CUESTIONARIO DE SALUD PSIQUICA

Fecha / / Provincia Distrito Com:

Domicilio Zona M U PU R


II.- DATOS DEMOGRFICOS SOCIOECONOMICOS
II.1.- Ingresos
econmicos
Titular /
Declarante
Pareja Hijos Padres Otro
Familiar

Mensuales Quincenales Diarios Otros
1) Ninguno 2) 0 a 500 3) 500 a 1000 4) 1000 a 2000 5) 2000 a ms
Sus ingresos familiares alcanzan para cubrir sus necesidades bsicas Si A veces No
II.2.- Gastos Familiares: Su economa principalmente cubre gastos de
Alquiler de
Vivienda
Alimento Vestido Estudio Pago de Servicios ( Agua,
Luz, telfono, Cable, etc)

Recreacin Festividades Otros:
II.3.- Vivienda Si Propia Alquilada Cuidante Comparte
con familias
Vivienda /
Negocio

No
I.-DATOS PERSONALES
1) Apellidos y Nombres: Declarante: P M H F
Sexo F M Edad
Estado
civil
Soltero (a) Casado(a) N de
compromisos

Fch.Nac Lugar de Nac. Conviviente Viudo(a)
/ / Separado Divorciado N de hijos
Nivel de
estudios
Ninguno
Primaria
Secundaria
Sup. InstitutoTcnico
Sup. Instituto Pedaggico
Sup. Universidad
Post Grado

Completa
Incompleta

Familiares que
viven con usted
Pareja Hijos Hnos. (as) Padre
Madre
Abuelos Familia
poltica
Otros
Ninguno

Actividad
Laboral
Empresario

Profesional
Independiente
Profesional
Dependiente
Tcnica
Administrativas
Tcnica
Operario
Operario Comerciante Agricultor
Ganadero Artesania Otra Ninguna
2) Apellido y Nombre esposo (a): Edad Sexo F M
Nivel de Estudios: Completa Incompleta
1) Ninguno, 2) Primaria, 3) Secundaria,
4) Sup. Instituto Tcnico,
5) Sup. Instituto Pedaggico,
6) Sup. Universitario, 7) Post Grado
Actividad Laboral: Si No
1) Empresario, 2) Profesional independiente,
3) Profesional Dependiente,
4) Tcnica Administrativa, 5) Tcnico Operario,
6) Operario, 7) Comerciante, 8) Agricultor,
9) Ganadero, 10) Artesana, 11) Otra.


II.3.1.-
Caracterstic
as fsicas de
vivienda:
Paredes Techo Piso
Esteras, cartn,
plstico
Paja, hojas, esteras,
piezas de lata o latn
Tierra o arena
Planchas de madera
o madera
Caa o esteras con torta
de barro
Madera, entablado
Piedra con barro, cal
o cemento
Calamina , eternit
planchas similares
Cemento
Quincha o caa Tejas Loseta, terraza, similares
Adobe o tapia Madera Asfaltado, vinlico
Ladrillo o bloque de
cemento
Concreto armado /
cemento y ladrillo
Parquet o madera pulida
II.3.2.- reas
de la
Vivienda
N Cocina N Comedor N Sala N Bao N Cochera
N Otros Especificar:

CUESTIONARIO DE SALUD PSIQUICA

II.6.- Estancia
o Chacras
Si No Propia Alquilada Compartida Cuidante
Crianza: Oveja Vacuno Llama Vicua Cerdo
Alpaca Conejo Cuy Otros Ninguno

III.- Estado Nutricional
Peso
Alimentos
Frecuencia Lugar de Consumo
de Alimentos
Entorno de Consumo de
Alimentos Talla Diario
Interdario A veces

Clases y
Consumo de
Alimentos
Desayuno

Casa Familiar
Almuerzo Pensin Compaeros trabajo
Cena Restaurant Amigos
Refrigerio C. Laboral Ocasional
Otros Ambulante Solo

IV.- Estilo de Vida
Actividades Diario Interdiario Semanal Ocasional No
C
u
e
r
p
o
Practica Aerbico, Gimnasia, trote
Practica Futbol, bsquet, Vley
Practica Taichi, Yoga
Practica Baile, danza
M
e
n
t
e

Por lo general est sonriendo,
tranquilo

Lee cuentos, revistas cmicas, chistes
Lee libros de cultura, ciencia, arte
Ve Tv: Pelculas chistosas, de
informacin sana, recreativa, cmicas

Mantiene conversaciones agradables,
de informacin sana, ilustrativas,
alegres

C
r
e
e
n
c
i
a
s

Pertenece a algn credo religioso Si No No
creyente
Si No Indiferente Si No
Catlico Evangelista Adventista Testigo Jehov Mormn Otro
Cree en los Apus Si No Pago a la Tierra S
i
No Lectura de Coca Si Cartas Si
No No
II.3.3.- Otros
inmuebles
Casa Terrenos Local de Negocio Ninguno
II.4.- Servicios



II.4.1.-
Agua

SI
Continuo Ro, acequia,
manantial,
quebrada
Camin
cisterna
Pozo, subsuelo
Por das

NO
Instalacin Red
pblica fuera de
vivienda dentro
de edificio
Instalacin
Red pblica
dentro de la
vivienda
Piln de uso
publico

Por horas
II.4.2.-
Iluminacin
SI Continuo Lea,
Velas
Batera,
lmpara de
gas, Kerosene
Panel solar,
Generador
Instalacin
red Pblica
elctrica

NO Por das
Por horas
II.5.-Posesin de Bienes
Auto Cocina elctrica o gas Refrigeradora Tv. Color
Computadora Equipo de Sonido (cd,dvd,
usb, mp3)
Microondas Lavadora
Plancha Telfono fijo Celular Televisor B/N
Filmadora Cmara fotogrfica digital Cocina a Kerosene,
primus
Cocina a lea,
bosta


CUESTIONARIO DE SALUD PSIQUICA


V.- Relaciones
Items
Nunca
Raras
veces
A
veces
Muy a
menudo
Siempre
R
e
l
a
c
i
o
n
e
s


F
a
m
i
l
i
a
r
e
s

Converso y trato con mi esposo(a) o conviviente
generalmente de manera agradable

Generalmente dialogo, comprendo y apoyo de buena
manera a mis hijos.

Generalmente dialogo y tengo confianza con mis
padres y familiares.

Frecuentemente salgo a recrearme y jugar con mi
esposa, hijos y familiares.

Mi relacin con otros familiares, hermanos, tos, etc.
es generalmente buena.

R
e
l
a
c
i

n

I
n
t
e
r
p
e
r
s
o
n
a
l
Hago con facilidad relaciones de amistad con otras
personas.

Tengo buenas relaciones con las familias o personas
de mi vecindad, comunidad o barrio.

Mantengo relaciones cordiales con los compaeros de
mi centro laboral.

Participo activamente en algn grupo social o club de
mi barrio o comunidad.

Realizo trabajos en grupo para mi barrio o comunidad.
P
e
r
c
e
p
c
i

n



E
n
t
o
r
n
o


S
o
c
i
a
l

Considero que mi comunidad o barrio es un lugar
agradable, seguro y que cuenta con lo bsico para vivir

Me parece que las personas de mi comunidad o barrio
son gente buena, amable, agradable y que progresa.

Las autoridades o lderes de mi comunidad o barrio
ejercen su cargo para bien de la comunidad.

Mi comunidad o barrio tiene los servicios bsicos
(mercado, centros educativos, centro de salud,
carreteras, etc. ) necesarios.

El lugar donde vivo tiene la comunicacin y medios
necesarios para relacionarse con otros poblados.


V.1.- Salud Psquica Personal
rea
Items
Nunca
Raras
veces
A
veces
Muy a
menudo
Siempre
P
E
N
S
A
M
I
E
N
T
O

Generalmente tengo ideas o pensamientos positivos y
agradables que me hacen sentir contento, satisfecho y
confiado.

En la mayora de ocasiones que me encuentro en
aprietos pienso con calma, tranquilidad y serenidad en
alternativas de solucin objetivas y reales.

Generalmente pienso de manera positiva y respetuosa
en relacin a las personas

Si bien la vida es pasajera, considero que es mejor
obrar lo mejor posible.

An en circunstancias que a primera vista o impresin
nos parezca extremadamente difcil, considero que
hallar una solucin conveniente.

Generalmente mis ideas o pensamientos son de
consideracin y buscan solucionar dificultades de
otras personas procurando su bienestar.

Las personas debemos tratarnos con consideracin,
aprecio y buscando el bien mutuo, a pesar de que
algunos no nos traten de similar manera.



CUESTIONARIO DE SALUD PSIQUICA

rea
Items
Nunca
Raras
veces
A
veces
Muy a
menudo
Siempre
E
M
O
C
I

N

Y

A
F
E
C
T
O

Mi estado de nimo por lo general es alegre,
agradable y confiado durante el curso del da

Por lo general, disfruto las actividades que realizo
durante mi vida.

Soy de las personas que se automotiva y tiene buen
nimo consigo mismo y con los dems, an en las
circunstancias ms exigentes de la vida.

Siento alegra, satisfaccin cuando alguna persona
logra un buen propsito u objetivo

A pesar de que en ocasiones experimento una
emocin intensa por lo general las expreso de manera
razonable y adecuada

An en las circunstancias ms difciles o adversas que
me ocurran, me siento sereno, en calma, seguro y
confiado que las cosas se resolvern bien.

Me considero una persona con sentimientos
profundos, afectuosos y de tierna consideracin hacia
los dems.


rea
Items
Nunca
Raras
veces
A
veces
Muy a
menudo
Siempre
C
O
M
P
O
R
T
A
M
I
E
N
T
O

Y

C
O
N
D
U
C
T
A

Generalmente al realizar mis actividades soy
dinmico, alegre y tengo mucha confianza que todo
me saldr bien.

Soy de las personas que hace cumplidos y resalta las
cualidades gratas de las otras personas.

Dedico parte de mi tiempo para obras en bien de los
dems y, en ocasiones apoyo, ayudo o hace algo por
alguna persona que est pasando por una situacin
difcil.

Me caracterizo por estar sonriente, alegre y bailo con
frecuencia mientras disfruto las actividades que
realiz.

Soy de las personas que participa y lidera acciones que
buscan la solucin de los problemas de la comunidad.

Por lo general en situaciones extremas, y a pesar de
sentirme agredido o provocado, mantengo la
serenidad, la calma, el control de mis emociones y
obro adecuadamente.

Generalmente me caracterizo por ser muy afectivo,
de trato agradable y juicio sano en mi
comportamiento con los dems.




CUESTIONARIO DE SALUD PSIQUICA

VI.- FORMATO NIOS DE 3 A 11 AOS
Fecha / / Provincia Distrito Com:
Domicilio Zona M U PU R

CUESTIONARIO PROBLEMAS DE APRENDIZAJE Y FACTORES NUTRICONALES, EMOCIONAL, FAMILIAR Y SOCIAL
ITEMS
RESPUESTAS
1.- Alguno de los nios(as) de casa
estudia en:
A) Educacin Inicial B) Primaria C) No estudia
2.- Las calificaciones que obtiene son
por lo general:
A) Buenas
(16 a ms),
B) Regulares
(13 a 15),
C) Bajas
(11 a 12),
D) Deficientes
(10 a menos)
3.- El nio:
A) Ha repetido de
grado
B) Abandonado
el estudio en
algn grado,
C) A punto de
repetir
D) Ninguno
de las
anteriores
4.- El(la) profesor(a) le ha dicho que
el nio(a) tiene problemas de:
A) Rendimiento en
Estudios
B) Conducta
Personal,
C) Asistencia/
tardanzas
D) Relacin con otros
nios
E) En Cumplir sus
tareas,

F) Ninguno.
5.- :El nio(a) tiene dificultad :
A) En su modo
de hablar,
B) En
comprender
lo que se le
dice o lee
C) Problemas
para leer

D) problemas para
escribir,
E) Dificultades con
los nmeros o el
clculo,
F) Dificultades para
hacer dibujos o
figuras,
G) Ninguna
6.- El nio(a), tiene dificultades para:

A) Estar atento, B) Concentrarse
en lo que hace,
C) Terminar o
concluir lo que
ha iniciado,

D) Ninguno.
7.- Tiene dificultad para:
A) Coger el
lpiz, o la tijera
B) Pararse
en un solo
pie
C) Jugar,
coordinar
con sus dos
pies,

D) Otra
dificultad
motriz
E) Ninguno
8.- El nio(a) tiene dificultad para
recordar lo que aprende o lo que se
le dice:
,
A) Ninguna dificultad B) A veces tiene
dificultad,
C) Siempre tiene
dificultad

9.- Al nio(a) se le observa contento
de ir a la escuela:
A) Siempre B) Casi
siempre
C) A veces D) Pocas
veces
E) Nunca
10.- El estado de nimo del nio(a) es:
A) Alegre, B) Triste, C) Enojado
( Colrico),
D) Inestable (varia
diariamente),

E) Sereno
(tranquilo).
11.- El comportamiento del nio(a)
generalmente es:
A)
Desorganizado
(desordenado),
B) Impulsivo
(agresivo,
violento),
C) Nervioso
(inquieto,
ansioso, tenso
D) Retrado (tmido,
inhibido, muy
callado, se encierra
en s mismo.

E) Ninguno

I.-DATOS PERSONALES
Declarante: P M H F
Nombre del nio: Sexo F V Edad
Grado de Estudio: Fecha de Nacimiento:

CUESTIONARIO DE SALUD PSIQUICA

12.- Considera usted que los
problemas que presenta su hijo(a)
para aprender es debido a:
A) Escuela
inadecuada,
B) Profesor
inadecuado,
C) Escuela y
Profesor
inadecuado

D) Ninguna de
las anteriores
13.- Durante la semana el nio(a) est
a cargo de:
A) Sus padres B) Hermano
mayor,
C) Hermano
menor,
D) Abuelos,
E) Tos F) Otros
Familiares,
G) Otras
personas
H) Solo
14.- Cuando el nio(a) hace sus
tareas, los padres lo apoyan:
A) Todos los
das,
B) 2 3 veces a
la semana,

C) Slo el fin de
semana,
D) Algunas veces
al mes
E) No pueden
porque trabajan
F) Los padres
estn lejos
G) No
comprenden las
tareas del nio,
H) Ninguno.
15.- Que grado de relacin tiene
usted con el nio(a):
A) Madre, B) Padre, C) Abuelo/a, D) To/a,
E) Hermano mayor F) Otro Familiar , G) Otra persona
16.- El nio(a) estudia en una
escuela:
A) Del estado o nacional, B) Particular.
17.- El nio sufre de alguna
enfermedad orgnica:
A)
Neurolgica,
B)
Sordera,
ceguera

C)
Malnutricin,
D)
Retardo
Mental,
E)
Normal,

F) Otra
enfermedad
orgnica.
18.- El nio(a) ha recibido o est
recibiendo ayuda para sus
dificultades en los estudios:
A)
Reforzamiento
escolar
B)
Psicolgico,
C)
Neurolgico
D)
Ninguno
E) Otra
ayuda
19.- Los padres del nio(a) estn:
A) Casados

B) Convivientes C) Separados D) Divorciados
E) En proceso
judicial
F) No conoce a
sus padres
G) Madre soltera H) Padre Soltero
21.- Los ingresos familiares
mensuales son:
A) menores de
500 nuevos soles,
B) entre 501 y
1000 nuevos
soles,
C) entre
1001 a 2000
nuevos
soles,
D) superiores a
2,000 nuevos
soles.





CUESTIONARIO DE SALUD PSIQUICA

FORMATO ADOLESCENTES DE 12 A 17 AOS
Fecha / / Provincia Distrito Com:
Domicilio Zona M U PU R

CUESTIONARIO HABILIDADES SOCIALES POSITIVAS
N ITEMS NUNCA
RARAS
VECES
A VECES
MUY A
MENUDO
SIEMPRE
A
S
E
R
T
I
V
I
D
A
D

Si necesito ayuda la pido de buena
manera.

Si un(a) amigo(a) obtiene una buena nota
en el examen, le felicito.

Agradezco cuando alguien me ayuda.
Me acerco a abrazar a mi amigo(a) cuando
cumpleaos.

Cuando me siento triste, comparto y
cuento lo que me pasa.

Le digo a mi amigo(a) cuando hace algo
que no me agrada.

Si una persona mayor me trata mal me
defiendo sin agredirlo, exigiendo mi
derecho a ser respetado.

ITEMS NUNCA
RARAS
VECES
A VECES
MUY A
MENUDO
SIEMPRE
C
O
M
U
N
I
C
A
C
I

N

Permanezco atento y concentrado cuando
una persona me habla.

Pregunto cada vez que sea necesario para
entender lo que dicen.

Miro a los ojos cuando alguien me habla.
Me dejo entender con facilidad cuando
hablo

Utilizo un tono de voz, con gestos
apropiados, para que me escuchen y me
entiendan mejor.

Si estoy "nervioso(a)" trato de relajarme
para ordenar mis pensamientos.

Antes de opinar ordeno mis ideas con
calma.

A
U
T
O
E
S
T
I
M
A

Evito hacer cosas que puedan daar mi
salud.

Me siento conforme con mi aspecto fsico.
Me gusta estar arreglado(a), contento y
compartir con mis amigos (as)

Puedo cambiar mi comportamiento
cuando me doy cuenta que estoy
equivocado (a).

Reconozco fcilmente mis cualidades
positivas y negativas.

Puedo hablar sobre mis temores.
Me esfuerzo para ser mejor estudiante.
I.-DATOS PERSONALES
Nombre y Apellido: Sexo F V Edad
Grado de Estudio: Fecha de Nacimiento:

CUESTIONARIO DE SALUD PSIQUICA

ITEMS
NUNCA
RARAS
VECES
A VECES
MUY A
MENUDO
SIEMPRE
T
O
M
A

D
E
C
I
S
I
O
N
E
S


Pienso en varias soluciones frente a un
problema.

Generalmente , analizo las posibles
consecuencias de mis decisiones.

Tomo decisiones importantes para mi
futuro sin el apoyo de otras personas.

Realizo cosas positivas que me ayudarn
en mi futuro.

Cuando tengo que negarme a algo lo hago
sin temor a ser criticado.

Defiendo mi idea cuando veo que mis
amigos (as) estn equivocados (as).

Si me presionan para ir a algn lugar o ha
realizar alguna accin errada, puedo
rechazarlo sin sentir temor y vergenza a
los insultos.