Anda di halaman 1dari 18

Persalinan Prematur

Dokter Pembimbing :
dr. Afra F. Tangdialla Sp.OG


Disusun Oleh :
Maria Monika Muda
Marcella Deviana
Elsinda Eka Sari
Claudia Natalia Zachawerus
Lisa Liem
Andrew Kencana















Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan
Rumah Sakit Bhakti Yudha
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen KridaWacana
Depok, April - Juni 2014

Pendahuluan

Menurut perkiraan World Health Organization (WHO), di antara 130 juta bayi yang
lahir setiap tahun di seluruh dunia, 8 juta meninggal sebelum mencapai tahun pertama
kehidupan mereka. Di Amerika Serikat, 17-34% dari kematian bayi ini dikaitkan dengan
prematuritas, dan hanya sekitar setengah kasus prematur dihasilkan dari penyebab yang dapat
diidentifikasi.
Pada tahun 2005 di AS, hampir 28.384 bayi meninggal pada tahun pertama mereka
hidup. Kelahiran prematur, yang didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi sebelum usia
37 minggu, terlibat dalam sekitar dua pertiga dari kematian ini. Seperti yang ditunjukkan
tabel 1.1, kelahiran preterm lanjut, yang didefinisikan pelahiran usia 34-36 kehamilan, terjadi
pada 70% kasus pelahiran preterm. Dengan demikian, pelahiran preterm tetap menjadi suatu
masalah kesehatan yang utama.
1

Pembahasan
1-5
Definisi
Kelahiran prematur didefinisikan sebagai kelahiran bayi pada usia kehamilan kurang
dari 37 minggu. Secara legal, di Inggris, the 1992 Amendment to the Infant Life Preservation
Act,menetapkan batas viabilitas sebagai 24 minggu.
Badan Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 1961 menambahkan usia gestasi sebagai
satu kriteria bayi prematur, yaitu bayi yang lahir pada usia gestasi 37 minggu atau kurang.
Dibuat pembedaan antara berat badan lahir rendah (2500 g atau kurang) dan prematuritas (37
minggu atau kurang).

Pengaruh Proses Inflamasi Pada Persalinan
Sepanjang kehamilan cervix uterus membutuhkan untuk tetap kokoh dan tertutup
ketika tubuh dari uterus tumbuh secara hipertrofi dan hiperplasia tetapi tanpa disertai adanya
kontraksi. Untuk persalinan yang berhasil cervix diubah menjadi struktur yang lembut dan
lentur yang dapat berdilatasi membesar dan uterus menjadi organ yang dapat berkontraksi
dengan kuat. Beberapa minggu sebelum melahirkan terjadi perubahan bagian bawah uterus
yang menjadi masak dan terjadi penipisan dari cervix. Perubahan pada segmen bawah uterus
ini berhubungan dengan peningkatan produksi sitokin yang merupakan suatu produk
inflamasi, terutama interleukin-1, -6 dan -8 dan prostaglandin dari membran yang melapisi
janin dan desidua dan dari leher uterus itu sendiri. Pematangan cervix dikaitkan dengan
masuknya sel-sel inflamasi ke dalam cervix yang melepaskan matriks metalloprotein yang
berkontribusi anatomis dengan perubahan yang terkait dengan pematangan cervix. Kemudian
peningkatan
kontraktilitas dominan terjadi di segmen atas uterus dikaitkan dengan peningkatan ekspresi
reseptor dari oksitosin dan prostaglandin, pada protein gap-junction yang menengahi
konektivitas elektris antara miosit-miosit, dan perubahan yang lebih kompleks lagi pada jalur
sinyal intraselular yang bisa meningkatkan kontraktilitas dari miosit-miosit.

Pengaruh Hormonal Pada Persalinan
1-5
Dalam banyak spesies progesteron diduga memainkan peran penting dalam menekan
onset persalinan. Progesteron memiliki sifat anti-inflamasi umumnya pada uterus. Peristiwa
biokimia yang berhubungan dengan pematangan cervix dan telah dimulainya proses
persalinan seperti yang dijelaskan sebelumnya merupakan suatu proses peradangan. Pada
beberapa spesies dimulainya proses persalianan didahului dengan menurunnya kadar
progesteron.
Menurunnya kadar progesteron tampaknya disebabkan oleh meningkatnya respon sel
adrenal janin adrenocorticotropic hormon (ACTH), mengakibatkan peningkatan produksi
kortisol. Melalui beberapa langkah, kortisol menyebabkan biosintesis steroid plasenta dan
penurunan sekresi progesteron. Penurunan progesteron beredar mengarah ke peningkatan
pembentukan gap junction miometrium, peningkatan pembentukan prostaglandin, dan
meningkatkan respon dari uterus dan mampu menghasilkan kontraksi.
Namun pada manusia, tidak ada peningkatan yang besar kortisol dari kelenjar adrenal
janin sebelum persalinan, dan tidak terjadi penurunan dramatis dari hormon progesteron
secara konsisten. Progesteron penting dalam kehamilan manusia, dan sejumlah studi telah
meneliti peran rasio progesteron-ke-estrogen sebelum timbulnya persalinan. Pada 1974, para
peneliti menunjukkan penurunan yang signifikan kadar serum progesteron dan peningkatan
tingkat estrogen dalam banyak perempuan sebelum persalinan. Temuan ini belum
direproduksi secara konsisten. Peningkatan estriol mungkin merupakan sinyal dari janin yang
menunjukkan bahwa itu matang dan siap untuk persalinan. Produksi estriol meningkat selama
bulan terakhir kehamilan. Dalam jumlah besar yang dihasilkan, fungsi estriol sama dengan
estradiol dalam merangsang pertumbuhan uterus. Terdapat laporan dari meningginya rasio
estradiol / progesteron pada akhir kehamilan.
Kadar sirkulasi corticotrophin releasing hormone (CRH), yang disintesis oleh
plasenta, meningkat secara progresif selama kehamilan dan terutama selama minggu-minggu
sebelum onset persalinan. Konsentrasi CRH binding protein menurun dengan bertambahnya
usia kehamilan, kira-kira 3 minggu sebelum onset persalinan dimana konsentrasi CRH
melebihi protein pengikatnya. Tidak seperti CRH pada hipothalamus, CRH di plasenta diatur
oleh kortisol. Beberapa studi telah menghubungkan antara produksi CRH plasenta dengan
waktu persalinan dan telah menunjukkan bahwa kenaikan prematur CRH dikaitkan dengan
kelahiran prematur.
Tidak ada peningkatan produksi oksitosin terkait dengan permulaan atau
perkembangan baik persalinan prematur atau aterm. Namun, terdapat peningkatan reseptor
ekspresi oksitosin dalam uterus dan terdapat produksi oksitosin lokal dalam uterus, desidua
dan membran janin. Walaupun mungkin oksitosin tidak berperan penting dalam waktu yang
tepat dari kelahiranpada manusia, peningkatan dari kepadatan reseptor oksitosin
menunjukkan bahwa oksitosin tidak memainkan peran dalam menengahi kontraktilitas.

Etiologi
Persalinan prematur bukanlah wujud satu penyakit, tetapi merupakan gejala atau
sindrome yang mungkin mempunyai 1 (satu) atau lebih sejumlah penyebab (Gambar 2.1).
Persalinan prematur telah dikaitkan dengan inkompetensi cervix, kelainan haemostasis,
infeksi dalam uterus, plasenta abruption atau perdarahan desidua, janin atau stres ibu dan
beberapa kehamilan.











Gambar 1. Penyebab dari terjadinya pelahiran premature (Phillip Bennett, 2007)
Faktor Ibu
Infeksi Cairan Amnion dan Korioamnion
Terdapat korelasi yang kuat antara infeksi dalam uterus dan mulainya permulaan
persalinan preterm spontan. Infeksi pada selaput dan cairan amnionin disebabkan oleh
berbagai mikroorganisme dapat menyebabakan beberapa kasus seperti ketuban pecah,
persalinan prematur, atau keduanya. Infeksi dalam uterus memiliki potensi untuk
mengaktivasi semua jalur biokimia yang mengarah pada pematangan cervix dan kontraksi
uterus. Infeksi dari darah dari tempat lain jarang terjadi.
Patogenesis
Kelemahan atau pendeknya cervix merupakan faktor utama terjadinya risiko infeksi
ascendens bakteri. Namun, terdapat kemungkinan juga bahwa dengan jumlah patogen
mematikan yang tinggi dalam vagina, bakteri dapat memperoleh akses menuju daerah uterus
yang lebih rendah melalui leher uterus yang berfungsi normal, di mana bakteri tersebut
mengaktifkan mediator inflamasi yang membuat cervix menjadi matang dan memendek.
Bakteri mungkin juga mendapatkan akses menuju rongga ketuban melalui penyebaran secara
hematogen atau melalui bersamaan dengan dilakukannya prosedur yang invasif.
Produk-produk bakteri seperti endotoksin merangsang monosit desidua untuk
memproduksi sitokin, termasuk interleukin-1, faktor nekrosis tumor, dan interleukin-6, yang
pada gilirannya merangsang asam arakidonat dan kemudian memproduksi prostaglandin.
Prostaglandin E2 dan F2 bertindak sebagai parakrin untuk merangsang kontraksi
miometrium.
Faktor pengaktif trombosit juga ikut berperan dalam aktivasi jaringan sitokin, yang
ditemukan di dalam cairan amnion. Faktor pengaktif trombosit diperkirakan diproduksi di
dalam paru dan ginjal janin. Oleh karenanya, janin tampaknya memainkan suatu peran
sinergistik untuk inisiasi kelahiran preterm yang disebabkan oleh infeksi bakterial. Secara
teori, hal ini kemungkinan menguntungkan bagi janin yang ingin melepaskan dirinya dari
lingkungan yang terinfeksi.


Gambar 2. Patogenesis bakteri menghasilkan persalinan preterm

Vaginosis Bacterialis
Pada vaginosis bakterialis, produksi hydrogen peroksida, lactobacillus yang
merupakan flora normal vagina diganti dengan bakteri anaerob, termasuk Gardnella
vaginalis, Mobiluncus species, dan Mycoplasma hominis. Vaginosis bakterialis dihubungkan
dengan aborsi spontan, persalinan preterm, ruptur ketuban prematur, korioamnionitis, dan
infeksi cairan amnion.

Penatalaksanaan
Antibiotik mungkin tidak selalu menghasilkan pembentukan kembali flora normal
bakteri. Dua antibiotik yang umum digunakan dalam pengobatan vaginosis bakterialis ialah
metronidazol diberikan per oral atau klindamisin yang dapat diberikan baik per oral atau per
vaginam. Klindamisin mungkin memiliki keuntungan lebih daripada metronidazol karena
memiliki kegiatan yang lebih baik terhadap bakteri anaerob, Mycoplasma hominis dan Urea
urealyticum yang sering dikaitkan dengan vaginosis bakteri. Bukti terbaru adalah bahwa
skrining ibu hamil dengan resiko tinggi persalinan prematur didasarkan pada masa lalu
mereka yaitu riwayat obstetrinya atau faktor-faktor lain dan pengobatan bakteri vaginosis
(BV) dapat dibenarkan, namun saat ini tidak ada bukti kuat untuk merekomendasikan
skrining rutin dan perawatan populasi kebidanan umum.

Faktor Gaya Hidup
Plasenta dari ibu yang perokok telah terbukti menjadi lebih besar, dengan
meningkatnya luas permukaan plasenta, dan memiliki karakteristik lesi-lesi sebagai akibat
kurangnya perfusi dari uterus. Suzuki et al berspekulasi bahwa merokok dapat menyebabkan
perubahan sel endotel yang kemudian menyebabkan vasokonstriksi dan kekakuan dinding
arteriol, dengan perfusi yang kurang dari plasenta. Hal ini, dapat mengakibatkan iskemia dari
desidua basalis, yang kemudian menjadi nekrosis dan terjadi perdarahan.
Karbon monoksida dalam asap rokok dapat mengganggu oksigenasi janin dengan
membentuk carboxyhemoglobin, dan nikotin dapat meningkatkan tekanan darah ibu dan
detak jantung, juga menghambat aliran darah ke janin, sehingga pada ibu perokok sering
dapat membuat pertumbuhan janin terganggu dan melahirkan dengan berat badan bayi yang
rendah.
Komplikasi plasenta dapat berupa perdarahan, terutama plasenta abruption (solutio
plasenta) dan, yang lebih sedikit, ialah plasenta previa, merupakan faktor yang penting dalam
predisposisi kelahiran prematur dan bayi lahir mati pada ibu yang merokok selama
kehamilan.
Faktor-faktor ibu lain yaitu ibu terlalu muda atau lanjut usia; kemiskinan; penggunaan
alcohol, dan faktor-faktor seperti pekerjaan lama berjalan atau berdiri, kondisi kerja berat dan
panjang. Santiago dan rekan (2005) menemukan tidak ada peningkatan insidensi kelahiran
prematur berulang pada wanita dengan riwayat lahir prematur dan yang bekerja berada di luar
rumah atau memerlukan tenaga fisik selama kehamilan mereka saat ini.
Pada ibu yang terlalu tua terjadi lesi sklerotik (proses ateriosklerosis) pada arteri
miometrium sehingga dapat menyebabkan perfusi yang kurang dari plasenta mengarah pada
risiko yang lebih tinggi pada hasil mortalitas dan morbiditas perinatal. Perfusi yang kurang
dapat mengakibatkan iskemia dari desidua basalis, yang kemudian menjadi nekrosis dan
terjadi perdarahan.
Perdarahan
1-5
Abruptio Plasenta
Abruptio plasenta atau solutio plasenta dapat mengakibatkan terjadinya prematur
pelahiran. Ini terjadi melalui pengeluaran trombin yang merangsang kontraksi miometrium
oleh reseptor yang diaktivasi protease tetapi secara independen juga disebabkan sintesis dari
prostaglandin. Ini menjelaskan kesan klinis bahwa persalinan preterm berkaitan dengan
chorionamnionitis sering cepat sedangkan yang berhubungan dengan plasenta abruptio ialah
kurang begitu karena pada abruptio plasenta tidak ada proses kematangan (preripening)
cervix uterus. Pembentukan trombin mungkin juga mempunyai peran dalam persalinan
prematur yang disebabkan karena chorionamnionitis ketika dilepaskannya trombin sebagai
akibat dari perdarahan desidua.
Penatalaksanaan
Menunda persalinan mungkin akan bermanfaat ketika janin belum matang (terapi
tokolitik). Rata-rata waktu untuk persalinan di semua 43 wanita adalah sekitar 12 hari dan
tidak ada lahir mati. Kelahiran sectio sesaria dilakukan pada 75 persen dari semua kasus.
Beberapa penyebab langsung fetal distress diperlihatkan pada bagan 2.1. Sedikit yang
dapat dilakukan untuk memodifikasi penyebab lain yang menyebabkan fetal distress kecuali
dengan mengeluarkan janin dengan persalinan.









Gambar 3. Macam-macam penyebab fetal distress karena abruptio plasenta dan
penatalaksanaannya
Plasenta Previae
Gejala yang merupakan ciri khas ialah perdarahan yang tidak nyeri, yang tidak
muncul sampai trimester II akhir atau setelahnya. Mekanismenya adalah sebagai berikut
setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding uterus karena isi uterus lebih cepat
tumbuhnya dari uterus sendiri, akibatnya ialah bahwa isthmus uteri tertarik menjadi dinding
cavum uteri (Segemn Bawah Uterus). Pada plasenta previa, ini tidak mungkin tanpa
pergeseran antara plasenta dan dinding uterus, saat perdarahan tergantung pada kekuatan
insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada isthmus uteri. Jadi dalam kehamilan tidak perlu
ada his untuk menimbulkan perdarahan tapi sudah jelas dalam prsalinan his pembukaan
menyebabkan perdarahan karena bagian plasenta di atas akan terlepas pada dasarnya.
Perdarahan pada plasenta previa bersifat terlepas pada dasarnya.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dengan janin preterm membutuhkan observasi yang ketat, namun
dengan syarat tidak adanya perdarahan yang terus-menerus. Bagi beberapa wanita, mungkin
dirawat di rumah sakit lama menjadi ideal. Wanita dan keluarganya harus sepenuhnya
memperhatikan dengan serius masalah plasenta previa dan harus siap sewaktu-waktu untuk
membawa ibu hamil ke rumah sakit dengan segera. Jika perdarahan banyak, pembukaan
kecil, nullipara dan tingkat pasenta previa yang berat mendorong kita melakukan SC,
sebaliknya perdarahan yang sedang, pembukaan yang sudah besar, multiparitas, dan tingkat
plasenta previa ringan dan anak yang mati mengarahkan pada usaha pemecahan ketuban.

Faktor Janin
Kehamilan Multipel
Patogenesis
Beberapa kehamilan mungkin mengarah pada kelahiran prematur melalui setidaknya
dua mekanisme. Over-distensi uterus mengarah ke regulasi prematur terkait dengan kontraksi
yang disebabkan oleh protein-protein dan faktor yang memediasi kematangan cervix, yang
seluruhnya menunjukkan adanya kepekaan terhadap regangan mekanis. Kehamilan kembar
yang berhubungan dengan jumlah beberapa plasenta sehingga terjadi peningkatan CRH yang
lebih awal dalam sirkulasi dibandingkan dengan janin yang tunggal.

Stress Pada Ibu dan Janin
Pada kedua kasus tersebut dipostulasikan bahwa sekresi berlebih dari kortisol
menyebabkan meningkatnya regulasi dari produksi CRH dalam plasenta.

Faktor Lainnya
Genetik
Sifat keluarga, riwayat prematur dan sifat rasial kelahiran prematur telah diketahui
bahwa genetika mungkin memainkan peran dalam menyebabkan persalinan preterm. Gen
untuk relaksin desidua merupakan salah satu kandidat. Defek pada protein trifunctional
mitokondria defek janin atau polimorfisme dalam kompleks gen interleukin-1, reseptor 2-
adrenergik, atau faktor nekrosis tumor (TNF) mungkin juga terlibat dalam ruptur membran
yang premature.

Diagnosis
1-5
Gejala Pada Pasien
The American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and
Gynecologists (1997) merumuskan kriteria untuk membuktikan adanya persalinan preterm,
yaitu:
1. Kontraksi 4 kali dalam 20 menit atau 8 kali dalam 60 menit ditambah perubahan
progresif pada cervix,
2. Dilatasi cervix > 1 cm
3. Pendataran cervix 80% atau lebih.
Adapun kriteria lainnya dari Ingemarsson's untuk mendiagnosis persalinan prematur:
1. Kehamilan 28-36 minggu
2. Kontraksi uterus yang menyakitkan, teratur, yang terjadi pada interval kurang dari 10
menit, selama paling sedikit 30 menit, menggunakan tocography eksternal
3. Selaput utuh
4. Uterus mendatar atau hampir mendatar dan berdilatasi antara 1 dan 4 cm.
Sejumlah keluhan mungkin terdapat pada persalinan prematur tapi banyak dari gejala-
gejala ini sering terjadi pada kehamilan normal dan sering diabaikan oleh dokter atau bidan
yang melakukan perawatan prenatal. Kontraksi seperti kram menstruasi sering kali menjadi
keluhan yang paling mencolok, dengan hanya 13% dari pasien persalinan prematur tidak
terjadi gejala ini. Sekitar 10% dari wanita hamil normal mengeluh adanya kontraksi yang
menyakitkan.
Biasanya, pasien dengan persalinan prematur mengancam mempunyai respon yang
baik terhadap terapi konservatif sederhana (bedrest, hidrasi, obat penenang, atau dosis
subkutan terbatas terbutaline atau nifedipine). Jarang, infus kontinu dari obat tokolitik
diperlukan untuk aktivitas dan kontraksi uterus terus-menerus ada dan signifikan. Prognosis
dari persalinan saat aterm tampaknya meningkat jika persalinan prematur dimulai pada
trimester ketiga bukan di trimester kedua.

Tabel 1. Gejala utama persalinan prematur. (Erol Amon et al, 2007)
Sakit perut
Sakit punggung
Nyeri panggul
Kram menstruasi
Perdarahan vagina
Leukorea dengan pewarnaan merah muda
Tekanan pada panggul
Sering berkemih

Perubahan Cervix
Dilatasi Cervix
Dilatasi cervix setelah tengah usia kehamilan diduga sebagai faktor resiko untuk
persalinan preterm,meskipun beberapa klinisi mempertimbangkan adanya beberapa varian
anatomi yang normal, terutama pada wanita mulipara. Cook dan Ellwood (1996)
mengevaluasi cervix pada wanita nulipara dan multipara dengan usia kehamilan 18 dan 30
minggu menggunakan USG transvaginal, menemukan bahwa panjang dan dilatasi uterus
tetap identik pada keduanya selama usia kehamilannya.

Panjang Cervix
. Rata-rata panjang cervix pada minggu ke-24 adalah sekitar 35 mm, dan wanita yang
mempunyai cervix yang memendek progresif mengalami peningkatan angka kelahiran
preterm.
Pada wanita hamil dengan persalinan sebelumnya kurang dari 32 minggu, Owen dkk.
(2001) melaporkan hubungan yang signifikan dari panjang cervix pada usia gestasi 16 sampai
24 minggu dengan kelahiran preterm selanjutnya sebelum minggu ke-35. Dalam studi
selanjutnya, Owen dkk (2003) menyimpulkan bahwa nilai panjang cervix untuk memprediksi
persalinan sebelum usia kehamilan 35 minggu hanya jelas pada ibu hamil resiko tinggi
terhadap persalinan preterm.

Fibronectin Janin
Fibronektin adalah suatu glikoprotein yang diproduksi dalam 20 bentuk molekul yang
berbeda oleh berbagai jenis sel, termasuk hepatosit, sel ganas, fibroblas, sel endotel, dan
amnion janin. Glikoprotein ini terdapat dalam konsentrasi tinggi di darah ibu dan di cairan
amnion, serta dianggap memainkan peran pada adhesi antarsel dalam kaitannya terhadap
implantasi serta dalam mempertahankan adhesi plasenta ke desidua. Leeson dkk., (1996).
Fibronektin janin dapat dideteksi di dalam sekret servikovagina pada kehamilan normal
dengan selaput ketuban utuh aterm, dan tampaknya memperlihatkan remodeling stroma
cervix sebelum persalinan.
Lockwood dkk. (1991) melaporkan bahwa penemuan fibronektin janin pada sekret
servikovagina sebelum selaput ketuban pecah dapat menjadi suatu petanda adanya ancaman
persalinan preterm. Fibronektin janin diukur dengan menggunakan enzyme linked
immunosorbent assay dan nilai di atas 50 ng/mL dianggap sebagai hasil positif. Kontaminasi
sampel dengan cairan amnion dan darah ibu harus dihindari.

Pencegahan Kelahiran Preterm
Pada saat ini tidak ada terapi profilaksis yang telah terbukti bermanfaat dalam
mencegah timbulnya persalinan prematur pada populasi ibu hamil berisiko tinggi. Tidak ada
bukti bahwa obat beta-sympathomimetic oral mengurangi risiko persalianan prematur dan
penggunaannya secara umum telah ditinggalkan di praktek kebidanan Inggris. Terapi yang
umum digunakan ialah cervix cerclage, obat antiinflamasi non steroid dan baru-baru ini
penggunaan progesteron.

Progesteron
Progesteron dianggap menghambat produksi sel proinflamasi sitokin dan
prostaglandin dalam uterus dan menghambat kontraktilitas miometrium. Pada tahun 2003, Da
Fonseca et al. melaporkan bahwa perempuan dengan risiko tinggi kelahiran prematur dan
secara acak menerima 100-mg progesteron supositoria vagina sehari antara 24 dan 33 minggu
memiliki jumlah persalinan prematur yang lebih rendah (13,8% pada 37 minggu, 2,8%
sebelum 34 minggu) versus kelompok plasebo (28% sebelum 37 minggu, 18,6% sebelum 34
minggu). Dalam studi serupa Mies et al. menggunakan suntikan mingguan dari 17
hydroxyprogesterone capruate (250 mg) pada ibu dengan usia kehamilan antara 16 dan 36
minggu, hasilnya ternyata dapat mengurangi rata-rata persalinan prematur sebanyak 55-36%
sebelum usia kehamilan 37 minggu dan 19-11% sebelum usia kehamilan 32 minggu.

Ligasi Cervix Cerclage
Kelainan fungsi cervix dapat menjadi faktor utama atau kontributor minor terhadap
kejadian biokimia dan mekanis yang dapat menyebabkan kelahiran prematur. Sudah jelas
bahwa pada wanita dengan riwayat cervix yang lemah, misalnya, pada wanita dengan dengan
riwayat operasi cervix atau mereka dengan episode berulang dari kehilangan janin trimester
kedua tanpa rasa sakit relatif cepat, cerclage cervix akan memperbaiki prospek dalam
suksesnya kehamilan berikutnya secara signifikan.






Gambar
2.4 Cerclage cervix

Terdapat
3 kondisi diamana
penggunaan cerclage cervix bermanfaat pada pencegahan kelahiran preterm. Kesatu, cerclage
dapat digunakan pada wanita dengan riwayat kelahiran prematur pada tengah trimester ketiga
yang berulang dan wanita yang didiagnosis memiliki cervix yang inkompeten. Kondisi
kedua, wanita yang memiliki cervix yang pendek saat dilakukan USG. Ketiga, melakukan
cerclage penyelamatan/rescue, pada saat cervix yang inkompeten baru dikenali pada ibu
dengan kelahiran preterm yang mengancam. Rescue cerclage cervix dilakukan pada wanita
dengan dilatasi cervix yang diam/silent dan menonjol dari membran ke dalam vagina tetapi
tidak disertai kontraksi uterus sebelumnya.

Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)
1-5
Peran penting dari sel inflamasi prostaglandin dan sitokin dalam etiologi persalinan
prematur menunjukkan bahwa non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID) dapat
bermanfaat dalam mencegah kelahiran prematur. NSAID bekerja terutama dengan
menginhibisi enzim cyclo-oxygenase yang mengkatalisasi sintesis prostaglandin. Akan tetapi,
berbagai OAINS juga memiliki aksi mekanisme lain meliputi efek pada jalur sinyal
intraselular dan pada faktor transkripsi termasuk NF-kappa B. Ada dua isoform utama pada
enzim cyclo-oxygenase disebut COX-1 dan COX-2. COX-1 adalah secara konstitutif
diekspresikan dalam sel mayoritas, sedangkan COX-2 ialah bagian yang menginduksi dan
mengkatalisis sintesis prostaglandin pada tempat peradangan. COX-2 merupakan cyclo-
oxyge nase utama yang terkait dengan meningkatnya sintesis prostaglandin yang muncul saat
terjadinya persalinan.
Oligohidramnios terjadi pada 30% dari janin yang terkena indometasin. Efek ini
tergantung dosis dan mungkin terjadi baik dengan penggunaan jangka pendek maupun jangka
panjang. Penghentian terapi biasanya menghasilkan pergantian cepat janin normal urin output
dan resolusi dari oligohydramnion.
Penyempitan terjadi ductus arteriosus hingga 50% janin terkena indometasin pada
usia kehamilan lebih besar dari 32 minggu.. Duktus penyempitan terlihat jarang di bawah
usia kehamilan 32 minggu dan lebih jarang di bawah usia kehamilan 28 minggu. Terapi
indometasin jangka panjang, terutama setelah usia kehamilan 32 minggu berhubungan
dengan risiko hipertensi paru bayi secara signifikan.
Jika NSAID seperti indometasin harus digunakan, misalnya, sebagai terapi jangka
pendek dalam penggunaan cervix cerclage, maka penting bahwa harus ada USG untuk
melihat produksi urin janin atau indeks cairan ketuban dan dari ductus arteriosus dan terapi
harus dihentikan ketika muncul efek samping.

Penatalaksanaan
1-5
Percepatan Pematangan Fungsi Paru
Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat jauh
sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan stres pada ibu atau
janin. Contohnya antara lain penyakit ginjal atau kardiovaskular kronis, gangguan hipertensi
lama yang disebabkan oleh kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat,
infark plasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm. Pandangan ini dianut secara
luas meskipun data yang lebih baru menyangkal adanya hubungan ini.

Terapi Antimikroba
Efek menguntungkan dari obat antimikroba: (1) lebih sedikit wanita yang mengalami
korioamnionitis; (2) lebih sedikit bayi yang mengalami sepsis, dan (3) kehamilan lebih sering
memanjang 7 hari pada ibu yang diberi antimikroba. Angka harapan hidup tidak dipengaruhi,
demikian pula insiden enterokolitis nekrofikans, gawat napas, atau perdarahan intracranial.
Beberapa memprediksi terapi antimikroba lama pada kehamilan ini menimbulkan
konsekuensi yang tidak diinginkan. Carroll dkk. (1996) serta Mercer dkk. telah menyatakan
keprihatinan bahwa terapi seperti ini potensial meningkatkan risiko seleksi pathogen yang
resisten.

Kortikosteroid
The National Institus of Health Consensus Development Confrence (2000)
menganjurkan pemberian tunggal kortikosteroid antenatal pada ibu dengan pecah ketuban
preterm sebelum usia kehamilan 32 minggu dan yang tidak ditemukan adanya
korioamnionitis. Sejak saat itu, banyak penelitian metanalisis yang dilakukan, dan
berdasarkan the American College Obstetrics and Gynecologist (2007), terapi kortikosteroid
dosis tunggal dianjurkan pada usia kehamilan 24-32 minggu. Tidak ada consensus yang
menyatakan terapi tersebut. Pemberian tidak dianjurkan pada usia kehamilan sebelum 24
minggu.
Persalinan Preterm Dengan Selaput Janin Utuh
Penatalaksanaan antepartum pada wanita dengan tanda-tanda dan gejala persalinan
preterm serta selaput ketuban intak kurang lebih sama dengan yang telah diuraikan untuk
kehamilan dengan pecah ketuban preterm. Yaitu, patokan terapi adalah menghindari
pelahiran sebelum usia gestasi 34 minggu bila mungkin. Obat-obat yang ditujukan untuk
menghentikan atau menekan kontraksi uterus sering diberikan, dan hal ini akan dibahas
kemudian.

Terapi Kortikosteroid Untuk Kematangan Paru Janin
Terapi kortikosteroid efektif dalam menurunkan insidensi dari respiratory distress
dan angka kematian neonatal jika kelahiran dapat ditunda setelah pemberian awal
betametason. Bayi baru lahir yang terekspose terapi ini tidak mendapatkan penyakit sampai
usia 31 tahun. Penelitian Liggins dan Howie (1972) merangsang lebih dari 35 tahun
penelitian paru-paru janin lainnya. Dan pada tahun 1995, National Institute of Health
Consensus Development merekomendasikan penggunaan kortikosteoid untuk pematangan
paru-paru janin yang terancam kelahiran preterm.

Metode-Metode Untuk Menghambat Persalinan Preterm
Tirah Baring
Regimen terapi yang paling sering digunakan adalah tirah baring selama kehamilan.
Pada tahun 1994, Goldenberg dkk. telah mengulas tirah baring yang digunakan untuk
merawat berbagai macam komplikasi kehamilan dan tidak menemukan bukti konklusif
bahwa tirah baring dapat membantu mencegah kelahiran preterm.

Hidrasi Dan Sedasi
Helfgott dkk. (1994) melakukan percobaan hidrasi dan sedasi pertama secara acak
yang dibandingkan dengan tirah baring saja dalam perawatan 119 wanita yang sedang dalam
persalinan preterm. Wanita yang diacak untuk mendapatkan terapi menerima 500 mL larutan
Ringer Laktat secara intravena dalam 30 menit dan 8 sampai 12 mg morfin sulfat
intramuskular. Terapi seperti ini ternyata tidak lebih menguntungkan daripada tirah baring
saja.

Agonis Reseptor Beta Adrenegik
Banyak senyawa bereaksi dengan reseptor -adrenergik untuk mengurangi kadar ion
kalsium intraseluler dan mencegah protein yang mengaktivasi kontraksi miometrium. Dalam
kondisi yang akut, obat-obatan dapat diberikan secara intravena (ritodrine dan terbutaline)
atau secara subkutan (terbutaline). Dosis ditingkatkan sampai uterus ibu menjadi tenang atau
terjadinya efek samping yang mencegah dari meningkatkan dosis lebih lanjut. Terjadinya
tachyphylaxis terjadi dengan cepat. Di Amerika Serikat, ritodrine dan terbutaline telah
digunakan dalam obstetri, namun hanya ritodrin hidroklorida yang telah diakui oleh Food and
Drug Administration untuk mengobati persalinan preterm.

Magnesium Sulfat
Magnesium ionik dalam konsentrasi yang cukup tinggi dapat mengubah kontraktilitas
miometrium in vivo dan in vitro. Perannya diperkirakan sebagai antagonis kalsium. Steer dan
Petrie (1977) menyimpulkan bahwa magnesium sulfat yang diberikan secara intravena, 4 g
diberikan sebagai dosis awal diikuti dengan infuse kontinu 2 g/jam, biasanya akan
menghentikan persalinan. Ibu yang diberikan magnesium sulfat harus diobservasi karena
adanya bahaya hipermagnesemia.
Magnesium sulfat juga memberikan efek janin dan bayi baru lahir secara signifikan.
Magnesium sulfat melintasi plasenta dan berakumulasi dalam janin. Akibatnya, dapat
mempengaruhi parameter biofisik janin (terutama aktivitas pernapasan janin) dan penurunan
variabilitas detak jantung janin. Neonatus yang lahir dengan konsentrasi magnesium sulfat
tali lebih dari 4 mg per 100 mL mungkin menunjukkan tanda-tanda depresi, termasuk
penurunan otot, mengantuk, usaha pernapasan yang buruk, dan skor Apgar yang rendah.
Kasus bayi osteoporosis dengan patah tulang terkait telah dilaporkan pada seorang wanita
diterapi dengan tokolitik jangka panjang dengan magnesium sulfat.
Inhibitor Prostaglandin
Indometasin menghentikan kontraksi dan menunda kelahiran. Indometasin dapat
digunaka secara per oral atau per rectal.
Indometasin merupakan kontraindikasi pada pasien dengan gangguan hematologi,
penyakit ulkus peptikum, dan diketahui alergi dan tampaknya dapat meningkatkan waktu
pendarahan. Kontraindikasi relatif pada penyakit ginjal ibu. Indometasin tidak secara
signifikan mempengaruhi perfusi uteroplacental atau nilai Apgar.
Komplikasi pada janin paling signifikan berhubungan dengan penutupan ductus
arteriosus yang prematur, gagal jantung kanan, dan kematian janin. Jenis prostaglandin E
memungkinkan ductus arteriosus tetap paten, sedangkan indometasin cenderung membuat
ductus menutup, lebih cenderung menutup duktus reversibel setelah beberapa minggu.
Penutupan duktus yang ireversibel dapat terjadi pada usia kehamilan lebih tua, lebih dekat
dengan waktu penutupan fisiologis, namun ada laporan kasus terjadinya kematian janin
diakibatkan penutupan duktus yang lengkap.

Obat Penyekat Saluran Kalsium
Aktivitas otot polos, termasuk miometrium, secara langsung berhubungan dengan
kalsium bebas di dalam sitoplasma, dan penurunan konsentrasi kalsium akan menghambat
kontraksi.
Nifedipine telah digunakan sebagai obat tokolitik. Banyak protokol untuk nifedipine.
Umumnya, 10 mg nifedipine diberikan peroral. Jika kontraksi tetap ada, dosis dapat diulang
setiap 20 menit untuk total 30 mg dalam 1 jam. Hipotensi maternal dapat terjadi secara relatif
umum. Jika terjadi hipotensi berkembang, nifedipine dosis tambahan harus diberikan. Sekali
kontraksi menurun, pasien dapat menerima 10 mg setiap 6 jam nifedipine per oral atau
menerima 30-60 mg nifedipine sustainde release per hari. Nicardipine, yaitu relaksan uterus
yang kuat, dapat diberikan sebanyak 40-mg dalam 2 jam dengan dosis maksimum 80 mg jika
kontraksi rahim tidak mereda. Dapat dilanjutkan dengan pemberian nicardipine 45 mg
sustained-release setiap 12 jam.
Penatalaksanaan Intrapartum
Secara umum, semakin imatur janinnya, semakin besar risiko akibat persalinan dan
pelahiran.
Persalinan
Apakah persalinan diinduksi atau spontan, kelainan frekuensi denyut jantung janin
dan kontraksi uterus harus dicari, lebih baik dengan pemantau elektronik .kontinu. Takikardia
janin terutama bila terjadi pecah ketuban,menandakan adanya sepsis. Terdapat beberapa bukti
terbaru bahwa asidemia intrapartum dapat memperberat beberapa komplikasi neonatal yang
biasanya hanya ditimbulkan oleh prematuritas. Misalnya, Low dkk. (1995) mengamati
bahwa asidosis intrapartum pH darah arteri umbilikalis kurang dari 7,0 memainkan peran
penting pada komplikasi neonatal. Demikian pula, Kimberlin dkk. (1996b) menemukan
bahwa peningkatan asidemia darah arteri umbilikalis berhubungan dengan penyakit
pernapasan yang lebih berat pada neonatus preterm meski tidak ditemukan efek pada hasil
neurologis jangka pendek yang meliputi perdarahan intrakranial.
Infeksi streptokokus grup B sering terjadi dan berbahaya pada neonatus preterm,
sehingga terapi profilaksis sebaiknya diberikan benar-benar telah pasti berlangsung.

Kesimpulan
Kelahiran prematur adalah kelahiran pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu
atau berat badan lahir antara 500 sampai 2499 gram. Kelahiran prematur berhubungan
dengan 2/3 banyaknya dari kematian bayi, dan terutama terjadi pada orang kulit hitam.
Kelahiran prematur meningkatkan morbiditas dan mortalitas bayi dalam satu tahun pertama
kehidupan
Jumlah kelahiran prematur terus meningkat setiap tahunnya, baik di Amerika Serikat
maupun di Indonesia, dimana jumlah kelahiran prematur di Indonesia 16-18% dari seluruh
kelahiran hidup.
Pada wanita dengan persalinan prematur episode akut, tokolitik dapat diberikan
dengan kortikosteroid antenatal. Namun obat-obatan tokolitik mempunyai potensi yang
berbahaya dan harus digunakan dengan hati-hati dan harus terawasi. Saat ini, tidak ada data
yang mendukung bahwa penggunaan tokolitik sebagai terapi pemeliharaan pada wanita
dengan persalinan prematur berhasil dicegah total. Pencegahan kelahiran prematur belum
memberikan hasil yang diharapkan, walaupun data saat ini mendukung menggunakan
progesteron sebagai upaya pencegahan. Wanita yang dalam persalinan prematur sebaiknya
diberikan kortikosteoid antenatal berdasarkan guideline ACOG (American College Obstetrics
and Gynecology) tahun 2002.
Dengan adanya upaya penelitian-penelitian lebih lanjut diharapkan dapat lebih
menjelaskan biologi kelahiran dan kelahiran yang tidak normal untuk dapat lebih
mengembangkan terapi yang lebih efektif.

DAFTAR PUSTAKA
1. F. Gary Cunningham., Kenneth J. L., Stephen L. B., Dwight J. Rouse., John C. H.,
Catherine Y. Spong. 2010. Fetal Growth Diorder Dalam : EBook Williams Obstetric.
23
st
edition. New York : Mc graw Hill.
2. Goepfert, A.R. 2001. Preterm Delivery Dalam:Obstetrics and Gynecology Principle
for Practise. New York: McGraw-Hill.
3. Ronald S. Gibbs, Beth Y.Karlan, Arthur F.Haney, Ingrid E. Nygaard. 2008. Preterm
Labor and Post-Term Delivery Dalam: E Book Danforth's Obstetrics and Gynecology.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Hal 173.
4. Sarwono Prawirorahardjo.2008. Persalinan Preterm. Dalam Ilmu Kebidanan. 4
th
ed.
Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirorahardjo. Hal 667-676.
5. Sulaiman Sastrawinata, Djamhoer M., Firman F.2004. Persalinan kurang bulan
Dalam: Obstetri Patologi. 2
th
ed. Jakarta: ECG.