Guas de manejo.

Induccin al trabajo de parto Valenti 75

GUIAS DE MANEJO.
INDUCCION AL TRABAJO DE PARTO
Artculooriginal
Dr. Eduardo Valenti
Divisin Obstetricia, Hospital Materno Infantil Ramn Sard
I.INTRODUCCIN
La induccin al parto (IP) es una intervencin
para iniciar artificialmente las contracciones ute-
rinas para producir el borramiento y la dilatacin
del cuello uterino y terminar enel nacimiento.
Las pacientes pasibles de induccinpuedente-
ner membranas intactas o rotas pero no estn en
trabajo de parto.
Comocualquier intervencinmdicapuedetener
efectosindeseables. Estindicadacuandolamadreo
el niolograrnunbeneficiomayorquesi el embarazo
contina. Slodeberaserconsideradasi lavavaginal
eslamsapropiadaparael nacimiento.
LaIPes unprocedimientocomnque se observa
enalrededor del 20%de las mujeres embarazadas y
es indicada por diferentes razones.
II.OBJETIVOS
Las guas clnicas tienencomo objetivo:
Evaluar el rol de la IP confeto vivo enuna varie-
dadde situaciones clinicoobsttricas.
Evaluar y comparar los diferentes mtodos de IP
conrelacina los resultados maternos y fetales.
Considerar el resultado de la ecuacin costo/
beneficio enla IP.
Estaguatomcomobase larealizadapor el Real
Colegio de Gineclogos y Obstetras de la GranBre-
taa y est dirigida a:
Las mujeres embarazadas ysus familias.
Losprofesionalesquetienenrelacinconlaaten-
cindel trabajo de parto como los obstetras, las
obsttricas y los mdicos generalistas.
Los responsables de laplanificacinde servicios
de saludperinatal.
Toda gua debe ser adecuada localmente con
relacina las necesidades y a los recursos disponi-
bles encadalugar.
1
Los contenidos estnreferidos a trabajos cient-
ficos que ensumayoracomprendeninducciones al
parto de fetos vivos con embarazos de ms de 36
semanas.

Se consideraron embarazos no complicados (por

ejemplo: ECP, RPM), condiciones que complican
las gestaciones (diabetes, gemelar) y condicio-
nes que ponen en riesgo la induccin (cesrea
anterior).

III.EVIDENCIAYRECOMENDACIONES
Entodos los casos se usaronlos ms altos nive-
les de evidenciacientfica. Parateraputicao trata-
mientos fuerontenidos encuenta los metaanlisis
de trabajos aleatorizados o trabajos aleatorizados.
Para evaluaciones de pronstico se considera-
ron los estudios de cohorte. Se utiliz la siguiente
tabla de evidencia:
3
Ia: Evidenciaobtenidade revisinsistemticade
metaanlisis de trabajos controlados aleato-
rizados.
Fuentes
Laliteraturaconsultadafue:
- The Cochrane Library.
- The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group
(CPCG).
2
- The electronic database, MEDLINE(CDOvidver-
sion).
- TheelectronicdatabaseEMBASE.
- The Midwives Informationand Resource Service
(MIDIRS), CINAHL (Cumulative Index to Nursing
andAlliedHealthLiterature) andthe BritishNur-
singIndex.
- The Database of Abstracts andReviews of Effecti-
veness (DARE).
- NHSEconomicEvaluationDatabase(TheCochrane
Library, Issue1, 2001), MEDLINEJanuary1966to
November 2000andEMBASE1988to November
2000.
- Guas realizadas por otros grupos.
76 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)
Ib: Evidencia obtenida por al menos un trabajo
controlado aleatorizado.
IIa: Evidencia obtenida por al menos un estudio
controlado biendiseado sinaleatorizacin.
IIb: Evidencia obtenida por al menos un estudio
biendiseado casi experimental.
III: Evidencia obtenida de estudios descriptivos
biendiseadosnoexperimentalescomoestu-
dios comparativos, estudios de correlaciny
estudios de casos.
IV: Evidencia obtenida de informes uopiniones
de comit de expertos y/o experiencia clnica
de autoridades respetadas.
De estamanerase establecieronlas recomenda-
ciones clasificadas enlas siguientes categoras:
4
A: evidencia Ia y Ib.
B: evidencia IIa, IIby III.
C: evidenciaIV.
: experiencia previa de los autores y colabora-
dores.
IV. DEFINICIONESY
MEDICINDERESULTADOS
Definiciones
Trabajodeparto(TDP): proceso mediante el cual las
contraccionesuterinasconducenal borramiento
y dilatacindel cuellouterinoy al nacimiento. El
trmino se usa para gestaciones de fetos viables
(24semanas o ms).
Induccin al parto (IP): intervencin para iniciar
artificialmente las contracciones uterinas que
conducenal borramiento y dilatacindel cuello
uterinoyal nacimiento. Comprendemujerescon
bolsa ntegra y con bolsa rota pero sin TDP. El
trminotambinseusaparagestacionesdefetos
viables (24semanas).
Madurador cervical: componente de la induccin
empleado cuando el cuello es desfavorable para
facilitar el borramiento y ladilatacincuando se
hayainstalado el TDP.
Conduccin del TDP: intervencin designada para
acelerar el TDP.
Embarazocronolgicamenteprolongado(ECP): aque-
llos embarazos que continanluego de 287das
(41semanas) de la FUM.
Cuello favorable:depende del score usado. Para el
score de Bishop (Tabla1) cuello favorable es un
score >8.
Hipercontractilidaduterina:cambios que provocan
taquisistolia(msde5contraccionesen10minu-
tos por 20 minutos) o hipersistolia (intensidad
aumentada) o hipertona (contraccinque dura
ms de 2minutos) sinmodificaciones de la FCF.
Cuando la hiperestimulacin uterina provoca
cambios en la FCF se denomina sndrome de
hiperestimulacin(taquisistolia o hipersistolia
conalteraciones de laFCFcomo deceleraciones,
taquicardia o disminucinde la variabilidad).
Estado del Puntos
cuello uterino 0 1 2 3
Dilatacin(cm) <1 1- 2 2 4 >4
Longitudencm. >4 2- 4 1- 2 <1
Altura relativa
a EI encm. -3 -2 - 1/0 +1/+2
Consistencia Duro Reblandecido Blando -
Posicin Posterior Anterior - -
EI: espinas isquiticas.
Tabla1: ScoredeBishopmodificado
Medicindelosresultados
Se consideraroncinco resultados como los ms
importantes:
Parto vaginal que no se hizo en24 horas.
Hiperestimulacinuterinaconalteracionesdela
FCF.
Cesrea.
Morbilidad neonatal severa (encefalopata neo-
natal, discapacidadenla niez y convulsiones y
asfixia neonatal) o muerte.
Morbilidad materna severa (rotura uterina, in-
greso enUTI, septicemia) o muerte.
Resultadosmaternos
Se miden los siguientes puntos finales para la
efectividad:
Cervix desfavorable que no se modificaen12-24
horas.
Uso de ocitocina (O).
Duracindel TDP.
Incidencia de TDPprolongado.
Las complicaciones fueron medidas con la si-
guientelista:
Hiperestimulacinuterinasinalteraciones de la
FCF.
Roturauterina.
Uso de peridural.
Partoinstrumental.
Lquido amnitico meconial (LAM).
Nuseasmaternas.
Vmitos maternos.
Guas de manejo. Induccin al trabajo de parto Valenti 77
Diarreamaterna.
Otros (fiebre).
Hemorragiapostparto.
El parto vaginal no logrado en 24 horas es un
buenparmetroparamedir laeficaciadeunmtodo
de induccin. Peronosirve, por ejemplo, paramedir
resultado del despegamiento de membranas.
Hay faltade evidenciadebido alainconsistencia
de los trabajos para considerar 24 horas como un
fracaso.
Lahipercontractilidaduterinaconosincambios
enla FCFse considera unresultado adverso.
La satisfaccinmaterna es evaluada muy rara-
mente en los servicios y como consecuencia esca-
sea enlos trabajos.
Resultadosfetales
Seincluyen:
Apgar menor de 7 a los 5 minutos.
AdmisinenUTI.
Encefalopataneonatal.
Discapacidadenlaniez.
V. CUIDADOSDURANTE
LAINDUCCINALPARTO
Informaciny
consentimientoinformado
Lapaciente debe ser informaday debe consentir
o rechazar enforma escrita el procedimiento (reco-
mendacinC).
Lainformacindebeincluir lasindicacionesdela
induccin, la eleccin del mtodo a utilizar y los
riesgos potenciales o consecuencias (recomenda-
cinC).
11
La IP tiene efectos adversos como todo procedi-
miento mdico. La IP tiene efectos adversos como
todo procedimiento mdico.
Tambindebe conocer todalainformacinbasa-
da en la evidencia. Deben figurar los motivos en
caso de que la IPsea rechazada (recomendacinC).
Lugar de realizacinde la IP
Enausencia de factores de riesgo la prostaglan-
dina (P) intravaginal puede ser colocada en la sala
de internacinaunque deberafacilitarse el control
continuode laFCFy de laactividaduterina(eviden-
ciaIII).
8
Si se usa ocitocina debe hacrselo en la sala de
preparto y debe tener el control de una obsttrica
exclusivamenteparalapaciente(evidenciaIII).
13-14-15
No hay evidencias para recomendar el uso de P
intravaginales enpacientes ambulatorias.
Las pacientes sin patologa y con antecedentes
de partos anteriores normales puedenser controla-
das enla sala de internacinconla P intravaginal.
Las pacientes con embarazos de riesgo (incluido
PRCIU, cesrea anterior y multiparidad) debenser
inducidas ensala de preparto (recomendacinC).
Control de vitalidadfetal enla IP
La vitalidadfetal (VF) es uno de los parmetros a
controlar enunaIP. AntesdelaIPdeberasegurarse
la buena vitalidad fetal (recomendacinC).
La incidencia de hipercontractilidad con o sin
alteraciones de la FCF es del 1% al 5% si se usa P
intravaginal o intracervical (evidencia Ia).
Luego de la colocacin de la P la paciente debe
estar en cama por 30 minutos con control de FCF
hastaque se compruebe bienestar fetal. Encaso de
usarse P vaginales el monitoreo de la FCF y de la
contractilidaduterinadeberrepetirse unavez que
se comiencen a registrar contracciones. Si no hay
riesgo y el embarazo no es complicado el monitoreo
debeser continuoal principiopudiendoser intermi-
tente luegode asegurarse lanormalidadinicial (evi-
denciaIII).
Si se usa ocitocina (O) el monitoreo debe ser
continuo y debe esperarse no menos de 6 horas
luego de la ultima P.
8,10
Esto es por el efecto
uterotnico potencial al combinar P con ocitocina
(recomendacinC).
Hipercontractilidaduterina
La frecuencia de contracciones no debera exce-
der las 3o 4en10minutos.
16
Si aparece hipercontractilidad uterina luego de
administrarse P la remocin de la misma o de las
partes pequeas de ella suele ser ms beneficioso
que el lavado vaginal o cervical (evidencia III).
Si se us O se debe reducir o interrumpir la
infusin de inmediato y si no es suficiente debe
administrarse uteroinhibidores (evidencia Ia).
Generalmente en caso de hipercontractilidad y
especialmente si hay alteraciones de laFCFse tien-
de a administrar oxgeno por mscara.
El uso prolongado de mscara de oxgeno puede
ser perjudicial y debe ser evitado. Por otra parte no
hay evidencias de beneficio conuso breve de oxge-
no por mscara encaso de compromiso fetal (reco-
mendacinC).
Si hayhipercontractilidaduterinaconFCFsospe-
chosa o anormal secundaria a Ola misma debe ser
reducida o discontinuada (recomendacinB).
Si hayhipercontractilidaduterinaconFCFsospe-
chosaoanormal nosecundariaaOlatoclisis debe
ser implementada (recomendacinA).
Si se detecta compromiso fetal sospechado o
comprobado (de acuerdo a la severidad de la anor-
malidad de la FCFy de los factores maternos) debe
78 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)
realizarse el parto en menos de 30 minutos (reco-
mendacinB).
Embarazosdealtoriesgo
La IP de unembarazo de alto riesgo (incluyendo
probable retardo del crecimiento intrauterino o
PRCIU, cesrea anterior y multiparidad) no puede
efectuarse enlasalade internaciny debe realizar-
se ensala de preparto o de dilatantes o de observa-
ciones.
Acontinuacinmencionaremosalgunasespecifi-
caciones relacionadas con las patologas propia-
mentedichas.
PRCIU(Probableretardocrecimientointrauterino)
1) Riesgo asociado con el compromiso del creci-
miento fetal: tienenalta probabilidadde muerte
perinatal (5veces ms).
17
Entranal TDPconalto
grado de vulnerabilidady tienenms probabili-
dad de hacer acidosis porque (evidencia IIa):
Hay mayor incidencia de insuficiencia ute-
roplacentaria.
Las reservas metablicas estndisminuidas
debido a desnutricinfetal o hipoxia preexis-
tente.
El cordnumbilical es fcil de comprimir de-
bidoalareduccindel lquidoamnitico(LA).
2) Reduccin del riesgo asociado con PRCIU: nin-
gnestudioconsiderlaIPenestapatologa. Por
lo tanto no hay recomendaciones.
Cesreaanterior
1) Riesgo asociado concesrea anterior: la proba-
bilidadde parto vaginal conuna IPluego de una
CA es igual a la probabilidad que tienen las pa-
cientes que comienzanespontneamente el TDP
o sea75%(evidenciaIII).
18,21,22
La frecuencia de ruptura uterina es (evidencia
III):
0,2%(0- 0,6%) pararupturasintomtica.
1,1%(0,1-2,1%) paradehiscenciaasintomtica.
2) Reduccindel riesgo asociado concesreaante-
rior: es dificultoso hacer recomendaciones debi-
do a la variedad de la evidencia demostrada.
Un anlisis de los riesgos de una IP y de los
riesgos de una cesrea electiva debe ser hecho
conlapaciente, teniendoencuentasus expecta-
tivas y deseos.
Las Pvaginales parecenser seguras. Si se usa O
se debe ser cuidadoso con las dosis.
Presentacinpelviana
Los trabajos de pelviana no comunicansepara-
damentelaspacientesconIP. Lamortalidadperinatal
(MP) fue menor enlas cesreas electivas que enlos
partos vaginales (1,6%vs. 5,0%; RR=0,33; IC95%=
0,19- 0,56, NNT=29) pero no especificadiferencias
entre inducidos y no inducidos, por lo tanto no se
puede recomendar nada acerca de las inducciones
enlas pelvianas
23-24
(evidencia Ib).
Grandesmultparas
1) Riesgo asociado conmultiparidad: laIPengran-
des multparas est asociada conaumento de la
incidenciade TDPprecipitado, rupturauterinay
hemorragia postparto
25
(evidencia IIa).
Grandes multparas concuello desfavorable e IP
tuvieronmenos partos vaginales y ms cesreas
(8,9%vs. 3%; OR=3,2; IC95%=1,1-9,25) compara-
dasconlasquecomenzaronespontneamenteel
TDP. Hubotambinunamuertefetal yunaruptu-
ra uterina enese grupo (evidencia IIa).
2) Reduccindel riesgoasociadoconmultiparidad:
hay un solo trabajo que utiliza Ocon aumentos
cada15ocada45minutoshastaunmximode32
mU/myhasta3contraccionesen10minutos. Los
resultados mostraronpoca diferencia enla for-
madeterminacin. Hubo17hipercontractilidades
y 3rupturas uterinas enel grupo de aumento de
la Ocada 15 minutos y 5 hipercontractilidades
sinrupturasenel grupodeaumentodeOcada45
minutos (evidencia Ib).
26
Resumen
Hay informacin insuficiente para sealar los
riesgos de la IP enpacientes conPRCIU.
Encesrea anterior la IPno est contraindicada
pero debe hacerse unaconsideracincuidadosa
de las condiciones maternas antes de iniciarla.
Puede usarse Pcono sinOy/o amniotoma.
Haymayor riesgoenel partovaginal enlapelviana
pero el riesgo de la IP no pudo ser medido.
En grandes multparas la IP con Opuede estar
asociadaconrupturauterina.
Recomendacionesprcticas
En los casos mencionados anteriormente la IP
debera comenzarse en la sala de preparto o de
observaciones (recomendacinC).
VI.INDICACIONESDELAIP
LaIPestindicadacuandohayacuerdoenque la
madreoel fetosebeneficiarnmsconunresultado
vaginal que conlacontinuacindel embarazo.
9
Una
excepcin es la IP por razones sociales.
Debera considerarse si se est seguro que la va
del parto ms conveniente es la vaginal y debera
tener consentimiento informado.
Guas de manejo. Induccin al trabajo de parto Valenti 79
Acontinuacinse analizarnlas siguientes indi-
caciones:
ECP, diabetes, presentacinpelviana, embarazo
mltiple, multiparidad, RPM, macrosoma, RCIU,
cesreaanterior, pedidomaternoyantecedentesde
TDPprecipitado.
Embarazocronolgicamente
prolongado(ECP)
a. RiesgoasociadoconECP
En pacientes sin patologa con embarazos nor-
males la morbilidad y la mortalidad perinatal
est aumentada a partir de las 42semanas.
27
El
riesgodefetomuertoaumentade1/3.000alas37
semanasa3/3.000alas42semanasya6/3.000a
las43semanas. Unaumentosimilarseregistraen
lamortalidadneonatal (evidenciaIIa).
28-32
b. Reduccindel riesgoenECP
Ecografa temprana: reduce la cantidad de
induccionesporECP(1,9%vs.2,8%;RR=0,69;IC
95%=0,58-0,82; NNT=111).
33-34
(evidenciaIa).
Ofrecer IP a las 41 semanas: la frecuencia de ce-
sreas disminuycomparadaconmanejoex-
pectante(19,6%vs.21,7%;RR=0,90;95%CI=0,81
0,99; NNT 47). No hay relacin con parto
instrumental, usodeperidural oalteracionesde
laFCF. HaymenosLAM(20.0%vs. 25,3%; RR=
0,78; 95%CI=0,720,86; NNT19) (evidenciaIa).
Datos de una cohorte revelaron que a las 40
semanasel 58%delospartossehabanhecho,
alas41el 74%yalas42el 82%(evidenciaIIa).
c. Consideracioneseconmicas
Los trabajos que analizan lo econmico mues-
tranque el manejoexpectante es ms caroque la
induccinconPoque nohay diferencias.
35-36
Por
lo tanto el estudio debera hacerse encada lugar
por los diferentes costos.
d. Resumen
La ecografa temprana reduce la cantidad de
IPpor ECP.
Ofrecer laIPderutinaalas41semanasreduce
laMPsinaumentar lafrecuenciade cesreas.
Laidentificacindel altoriesgoenembarazos
demsde42semanasesdificultosaeincierta.
e. Recomendacionesprcticas
Se debera indicar una ecografa a toda pa-
ciente antes de las 20 semanas (recomenda-
cin A).
A pacientes con embarazos normales se le
deberaofrecer unaIPalas 41semanas (reco-
mendacinA).
Las pacientes que rehusanalaIPdebernser
seguidas conmonitoreo y estimacindel vo-
lumende LAdos veces por semana(recomen-
dacin A).
Diabetes
a. Riesgoasociadocondiabetes
La diabetes (D) complica el 2,6%de los embara-
zos. Est comprobado que en mujeres con D
preexistente enel tercer trimestre se observa
38-41
(evidencia IIa):
Alta MP con alta MFT (mortalidad fetal tar-
da). Algunos trabajos consideran que la MP
en D es 4 a 5 veces mayor que la poblacin
normal.
Aumentode incidenciade patologas que pro-
vocan nacimientos antes del termino (por
ejemplo: preeclampsia).
Aumento potencial de trauma al nacimiento
asociado conmacrosoma. Mayor incidencia
de parlisis braquial por DH. Una cohorte
mostr que los pesos de los RN fueron 1,3
desvos estndar ms grandes que los de ma-
dres sinD.
Es usual laIPde Dinsulinodependiente antes de
lasemana40. Los trabajos recomiendanque las
diabticas biencontroladas conembarazos sin
patologapuedentener supartoalas39-40sema-
nas (evidencia IV).
42
b. Reduccindel riesgoenD
La IP se propone para mejorar los resultados
maternos y neonatales. Los beneficios potencia-
les de la IP antes del trmino debencompararse
con el riesgo de complicaciones pulmonares en
el RN.
EnunapublicacinconIPalas38semanascom-
paradasconmanejoexpectantenohubodiferen-
ciasenfrecuenciadecesreas(25%vs. 31%; RR=
0,81; 95%CI=0,521,26) yel riesgodemacrosoma
fue menor enlas IP(15%vs. 27%; RR=0,56; 95%
CI= 0,32 0,98; NNT 8). No hubo evidencia sufi-
cienteparaanalizar laMP.
43-44
NovaleparaDtipo
I (evidencia Ia).
c. Resumen
La IP a trmino en diabticas se asocia a
disminucinde lamacrosoma.
IP de rutina no parece aumentar el riesgo de
cesrea ni la morbilidadneonatal.
d. Recomendacionesprcticas
Alas paciente conDse les deberaofrecer unaIP
antes de suFPP (recomendacinC).
80 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)
Embarazomltiple
Solo se consideranembarazos dobles porque no
hay evidencias para nmero mayor de fetos.
a. Riesgoasociadoconembarazomltiple(EM)
El 70%de los EMfinalizanentre la35y 37sema-
nas. Unaimportante cantidadterminaantes por
complicaciones relacionadas conlacorionicidad
o conRCIUo por pedido materno por incomodi-
dad(evidencia IIa).
45
El riesgode muerte perinatal estaumentadoen
embarazos mltiples con relacin a nicos si
nacenalas40semanas(1,8%vs. 0,16%) (eviden-
cia IIa).
El porcentajedemuertesperinatalesengemelares
entre las 37y 39semanas fue de 1,1a1,2%, alas
40semanasfuede1,8%, alas41semanas2,2%y
a las 42o ms 3,7%(evidencia IIa).
b. Reduccindel riesgoenD
Un estudio de IP con P a las 37 semanas vs.
manejoexpectantenomostrningunadiferencia
enfrecuenciade cesreas (32%vs. 18%), peso al
nacer, Apgar <7al 5 minuto y hemorragia post-
parto (evidencia Ib).
46
Hubo aumento en LAM en manejo expectante
probablemente relacionado con la edad gesta-
cional (evidencia Ib).
c. Resumen
LaMPenEMestaumentadaencomparacin
conembarazos nicos.
No hay evidencia suficiente para indicar una
IPenEMsinpatologas.
Roturademembranas(RPM)
a. RiesgoasociadoconRPM
La RPMsinTDP ocurre entre el 6 y el 19%de los
embarazos de trmino. Los riesgos de esta pato-
logaseasocianconinfeccinmaternayneonatal,
prolapso de cordn y sufrimiento fetal (SF) pu-
diendo ocasionar una cesrea o un score de
Apgar bajoal 5 minuto.
47-59
Los datos epidemiolgicos muestran que (evi-
denciaIIa):
60
86%desencadenan el TDP entre las 12 y 23
horas posteriores.
91%desencadenan el TDP entre las 24 y 47
horas posteriores.
94%desencadenan el TDP entre las 48 y 95
horas posteriores.
6% de las mujeres no desencadenarn TDP
luego 96horas de RPM.
La IP podra reducir los riesgos de infeccin
materna y fetal debida al tiempo transcurrido de la
RPM(evidencia IIa).
b. Reduccindel riesgoenRPM
Se compararon conductas de IP con P u O con
conductas de no intervencin. La frecuencia de
cesreasfuesimilar. Lainfeccinmaternadismi-
nuy en el grupo de IP (evidencia Ia).
La IP redujo la incidencia de corioamnionitis
tantoconO(4,5%vs. 7,2%; RR=0,63; 95%CI=0,51
0,99; NNT 37) como conP (6,5%vs. 8,2%; RR=
0,78; 95%CI=0,63 0,98; NNT56) (evidenciaIa).
Las infecciones neonatales disminuyeronconla
IPconO(1,3%vs, 2,4%; RR=0,65; 95%CI=0,45
0,95; NNT90) (evidencia Ia).
No hubo diferencias entre las pacientes que tu-
vieroncultivos vaginales y quienes no los tuvie-
ron
61-63
(evidenciaIa).
c. Resumen
No hay mayor frecuencia de cesreas enlas pa-
cientes conIP por RPMcomparadas conlas que
tuvieronmanejo expectante.
La IP se asocia a una reduccin en las secuelas
infecciosas para la madre y el nio.
d. Recomendacionesprcticas
A las pacientes con RPMde trmino (ms de 37
semanas) se les debe ofrecer la IP inmediata y el
manejo expectante (recomendacinA).
El manejo expectante no debe exceder las 96
horas desde la RPM(recomendacin A).
Sospechademacrosomafetal (MF)
a. RiesgoasociadoconMF
LaIPenlasospechade MFevitaralacesreaoel
parto vaginal instrumental. Para ello el tamao
fetal debe ser estimado conseguridady, hoy por
hoy, todos los mtodos usados para ello son
pobremente predictivos.
64
b. Reduccindel riesgoenMF
Se contempl el manejo expectante y la IP en
fetos con peso estimado de ms de 4.000 g en
mujeres no diabticas. No hubo diferencias ni
enparto instrumental ni encesreas ni enmor-
talidadperinatal ni enmorbilidadperinatal aun-
que hubo 2 daos del plexo braquial y 4 fractu-
ras enel grupo de conducta expectante (eviden-
cia Ib).
65
c. Resumen
Laevidencianoes concluyente enque unaIPcon
sospecha de MF en pacientes no diabticas re-
duzca la morbilidadmaterna o neonatal.
Guas de manejo. Induccin al trabajo de parto Valenti 81
Solicitudmaternaantes
delas41semanas
a. Razones por las que la paciente solicita la IP
Al ofrecimiento de la IP el 50% de las mujeres
acept. Sus motivos fueronseguridad y acorta-
miento del embarazo (evidencia III).
66
Las pacientes que la solicitanla IP sonaquellas
que (evidencia III):
Tuvieronproblems eneste embarazo.
Tuvieroncomplicaciones enembarazos ante-
riores.
Tienenproblems consus menstruaciones.
Sonmuy ansiosas consus TDP.
b. RiesgoasociadoconIPpor solicitudmaterna
Es el mismoque el que tiene lapoblacingeneral
si lamadre es sanayel embarazoes nocomplica-
do. El riesgo est aumentado cuando la IP es
antes del trmino por el sndrome de dificultad
respiratoria del RN.
c. Consideracioneseconmicas
La IPpor motivos psicolgicos o sociales debera
tener implicancia en los recursos pero no hay
trabajos publicados sobre ello. El estudio de
costos debera incluir medicacin, aparatologa
y personal utilizado.
Adems hayque considerar los costos indirectos
por aumento de la posibilidad de cesrea. Esto
debera compararse con los beneficios pero no
hay evaluaciones econmicas al respecto.
d. Resumen
No hay suficiente evidencia que permita evaluar
los riesgos y los beneficios de la IPsolicitada por
lamadre.
e. Recomendacionesprcticas
Cuandolosrecursoslopermitendeberancontem-
plarsemotivossocialesopsicolgicosenmujeres
concuellofavorable (recomendacina).
Antecedentedetrabajode
partoprecipitado(ATDPP)
a. RiesgoasociadoconATDPP
Se considera TDP precipitado al TDP que dura
menos de 2 horas sin usar medicacin.
67
Son el
2,1%delospartos. Notieneunriesgodetermina-
do. La IP evitara a estas mujeres tener sunaci-
miento fuera del lugar adecuado o deseado (evi-
denciaIIa).
b. Reduccindel riesgoenATDPP
No hay estudios que examinen la reduccin del
riesgo asociado a unTDP precipitado.
c. Resumen
No hay evidencias para establecer conclusiones.
VII.METODOSDEINDUCCINALPARTO
Introduccin
LaIPestindicadacuandohayacuerdoenque la
madreoel fetosebeneficiarnmsconunresultado
vaginal favorable que si el embarazo contina.
9
Debera considerarse si hay convencimiento de
que la va del parto es la vaginal.
Lapaciente debe ser informaday debe consentir
o rechazar enforma escrita el procedimiento.
El mismo debe incluir las indicaciones de la in-
duccin, la eleccin del mtodo a utilizar y los
riesgos potenciales oconsecuencias. Debenfigurar
los motivos si la IP es rechazada.
Despegamientodemembranas
a. Resultados
La maniobra de Hamilton o despegamiento de
membranas aumentlaprobabilidadde
68-69
(evi-
dencia Ia):
TDPespontneoen48horas(63,8%vs. 83,0%;
RR=0,77; 95%CI=0,700,84; NNT5).
Nacimientoenunasemana(48,0%vs. 66,0%;
RR=0,73; 95%CI=0,660,80; NNT5).
Efectuada como conducta general entre 38 y
40semanas disminuylafrecuenciade ECP:
Msde42semanas(3,4%vs. 12,9%; RR=0,27;
95%CI=0,150,49; NNT11).
Ms de 41 semanas (18,6%vs. 29,87%; RR=
0,62; 95%CI=0,490,79; NNT8).
Redujo la utilizacin de otros mtodos de
induccinenun15%.
No se asoci a infeccin materna o fiebre
(4,4%vs.4,5%;RR=0,97;95%CI=0,601,57) ni
ainfeccinneonatal (1,4%vs. 1,3%; RR=0,92;
95%CI=0,302,82).
No hubo efectos adversos enla madre excep-
to molestias durante el procedimiento.
Todos los trabajos deben ser interpretados con
precaucin(evidencia Ia).
b. Resumen
El despegamientode membranas:
Reduce el tiempo hasta el parto.
Reduce laincidenciade ECP.
Reduce la necesidad de otros mtodos de IP.
Se asocia con aumento de molestias en la
madre.
c. Recomendacionesprcticas
Antes de una IP debera ofrecerse un despega-
82 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)
mientodemembranas. Esnecesarioinformar ala
madre que el despegamiento no se asocia a au-
mento de infeccin materna o neonatal y que
puede ocasionar molestias durante el procedi-
miento y a veces sangrado (recomendacin A).
ComparacinentreOcitocinas(O) y
Prostaglandinas (P) paralaIP
a. Todaslasmujeres
Comparando O (sola o con amniotoma) con P
(vaginal o intracervical) se encontr que la P
daba(evidenciaIa):
70-71
Aumento del parto vaginal en24horas.
Reduccinenla frecuencia de cesreas.
Reduccinenel cuello sinmodificaciones en
24-48horas.
Reduccinenel uso de analgesia peridural.
Aumentoenel nmerodemujeressatisfechas
con el mtodo.
b. Evaluandoel efectode la paridad
Ennulparas la P se asocia a (evidencia Ia):
Aumento del parto vaginal en24horas.
Aumentoenel nmerodemujeressatisfechas
con el mtodo.
Sindiferencia enla frecuencia de cesreas.
Sindiferenciaenel usodeanalgesiaperidural.
El nmerode pacientes concuellosinmodifi-
caciones en24-48horas no fue reportado.
Enmultparas la P se asocia a (evidencia Ia):
Aumento del parto vaginal en24horas.
Sindiferencia enla frecuencia de cesreas.
Sindiferenciaenel usodeanalgesiaperidural.
El nmerode pacientes concuellosinmodifi-
caciones en24-48horas yel nmerode muje-
res satisfechas conel mtodo no fue reporta-
do.
c. Evaluandoel estadodelas membranas
ConbolsantegralaPseasociaa(evidenciaIa):
- aumento del parto vaginal en24horas
- reduccinenla frecuencia de cesreas
- reduccinenel cuellosinmodificaciones en
24-48horas
- no hubo reduccin en el uso de analgesia
peridural
- aumento en el nmero de mujeres satisfe-
chas con el mtodo.
Si el cuello era favorable la P mostraba
(evidencia Ia):
- aumento del parto vaginal en24horas
- reduccinenla frecuencia de cesreas
- reduccinenel cuellosinmodificaciones en
24-48horas
- sin diferencias en el nmero de mujeres
satisfechas conel mtodo
- el usodeanalgesiaperidural nofuereportado.
Si el cuello eradesfavorable laPmostraba
(evidencia Ia):
- aumento del parto vaginal en24horas
- sindiferencias enla frecuencia de cesreas
- sindiferencias enel cuello sinmodificacio-
nesen24-48horas
- el nmero de mujeres satisfechas con el
mtodo y el uso de analgesia peridural no
fueronreportados.
Con bolsa rota la P se asocia a (evidencia Ia):
- aumento del parto vaginal en24horas
- sindiferencias enla frecuencia de cesreas
- sindiferencias enel cuello sinmodificacio-
nesen24-48horas
- sin diferencias en el nmero de mujeres
satisfechas conel mtodo
- reduccinenel uso de analgesia peridural.
d. Estadodel cuello
Se considera cuello desfavorable si el score es
menor de 6 por Bishop.
Con cuello desfavorable la P se asocia con
(evidencia Ia):
- aumento del parto vaginal en24horas
- reduccinenla frecuencia de cesreas
- reduccindel cuello sinmodificaciones en
24-48horas
- sindiferenciaenel usodeanalgesiaperidural
- sindiferenciaenel nmerodemujeressatis-
fechas con el mtodo.
Con cuello favorable la P se asocia con (evi-
dencia Ia):
- aumento del parto vaginal en24horas
- sindiferencia enla frecuencia de cesreas
- sindiferencia del cuello sinmodificaciones
en24-48horas
- sindiferenciaenel usodeanalgesiaperidural
- reduccinenel nmero de mujeres satisfe-
chas con el mtodo.
e. Consideracioneseconmicas
Si bien el costo de la P es mayor que el de la Oel
ahorro de menor cantidad de cesreas menor
incidencia de hemorragia, menor cantidad de
transfusionesymenor cantidaddemonitoreoslo
balancea.
72
f. Resumen
La P mejora el xito de parto vaginal, baja la
frecuenciade cesreas, bajael usode peridural y
Guas de manejo. Induccin al trabajo de parto Valenti 83
mejoralasatisfaccinmaterna. Estosefectosson
menos marcados con bolsa rota. No se pudo
evaluar las diferencias por paridad y estado del
cuello.
g. Recomendacionesprcticas
Las Pdeberanser usadas conpreferencia a la O
en pacientes nulparas o multparas con bolsa
integra independientemente del estado del cue-
llo. Si hay bolsa rota en pacientes nulparas o
multparas tanto la P como la Osonigualmente
efectivasindependientementedel estadodel cue-
llo (recomendacin A).
ComparacinentreProstaglandinas(P)
intracervical eintravaginal
No hubo diferencias en los resultados entre las
dos aplicaciones cuando fueron comparadas (evi-
denciaIa).
73
a. Resumen
No hubo diferencias entre las Pintracervicales y
las Pintravaginales.
b. Recomendacionesprcticas
Son preferibles las P intravaginales sobre las
intracervicales porque sonigualmente efectivas
ylavaintravaginal es menos invasiva(recomen-
dacin A).
Comparacindediferentespreparados
deProstaglandinas (P) vaginal
a. Mtododeadministracin
74
gel vs. tabletas (evidenciaIa)
- sindiferencia encesreas
- con gel se us menos O
- sindiferenciaenhipercontractilidaduterina
- sindiferenciaenel cuellosinmodificaciones
en24-48horas
gel vs. supositorio o pesario (evidencia Ia)
- sindiferencia encesreas
- sindiferenciaenhipercontractilidaduterina
- sinalteraciones de laFCF
- con gel reduccin en hipercontractilidad
uterinaconalteraciones de FCF
tabletasvs. pesarioosupositorio(evidenciaIa)
- sindiferencia encesreas
- contabletasaumentodel partoinstrumental
liberacin lenta vs. otros (evidencia Ia)
- sindiferencia encesreas
- sindiferenciaenhipercontractilidaduterina
- conliberacinlenta se us menos O.
b. Dosis
Enausenciade evidenciaclnicase debenseguir
las recomendaciones de los fabricantes que in-
cluyen(recomendacinC):
75
Ptabletasde3mgcada6-8horas. Dosismxi-
ma6mg.
Pengel: 2mgparanulparasconcuellodesfa-
vorable (score de Bishop <6) y 1 mg para
todas las dems condiciones. Una segunda
dosis de 1-2mgpuede administrarse luegode
6 horas. La dosis mxima es de 4 mg en el
primer caso y 3 mg para el segundo.
c. Momentodelaadministracin
Aparentementenohaydiferenciasqueseaduran-
te la maana o durante la noche (evidencia Ib).
d. IPfallida
No se conoce cul es el intervalo entre dos series
de prostaglandinas. A manera de consejo si el
cuello es favorable se puede seguir con Oy am-
niotomaperosi es desfavorable ladecisindebe
consensuarse conla paciente (evidencia IV).
e. Consideracioneseconmicas
Engeneral el costodelastabletasvaginalesesdela
mitadcomparadoconel gel vaginal. El costode O
por usar tabletasenlugar degel esdespreciable.
El costo de Oes el de horas extras del personal
ms el del material (que eneste casoes cero) ms
el de la droga.
f. Resumen
Las tabletas vaginales sontanefectivas como el
gel. Sonmsbaratas. Ambaspresentacionesson
ms efectivas que los pesarios y que los prepara-
dos de liberacinprolongada.
Enausencia de publicaciones referentes a dosis
y formade administracinse recomiendaseguir
el prospecto del laboratorio.
g. Recomendacionesprcticas
Dado que son equivalentes para IP se prefieren
las tabletas vaginales (recomendacinA).
Diferentesregmenesdeocitocina
a. Mtododeadministracin
Los pocos trabajos cientficos existentes no han
establecidoque el usode Osolaenpacientes con
bolsa ntegra deba ser seguida de amniotoma.
Pero como cuando se combina con P es mejor
hacer laamniotomaestoseraevidenciaindirec-
ta que es mejor hacerla (evidencia Ia).
70-71
b. Formaydosisdeadministracin
Enlaspublicacioneshaydiferentesesquemsde
comienzo con relacin a la dosis.
86-88
La dosis
84 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2)
mxima en general es graduada segn las con-
tracciones y la presinintrauterina. Cuando se
compararonlos esquems conbajas dosis de O
(comienzo condosis baja, aumento lento y dosis
mxima baja) con esquems de altas dosis se
concluy (evidencia Ib):
Baja dosis no se asoci conaumento de ces-
reas.
El aumentodedosisantesdelos30minutosse
asociconaumentoenlahipercontractilidad
uterina.
Baja dosis no se asoci conprolongacindel
TDP.
Altas dosis se asociarona TDP precipitado.
Por ello se recomiendanesquemas de dosis baja
como figura en laTabla2(evidencia III).
La dosis mxima por licencia es 20 mU/m. Hay
quienesusaronhasta32mU/m. Muchoslograron
buenacontractilidadcon12mU/m(evidenciaIb).
Cuando se llega a buena contractilidad la dosis
puede ser reducida. Los fabricantes recomien-
daninterrumpir la IP cuando se consumen5 UI
pudindose recomenzar al dasiguiente. Se pre-
fiere la bomba de infusin (evidencia IV).
c. Resumen
Es apropiado unesquema de lento incremento y
baja dosis mxima. Se recomienda acompaar
conamniotoma.
d. Recomendacionesprcticas(recomendacinC)
La Ono debera comenzarse antes de 6horas de
laadministracindeP. Esconvenienterealizar la
amniotomaantes de comenzar lainfusinde O.
Sedebecomenzarcon1-2mU/myaumentarcada
30minutos o ms. Debe usarse la dosis mnima
posible logrando 3 a 4 contracciones cada 10
minutos.
Lascontraccionesadecuadaspuedenalcanzarse
con12mUpor minuto. Ladosis mximaes de 20
mU/mnopudiendoexcedersede32mU/m.
Debe preferirse la bomba de infusincontinua o
jeringa con vlvula de no retorno y preferirse la
dosis al volumende liquidoadministrado. Debe-
rautilizarse siempre unadilucinestndar:
30UI en500ml de solucinfisiolgica
entonces1ml/h=1mU/m
10UI en500ml de solucinfisiolgica
entonces3ml/h=1mU/m
OtrosmtodosdeIP
Fueronexaminados 23 mtodos de IP pero mu-
chos no sonutilizados comnmente. Hay poca evi-
dencia conrespecto a muchos de ellos. Se conside-
raron(evidencia Ia):
Mtodos mecnicos
89
Pextraamniticas
90
Pintravenosa
91
Poral
92
Mifepristone
93
Estrgenos cony sinamniotoma
94
Corticoides
95
Relaxina
96
Hialuronidasa
97
Haremos algunas aclaraciones sobre unos po-
cos. Remitirse params informacinalaCochrane
Library.
a. Ingestinoenemadeaceitedecastor
(evidencia Ia)
Nohuboevidenciade efectividad. Ocasionnu-
seas enquienes lo ingirieron.
98
b. Estimulacindel pezn
(evidencia Ia)
Cuandose comparaconningunaintervencinla
frecuencia de cesreas
99
y de LAM fue similar
habiendomenoshemorragiapostpartoenel gru-
po de estimulacin(0,7%vs. 6%; RR=0,16; 95%
CI=0,03-0,87).
c. Relacionessexuales
(evidencia Ia)
No hubo beneficios enlas mujeres que tuvieron
contactoconel semendurante larelacinsexual
comparadas con las mujeres que no tuvieron.
Tiempo mU/min ml/h ml/h
(30UI/500ml) (10UI/500ml)
0 1 1 3
30 2 2 6
60 4 4 12
90 8 8 24
120 12 12 36
150 16 16 48
180 20 20 60
210 24 24 72
240 28 28 84
270 32 32 96
1 ml = 20 gotas
Tabla2: Progresindeladosisdeocitocina
segndilucin
Guas de manejo. Induccin al trabajo de parto Valenti 85
En ambos grupos se prohibi la estimulacin
del pezn.
100
d. Acupunturaymtodoshomeopticos
(evidencia Ia)
Nohansidoinvestigadas estas disciplinas.
101-102
Misoprostol (M) oral ovaginal
a. Hastaahora
Hasidoampliamenteinvestigadoel usodeMenIP
tanto oral como vaginal. Parece ser ms efectivo
que las Pvaginales yque laOenIP
103-104
conbolsa
rota (evidencia Ia) (espontnea o artificial).
Hay aspectos de la seguridad que no han sido
evaluados y su uso en obstetricia no ha sido
autorizadoexceptoparainvestigaciones clnicas
aleatorizadas (evidencia Ia).
b. Mcomparadoconotros agentes deIP
(evidencia Ia)
Cuando fue comparado con P (intracervical o
vaginal) o con O:
La frecuencia de cesreas fue menor compa-
rado con Osola.
Lafrecuenciade partovaginal en24horas fue
mayor conM.
El cuellosinmodificacionesen24-48horasfue
menos probable conM.
Aument la hipercontractilidad uterina con
alteraciones de la FCFconMcomparado con
Pintracervical.
Aument la hipercontractilidad uterina sin
alteraciones de la FCFconMcomparado con
cualquiera.
c. Mtododeadministracindel M
El Moral se usenregmenes de 50microgramos
cada 4 horas a 200 microgramos cada 6 horas.
Parece ser menos efectivo que el vaginal aunque
la frecuencia de cesreas fue igual con ambas
forms (evidencia Ia).
Con Moral hubo menos hipercontractilidad sin
alteracionesdeFCF, igual hipercontractilidadcon
alteracionesdeFCFymsLAM(evidenciaIa).
d. Seguridad
No ha sido completamente evaluada. ConMhay
mshipercontractilidaduterinaquenoseasocia
a aumento de partos operatorios (evidencia Ia).
Todava no es claro si los efectos adversos son
causados por el Mo son debidos al azar.
105
Los
comprimidosdeMsonde200mcgyparausar 25
o 50 mcg se debe fraccionar enforma casera sin
poder garantizar la aplicacin de esas dosis
(evidencia Ia).
106-108
e. Consideracioneseconmicas
M es mucho ms barato que las P vaginales e
intracervicales. Por los probables riesgos no su-
ficientemente estudiados no se puede tratar la
relacincosto beneficio.
f. Resumen
El Mparece ser ms efectivo en la IP que las P y
que la O. Es ms barato que los preparados
sugeridos de P.
La seguridad del uso vaginal no es clara. Se
necesitanestudios clnicos aleatorizados que in-
vestiguenla seguridaddel uso vaginal y oral con
bajas dosis.
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