GESTION DE SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA: PRESENTE Y

FUTURO
El presente artculo es una actualizacin al mes de octubre del 2006 del Captulo del Dr. Javier Ruiz
Moreno, del ibro Medicina !ntensiva, Dr. Carlos ovesio, Editorial El "teneo, #uenos "ires $200%&
INTRODUCCIN
La responsabilidad social de los servicios de medicina intensiva (SMI), relacionada
directamente con la prestacin de un servicio humano a la comunidad, no puede enmascarar una
obligacin ciertamente tica: la necesidad de racionalizar la utilizacin de los mismos, lo que tambin
orma parte de su responsabilidad social!
" partir de esta doble realidad, prestacin de un servicio humano # necesidad de
racionalizar la utilizacin, los mdicos responsables # los mdicos asistenciales de los SMI deben tratar
de llevar a cabo sus tareas acorde con criterios de gestin universalmente aceptados # acorde tambin,
aunque en menor medida, con las nuevas tendencias$ pues si bien la razn de ser de la medicina
intensiva (MI) no cambia ni cambiar%, s& lo hace # a ritmo acelerado la manera de gestionar las
organizaciones sanitarias #, por ende, la de los SMI!
La inalidad de este cap&tulo es analizar los conceptos de gestin que pueden ser 'tiles para los
responsables de los SMI, habindose clasiicado tales conceptos en cuatro grupos: ()onceptos cl%sicos
de gestin universalmente aceptados*, (+enta,a competitiva # cadena de valor en MI*, -.endencias
actuales en gestin sanitaria* # la (MI como competencia esencial hospitalaria*! /n lengua,e m%s
coloquial, se pretende que el responsable del SMI, por una parte, distinga entre lo que (est% obligado a
saber* (analog&a: ventilacin mec%nica) # entre lo que (tiene que ir introducindose de manera
progresiva* (analog&a: nuevos circuitos de ventilacin)$ #, por otra, que considere que la gestin del SMI
ha de orientarse siempre al logro de la venta,a competitiva # rele,arse como una competencia esencial!
/l enoque de este cap&tulo es necesariamente genrico, # se trata de que sus contenidos sean
'tiles para SMI de titularidad p'blica o privada, peque0os o grandes, cl%sicos o de creciente creacin!
1odr&a preguntarse el lector si ha de serle 'til o no este cap&tulo, al pensar probablemente que su SMI es
tan particular, que su hospital es tan singular # que su co#untura es tan espec&ica! 2 la respuesta ser&a
que s&, dado que los conceptos cl%sicos # las tendencias a los que antes se hac&a reerencia, son 'tiles en
cualquier caso, siendo lo espec&ico su implementacin!
PREMISAS DE PARTIDA COMUNES A CUALQUIER ENFOQUE DE GESTIN EN
MEDICINA INTENSIVA
)ualquiera que sea el planteamiento, cualquiera que sea el enoque de gestin de un SMI, el
mismo deber% recoger una serie de puntos a modo de condicionantes de partida o premisas que son
comunes a cualquier situacin o co#untura, los que se e3ponen en el siguiente apartado # se resumen en
la .abla 4!
.abla 4!5 1remisas comunes a cualquier enoque de gestin en medicina intensiva!
/stablecimiento de una misin
"sumir situaciones de costo de oportunidad
)onsideracin de los cuatro principios de la biotica
6tilizar criterios de eectividad # de eiciencia econmica
"ceptar una situacin de racionalizacin
Implantar una pol&tica de gestin de la calidad
Establecimiet! "e #a misi$% ! #a &a'$ "e se&
6n aspecto signiicativo de los SMI es la ausencia de una misin ormal, o de una declaracin
de propsitos, o de una declaracin de principios$ aunque tal ausencia, desde luego, no es e3clusiva de
estos servicios!
La misin es la razn de ser de una organizacin, #, para muchos autores, tambin es el
punto de partida en el proceso de la direccin estratgica$ o la primera consideracin en la que se basan
los propsitos, los ob,etivos estratgicos # el desarrollo de las estrategias (7iggins # +incze, 4898)!
Lazer # )ulle# (489:) establecen que la misin es la razn de ser m%s importante para la
e3istencia de la organizacin! 1ara estos autores, la misin tiene que ver con una pregunta histrica
ormulada #a por ;ruc<er en 48=>: (?cu%l es nuestra actividad (o negocio)@* # (?cu%l deber&a ser@*!
"c<o (489A) se ha mostrado de acuerdo con esta idea, tras establecer que el concepto de misin no
tiene tanto que ver con aquello que la organizacin tiene que llevar a cabo para sobrevivir como con
aquello que la organizacin tiene que hacer para tener 3ito!
6na propuesta de lo que podr&a ser una misin para un SMI genrico ue ormulada por
Buiz en 488C! /sta propuesta suger&a que la misin de un SMI podr&a ser la de (proporcionar la me,or
atencin mdica posible a todos los pacientes cr&ticamente enermos que, por alguna razn, acudieran a
un hospital$ para contribuir, as&, al bienestar social de la comunidad*!
M%s all% de una alta ormal, la ausencia de una misin no avorece precisamente que los
SMI obtengan alg'n tipo de venta,a competitiva$ a lo cual se agrega la desventa,a de acilitar la
superposicin habitualmente e3istente entre ob,etivos asistenciales # ob,etivos docentes o de
investigacin! /n cualquier caso, la e3istencia de una misin avorece el establecimiento de criterios
acertados de admisin, de atencin # de alta en MI, o criterios de gestin en pacientes cr&ticos!
As#mi& sit#aci!es "e c!st! "e !(!&t#i"a"
)omo consecuencia directa de la escasez # limitacin de recursos, el empleo de los mismos en
una determinada actividad, una admisin en 6.I, por e,emplo, conlleva, al mismo tiempo, el no empleo
en otra determinada actividad, una negacin de admisin, por e,emplo$ habindose producido, por tanto,
un proceso de eleccin (tria'e)! /l establecimiento de criterios de admisin, atencin # alta en MI
conlleva necesariamente m'ltiples situaciones de costo de oportunidad!
/l concepto de costo de oportunidad puede deinirse como el valor del sacriicio de la
me,or alternativa de todas las desechadas o el valor del me,or uso alternativo al que se renuncia tras
llevar a cabo una eleccin! /3presado de otro modo, ser&a tambin el rele,o de la oportunidad perdida
en un proceso de eleccin econmica! )omo destaca ;rummond (489:), la importancia del concepto
tiene que ver con el hecho de que el concepto econmico de costo surge de la nocin de usos
alternativos de los recursos, que, por deinicin, son siempre escasos rente a unas necesidades
ilimitadas$ # que el concepto debe ser claramente dierenciado del concepto estrictamente contable de
costo, es decir, el costo monetario!
1or tanto # en deinitiva, el costo de oportunidad consiste en las cosas a las que se
renuncia (un monitor para obtencin de par%metros hemodin%micos, por e,emplo) o una medida de
aquello a lo que se renuncia cuando se toma una determinada decisin en lugar de otra!
/n base a este concepto, todos los d&as de todos los a0os en todas las unidades de
cuidados intensivos (6)I) se producen costos de oportunidad al admitir, mantener o dar de alta a un
paciente$ desde que este proceso de eleccin conlleva, por e,emplo, la no admisin de otro paciente por
alguien, con ma#or o menor criterio, que decide que o bien es menos cr&tico o menos reversible que el
paciente admitido! "s&, pues, desde la perspectiva socioeconmica # de orma ta3ativa, el costo de
admitir a un paciente # no a otro en una 6)I no debe traducirse en lo que el paciente admitido cuesta
monetariamente ni medirse en tiempo de estad&a! M%s bien, el costo tiene que ver con la oportunidad
perdida de no haber ingresado al paciente que ha sido rechazado!
C!si"e&aci$ "e l!s (&ici(i!s "e la bi!)tica
/s obvio que cualquier planteo que se ormule con respecto a la Destin de servicios en MI
debe a,ustarse a los cuatro principios que rigen la biotica: autonom&a, beneicencia, no maleicencia #
,usticia! La pregunta a ormular quiz% sea si el cumplimiento estricto de estos principios no es una utop&a
m%s que una posibilidad realizable!
As#mi& c&ite&i!s "e e*ecti+i"a" , "e e*iciecia ec!$mica
"unque no por cl%sico menos vigente, cualquier organizacin o cualquier empresa est% sin
discusin obligada a ser, primero, eectiva$ # despus, econmicamente eiciente! Eo son obviamente
una e3cepcin los SMI, que han de lograr la m%3ima eectividad posible, medida por e,emplo, en
mortalidad a,ustada por riesgo, al me,or costo monetario posible, lo que deine la eiciencia econmica!
)abe recordar que eectividad hace reerencia al nivel de resultados obtenido en relacin
con el esperado # en condiciones reales! La eicacia es lo mismo, pero en condiciones e3perimentales, o
sea no reales! /iciencia econmica hace reerencia al grado de eectividad alcanzado en relacin con su
costo monetario!
Ace(ta& #a sit#aci$ "e &aci!ali'aci$
Se produce una situacin de racionalizacin cuando, emprendida una accin ha#: a) un
reconocimiento e3pl&cito de que los recursos son limitados # cuando, encarada la escasez, b) se ha
desarrollado un mtodo para distribuir esos recursos de una manera ob,etiva # razonable ()allahan,
488F)!
1ara 1riester # )aplan (4898), una situacin de racionalizacin en el entorno sanitario se
da cuando el proveedor de la salud toma una decisin consciente # argumentada en un conte3to de
irremediable escasez, en el que a uno o m%s pacientes se les niega el acceso o la provisin de un
determinado servicio asistencial que los aliviar&a o restaurar&a una disuncin, mientras que a otros
pacientes no se les niega! ;e hecho, se trata de un costo de oportunidad! /n este caso particular, la
racionalizacin supone que la prestacin denegada es tanto eectiva como deseada!
Beagan (4899) establece que el concepto de racionalizacin ocurre cuando ha# una
deliberacin previa a la asignacin de recursos entre las personas, por e,emplo, quin se beneicia del
recurso # en qu orden de prioridades, asumiendo que la asignacin va m%s all% de las necesidades
asistenciales individuales establecidas para cada paciente$ inclu#endo tanto la comparacin de
necesidades como la equidad social!
"c,ase ahora el lector a cualquiera de estos tres autores # comprender% cu%n importante
es este concepto en MI! /n eecto, acorde con )allahan, la oerta de recursos en las 6.I es limitada,
pero la demanda no$ normalmente sta es incontrolada, aunque no inducida$ por lo que los intensivistas
(han desarrollado mtodos para distribuir esos recursos de una manera ob,etiva # razonable* desde hace
lustros, tales como, por e,emplo, el .ISS, el "1")7/, el S"1S, todos ellos progresivamente
actualizados!
"corde con 1riester # )aplan, cada d&a (se niega el acceso a una cama de 6)I a uno o
m%s pacientes que se aliviar&an o restaurar&an una disuncin, mientras que a otros pacientes se los
acepta*$ # el mdico intensivista que lleva a cabo el tria'e es consciente de que niega una (admisin tan
eectiva como deseada*! 1ero en un (conte3to de irremediable escasez* la decisin de ese mdico es
tica si es (consciente # argumentada*!
2 acorde con Beagan, se asume todos los d&as en MI que, m%s all% de las necesidades
individuales, la asignacin pasa por (la comparacin de necesidades # la equidad social*, o, m%s
claramente, por pensar tambin en el paciente cr&tico que acudir% ma0ana!
/n deinitiva, la adecuada gestin de cualquier SMI ha de asumir que ha# que
racionalizar o seleccionar! G e3presado tan clara como ticamente, negar con argumentos accesos tan
eectivos como deseados!
S!(!&ta& #a (!l-tica "e .esti$ "e cali"a"
La calidad podr&a conceptualizarse como la relacin e3istente entre los medios # el in (Bhee,
489A)! /n salud, los medios son todo lo que comprende los cuidados de la salud, # el in es su me,ora!
/n cualquier situacin dada # sin tener en cuenta el costo monetario, el ma#or nivel de calidad se
conseguir&a tras elegir la estrategia que lograr% la m%3ima me,ora de la salud$ dentro de los l&mites del
conocimiento # de las posibilidades de cada paciente! ;entro de estos l&mites, cualquier distanciamiento
de la m%3ima me,ora posible signiicar&a una menor calidad!
6na buena pol&tica de gestin de la calidad en MI requiere analizar # evaluar la
utilizacin de los recursos$ todo a travs de la gestin de la utilizacin (utilization mana'ement #
utilization revie(), de un sta mdico e3pl&cito (medical sta)) peer revie( # peer revie( process), # de
la gestin del riesgo (ris* mana'ement&.
" partir de estas premisas, los SMI han de adaptar su gestin a la titularidad ,ur&dica del
hospital, al modelo organizacional hospitalario, a la co#untura del momento # a lo que la comunidad
demande!
CONCEPTOS DE GESTIN SANITARIA /UNIVERSALMENTE0 ACEPTADOS
/n medicina la anamnesis contin'a siendo un instrumento e3traordinariamente 'til! ;el mismo
modo ocurre en gestin, donde muchos conceptos tienen un origen mu# pretrito! )omo la anamnesis o
como la e3ploracin &sica en medicina, estos conceptos siguen teniendo plena vigencia, son
universalmente aceptados para gestionar organizaciones p'blicas o privadas #, por lo tanto, su
consideracin a la hora de gestionar un SMI es undamental! " continuacin, se e3ponen tales
conceptos, pero recordando que todos ellos quedan siempre supeditados a la asuncin de las premisas
anteriores!
C!ce(t!s "e ec!!m-a "e la sal#"
Los conceptos de econom&a de la salud que ahora se presentan, ,untamente con los #a
e3puestos sobre el tema en el apartado anterior, se citan en la .abla F!
.abla F! )onceptos de econom&a universalmente aceptados
H )osto de oportunidad H )osto monetario
H Situacin de racionalizacin H /conom&as de escala
H /ectividad H /conom&as de e3tensin
H /iciencia econmica H Belacin de agencia
Costo monetario. 1or lo e3puesto en el %mbito de la MI en muchos ueros en la 'ltima dcada,
no parece necesario e3poner nuevamente el concepto de costo monetario! )abe recordar, no obstante,
tres aspectos!
1rimero, los SMI deben intentar basarse siempre en una estructura de costo variable # no
en una estructura de costo i,o!
Segundo, es undamental la identiicacin de los costos, i,os o variables, que se
relacionan directamente con el SMI (costos directos) # cu%les lo hacen de orma indirecta (costos
indirectos)!
2 tercero, los responsables de los SMI han de saber qu costos son controlables # cu%les
no$ la responsabilidad sobre el costo slo puede e3igirse, claro est%, cuando ste es controlable!
Economas de escala. Las econom&as de escala tienen lugar cuando se producen reducciones en
el costo medio de produccin, a medida que se incrementa el volumen de sta! /3presado de otro modo,
ocurren econom&as de escala cuando se obtienen beneicios como consecuencia de la disminucin de los
costos de produccin unitarios de un bien o de un servicio, por e,emplo la atencin de un paciente
cr&tico! Las econom&as de escala conllevar&an, pues, la disminucin de los costos medios de la empresa,
de orma paralela a su crecimiento! /n el %mbito de la MI, la consideracin de las econom&as de escala
en el dise0o estructural de una 6)I es undamental, aectando, por e,emplo, al n'mero de diplomados
de enermer&a o a la monitorizacin!
Economas de alcance. Las econom&as de alcance se producen cuando al prestarse dos o m%s
servicios los costos monetarios disminu#en! G cuando el costo de producir un con,unto de bienes o de
servicios es menor que el de producirlos separadamente!
1robablemente a muchos mdicos intensivistas no amiliarizados con el concepto se les
ocurrir% un e,emplo: Se producir&an econom&as de alcance al atender en una misma 6)I a todos los
pacientes cr&ticos de un hospital, en vez de hacerlo en unidades dierentes, tales como, por e,emplo,
unidades coronarias!
Relaciones de a'encia. Las relaciones de agencia tienen lugar cuando una parte o una
interesada (el principal), por ser proana en un conocimiento espec&ico, encarga o delega, o contrata a
otra persona (el agente) que, se supone, posee un ma#or nivel de conocimiento o inormacin, para que
act'e en su nombre!
Las relaciones de agencia se encuadran en el marco de la .eor&a de la "gencia, teor&a sta
desarrollada # conceptualizada en base a las aportaciones undamentalmente de Stigler (48I4), ;emsetz
(48I9), )heung (48I8), Spence # Jec<hauser (48A4), "lchian # ;emsetz (48AF) # Boss (48A:&!
Kensen # Mec<ling (48AI) desglosan en tres los componentes del costo de agencia, o el costo
e3traordinario inducido por la relacin de agencia: 4) )osto de prdida residual, o la dierencia entre el
nivel esperado # el nivel observado por el principal de comportarse el agente de manera ptima, o la
prdida 5para el principal5 derivada de aquellas decisiones tomadas por el agente no compartidas por
aqul$ F) )osto de supervisin o de monitorizacin$ # :) )osto de ianza, o el derivado de las
limitaciones o restricciones impuestas al agente en cuanto a sus atributos para tomar decisiones! /l costo
de ianza, tiene una e3traordinaria importancia en MI desde que ha de ser inversamente proporcional al
n'mero de atributos otorgados al director del SMI! /n otras palabras, al descentralizar las decisiones #
crear una conianza de gestin, disminu#e el n'mero de limitaciones sobre el responsable del servicio,
por lo que se anula o disminu#e el costo de limitar o de no iarse!
C!ce(t!s "e (!l-tica "e em(&esa
Los conceptos de econom&a de la salud que ahora se presentan, ,untamente con los #a
e3puestos sobre el tema en el apartado anterior, se e3ponen en la .abla :!
Estrate'ia. 1or la ambigLedad del trmino, es di&cil dar una deinicin de estrategia!
Mintzberg # Muinn deinen el trmino desde las cinco N1N de la estrategia: /strategia como un plan
(plan), como un plo+ (t%ctica), como un pattern (secuencia de ases), como una position (posicin),
como una perspective (perspectiva)!
.abla :!5 )onceptos de pol&tica de empresa
Misin de la empresa
/strategia
Eiveles de estrategia
+enta,a competitiva # cadena de valor
1ara Dluec< # Kauch, (la estrategia es un plan unitario, general e integrado, que relaciona las
venta,as competitivas de la irma con los retos del entorno # que tiene por ob,eto garantizar que los
ob,etivos de la empresa se consigan mediante la realizacin apropiada por parte de la organizacin*! /n
la misma l&nea, 7enderson establece que es una b'squeda e3presa de un plan de accin, para desarrollar
la venta,a competitiva de la empresa, o incrementarla!
,iveles de estrate'ia. )l%sicamente, e3isten dos grandes niveles de estrategia, la estrategia
corporativa # la estrategia de negocio! 1ara el responsable de un SMI, es mu# importante distinguir entre
uno # otro nivel!
La estrategia corporativa deine las actividades de la empresa (o del hospital), # conlleva
tambin deinir ormalmente el tipo de organizacin$ por lo que depende undamentalmente de la
direccin de la empresa (o del hospital)!
La estrategia de negocio intenta determinar dnde deber&a competir la empresa en cada una de
sus actividades$ deiniendo, adem%s, cmo cada una de sus unidades empresariales deber&a competir
para obtener venta,a competitiva! 1uede relacionarse, pues, con el concepto de unidad de negocio o
unidad empresarial estratgica (strate'ic business unit)! Mientras que la estrategia corporativa depende
de la direccin del hospital, la estrategia de negocio deber&a en gran parte depender de cada uno de los
responsables de los servicios asistenciales!
1orter (489C) desarroll un modelo de estrategias de negocio (estrategias genricas) que es
ma#oritariamente utilizado ho# en d&a! Se puede obtener venta,a competitiva bien en base a costos m%s
ba,os bien en base a alg'n tipo de dierenciacin! Lgicamente, no es suiciente con alcanzar una
venta,a! La misma ha de sostenerse en el tiempo (venta,a competitiva sostenida)! /l %mbito competitivo
puede ser amplio o reducido$ cuando este %mbito es reducido, la venta,a se consigue a travs de una
estrategia de enoque de costo o de enoque de dierenciacin!
/n resumen, la estrategia corporativa se pregunta (en -u. tipo de actividades se debe
competir*, mientras que la estrategia de negocio se pregunta (cmo competir espec&icamente por
actividad o negocio*!
1ara 1orter, las reglas de la competencia est%n englobadas en cinco uerzas competitivas: 4)
nuevos competidores, F) servicios sustitutos, :) poder negociador de los clientes, >) poder negociador de
los proveedores, # =) competidores e3istentes!
/n el %mbito de la MI, la aparicin de nuevos SMI (4O uerza) no ha de preocupar a las
sociedades cient&icas relacionadas con la MI, pero s& a los SMI #a e3istentes!
Los servicios sustitutos (FO uerza), como 6)I no acreditadas o salas de reanimacin que
atienden a pacientes cr&ticos deben preocupar a todos los que deienden la especialidad$ no slo por una
razn b%sica (garant&a de la calidad asistencial), sino tambin porque disminu#e el n'mero de clientes!
/l poder negociador de los clientes (:O uerza) condiciona, por e,emplo, que los mdicos
intensivistas tengan que inormar me,or # durante m%s tiempo al cliente, garantizando, as&, la calidad
percibida por ste!
/l poder negociador de los proveedores (>O uerza) encarece el costo de las adquisiciones,
siendo esto especialmente relevante cuando el proveedor es monoplico! 6n e,emplo lo constituir&a una
compa0&a armacutica que oreciera un antibitico en e3clusiva!
Pinalmente, los competidores e3istentes (=O uerza) 5entindase, por e,emplo, %reas de
urgencias, servicios de cardiolog&a, %reas de reanimacin!!!5, en el leg&timo e,ercicio de sus derechos en
un entorno de libre mercado # supuesta competencia perecta, intentan ser cada vez m%s atractivos para
recibir pacientes cr&ticos!
C!ce(t!s "e cali"a"
La calidad puede conceptualizarse como la relacin e3istente entre los medios # el in (Bhee,
489A)! /n MI, una buena pol&tica de gestin de la calidad requiere analizar # evaluar la utilizacin de los
recursos!
Modernamente, la consideracin del benc/mar*in' cl&nico en MI (ver luego) es algo
potencialmente mu# 'til!
VENTA1A COMPETITIVA Y CADENA DE VALOR
1orter (489=) introdu,o el concepto de cadena de valor como instrumento empresarial de
an%lisis interno, concepto ste relacionado con el de venta,a competitiva (1orter, 489C)!
La cadena de valor ragmenta a la empresa en sus actividades estratgicas: cinco actividades
primarias: log&stica interna, operaciones, log&stica e3terna, mercadotecnia # ventas, # servicio postventa,
# cuatro actividades au3iliares: inraestructura, recursos humanos, desarrollo tecnolgico #
abastecimiento!
/stableciendo que el concepto de valor se relaciona con lo que el cliente est% dispuesto a pagar,
?cu%nto estar&a dispuesto a pagar un paciente cr&tico por no morir en una 6)I@$ o, ?cu%l es la razn de
ser de las 6)I si no la de contribuir a que pacientes cr&ticos reversibles se reincorporen a la sociedad@
Las cinco actividades primarias # las cuatro actividades au3iliares que constitu#en la cadena de
valor genrica de un supuesto SMI se han analizado con anterioridad (Buiz, 488I, 4889), mostrando
ahora tan slo un resumen en la .abla >!
.abla >!5 )adena de valor
Acti+i"a"es (&ima&ias "el Se&+ici! "e Me"icia Itesi+a
Log&stica interna o de entrada
/3istencias
Parmacia
"dmisin de pacientes cr&ticos
"signacin # distribucin de camas (tria'e)
1rocesos
"sistenciales
;ocencia
Investigacin si est% contemplada
Log&stica e3terna o de salida
"lta de pacientes cr&ticos
;ocencia
Investigacin
Mercadotecnia # promocin
Memoria anual del SMI
1romocin en oros cient&icos, productividad cient&ica
Servicio postalta
)olaboracin con los centros a los que se env&a el cliente
Seguimiento de los pacientes cr&ticos
"n%lisis costoQeectividad de los procedimientos indicados en 6.I # otras dependencias!
Acti+i"a"es a#2ilia&es "el 3!s(ital
"bastecimiento
/3istencias
)ircuitos del SMI
Parmacia
;esarrollo tecnolgico
/quipos i,os caracter&sticos del SMI
"ctividades de desarrollo tecnolgico
(RnoS hoS* (saber hacer) de los proesionales del servicio
Mantenimiento de equipos
Sistema de inormacin para la gestin del SMI
;ireccin de personas
)mo se lleva a cabo la b'squeda de los proesionales@
7asta qu punto el SMI es atractivo para esos proesionales@
)mo se lleva a cabo la contratacin@
)mo se orma el proesional que lo requiera@
)mo se contribu#e al desarrollo proesional de las personas@
)mo se incentiva a los proesionales@
I*&aest&#ct#&a
/structura &sica del SMI
Grganizacin ormal e inormal del SMI
1laniicacin del SMI
Destin de la calidad
)ontabilidad general # anal&tica
Las claves para obtener venta,a en los SMI en base al ba,o costo, se obtienen por la
integracin en un sistema de valor (con proveedores, con otros hospitales, con compa0&as de seguros,
etc!), por compartir costos, por crear econom&as de escala # posibilitar econom&as de alcance, por
considerar el resource 0 based vie( (ver siguiente apartado), por la le3ibilidad laboral, # por no ignorar
las relaciones # los costos de agencia!
Las venta,as tambin se pueden obtener en base a la dierenciacin, por generar barreras de
entrada, por emitir se0ales a los competidores, por e,ercer una pol&tica de liderazgo, por gestionar la
calidad, por especializarse en determinadas l&neas de producto, por aplicar procedimientos que los
competidores no hacen (ventilacin no invasiva, por e,emplo), por dise0ar una pol&tica de atencin al
amiliar, etc!
/l concepto de barrera de entrada hace reerencia al con,unto de actores que coloca en
situacin de desventa,a a un potencial entrante en un mercado, rente a las empresas #a establecidas en
el sector! /n este sentido, los SMI, undamentalmente en base al *no( /o( de sus proesionales # a su
tecnolog&a caracter&stica, pueden dierenciarse de otros centros de responsabilidad asistenciales!
Identiicados sus productos (o casos), los SMI pueden dierenciarse emitiendo se0ales a
los competidores sobre la alta calidad dada$ retra#endo a estos competidores (otros especialistas) a que
entren en el mercado! Talachander # Srinivasan evidencian que se0alar a los competidores un alto nivel
de calidad para un determinado producto puede establecerles una barrera de entrada!
Muiz%s el e,emplo m%s evidente en MI ser&a el hacerse cargo del traslado de pacientes
cr&ticos: ?Mu otros especialistas pueden garantizar m%s la calidad en tal traslado@ Sin embargo, ?emiten
los intensivistas se0ales de su superioridad tcnica a los competidores en esta l&nea de producto@
Ba#port # Svio<la (488>, 488=) introdu,eron # desarrollaron el concepto de cadena de valor
virtual, partiendo de la base de que una transaccin en el espacio de mercado (Nmar<etspaceN) es
dierente de una transaccin en el lugar de mercado (Nmar<etplace1), por la tecnolog&a de la inormacin,
convirtindose en irrelevante el lugar en donde se realiza la compraventa! Ba#port # Svio<la advierten
que la cadena de valor virtual no desplaza a la cadena de valor 5?#a cl%sica@5 de 1orter, sino que, m%s
bien, la superpone # la complementa$ de orma # manera que las empresas deben operar
simult%neamente en el Nmar<etplaceN (1orter) # en el Nmar<etspaceN (virtual), combinando una secuencia
lineal de actividades (cadena de valor &sica) con una secuencia no lineal 5al ser una matriz de entradas #
salidas potenciales5 (cadena de valor virtual)!
TENDENCIAS ACTUALES EN GESTIN SANITARIA: SU IMPLICANCIA EN
MEDICINA INTENSIVA
Los conceptos e3puestos en el apartado anterior pueden considerarse como cl%sicos$ los que
ahora se presentan, en cambio, son de reciente incorporacin (.abla =)! )abe decir, sin embargo, que
todas las tendencias actuales en gestin son conceptos bien recuperados, bien reconceptualizados, bien
rebautizados de conceptos previos!
.abla =!5 .endencias actuales en gestin sanitaria
H Beingenier&a de empresa H 7ipercompetencia
2 #enc/mar*in' 2 3utsourcin'
H .ecnolog&a de la Inormacin 2 Mana'ed care
2 Resouce 0 based vie(
Rei.eie&-a "e em(&esa
/l concepto de reingenier&a de empresa, un concepto ciertamente revolucionario, se debe a
7ammer (488C), # su ormalizacin deinitiva a 7ammer # )hamp# (488:)! La reingenier&a e3ige
abandonar las ideas b%sicas de la organizacin moderna$ # puede deinirse como Nel redise0o radical de
los procesos del negocio para conseguir me,oras e3pectaculares en los resultados de la empresaN!
/n esencia, la reingenier&a trata de llegar a la ra&z de los problemas, de reinventar el
negocio # de aumentar e3traordinariamente el rendimiento (4CC U)$ todo centr%ndose en el concepto de
reestructuracin radical de los procesos de una compa0&a, de su organizacin # de su cultura! .ales
procesos deben servir al cliente por encima de cualquier cosa, # no se realizar&an bien si cumplieran con
lo establecido por el gestor pero no sirvieran a aqul (valor a0adido para el cliente)! Eo slo ha# que
me,orar las cosas que generan valor a0adido para el cliente, sino que, adem%s, ha# que cambiar o
eliminar las dem%s!
/n el sector sanitario, entre las muchas publicaciones e3istentes sobre el tema, es
recomendable para cualquier mdico preocupado por el uturo de la salud, la lectura del art&culo de
+aughan # +aughan (488A)! /stos autores recomiendan la utilizacin de la reingenier&a nada menos que
para reinventar la especialidad de la anestesiolog&a # tambin el proceso perioperatorio!
/n MI, muchos de sus procesos caracter&sticos se podr&an beneiciar dise0%ndolos en
base a los principios de la reingenier&a!
E+al#aci$ c!m(a&ati+a 4! benchmarking5
/l concepto de benc/mar*in', descrito ormalmente por .uc<er, Jivan # )amp en 489A, hace
reerencia a la proposicin de metas por parte de una empresa en base a comparaciones # evaluaciones
entre los resultados de la misma # las me,ores del sector o de cualquier otro$ todo con la inalidad de
aprender de las empresas que ostentan el liderazgo! 6tilizando normas e3ternas, ob,etivas #
cuantitativas, el benc/mar*in' es, de hecho, una herramienta de la me,ora continua de la calidad, que se
utiliza para me,orar resultados una vez que se han establecido ob,etivos! /l proceso inclu#e la
comparacin con las empresas del sector # la copia de todo aquello que la competencia hace me,or, lo
que ha de permitir la evaluacin comparativa (Togan # /nglish, 488:)$ siendo sta, dicho sea de paso,
la traduccin probablemente m%s correcta de benc/mar*in' en castellano!
/l benc/mar*in' es tambin un instrumento 'til para me,orar la venta,a competitiva de
la empresa (To3Sell, 488=$ Pitzenz, 488=), al contribuir al me,or an%lisis de su cadena de valor, #, en
consecuencia, 'til tambin para orientarse me,or al cliente!
/n el %mbito de la Medicina Intensiva, ;obb (488I) llama la atencin sobre la
importancia # las venta,as que el benchmar<ing puede tener en esta especialidad, dado que se dispone de
sistemas espec&icos de case0mi4 que avorecer&an su buena aplicacin!
)on independencia de como quiera clasiicarse el benc/mar*in': competitivo, estratgico,
cooperativo o de grupo, colaborador, interno, uncional, genrico, cl&nico$ todos los tipos tienen algo en
com'n: impulsan a los directivos a mirar e3ternamente a sus organizaciones, a sus competidores o a
otras compa0&as que sean las me,ores en su sector, # a utilizar el saber colectivo de estas organizaciones
para ortalecer a su propia organizacin! .odos buscan un enoque e3terno en la b'squeda de me,oras
para realizar saltos cuantitativos en lugar de me,oras graduales! " nivel particular, obviamente, es el
benc/mar*in' cl&nico el que m%s interesa a la medicina intensiva!
/l benc/mar*in' cl&nico es una herramienta del proceso de me5ora continua de la
calidad que requiere un compromiso duradero de todos los estamentos de la organizacin para lograr el
3ito tras su aplicacin! )omo herramienta de la me,ora continua de la calidad el benc/mar*in' cl&nico
es una actividad progresiva que consiste en la comparacin de las pr%cticas cl&nicas de una organizacin
con aquellas otras pr%cticas del entorno que se cree son las me,ores! /s importante destacar que el
benc/mar*in' cl&nico trata de me,orar los resultados una vez identiicadas las me,ores pr%cticas, en vez
de enocarse en l&nea con los planteamientos propios # m%s tradicionales de la me,ora cont&nua de la
calidad, sobre los resultados que se sit'an por deba,o de un umbral o de un est%ndar preestablecidos! Las
pol&ticas de calidad orientadas en base a est%ndares logran identiicar # separar las (manzanas podridas*,
pero no me,oran, a dierencia de lo conseguido con el benc/mar*in' en general, el proceso en su
con,unto (1az)! "s&, pues, esta nueva herramienta permite averiguar hasta qu punto podr&a me,orar un
proceso si se adaptara lo realizado por las organizaciones que desarrollan las me,ores pr%cticas!
/n relacin con el benc/mar*in' cl&nico, Jimmerman (4889) destaca varios aspectos a
tener en cuenta! /n primer lugar, desde las dierentes perspectivas en que puede plantearse el
benc/mar*in' cl&nico, Jimmerman se inclina por el enoque m%s relacionado con la calidad$ pero
sugiere que el benchmar<ing cl&nico puede aplicarse tanto en procesos asistenciales como en procesos
de gestin!
Jimmerman utiliza el concepto de benc/mar*, que, al deinirse como el me,or valor conocido
de un par%metro espec&ico, debe dierenciarse del concepto de est%ndar, un valor a alcanzar, pero no
necesariamente el me,or posible! 6tiliza tambin el concepto de las me,ores pr%cticas, lo que avorece la
generacin de m%s valor para el enermo!
Jimmerman plantea tambin una e3celente discusin sobre la mortalidad a,ustada por riesgo,
cuestionando su uso tradicional como medida adecuada de calidad$ m%s bien se tratar&a de identiicar
procesos asistenciales # pr%cticas que se asocian con unos resultados me,ores! Inevitablemente, al e3istir
pocas medidas iables, las observaciones cualitativas, relacionadas tanto con los procesos cl&nicos como
con la gestin, cobran relevancia!
Tec!l!.-a "e la i*!&maci$ , +eta6a c!m(etiti+a
La tecnolog&a de la inormacin slo es 'til si est% orientada al servicio de una estrategia
competitiva (Parlan, 489>$ 7opper, 488C)! Gbviamente, la inadecuada aplicacin de la tecnolog&a de la
inormacin puede ser catastrica para la venta,a competitiva (McDaughe#, 488>)! Los criterios
sugeridos por Sethi # Ring (488>) podr&an ser v%lidos para asegurar su correcta aplicacin!
/n sanidad, se puede obtener venta,a a travs de la tecnolog&a de la inormacin
(Moriart#, 488F, 488:)! 6na manera de obtener venta,a en costos en los hospitales es dar la tecnolog&a
de la inormacin a los mdicos, al reducirse los costos de agencia (Rian, 488=)!
Resource-based view (rbv)
/l resource0based vie( es un modelo estratgico orientado al buen uso de los recursos! La
conceptualizacin empresarial de cmo se pueden combinar me,or los recursos es relativamente
moderna (1enrose, 48=8)! .eece (489C) estableci despus cmo la aplicacin de econom&as de alcance
pueden me,orar la utilizacin de los recursos de la empresa! ;ieric<3 # )ool (4898) reconocieron que
la buena gestin de las e3istencias contribu&a al logro de la venta,a competitiva de la empresa, #
)hatter,ee # Vernerelt (4884), que el patrn de diversiicacin de la empresa se relacionaba
directamente con sus recursos disponibles!
/n relacin con la tecnolog&a caracter&stica de las 6)I, e3isten muchas posibilidades para
utilizar el resource 0 based vie( en los SMI!
C!t&ataci! e2te&a "e i*!&maci! 4outsourcing5
La contratacin e3terna de la tecnolog&a de inormacin, parcialmente o en su totalidad, por
parte de una empresa es otra herramienta actual en pol&tica de empresa! Eormalmente, tal contratacin
e3terna se lleva a cabo o para ahorrar dinero para concentrar toda la tecnolog&a de la inormacin en
actividades estratgicas de la cadena de valor!
La inevitable cr&tica a la contratacin e3terna de tecnolog&a es que la empresa contratante
puede perder parte del control de la inormacin! 1ara evitar tal problema, la contratacin puede hacerse
de manera selectiva # no global!
7i(e&c!m(etecia
La hipercompetencia de ;N"veni est% basada en el modelo de los N)uatro terrenosN
(costoQcalidad, bolsillos llenos, plaza uerte # oportunidadQsaber hacer) # de las nuevas NA SN
(satisaccin de los sta*e/olders, soot/sa+in', speed, s/i)tin', si'nalin', surprise # simultaneit+)! /n
esencia, la hipercompetencia no busca la venta,a competitiva sostenida (1orter), sino la ruptura del
mercado!
Muchas de las disputas corporativistas actuales entre la MI # otras especialidades se
resolver%n avorablemente para la especialidad que se acerque m%s a las NASN! 1insese, por e,emplo, en
la reivindicacin del paciente grave que acude a urgencias # anal&cese, por e,emplo, la speed
(velocidad), o la surprise (actor sorpresa)!
Asistecia .esti!a"a
/n esencia, la iloso&a de la asistencia gestionada (o mana'ed care) comprende concientizar
sobre el costo, su contencin e incentivar medidas preventivas para reducirlo! La asistencia gestionada
se podr&a conceptualizar como un proceso orientado al comprador de servicios sanitarios, para que ste
pueda inluenciar en el proveedor del servicio para elegir la me,or alternativa econmica # m%s acorde,
por tanto, a planteamientos basados en an%lisis costoQresultado! La asistencia gestionada se centra
tambin en la calidad (Tloomberg, 488>) # en su evaluacin (Kones, 488>)$ # es lo suicientemente
le3ible para entroncar con modernas tendencias de la organizacin de la divisin mdica (Turns #
.horpe, 488:)!
La asistencia gestionada se desarroll a gran escala en 6S" durante la dcada de los
ochenta! 7o# en d&a, m%s de 4CC millones de americanos cubren sus necesidades sanitarias en base a
este tipo de asistencia (Dabel, 488>)$ un II U lo har% en el a0o F!CCC # un 9C U en el a0o F!CFC! Sin
embargo, aun no se ha demostrado de manera clara que con este sistema de organizacin no se merma la
calidad asistencial una vez reducidos los costos monetarios (Ma#nard, 488=)!
?)mo implicar en todo esto a los SMI !!!@ "corde con la asistencia gestionada # desde
el Tureau o 7ealth 1reessions de 6S", las necesidades asistenciales de la poblacin pueden atenderse
me,or en base a mdicos de asistencia primaria que con mdicos especialistas o subespecialistas
(Damliel, 488=)! )abe destacar que los pacientes no pueden acudir a mdicos a,enos a la

organizacin
mana'ed care, # slo los mdicos adscritos a sta pueden, por e,emplo, autorizar que los pacientes sean
visitados por otros que no pertenezcan a la organizacin! /n este marco, los mdicos de asistencia
primaria ('ate*eepers, Slee # Slee, 4884) pueden decidir, por e,emplo, a qu especialistas no intregados
env&an a sus pacientes, o a qu 6)I reieren sus pacientes cr&ticos!
Los mdicos generalistas gestionar&an &ntegramente la salud de los compradores de
servicios, pudiendo gestionar un presupuesto (Pinlandia), un ondo (Beino 6nido) e, incluso, crear un
consorcio de compra ("lemania # Beino 6nido, Bamn, 488=)! /l SMI no podr&a ignorar ese
presupuesto o ese consorcio de compra!
/l SMI oertar&a sus servicios al comprador teniendo que asegurar la eectividad # la
eiciencia (pacientes cr&ticos reversibles con una necesidad de recursos caracter&sticos de las 6)I) o,
como se est% estableciendo en Eoruega (Bamn, 488=), teniendo que demostrar que los pacientes est%n
aectos de enermedades que amenazan la vida (prioridad primera en una escala de cinco niveles)!
"l mdico generalista se le otorgar%n m%s atributos que al mdico intensivista$ lo que
requirir% un gran cambio cultural: (?)mo #o que esto# me,or ormado he de hacer caso a un mdico
generalista que ni siquiera es especialista !!!@*! 1ues porque aqul quiz% sabr% ob,etivar me,or el valor
a0adido generado en la 6)I! ;ebe resaltarse, no obstante, que si bien el costo por caso cl&nico ha de
disminuir, el costo medio por d&a de la 6)I, obviamente, puede aumentar, como consecuencia de no
admitir pacientes que slo requiriesen monitorizacin! /n 6S", )halin (488=) llama la atencin sobre
el potencial impacto de la Nasistencia gestionadaN en MI!
/n MI, la asistencia gestionada e3igir%, pues, un gran cambio cultural, pero el entorno
avorece que pueda ocurrir cualquier cosa, por e,emplo que un 'ate*eeper pueda decirle al
subespecialista que suspenda la administracin de 3ido n&trico en un paciente con S;B"!
Pinalmente, la asistencia gestionada basada en el patient )ocused care o patient centered
care, se undamenta en dise0ar # orientar los procesos del hospital en el paciente, # no en otros criterios$
todo lo cual guarda una estrecha relacin con el concepto de Nreingenier&a N e3puesto l&neas arriba! /n los
procesos relacionados con el patient )ocused care, el papel del director del SMI es undamental (Mallic,
488=)!
LA MEDICINA INTENSIVA COMO COMPETENCIA ESENCIAL
/n base al concepto de intento estratgico establecido por 7amel # 1rahalad en 4898, que hac&a
reerencia a la obsesin por me,orar todos los niveles de la organizacin para conseguir el liderazgo #,
tambin, a las restricciones que condicionaban los esquemas tradicionales de pol&tica de empresa sobre
la estrategia, estos autores deinen (488C, 488:, 488>) nuevos conceptos estratgicos de e3traordinaria
importancia: arquitectura estratgica, previsin #, sobre todo, competencia esencial! 1ara 7amel #
1rahalad, la competitividad de una empresa se deriva de su competencia esencial, o aquellas que derivan
del aprendiza,e colectivo de la organizacin # se relacionan con la coordinacin de la produccin # la
armonizacin # la integracin de todas las tecnolog&as! La empresa, m%s que un con,unto de negocios o
actividades, ha de ser un con,unto de aptitudes # de competencia esencial (cartera de competencias),
siendo las competencias proesionales de cada empresa la base para adaptarse a las nuevas
oportunidades generadas por el cambio, all% en donde se encuentre, # tambin la base para lograr la
venta,a competitiva$ la adhesin a los esquemas cl%sicos de organizacin empresarial (l&mites
organizativos e3presados por los autores como (camisa de uerza de perspectivas limitadas #
limitadoras*) rena el desarrollo potencial de la competencia esencial!
"l igual que la reingenier&a de empresa, la identiicacin, el mantenimiento # el
desarrollo de la competencia esencial requieren un cambio tambin radical de la empresa, que
comprende la posibilidad de acceder a un mercado diversiicado, me,orar el valor del producto para el
cliente # la di&cil imitacin por parte de los competidores! 1osteriormente, la empresa debe preguntarse
hasta qu punto una competencia esencial es b%sica para mantener la venta,a competitiva de la empresa
#, si es as&, debe entonces volcarse en el desarrollo de tal competencia esencial!
7amel # 1rahalad destacan cmo las competencias esenciales proesionales, a dierencia
de los activos tangibles, que se deterioran con el tiempo # se amortizan, no disminu#en con el uso, sino
que me,oran cuando se omentan # se comparten, establecindose, entonces, sinergias! 1ero las aptitudes
han de omentarse # los conocimientos ha# que mantenerlos vivos, porque, entre otras razones, son el
motor de las uturas actividades! 7asta tal punto son importantes las competencias esenciales, que los
directivos de las diversas partes de una empresa o unidades de negocio, deber&an disputarse m%s las
competencias esenciales que no los presupuestos o la asignacin de activos tangibles! "unque en
conrontacin con un principio cl%sico en mar<eting, por el cual es el atractivo del mercado el que
regula la diversiicacin, las competencias esenciales proesionales, en uncin de sus capacidades,
pueden tambin orientar la oerta de productos!
-)uando una empresa piensa m%s en reducir plantilla que en me,orar, est% renunciando a
los negocios del presenteW (la reduccin de plantilla no es m%s que una %cil opcin)$ (cuando una
empresa me,ora sin hacerse dierente, renuncia a los negocios del uturo*$ # (cuando una empresa crece
tras usionarse con otra sin obtener una dierenciacin, se equivoca* ((dos borrachos no hacen una
persona sensata*), son rases de 7amel # 1rahalad que har%n pensar al lector en el sector sanitario!
Lamentablemente, es evidente que el sector sanitario no considera demasiado las competencias
esenciales, ni siquiera las proesionales! 2 es evidente tambin que si los SMI se organizaran en base a
competencias esenciales el uturo de la MI, bien como especialidad ormal o bien como especialidad de
hecho, quedar&a m%s garantizado!
/n eecto, la MI cumple con todos los criterios para ser considerada como un n'cleo de
competencias esenciales dentro del hospital como empresa, al ser los SMI ciertamente depsitos de
competencias esenciales! "s&, en los SMI se desarrollan competencias esenciales que tienen que ver con
la caracter&stica asistencial poliactica del mdico intensivista, que se traduce en la generacin de
econom&as de escala # de econom&as de alcance, con su alto nivel tcnico, con su capacidad para tomar
con criterio # en mu# poco tiempo decisiones trascendentales # vitales, con su acilidad para asignar o
no asignar recursos a un determinado paciente (costo de oportunidad), con la realidad de ser el 'ltimo
eslabn de la cadena asistencial en pacientes reversibles, con la inevitabilidad de ser siempre docente,
con su acilidad para innovar!!! /n deinitiva, los SMI, m%s que deinirse por su cartera de productos,
podr&an deinirse me,or por su cartera de competencias esenciales! M%s a'n, # desde una perspectiva de
mar<eting (ver l&neas arriba), podr&an incluso ser los propios mdicos intensivistas quienes me,or
orientaran al mercado en la utilizacin de aparatos de electromedicina se reiere!
Sin embargo, la realidad actual de la MI est% mu# ale,ada del concepto de competencias
esenciales! "s&, cuando un SMI reduce su tama0o por mera cuestin presupuestaria renuncia a la
posibilidad de orientarse a la atencin de nuevos pacientes cr&ticos$ # cuando un SMI me,ora
simplemente por mantener su estructura pero sin dierenciarse, pierde los clientes del uturo$ pinsese,
por e,emplo, en la captacin de pacientes cr&ticos por las %reas de urgencias! La realidad actual hace que
los gestores de los hospitales piensen siempre m%s en los activos tangibles de los SMI # en cmo
limitarlos que en los activos intangibles # los valores que encierran las personas adscritas a los SMI # las
competencias esenciales que generan!
El c!ce(t! "e acti+!s ita.ibles
2a en 48=A, "rg#ris sentaba de manera impl&cita las bases del concepto de activo intangible$
o aquel activo que no se puede comprar, o que no se puede imitar, o que no puede ser %cilmente
sustituido! Las aportaciones de 7amel # 1rahalad se relacionan con la inversin en talento, lo cual es un
e,emplo de activo intangible! Los autores insisten que competencias esenciales no signiica invertir m%s
dinero # ni siquiera compartir costos, pero si se relaciona con la competencia proesional # las aptitudes
de los proesionales (activos intangibles), que han de servir a toda la empresa # no slo a determinades
unidades de negocio o a determinadas %reas uncionales! /n el %mbito de la MI, es evidente que los
mdicos intensivistas, en base a su *no( /o( (saber hacer) sirven m%s o al menos, pueden
potencialmente hacerlo, a los intereses del hospital como empresa que slo a los del SMI, al atender
pacientes cr&ticos uera del espacio &sico estricto de 6)I!
/n sus tres modelos de organizaciones dominantes, 7and# (4898) deine el tercer
modelo como la .riple I (v%lido en ingls # en castellano): inormacin, inteligencia e ideas! 7and#
recomienda que los proesionales con inteligencia # con ideas no pueden ser simplemente tratados como
meros empleados o como meros gestores, sino m%s bien, a0adimos nosotros, como activos intangibles
clave para el uturo de la empresa! /n los SMI, sus proesionales adscritos se a,ustan perectamente a los
requerimientos del tercer modelo de 7and#!
Drund# (488:), analizando los v&nculos de la estrategia con la pol&tica de inversiones de
la empresa, inclu#e a los activos intangibles entre los actores de decisin a considerar! Los activos
intangibles son, de hecho, como -ca,as negrasW, que son importantes en las decisiones iniciales # lo
pueden ser tambin en la implementacin de la decisin! Sin embargo, advierte este autor que los
activos intangibles pueden generar valor, pero tambin destruccin! /n otras palabras, un gestor no tiene
por qu tener siempre a su lado a los activos intangibles que identiique, o la inteligencia # las ideas de
los proesionales siempre a su avor$ por lo que resulta undamental que la estrategia del SMI est
siempre en l&nea con la estrategia corporativa del hospital como organizacin superior!
1ara Eomen (488I), el n'cleo estratgico de la empresa est% en su capacidad intelectual,
en los activos intangibles que posea o controle # en los activos de propiedad intelectual, entre los que se
encuentra el *no(0/o($ todo lo cual comporta el actor de dierenciacin de la empresa! Las personas
con una con,uncin de ormacin, e3periencia # creatividad son las que, con algo de suerte, dan
nacimiento a activos intangibles! Eomen deine tambin dos teoremas al respecto! /l primero es el
teorema de la relevancia: siendo los activos intangibles los generadores de margen, las empresas han de
asignar recursos all% donde los activos tengan lugar! 2 el otro, el teorema de la escala: si una empresa
carece de activos intangibles, su 'nica salida son las econom&as de escala # la curva de aprendiza,e,
e,ecutando para terceros una uncin determinada con un menor costo # una ma#or calidad!
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