurana que a estaremos esperando depois, para que possa haver a certificao
de que tudo est ginecologicamente perfeito e para conversarmos a respeito. Ela poder falar o que sentiu e
como se sente aps tudo ter acabado, para que expresse suas emoes, mesmo que confusas e contraditrias.
Ns estaremos ali para conversar a respeito de todas essas confuses, sem julgamentos, porque respeitamos
suas decises.
Em nossa conversa com uma paciente de ps-aborto, nos ocupamos em atend-la em quatro aspectos.
Primeiro, esclarecimentos sobre os cuidados necessrios que devem ser observados na situao. Segundo,
acompanhamento da evoluo clnica para que no fique nenhuma seqela que possa ter efeitos colaterais
futuros. Terceiro, avaliao do anticoncepcional usado para que a segurana no mtodo possa voltar a fazer
parte da vida dessa mulher. Quarto, fortalecimento de sua auto-estima, para que este procedimento no
represente um impeditivo na vivncia de sua sexualidade.
Como podemos observar, trabalhar com a temtica do aborto no muito fcil. Qualquer deslize e corremos o
risco de estarmos infringindo a lei. No entanto, no podemos nos deixar paralisar. Graas a mulheres que
defendem os direitos de outras, muita coisa j foi feita e muito tem sido transformado nesta questo. As
mudanas so no cotidiano, no contato individual, naquilo que considerado mnimo, mas que faz tanta
diferena.











53
Anexo Hospitais brasileiros que oferecem o servio de aborto
1. O servio de aborto previsto por lei foi implantado em onze hospitais brasileiros at o
momento
13
:
Cidade Incio Local Mtodo
usado
Interrupes
Realizadas
at junho-98
Belm 1997 Fundao Sta Casa
de Misericrdia
Fone (091)210.2295
AMIU
14
e
curetagem
9
Braslia 1996 Hospital Materno-
Infantil de Braslia
Fone (061)443.2322
AMIU e
curetagem
14
Campinas Anos
80
Centro de Assistncia
Integral Sade da
Mulher (Unicamp)
Fone (019)788.8135

(VERIFICAR
ESTE
DADO)
Mdia de uma
Interrupo
por ms
Porto Alegre 1998 Hospital Materno-
Infantil Pres.Vargas
Fone (051)226.9300
Hospital Conceio
Fone (051) 341.1300

AMIU e
curetagem
2
Recife 1996 Hospital Agamenon
Magalhes
Fone (081) 441.5888

AMIU e
curetagem
15
Centro Integrado de
Sade Amauri Medeiros
Fone (081) 427.3911

AMIU e
curetagem
2
Rio de J aneiro 1988 Instituto Municipal da
Mulher Fernando
Magalhes
Fones (021)580.8343
(021) 580.1132

AMIU e
curetagem
8
(referentes a
1997 e 98)
So Paulo 1989 Hospital Municipal
Dr. Arthur Saboya
(Hospital do J abaquara)
Fone (011) 578.5111

AMIU, curetagem,
misoprostol e
aspirao eltrica
132
1994 Hospital Prola
Byington
Fone (011) 232.3433

AMIU, curetageme
misoprostol
80
1998 Hospital So Paulo
(Unifesp)
Fones (011) 576.4226
(011) 576.4000
AMIU, misoprostol
e curetagem
3

54
VIOLNCIA DE GNERO
O trabalho com violncia de gnero como questo de sade
Simone G. Diniz
*

O movimento de mulheres que reemerge na dcada de 60 teve o mrito de introduzir na agenda poltica
questes que estavam antes restritas esfera supostamente despolitizada e neutra da vida privada, trazendo
para o debate pblico temas como a sexualidade e o corpo feminino. Estes temas so colocados como centrais
na luta das mulheres pelo reconhecimento de sua condio de cidads, sujeitos capazes de decidir sobre as
prprias vidas e sobre suas escolhas reprodutivas e sexuais. Nesta direo, o movimento denuncia o papel de
controle e tutela sobre as mulheres exercido por instituies como religies, famlia, medicina e Estado, e
prope relaes sociais baseadas na eqidade entre homens e mulheres.
Como em outros pases, no Brasil o movimento tem tido um papel fundamental na crtica dos modelos de
ateno sade e na proposio de alternativas, demonstrado na formulao e luta pela implementao do
Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (Paism). Este conceito de ateno integral propiciou que
fossem reconhecidas questes relevantes para as mulheres, porm novas para o campo da sade. Nestes
programas que se desenvolvem a partir da dcada de 80, uma das questes que emerge e passa a se tornar
importante dentro da rea de sade a da violncia.
A demanda feita pelo feminismo de que o Estado, por meio de suas polticas sociais em especial as da
sade incorporasse as reivindicaes e perspectivas das mulheres, foi uma das frentes de trabalho
escolhida pelo movimento (vila, 1993). Nesta direo, muitas foram as ocasies em que as prprias
integrantes, muitas das quais oriundas da rea de sade, como profissionais e ou ativistas, assumissem cargos
pblicos. Ao final daquela dcada, alguns programas pioneiros dentro e fora das polticas de sade, como os
do municpio de So Paulo, passam a incorporar a assistncia aos casos de violncia sexual e domstica,
desenvolvendo redes de referncia para viabiliz-la. Tal trabalho pioneiro, que contou com a participao de
integrantes do Coletivo, veio a inspirar um conjunto de polticas semelhantes em outros municpios
brasileiros.

Como o tema da violncia entra no trabalho
Desde o incio do trabalho no ambulatrio do Coletivo, em 1985, o problema da violncia j era reconhecido
em todas as suas formas, das ameaas de espancamento ao abuso sexual incestuoso. Muitos servios,
profissionais e pessoas de nossas redes informais de contatos relatavam para o Coletivo casos das mais
diversas formas de violncia, por se tratar de um servio que, embora sem qualquer especializao para lidar
com o tema, poderia oferecer apoio e solidariedade para aquela mulher, para alm da ajuda concreta em
acessar os poucos recursos ento disponveis.
55
Aos poucos fomos desenvolvendo o trabalho e hoje oferecemos para a mulher um espao de escuta, o cuidado
com sua sade reprodutiva e sexual na consulta, o trabalho de sade mental
1
e a referncia a outros servios
para a assistncia mdica, social, jurdica e policial mais especializada.
A partir desse trabalho, em 1992 decidimos incluir na rotina algumas perguntas sobre violncia e coero
sexual na anamnese (ficha clnica), o que resultou em um projeto
2
mais amplo de capacitao, referncia e
investigao sobre violncia de gnero e aes de sade, em parceria com o Departamento de Medicina
Preventiva da FMUSP, sob a co-coordenao da Profa. Lilia Blima Schraiber e da Dra. Ana Flavia d'Oliveira.
Este projeto nos levou a testar conjuntos de perguntas que pudessem facilitar para a usuria a conversa e a
ateno sobre o tema, assim como a identificao de situaes agudas de violncia, propondo a referncia
interna ao servio e para outras instituies. Ao mesmo tempo, o componente capacitao ampliou a
discusso com o conjunto da equipe sobre gnero e sade, em especial as relaes entre a situao violenta e a
sade reprodutiva e sexual, partindo da evidncia de que mulheres que experimentam tais situaes
freqentemente tm mais dificuldade em cuidar de sua prpria sade.
Nestes termos, entendemos o momento agudo da violncia (a agresso propriamente dita) no como o objeto
de trabalho em si, mas como um indicador de uma especial vulnerabilidade a um amplo conjunto de questes
de sade. Mais uma vez, se impuseram ao trabalho a dimenso relacional da situao violenta e a dificuldade
de lidar com os parceiros problema para o qual ainda buscamos solues para alm da organizao da
referncia e contra-referncia para servios que lidam com homens.
A incluso destas questes na consulta se fundam na crena de que todos os seres humanos tm o direito a
estar livres da violncia e da coero e que os servios de sade so um recurso privilegiado para lidar com
este problema.
Na interpretao destes dados, importante considerar que as caractersticas de nossas usurias no
correspondem ao perfil da populao em geral: o prprio fato de buscar um servio dessa natureza j constitui
um vis da amostra. Acreditamos que elas formam um grupo representativo so mulheres que mais
resistem do que se acomodam em relao s experincias sexuais e reprodutivas, refletindo certos
movimentos de mudana referentes construo de alternativas mais empowered, mais assertivas e
autnomas. As informaes refletem o vis das perguntas que definimos como importantes.
Desta forma possvel, por exemplo, que a manuteno da violncia aparea com ndices to elevados s
porque perguntamos a todas as usurias a este respeito. Ou que haja um vis relativo a uma maior confiana
da usuria na instituio, que permite que mais mulheres se sintam vontade para responder sobre situaes
de ilegalidade, como a prtica do aborto e o uso de drogas.

Violncia e sade reprodutiva: a questo da vulnerabilidade
Para pensar a questo da violncia, central refletir sobre a capacidade das mulheres de serem assertivas, de
negociar suas necessidades, ou como se colocam em situaes de vulnerabilidade. Neste sentido, as questes
experimentais includas na nova anamnese se mostraram muito instigantes. Um dado que nos chama a ateno
que 63% no se consideravam expostas ao risco de contrair a AIDS. Perguntadas sobre se tomavam alguma
medida de preveno, a resposta majoritria foi no se consideram expostas ao risco ou consideram que se
previnem porque tm um nico parceiro. Isto evidencia uma flagrante contradio na nossa demanda de
mulheres supostamente mais assertivas com a realidade epidemiolgica, pois a maioria das mulheres
contaminadas no municpio de So Paulo tem parceiro fixo e monogmica. Entre as usurias do Coletivo,
26,1% declaravam j ter tido alguma DST, 20,5% disseram jamais conversar com seus parceiros sobre sua
vida sexual, 43,5% relataram no estar satisfeitas ou estarem mais ou menos insatisfeitas com sua vida sexual.
Outro dado relevante que 38,3% afirmaram j ter tido relaes sexuais contra a sua vontade (por coero,
para evitar desentendimentos com o parceiro, at situaes de estupro, que representam 12,3% do total dos
56
casos). A violncia fsica foi declarada por 30,4% das usurias e os agressores foram, na maioria das vezes, os
parceiros, mas tambm pais e estranhos na rua. Das que sofreram violncia fsica ou sexual, 28,6% jamais
haviam conversado sobre o fato com algum antes da consulta no Coletivo. Apenas uma mulher procurou um
servio de sade por este motivo. Uma das questes mais relevantes surgidas neste percurso foi a da violncia
na relao com servios de sade e a necessidade do desenvolvimento de alternativas de negociao com os
servios
3
.
Outro levantamento feito em 1997 mostra uma mudana no perfil dos casos de violncia. Aqui as perguntas
sobre violncia de gnero foram feitas a todas as pacientes do ambulatrio e no incluiu apenas parte das
mulheres que vieram diretamente para a consulta de sade mental e que lida prioritariamente com a questo.
A histria de violncia sexual foi declarada por 13,1% (21), sendo que 6,9% (11) no quiseram responder
pergunta. A agresso fsica ou psicolgica foi declarada por 26,3% (42) e 7,5% (12) no quiseram responder
pergunta. Destas 42 mulheres com histria de violncia, 32 (76%) haviam procurado ajuda ou conseguido
falar com algum, enquanto 9 (21,4%) jamais haviam falado do assunto. As formas de violncia descritas
incluam a sexual na infncia e idade adulta, espancamentos em casa, discriminao racial, entre outras.
O trabalho relativo violncia de gnero tem sido consideravelmente ampliado com a formao de uma rede
de referncia de dezenas de servios no municpio e pela publicao de mil exemplares, j esgotados, de um
guia de servios.
A ateno para esses novos temas foi como abrir uma caixa de Pandora
4
, exigindo um complexo conjunto
de transformaes no atendimento, como:
Novas demandas de formao.
Mudanas no modelo de consulta e nos procedimentos de rotina.
Necessidade de contratao de novas trabalhadoras.
Organizao de sistemas geis de referncia a outros servios.
Grande necessidade de atualizao e de produo de conhecimento.
Avaliao do trabalho.
Superviso.
Consultoria.
Suporte psicolgico para as trabalhadoras, entre outros.
Esse quadro se agrava rapidamente com a retirada do investimento pblico para as polticas de sade e com a
falncia no caso do municpio de So Paulo, da quase destruio do Sistema nico de Sade (SUS).
Esta situao faz com que os servios pblicos
5
, esvaziados de profissionais e recursos, tenham que
encaminhar muitos dos casos que poderiam ser atendidos por eles.

A importncia do trabalho de parceria entre ONG e universidade
A ampliao de nossa capacidade de estabelecer parcerias um dos saltos de qualidade do trabalho, tanto com
relao ao atendimento com os servios citados, quanto nas atividades de formao com grupos de mulheres e
instituies de ensino e pesquisa.
57
Graas ao apoio da Fundao Ford desde 1994, a parceria que criamos entre o Coletivo e o Centro de Sade
Escola Samuel Barsley Pessoa, do Departamento de Medicina Preventiva (Faculdade de Medicina da USP)
vem se desenvolvendo com grande sucesso. Os trs componentes do trabalho (formao, pesquisa e
referncia) que iniciamos desde a primeira etapa do Projeto de capacitao e de desenvolvimento de
tecnologia para a ateno s mulheres em situao de violncia, esto se expandindo e se aperfeioando.
Temos buscado desenvolver as interseces entre a violncia de gnero, o campo da sade coletiva e as
questes emergentes relativas aos direitos humanos.

Fig. 8 Capa do guia, 2

edio, 1999, formato 16,0 x 23,0 cm

No decorrer desses anos, realizamos seis cursos de capa-citao bsica na assistncia a mulheres em situao
de violncia, treinando 151 pessoas de dezenas de instituies governamentais e no-governamentais. Agora
estaremos realizando o primeiro curso avanado, que conferir ttulo de Aperfeioamento em Violncia de
Gnero e Sade. Estes cursos, pelo seu pioneirismo, tm servido de inspirao para outras iniciativas
regionais, nacionais e internacionais que temos apoiado e para as quais, sempre que possvel, temos
contribudo com nossa experincia. A expanso e visibilidade adquiridas pelo trabalho tm imposto um novo
conjunto de desafios para a parceria como ncleo formador no campo especfico ao qual nos dedicamos
sobretudo a demanda por suporte na organizao de programas de formao, adequados aos mais diferentes
contextos.
No componente de referncia, publicamos duas edies do Guia de servios: mulheres em situao de
violncia
6
. Este guia se mostrou um instrumento muito importante na criao de uma rede de trabalho que tem
se consolidado e expandido, realizando reunies peridicas e iniciativas em conjunto, como uma verdadeira
rede de referncia e contra-referncia.
Estas redes tm ampliado a reflexo sobre os limites e as possibilidades do trabalho concreto e colocado um
conjunto de novas necessidades em termos de monitoramento da referncia, de superviso e treinamento em
servio, uma vez que atualmente no h estgio supervisionado sobre o tema no aparelho formador.
Tampouco h superviso (de casos, de equipe ou de instituio) especfica para a questo da violncia. A
demanda especialmente aguda quando se constata a necessidade de uma abordagem interdisciplinar, em um
contexto em que apenas muito recentemente as disciplinas passam a reconhecer as questes associadas
violncia de gnero.
O programa de pesquisa em tecnologias assistenciais buscou trs aes. Primeira, aprofundar a investigao
das diversas situaes identificadas como violentas a partir da experincia das mulheres usurias e de
provedores de nossos servios. Segunda, desenvolver respostas potenciais a estas demandas, incluindo aqui a
experimentao e avaliao de instrumentos de identificao e abordagem da violncia no atendimento
individual em sade reprodutiva. Terceira ao, estudar a percepo por parte de usurias e provedores em
relao violncia inscrita nas aes de sade, tomando como caso a assistncia ao parto.
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Partimos da premissa de que o setor sade tem um papel fundamental na promoo dos direitos sociais em
geral e os das mulheres em especial. Tambm devemos assumir o desafio de desenvolver tecnologias
assistenciais apropriadas (ainda que sempre provisrias) e crticas, incluindo a identificao e o atendimento
dos casos.
Neste sentido, temos procurado trabalhar com a proposta de, ao acolher a mulher que sofre violncia, oferecer
escuta e informao e construir com ela o seu projeto de assistncia, que pode incluir uma ou vrias das
instituies que fazem parte dessa rede de servios. As pesquisas resultaram em muitos convites para
apresentaes em vrias publicaes nacionais e internacionais.
Atualmente estamos convencidas de que nossa tarefa mais importante poder disseminar o grande acmulo
de informao, experincia e reflexo desenvolvido pelo projeto, atravs de atividades e materiais educativos.

As novas aes: desdobramentos para 2000 e 2001
A parceria entre ONG e universidade tem sido bem sucedida o suficiente para inspirar outras experincias
similares e alguns desdobramentos importantes para ambas as instituies, em um movimento sinrgico de
crescimento. A seguir, propomos as aes do projeto de continuidade, novamente com o apoio da Fundao
Ford.
Primeiro programa de estgio interdisciplinar de servio em violncia de gnero
A proposta avanar na direo da implementao de tecnologias assistenciais interdisciplinares de
fortalecimento (empowerment), para alm das abordagens compartimentalizadas dos campos de sade mental,
sade reprodutiva e assistncia social. A necessidade destas aes tem sido apontada repetidamente nos
fruns de discusso de violncia como o mais importante desafio e o novo campo a ser explorado dentro da
promoo e do cuidado e assistncia sade.
No momento atual, enfrentamos uma grande demanda por treinamento em servio e superviso. Por parte do
Coletivo e do Centro de Sade Escola, temos uma demanda crescente de que os servios funcionem como
campos de estgio, pois no existem os que se considerem em condies de faz-lo. o que pretendemos
oferecer. Para isso buscamos parceria com o Departamento de Servio Social da Pontifcia Universidade
Catlica de So Paulo
7
, que aceitou o desafio com grande entusiasmo.
Ser o primeiro estgio especfico na ateno a mulheres em situao de violncia e receber alunas(os) dos
cursos de Servio Social, Psicologia, Medicina e Enfermagem. Pretendemos nessa fase documentar e
reproduzir a experincia atravs da superviso-estgio e da produo de material educativo, conforme
descreveremos abaixo.
Superviso interdisciplinar de casos, equipes e instituies em violncia de gnero
Desde a realizao do primeiro curso em 1994, constatamos a necessidade da criao de espaos especficos
para a discusso do fazer concreto na ateno a mulheres em situao de violncia. Esta necessidade se
mostrou mais aguda na poca da organizao dos fruns de violncia em que, formal ou informalmente, a
discusso sobre manejo dos casos, seus limites e possibilidades pessoais, disciplinares e institucionais
se tornou um assunto que se impunha a todo encontro. Cada campo disciplinar ou institucional (Psicologia,
Medicina, Servio Social, Direito, Delegacia etc.), com sua abordagem e perspectiva consideravelmente
diversa, chamado ao dilogo para apresentar sua contribuio e imaginar a sinergia possvel com os outros
campos.
Abriremos um espao at ento inexistente de superviso especializada de casos, equipes e instituies
para servios governamentais e no-governamentais que lidam com a identificao, o acolhimento, a
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assistncia e a referncia de mulheres em situao de violncia. Esta superviso ter sesses regulares e o
processo ser documentado com vistas a futura publicao.
Programa de capacitao
A partir da experincia dos programas anteriores, pretendemos oferecer nesta etapa dois cursos, um bsico e
outro avanado, que se dirigem a pessoas j comprometidas com a implementao de servios de ateno a
mulheres em situao de violncia.
O curso bsico tem como objetivos fornecer uma panormica a respeito da delimitao do problema no seu
nvel conceitual (pela via da filosofia, epidemiologia, psicologia, antropologia, sociologia etc.) e dar
informaes sobre as diversas possibilidades de ateno s necessidades relativas violncia. Para isso deve
abranger as reas jurdica, psicolgica, mdica, social e policial, propiciando tambm a integrao e
conhecimento recproco entre os participantes. O curso oferece uma viso geral do problema da violncia
como questo para o movimento de mulheres, discusso dos avanos e limites das alternativas criadas,
informao sobre possibilidades de atendimento jurdico, social, psicolgico e mdico disponveis, promoo
da auto-estima e da auto-eficcia das mulheres (ou cuidado de si) e a formao de uma rede de
referenciamento mtuo.
Os cursos sero desenvolvidos atravs de aulas tericas, seminrios e oficinas, alm de visitas a servios de
atendimento violncia, com roteiro de observao para posterior discusso. Ao final de cada um haver um
encontro com as participantes das edies anteriores para uma avaliao de seu impacto nos servios,
integrao e troca de informaes.
O programa do curso avanado aglutina os alunos que j participaram daqueles bsicos e que sentem
necessidade de aprofundamento e superviso do trabalho desenvolvido por eles. Visando atender a esta
necessidade, o projeto inclui ainda a constituio de um grupo-rede de trabalho para o acompanhamento
gerencial e superviso em sade mental nos servios envolvidos, de forma a potencializar a criao, o
planejamento e a avaliao das atividades desenvolvidas. O curso inclui tambm um componente mnimo de
capacitao em pesquisa, de forma a estimular os alunos e servios a desenvolverem estudos sobre a
manuteno de violncia domstica e sexual entre suas usurias, assim como estudar o padro de demanda a
esses servios.
Planejamos um mdulo comum de aprofundamento conceitual acerca de gnero e violncia. Na segunda
parte, os cursos tero dois mdulos simultneos, contemplando duas reas de interesses especficos: sade
mental e organizao, gesto e avaliao dos servios.
Para as prximas edies estamos planejando dar uma ateno ainda maior para a questo do homem agressor
e da masculinidade, tema solicitado pelos participantes.

Consultoria para a montagem e avaliao de programas
Desde o incio de nosso trabalho, fomos sendo identificadas como um ncleo de treinamento na rea de
violncia de gnero, com experincia na organizao de programas de formao, pesquisa e assistncia. Isto
teve como desdobramento um acmulo de demanda de assessoria para apoiar a criao de programas
inspirados pelo trabalho, vindas de instituies pblicas, ONGs e universidades. Assim, fomos trabalhando
em parceria com vrias outras iniciativas regionais, nacionais e internacionais, dentro dos limites de nossa
disponibilidade, porm, como um apndice menor do trabalho quando este, a nosso ver, deveria se constituir
em um espao privilegiado para o avano de nossas propostas.
Para a nova etapa do projeto, pretendemos formalizar o trabalho de apoio montagem de programas como
uma das prioridades da equipe, pois acreditamos que atravs deste tipo de disseminao que nossas
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propostas podem melhor se sustentar, pela sua incorporao crtica por parte de outras instituies.
Pretendemos para tanto abrir parte de nosso tempo para o apoio a essas iniciativas.
Preparao de material educativo, audiovisual e eletrnico
Durante esses anos, avanamos muito na pesquisa de tecnologias assistenciais, buscando aprofundar o estudo
das diversas situaes identificadas como violentas a partir da experincia das mulheres usurias e de
provedores de nossos servios, assim como no desenvolvimento de respostas potenciais a tais demandas. Isto
incluiu a experimentao e avaliao de instrumentos de identificao e screening, de abordagem da violncia
no atendimento individual em sade reprodutiva e tambm o estudo da violncia perpetrada por instituies e
profissionais da sade contra os direitos das mulheres, na percepo de usurias e provedores.
Essas pesquisas, por seu carter inovador, foram muito importantes na consolidao do que temos em nosso
meio, resultando em vrias publicaes nacionais e internacionais, alm de apresentaes em espaos
acadmicos, tcnicos ou dos movimentos sociais que lidam com o tema da violncia.
Temos conscincia de que o mais importante traduzir nosso acmulo de experincia e reflexo em material
educativo que possa disseminar as tecnologias e conceitos que temos desenvolvido, tanto atravs de impressos
quanto de vdeos, alm da montagem de uma homepage sobre o tema dos direitos humanos das mulheres,
privilegiando a interface entre sade e violncia.

Bibliografia
ARAJ O, M.J . & DINIZ, C.S.G. Mortalidade materna: do tcnico ao poltico. In: Red global de mujeres por los
derechos reproductivos. Elegimos vivir. Amsterdam: Boletin Especial de la Campana Contra la
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Feministas, 1(2). Rio de J aneiro: CIEC/ECO/UFRJ . 1993.
CFSS, Coletivo Feminista Sexualidade Sade. Relatrio de atividades para a Fundao MacArthur. So
Paulo.1997
________. Relatrio de atividades para a Fundao MacArthur. So Paulo.1998
CFSS, Coletivo Feminista Sexualidade e Sade& Departamento de Medicina Preventiva Centro de Sade-
Escola do Butant. Relatrio de Atividades para a Fundao Ford. So Paulo.1996
________. Relatrio de Atividades para a Fundao Ford. So Paulo.1997.
________. Relatrio de Atividades para a Fundao Ford. So Paulo.1998.
DINIZ, C.S.G. O que funciona e o que justo: notas sobre a violncia na assistncia ao parto. In: Curso de
capacitao para a ateno a mulheres em situao de violncia. So Paulo. DMP-FMUSP e CFSS.
1997.
LABRA, M. E. A sade da mulher no Brasil. Coleo Sade e Realidade Brasileira. Co-edio ABRASCO.
Vozes. Petrpolis. 1989.
WALKER, B. The womans encyclopaedia of miths and secrets. Harper & Row Publishers. San Francisco.
1983.
61
SADE MENTAL E VIOLNCIA
Consideraes acerca do atendimento em sade mental a mulheres
em situaes de violncia
Paula S. N. Francisquetti*
O crescimento da violncia no plano das relaes privadas
Na cidade de So Paulo, o campo da sade mental em sua interface com a violncia vem se ampliando desde
o momento da implantao dos primeiros servios de atendimento multiprofis-sional e multidisciplinar s
mulheres em situaes de violncia, na dcada de 90. O Coletivo Feminista Sexualidade e Sade faz o atendi-
mento em sade mental s mulheres em situao de violncia domstica, sobretudo aquela que ocorre entre
homens e mulheres que mantm uma relao conjugal. Este tipo de ocorrncia de violncia domstica
corresponde tambm maior parte dos casos atendidos em outros servios do mesmo tipo.
O crescimento da violncia no plano das relaes privadas, das relaes conjugais, segundo Paulo Henrique
Martins (1997), tem a ver com a desintegrao dos modelos familiares dominantes. O estilhaamento dos
antigos modelos de relaes tem provocado vrios efeitos, como o surgimento de novas figuras de homem e
de mulher, de novas formas de se relacionar, novas sexualidades, conflitos, medos, ressentimentos,
inseguranas e at mesmo situaes de violncia, quando o respeito ao outro e a suas escolhas no possvel.
A fronteira entre o eu e o outro se transforma, em alguns casos, numa zona de guerra em que a violncia e a
intolerncia passam a habitar. A violncia seria uma das reaes possveis, uma forma de defesa e ataque de
algumas dessas novas figuras de homem e de mulher surgidas com o estilhaamento dos antigos modelos?
A intolerncia teria a ver no com as diferenas, mas com a diminuio, o apagamento das diferenas, com a
indiscriminao. Essa a idia proposta por Freud e retomada por Maria Rita Kehl em seu artigo A mnima
diferena.
quando a diferena pequena, e no quando acentuada, que o outro se torna alvo da intolerncia. quando
territrios que deveriamestar bemapartados se tornamprximos demais, quando as insgnias da diferena comeama se
desfocar, que a intolerncia convocada a restabelecer uma discriminao, no duplo sentido da palavra, sema qual as
identidades ficariammuito ameaadas (1996).
As mudanas nos modelos de relaes familiares, de relaes de intimidade, tm provocado mudanas nos
lugares reservados a homens e mulheres. As insgnias da feminilidade modificaram-se e confundiram-se, as
diferenas entre os sexos foram sendo borradas. Todo esse deslocamento dos significantes masculinos
desnorteou homens e mulheres, provocando uma crise de suas identidades, alm de diversas outras reaes,
entre elas est a violncia.
62
Ainda no temos dados de prevalncia de violncia domstica na populao em geral no Brasil. Mas, estudos
internacionais tm mostrado que alta e cresce com a investigao ativa dos casos. Em nosso ambulatrio de
atendimento mulher, a questo da violncia investigada ativamente durante a anamnese desde 1994.
A identificao das situaes de violncia, a operacionalizao dessa realidade em algo parecido com um
diagnstico que possa ser mensurado no plano individual e no coletivo, tem sido objeto de debate e pesquisa
para os servios de sade e universidades que trabalham com o tema. O evento de agresso fsica e sexual no
pode ser tomado como um diagnstico apenas, mas como um sinalizador de uma situao aguda de um
contexto violento, que indica uma situao de vulnerabilidade fsica e psquica.
Uma pesquisa em Diadema apontou que causas externas foram o principal motivo de morte entre mulheres
em idade frtil (25,2%). Os homicdios foram responsveis por 13% do total das mortes e, conforme literatura
internacional, esses crimes so cometidos pelos companheiros das mulheres em 60% dos casos. Este dado
surpreendente. O homicdio e o suicdio so as conseqncias mais graves da violncia domstica. No que se
refere, no mortalidade, mas morbidade, as conseqncias para a sade tm sido bem documentadas. So
elas: risco aumentado para dores crnicas, doenas mentais, DST/AIDS, gravidez indesejada, aborto, doena
plvica inflamatria, abuso de drogas, distrbios gastrointestinais etc.
As graves conseqncias para a sade e a vida das pessoas envolvidas numa situao de violncia apontam
para a importncia de intervenes que possam ajudar a reverter esse quadro. O atendimento em sade mental
uma das intervenes possveis e pode contribuir na mudana desse cenrio, no contexto de uma equipe
multiprofissional e de uma rede de referncias.
No ambulatrio de sade mental do Coletivo, o atendimento vem nos mostrando o grande potencial do
trabalho com o psquico. Isto porque contribui muitas vezes na mobilizao de foras internas importantes no
sentido do rompimento de certas situaes de violncia repetitivas e aprisionadoras.
A questo da vitimizao deve ser enfrentada quando se prope a intervir em situaes de violncia. Os
primeiros casos atendidos mostraram dados perturbadores. Num deles, depois de um perodo numa Casa
Abrigo, a mulher decidiu voltar com seus filhos para sua antiga casa onde corria risco de vida e era submetida
a terrveis agresses verbais, fsicas e sexuais. Era difcil entender como algum escolhesse voltar para a
violncia.
Fatos como esse nos fizeram ver que a mulher no apenas vtima da violncia provocada contra ela, mas que
sua relao com o agressor se d num contexto complexo, onde esto em jogo, atravessando as pessoas em
cena, a realidade externa, a cultura, os fluxos, as foras inconscientes, fantasias, traumas, desejos de vida,
desejos de destruio morte etc.
A mulher tomada no apenas como vtima, mas sim como envolvida numa situao de violncia, passou a ser
um pressuposto importante do atendimento. S quem no vista exclusivamente como vtima passiva pode
vir a ser tomada como algum que pode mudar de posio e interferir na situao.

Inconsciente e repetio
Observamos que a violncia repete-se como um sintoma que retorna em muitas situaes de vida e at
mesmo transmitido atravs das geraes. No incomum encontrarmos histrias de violncia de mes e de
avs de mulheres que vivem situaes de violncia. provvel que se transmita e se mantenha certa
vulnerabilidade psquica violncia, uma dificuldade de enfrentar e mudar esse destino. At que ponto o
psiquismo ou a cultura, ou mesmo ambos que reforam a manuteno de tais sintomas, no sabemos.
Uma de nossas pacientes vivia uma histria recheada de cenas de violncia, com a presena de abuso fsico,
psicolgico e sexual, em seu segundo casamento, que repetia o que acontecera no primeiro. Em sua infncia
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no Nordeste j havia vivido cenas de violncia do mesmo teor com sua me, pai e irmos. Na poca de sua
infncia, sua me no conseguia, como ela, barrar a violncia do marido contra si prpria e filhos.
Atravs desse caso podemos observar como o afastamento do agressor no basta para que a violncia termine.
s vezes, a tendncia a entrar em situaes semelhantes est na prpria mulher, ainda que de forma
inconsciente. O afastamento do agressor ou uma mediao momentnea do conflito no resolvem o problema,
a meu ver. Penso que aqui o importante oferecer uma possibilidade de mudana na forma de viver e de se
relacionar.
Cenas com caractersticas violentas repetem-se de formas variadas e singulares. Isto bastante perturbador,
pois nos perguntamos como algum quer voltar a estar numa situao dolorosa. Parece que a pessoa em
questo no consegue encontrar outra sada para sua relao, a no ser voltar mesma cena. Para a
psicanlise, o fenmeno de compulso e repetio
umprocesso incoercvel e de origeminconsciente, pelo qual o indivduo se coloca ativamente emsituaes
penosas, repetindo assimexperincias antigas semse recordar do prottipo e tendo, pelo contrrio, a impresso muito viva
de que se trata de algo motivado na atualidade
1
.
H sempre algo que nos escapa, outros que desconhecemos em ns mesmos. A existncia do inconsciente
torna a idia de violncia mais complexa, pois ela pode partir da de um outro dentro de ns mesmos.
Podemos ser violentos contra ns mesmos ou contra nossos semelhantes.
Algo de ordem do traumtico e ligado a experincias antigas que precisa ser elaborado, significado. como
se a cena repetida fosse uma nova chance de dar conta de algo que antes escapou e ficou sem significao. A
fora da repetio se origina muito cedo na histria do indivduo. Adquire as formas que so infindveis e sua
gnese tem a ver com o que foi traumtico e com a histria singular de cada um. O que mortfero, para alm
da destrutibilidade que traz um sintoma como a violncia, a prpria repetio, estase de tempo e de vida.
Para que esse ciclo de violncia, de repetio diablica, de estase de vida, seja interrompido preciso que
algum, e em geral a mulher, saia em busca de ajuda, de aliados. A busca de ajuda pode abrir uma brecha para
que outras coisas aconteam, desejo de vida. O espao de atendimento pode ser oferecido como aquele que
considera essa brecha, permitindo outras aberturas e favorecendo uma viagem mais ligada vida. Alm
disso, s um atendimento que se proponha a escutar levando em conta o inconsciente atuando no psiquismo,
possibilita uma alterao mais consistente no mundo interno da pessoa e provoca mudanas mais
significativas no quadro da violncia.

Na escuta ...
Centrar o atendimento na histria das violncias exclusivamente ficar na repetio e no mortfero. Na escuta
do caso, estar atento ao que pode existir de vida, de novo muito importante, pois a partir da podem se
desdobrar novos possveis. Na morte interessa o que no morte, na flor interessa o que no flor, na poesia
interessa o que no poesia, em J oyce interessa o que no J oyce, na pedra interessa o que no pedra e
assim segue o poema de Dcio Pignatari. Parafraseando o poeta, nas histrias de violncia interessa o que no
violncia, na repetio interessa o que no repetio, no mortfero interessa o que no mortfero.
Na escuta dessas situaes, uma das dificuldades que surgem manter a ateno flutuante, pois a violncia
como que magnetiza, paralisa, convoca a julgamentos de carter moral e a posiciona-mentos, obstaculizando a
escuta do psiquismo, das fantasias inconscientes. Poder se dar conta disto em algum momento importante
para que se retorne possibilidade de circulao das associaes no processo de atendimento.
Um cuidado importante o de no propor modelos e ideais pessoais mulher que est sendo atendida, e sim
poder acolh-la e ajud-la no encontro de seus prprios caminhos. Era muito comum, no incio do trabalho
desses novos servios implantados nas dcadas de 80 e 90, que as trabalhadoras oferecessem seus prprios
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ideais como aqueles que devessem ser partilhados por todas as mulheres. Essa experincia se mostrou
infrutfera, pois cada pessoa tem seu caleidoscpio particular de devires, de possibilidades de vida.
Nesse tipo de trabalho, as parcerias so fundamentais, seja atravs de reunies de equipe, de supervises ou
trocas com outras instrues. O isolamento leva, muitas vezes, a cristalizaes de escuta, ao sentimento de
impotncia diante de situaes to traumticas e geradoras de angstia. As parcerias podem propiciar uma
viso mais ampla do caso, uma percepo mais apurada dos lugares transferenciais, uma mobilizao de
qualidade diferente. Alm disso, o trabalho com outros profissionais tem a vantagem de proporcionar
diferentes formas de interveno como a orientao jurdica e a orientao quanto aos aspectos sociais do
caso.

Bibliografia
KEHL, Maria R. A mnima diferena. Imago. So Paulo. 1996.
LAPLAUCHE, I. & PONTALIS, J . B. Vocabulrio de Psicanlise. Martins Fontes. So Paulo. 10
a
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MARTINS, Paulo H. Paixes avassaladoras: violncia e intimidade. Percurso, n18. So Paulo. 1
o
sem. de
1997.
ZYGOURIS, R. Pulses de vida. Escrita. So Paulo. 1999.
65


Ttulo Experincia e prtica do Coletivo Feminista Sexualidade e Sade

Superviso CarmemSimone Grilo Diniz
Maria J os de Oliveira Arajo
Regina Rodrigues de Morais
Secretria editorial Marta Carvalho

Reviso de texto Solange Monaco e
Fabiana Bata Neves

Fotos Acervo do Coletivo Feminista
Sexualidade e Sade

Pesquisa iconogrfica Regina Rodrigues de Morais

Apoio Programa de Assessoria Editorial do
Departamento de J ornalismo e
Editorao da Escola de
Comunicaes e Artes, Universidade
de So Paulo: Plinio Martins Filho
(coordenador), Maria Otlia
Bocchini, Ricardo Amadeo J r.,
Marta Rita Macdo (apoio tcnico)

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