KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2014
i
1 BAB I PENDAHULUAN
Seorang ibu akan mengalami beberapa perubahan fisiologis selama kehamilannya, salah satunya adalah perubahan sistem hematologi. 1 Dalam kehamilan terdapat adanya hemodilusi yang disebabkan oleh peningkatan volume plasma yang lebih tinggi dibandingkan dengan peningkatan sel darah merah. 2 Hal ini akan semakin terlihat pada trimester kedua dalam kehamilan. Perubahan dalam sistem hematologi sangat penting untuk pertumbuhan janin normal. 1
Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin di bawah 11 g/dL pada trimester 1 dan 3 atau kadar hemoglobin di bawah 10,5 g/dL pada trimester 2. 3 Anemia adalah keadaan yang dialami oleh sepertiga populasi di dunia. Menurut WHO, prevalensi anemia dalam kehamilan pada negara maju sebesar 14 %, sedangkan pada negara berkembang sebesar 51 %. 4 Penyebab tersering anemia dalam kehamilan adalah anemia karena defisiensi besi. Selain itu terdapat pula penyebab anemia lainnya seperti defisiensi asam folat, perdarahan akut, penyakit kronik, dan lain-lain. 2 Hal ini harus dicegah karena dapat menyebabkan berbagai komplikasi dapat kehamilan seperti kehalihran preterm, pertumbuhan janin terhambat, berat bayi lahir rendah, dan lain-lain. 2 Pencegahan anemia di Indonesia adalah dengan pemberian profilaksis anemia berupa kombinasi 60 mg besi dan 50 g asam folat . 3
Anemia dalam kehamilan adalah sebuah hal yang penting diperhatikan dalam kehamilan dan harus selalu dievaluasi dalam setiap pemeriksaan antenatal. Ibu hamil yang mengalami keluhan lemas dengan klinis pucat harus dicurigai adanya anemia. Anemia yang diderita oleh seorang ibu hamil harus diketahui etiologi dan patofisiologi yang mendasarinya agar dapat menjadi dasar pertimbangan untuk tatalaksana yang akan diberikan. 1
2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Anemia dalam Kehamilan Secara fungsional, anemia merupakan keadaan dimana sel darah merah mengantarkan oksigen yang dibutuhkan ke jaringan perifer secara tidak adekuat. Secara klinis, anemia merupakan kadar hemoglobin atau hematokrit dibawah batas normal. Nilai normal hemoglobin pada wanita dewasa adalah 12 - 15 g/dL. 5 Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu pada trimester 1 dan 3 dengan kadar hemoglobin di bawah 11 g/dL atau kondisi ibu pada trimester 2 dengan kadar hemoglobin di bawah 10,5 g/dL. Pada wanita hamil terjadi kondisi hemodilusi sehingga terdapat perbedaan nilai batas hemoglobin normal pada wanita hamil dengan wanita tidak hamil. 3
Status kehamilan Hemoglobin (g/dL) Hematokrit (%) Tidak hamil 12,0 36 Hamil Trimester 1 11,0 33 Trimester 2 10,5 32 Trimester 3 11,0 33 Tabel 1. Nilai batas untuk anemia pada kehamilan 3
2.2 Fisiologi anemia pada kehamilan Anemia normositik normokrom dapat muncul pada minggu ke 7-8 kehamilan disebabkan oleh peningkatan volume plasma yang lebih besar daripada peningkatan sel darah merah. 7 Kebutuhan oksigen lebih tinggi dalam kehamilan menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin. Peningkatan tersebut mengakibatkan volume plasma bertambah dan sel darah merah meningkat. Peningkatan sel darah merah yang terjadi lebih kecil daripada peningkatan volume plasma yang disebut juga hemodilusi
3 sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin. 6 Perbandingan peningkatan tersebut adalah plasma darah bertambah 30% sedangkan sel darah merah bertambah 18%. 8 Anemia yang disebabkan oleh ekspansi volume plasma tersebut merupakan fisiologis pada kehamilan. Volume plasma yang meningkat akan menurunkan kadar hemoglobin, hematokrit dan eritrosit. Akan tetapi hal tersebut tidak menurunkan jumlah eritrosit dalam sirkulasi. 6 Adanya penurunan viskositas darah secara fisiologis ini adalah untuk membantu meringankan kerja jantung. 8 Selain itu, terdapat teori yang menyatakan bahwa anemia fisiologis dalam kehamilan bertujuan untuk menurunkan viskositas darah maternal sehingga meningkatkan perfusi plasenta dan membantu penghantaran oksigen serta nutrisi ke janin. 6
Peningkatan volume plasma dimulai pada minggu keenam kehamilan hingga mencapai puncak pada minggu ke-24 kehamilan. 6 Setelah persalinan, kadar hemoglobin berfluktuasi dan kemudian naik menjadi kadar seperti keadaan tidak hamil. Besarnya peningkatan kadar hemoglobin pada masa nifas adalah hasil dari banyaknya hemoglobin yang meningkat dalam masa kehamilan dan banyaknya kehilangan darah saat persalinan. 2
Gambar 1. Rerata konsentrasi hemoglobin (garis hitam) dan persentil ke-5 serta ke-95 (garis biru) pada wanita hamil yang mengkonsumsi suplemen besi (Data didapatkan dari Centers for Disease Control and Prevention, 1989) 2
4 2.3 Epidemiologi Anemia dalam Kehamilan Anemia dalam kehamilan merupakan salah satu faktor pada 40% kematian ibu di negara berkembang. 3 Frekuensi anemia dalam kehamilan bergantung pada status besi dalam tubuh sebelumnya dan suplementasi pada saat prenatal. Hal tersebut diungkapkan dalam studi oleh Taylor, dkk (1982) yang melaporkan bahwa kadar hemoglobin rerata pada wanita hamil dengan suplementasi besi adalah 12,7 g/dL, sedangkan kadar hemoglobin rerata pada wanita hamil tanpa suplementasi besi adalah 11,2 g/dL. 2 Kejadian anemia dalam kehamilan pada negara berkembang masih tinggi yaitu sekitar dua pertiganya. 9 Menurut WHO (2001), jumlah ibu hamil dengan anemia di Asia Tengggara adalah 24.8 juta. Angka tersebut merupakan angka tertinggi di seluruh dunia. 10 Penyebab tersering anemia dalam kehamilan adalah defisiensi besi, perdarahan akut, dan interaksi antara keduanya. 3
2.4 Etiologi Anemia dalam Kehamilan Penyebab spesifik anemia sangat penting untuk mengevaluasi efek dari anemia terhadap kehamilan. 2 Keadaan-keadaan yang merupakan predisposisi anemia defisiensi pada ibu hamil di Indonesia adalah kekurangan gizi dan kekurangan perhatian terhadap ibu hamil. Selain itu terdapat beberapa kondisi yang juga dapat menyebabkan defisiensi kalori-besi, misalnya infeksi kronik, penyakit hati, dan thalassemia. 3
Penyebab Anemia dalam Kehamilan Didapat Anemia defisiensi besi Anemia karena perdarahan akut Anemia karena inflamasi atau keganasan Anemia megaloblastik Anemia hemolitik didapat Anemia aplastik atau hipoplastik
5 Herediter Thalassemia Hemoglobinopati sel sabit Hemoglobinopati lainnya Anemia hemolitik herediter Tabel 2. Penyebab anemia dalam kehamilan 2
2.5 Gejala dan Tanda Anemia dalam Kehamilan Gejala dan tanda anemia pada ibu hamil sangat tidak spesifik. 7 Biasanya ibu hamil dengan anemia akan datang dengan keluhan lemah, pucat, dan mudah pingsan. Secara klinis, dapat dilihat tubuh yang malnutrisi dan pucat. Apabila tekanan darah masih dalam batas normal, perlu dicurigai adanya anemia defisiensi besi. 3 Selain itu, tanda-tanda seperti demam, memar, jaundice, hepatomegali, dan splenomegali juga perlu diperhatikan untuk mengetahui apakah ada penyebab yang serius dari anemia. 5
2.6 Diagnosis Anemia dalam Kehamilan Anemia dapat disebabkan oleh penurunan produksi sel darah merah, peningkatan penghancuran atau kehilangan sel darah merah, serta dilusi. Evaluasi anemia pada kehamilan sama seperti pada seseorang yang tidak hamil. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap diperlukan untuk penegakan diagnosis. Pertanyaan tentang onset, durasi, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, asupan makanan, paparan lingkungan, dan riwayat pengobatan sangatlah penting. 5 Pemeriksaan penunjang awal yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan kadar hemoglobin dan darah tepi. Pemeriksaan hemoglobin dengan spektrofotometri merupakan standar, kesulitannya adalah alat ini tidak selalu tersedia di semua layanan masyarakat. 3 Pemeriksaan penunjang yang berlebihan tidak efektif dan tidak ekonomis untuk menguji setiap wanita hamil dengan anemia, mengingat bahwa sebagian besar anemia dalam kehamilan yang sifatnya ringan disebabkan oleh defisiensi zat besi. Maka dari itu, terapi suplementasi besi perlu diberikan apabila ibu hamil yang mengalami anemia tersebut belum mengkonsumsinya. 5
6 Apabila dicurigai adanya penyebab penyakit kronik seperti malaria dan tuberkulosis, diperlukan adanya pemeriksaan khusus seperti pemeriksaan darah tepi dan pemeriksaan sputum. Selain itu, diperlukan adanya beberapa pemeriksaan untuk membedakan anemia akibat defisiensi besi, defisiensi asam folat, dan thalassemia. 3
Gambar 2. Alur diagnosis anemia dalam kehamilan 3
7 2.7 Komplikasi Anemia dalam Kehamilan Pengaruh anemia pada kehamilan bergantung pada keparahan dan penyebab dari anemia. 5 Anemia dalam kehamilan dapat mempengaruhi vaskularisasi plasenta dengan mengubah angiogenesis pada masa awal kehamilan. Anemia yang terjadi pada trimester pertama dapat meningkatkan risiko persalinan preterm dan berat bayi lahir rendah. 2 Berikut ini adalah beberapa pengaruh anemia terhadap kehamilan, persalinan, dan nifas: - Keguguran - Partus prematurus - Inersia uteri dan partus lama - Atonia uteri dan perdarahan postpartum - Syok - Afibrinogenemia dan hipofibrinogenemia - Infeksi intrapartum dan dalam nifas 8
2.8 Anemia Defisiensi Besi Defisiensi besi adalah defisiensi nutrisi yang paling sering ditemukan di seluruh dunia. Pada kehamilan kebutuhan besi meningkat seiring dengan pertumbuhan janin yang cepat. Namun, hal tersebut tidak diimbangi dengan asupan besi yang adekuat sehingga anemia dalam kehamilan sering disebabkan oleh defisiensi besi. Hal ini ditandai dengan penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit yang disertai penurunan cadangan besi, konsentrasi besi serum, dan saturasi transferin. 6 Selama kehamilan, kehilangan besi terjadi karena besi dari ibu dialihkan kepada janin untuk eritropoiesis, kehilangan darah saat persalinan, dan laktasi. Keseluruhan ketiga hal tersebut mencapai kira-kira 2 liter darah. 3 Kebutuhan besi ibu selama kehamilan adalah 800 mg. Kebutuhan tersebut dijumlahkan dari kebutuhan untuk janin plasenta sebesar 300 mg dan kebutuhan untuk penambahan eritrosit ibu
8 sebesar 500 mg. Umumnya, penambahan pemberian kalori 300 kalori/hari dan preparat besi 60 mg/hari cukup untuk mencegah anemia. 3 Zat besi dalam jumlah besar dibutuhkan oleh hasil konsepsi yaitu janin, plasenta, dan darah untuk pertumbuhannya. Kadar hemoglobin tidak akan turun secara tiba-tiba apablia tubuh ibu hamil masih memiliki cadangan besi yang cukup. Pengaruh anemia pada hasil konsepsi adalah kematian mudigah, kematian janin dalam kandungan, kematian janin waktu lahir, kematian perinatal, prematuritas, cacat bawaan, serta cadangan besi yang kurang. 8 Pemberian suplementasi besi pada ibu hamil harus dilakukan sedini mungkin. Oleh karena sebagian besar perempuan mengawali kehamilan dengan cadangan besi yang rendah, maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada anemia defisiensi besi. 6 Terapi anemia defisiensi besi yang rutin dilakukan ialah dengan preparat besi oral atau parenteral serta transfusi darah. Preparat besi oral yang diberikan adalah fero sulfat, fero glukonat, atau Na-fero bisitrat. Program nasional yang diterapkan saat ini adalah kombinasi 60 mg besi dan 50 g asam folat untuk profilaksis anemia. Pemberian preparat besi 60 mg/hari dapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1 g% per bulan. Efek samping pada saluran gastrointestinal pada pemberian besi oral dapat menurunkan kepatuhan pemakaian. Efek samping tersebut relatif kecil pada pemberian preparat ferobisitrat dibandingkan pemberian preparat fero sulfat. 3,9
Pemberian terapi seperti ini tidak selalu membantu untuk meningkatkan kadar hemoglobin dalam darah seperti pada keadaan absorpsi gastrointestinal yang tidak adekuat, masa kehamilan akhir, intoleransi pada kebutuhan besi oral, serta anemia berat dengan kontraindikasi transfusi darah. Oleh karena itu, menurut studi Singh Subhadra, dkk (2011) pemberian besi sukrosa secara intravena dapat menjadi pilihan yang efektif dan cepat sebagai terapi anemia dalam kehamilan. 9 Pemberian preparat parenteral dengan ferum dekstran sebanyak 1000 mg (20 ml) intravena atau 2 x 10 ml/im pada gluteus, dapat meningkatkan kadar hemoglobin relatif lebih cepat yaitu 2 g/dL. Pemberian parenteral ini memiliki indikasi yaitu intoleransi besi pada saluran gastrointestinal, anemia yang berat, dan kepatuhan pemakaian preparat besi oral yang buruk. Efek samping utama adalah reaksi alergi,
9 maka perlu diberikan dosis 0,5 cc/im untuk melihat adanya reaksi sebelum diberikan seluruh dosis. 3
2.9 Anemia Defisiensi Asam Folat Pada kehamilan, terjadi pelepasan cadangan folat maternal untuk mengirim folat dari ibu ke janin dan menyebabkan kebutuhan folat meningkat lima sampai sepuluh kali lipat dibandingkan dengan keadaan tidak hamil. Peningkatan kebutuhan yang lebih besar dapat terjadi pada beberapa keadaan seperti kehamilan multipel, diet yang buruk, infeksi, anemia hemolitik, atau konsumsi obat antikonvulsi. Selain itu, absorpsi folat juga dihambat oleh kadar estrogen dan progesteron yang tinggi selama kehamilan. Maka dari itu, defisiensi asam folat sangat sering terjadi pada kehamilan yaitu penyebab kedua terbanyak setelah defisiensi zat besi. 6 Kebutuhan asam folat pada wanita dewasa tidak hamil adalah 50-100 g/hari dan meningkat pada kehamilan menjadi 400 g/hari. 2 Gejala-gejala yang ditimbulkan pada anemia defisiensi folat sama dengan anemia pada umumnya ditambah kulit yang kasar dan glositis. Anemia defisiensi asam folat menyebabkan anemia tipe megaloblastik yang merupakan kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis DNA. Pada pemeriksaan apusan darah, anemia ini ditandai oleh sel-sel megaloblastik khas yang berupa prekursor eritrosit secara morfologis lebih besar (maksrositik) dan perbandingan inti-sitoplasma yang abnormal juga normokrom. 6 Pada masa awal defisiensi asam folat ditandai oleh kadar folat serum yang rendah (<3ng/mL). Selain itu, terdapat pula indikator status folat lain yaitu folat dalam sel darah merah. 6 Defisiensi asam folat merupakan salah satu faktor adanya anomali kongenital janin, terutama defek pada penutupan tabung neural serta kelainan lainnya seperti pada jantung, saluran kemih, alat gerak, dan organ lainnya. Pemberian folat secara oral sebanyak 1-5 mg/ hari merupakan penatalaksanaan pada keadaan defisiensi asam folat. 6 Jumlah retikulosit akan meningkat dalam 4-7 hari awal terapi. 2
10 2.10 Anemia karena Perdarahan Akut Anemia karena perdarahan akut sering terjadi pada kehamilan dini seperti pada kasus abortus, kehamilan ektopik, dan molahidatidosa. Anemia pada pascapartum sering disebabkan oleh perdarahan obstetrik. Terapi yang diberikan pada anemia karena perdarahan akut tidak selalu merupakan transfusi darah. Terapi besi dapat diberikan selama tiga bulan pada ibu yang mengalami anemia karena perdarahan akut dengan kadar hemoglobin 7 g/dL, dapat beraktivitas dengan baik, dan tidak septik. 2
2.11 Anemia karena Penyakit Kronik Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan anemia adalah gagal ginjal kronik, kanker dan kemoterapi, infeksi HIV, infeksi cacing, inflammatory bowel disease, artritis reumatoid, dan peradangan kronik. Penyakit kronik secara umum dapat menyebabkan beberapa perubahan yaitu pada fungsi retikuloendotel, metabolisme besi, dan penurunan eritropoiesis. 2
2.12 Anemia Aplastik Anemia aplastik merupakan salah satu jenis anemia yang jarang dijumpai selama kehamilan. Pada pemeriksaan penunjang, anemia aplastik didapatkan pansitopenia dan sumsum tulang yang hiposelular. Hal-hal yang dapat menyebabkan anemia aplastik antara lain obat dan bahan kimia, infeksi, radiasi, leukemia, penyakit imun, dan penyakit herediter. 2 Anemia aplastik yang terjadi selama kehamilan dapat membaik setelah terminasi. Akan tetapi, anemia aplastik tersebut dapat muncul kembali pada kehamilan berikutnya. Secara umum, pilihan terapi antara lain terminasi kehamilan elektif, terapi suportif, imunosupresi, atau transplantasi sumsum tulang setelah persalinan. 6 Terapi yang dapat diterapkan pada pasien usia muda adalah transplantasi sel punca hematopoietik. 2
11 BAB III ILUSTRASI KASUS
Kasus I 1. Identitas Nama pasien : Ny. SY No RM : 01299310 Tempat, tanggal lahir : Pati, 15 Mei 1986 Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Pendidikan : Tamat SLTA Pekerjaan : Pegawai Swasta Alamat : Asrama Arhanud Jl. Pondok Betung Raya No 14, Bintaro
Datang ke Poliklinik RSUP Fatmawati pada 9 Juni 2014 pukul 10.00 WIB.
2. Anamnesis A. Keluhan Utama Rujukan bidan karena anemia (Hb 8)
B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengaku hamil 37 minggu, HPHT 27 September 2013, TP 4 Juli 2014. Pasien kontrol teratur di bidan, USG sebanyak 1x terakhir dikatakan bayi dalam keadaan normal. Gerak janin aktif. Sejak awal kehamilan pasien merasa badan lemas dan cepat lelah dan semakin lama semakin memberat. Namun tidak ada nyeri kepala , mata berkunang kunang maupun telinga
12 berdenging. Tidak ada perdarahan pervaginam maupun perdarahan ditempat lain. Pasien memeriksakan diri untuk kontrol secara teratur di bidans pada 1 hari SMRS dan diketahui bahwa pasien mengalami anemia, yaitu Hb 8 kemudian pasien dirujuk ke RSUP Farmawati. Pasien kemudian dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan darah dan USG, kemudian setelah mendapatkan hasil pemeriksaan tersebut pasien datang kembali. Tidak terdapat mules, keluar air-air maupun munculnya lendir darah.
C. Riwayat Menstruasi - Menarche : usia 13 tahun - Siklus : teratur, 28 hari - Lama haid : 7 hari - Banyak haid : 2-3 pembalut/ hari - Dismenorea : tidak ada - HPHT : 27 September 2013 - TP : 4 Juli 2014
D. Riwayat Perkawinan Pasien menikah 1x, usia perkawinan 3 tahun
E. Riwayat Kehamilan Lalu 1. Kehamilan saat ini.
F. Riwayat KB Pasien belum pernah menggunakan KB.
G. Riwayat Penyakit Sistemik Alergi (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-), penyakit jantung (-), asma (-), penyakit paru (-)
13 H. Riwayat Penyakit Keluarga Alergi (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-), penyakit jantung (-), asma (-), penyakit paru (-)
I. Riwayat Sosial dan Kebiasaan Merokok (-), alkohol (-), obat tidur/ narkoba (-), minum jamu (-), aktivitas berlebihan (-). Pasien makan teratur 3x sehari. Pasien mengaku tidak mau mengkonsumsi suplemen vitamin, besi dan asam folat yang diberikan oleh bidan untuk kehamilan, karena merasa mual yang berlebihan setiap mengkonsumsi suplemen tersebut.
3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 9 Juni 2014 A. Status Generalis - Keadaan umum : Tampak sakit ringan - Kesadaran : Composmentis - Tanda vital : Tekanan darah 110/70 mmHg Frekuensi nadi 92x/menit Frekuensi nafas 20x/menit Suhu 36,7 o C - Berat badan : 65 kg - Tinggi badan : 158 cm - Kepala : Deformitas (-), rambut hitam dan tersebar merata - Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- - THT : Dalam batas normal - Gigi dan mulut : Mukosa bibir tampak pucat, lembab, karies gigi (-) - Leher : Pembesaran kel. tiroid (-), pembesaran KGB (-) - Toraks : Mammae simetris, hiperpigmentasi pada kedua areola, retraksi puting tidak ada, benjolan -/-
14 Pulmo suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru, ronkhi-/-, wheezing -/- Cor S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) - Abdomen : Sesuai status obstetri - Ekstremitas : Akral hangat, pucat (-), CRT< 3 detik, edema -/-, kolionychia (-)
B. Status Obstetri Abdomen - Inspeksi : abdomen membesar seusia usia kehamilan - Palpasi : Leopold I : TFU 30 cm, teraba bagian besar, bundar, dan kenyal Leopold II : teraba bagian-bagian kecil di sebelah kiri serta bagian seperti papan dan keras di sebelah kanan Leopold III: teraba bagian besar, bulat, keras, dan melenting Leopold IV: konvergen His tidak ada - TBJ : 2800 gram - Auskultasi : denyut jantung janin 140 denyut/menit, reguler
Anogenital - Inspeksi : Vulva dan uretra tenang - Inspekulo : Porsio livid, licin, ostium tertutup, fluor (-), fluksus(+) - VT : Porsio kenyal, t 3 cm, pembukaan tidak ada, kepalaH I-II
15 4. Pemeriksaan Penujang A. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit
16 Hb S Hb E 0.0 0.0 % % 0 0 Glukosa Darah Sewaktu 105 mg/dL 70 140 HbSAg Non reaktif Non reaktif URINALISA Urobilinogen Protein urin Berat jennis Bilirubin Keton Nitrit pH Lekosit Darah/ Hb Glukosa Urin/ Reduksi Warna Kejernihan
17 B. Ultrasonografi Lokasi kehamilan kavum uteri, presentasi kepala. Biometri janin : o BPD : 87 mm o HL : - mm o HC : 32 mm o DI : - mm o AC : 31 mm o FL : 71 mm Taksiran berat janin : 2700 gr, jenis kelamin tidak terlihat Plasenta lokasi implantasi di fundus, kedalaman normal Kesimpulan : Hamil 35 minggu janin presentasi kepala tunggal hidup C. Cardiotokografi Frekuensi dasar : 140 dpm Variabilitas : 5-25 dpm Akselerasi : 3x dalam 10 menit Deselerasi : negatif His : tidak ditemukan Gerak janin : 3x dalam 10 menit Kesimpulan : reassuring 5. Diagnosis G1P0A0 hamil 36-37 minggu JPKTH Anemia mikrositik hipokrom ec deff besi
18 6. Penatalaksanaan - Perbaikan KU - Atasi anemia : o Iron Sucrose 100 mg/5mL iv o Sulfas Ferosus 2x325 mg po o Vitamin C 2x500 mg po
19 BAB IV ANALISA KASUS
Pada kasus yang dialami oleh Ny. SH ditegakkan diagnosis G1 hamil 36-37 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup, belum inpartu dengan anemia mikrositik hipokromik ec defisiensi Fe. Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis didapatkan bahwa saat ini pasien hamil pertama kali dengan usia kehamilan 36-37 minggu yang dihitung menurut HPHT. Pasien datang ke poliklinik RSUP Fatmawati dikarenakan dirujuk oleh bidan karena Hb pasien rendah. Secara umum tidak ada keluhan dalam kehamilan yang sangat menonjol pasien. Pasien mengaku kadang merasa tampak lemas apabila berakifitas yang mulai dirasakan semenjak awal kehamilan, kemudian semakin lama keluhan tersebut dirasakan memberat namun tidak sampai mengganggu aktifitas. Selain itu, pasien juga mekonsumsi secara tidak mau mengkonsumsi suplemen vitamin, besi, dan asam folat yang diberikan oleh bidan untuk kehamilan karena merasa mual. Dari data yang didapatkan tersebut, perlu pemeriksaan lebih lanjut mengenai keadaan fisik pasien secara menyeluruh serta keadaan kehamilan pasien. Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan kedua konjungtiva anemis. Status generalis lainnya dalam batas normal. Hal ini diperkuat oleh pernyataan pasien bahwa pasien tidak mengkonsumsi suplemen besi dan asam folat. Sehingga keadaan pasien tersebut dapat disebabkan oleh kurangnya asupan nutrisi seperti besi dan asam folat. Akan tetapi, diagnosis belum dapat ditegakkan sebelum adanya pemeriksaan laboratorium. Pada pemeriksaan status obstetrikus didapatkan pada pemeriksaan leopold berupa TFU 30 cm, janin tunggal, berada intrauterin, memanjang, dan presentasi kepala. Taksiran berat janin sebesar 2800 gram dengan denyut jantung janin sebesar 140 denyut/menit. Vulva dan uretra tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan porsio livid, licin, ostium tertutup, fluor (-), dan fluksus (-).
20 Pada pemeriksaan dalam didapatkan porsio kenyal, tebal 3 cm, pembukaan tidak ada, kepala pada hodge I-II. Dari pemeriksaan tersebut didapatkan bahwa pasien belum memasuki proses persalinan. Hasil USG didapatkan janin presentasi kepala tunggal hidup dengan taksiran berat janin sebesar 2700 gram. Pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin kurang dari 11 g/dL pada kehamilan trimester 3 kehamilan dengan nilai VER kurang dari 80% dan HER kurang dari 27%, sehingga dapat disimpulkan dengan adanya anemia mikrositik hipokrom. Anemia mikrositik hipokrom dapat disebabkan oleh defisiensi besi, thalassemia, penyakit kronik, maupun anemia sideroblastik. Untuk menegakkan etiologi dari anemia tersebut diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti besi serum, TIBC, feritin, dan apusan darah tepi. 2,11 Diagnosis anemia mikrositik hipokrom pada pasien kemungkinan disebabkan oleh defisiensi besi. Anemia defisiensi besi merupakan jenis anemia yang paling sering terjadi dalam kehamilan. Diagnosis anemia mikrositik hipokrom ec defisiensi besi dapat ditegakkan dengan adanya hasil laboratorium yang menunjukkan adanya penurunan kadar besi serum dan peningkatan kadar TIBC. Zat besi merupakan nutrisi yang sangat dibutuhkan oleh setiap sel. Hampir semua besi di dalam tubuh terdapat pada hemoglobin. Besi diabsorpsi oleh usus, dan dibawa dalam darah oleh protein transferin, dan disimpan sebagai feritin. Zat besi terdapat pada bagian pengikat oksigen dalam hemoglobin sehingga zat besi merupakan hal yang sangat penting untuk penyaluran oksigen tubuh. 12 Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti penurunan asupan besi, peningkatan kehilangan besi dari tubuh, dan peningkatan kebutuhan besi. Kebutuhan besi paling tinggi terdapat pada wanita hamil. Pada kasus ini, pasien tidak mencukupi kebutuhan besi yang dibutuhkan oleh kehamilannya. Apabila terjadi secara kronik, anemia defisiensi besi dapat menyebabkan penurunan kapasitas kerja, kehamilan preterm, dan bayi berat lahir rendah. 13 Pilihan tatalaksana yang dapat diberikan pada penderita anemia mikrositik hipokrom adalah dengan terapi besi oral, terapi besi parenteral, serta transfusi darah.
21 Tatalaksana diberikan sesuai dengan tingkat keparahan dari anemia, usia kehamilan, dan adanya faktor risiko tambahan. 3,11,13
Preparat besi oral merupakan terapi yang sering menjadi pilihan karena efektif, aman, dan ekonomis. Preparat besi oral yang tersedia antara lain ferro sulfat, ferro glukonat, ferro fumarat, dan ferro laktat. Akan tetapi untuk memperbaiki kadar hemoglobin, preparat besi oral memerlukan waktu 2-4 minggu. Lalu keadaan anemia dapat membaik dalam waktu 1-3 bulan. 3,11,13 Selain itu, terdapat ketidakpatuhan pasien pada kasus ini dalam mengkonsumsi suplemen besi sehingga preparat besi oral bukan merupakan pilihan terapi dalam kasus ini. Preparat besi parenteral biasanya diberikan pada pasien yang tidak mengkonsumsi preparat besi oral dengan baik, pasien yang tidak memberi respon yang baik pada preparat besi oral, dan pada pasien yang memerlukan pemulihan besi dengan cepat seperti pada kehamilan trimester akhir. Beberapa contoh pilihan preparat besi parenteral adalah besi sorbitol sitrat (jectofer) dan ferri hidroksida sukrosa (venover). Pemberian preparat besi parenteral memiliki efek samping yang lebih berat daripada preparat besi peroral sehingga pemberiannya harus dipertimbangkan dengan baik. 14,16 Dosis terapi kebutuhan besi parenteral juga harus diperhitungkan dengan rumus Kebutuhan besi = (Hb target - Hb sekarang) x berat badan x 3 Pada pasien ini diberikan preparat besi parenteral karena pasien sudah tidak dapat lagi mengkonsumsi preparat oral dengan baik dan juga ditambah dengan pola makan pasien kurang makanan bervariasi dan mengandung zat besi. Transfusi darah jarang diberikan pada anemia defisiensi besi. Akan tetapi dapat diberikan dengan indikasi tertentu.
Pada pasien ini belum perlu dilakukan transfusi darah mengingat keadaan hemodinamik pasien masih stabil, tidak adanya perdarahan aktif dan pasien juga tidak inpartu, dimana dapat terjadi kehilangan darah yang dapat memperburuk keadaan pasien.
22 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan Anemia merupakan salah satu keadaan yang harus dievaluasi dalam kehamilan pada setiap pemeriksaan antenatal. Diagnosis dan penyebab anemia dalam kehamilan harus dicari melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang baik. Penatalaksanaan anemia dalam kehamilan juga harus disesuaikan dengan kebutuhan serta tingkat keparahan dari anemia.
5.2 Saran Pemeriksaan antenatal yang rutin dapat mengurangi terjadinya anemia dalam kehamilan. Setiap ibu hamil, sebaiknya mengkonsumsi suplemen besi oral secara teratur untuk mencegah terjadinya anemia dalam kehamilan.
23 DAFTAR PUSTAKA
1. Shiro Kozuma. Approaches to Anemia in Pregnancy. JMAJ. 2009;52 (4):214- 218. 2. F Gary Cunningham, et al. Williams Obstetrics. McGraw-Hill Companies. 2010. 3. Abdul Bari Saifuddin, dkk. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002. 4. K. Kalaivani. Prevalence & Consequences of Anaemia in Pregnancy. Indian J Med Res. 2009;130 (11):627-633. 5. E Albert Reece, John C Hobbins. Clinical Obstetrics: the fetus & mother. Blackwell Publishing. 2007. 6. Abdul Bari Saifuddin, dkk. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010. 7. D. Keith Edmonds. Dewhursts Textbook of Obstetrics & Gynaecology. Blackwell Publishing. 2007 8. Rustam Mochtar. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Jakarta: EGC. 1998. 9. Singh Subhadra, et al. A Study to Compare the Efficacy and Safety of Intravenous Iron Sucrose and Intramuscular Iron Sorbitol Therapy for Anemia During Pregancy. J Obstet Gynecol India. 2013;63 (1):18-21. 10. Jamaiyah Haniff, et al. Anemia in pregnancy in Malaysia: a cross-sectional survey. Asia Pac J Clin Nutr. 2007;16 (3):527-536. 11. Aru W. Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing. 2010. 12. World Health Organization. The Clinical Use of Blood: in General Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery & Anaesthesia, Trauma & Burns. 13. Anuradha Gupta, et al. Guidelines for Control of Iron Deficiency Anaemia. India: National Iron+ Initiative. 2013.
24 14. Victor Hoffbrand, et al. Essential Haematology. Blackwell Publishing. 2006. 15. I Made Bakta. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC. 2006.