Anda di halaman 1dari 28

A.

Perdarahan Pada Kehamilan Muda


1. ABORTUS
Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat tertentu) pada
atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum
mampu untuk hidup di luar kandungan.
Abortus spontan adalah abortus yang terjadi secara alamiah tanpa intervensi luar
(buatan) untuk mengakhiri kehamilan tersebut. Terminologi umum untuk masalah
ini adalah keguguran atau missscariage.
Abortus buatan adalah abotus yang terjadi akibat intervensi tertentu yang bertuju
untuk mengakhiri proses kehamilan. Terminologi untuk keadaan ini adalah
pengguran, aborsi atau abortus provokatus.

Masalah
1) Perdarahan bercak hingga derajat sedang pada kehamilan muda
2) Perdarahan masif atau hebat pada kehamilan muda

Penanganan Umum
1) Lakukan penilaian awal untuk segera menentukan kondisi pasien (gawat
darurat komplikasi berat atau masih cukup stabil)
2) Pada kondisi gawat darurat, segera upayakan stabilisasi pasien sebelum
melakukan tindakan lanjutan (evaluasi medik atau merujuk)
3) Penilaian medik untuk menentukan kelaikan tindakan di fasilitas kesehatan
setempat atau dirujuk ke rumah sakit.
a) Bila pasien syok atau kondisinya memburuk akibat perdarahan hebat,
segera atasi komplikasi tersebut
b) Gunakan jarum infus besar (16G atau lebih besar) dan berikan tetesan
cepat (500 ml dalam 2 jam pertama) larutan garam fisologis atau ringer
c) Periksa kadar Hb, golongan darah dan uji padanan silang
4) Ingat: kemungkinan kehamilan ektopik pada pasien hamil muda dengan syok
berat
5) Bila terdapat tanda-tanda sepsis, berikan antibiotika yang sesuai
6) Temukan dan hentikan dengan segera sumber perdarahan
7) Lakukan pemantauan ketat tentang kondisi pasca tindakan dan perkembangan
lanjutan










Diagnosis dan penatalaksanaan perdarahan pada kehamilan muda

Perdarahan Serviks Uterus Gejala/ Tanda Diagnosis Tindakan
Bercak hingga
Sedang
Tertutup Sesuai
dengan
usia
gestasi
Kram perut
bawah, uterus
lunak
Abortus
imminens
Observasi
perdarahan
, istirahat,
hindarkan
coitus
Sedikit
membesar
dan
normal
Limbung atau
pingsan. Nyeri
perut bawah.
Nyeri goyang
porsio Massa
adneksa
Cairan bebas
intraabdomen
Kehamilan
ektopik
yang
terganggu
Laparatom
i dan
parsial
salpingekt
omi atau
salpingost
omi
Tertutup/
Terbuka
Lebih
kecil dari
usia
gestasi
Sedikit/tanpa
nyeri perut
bawah.
Riwayat
eksplusi hasil
konsepsi
Abortus
komplit
Tidak
perlu
terapi
spesifik
kecuali
perdarahan
berlanjut
atatu
terjadi
infeksi
Sedang hingga
masif / banyak
Terbuka Sesuai
usia
kehamilan
Kram atau
nyeri perut
bawah. Belum
terjadi eksplusi
hasil konsepsi
Abortus
Insipiens
Evakuasi
Kram atau
nyeri perut
bawah ekspulsi
sebagian hasil
konsepsi
Abortus
inkomplit
Evakuasi
Terbuka Lunak dan
lebih besar
dari usia
gestasi
Mual / muntah
kram perut
bawah
Sindroma
mirip
preeklamsia
Tak ada janin
keluar jaringan
seperti anggur
Abortus
Mola
Evakuasi
Tata
Laksana
Mola




PENILAIAN KLINIK

Jenis Abortus

Abortus Spontan

1) Abortus Imminens
Terjadi perdarahan bercak yang menunjukkan ancaman terhadap kelangsungan suatu
kehamilan. Dalam keadaan seperti ini, kehamilan masih mungkin berlanjut atau
dipertahankan.
2) Abortus Insipiens
Perdarahan ringan hingga sedang pada kehamilan muda dimana hasil konsepsi masih
berada dalam cavum uteri. Kondisi ini menunjukkan proses abortus sedang
berlangsung dan akan berlanjut menjadi abortus inkomplit atau komplit.
3) Abortus Inkomplit
Perdarahan pada kehamilan muda dimana sebagian dari hasil konsepsi telah keluar
dari cavum uteri melalui kanalis servikalis.
4) Abortus komplit
Perdarahan pada kehamilan muda dimana seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan
dari kavum uteri.

Abortus Infesiosa
Abortus infesiosa adalah abortus yang disertai komplikasi infeksi adanya penyebaran kuman
atau toksik ke dalam sirkulasi dan cavum pertitonium dapat menimbulkan septikemia, sepsis
atau peritonitis.

Retensi Janin mati (Mised Abortion)
Perdarahan pada kehamilan muda disertai dengan retensi hasil konsepsi yang telah mati
hingga 8 minggu atau lebih. Biasanya diagnosisi tidak dapat ditentukan hanya dalam satu kali
pemeriksaan, melainkan memerlukan waktu pengamatan dan pemeriksaan ulangan.

Abortus Tidak Aman (Unsafe Abortion)
Upaya untuk terminasi kehamilan muda dimana pelaksana tindakan tersebut tidak
mempunyai cukup keahlian dan prosedur standar yang aman sehingga dapat membahayakan
keselamatan jiwa pasien.

PENANGANAN

Penilaian Awal
Untuk penanganan yang memadai, segera lakukan penilaian dari:
1) Keadaan umum pasien
2) Tanda-tanda syok (pucat, berkeringat banyak, pingsan,tekanan sistolik <90 mmHg,
nadi > 112x/menit)
3) Bila syok disertai dengan massa lunak di adneksa, nyeri perut bawah, adanya cairan
bebas dalam kavum pelvis; pikirkan kemungkinan kehamilan ektopik yang terganggu.
4) Tanda-tanda infeksi atau sepsis (demam tinggi, sekret berbau pervaginam, nyeri perut
bawah, dinding perut tegang, nyeri goyang porsio,dehidrasi, gelisah atau pingsan)
5) Tentukan melalui evaluasi medik apakah pasien dapat ditatalaksana pada fasilitas
kesehatan setempat atau dirujuk (setelah dilakukan stabilisasi)

Penanganan Spesifik

Abortus Imminens
1) Tidak diperlukan pengobatan medik yang khusus atau tirah baring secara total
2) Anjurkan untuk tidak melakukan aktifitas fisik secara berlebihan atau melakukan
huubungan seksual
3) Bila perdarahan:
a) Berhenti: lakukan asuhan antenatal terjadual dan penilaian ulang bila terjadi
perdarahan lagi
b) Terus berlangsung: nilai kondisi janin (uji kehamilan/USG). Lakukan konfirmasi
kemungkinan adanya penyebab lain (hamil ektopik/mola)
c) Pada fasilitas kesehatan dengan sarana terbatas, pemantauan hanya dilakukan
melalui gejala klinik dan hasil pemeriksaan ginekologik.

Abortus Insipiens
1) Lakukan prosedur evakuasi hasil konsepsi
Bila usia gestasi 16 minggu, evakuasi dilakukan dengan prosedur Dilatasi dan
Kuretase (D&K)
2) Bila prosedur evakuasi tidak dapat segera dilaksanakan atau usia gestasi lebih besar
dari 16 minggu, lakukan tindakan pendahuluan dengan:
a) Infus Oksitoksin 20 unit dalam 500 ml NS atau RL mulai dengan 8 tetes/menit
yang dpat dinaikkan hingga 40 tetes/menit, sesuai dengan kondisi kontraksi uterus
hingga terjadi pengeluaran hasil konsepsi
b) Ergometrin 0,2 mg IM yang diulangin 15 menit kemudian
c) Misoprostol 400mg per oral dan apabila masih diperlukan, dapat diulangi dengan
dosis yang sama stelah 4 jam dari dosis awal.
3) Hasil konsepsi yang tersisa dalam kavum uteri dapat dikeluarkan dengan AVM atau
D&K (hati-hati resiko perforasi)

Abortus Inkomplit
1) Tentukan besar uterus (taksir usia gestasi), kenali dan atasi setiap komplikasi
(perdarahan hebat, syok, infeksi/sepsis).
2) Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yang disertai perdarahan hingga
ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum. Setelah itu
evaluasi perdarahan:
a) Bila perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 400 mg per
IV
b) bila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa hasil konsepsi dengan AVM D&K
(pilihan tergantung dari usia gestasi, pembukaan serviks dan keberadaan bagian-bagian
janin).
c) bila tak ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotika profilaksis (ampisilin 500mg oral atau
doksisiklin 100 mg)
d) bila terjadi infeksi, beri ampisilin 1g dan metronidazol 500 mg setiap 8 jam
e) bila terjadi perdarahan hebat dan usia gestasi di bawah 16 minggu, segera lakukan
evakuasi dengan AVM
f) bila pasien tampak anemik, berikan sulfas ferosus 600 mg perhari selama 2 minggu
(anemia sedang) atau tranfusi darah (anemia berat).

Pada beberapa kasus, abortus inkomplet erat kaitannya dengan abortus tidak aman, oleh
sebab itu, perhatikan hal-hal berikut ini:
1) Pastikan tidak ada komplikasi berat seperti sepsis, perforasi uterus atau cidera intra
abdomen, dinding perut tegang, nyeri ulang lepas)
2) Bersihkan ramuan tradisional, jamu, bahan kaustik, kayu atau benda-benda lainnya
dari regio genitalia
3) Berikan boster tetanus toksoid 0,5 ml bila tampak luka kotor pada dinding vagina atau
kanalis servisis dan pasien pernah diimunisasi.
4) Bila riwayat pemberian imunisasi tidak jelas, berikan serum anti tetanus (ATS) 1500
Unit IM diikuti dengan pemberian tetanus toksoid 0,5 ml setelah 4 minggu
5) Konseling untuk kontrasepsi pasca keguguran dan pemantauan lanjut

Abortus Komplit
a) Apabila kondisi pasien baik, cukup diberi tablet ergometrin 3x 1 tablet/hari untuk 3
hari
b) Apabila pasien mengalami anemia sedang, berikan tablet Sulfas Ferosus 600mg/ hari
selama 2 minggu disertai dengan anjuran mengkonsumsi makanan bergizi (susu,
sayuran segar, ikan, daging, telur). Untuk anemia berat, berikan tranfusi darah
c) Apabila tidak terdapat tanda-tanda infeksi tidak perlu diberi antibiotika, atau apabila
khawatir akan infeksi dapat diberi antibiotika profilaksis.

Abortus Infeksiosa
a) Kasus ini beresiko tinggi untuk terjadi sepsis, apabila fasilitas yang memadai, rujuk
pasien ke rumah sakit.
b) Sebelum merujuk pasien lakukan restorasi cairan yang hilang dengan NS atau RL
melalui infus dan berikan antibiotika (misalnya ampisislin 1g dan metronidazol
500mg).
c) Jika ada riwayat abortus tidak aman beri ATS dan TT
d) Pada fasilitas kesehatan yang lengkap, dengan perlindungan antibiotika berspektrum
luas dan upaya stabilisasi hingga kondisi pasien memadai, dapat dilakukan
pengosongan uterus sesegera mungkin (lakukan secara hati-hati karena tingginya
kejadian perforasi pada kondisi ini)

Kombinasi antibiotika untuk abortus infeksiosa
Kombinasi Antibiotika Dosis Oral Catatan
Ampisilin dan
metronidazol
3 x 1 g oral dan 3 x 500
mg
Berspektrum luas dan
mencakup untuk gonorrhea
dan bakteri anaerob
Tetrasiklin dan
Klindamisin
4 x 500 mg dan 2 x 300
mg
Baik untuk klamidia,
gonorrhoea dan
bakteroides
Trimethoprim dan
Sulfamethikazol
160 mg dan 800 mg Spektrum cukup luas dan
harganya relatif murah

Antibiotika Parental untuk Abortus Septik
Antibiotika Cara Pemberian Dosis
Sulbenisilin, Gentamisin,
Metronidazol
IV 3 x 1 g
2 x 80 mg
2 x 1 g
Sefriaksone IV 1 x 1 g
Amoksilin + Klavulanik
Acid, Kindamisin
IV 3 x 500 mg
3 x 600 mg

Missed Abortion
Missed Abortion seharusnya ditangani di rumah sakit atas pertimbangan:
1) Plasenta dapat melekat sangat erat di dinding rahim, sehingga prosedur evakuasi
(kuretase) akan lebih sulit dan resiko perforasi lebih tinggi.
2) Pada umumnya kanalis servisis dalam keadaan tertutup sehingga perlu tindakan
dilatasi dengan batang laminaria selama 12 jam.
3) Tingginya kejadian komplikasi hipofibrinogemia yang berlanjut dengan gangguan
pembekuan darah.


Perdarahan Kehamilan Lanjut dan Persalinan
Prinsip Dasar
Perdarahan antepartum pada umumnya disebabkan oleh kelainan implantasi plasenta (letak
rendah dan previa), kelainan insersi tali pusat atau pembuluh darah pada selaput amnion (vasa
previa) dan separasi plasenta sebelum bayi lahir.
Untuk menurunkan angka kematian ibu di Indonesia, Departemen Kesehatan melakukan
strategi agar semua asuhan antenatal dan sekitar 60% dari keluruhan persalinan dilayani oleh
tenaga kesehatan terlatih. Strategi ini dilaksanakan untuk dapat mengenali dan
menanggulangi gangguan kehamilan dan pesrsalinan sedini mungkin. Penyiapan sarana
pertolongan gawat darurat merupakan langkah antisipatif terhadap komplikasi yang mungkin
mengancam keselamatan ibu.
Masalah
- Perdarahan pada kehamilan di ats 22 minggu hingga menjelang persalinan (sebelum
bayi dilahirkan).
- Perdarahan intrapartum.
- Prematuritas dan mortalitas perinatal.

Penanganan umum
- Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat karena perdarahan antepartum merupakan
komplikasi yang dapat membahayakan keselamatan ibu.
- Setiap tingkat fasilitas pelayanan harus dapat mengenali, melakukan
stabilisasi,merujuk dan menatalaksana komplikasi pada ibu dan anak sesuai dengan
jenjang kemampuan yang ada.
- Setiap kasus perdarahan antepartum memerlukan rawat-inap dan penatalaksanaan
segera.
- Lakukan restorasi cairan dan darah sesuai dengan keperluan untuk memenuhi deficit
dan tingkat gawat darurat yang terjadi.
- Tegakkan diagnosis kerja secra cepat dan kurat karena hal ini sangat mempengaruhi
hasil penatalaksanaan perdarahan antepartum .
- Tindakan konservatif dilakukan selama kondisi masih memungkinkan dan mengacu
pada upaya untuk memperbesar kemungkinan hidup bayi yang dikandung.
- Pada kondisi yang sangat gawat, keselamatan ibu merupakan pertimbangan utama.






Penilaian Klinik
Diagnosis dan penatalaksanaan perdarahan pervaginam

Gejala dan tanda
utama
Faktor predisposisi Penyulit lainnya Diagnosis
Perdarahan tanpa
nyeri dengan usia
gestasi di atas 22
minggu. Darah
segar atau
kehitaman dengan
bekuan. Perdarahan
Grande multipara Umumnya tidak
ada nyeri bagian
terendah janin
tidak masuk pintu
atas panggul
(gangguan
akomodasi). Gawat
Plasenta previa
dapat terjadi
setelah miksi atau
defekasi, aktifitas
fisik, kontraksi
Braxton Hicks,
trauma atau koitus.
janin
Perdarahan dengan
nyeri intermiten
atau menetap
warna darah
kehitaman dan cair
tetapi mungkin
terdapat bekuan
bila solusio relatif
baru. Bila ostium
terbuka, terjadi
perdarahan dengan
warna merah segar.
Hipertensi versi luar
trauma abdomen
polihidramnion
gemelli defisiensi
nutritif
Syok yang tidak
sesuai dengan
jumlah darah yang
keluar (tipe
tersembunyi)
anemia berat
melemah atau
hilangnya gerak
janin. Gawat janin
atau hilangnya
denyut janin.
Uterus tegang dan
nyeri
Solusio plasenta
Nyeri hebat
sebelum
perdarahan dan
syok yang
kemudian hilang
setelah terjadi
regangan hebat
pada perut bawah
(kondisi ini tidak
khas)
Pernah operasi sesar
partus lama atau
kasep disproporsi
kepala/fetopelvik.
Kelainan letak/
presentasi.
Persalinan
traumatik.
Syok atau
takhikardia.
Hilangnya gerak
dan denyut jantung
janin. Bentuk
uterus abnormal
atau konturnya
tidak jelas. Nyeri
raba/tekan dinding
perut dan bagian-
bagian anak mudah
dipalpasi
Rupture uteri
Perdarahan
berwarna merah
segar. Uji
pembekuan
darahtidak
menunjukkan
adanya bekuan
darah selama 7
menit. Rendahnya
faktor pembekuan
darah, fibrinogen,
trombosit,
fragmentasi sel-sel
darah merah
Solusio plasenta.
Janin mati dalam
rahim eklampsia.
Emboli airketuban.
Perdarahan gusi.
Gambaran memar
bawah kulit.
Perdarahan dari
tempat suntikan
dan jarum infuse.
Gangguan
pembekuan darah

Penanganan
Plasenta previa
Plasenta previa ialah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan
menutupi sebagian atau seluruh ostium internum. Angka kejadian plasenta previa
adalah 0,4-0,6 %dari keseluruhan persalinan. Dengan pentalaksaan dan perawatan
yang baik, mortalitas perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup.
Gejala perdarahan awal plasenta previa,pada umumnya hanya berupa perdarahan
bercak atau ringan.
- Gejala perdarahan awal plasenta previa, pada umumnyahanya berupa perdarahan
bercak atau ringan dan umumnya berhemti secara spontan. Gejala tersebut, kadang-
kafdang terjadi waktu bangun tidur. Tidak jarang, perdarahan pervaginam baru terjadi
pada saat in partu. Jumlah perdarahan yang terjadi, sanagt tergantung drai jenis
plasenta previa
- Tidak dianjurkan untuk melakuakn pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum
- Pemeriksaan inspekulo secara hati-hati dan benar, dapat menetukan sumber
perdarahan dari kanalis servisis atau sumber lain
- Pemeriksaan USG
Terrapin Spesifik
Terapi ekspektatif
Tujuannya ialah supaya janin tidak trelahir premature. Upaya diagnosisi di lakukan secara
non invasive. Syarat terapi ekspektif:
- Kehamilan dengan perdarahan sedikit kemudian berhenti
- Belum ada tanda inpartu
- Keadaan umum ibu cukup baik
- Janin masih hidup
- Rawat inap dan diberikan antibiotic profilkasis
- Lakukan pemeriksaan USg
- Berikan tokolitik bila ada kontraksi
- Uji pematangan janin dengan tes kocok
Teknik aktif
- Wanita hamil 22 minggu dengan perdarahan pervaginamyang aktif dan banyak harus
segera ditatalaksanakan secara aktif
- Untuk diagnosis plasenta previa dan menetukan cara menyelasaikan persalinan
selama persyaratan dipenuhi. Dilakukan PDMO

Cara menyelesaikn perslinan dengan plasenta previa ialah :

Seksio sesarea
- Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu,
sehingga walaupun janin meniggal atau tak punya harapan utk hidup, tindakan ini
tetap dilaksanakan.
- Tujan seksio sesarea :
1. Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan
menghentikan perdarahan.
2. Mengindarikan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin
dilahirkan pervaginam
- Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga serviks
uteri dan segmen bawah rahim menjadi ipis dan mudah rebook, selain itu bekas
tempat implntasi plasneta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya
perbedaan vaskularisai dan susunan serabut oot dengan korpus uteri.
- Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu
- Lakukan perawatan lamjut pascabedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi dan
keseimbangan airan masuk keluar

Melahirkan pervaginam
Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Penekanan trsebut dapat
dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut:
- amniotomi dan akselerasi
umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis/ marginalisdengan pembukan >3
cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta akan mengikuti
segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum ada
atau masih lemah, akselerasi dengan ifus ksitosin.
- Versi Braxton hicks
Tujuan melakukan versi Braxton hicks ialah mengadakan tamponade plasenta dengan
bkong janin. Versi braton hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup.
- Traksi dengan cunam willet
- Kulit kepala janin dijepit dengan cunam willet, kemudian beri beban secukupnya
sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasentadan
seringkali menyebabkan pendaahan pad kulit kepala. Tindakam ini biasanya
dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahn yang tidak efektif.


Solusio plasenta

Solusio plasenta ialah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal
pada uterus, sebelum janin dilahirkan. Definisi berlaku pada kehamilan dengan mas
gestasi di atas 22 minggu atau berat janindi atas 500 gram. Proses solusioo plasenta
dimulai dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan
hematoma retroplasenter.
Hematoma dapat semakin membesar kea rah pinggirplasenta sehingga jika amniok
horion sampai terlepas, perdarahan akan keuar melalui ostium uteri, sebaliknya
apabila amniokhorion tidak terlepas, perdarahan terlampung dalam uterus.
Perdarahan keluar Perdarahan tersembunyi
1. Keadaan umum penderita relative
lebih baik
2. Plasenta terlepas sebagian atau
1. Keadaan penderita lebih jelek

2. Plasenta terlepas luas, uterus
inkomplit
3. Jarang berhubungan dengan
hipertensi
keras/tegang

3. Sering berkaitan dengan
hipertensi

TERAPI SPESIFIK

Terhadap komplikasi

Atasi syok
- Infuse N/RL untuk restorasi cairan, berikan 500ml dalam 15 menit pertama dan 2L
dalam 2 jam pertama
- Berikan transfuse dngan darah segar untuk memperbaiki faktor pembekuan akibat
koagulopati.

Tatalaksanakan oliguria atau nekrosis tubuler akut
Tindakan restorasi cairan, dapat memperbaiki hemodinamika dan mempertahankan
fungsi ekskresi sistema urinaria. Tetapi apabila syok terjadi cara cepat dan telah
berlangsung lama (sebelum dirawat), umunya akan terjadi gangguan fungsi ginjal
yang ditandai dengan oluguria. Pada kondisi yang lebih berat dapat terjadi anuria
yang mengarah pada nekrosisi tubulus renalis. Setelah restorasi cairan, lakukan
tindakan untuk mengatasi gangguan tersebut dengan:
- Furosemida 40 mg dalam 11 kristalid dengan 40-60 tetesan per menit
- Bila belum berhasil, gunka manitol 500 ml dengan 40 tetesan per menit.

Atasi hipofibriogemia
- restorasi cairan/ darah sesegera mungkin dapat menghindarkan terjadi koagulapati.
- Lakukan uji beku darah untuk menilai fungsi pembekuan darah
- Bila darah seger tidak dapat segera diberikan, berikan plasma beku segar
- Bila plasma beku segar tidak tersedia, berikan kriopresipat fibrinogen
- Pemberian fibrinogen, dapat memperberat terjadiya koagulasi diseminata
intravaskuler yang berlanjut dengan pengendapan fibrin, embendunagn mikrsirkulasi
di dalam organ-organ vital seperti ginjal glandula adrenalis, hipofisis da otak.



Bila pendarahan masih berlangsung (koagulopati) dan trombosit di bawah 20.000, berikan
konsentrat trombosit.

Atasi anemia
Darah segar merupakan bahan terpilih untuk mengatasi anemia karena di samping
mengandung butir-butir darah merah, juga mengandung unsure pembekuan darah.
Bila restorasi cairan telah tercapai dengan baik tetapi pasien masih dalam kondisi
anemia berat, berikan packed cell.
Tindakan Obstetrik
Persalinan diharapkan dapat terjadi dalam 3 jam, umumnya dapat pervaginam.
Seksio Sesarea
Seksio sesarea dilakukan apabila :
- Janin hidup dan pembukaan belum lengkap,
- Janin hidup, gawat janin tetapi persalinan pervaginam tidak dapat dilaksanakan
dengan segera.
- Janin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan persalinan pervaginam
dapat berlangsung dalam waktu yang singkat.
Persiapan untuk seksio sesarea, cukup dilakukan penanggulangan awal (stabilisasi dan
tatalaksana komplikasi) dan segera lahirkan bayi karena operasi merupakan satu-
satunya cara efektif untuk menghentikan perdarahan.
Hematoma miometrium tidak mengganggu kontraksi uterus.
Observasi ketat kemungkinan perdarahan ulangan (koagulopati).
Partus pervaginam
Partus pervaginam dilakukan apabila :
- Janin hidup, gawat janin, pembukaan lengkap dan bagian terendah di dasar
panggul,
- Janin telah meninggal dan pembukaan serviks > 2 cm.
Pada kasus pertama, amniotomi (bila ketuban pecah) kemudian percepat kala II
dengan ekstraksi forceps (atau vakum).
Untuk kasus kedua, lakukan amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian
akselerasi dengan 5 unit oksitosin dalam dekstrose 5 %, atau RL tetesan diatur sesuai
dengan kondisi kontraksi uterus.
Setelah persalinan, gangguan pembekuan darah akan membaik dalam waktu 24 jam,
kecuali bila jumlah trombosit sangat rendah (perbaikan baru terjadi dalam 2-4 hari
kemudian).
RUPTURA UTERI
Ruptura uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat dilampauinya daya
regang miometrium. Penyebab rupture uteri adalah disproporsi janin dan panggul, partus
macet atau traumatic. Ruptura uteri termasuk salah satu diagnosis banding apabila wanita
dalam persalinan lama mengeluh nyeri hebat pada perut bawah, diikuti dengan syok dan
perdarahan pervaginam. Robekan tersebut dapat mencapai kandung kemih dan organ vital
di sekitarnya. Risiko infeksi sangat tinggi dan angka kematian bayi sangat tinggi pada
kasus ini. Ruptur uteri inkomplit yang menyebabkan hematoma pada parametrium,
kadang-kadang sangat sulit untuk segera dikenali sehingga seringkali menimbulkan
komplikasi serius atau bahkan kematian. Syok yang terjadi, seringkali tidak tidak sesuai
dengan jumlah darah yang keluar karena perdarahan hebat dapat terjadi ke dalam kavum
abdomen. Keadaan-keadaaan seperti ini, sangat perlu untuk diwaspadai pada partus lama
atau karsip.
Penilaian Klinik
Perhatikan :
- Ruptura uteri pada uterus normal :
Partus macet merupakan penyebab utama.
Didahului oleh lingkungan konstriksi (Bandls ring) hingga umbilicus atau
di atasnya kemudian diikuti dengan hebat pada perut bawah, hilangnya
kontraksi dan bentuk normal uterus gravidus, perdarahan pervaginam dan
syok.
- Ruptura pada uterus bekas seksio sesarea
Pada cara klasik, rupture terjadi sebelum atau pada fase laten persalinan
Pada insisi transversal SBR, umumnya terjadi saat fase aktif atau kala II
Gejala nyeri yang khas, sering kali dikenali terutama apabila terjadi
rupture uteri inkomlit. Perdarahan hanya sedikit bertambah dari normal
dan janin menujukkan bradikardi.
Penanganan
Berikan segera cairan isotonic (Ringer Laktat atau garam fisiologis) 500 ml dalam 15-
20 menit dan siapkan laparatomi.
Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta. Fasilitas pelayanan
kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan.
Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan, lakukan
reparasi uterus.
Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkhawatirkan,
lakukan histerektomi
Lakukan bilasan peritoneal dan pasang drain dari kavum abdomen.
Antibiotika dan serum anti tetanus. Bila terdapat tanda-tanda infeksi (demam,
menggigil, darah bercampur cairan ketuban berbau, hasil apusan atau biakan darah)
segera berikan antibiotika spectrum luas. Bila terdapat tanda-tanda trauma alat
genitalia atau luka yang kotor, tanyakan saat terakhir mendapat tetanus toksoid. Bila
hasil anamnesis tidak dapat memastikan perlindungan terhadap tetanus, berikan serum
anti tetanus 1500 IU/IM dan TT 0,5 ml IM.

POST PARTUM
1. Prinsip Dasar
Pada periode pasca persalinan, sulit untuk menentukan terminology berdasarkan
batasan kala persalinan yang terdiri dari 1 hingga 4. Definisi perdarahan
pascapersalinan adalah perdarahan yang melebihi 500 ml. Kondisi dalam
persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang
terjadi karena tercampur dengan air ketuban dan serapan pakaian atau kain alas
tidur.
Oleh sebab itu maka batasan operasional untuk periode pascapersalinan adalah
setelah bayi lahir. Sedangkan tentang jumlah perdarahan, disebutkan sebagai
perdarahan yang lebih dari normal di mana telah menyebabkan perubahan tanda
vital (pasien megeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea,
sistolik <90 mmHg, nadi >100x/menit, kadar Hb <8 g%.
2. Penanganan umum
a. Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk).
b. Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman
(termasuk upaya pencegahan perdarahan pascapersalinan).
c. Lakukan obeservasi melekat pada 2 jam pertama pascapersalinan ( di ruang
persalinan) dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya ( di
ruang rawat gabung)
d. Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat.
e. Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan
dengan masalah dan komplikasi.
f. Atasi syok
g. Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan
uterus, beri uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infuse 20 IU dalam 500 cc
NS/RL dengan 40 tetesan per menit).
h. Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan
jalan lahir.
i. Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.
j. Pasang kateter menetap dan pantau masukan keluaran cairan.
k. Cari penyebab perdarahan dan lakukan tindakan spesifik.

3. Penilaian Klinik
Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja
Uterus tidak berkontraksi
dan lembek.
Perdarahan segera setelah
anak lahir (perdarahan
pascapersalinan primer
atau P3)
Syok

Bekuan darah pada
serviks atau posisi
telentang akan
menghambat aliran darah
ke luar
Atonia Uteri






Darah segar yang mengalir
segera setelah bayi lahir
(P3).
Uterus berkontraksi dan
keras.
Plasenta lengkap
Pucat
Lemah
Menggigil
Robekan jalan lahir
Plasenta belum lahir
setelah 30 menit
Tali pusat putus akibat
traksi berlebihan
Retensio plasenta
Perdarahan segera (P3)
Uterus berkontraksi dan
keras
Inversio uteri akibat
tarikan
Perdarahan lanjutan
Plasenta atau sebagian
selaput (mengandung
pembuluh darah) tidak
lengkap
Perdarahan segera (P3)
Uterus berkontraksi
tetapi tinggi fundus tidak
berkurang
Tertinggalnya sebagian
plasenta
Uterus tidak teraba
Lumen vagina terisi massa
Tampak tali pusat (bila
plasenta belum lahir)
Neurogenik syok
Pucat dan limbung
Inversio uteri
Sub-involusi uterus
Nyeri tekan perut bawah
dan pada uterus
Perdarahan (sekunder atau
P2S
Lokhia mukopurulen dan
berbau (bila disertai
infeksi)
Anemia
Demam
Endometritis atau sisa
fragmen plasenta
(terinfeksi atau tidak)

4. Penanganan
Perdarahan pascapersalinan
Dalam persalinan yang bersih dan aman, manajemen aktif kala III seharusnya
sudah merupakan prosedur standar dalam upaya untuk pencegahan perdarahan
pascapersalinan.

ATONIA UTERI
a. Kenali dan tegakkan diagnosis kerja Atonia uteri
b. Sementara dilakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan kompresi
bimanual.
c. Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagaian plasenta masih tertinggal,
lakukan evakuasi sisa plasenta)
d. Berikan transfusi darah bila sangat diperlukan
e. Lakukan uji beku darah (lihat solusio plasenta) untuk konfirmasi sistem pembekuan darah
f. Bila semua tindakan di atas telah dilakukan tetapi masih terjadi perdarahan lakukan
tindakan spesifik (lihat bagian Prosedur Klinik) sebagai berikut;
Pada fasilitas pelayana kesehatan dasar
1). Kompresi bimanual eksternal
Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah
telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang ke luar. Bila perdarahan
berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi
atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila belum berhasil, coba dengan kompresi
bimanual internal.
2). Kompresi bimanual internal
Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam
vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium (sebagai pengganti
mekanisme kontraksi). Perhatikan perdarah yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila
perdarahan berkurangan atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila
perdarahan tetap terjadi, cobakan kompresi aorta abdominalis.
3). Kompresi aorta abdominalis
Raba arteri femuralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut. Genggam
tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan,
hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat, akan menghentikan atau
sangat mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan
perdarahan yang terjadi.
Pada rumah sakit rujukan
1). Ligasi arteri uterina dan ovarika
2). Histerektomi












PERDARAHAN SETELAH BAYI LAHIR
ATONIA UTERI
Multiparitas partus lama Kadar Hb
Rengangan uterus Jenis dan uji silang darah
Solisio plasenta Nilai fungsi pembekuan

Masase uterus dan kompresi bimanual
Oksitosin 10 IU dan infus 20 IU dalam 500 ml NS/RL 40 tetes-guyur infus untuk restorasi
cairan dan jalur obat esensial


Perdarahan terus berlangsung Identifikasi sumber perdarahan
Lainnya: laserasi jalan lahir
Hematoma parametrial
Ruptura uteri
Uterus tak berkontraksi Inversio uteri
Sisa fragmen plasenta
koagulopati
Kompresi bimanual
Kompresi aorta abdominalis
Tekan segmen bawah atau aorta abdominalis
Pemberian misoprostol 400 mg rektal
Berhasil
Tidak berhasil

Tampon uterus Rujuk

Ligasi arteri uterina dan ovarika

Terkontrol perdarahan masih
berlangsung

Tranfusi Tranfusi

RAWAT LANJUT DAN OBSERVASI KETAT HISTEREKTOMI






RETENSIO PLASENTA
a. Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta, disebabkan oleh gangguan
kontraksi uterus
b. Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau
melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir.
Jenis retensio plasenta
a. plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga
menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis
b. plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian
lapisan miometrium
c. plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai/memasuki
miometrium
d. plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot
hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus
e. plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh
konstriksi ostium uteri.
Gambaran dan dugaan penyebab retensio plasenta
Gejala Separasi/akreta
parsial
Plasenta
Inkarserta
Plasenta akreta
konsistensi
uterus
kenyal keras Cukup
tinggi fundus sepusat 2 jari bawah pusat sepusat
bentuk uterus diskoid Agak globuler Diskoid
perdarahan Sedang-banyak sedang Sedikit/tidak
ada
tali pusat Tejulur sebagian terjulur Tidak terjulur
ostium uteri tebuka kontriksi Tebuka
separasi
plasenta
Lepas sebagian Sudah lepas Melekat
seluruhnya
syok sering jarang Jarang sekali,
kecuali akibat
inversio oleh
tarikan kuat
pada tali pusat

Retensio plasenta dengan separasi parsial
a. tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkitan dengan tindakan yang akan diambil.
b. Rengangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi plasenta tidak
terjadi, cobakan traksi terkontrol tali pusat
c. Pasang infus oksitosin 20 unit dalam 500 cc NS/RL dengan 40 tetesan permenit. Bila
perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg rektal (sebaiknya tidak menggunakan
ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta
terperangkap dalam kavum uteri)
d. Bila traksi terkontol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara
hati-hati dan halus (melepaskan plasenta yang melekat erat secara paksa, dapat
menyebabkan perdarahan atau perforasi).
e. Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia
f. Lakukan tranfusi darah jika diperlukan
g. Beri antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g IV/oral + Metronidazol 1 g supositoria/oral)
h. Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi dan syok neurogenik.
Plasenta inkarserata
a. Tentukan diagnosis kerja mulai anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan
b. Siapkan peralatan dan bahn yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriksi
serviksbdan melahirkan plasenta
c. Pilih fluothane atau eter untuk konstriksi serviks yang kuat tetapi siapkan infus oksitosin
20 IU dalam 500ml NS/RL dengan 40 tetesan peremenit untuk mengantisipasi gangguan
kontraksi yang disebabkan bahan anastesi tersebut
d. Bila prosedur anastersi tidak tetapi serviks dapat dilalui oleh cunam ovum lakukan
manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur tersebut, berikan analgesik
(Tramadol 100mg IV atau Pethidine 50mg IV dan sedatif Diazepam 5mg IV pada tabung
suntik yang terpisah)
Manuver sekrup;
1). Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak dengan jelas.
2). Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4, 8 dan lepaskan spekulum
3). Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak lebih jelas
4). Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta di sisi berlawanan agar dapat
dijepit sebanyak mungkin. Minta asisten untuk memegang klem tersebut.
5). Lakukan hal yang sama untuk plasenta pada sisi yang berlawanan
6). Satukan kedua klem tersebut kemudian sambil diputar searah jarum jam, tarik plasenta
keluar perlahan-lahan melalui pembukaan ostium.
e. pengamatan dan perawatan lanjutan meliputi pemantauan tanda vital, kontraksi uterus,
tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan. Tambahan pemantauan yang diperlukan
adalah pemantauan efek samping atau komplikasi dan bahan-bahan sedative, analgetika
atau anastesia umum (mual, muntah, cegah aspirasi bahan muntahan, hipo/atonia uteri,
vertigo, halusinasi, pusing/vertigo, mengantuk).
Plasenta akreta
Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus/korpus apabila
tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi
yang dalam
Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar adalah menetukan
diagnosis, stabilitas pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan
tindakan operatif.
Sisa plasenta
a. Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan
kelengkapan plasenta setalah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan
pasca-persalinan lanjut, sebagian besar pasien-pasien akan kembalilagi ke tempat
bersalin dengan keluhan perdarahan setelah 6-10 hari pulang ke rumah dan subinvolusi
uterus
b. Berikan antibiotik karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotika yang
dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan dengan 3 x 1 g oral dikombinasikan
dengan metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral.
c. Dengan dipayungi antibitik tersebut, lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan
mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh
instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AVM atau Dilatasi dan Kuretase.
d. Bila kadar Hb < 8 g% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb >8 g% berikan sulfas ferosus
600 mg/hari selama 10 hari.

RUPTURA PERINIUM DAN ROBEKAN DINDING VAGINA
a. Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan.
b. Lakukan irigasi pada tempat luka dan beri larutan antiseptik
c. Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat
diserap.
d. Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap operator.
e. Khusus pada ruptur perinium komplit (hingga naus dan sebagian rektum) dilakukan
penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sebagai berikut;
1) lah prosedur asepik-antiseptik, pasang busi rectum hingga ujung robekan
2) mulai penjahitan dari ujung robekan dangan jahitan dan simpul submukosa,
menggunakan benang poliglikolik no 2/0 (dexon/vicyl) hingga ke sfingter ani. Jepit
kedua sfingter ani dengan klem dan jahit dengan benang no. 2/0
3) lanjutkan penjhaitan ke lapisan otot perinium dan submukosa dengan benang yang
sama secara jelujur
4) mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara submukosal dan subkutikuler
5) berikan antibiotika profilaksis. Terapi penuh antibiotika hanya diberikan apabila luka
tampak kotor atau diberi ramuan tradisional atau terdapat tanda-tanda infeksi yang
jelas.
Robekan serviks
a. robekan serviks sering terjadi pada sisi lateral karena serviks yang terjulur, akan
mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi
b. bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan bnayak maka
segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari porsio. Segera hentikan. Jika setelah
eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan. Jahitan dimulai dari
ujung atas robekan kemdian ke arah luar sehingga semua robekan dapat dijahit
c. setelah tindakan, periksa tanda vita pasien, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan
perdarahan pasca-tindakan
d. beri antibiotik profilaksis, kecuali bila jelas terlihat ditemui tanda-tanda infeksi
e. bila terjadi defisit cairan, lakukan restorasi dan bila kadar Hb di bawah 8 g%, berikan
tranfusi darah.
PENANGAN PERDARAHAN PASCAPERSALINAN MENURUT JENJANG
Tanda dan gejala perdarahan yang segera terjadi setelah
bayi/plasenta lahir. Perdarahan dapat
tejadi akibat gangguankontraksi,
robekan jalan lahir atau retensi
plasenta/fragmen plasenta pada
dinding kavum uteri.
Dugaan retensio plasenta, retensi fragmen/sisa
plasenta, robekan jalan lahir atau
atonia/hipotonia uteri, gangguan
pembekuan darah.

Kategori Retensio
plasenta
Sisa plasenta Robekan
jalan lahir
Atonia uteri koagulopati
Tingkat UPAYA
Polindes Diagnosis
Stabilisasi
Plasenta
Manual
Untuk kasus
Adhesiva
Simpleks
Uterotonika
Antibiotika
Rujukan
untuk kasus
berat
Diagnosis
Stabilisasi
Uterotonika
Antibiotika
Rujuk
Diagnosis
Stabilisasi
Reparasi dan
Hemostasis
Antibiotika
Rujuk untuk
kasus berat
Diagnosis
Stabilisasi
Uterotonika
Stimulasi
Kontraksi
Kompresi
Bimanual
Dan aorta
Rujuk
langsung RS
Diagnosis
Stabilisasi
Segera rujuk
ke RS
Puskesmas Diagnosis
Stabilisasi
Plasenta
Manual
Untuk kasus
Risiko
rendah
Rujuk kasus
berat
Uterotonika
antibiotika
Diagnosis
Stabilisasi
Evakuasi
Uterotonika
Antibiotika
Rujuk untuk
kasus
Dengan
komplikasi
berat
Diagnosis
Stabilisasi
Reparasi dan
hematoma
Antibiotika
Rujuk bila
robekan
sangat luas
dan dalam
Diagnosis
Stabilisasi
Kompresi
Bimanual
dan aorta
Tampon UV
Uterotonika
Antibiotika
Rujuk
langsung
Diagnosis
Stabilisasi
Segera rujuk
ke RS
Rumah Sakit Diagnosis
Stabilisasi
Plasenta
Manual
Histerektomi
Diagnosis
Stabilisasi
Kuretase
Transfusi
Uterotonika
Diagnosis
Stabilisasi
Reparasi
Laparatomi
Histerektomi
Diagnosis
Stabilisasi
Ligasi arteri
Uterina
Histerektomi
Diagnosis
Stabilisasi
Transfusi dan
produk darah
lain (plasma
beku segar,
trombosit,
Transfusi
Uterotonika
Antibiotika
Kedaruratan
komplikasi
Antibiotika
Kedaruratan
komplikasi
Transfusi
Uterotonika
Antibiotika
Kedaruratan
komplikasi
Transfusi
Uterotonika
Antibiotika
Kedaruratan
komplikasi
fibrinogen)
Uterotonika
Kedaruratan
komplikasi