Tratamiento de la gingivitis inducida por placa, la periodontitis
crnica y otras condiciones clnicas.
Este paper ha sido preparado por el comit de investigacin, ciencia y terapia de la academia americana de periodontologa y tiene como fin entregar dar informacin a la profesin dental. Representa la posicin de la academia en cuanto al conocimiento actual sobre el tratamiento de la gingivitis inducida por placa, la periodontitis crnica y algunas otras condiciones clnicas. Otros dos papers titulados La patognesis de las enfermedades periodontales y Diagnstico de las enfermedades periodontales tambin reflejan la posicin de la academia sobre estos temas. a gingivitis y la periodontitis son las dos mayores formas de enfermedades inflamatorias que afectan al periodonto, su etiologa primaria es la placa bacteriana, la cual puede iniciar la destruccin de tejidos gingivales y al aparato de unin periodontal. L Gingivitis es una inflamacin de la enca en la cual no hay como resultado clnico una perdida de la unin. Periodontitis es una inflamacin de la enca y de los aparatos de unin adyacentes, se caracteriza por la perdida de tejido conectivo de soporte y de hueso alveolar. Cada una de estas enfermedades puede ser clasificadas basndose en la etiologa, en la presentacin clnica o en los factores de complicacin asociados. La gingivitis es una enfermedad de carcter reversible, la terapia apunta primariamente a la disminucin del factor etiolgico que reduce o elimina la inflamacin, de este modo se alcanza la mejora de los tejidos gingivales. Una apropiada mantencin del soporte, que incluye el cuidado personal (igiene! y profesional es un importante factor de la prevencin de la reiniciacin de la inflamacin. La terapia que viene para la periodontitis cae en dos categoras importantes: 1- Tratamiento antiinfectivo: El cual esta designado para detener la prdida de soporte periodontal por remocin de los factores etiolgicos. 2- Terapia regenerativa, la cual incluye el tratamiento antiinfectivo y se extiende a la restauracin de la estructura destruida. Lo esencial de ambos tratamientos apunta a la inclusin de los procedimientos de mantencin periodontal. La inflamacin del periodonto puede ser el resultado de muchas causas (por ej. bacterias o trauma). Sin embargo, muchas formas de gingivitis y periodontitis resultan de la acumulacin de microorganismos que se adhieren a los dientes. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la periodontitis crnica incluyen la presencia de bacterias subgingivales especficas, tabaquismo, diabetes, edad y gnero masculino. Adems es evidente que otros factores contribuyen a la patognesis de la enfermedad periodontal, como factores medioambientales, gentica, condiciones sistmicas (por ej. diabetes). Este paper revisa los tratamientos de la gingivitis inducida por placa y la periodontitis crnica, pero alcanza algunas situaciones que describen terapias que no resuelven la enfermedad o no detienen la progresin de la enfermedad. Adems el tratamiento estudiado no juzga todas las terapias o los mtodos de cuidado razonablemente dirigidos a obtener buenos resultados. La decisin final que apunta al tratamiento apropiado y especfico debe ser tomada por el dentista bajo las condiciones que presenta cada paciente en forma individual.
GINGIVITIS INDUCIDA POR PLACA La terapia para individuos con gingivitis crnica esta dirigida inicialmente a la disminucin de las bacterias orales asociadas a los depsitos calcificados y depsitos no calcificados. Los pacientes con gingivitis crnica pero sin clculos significativos, (sin trtaro), alteracin de la morfologa gingival o enfermedad sistmica que afecta a la salud oral, pueden responder a un rgimen teraputico que consiste en un control personal de la placa. La literatura periodontal documenta los efectos a corto y largo plazo que siguen el autotratamiento de la gingivitis por un control personal de la placa. Sin embargo, mientras sea posible bajo condiciones controladas, remover la mxima cantidad de placa con una variedad mecnica de higiene oral (cepillado), muchos pacientes carecen de motivacin y destreza para alcanzar y mantener una boca en estados libres de placa por periodos significativos de tiempo. Los procedimientos clnicos de control personal de placa, peridicos reforzamientos profesionales son inconsistentes para proveer una inhibicin a largo plazo de la gingivitis. Muchos pacientes con gingivitis tienen trtaro u otros factores locales asociados, por ejemplo, una obturacin defectuosa que interfiere con la higiene personal y la facilidad para remover placa bacteriana. Un resultado teraputico aceptable para estos individuos, son generalmente obtenidos cuando las medidas de control de placa personal son tomadas en conjunto con una remocin profesional de la placa, trtaro y otros factores locales contribuyentes. La remocin del trtaro es lograda con procedimientos de destartraje y pulido radicular usando instrumentos manuales, snicos y ultrasnicos. El objetivo teraputico del destartraje y pulido radicular es remover la placa y el trtaro para reducir las bacterias subgingivales bajo el nivel de insercin capaz de iniciar la inflamacin clnica. El xito de la instrumentacin esta determinada por la evaluacin de los tejidos periodontales despus del tratamiento y durante la fase de mantencin de la terapia. El uso de agentes tpicos antibacterianos disminuye la placa bacteriana y pueden ser beneficiosos para la prevencin y tratamiento de la gingivitis en algunos pacientes. Un nmero de agentes orales de enjuague y dentrficos han sido testeados en estudios clnicos. Sin embargo para ser aceptados por la ADA, -Consejo de Terapia Dental-, como un agente efectivo para el tratamiento de la gingivitis, el producto debe disminuir la placa y demostrar una reduccin significativa de la inflamacin gingival al menos por un perodo de seis meses. El agente debe ser seguro y no inducir efectos colaterales adversos. Tres medicamentos han sido aceptados por la ADA para el control de la gingivitis, los ingredientes activos de un producto son: Tymol, menthol, eucaliptol y metil salicilato. Los ingredientes activos de los otros son clorhexidina digluconato y triclosan. Si se usa una suma de un agente tpico antiplaca para el tratamiento de gingivitis en pacientes con control de placa deficiente, no se alcanza como resultado el control de la gingivitis. Sin embargo, la evidencia experimental indica que la penetracin de los agentes tpicos aplicados en los surcos (crvice) gingivales es mnima. Por lo tanto, estos agentes son usados para el control de placa supragingival y no para el control de placa subgingival. Entre los individuos que no presentan una buena higiene oral, la irrigacin supragingival con o sin medicamentos es capaz de reducir la inflamacin gingival posterior ms all de lo que normalmente se lograra por el cepillado por si solo. Este efecto es generalmente debido al afloramiento de las bacterias subgingivales. Si la gingivitis contina despus de la remocin de placa, y otros factores locales contribuyentes a travs de una evaluacin de factores sistmicos, por ej., la diabetes, el embarazo. Si tales condiciones se presentan, la salud gingival puede verse afectada por factores sistmicos que son resueltos con un control de placa mantenido. Enfermedad periodontal aguda La GUNA esta asociada con la acumulacin de bacterias especificas que ocurren en pacientes inmunodeprimidos. La GUNA generalmente responde rpidamente con la reduccin de bacterias orales mediante una combinacin del control de placa personal y debridamiento profesional. Si hay linfoadenopatas o fiebre que acompaan los sntomas orales, est indicado el uso de antibiticos. El uso de enjuagues quimioteraputicos para los pacientes puede ser beneficioso durante los periodos primarios (inicial) del tratamiento. Despus que la inflamacin aguda en la GUNA ha sido resuelta, puede indicarse una intervencin adicional para prevenir la recurrencia de la infeccin o para la corregir la deformacin de los tejidos blandos. La PUNA se manifiesta como una rpida necrosis y destruccin de la enca y del aparato de soporte periodontal. Se inicia con sangramiento y dolor gingival, y generalmente representa una extensin de necrosis ulcerativa (GUNA) en individuos inmunocomprometidos. La PUNA ha sido reportada en individuos VIH positivos o negativos pero su verdadera prevalencia es desconocida. El manejo de la PUNA involucra debridamiento que puede ser combinado con irrigacin con lquidos antispticos (por ej. povidona yodada), con enjuagues antimicrobianos bucales (clorhexidina) y la administracin de una terapia antibitica sistmica. Hay evidencia que el SIDA est asociado con la prdida severa de soporte periodontal, que no necesariamente presenta una lesin ulcerativa clnica. Aunque no es una enfermedad aguda, el eritema gingival linear (EGL) tambin se presenta en algunos individuos VIH positivos pero no responde a las terapias convencionales como el destartraje y pulido radicular y control de placa. La terapia con antibiticos puede ser usada en individuos VIH positivos con cuidado debido a que pueden producir infecciones oportunistas. Las manifestaciones orales de infecciones por herpes simples primarios tipo 1, a menudo incluyen la gingivitis. En el momento en que la gingivitis se presenta, los pacientes estn usualmente con fiebre, dolor y linfoadenopatas. El diagnstico generalmente es hecho por la apariencia clnica de los tejidos blandos orales. Adems un cultivo viral provee una identificacin definitiva del agente infeccioso. Por otro lado el tratamiento de la gingivoestomatitis herptica primaria en pacientes sanos consiste en una terapia paliativa. La infeccin se limita y generalmente se resuelve de siete a diez das. La terapia con antivirales sistmicos como el aciclovir es indicada en pacientes inmunocomprometidos. Hiperplasia gingival La inflamacin gingival crnica puede dar lugar a la hiperplasia gingival. Este crecimiento de la enca se puede exagerar en pacientes con factores sistmicos, genticos o relacionados con drogas ( e.j., anticonvulsivantes, ciclosporina y bloqueadores de canales de calcio). Entre los individuos que toman fenitona, el crecimiento gingival se puede reducir al mnimo con higiene oral personal apropiada y el mantenimiento del profesional, sin embargo, con el debridamiento de la raz en pacientes con crecimiento excesivo gingival a menudo no vuelve el periodonto al contorno normal. El crecimiento residual puede no slo complicar la capacidad del paciente de limpiar los dientes adecuadamente, sino que tambin puede presentar problemas estticos y funcionales. Para los pacientes con crecimiento gingival, la modificacin de la topografa del tejido por reconstitucin quirrgica puede emprender a crear un ambiente oral conservable. El manejo postoperatorio seguido de la reseccin de tejido es importante. Las ventajas de la reduccin quirrgica pueden ser perdidas debido a la proliferacin rpida de los tejidos durante la fase del postoperatorio. La recurrencia es comn en muchos pacientes con el crecimiento inducido por drogas. Para estos pacientes, es recomendable consultar con su mdico para determinar si es posible utilizar una droga alternativa que no induzca crecimiento gingival. Si no, entonces puede ser requerido repetir la intervencin quirrgica y/o no quirrgica. PERIODONTITIS CRNICA La terapia apropiada para los pacientes con periodontitis vara considerablemente con el grado y el patrn de la prdida de soporte, de variaciones anatmicas locales, del tipo de enfermedad periodontal, y de los objetivos teraputicos. La periodontitis destruye el aparato de sostn de los dientes dando por resultado la formacin y la alternacin de sacos periodontales de la anatoma sea normal. Los objetivos primarios de la terapia para los pacientes con periodontitis crnica son parar la progresin de la enfermedad y resolver la inflamacin. La terapia en un sitio enfermo apunta a la reduccin de los factores etiolgicos bajo la capacidad umbral del colapso. La regeneracin de las estructuras periodontales perdidas puede ser aumentada por procedimientos especficos. Sin embargo, muchas variables responsables de la regeneracin del periodonto son desconocidas y la investigacin est progresando en esta rea. Raspado y pulido radicular Los efectos beneficiosos del raspado y pulido radicular, combinado con el control personal de la placa en el tratamiento de la periodontitis crnica, ha sido validado. Esto incluye reduccin de la inflamacin clnica, cambio microbiano a una flora menos patgena, disminucin de la profundidad al sondaje, ganancia de la insercin clnica, y una menor progresin de la enfermedad. Los procedimientos del raspado y pulido radicular requieren tcnica y consumen tiempo. Estudios muestran que la condicin clnica mejora al siguiente pulido radicular, sin embargo, algunos sitios continuamente no responden a esta terapia. La adicin del curetaje gingival al pulido radicular en el tratamiento de la periodontitis crnica generalizada con sacos supraseos poco profundos no reduce significativamente la profundidad al sondaje o ganancia de insercin clnica ms all que la alcanzada con el raspado y pulido radicular solo. Los siguientes factores pueden limitar los sucesos para el tratamiento del pulido radicular: anatoma radicular, (ej. concavidades, surcos, etc.), furcaciones y 66 sondajes profundos. Varias semanas despus a la terminacin del pulido radicular y el esfuerzo para mejorar el control de la higiene oral, la re-evaluacin conducir a determinar la respuesta al tratamiento. Varios factores deben ser considerados como sitios que continan exhibiendo sitios de inflamacin. Si el control de placa diario de los pacientes no es adecuado para mantener la salud gingival, la adicional instruccin y motivacin del control de placa y /o el uso de quimioteraputicos tpicos (ej. limpiador lingual, dispositivos liberadores de droga local) pueden ser indicados. Factores anatmicos que pueden limitar la efectividad de la instrumentacin radicular o limitar la habilidad del paciente para realizar el control personal de la placa (ej. sacos muy profundos, concavidades radiculares, furcaciones) quizs requerirn incluir una terapia adicional. La respuesta del husped puede tambin tener un efecto en el resultado del tratamiento y pacientes con condiciones sistmicas (ej. diabetes, embarazo, stress, SIDA, inmunodeficiencias, y discrasias sanguneas) pueden no responder bien a la terapia que es slo dirigida al control de los factores locales. En ciertos pacientes, esto es importante, intentar hacer un control de los factores sistmicos contribuyentes. Terapia farmacolgica La farmacoterapia puede tener un rol auxiliar en el control de la periodontitis en ciertos pacientes. Estas terapias auxiliares son categorizadas por el tipo de va de administracin a los sitios enfermos: liberacin sistmica o local de la droga. Administracin sistmica del frmaco Numerosas investigaciones han evaluado el uso de antibiticos sistmicos para terminar o disminuir la progresin de la periodontitis o para mejorar el estado periodontal. El uso adjunto de antibiticos por va sistmica puede ser indicado en las siguientes situaciones: paciente con mltiples sitios que no responden al debridamiento mecnico, infeccin aguda, pacientes comprometidos mdicamente, presencia de organismos que invaden el tejido y continuacin de progresin de la enfermedad. La administracin para el tratamiento de la periodontitis debe seguir principios farmacolgicos aceptados incluyendo, cuando es apropiado, identificacin del organismo patgeno y test de sensibilidad antibitica. Considerables esfuerzos de investigacin se han enfocado a la aplicacin sistmica de agentes moduladores del husped como AINES y dosis subantimicrobianas de doxiciclina. Investigadores han encontrado cierto beneficio cuando estos medicamentos han sido incorporados en tratamientos de protocolo. Recientemente (ao 2000) la FDA aprob el uso de inhibidores de colagenasa liberados sistemticamente consistiendo en una cpsula de doxiciclina de 20 mg en forma adjunta al destartraje y pulido radicular para el tratamiento de la periodontitis. Los beneficios incluyen reduccin estadsticamente significativa en la profundidad de sondaje, ganancia en los niveles de insercin clnica y una reduccin en la incidencia de progresin de la enfermedad. A pesar de todo, la data sugiere que dosis de doxiciclina subantimicrobiana adjunta al destartraje y pulido radicular proveen una definida pero limitada mejora del estado periodontal. Es importante considerar los potenciales beneficios y efectos de la terapia farmacolgica sistmica. Los beneficios pueden incluir la habilidad de tratar pacientes que no responden a la terapia convencional, individuos con mltiples sitios con periodontitis recurrente. En contraste, los riesgos potenciales asociados con la administracin sistmica de antibiticos incluyen desarrollo de resistencia de cepas bacterianas, ocurrencia de infecciones por oportunistas, posible sensibilidad y alergia de los pacientes. En relacin con la administracin prolongada de AINES, los efectos adversos pueden incluir problema gastrointestinales y hemorragias, problemas renales y hepticos, disturbios en el SNC, inhibicin de agregacin plaquetaria, tiempo de sangra aumentado, dao a la mdula sea y reaccin de hipersensibilidad. Al presente, la incidencia de efectos negativos encontrados despus del pulido radicular con o sin administracin de dosis subantimicrobiana de doxiciclina han sido similares. En general, desde que los pacientes con periodontitis crnica responden al tratamiento convencional, no es necesario administrar en forma rutinaria frmacos por va sistmica como antibiticos, AINES o dosis subantimicrobiana de doxiciclina. Entrega local La entrega controlada de agentes quimioteraputicos hacia los sacos periodontales puede alterar la flora patgena y aumentar los signos clnicos de periodontitis. La entrega local de frmacos al sistema proporciona diversos beneficios; el frmaco puede ser entregado al sitio de la enfermedad a concentracin bactericida y puede facilitar la entrega prolongada del frmaco. La FDA ha aprobado el uso de fibras de vinil etileno acetato que tienen tetraciclina, un chip de gelatina que contiene clorhexidina y una frmula de polmero de minociclina como complementos al destartraje y pulido radicular. La FDA ha aprobado la doxiciclina en un gel de polmero bioabsorbible como una terapia de reduccin de la profundidad de los sacos, sangramiento al sondaje y ganancia de insercin clnica. La entrega local de estos sistemas tiene limitaciones potenciales y beneficios. Si se usa como una monoterapia, problemas asociados con la entrega local pueden producir alergias, y posible inhabilidad de romper el biofilm y falla en la remocin del clculo. Los beneficios incluyen la aplicacin fcil, seleccionar selectivamente un limitado nmero de sitios con enfermedad que no respondan a la terapia convencional, y posiblemente mejorar los resultados del tratamiento en lugares especficos. La modalidad de entrega local ha mostrado mejoras clnicas en cuanto a la reduccin de profundidad de sondaje y aumento de la insercin clnica, ms an hay datos que sugieren que el efecto local de los frmacos antibiticos tambin puede ser beneficioso para la prdida de insercin recurrente en la ausencia de terapia de mantencin. La utilizacin de antibiticos en sitios individuales va a depender de la discrecin del terapeuta tratante despus de consultar con el paciente. El mayor potencial de entrega del medicamento puede radicar en terapia en sitios que no responden al tratamiento convencional. ltimamente los resultados de la entrega local de frmacos deben ser evaluados con cuidado a la magnitud de mejoras que puede ser relativa de acuerdo a la enfermedad. Una revisin ms completa de la entrega local del frmaco puede ser encontrada en la Academia Americana de Periodontologa en el paper El rol de la administracin controlada de drogas para la periodontitis. Terapia quirrgica
El acceso quirrgico para facilitar la instrumentacin mecnica hacia las races fue utilizado en el tratamiento de la periodontitis crnica por dcadas. Un acercamiento quirrgico en el tratamiento de la periodontitis es utilizar de acuerdo a: 1-proveer mejor acceso para remover los factores etiolgicos. 2- reducir la profundidad del sondaje, 3- regenerar o reconstruir los tejidos periodontales perdidos. Encuentros clnicos indican que ambos acercamientos quirrgicos y no quirrgicos pueden ser efectivos para alcanzar la estabilidad en los niveles de insercin clnica. La reflexin de los sacos es capaz sin embargo de aumentar de eficiencia del debridamiento quirrgico especialmente en sitios con compromiso de furca y mucha profundidad. Sin embargo la remocin completa del clculo incluso con acceso quirrgico puede no ser siempre alcanzada, adems la reseccin sea durante el procedimiento quirrgico parece producir una gran reduccin de la profundidad del sondaje de acuerdo con la reseccin gingival, particularmente en furcaciones. Sin importar el tipo de terapia los dientes con furca son problemticos ya que ellos estn ms aptos a perder insercin clnica que los dientes que no tienen compromiso de furcacin. Mientras que estos experimentos ayudan, el practicante debe basar sus decisiones especficas para las terapias de acuerdo a lo que ha encontrado en cada paciente en forma individual. Terapia quirrgica regenerativa La meta ptima de la terapia para individuos que han perdido una significativa cantidad de insercin periodontal es regenerar los tejidos perdidos. Mientras que el debridamiento en combinacin con el control de placa bacteriana ha demostrado eficacia en resolver la inflamacin y en disminuir la periodontitis, la mejora de la enfermedad tpicamente resulta en la formacin de una unin epitelial larga con remodelacin del alvolo. En forma similar el debridamiento quirrgico solo no induce a la formacin de insercin tejido conectivo. Sin embargo alguna prdida sea puede ser llenada en algunos sitios selectos. Estudios clnicos sugieren que obtener nueva insercin periodontal o regenerar los tejidos perdidos es aumentada por el uso complementario de dispositivos y materiales en tcnicas quirrgicas. Agentes qumicos que modifican la superficie radicular, mientras promueven nueva insercin, han mostrado resultados variables cuando se usan en humanos. Injertos seos y la regeneracin tisular guiada, con o sin injertos que reemplacen hueso, puede ser exitoso cuando se usa en sitios selectos con una gran prdida de insercin avanzada. El uso de protenas que inducen biolgicamente al tejido (por ejemplo factores de crecimiento, protenas de la matriz extracelular y protenas morfognicas de hueso) para estimular la regeneracin periodontal u sea tambin han sido prometedoras. La literatura en la regeneracin periodontal y terapia mucogingival provee informacin adicional acerca de estas terapias. La terapia regenerativa y otras modalidades de tratamiento pueden ser afectados por distintos factores de riesgo (por ejemplo diabetes y el uso de tabaco) que pueden disminuir el xito del tratamiento periodontal. En estos estudios el consumir tabaco esta asociado a un aumento del riesgo de la periodontitis progresiva, y tratamientos para sta pueden ser ms efectivos para fumadores que para no fumadores. Estos factores han sido revisado en mayor profundidad en academy`s position paper tobacco used and periodontal patient. Para aumentar la efectividad de prevencin y tratamiento de la periodontitis, los pacientes deben dejar de fumar y de mascar tabaco. MANEJO OCLUSAL Diversos estudios indican que fuerzas oclusales excesivas no inician una periodontitis inducida por placa bacteriana o prdida de tejido conectivo (periodontitis). Sin embargo otras investigaciones sugieren que la movilidad dentaria puede estar asociada con efectos adversos en el periodonto y puede afectar la respuesta a la terapia con respecto a la ganancia clnica de insercin. De acuerdo a los tratamientos la terapia oclusal debe ser adicionada para reducir la movilidad dentaria y aumentar la ganancia de hueso de acuerdo al trauma oclusal. El equilibrio oclusal tambin puede ser usado para aminorar una variedad de problemas clnicos relacionados con inestabilidad oclusal y necesidades restaurativas. Los clnicos deben usar su juicio acerca de realizar o no un ajuste oclusal como un componente de la terapia periodontal basado en la evaluacin de los factores clnicos relacionados con el paciente como confort, salud y funcin. PROCEDIMIENTOS DE MANTENCION PERIODONTAL El monitoreo peridico del estado periodontal y un procedimiento de mantencin apropiada debe ser parte de un plan de tratamiento a largo plazo para manejar la periodontitis crnica. Sin embargo estudios experimentales han demostrado tratamientos muy exitosos cuando los pacientes son mantenidos por profesionales en intervalos cada 2 semanas, pero este programa es impracticable para la mayora de los pacientes con periodontitis crnica. Sin embargo para el xito de la terapia los pacientes deben mantener un efectivo control de placa bacteriana diaria. Tambin al parecer la manutencin periodontal en la consulta cada 3 o 4 meses puede ser efectivo para mantener a la mayora de estos pacientes. Una revisin mas comprensiva acerca de estos temas pueden ser encontrados en el paper de la Academia Americana de Periodontologa titulado Terapia periodontal de apoyo. RESUMEN Los componentes inflamatorios de la gingivitis inducida por placa bacteriana y la periodontitis crnica pueden ser manejados en forma efectiva por la mayora de los pacientes con un programa de control de placa bacteriana y un tratamiento no quirrgico y quirrgico con debridamiento radicular junto con procedimientos de mantencin periodontal continuados. Algunos pacientes pueden necesitar terapias de procedimientos adicionales. Todas las modalidades teraputicas revisadas en este paper pueden ser utilizadas por el clnico en distintos tiempos, en manejos a largo plazo en pacientes con una condicin periodontal.