Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PENDAHULUAN

CVA (CEREBRO-VASCULAR ACCIDENT)


1. Konsep Dasar Penya!"
1.1 Pengertian
CVA (cerebro vascular accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi
pada siapa saja dan kapan saja dengan gejalagejala yang berlangsung selama !" jam atau
lebih yang menyebabkan kecacatan berupa kelumpuhan anggota gerak# gangguan bicara#
proses berpikir# daya ingat# dan bentukbentuk kecacatan lain bahkan dapat menyebabkan
kematian. CVA sering juga disebut dengan stroke atau $P%& (gangguan pembuluh darah
otak) atau CV% (cerebro vascular disease).
1.! %iagnostic 'ests
1.!.1 (edical )istory
1) Pasien mungkin mengungkapkan pusing# disertai mual dan muntah.
!) 'erjadinya penurunan kesadaran.
*) Adanya defisit neurologis fokal tergantung area yang terkena.
- (ungkin terjadi hemiparese dan hemiplegi +ajah# lengan dan kaki# dan pada
beberapa kasus sinus sagital trombosis terjadi kelemahan ekstremitas ba+ah dan
mungkin terjadi kelemahan bilateral.
- Afasia atau disatria# ata,ia# mengeluh pusing berputar dan hemianopia.
") -indrom nervus kranial nampak jika terjadi pada venuos sinus trombosis# yang meliputi.
/euronopati vestibular# tinnitus# tuli unilateral# pandangan dobel dan tidak jelas# serta
kelemahan otototot +ajah.
0) 1esulitan untuk berbicara dan mengerti.
2) 1esulitan berjalan.
3) Adanya disorientasi (tempat +aktu dan orang).
1.!.! Physical Assessment
1) 'andatanda vital kadang kadang tidak spesifik. 'ekanan darah kadangkadang
meningkat setelah stroke dan umumnya disertai aritmia# bradikardi dan perubahan
irama serta kedalaman nafas sering menyertai stroke perdarahan.
!) -tatus kesadaran yang bervariasi# mungkin pasien sadar baik sampai dengan koma.
*) Pada pemeriksan nervus cranial ditemukan. papilledema# hemianopia# kelumpuhan
okulomator dan abdusen# kelemahan otototot +ajah dan penurunan pendengaran.
") 4ika terjadi trombosis sinus sagital superior akan terjadi kelemahan unilateral
ekstremitas ba+ah atau paraplegia.
0) Pada trombosis sinus cavernosus akan terjadi proptosis dan ipsilateral edema
periorbital# mungkin terjadi pula perdarahan retina dan papilledema. 'erjadi paralisis
gerakan ektra okuler# ptosis# dan penurunan sensasi nervus trigeminal.
2) 'erjadi defisit fokal pada trombosis vena kortikal# yang meliputi afasia# hemiparese#
penurunan hemisensori dan hemianopia.
3) Adanya bruit carotid mungkin dapat dijumpai.
1.!.* 5aboratory 'est
1) Pemeriksaan darah lengkap. untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri terutama
untuk mendapatkan informasi hemoglobin dan hematocrit.
!) Pemeriksaan kimia darah dan darah rutin.
- Pada stroke akut mungkin terjadi hiperglikemia.
- )iperkolesterolemia# peningkatan kekentalan dan viskositas darah diperiksa untuk
mengetahui penyebab stroke.
- (ungkin terjadi pula gangguan elektrolit.
*) 5umbal punksi. pada stroke dengan perdarahan masif terdapat peningkatan tekanan#
+arna C-6 merah dan eritrosit 7 18889mm
*
.
") Pemeriksaan prothrombine test (P') dan activated partial thromboplastin test (aP'')
dilaksanakan untuk mengetahui status koagulasi dan untuk mempersiapkan pemberian
terapi trombolysis.
1.!." :adiology 'est
1) )ead C' (computeri;ed tomography) scan. sensitif untuk iskemik dan hemorrhagik
stroke. 'etapi pada a+al terjadinya iskemik sering kali tidak sensitif.
!) (:< (magnetic resonance imaging). memberikan data bukan hanya semua struktur otak
secara detail# tetapi juga gangguan metabolisme.
*) Angiografi serebral. membantu menemukan penyebab stroke secara spesifik.
") 'C% (transcranial doppler) ultrasonography. untuk mendeteksi lokasi dan derajat
penyumbatan pada karotis ekstra kranial dan pembuluh darah yang besar pada intra
kranial.
0) 'hora, foto harus dikerjakan untuk semua kondisi klinik dan untuk mengetahui adanya
pembesaran ventrikel.
1.!.0 &ther 'ests
1) =C$ (electrocardiography). mungkin menunjukkan adanya aritmia# terutama atrial
fibrilasi# mungkin juga menunjukkan adanya iskemia.
!) ''= (transthoracic echocardiography). dilakukan untuk mengetahui sumber
cardiogenik yang menyebabkan terjadinya stroke.
*) ==$ (electroencephalography). dilakukan untuk melihat masalah yang diakibatkan
(dampak) dari jaringan infark sehingga terjadi penurunan impuls listrik dalam jaringan
otak.
1.* 'herapi
<ntervensi secara umum untuk menstabilkan tandatanda vital dan kondisi pasien# antara
lain.
1) (empertahankan saluran nafas paten# dengan pemasangan oropharingeal tube dan lain
lain serta penghisapan lendir dan muntahan.
!) Pemberian oksigen jika diindikasikan (pada hipotensi# saturasi &
!
> ?8@# perubahan
pola dan kedalaman pernafasan dan lainlain)
*) (engendalikan hipertensi dan hipotensi.
") (emperbaiki kadar gula darah. memberikan terapi hipoglikemi dengan de,trose 08@
dan memberikan insulin jika gula darah serum 7 !88mg9d5.
0) Cegah terjadinya hipertermi dengan memberikan asetaminofen.
2) Aerikan cairan intravena diperlukan. hindari pemberian de,trose 0@ dan terjadinya
kelebihan cairan# berikan cairan isotonik (sodium chloride) kurang dari atau 08 cc9jam.
3) (emperbaiki dan memonitor adanya aritmia jantung.
B) 1ontrol adanya peningkatan '<1. hyperventilasi# retensi cairan# meninggikan kepala#
menghindari fleksi kepala# dan rotasi kepala yang berlebihan yang dapat
membahayakan aliran balik vena ke kepala. $unakan diuretik osmotik seperti manitol
dan mungkin pemberian deksamethasone meskipun penggunaannya masih merupakan
kontroversial.
'herapi khusus yang diberikan yaitu pengobatan konservatif dan terapi pembedahan.
'erapi konservatif meliputi.
1) <ntravenous fibrinolytic. intravenous fibrinolytic (tPA) merupakan rekomendasi utama
pada pasien dengan stroke akut# dan dapat diberikan# untuk hasil yang paling efektif#
kurang dari * jam setelah serangan stroke.
!) 'erapi antiagregasi thrombosit (aspirin) diberikan untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosit yang terjadi setelah ulserasi alteroma.
*) Anti koagulan diberikan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya thrombosis atau
embolisasi dari tempat lain.
'erapi pembedahan dilakukan dengan tujuan untuk memperbaiki aliran darah serebral#
yang meliputi.
1) :evaskularisasi pada pasien '<A.
!) =ndosterektomi karotis yang bertujuan untuk membentuk kembali arteri karotis.
*) =vakuasi bekuan darah pada stroke akut.
") Cgasi arteri karotis di leher pada pasien aneurisma.
1." Patofisiologi
<nfark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. 5uas infark
tergantung pada faktorfaktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Aliran
darah ke otak dapat berubah pada gangguan lokal (trombus# emboli# perdarahan dan spasme
vaskuler) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru atau jantung).
Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pada otak. 'rombosis dapat berasal dari
plak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis# tempat aliran darah
mengalami perlambatan atau terjadi turbulensi.
'rombus dapat pecah dari dinding pembuluh darahdan terba+a sebagai emboli dalam
aliran darah. 'rombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan terjadi edema dan kongesti di sekitar area. Area edema ini
menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari pada area infark itu sendiri. 'rombosis biasanya
tidak fatal jika tidak terjadi perdarahan masif. &klusi pada pembuluh darah serebral oleh
emboli menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. 4ika terjadi septik# infeksi akan
meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis# atau jika sisa
infeksi pada pembuluh darah yang tersumbat akan menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh
darah. )al ini akan menyebabkan perdarahan serebral jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan otak disebabkan oleh rupturnya arterosklerotik dan hipertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebral yang luasakan lebih sering menyebabkan kematian
dibandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskuler# karena perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak# peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau mele+ati foramen magnum.
1ematian dapat disebabkan kompresi batang otak# hemisfer otak dan perdarahan batang
otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak
terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus# talamus dan pons.
4ika sirkulais serebral terhambat# dapat berkembang anoksia serebral. Perubahan yang
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk +aktu "2 menit. Perubahan
irreversible jika terjadi lebih dari 18 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
-elain kerusakan parenkim otak# akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta
gangguan drainase otak. =lemenelemen vasoaktif darah yang keluar dari kaskade iskemik
akibat menurunnya tekanan perfusi# menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi.
4umlah darah yang keluar menentukan prognosis. 4ika volume darah lebih dari 28 cc#
maka risiko kematian sebesar ?*@ pada perdarahan dalam dan 31@ pada perdarahan lobar.
-edangkan jika perdarahan serebelar dengan volume *828 cc diperkirakan kemungkinan
kematian sebesar 30@# namun volume darah 0 cc dan terdapat pada pons sudah dapat
berakibat fatal.
1.0 D&C (Deb of Cautions)
Pembuluh darah
oklusi
Iskemik jaringan
otak
Edema dan
kongesti jaringan
sekitar
Emboli serebral
Arterosklerosis,
hiperkoagulasi,
artesis
Thrombosis
serebral
Penyumbatan
pembuluh darah
otak oleh bekuan
darah, lemak, dan
udara
Perdarahan
intraserebral
Aneurisma,
malformasi,
arteriovenous
Katup jantung
rusak, miokad
infark, fbrilasi,
endokarditis
a!tor-faktor resiko
stroke
stroke "serebro
vas!ular
a!!ident#
Emboli serebral
Perembesan darah ke
dalam parenkim otak
Penekanan jaringan
otak
Infark otak, edema,
dan herniasi otak
Kehilangan
!ontrol volunter
Infark
serebral
Resiko
peningkatan
TIK
Kerusakan terjadi
pada lobus frontal
kapasitas, memori,
atau fungsi
intelektual kortikal
$isfungsi bahasa
dan komunikasi
2.
Penurunan
perfusi
serebri
%erniasi falk
serebri dank e
foramen magum
Kompresi batang
otak
Kematian
%emiplegi!
dan
hemiparresis
Kerusakan fungsi
kognitif dan efek
psikologis
$isartia,
disfasia&afasia,
apraksia
Koma
$epresi saraf
kardiovaskuler
dan
pernafpasan
Kegagalan
kardiovaskule
r dan
pernapasan
'apang perhatian
terbatas, kesulitan,
dalam pemahaman,
lupa, dan kurang
motivasi, frustasi,
labilitas emosional,
bermusuhan, dendam,
dan kurang kerja
sama, penurunan
gairah seksual
10. Koping individu
tidak efektif
11. Perubahan proses
berpikir
12. Penurunan gairah
seksual
13. Resiko
ketidakpatuhan
terhadap
penatalaksanaan
4.
kerusakan
mobilitas
sik
!. Kerusakan
komunikasi
verbal
Kelemahan
fsik umum
$isfungsi
persepsi visual
spasial dan
kehilangan
sensori
".
Perubaha
n
pemenuh
an nutrisi
Intake nutrisi
tidak adekuat
Penurunan
tingkat
kesadaran
#. Resiko tinggi
kerusakan
integritas kulit
Penekanan
jaringan setempat
12.
Perubahan
persepsi
sensorik
14. $angguan
psikologis
1". Perubahan
peran keluarga
1#. Ke%emasan
klien dan
keluarga
1&. Resiko
penurunan
pelaksanaan
ibadah
Kemampuan
batuk
menurun,
kurang
mobilitas
fsik, dan
produksi
sekret
$isfungsi
kandung
kemih dan
saluran
pen!ernaan
'. Resiko
trauma
(%edera)
3. Resiko
ketidakbersihan
*alan napas
&. $angguan
eliminasi uri dan
alvi
#. As$%an Kepera&a"an
!.1 Pengkajian 6okus
1) <dentitas
- Cmur. bisa dialami oleh semua orang di semua umur# termasuk anakanak. :isiko
stroke meningkat dengan bertambahnya umur# khususnya pasien yang berumur 2"
tahun# di mana 30@ dari mereka mengalami stroke.
- Cntuk pasien yang berumur kurang dari 28 tahun# stroke lebih banyak dialami oleh
lakilaki (rasio *.!).
- :as kulit hitam berisiko lebih besar mengalami stroke# dari pada orang kulit putih.
!) 1eluhan utama
1elemahan anggota gerak sebelah badan# bicara pelo# tidak dapat berkomunikasi# dan
penurunan kesadaran pasien.
*) :i+ayat kesehatan sekarang
-erangan stroke trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur# kadang disertai nyeri kepala dan penurunan kesadaran. -erangan stroke
hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak# saat pasien sedang beraktivitas#
hampir selalu disertai nyeri kepala dan penurunan kesadaran# sering kali menyebabkan
mual muntah dan kejang.
") :i+ayat penyakit dahulu
Adanya ri+ayat hipertensi# ri+ayat stroke sebelumnya# diabetes mellitus# penyakit
jantung (terutama aritmia)# anemia# ri+ayat trauma kepala# dislipidemia# penyakit
infeksi berat# penyakit paru menahun# polisitemia# pemakaian kontrasepsi oral yang
lama# penggunaan obatobatan anti koagulan# aspirin# vasodilator# obat addiktif dan
obesitas. Adanya ri+ayat merokok# penggunaan alkohol dan penyalahgunaan obat
(kokain).
0) :i+ayat penyakit keluarga
Adanya ri+ayat keluarga yang menderita hipertensi# diabetes mellitus# atau adanya
ri+ayat stroke pada generasi terdahulu.
2) :i+ayat psikososialspiritual
-troke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Aiaya untuk pemeriksaan#
pengobatan dan pera+atan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor
biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. Aiasanya
ada ri+ayat perokok# penggunaan alkohol# penggunaan narkotika (kokain) serta obat
kontrasepsi oral. Perubahan hubungan dan peran terjadi karena pasien kesulitan untuk
berkomunikasi akibat sulit berbicara. :asa cemas dan takut akan terjadinya kecacatan
serta gangguan citra diri.
3) Pengkajian persistem
- 1eadaan Cmum
Cmumnya mengalami penurunan kesadaran# kadang mengalami gangguan bicara#
yaitu sulit mengerti# kadang tidak bica bicara dan pada tandatanda vital. tekanan
darah meningkat dan denyut nadi bervariasi.
- -istem Cardiovaskuler
%apat terjadi hipotensi atau hipertensi# denyut jantung irreguler# adanya murmur
ataupun ekstrasistol. 1adang dijumpai carotid bruit.
- -istem :espirasi
1adang klien batuk# peningkatan produksi sputum# sesak nafas# penggunaan otot
bantu nafas# serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan. Adanya ronchi
akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat
penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali tidak didapati
kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.
- -istem $astrointestinal
%idapatkan adanya keluhan sulit menelan# nafsu makan menurun# mual dan muntah
pada fase akut. (ungkin mengalami inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi.
- -istem perkemihan
(ungkin terjadi inkontinensia urine.
- -istem neurologi
'ingkat kesadaran. bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian $C- sagat
penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan sebagai bahan evaluasi
asuhan pera+atan.
Pengkajian fungsi serebral. adanya perubahan status mental (penampilan#
tingkah laku# gaya bicara# ekspresi +ajah)# perubahan fungsi intelektual
(penurunan kemampuan mengingat# memoro# berhitung)# perubahan
kemampuan berbahasa (terjadi disfasia reseptif atau ekspresif# disatria atau
atraksia)# gangguan lobus frontalis (gangguan orientasi# gangguan efek
psikologis) serta adanya kerusakan hemisfer otak (adanya hemiparese).
Pengkajian syaraf kranial. terdapat paralisis / << yang mengakibatkan disfungsi
persepsi visual# paralisis / <<<# <V dan V< yang mengakibatkan paralisis otototot
okularis# paralisis / V mengakibatkan gangguan koordinasi gerakan
mengunyah# paralisis V<< mengakibatkan +ajah asimetris dan +ajah tertarik ke
sisi yang sehat# paralisis / <E dan E mengakibatkan kesulitan membuka mulut
dan menelan# paralisis / E<< mengakibatkan lidah asimetris.
Pengkajian sistem motorik. didapatkan hemiplegi atau hemiparese# penurunan
kekuatan otot dan peningkatan tonus otot.
Pengkajian refleks. refleks patologis akan nampak pada sisi yang lumpuh#
setelah beberapa hari refleks patologis akan menghilang.
Pengkajian sistem sensoris. terjadi gangguan persepsi visual# terdapat
hemihipestesi# kehilangan propiosepsi.
- -istem muskuloskeletal dan integumen
1ehilangan kontrol volenter gerakan motorik. 'erdapat hemiplegia atau
hemiparesis atau paraparese ekstremitas inferior. 1aji adanya dekubitus akibat
immobilisasi fisik.
!.! %iagnosa 1epera+atan yang (ungkin (uncul
1) :esiko peningkatan '<1
!) Penurunan jaringan serebri
*) :esiko ketidakbersihan jalan napas
") 1erusakan mobolitas fisik
0) Perubahan pemenuhan nutrisi
2) :esiko tinggi kerusakan integritas kulit
3) $angguan eliminasi uri dan alvi
B) :esiko trauma (cedera)
?) 1erusakan komunikasi verbal
18) 1oping individu tidak efektif
11) Perubahan proses berpikir
1!) Penurunan gairah seksual
1*) :esiko ketidakpatuhan terhadap penatalaksanaan
1") $angguan psikologis
10) Perubahan peran keluarga
12) 1ecemasan klien dengan keluarga
13) :esiko penurunan pelaksanaan ibadah
!.* Prioritas 1epera+atan
1) (eningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat.
!) (encegah9meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat permanen.
*) (embantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan aktivitas
seharihari.
") (emberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan perubaahan
dalam konsep diri pasien.
0) (emberikan informasi tentang proses penyakit9prognosisnya dan kebutuhan
tindakan9rehabilitasi.
!." <ntervensi dan 1riteria 1eberhasilan
1) Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan
intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi dibuktikan oleh perubahan tingkat
kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik/sensori, gelisah, defisit
sensori, bahasa, intelektual dan emosi.
'ujuan. Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
1riteria hasil.
1lien tidak gelisah# mempertahankan tingkat kesadaran biasanya9membaik# fungsi
kognitif dan motorik9sensori
(enunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi9kekambuhan defisit
'andatanda vital stabil (nadi . 28188 kali permenit# suhu. *2*2#3 C# pernafasan 12
!8 kali permenit)
:encana tindakan.
a) Aerikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebabsebab
gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya
b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
c) &bservasi dan catat tandatanda vital dan kelainan tekanan intrakranial
tiap dua jam
d) Aerikan posisi kepala lebih tinggi 10*8 dengan letak jantung (beri
bantal tipis)
e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g) 1olaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
:asional.
a) 1eluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b) Cntuk mencegah perdarahan ulang
c) (engetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan
untuk penetapan tindakan yang tepat
d) (engurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan
memperbaiki sirkulasi serebral
e) Aatuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan
potensial terjadi perdarahan ulang
f) :angsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan
'<1. <stirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus stroke hemoragik 9 perdarahan lainnya
g) (emperbaiki sel yang masih viabel
2) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia,
hemiparese/hemiplagia
'ujuan.
1lien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
1riteria hasil.
'idak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan mempertahankan
fungsi secara optimal)
Aertambahnya kekuatan otot
1lien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
(empertahankan integritas kulit
:encana tindakan
a) Cbah posisi klien tiap ! jam
b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang
tidak sakit
c) 5akukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d) Aerikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
e) 'inggikan kepala dan tangan
f) 1olaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
:asional
a) (enurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah
yang jelek pada daerah yang tertekan
b) $erakan aktif memberikan massa# tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
c) &tot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih
untuk digerakkan
3) angguan persepsi sensori! perabaan "ang berhubungan dengan
penekanan pada saraf sensori
'ujuan. (eningkatnya persepsi sensorik. perabaan secara optimal.
1riteria hasil.
1lien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
1lien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
1lien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan
sensori
:encana tindakan
a) 'entukan kondisi patologis klien
b) 1aji kesadaran sensori# seperti membedakan panas9dingin# tajam9tumpul# posisi
bagian tubuh9otot# rasa persendian
c) Aerikan stimulasi terhadap rasa sentuhan# seperti memberikan klien suatu benda
untuk menyentuh# meraba. Aiarkan klien menyentuh dinding atau batasbatas
lainnya.
d) 5indungi klien dari suhu yang berlebihan# kaji adanya lindungan yang berbahaya.
Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air
dengan tangan yang normal
e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari
posisi bagian tubuh yang sakit. Auatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang
terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit# latihan yang memba+a
area yang sakit mele+ati garis tengah# ingatkan individu untuk mera+ata sisi yang
sakit.
f) )ilangkan kebisingan9stimulasi eksternal yang berlebihan.
g) 5akukan validasi terhadap persepsi klien
:asional
a) Cntuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan# sebagai penetapan
rencana tindakan
b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap
keseimbangan9posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi#
meningkatkan resiko terjadinya trauma.
c) (elatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi
diri. (embantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari
daerah yang terpengaruh.
d) (eningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.
e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan
mengintegrasikan sisi yang sakit.
f) (enurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan9kebingungan yang
berhubungan dengan sensori berlebih.
g) (embantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan
integrasi stimulus.
#) Kurangn"a pera$atan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi
'ujuan. 1ebutuhan pera+atan diri klien terpenuhi
1riteria hasil
1lien dapat melakukan aktivitas pera+atan diri sesuai dengan kemampuan klien
1lien dapat mengidentifikasi sumber pribadi9komunitas untuk memberikan bantuan
sesuai kebutuhan
:encana tindakan
a) 'entukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan pera+atan diri
b) Aeri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan
dengan sikap sungguh
c) )indari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri# tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan
d) Aerikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya
e) 1olaborasi dengan ahli fisioterapi9okupasi
:asional
a) (embantu dalam mengantisipasi9merencanakan pemenuhan kebutuhan secara
individual
b) (eningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terusmenerus
c) 1lien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun
bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi# adalah penting bagi
klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk dirisendiri untuk mempertahankan
harga diri dan meningkatkan pemulihan
d) (eningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu
e) (emberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
%) &esiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelemahan otot mengun"ah dan menelan
'ujuan. 'idak terjadi gangguan nutrisi
1riteria hasil
Aerat badan dapat dipertahankan9ditingkatkan
)b dan albumin dalam batas normal
:encana tindakan
a) 'entukan kemampuan klien dalam mengunyah# menelan dan reflek batuk
b) 5etakkan posisi kepala lebih tinggi pada +aktu# selama dan sesudah makan
c) -timulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir9diba+ah dagu jika dibutuhkan
d) 5etakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
e) Aerikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
f) (ulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair# makan lunak ketika
klien dapat menelan air
g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan9kegiatan
i) 1olaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan
melalui selang
:asional
a) Cntuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
b) Cntuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
c) (embantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
d) (emberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan
usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
e) 1lien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi9gangguan dari luar
f) (akan lunak9cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut#
menurunkan terjadinya aspirasi
g) (enguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya
tersedak
h) %apat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu
makan
i) (ungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika
klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
') &esiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
'ujuan. 1lien mampu mempertahankan keutuhan kulit
1riteria hasil
1lien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
1lien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
'idak ada tandatanda kemerahan atau luka
:encana tindakan
a) Anjurkan untuk melakukan latihan :&( (range of motion) dan mobilisasi jika
mungkin
b) :ubah posisi tiap ! jam
c) $unakan bantal air atau pengganjal yang lunak di ba+ah daerahdaerah yang
menonjol
d) 5akukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada
+aktu berubah posisi
e) &bservasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
f) 4aga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma# panas terhadap kulit
:asional
a) (eningkatkan aliran darah kesemua daerah
b) (enghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c) (enghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
d) (enghindari kerusakankerusakan kapilerkapiler
e) )angat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
f) (empertahankan keutuhan kulit
() angguan komunikasi )erbal
'ujuan. 1lien menunjukkan pengertian terhadap masalah komunikasi# mampu
mengespresikan perasaanya.
1riteria hasil
'erciptanya komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi
1lien mampu merespon setia berkomunikasi secara verbal maupun menggunakan
bahasa isyarat.
:encana tindakan
a) 1aji tipe disfungsi# misalnya klien tidak mengerti tentang katakata atau masalah
berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri.
b) 5akukan metode percakapan yang baik dan lengkap# beri kesempatan klien untuk
mengklarifikasi.
c) Antisipasi dan bantu kebutuhan pasien
d) Aerbicara dengan nada normal dan hindarai ucapan yang terlalu cepat# beri +aktu
klien untuk merespon.
e) Perhatikan percakapan klien dan hindari berbicara secara sepihak.
:asional
a) (embantu menentukan kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan klien
dengan sebagian atau seluruh proses komunikasi.
b) %engan percakapan yang lengkap dapat merealisasikan pengertian klien dan dapat
mengklarifikasi percakapan.
c) (embantu menurunkan frustasi karena ketergantungan atau ketidakmampuan
berkomunikasi.
d) 1lien tidak dipaksa untuk mendengar# tidak menyebabkan klien marah# dan tidak
menyebabkan rasa frustasi.
e) (emungkinkan klien dihargai karena kemampuan intelektualnya masih.
!.0 1riteria pemulangan.
1) 6ungsi serebral membaik9meningkat# penurunan fungsi neurologis dapat
diminimalkan9dapat distabilkan.
!) 1omplikasi dapat dicegah dan diminimalkan.
*) 1ebutuhan pasien seharihari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan bantuan
yang minimal dari orang lain.
") (ampu melakukan koping dengan cara yang positif# perencanaan untuk masa depan.
0) Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami.
DA'TAR PUSTAKA
Carpenito# 5ynda 4uall# (!888). B$$ Sa$ D!a(nosa Kepera&a"an. E)!s! *. =$C. 4akarta.
%oenges# (arrylin =.# (oorhouse (.6.#$eissler A.C.# (!888)# Ren+ana As$%an
Kepera&a"an. E)!s! ,. =$C. 4akarta.
=d+ard# 4auch C.# (!883). A+$"e S"roe -ana(e.en". +++.emedicine.com
=ngram# Aarbara# (1??B). Ren+ana As$%an Kepera&a"an -e)!a/ Be)a%. Vo/$.e ,.
=$C. 4akarta.
)arsono# (!888). Kap!"a Se/e"a Ne$ro/o(!. $adjah (ada Cniversity Press# Fogyakarta.
)udak C.(.# $allo A.(.# (1??2). Kepera&a"an Kr!"!s0 Pen)ea"an Ho/!s"!. E)!s! VI.
=$C. 4akarta.
<gnatavicius# %ona %.# Dorkman (.5.# (ishler (.A.# (1??0). -e)!+a/ S$r(!+a/ N$rs!n(0 A
N$rs!n( Pro+ess Approa+%. #
n)
e)!"!on. D.A. -aunders Company. Philadelphia.
<slam# (ohammad -aiful# (1??B). S"roe1 D!a(nos!s )an Pena"a/asanaannya. 5ab9-(6
<lmu Penyakit -araf# 61 Cnair9:-C% %r. -oetomo. -urabaya.
(c=lveen# Alvin D.# (!883). Cere2ra/ Veno$s T%ro.2os!s. +++.emedicine.com
(utakim# Arif (!88B). As$%an Kepera&a"an K/!en )en(an 3an(($an S!s"e.
Persyara4an. salemba medika. jakarta.
Price# -ylvia Anderson# (1??0). Pa"o4!s!o/o(! Konsep K/!n!s Proses-Proses Penya!". E)!s!
5. =$C. 4akarta.
:ochani# -iti (!888). S!.pos!$. Nas!ona/ Kepera&a"an Per%!.p$nan Pera&a" Be)a%
Sara4 In)ones!a. -urabaya.