Anda di halaman 1dari 27

REFERAT

LIMFOMA
Oleh :
Rina Fatimah Nurillah
09310128

Pembimbing :
r! Rangga R! "#ari$% "&!T'T% M!(e)
(EPANITERAAN (LINI( "ENIOR "MF ILM* PEN+A(IT T'T
FA(*LTA" (E,O(TERAN *NI-ER"ITA" MALA'A+ATI
R"*, ,R! "OE(AR,.O TA"I(MALA+A
201/
0
0A0 I
PEN,A'*L*AN
Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup
sistem limfatik dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan
kelainan umum yaitu pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali,
hepatomegali dan kelainan sumsum tulang. Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra
nodul yaitu diluar sistem limfatik dan imunitas antara lain pada traktus digestivus,
paru, kulit dan organ lain.
Di Indonesia sendiri, LNH bersamasama dengan LH dan leukemia
menduduki urutan keenam tersering. !ampai saat ini belum diketahui sepenuhnya
mengapa angka kejadian penyakit ini terus meningkat. "danya hubungan yang
erat antara penyakit "ID! dan penyakit ini memperkuat dugaan adanya hubungan
antara kejadian limfoma dengan kejadian infeksi sebelumnya.
#
!ecara umum, limfoma diklasifikasikan menjadi dua, yaitu limfoma
hodgkin dan limfoma nonhodgkin. $lasifikasi ini dibuat berdasarkan perbedaan
histopatologis dari kedua penyakit di atas, di mana pada limfoma hodgkin terdapat
suatu gambaran yang khas yaitu adanya sel %eed!ternberg.
&
!ebagian besar limfoma ditemukan pada stadium lanjut yang merupakan
penyulit dalam terapi kuratif. 'enemuan penyakit pada stadium a(al masih
merupakan faktor penting dalam terapi kuratif (alaupun tersedia berbagai jenis
kemoterapi dan radioterapi. "khirakhir ini, angka harapan hidup ) tahun
meningkat dan bahkan sembuh berkat manajemen tumor yang tepat dan
tersedianya kemoterapi dan radioterapi.
1
0A0 II
TIN.A*AN P*"TA(A
2!1 ,e$ini)i
Limfoma atau limfoma maligna adalah sekelompok kanker di mana selsel
limfatik menjadi abnormal dan mulai tumbuh secara tidak terkontrol. $arena
jaringan limfe terdapat di sebagian besar tubuh manusia, maka pertumbuhan
limfoma dapat dimulai dari organ apapun.
*
2!2 (la)i$i1a)i
+erdasarkan gambaran histopatologisnya, limfoma dibedakan menjadi dua
jenis
&
, yaitu,
a. Limfoma Hodgkin -LH.
Diagnosis morbus Hodgkin berdasarkan pemeriksaan histologik, yang
dalam hal ini adanya sel %eed!ternberg -kadangkadang sel Hodgkin varian
mononuklear. dengan gambaran dasar yang cocok merupakan hal yang
menentukan sistem klasifikasi histologik, sebagaimana lebih dari &) tahun yang
lalu telah dikembangkan oleh Lukes dan +utler, masih selalu berlaku sebagai
dasar pembagian penyakit Hodgkin.
/
Limfoma jenis ini memiliki dua tipe. yaitu tipe klasik dan tipe nodular
predominan limfosit, di mana limfoma hodgkin tipe klasik memiliki empat
subtipe menurut %ye, antara lain,
2
b. Limfoma NonHodgkin -LNH.
Limfoma nonHodgkin merupakan satu golongan penyakit yang heterogen
dengan spectrum yang bervariasi dari tumor yang sangat agresif sampai
kelainan indolen dengan perjalanan lama dan tidak aktif. Dalam perjalanan
(aktu dikembangkan berbagai usaha untuk mendapatkan klasifikasi NHL yang
dapat diyakini dan dapat direproduksi. !emula klasifikasi ini didasarkan atas
sifatsifat morfologik dan sitokimia(i. $emudian bertambah dengan kriteria
imunologik dan biologi molekuler, yang dapat memberi gambaran yang lebih
tepat mengenai tipe sel dan stadium pertumbuhannya. Di 0ropa pada umumnya
digunakan klasifikasi $iel, di "merika !erikat kebanyakan klasifikasi menurut
Lukes dan 1ollins dan kadangkadang juga menurut %appaport. $arena dengan
ini perbandingan hasil terapi dan prognosis mendapat banyak kesukaran, pada
tahun #23& dikembangkan 4orking 5ormulation -45.. Ini bukanlah suatu
sistem klasifikasi baru melainkan suatu kompromi berdasarkan empiri klinik
yang dapat membedakan entities dengan implikasi prognostik.
*,/
Limfoma nonHodgkin berdasarkan atas asal limfositnya dibagi
menjadi &, yaitu NHL limfosit + yang nantinya akan berdeferensiasi menjadi
sel plasma yang membentuk antibodi -prevalensinya 678. dan NHL limfosit T
yang nantinya akan berdeferensiasi menjadi bentuk aktif.
Dibedakan * derajat malignitas klinis, rendah -*78., intermedier -/78.
dan tinggi -&78., dan dalam kategori ini digunakan pengertian dari klasifikasi
Dorfman, Lukes, dan 1ollins. Dua sistem klasifikasi morfologik yang umum
dipakai di "merika !erikat ini didasarkan atas pola pertumbuhan dan tipe sel.
$riteria imunologik, yang antara lain membedakan antara tipe sel+ dan selT,
belum dimasukkan disini. Tetapi, kepentingan besar 45 adalah dalam
kenyataan bah(a 45 ini mempunyai nilai prediktif yang baik untuk perilaku
klinis malignitas ini. $arena itu, sistem ini merupakan dasar untuk tindakan
terapeutik.
/
$onsep klasifikasi $iel berdasar atas perbandingan dengan
pertumbuhan sel+ dan selT normal. Limfoma nonHodgkin dianggap sebagai
la(an maligna stadium spesifik dalam pertumbuhan ini dan dengan itu
3
mempunyai fenotipe yang cocok -morfologi dan pola penanda.. Terutama
dalam hal NHL sel+ ini menyebabkan pengenalan entities biologic yang
disebut penyakit limfoma. $epentingannya adalah pertama bah(a dalam
golongan NHL dengan derajat malignitas yang sama dapat dibuat prediksi
mengenai kelakuan tumornya dalam arti lokalisasi tumor yang diharapkan
-lien, sumsum tulang, ekstranodal, susunan saraf sentral. dan kemungkinan
terhadap relaps. $edua, cara klasifikasi demikian merupakan dasar yang baik
untuk penelitian medik biologik dalam lapangan nonHodgkin. $arena itu, di
"merika !erikat makin besar antusiasme untuk penanganan demikian. Hal ini
belakangan ini menyebabkan usul bersama hematopatolog 0ropa dan "merika
untuk memodernisasi klasifikasi $iel, berdasar atas kesatuan biologik yang
didefinisikan dengan menggunakan morfologi, imunohistologi, sitogenetika,
dan biologi molekuler. $lasifikasi baru ini berbeda dengan klasifikasi $iel
sedemikian rupa, bah(a tekhnik pemeriksaan modern diimplementasikan
dalam diagnostik NHL dan bah(a juga NHL ekstranodal, yang dalam
klasifikasi $iel tidak dapat dimasukkan dengan baik padahal kirakira
merupakan /78 semua NHL, secara eksplisit diikutsertakan.
/
5ormulasi $erja -Working Formulation. membagi limfoma nonhodgkin
menjadi tiga kelompok utama, antara lain,
Limfoma Derajat %endah
$elompok ini meliputi tiga tumor, yaitu limfoma limfositik kecil,
limfoma folikuler dengan sel belah kecil, dan limfoma folikuler
campuran sel belah besar dan kecil.
Limfoma Derajat 9enengah
"da empat tumor dalam kategori ini, yaitu limfoma folikuler sel
besar, limfoma difus sel belah kecil, limfoma difus campuran sel
besar dan kecil, dan limfoma difus sel besar.
Limfoma Derajat Tinggi
4
Terdapat tiga tumor dalam kelompok ini, yaitu limfoma
imunoblastik sel besar, limfoma limfoblastik, dan limfoma sel tidak
belah kecil.
'erbedaan antara LH dengan LNH ditandai dengan adanya sel %eed
!ternberg yang bercampur dengan infiltrat sel radang yang bervariasi. !el %eed
!ternberg adalah suatu sel besar berdiameter #)/) mm, sering berinti ganda
-binucleated., berlobus dua -bilobed., atau berinti banyak -multinucleated. dengan
sitoplasma amfofilik yang sangat banyak. Tampak jelas di dalam inti sel adanya
anak inti yang besar seperti inklusi dan seperti :mata burung hantu; -owl-eyes.,
yang biasanya dikelilingi suatu halo yang bening.
&
-a. -b.
<ambar #. <ambaran histopatologis -a. Limfoma Hodgkin dengan !el %eed !ternberg
dan -b. Limfoma Non Hodgkin
2!3 0entu1 (hu)u) Lim$2ma Maligna
=arang pada de(asa, tetapi lebih frekuen pda anak adalah NHL
limfoblastik dan limfoma burkitt. Limfoma limfoblastik pada usia de(asa
biasanya diterapi sebagai leukemia limfatik akut, termasuk profilaksis meningeal.
Limfoma burkitt disamping ciriciri morfologik dan kromosomal juga mempunyai
sifatsifat klinis spesifik, limfoma ini sering menunjukkan pertumbuhan cepat,
lokalisasinya ekstranodal. Tempat preferensi adalah abdomen yaitu sudut
5
ileosekal. $adangkadang menampakkan diri sebagai perut akut sebagai akibat
invaginasi. >ntuk tipe limfoma ini sering digunakan pembaian stadium lain
daripada klasifikasi "nn "rbor.
/,)
Limoma burkitt terbagi &, yaitu limfoma burkitt endemic dan sporadic.
Tipe endemic ini terjadi di "frika. +erhubungan erat dengan virus 0pstein +arr
-0+?.. >mumnya melibatkan ulang rahang, yang sangat jarang terjadi ada tipe
sporadic. Tipe ini juga umumnya melibatka abdomen. !edangkan tipe sporadic
terjadi di bagian dunia lain di luar "frika. 'engruh 0+? tidaklah sekuat jenis
endemic meskipun bukti infeksi 0+? didapatkan pada satu dari lima pasien. 278
kasus melibatkan abdomen.
)
2!/ E&iemi2l2gi
'ada tahun &77&, tercatat @&.777 kasus LH di seluruh dunia. Di negara
negara berkembang ada dua tipe limfoma hodgkin yang paling sering terjadi, yaitu
mixed cellularity dan limphocyte depletion, sedangkan di negaranegara yang
sudah maju lebih banyak limfoma hodgkin tipe nodular sclerosis. Limfoma
hodgkin lebih sering terjadi pada pria daripada (anita, dengan distribusi usia
antara #)*/ tahun dan di atas )) tahun.
@
+erbeda dengan LH, LNH lima kali lipat lebih sering terjadi dan
menempati urutan ke6 dari seluruh kasus penyakit kanker di seluruh dunia.
!ecara keseluruhan, LNH sedikit lebih banyak terjadi pada pria daripada (anita.
%atarata untuk semua tipe LNH terjadi pada usia di atas )7 tahun.
6

Di Indonesia sendiri, LNH bersamasama dengan LH dan leukemia
menduduki urutan keenam tersering. !ampai saat ini belum diketahui sepenuhnya
mengapa angka kejadian penyakit ini terus meningkat. "danya hubungan yang
erat antara penyakit "ID! dan penyakit ini memperkuat dugaan adanya hubungan
antara kejadian limfoma dengan kejadian infeksi sebelumnya.
#
2!3 Eti2l2gi
6
'enyebab limfoma hodgkin dan nonhodgkin sampai saat ini belum
diketahui secara pasti
*,@,6
. +eberapa hal yang diduga berperan sebagai penyebab
penyakit ini antara lain,
a. Infeksi -0+?, HTL?#, H1?, $!H?, dan Helicobacter pylori.
b. 5aktor lingkungan seperti pajanan bahan kimia -pestisida, herbisida,
bahan kimia organik, dan lainlain., kemoterapi, dan radiasi.
c. Inflamasi kronis karena penyakit autoimun
d. 5aktor genetik
0pidemiologi morbus Hodgkin menunjukkan kemungkinan adanya peran
infeksi virus yang berlangsung -abnormal. pada umur anak. 9isalnya, negara non
industri, dimana terjadi pemaparan terhadap virus yang umum terdapat pada umur
lebih muda, puncak insidensi pertama morbus Hodgkin juga terjadi jauh lebih dini
-antara ) dan #) tahun. daripada di negaranegara +arat. Dalam hal pemaparan
terhadap virus umum terjadi belakangan, -misalnya pada keluarga kecil, status
ekonomi social yang lebih tinggi. insidensi morbus Hodgkin relatif lebih tinggi.
Ini dapat menunjukkan bah(a mengalami infeksi virus tertentu mempunyai efek
predisposisi, yang terutama berlaku kalau infeksinya timbul pada usia lebih
belakangan. "da petunjuk bah(a virus 0pstein+arr -0+?. mungkin memegang
peran pada patogenesis morbus Hodgkin. Dengan menggunakan teknik biologi
molecular pada persentase yang cukup tinggi kasus morbus Hodgkin -kecuali
bentuk kaya limfosit. dapat ditunjukkan adanya DN" 0+? dalam sel %eed
!ternberg. =uga dapat ditunjukkan produksi protein 0+? tertentu. Tetapi, apakah
ada hubungan kausal langsung antara infeksi 0+? dan terjadinya morbus
Hodgkin, ataukah ada kausa bersama untuk kedua fenomena tanpa hubungan
kausa langsung -misalnya imunodefisiensi relatif. masih belum jelas.
#,*,/
'ada tipe NHL tertentu, infeksi virus tampaknya memegang peran. Aang
paling banyak diketahui adalah peran virus 0pstein+arr -0+?.. $aitan langsung
untuk terjadinya NHL terdapat pada limfoma +urkitt -tipe endemik. pada anak
anak kecil di "frika Tengah. Dalam hal ini terdapat kerjasama infeksi 0+?,
infeksi malaria, dan deregulasi onkogen karena translokasi kromosomal t-3B #/.,
yang menyebabkan berkembangnya limfoma +urkitt. =uga di dunia +arat, 0+?
dapat ditunjukkan dalam berbagai tipe NHL -yaitu NHL sel+ besar dan NHL sel
7
T.. Tetapi, peran langsung 0+? dalam genesis NHL ini jauh kurang jelas daripada
untuk limfoma +urkitt tipe endemik.
#,/,3,2
HTL?# adalah virus yang ada hubungannya dengan HI?I -"ID!.. "da
hubungan dengan terjadinya limfoma selT dan leukemia di =epang dan daerah
$aribia. Di 0ropa, virus ini tidak atau hampir sama sekali tidak terdapat. Di
samping infeksi virus imunosupresi yang lama merupakan faktor etiologi yang
lain. Ini dapat merupakan imunodefisiensi congenital, seperti misalnya pada
ataksia, teleangiektasia, atau kelainan akuisita, seperti pada "ID! atau pada terapi
imunosupresif pada penderita transplantasi. 'ada umumnya penderita ini
mendapat limfoma sel+ derajat tinggi. Dibanding dengan tumor solid telah lebih
banyak diketahui mengenai peran onkogen dalam terjadinya NHL. 'ada NHL
terdapat translokasi kromosom. Aang khas di sini adalah bah(a bagian kromosom
spesifik, yang di dalamnya terlokalisasi gen reseptor immunoglobulin atau sel T
terpindah ke kromosom lain, yaitu ke tempat suatu onkogen. +ah(a disini justru
terlibat gen reseptor immunoglobulin dan selT bukanlah suatu kebetulan. Dalam
perkembangan dini sel+ dan T gengen ini mengalami proses pengaturan kembali
pada niveau DN", dengan penyusunan gengen fungsional dari berbagai
komponen gen pada kromosom. 'ada proses ini terjadi sementara patah
kromosom. "lihalih terjadi perbaikan patah dalam kromosom asli malahan dapat
juga terjadi penggabungan yang keliru ke kromosom lain. Hasilnya adalah suatu
translokasi. Cnkogen yang bersangkutan karena itu dapat terderegulasi dan
teraktivasi. !ebagai prototype adalah translokasi t-3B #/. tersebut di atas, dimana
satu dari gengen rantai berat immunoglobulin kromosom #/ tergabung ke
onkogen cmyc pada kromosom 3. "ktivasi cmyc menyebabkan proliferasi hebat.
Translokasi t-3B #/. secara spesifik terdapat pada limfoma +urkitt -endemik dan
sporadik. tetapi juga pada lainlain NHL sel+ derajat tinggi.
*,/,2
Translokasi yang dapat disamakan adalah translokasi t-#/B #3. yang
terdapat dalam kirakira 3)8 NHL folikular sentroblastikDsentrositik -dan dalam
tipe yang berasal dari ini.. Cnkogen bcl& yang bersangkutan dengan ini
menyebabkan sentrosit dalam keadaan normal mempunyai jangka hidup sangat
terbatas, dapat hidup lebih lama karena blokade terhadap apa yang disebut
8
kematian sel terprogram -apoptosis.. 0fek ini memegang peran penting pada
terjadinya tipe NHL ini. =adi perlu dipahami bah(a onkogen dapat menstimulasi
proliferasi maupun menghambat kematian sel. $edua faktor itu dapat
menimbulkan replikasi sel neoplastik.
/,6

2!4 Anat2mi "i)tem Lim$ati1
!istem limfatik terdapat di seluruh bagian tubuh manusia, kecuali sistem
saraf pusat. +agian terbesarnya terdapat di sumsum tulang, lien, kelenjar timus,
limfonodi dan tonsil. Crganorgan lain termasuk hepar, paruparu, usus, jantung,
dan kulit juga mengandung jaringan limfatik.
<ambar &. "natomi !istem Limfatik
Limfonodi berbentuk seperti ginjal atau bulat, dengan diameter sangat
kecil sampai dengan # inchi. Limfonodi biasanya membentuk suatu kumpulan
9
-yang terdiri dari beberapa kelenjar. di beberapa bagian tubuh yang berbeda
termasuk leher, aEilla, thoraE, abdomen, pelvis, dan inguinal. $urang lebih dua
per tiga dari seluruh kelenjar limfe dan jaringan limfatik berada di sekitar dan di
dalam tractus gastrointestinal.
'embuluh limfe besar adalah ductus thoracicus, yang berasal dari sekitar
bagian terendah vertebrae dan mengumpulkan cairan limfe dari eEtremitas
inferior, pelvis, abdomen, dan thoraE bagian inferior. 'embuluh limfe ini berjalan
mele(ati thoraE dan bersatu dengan vena besar di leher sebelah kiri. Ductus
limfatikus deEtra mengumpulkan cairan limfe dari leher sebelah kanan, thoraE,
dan eEtremitas bagian superior kemudian menyatu dengan vena besar pada leher
kanan.
Limpa berada di kuadran kiri atas abdomen. Tidak seperti jaringan limfoid
lainnya, darah juga mengalir mele(ati limpa. Hal ini dapat membantu untuk
mengontrol volume darah dan jumlah sel darah yang bersirkulasi dalam tubuh
serta dapat membantu menghancurkan sel darah yang telah rusak.
*

2!5 Pat2$i)i2l2gi
"da empat kelompok gen yang menjadi sasaran kerusakan genetik pada
selsel tubuh manusia, termasuk selsel limfoid, yang dapat menginduksi
terjadinya keganasan. <engen tersebut adalah protoonkogen, gen supresor
tumor, gen yang mengatur apoptosis, gen yang berperan dalam perbaikan DN".
'rotoonkogen merupakan gen seluler normal yang mempengaruhi
pertumbuhan dan diferensiasi, gen ini dapat bermutai menjadi onkogen yang
produknya dapat menyebabkan transformasi neoplastik, sedangkan gen supresor
tumor adalah gen yang dapat menekan proliferasi sel -antionkogen.. Normalnya,
kedua gen ini bekerja secara sinergis sehingga proses terjadinya keganasan dapat
dicegah. Namun, jika terjadi aktivasi protoonkogen menjadi onkogen serta terjadi
inaktivasi gen supresor tumor, maka suatu sel akan terus melakukan proliferasi
tanpa henti.
<en lain yang berperan dalam terjadinya kanker yaitu gen yang mengatur
apoptosis dan gen yang mengatur perbaikan DN" jika terjadi kerusakan. <en
10
yang mengatur apoptosis membuat suatu sel mengalami kematian yang
terprogram, sehingga sel tidak dapat melakukan fungsinya lagi termasuk fungsi
regenerasi. =ika gen ini mengalami inaktivasi, maka selsel yang sudah tua dan
seharusnya sudah mati menjadi tetap hidup dan tetap bisa melaksanakan fungsi
regenerasinya, sehingga proliferasi sel menjadi berlebihan. !elain itu, gagalnya
gen yang mengatur perbaikan DN" dalam memperbaiki kerusakan DN" akan
menginduksi terjadinya mutasi sel normal menjadi sel kanker.
&
Diagnosis morbus Hodgkin berdasarkan pemeriksaan histologik, yang
dalam hal ini adanya sel %eed!ternberg -kadangkadang sel Hodgkin varian
mononuklear. dengan gambaran dasar yang cocok merupakan hal yang
menentukan sistem klasifikasi histologik, sebagaimana lebih dari &) tahun yang
lalu telah dikembangkan oleh Lukes dan +utler, masih selalu berlaku sebagai
dasar pembagian penyakit Hodgkin.
/
<ambar *. !kema 'atofisiologi Terjadinya $eganasan
2!8 6e7ala (lini) *mum
11
+aik tanda maupun gejala limfoma hodgkin dan limfoma nonhodgkin
dapat dilihat pada tabel berikut ini.
@,3
Tabel &. 9anifestasi $linis dari Limfoma
Lim$2ma '2g1in Lim$2ma N2n8'2g1in
Anamne)i)
"simtomatik limfadenopati
<ejala sistemik -demam
intermitten, keringat malam,
++ turun.
Nyeri dada, batuk, napas
pendek
'ruritus
Nyeri tulang atau nyeri
punggung
"simtomatik limfadenopati
<ejala sistemik -demam
intermitten, keringat malam,
++ turun.
9udah lelah
<ejala obstruksi <I tract dan
>rinary tract.
Pemeri1)aan Fi)i1
Teraba pembesaran limonodi
pada satu kelompok kelenjar
-cerviE, aEilla, inguinal.
1incin 4aldeyer F kelenjar
mesenterik jarang terkena
Hepatomegali F
!plenomegali
!indrom ?ena 1ava !uperior
<ejala susunan saraf pusat
-degenerasi serebral dan
neuropati.
9elibatkan banyak kelenjar
perifer
1incin 4aldeyer dan kelenjar
mesenterik sering terkena
Hepatomegali F
!plenomegali
9assa di abdomen dan testis
!elain tanda dan gejala di atas, stadium limfoma maligna secara klinis juga
dapat ditentukan berdasarkan klasifikasi "nn "rbor yang telah dimodifikasi
1ost(ell.
/,@,6
2!9 Mani$e)ta)i (lini) 90iang T'T8(L:
Limfoma malignum pada tonsil, seperti limfoma malignum yang
menyerang kelenjar atau jaringan limfatik lainnya, ditemukan manifestasi klinis
12
secara umum, yaitu berat badan menurun, demam, lesu, keringat malam dan nyeri
pada tulang.
9anifestasi klinis yang berhubungan dengan limfoma malignum pada
tonsil bisa kesulitan dalam menelan, nyeri menelan dan merasa adanya massa di
tenggorok. =ika terjadi penyebaran lebih luas, penderita bisa mengalami nyeri dan
bengkak pada (ajah, diplopia, bengkak pada mata, obstruksi hidung, gangguan
pendengaran, nyeri telinga, trismus, suara serak dan sesak nafas akibat obstruksi .
2!10 "taging
Tabel *. $lasifikasi Limfoma 9enurut "nn "rbor yang telah dimodifikasi oleh 1ost(ell
(eterlibatan;Penam&a1an
"taium
I $anker mengenai # regio kelenjar getah bening atau # organ
ekstralimfatik -I
0
.
II $anker mengenai lebih dari & regio yang berdekatan atau & regio yang
letaknya berjauhan tapi masih dalam sisi diafragma yang sama -II0.
III $anker telah mengenai kelenjar getah bening pada & sisi diafragma
ditambah dengan organ ekstralimfatik -III0. atau limpa -III
0!
.
I- $anker bersifat difus dan telah mengenai # atau lebih organ
ekstralimfatik
"u$$i<
A Tanpa gejala +
0 Terdapat salah satu gejala di ba(ah ini,
'enurunan ++ lebih dari #78 dalam kurun (aktu @ bulan
sebelum diagnosis ditegakkan yang tidak diketahui penyebabnya
Demam intermitten G *3H 1
+erkeringat di malam hari
= Bulky tumor yang merupakan massa tunggal dengan diameter G #7 cm,
atau , massa mediastinum dengan ukuran G
#
D
*
dari diameter transthoracal
maEimum pada foto polos dada '"

13
<ambar /. 'enentuan !tadium Limfoma berdasarkan $lasifikasi "nn "rbor
2!11 ,iagn2)i)
>ntuk mendiagnosis limfoma malignum pada tonsil perlu dilakukan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya.
>ntuk anamnesis, bisa ditanyakan kepada pasien apakah mengalami keluhan
keluhan yang telah disebutkan di bagian manifestasi klinis sebelumnya.
'ada pemeriksaan fisik dalam pemeriksaan palpasi bisa ditemukan
pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri di leher terutama
supraklavikuler, aksila dan inguinal. 9ungkin lien dan hati teraba membesar.
'erlu dilakukan pemeriksaan THT$L secara menyeluruh untuk mencari
keterlibatan tonsil dalam penyakit limfoma malignum pada penderita. +isa
ditemukan pembesaran tonsil unilateral atau bilateral, dan ulserasi pada palatum,
tonsil, nasofaring dan laring.
14
<ambar ). 'emeriksaan Tonsil dan 5aring
<ambar @. Limfoma 9alignum 'ada Tonsil
'emeriksaan darah rutin, uji fungsi hati dan uji fungsi ginjal merupakan
bagian penting dalam pemeriksaan medis, tetapi tidak memberi keterangan
tentang luas penyakit. atau keterlibatan organ spesifik. 'ada pasien HL serta pada
penyakit neoplastik atau kronik lainnya mungkin ditemukan anemia normokromik
normositik derajat sedang yang berkaitan dengan penurunan kadar besi dan
kapasitas ikat besi, tetapi dengan simpanan besi yang normal atau meningkat di
sumsum tulang sering terjadi reaksi leukomoid sedang sampai berat, terutama
pada pasien dengan gejala dan biasanya menghilang dengan pengobatan.
0osinofilia absolut perifer ringan tidak jarang ditemukan. =uga dijumpai
monositosis absolut limfositopenia absolut -I#777 sel per millimeter kubik.
biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit stadium lanjut. Telah dilakukan
evaluasi terhadap banyak pemeriksaan sebagai indikator keparahan penyakit.
15
!ampai saat ini, laju endap darah masih merupakan pemantau terbaik, tetapi
pemeriksaan ini tidak spesifik dan dapat kembali ke normal (alaupun masih
terdapat penyakit residual. >ji lain yang abnormal adalah peningkatan kadar
tembaga, kalsium, asam laktat, fosfatase alkali, lisoJim, globulin, protein 1
reaktif dan reaktan fase akut lain dalam serum.
+iopsi aspirasi jarum halus -+"="H. sering dipergunakan pada diagnosis
pendahuluan limfadenopati jadi untuk identifikasi penyebab kelainan tersebut
seperti reaksi hiperplastik kelenjar getah bening, metastasis karsinoma, dan
limfoma maligna. 1iri khas sitologi biopsi aspirasi limfoma Hodgkin yaitu
populasi limfosit yang banyak aspek serta pleomorfik dan adanya sel %eed
!ternberg. "pabila sel %eed!ternberg sulit ditemukan adanya sel Hodgkin berinti
satu atau dua yang berukuran besar dapat dipertimbangkan sebagai parameter
sitologi Limfoma Hodgkin. 'enyulit diagnosis sitologi biopsi aspirasi pada
Limfoma nonHodgkin adalah kurang sensitif dalam membedakan Limfoma non
Hodgkin folikel dan difus. 'ada Limfoma nonHodgkin yang hanya mempunyai
subtipe difus, sitologi, biopsi aspirasi dapat dipergunakan sebagai diagnosis
definitif. 'enyakit lain dalam diagnosis sitologi biopsi aspirasi Limfoma Hodgkin
ataupun Limfoma nonHodgkin adalah adanya negatif palsu termasuk di
dalamnya inkonklusif. >ntuk menekan jumlah negatif palsu dianjurkan
melakukan biopsi aspirasi multipel hole di beberapa tempat permukaan tumor.
"pabila ditemukan juga sitologi negatif dan tidak sesuai dengan gambaran klinis,
maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi atau eksisi.
+iopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga identifikasi
subtipe histopatologi (alaupun sitologi biopsi aspirasi jelas LH ataupun LNH.
+iopsi dilakukan bukan sekedar mengambil jaringan, namun harus diperhatikan
apakah jaringan biopsi tersebut dapat memberi informasi yang adekuat. +iopsi
biasanya dipilih pada rantai $<+ di leher. $elenjar getah bening di inguinal, leher
bagian belakang dan submandibular tidak dipilih disebabkan proses radang,
dianjurkan agar biopsi dilakukan diba(ah anestesi umum untuk mencegah
pengaruh cairan obat suntik local terhadap arsitektur jaringan yang dapat
mengacaukan pemeriksaan jaringan.
16
<ambar 6. Hasil Histopatologi +iopsi Tonsil 9enunjukkan Infiltrasi Difus Dari !el + Aang 9alignan
'emeriksaan penunjang lain yang bisa dilakukan adalah pemeriksaan
radiologi dan termasuk di dalamnya adalah,
#. 5oto toraks untuk menentukan keterlibatan $<+ mediastinal
&. Limfangiografi untuk menentukan keterlibatan $<+ didaerah iliaka dan pasca
aortal
*. >!< banyak digunakan melihat pembesaran $<+ di paraaortal dan sekaligus
menuntun biopsi aspirasi jarum halus untuk konfirmasi sitologi.
/. 1T!can sering dipergunakan untuk diagnosa dan evaluasi pertumbuhan LH
<ambar 3. 1T!can $ontras $epala yang 9enunjukkan 'embesaran Tonsil $anan "kibat
Limfoma 9alignum
2!12 ,iagn2)i) 0aning
Infeksi -bakteri, jamur, parasit.
'enyakit inflamasi -sarkoidosis, systemic lupus erythematosus, poliarteritis
nodusa.
17
'roses neoplasma -karsinoma sel skuamosa atau sel basal, melanoma,
estesioneuroblastoma, karsinoma kistik adenoid, adenokarsinoma,
fibrosarkoma, mieloma sel plasma, limfoma sinonasal.
'enggunaan kokain
Trauma
2!13 Penatala1)anaan
'ilihan terapi pertama pada Limfoma 9aligna adalah sebagai berikut,
Terapi pertama
!tadium I K II Terapi standar, radiasi lapangan mantel dan
radiasi kelenjar paraaorta dan limpaB kadang
kadang hanya lapangan mantel saja
=ika ada faktor resiko, kemoterapi dilanjutkan
dengan radioterapi
Dalam penelitian, kemoterapi terbatas dengan
:involved field radiation;
!tadium III" $emoterapi ditambah dengan radioterapi
!tadium III+ K I? $emoterapi, ditambah dengan radioterapi
'enatalaksanaan limfoma maligna dapat dilakukan melalui berbagai cara,
yaitu,
a. 'embedahan
Cperasi pada penderita limfoma malignum pada tonsil tidak sering
dilakukan. Tapi biasanya dilakukan jika pengobatan dengan radioterapi
dan kemoterapi tidak berhasil, untuk dilakukan biopsi untuk pemeriksaan
histopatologi, dan untuk stabilisasi salur pernafasan.
18
=ika dalam pertimbangan untuk dilakukan operasi pada limfoma malignum
tonsil, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu, apakah tumor
primer bisa direseksi -dioperasiDdiangkat., apakah kelainan pada leher
tersebut bisa direseksi, apakah terdapat metastasis jauh di tempat lain,
apakah operasi tersebut akan memberikan kebaikan yang sangat signifikan
kepada penderita, apakah terdapat kelainan atau penyakit lain yang akan
mengganggu operasi dan hasil operasi tersebut atau akan membahayakan
penderita, dan apakah pasien benarbenar memilih untuk dilakukan
operasi.
Tumor pada tonsil dianggap tidak bisa direseksi jika sudah terjadi invasi
terhadap m.pterygoid lateral, dinding lateral nasofaring, basis kranium
atau tumor sudah mengelilingi dan melekat pada arteri karotis.
b. %adioterapi
%adioterapi memiliki peranan yang sangat penting dalam pengobatan
limfoma, terutama limfoma hodgkin di mana penyebaran penyakit ini
lebih sulit untuk diprediksi. +eberapa jenis radioterapi yang tersedia telah
banyak digunakan untuk mengobati limfoma hodgkin seperti
radioimunoterapi dan radioisotope. %adioimunoterapi menggunakan
antibodi monoclonal seperti 1D&7 dan 1D&& untuk mela(an antigen
spesifik dari limfoma secara langsung, sedangkan radioisotope
menggunakan
#*#
Iodine atau
27
Attrium untuk irradiasi selsel tumor secara
selektif
6
. Teknik radiasi yang digunakan didasarkan pada stadium limfoma
itu sendiri
#
, yaitu,
>ntuk stadium I dan II secara mantel radikal
>ntuk stadium III "D+ secara total nodal radioterapi
>ntuk stadium III + secara subtotal body irradiation
>ntuk stadium I? secara total body irradiation
19
<ambar ). +erbagai macam teknik radiasi
c. $emoterapi
,@,6,3
9erupakan teknik pengobatan keganasan yang telah lama digunakan dan
banyak obatobatan kemoterapi telah menunjukkan efeknya terhadap
limfoma.
'engobatan "(al,
#. 9C'' regimen, setiap &3 hari untuk @ siklus atau lebih.
o 9echlorethamine, @ mgDm
&
, hari ke # dan 3
o ?incristine -Cncovine., #,/ mgDm
&
hari ke # dan 3
o 'rocarbaJine, #77 mgDm
&
, hari ##/
o 'rednisone, /7 mgDm
&
, hari ##/, hanya pada siklus # dan /
&. "+?D regimen, setiap &3 hari untuk @ siklus
o "driamycin, &) mgDm
&
, hari ke # dan #)
o +leomycin, #7 mgDm
&
, hari ke # dan #)
o ?inblastine, @ mgDm
&
, hari ke # dan #)
o DacarbaJine, *6) mgDm
&
, hari ke # dan #)
*. !tanford ? regimen, selama &/ minggu pada akhir siklus
o ?inblastine, @ mgDm
&
, minggu ke #, *, ), 6, 2, ##
o DoEorubicin, &) mgDm
&
, minggu ke #, *, ), 2, ##
o ?incristine, #,/ mgDm
&
, minggu ke &, /, @, 3, #7, #&
o +leomycin, ) unitsDm
&
, minggu ke &, /, 3, #7, #&
o 9echlorethamine, @ mgDm
&
, minggu ke #, ), 2
20
o 0toposide, @7 mgDm
&
dua kali sehari, minggu ke *, 6, ##
o 'rednisone, /7 mgDm
&
, setiap hari, pada minggu ke ##7,
tapering of pada minggu ke ##,#&
/. +0"1C'' regimen, setiap * minggu untuk 3 siklus
o +leomycin, #7 mgDm
&
, hari ke 3
o 0toposide, &77 mgDm
&
, hari ke #*
o DoEorubicin -"driamycine., *) mgDm
&
, hari ke#
o 1yclophosphamide, #&)7 mgDm
&
, hari ke#
o ?incristine -Cncovine., #,/ mgDm
&
, hari ke3
o 'rocarbaJine, #77 mgDm
&
, hari ke #6
o 'rednisone, /7 mgDm
&
, hari ke ##/
=ika pengobatan a(al gagal atau penyakit relaps,
#. I10 regimen
a. Ifosfamide, ) gDm
&
, hari ke&
b. 9esna, ) gDm
&
, hari ke&
c. 1arboplatin, ">1 ), hari ke&
d. 0toposide, #77 mgDm
&
, hari ke #*
&. DH"' regimen
a. 1isplatin, #77 mgDm
&
, hari pertama
b. 1ytarabine, & gDm
&
, & kali sehari pada hari ke&
c. DeEamethasone, /7 mg, hari ke #/
*. 0'C1H regimen K 'ada kombinasi ini, etoposide, vincristine,
dan doEorubicin diberikan secara bersamaan selama 2@ jam I?
secara berkesinambungan.
a. 0toposide, )7 mgDm
&
, hari ke #/
b. ?incristine, 7./ mgDm
&
, hari ke #/
c. DoEorubicin, #7 mgDm
&
, hari ke #/
21
d. 1yclophosphamide, 6)7 mgDm
&
, hari ke )
e. 'rednisone, @7 mgDm
&
, hari ke #@
d. Imunoterapi
+ahan yang digunakan dalam terapi ini adalah InterferonL, di mana
interferonL berperan untuk menstimulasi sistem imun yang menurun
akibat pemberian kemoterapi.
3
e. Transplantasi sumsum tulang
Transplasntasi sumsum tulang merupakan terapi pilihan apabila limfoma
tidak membaik dengan pengobatan konvensional atau jika pasien
mengalami pajanan ulang -relaps.. "da dua cara dalam melakukan
transplantasi sumsum tulang, yaitu secara alogenik dan secara autologus.
Transplantasi secara alogenik membutuhkan donor sumsum yang sesuai
dengan sumsum penderita. Donor tersebut bisa berasal dari saudara
kembar, saudara kandung, atau siapapun asalkan sumsum tulangnya sesuai
dengan sumsum tulang penderita. !edangkan transplantasi secara
autologus, donor sumsum tulang berasal dari sumsum tulang penderita
yang masih bagus diambil kemudian dibersihkan dan dibekukan untuk
selanjutnya ditanamkan kembali dalam tubuh penderita agar dapat
menggantikan sumsum tulang yang telah rusak.
*

2!1/ (2m&li1a)i
"da dua jenis komplikasi yang dapat terjadi pada penderita limfoma
maligna, yaitu komplikasi karena pertumbuhan kanker itu sendiri dan komplikasi
karena penggunaan kemoterapi. $omplikasi karena pertumbuhan kanker itu
sendiri dapat berupa pansitopenia, perdarahan, infeksi, kelainan pada jantung,
kelainan pada paruparu, sindrom vena cava superior, kompresi pada spinal cord,
kelainan neurologis, obstruksi hingga perdarahan pada traktus gastrointestinal,
nyeri, dan leukositosis jika penyakit sudah memasuki tahap leukemia. !edangkan
komplikasi akibat penggunaan kemoterapi dapat berupa pansitopenia, mual dan
muntah, infeksi, kelelahan, neuropati, dehidrasi setelah diare atau muntah,
toksisitas jantung akibat penggunaan doksorubisin, kanker sekunder, dan sindrom
lisis tumor.
@,6

22
2!13 Pr2gn2)i)
9enurut The International 'rognostic !core, prognosis limfoma hodgkin
ditentukan oleh beberapa faktor di ba(ah ini, antara lain,
!erum albumin I / gDdL
Hemoglobin I #7.) gDdL
=enis kelamin lakilaki
!tadium I?
>sia /) tahun ke atas
=umlah sel darah putih G #),777Dmm
*

=umlah limfosit I @77Dmm
*
atau I 38 dari total jumlah sel darah putih
=ika pasien memiliki 7# faktor di atas maka harapan hidupnya mencapai 278,
sedangkan pasien dengan / atau lebih faktorfaktor di atas angka harapan
hidupnya hanya )28.
@

!edangkan untuk limfoma nonhodgkin, faktor yang mempengaruhi
prognosisnya antara lain,
usia -G@7 tahun.
"nn "rbor stage -IIII?.
hemoglobin -I#& gDdL.
jumlah area limfonodi yang terkena -G/. dan
serum LDH -meningkat.
yang kemudian dikelompokkan menjadi tiga kelompok resiko, yaitu resiko rendah
-memiliki 7# faktor di atas., resiko menengah -memiliki & faktor di atas., dan
resiko buruk -memiliki * atau lebih faktor di atas..
6

23
0A0 III
(E"IMP*LAN
Limfoma malignum merupakan penyakit keganasan primer jaringan
limfoid yang dibagi menjadi & golongan besar, yaitu limfoma Hodgkin dan
limfoma nonHodgkin. Limfoma malignum dapat mengenai tonsil, yang juga
merupakan salah satu dari jaringan limfoid di tubuh manusia. Limfoma Hodgkin
bercirikan adanya sel malignum khusus, yang disebut dengan sel %eed!ternberg,
24
pada limfonodus atau jaringan limfatik lainnya. Limfoma malignum nonHodgkin
adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat.
Dalam bidang ilmu kesehatan telinga, hidung, tenggorok, kepala dan leher
-THT$L., limfoma malignum merupakan kelainan neoplasma kepala dan leher
kedua terbanyak setelah karsinoma sel skuamosa. 'enyebabnya tidak diketahui,
tetapi dikaitkan dengan virus, khususnya virus 0pstein +arr.
Limfoma malignum pada tonsil, seperti limfoma malignum yang
menyerang kelenjar atau jaringan limfatik lainnya, ditemukan manifestasi klinis
secara umum, yaitu berat badan menurun, demam, lesu, keringat malam dan nyeri
pada tulang. 9anifestasi klinis yang berhubungan dengan limfoma malignum
pada tonsil bisa kesulitan dalam menelan, nyeri menelan dan merasa adanya
massa di tenggorok.
>ntuk mendiagnosis limfoma malignum pada tonsil perlu dilakukan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya.
!etelah diagnosis ditegakkan maka ditentukan stadium dari penyakitnya, lalu
dilakukan terapi yang terdiri dari radioterapi dan kemoterapi. Cperasi biasanya
hanya dilakukan jika akan dilakukan pemeriksaan biopsi histopatologi, stabilisasi
jalan nafas dan jika terapi radioterapi dan kemoterapi tidak berhasil.
'rognosisnya pula tergantung kapan terapi tersebut dimulai. =ika dimulai
pada saat stadium limfomanya sudah lanjut maka prognosisnya lebih buruk.
+egitu juga jika penderita sudah berumur di atas @7 tahun.
,AFTAR P*"TA(A

#. Dessain, !.$. &772. Hodgkin Disease. Mserial onlineN.
http,DDemedicine.medscape.comDarticleD&7#33overvie( M#) "pril &7#/N.
&. 5ord9artin, 'aula. &77). Malignant Lymphoma. Mserial onlineN.
http,DD(((.healthline.com DmalignantlymphomaD. M#) "pril &7#/N.
*. 'rice, !." dan 4ilson, L.9. &77). :'athophysiology, 1linical 1oncepts of
Disease 'rocesses, !iEth 0dition;. "lih bahasa 'endit, Hartanto, 4ulansari
dan 9ahanani. ato!isiologi "onsep "linis roses-proses enyakit #disi $.
=akarta, 0<1
25
/. %eksodiputro, ". dan Ira(an, 1. &77@. :Limfoma NonHodgkin;. Disunting
oleh !udoyo, !etyohadi, "l(i, !imadibrata, dan !etiati. Buku %&ar 'lmu
enyakit Dalam. =ilid II. =akarta, +alai 'enerbit 5akultas $edokteran
>niversitas Indonesia.
). $umar, "bbas, dan 5austo. &77). hatologic Basis o! Diseases (
th
#dition.
'hiladelphia, 0lsevier F !aunders
@. ?injamaram, !. &7#7. Lymphoma) *on-Hodgkin. Mserial onlineN.
http,DDemedicine.medscape.comDarticleD&7**2overvie(. M#) "pril &7#/N.
6. +erthold, D. dan <hielmini, 9. &77/. Treatment of 9alignant Lymphoma.
+wiss Med Wkly -#*/. , /6&/37.
26