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Insuficiencia Cardiaca Crnica. Dr.

Fernando de la Serna

224

CAPTULO 9
DISTOLE: ASPECTOS FISIOLGICOS; DISFUNCIN
DIASTLICA

En el comportamiento fisiolgico normal de la distole intervienen diversos mecanismos
[1,2]
:
1) Declinacin del estado activo, luego de la sstole; 2) Liberacin en distole precoz de
energa potencial almacenada durante sstole (a consecuencia de compresin o estiramiento
de tejido conectivo); 3) Cambios rpidos de presin en aurcula y ventrculo; 4) Flujo
transmitral; 5) Interaccin ventrcular; 6) Eventual restriccin pericrdica; 7) sstole auricular.
Las mediciones de parmetros diastlicos son crticamente dependientes de la presin de
llenado ventricular (LLv). Los parmetros esenciales de la funcin diastlica (FD) que se
miden directamente son:
1) La relajacin
ventricular; 2) la Presin
de Fin de Distole (PFD);
y 3) La complacencia
efectiva
[3]
.
Segn Brutsaert
[4]
en el
corazn normal la
relajacin comienza
cuando se ha completado
el 82,5% de la fase
isomtrica sistlica, que
corresponde al de la
curva de eyeccin
ventricular y contina hasta el final del LLv precoz o rpido. (Figura 9-1). La relajacin
comienza por el desacoplamiento de los puentes de actina-miosina y depende de la adecuada
coordinacin secuencial, homogeneidad y velocidad del proceso as como del nmero de
puentes usados en la sstole precedente; tambin depende de un ciclo adecuado del Ca
2+
que
debe ser retirado del citoplasma y enviado al Retculo Sarcoplsmico (RS), con intervencin de
la Ca
2+
ATPasa del Retculo Sarcoplmico (SERCA2a), hasta llegar a los bajos niveles
diastlicos; esto se hace posible cuando se inactiva la fosfolambana (FLam) (ver Contractilidad,
Cap. 7, en este libro). Otro factor es la extensin de la expansin elstica de la fibra miocrdica
que sucede luego de la compresin muscular durante la sstole precedente. La influencia de la
carga sistlica sobre la relajacin subsecuente est fundamentalmente determinada por la
impedancia artica
[3,5]
.
.

Figura 9-1. Las fases de sstole y distole, segn Brutsaert
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225

Las propiedades miocrdicas vinculadas con la distole son la relajacin y la complacencia
ventricular
[2]
.

Relajacin ventricular
Relajacin es el proceso durante el cual el miocardio despus de la contraccin retorna a
su tensin y longitud inicial. En forma simplista puede decirse que es la tasa y duracin de la
disminucin de la presin ventricular izquierda (PVI) despus de la contraccin sistlica.
Cualquier proceso que interfiera con el desacoplamiento de los puentes cruzados o con la
remocin del Ca
2+
del citosol tiene la potencialidad de retardar la relajacin
[6]
.
Tambin puede modificarse la relajacin cuando se cambia la interaccin del Ca
2+
con la
troponina/tropomiosina/actina o se modifican las protenas contrctiles
[7]
. Otra forma de retraso
de la relajacin puede estar dada por alteraciones musculares, como pueden ser mutaciones
de miosina. Asi mismo pueden intervenir alteraciones de las protenas sarcomricas (por
ejemplo de la titina)
[8]
. Las alteraciones de las protenas contrctiles y sarcomricas pueden
influenciar la expansin elstica (que se manifiesta como presin negativa para un volumen
dado de fin de sstole si el LLv es abruptamente impedido).
La titina es un protena citoesqueltica de gran tamao que se extiende desde las lineas Z
hasta el centro del filamento grueso, y contribuye importantemente a la rigidez del miocardio en
reposo
[9]
. La fosforilacin de la titina por la proten kinasa A (PKA) disminuye su rigidez,
aumentando la complacencia diastlica y ayudando al LLv durante la estimulacin simptica.
Adems la titina contiene puntos o sitios calientes que participan en el sealamiento celular,
que pueden mediar respuestas proliferativas generadoras de hipertrofias especficas, cuando el
corazn est sujeto a estreses mecnicos. En el corazn humano hay dos isoformas de titina,
N2BA y N2B, predominando la N2B en corazones rgidos. En biopsias endomiocrdicas de
pacientes con disfuncin diastlica (DD) se ha observado aumento de la expresin de la
isoforma N2B de titina. Esta protena interviene en la determinacin de la rigidez muscular
pasiva, pero tambin en el metabolismo proteico, ubicacin de enzimas y posicionamiento de
sistemas de membrana de los tbulos T y del RS
[10]
.
En una buena revisin sobre la estructura sarcomrica, Palmer
[11]
seala que el filamento
grueso que emerge de la lnea M est formado por miosina, titina y protena-C ligante de
miosina. La miosina est constituida por las protenas miosina de cadena pesada, esencial de
cadena liviana y regulatoria de cadena liviana. La elastancia (=P/V) no dependiente de los
puentes cruzados est determinada por las porciones ms complacientes de titina, la que se
extiende entre el filamento grueso y la lnea Z, mientras que la dependiente est mayormente
influenciada por la porciones complacientes de la molcula de miosina, que no estn
incorporadas en el esqueleto del filamento grueso - o sea la cabeza y las regiones del cuello de
la miosina de cadena pesada - incluyendo a las miosinas de cadena liviana esencial y
regulatoria. El puente de actina/miosina se forma luego de la hidrlisis del ATP por la miosina y
tiene la capacidad de trasladar la energa qumica del ATP a la energa mecnica del
acortamiento del sarcmero. Las dos isoformas de miosina ms prevalentes en el miocardio
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humano son la V-1 y la V-3, constituidas por miosina- de cadena pesada y miosina- de
cadena pesada, respectivamente; en la IC la primera es reemplazada por la segunda para
preservar la produccin de fuerza conservando la utilizacin de ATP aunque en detrimento de
la velocidad de acortamiento y la relajacin dependiente del miofilamento. Hay adems
regulacin hacia arriba de la miosina esencial de cadena liviana auricular que aumenta la
velocidad de acortamiento recobrando potencia durante la sstole, pero no compensando la
disminucin de la relajacin. Hay un aumento de la sensibilidad del miofilamento al Ca
2+
, que
tambin lleva a disminucin de la relajacin
[12]
.
La relajacin es un proceso activo que consume energa. Influyen sobre la misma factores
tales como cargas internas (fibras cardacas), cargas externas (estrs de pared, impedancia
artica), y la inactivacin de la contraccin miocrdica donde se produce el desacoplamiento de
los puentes de actina y miosina (generalmente con cierto grado de desuniformidad) y sobre la
cual actan procesos metablicos, nerviosos y humorales
[12]
. A partir de los conceptos de
Brutsaert, sabemos que las cargas influyen sobre la relajacin
[4]
aunque la precarga tendra
poca influencia negativa
[6]
.. El aumento de la poscarga, cuando es leve, es compensado por el
ventrculo, pero cuando el incremento es importante se induce un marcado retardo de la
relajacin
[13]
, teniendo mayor efecto aquellas cargas ejercidas tardamente en la sstole
[14,15]
.
Cuando la funcin cardiaca est severamente afectada un aumento aun pequeo de poscarga
enlentece marcadamente la caida de presin del ventrculo izquierdo (VI).
Kawaguchi
[16]
ha demostrado retardo de la relajacin en la hipertensin arterial inducida por
hand-grip pero por otro lado cuando se reduce la poscarga en pacientes con estenosis artica
se enlentece el descenso de la PVI
[17]
, indicando la complejidad de estas reacciones que
muestran efectos contrapuestos. Es probable que la fosforilacin de la Troponina I por la PKA
intervenga en la interaccin poscarga-relajacin
[18]
.
Pero como lo seala Kass
[6]
, no se sabe si la relajacin contribuye importantemente a las
presiones diastlicas de llenado. El descenso de presin puede ser influenciado por las
superposiciones del LLv con la distensin muscular y la fuerza aplicadas en el momento de
llenado (presin en el momento de la apertura de la vlvula mitral).
Tambin entran en juego las propiedades viscoelsticas miocrdicas
[1]
. A este respecto se
ha supuesto que stas subyacen como causa del ascenso de presin cuando las tasas de LLv
son ms rpidas, y que se deben a una mayor densidad microtubular y/o a interaccin titina-
actina; sin embargo se estima que es poco probable que las mismas reflejen actividad de la
relajacin.
Los cambios en las propiedades materiales del miocardio inducidas por la sobrecarga de
presin son causadas en parte, por cambios en las propiedades constitutivas intrnsecas de los
miocitos, consistentes en aumento de la viscosidad miocrdica y la rigidez elstica miocrdica
pasiva
[18]
. Hay un entramado microtubular excesivo en la sobrecarga de presin que provoca
aumento de la viscosidad miocrdica. Tambin juegan en el aumento de la viscosidad cambios
de protenas citoesquelticas. La relajacin ventricular es un proceso dinmico que transcurre
durante la relajacin isovolmica y el LLv rpido, que depende de la captacin de Ca
2+
por el
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RS y por el secuestro del in desde los citosoles de los miocitos. Estos procesos estn
regulados por mecanismos dependientes de ATP, SERCA2a y del sarcolema. En miocitos
hipertrofiados el ciclo de Ca
2+
se perturba por alteraciones de la SERCA2a y de receptores
ryanodnicos (RyR2), asi como de elementos contrctiles. Las alteraciones del ciclo de Ca
++

retrasan la relajacin, (p.ej.la isquemia interfiere con el manejo de Ca
++
dependiente del ATP).
Los cambios en la complacencia diastlica se vinculan con complacencia de cmara y de la
rigidez de pared, dependiendo la primera del dimetro ventricular y la segunda del espesor de
la pared ventricular, presencia de hipertrofia mioctica y de fibrosis miocrdica. Produciendo
constriccin artica por arriba de las arterias renales en ratas tipos Wistar (hipertensas
renovasculares) y del tipo Dahl sensibles a la sal se ha visto que la rigidez miocrdica depende
ms de la fibrosis miocrdica que del engrosamiento de la pared ventricular y la hipertrofia
mioctica
[19]
. En esos casos hay un aumento del colgeno intersticial, en especial del tipo
fibrilar (tipos I y III) en los corazones. La acumulacin de colgeno fibrilar aumenta la
viscoelasticidad y la rigidez pasiva del miocardio hipertrofiado. Probablemente la cascada
fibrtica comienza por la acumulacin de macrfagos en el espacio perivascular adyacente a
las arterias que expresan ICAM-1 (Intercellular adhession molecule) y MCP-1 (Monocyte
Chemoattractan Protein). Asi se incrementa la expresin de TGF- (Transforming Growth
Factor ) en la pared arterial de la rata hipertensa que se asocia con fuerte induccin de
aumento de colgenos tipo I y III . Se pone as de manifiesto la intervencin de un proceso
inflamatorio. Las alteraciones de la distribucin del colgeno, asi como el disbalance entre los
colgenos tipo I y III, afecta la rigidez miocrdica y las propiedades diastlicas.
Las propiedades y condiciones de carga que afectan a las variaciones de presin ventricular
son: 1) La cuanta y extensin de la relajacin ventricular, propiedad activa; 2) La complacencia
ventricular, propiedad pasiva; 3) Las propiedades activas y pasivas de la aurcula izquierda; y
4) El tamao y forma de la vlvula mitral
[20]
.
Las fases isovolumtrica y de LLv rpido se relacionan con la relajacin, mientras que la
distole propiamente dicha, se vincula con la complacencia
[4]
(C=V/P).
En la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se observa alteracin de la relajacin, como se
demuestra en el estudio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) realizado con
Resonancia Magntica Nuclear con tagging (marcadores)
[21]
. En ese estudio (de 4.281
pacientes 235 fueron estudiados con RMN) se excluyeron aquellos que presentaron cualquier
tipo de enfermedad cardiaca. Solamente el 13,9% de los adultos asintomticos con HVI
presentaron disfuncin sistlica (DS) global: la FD regional se encontr claramente reducida en
el 30% de los participantes con HVI. En slo 4 participantes se encontr disminucin de la
funcin sistlica (FS) regional concomitante con disminucin de la FD regional, corroborando
as que la DD regional es un mecanismo aparte de IC en pacientes con HVI.

Complacencia ventricular
Complacencia es la relacin entre variaciones de volumen y de presin (V/P) , o sea
entre propiedades pasivas, que se miden durante la distole. La recproca de la complacencia
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es la elastancia o rigidez (P/V). De acuerdo a Brutsaert la sstole se extiende hasta el final
del lleno rpido, y la distole propiamente dicha est compuesta de dos fases: la diastasis o
lleno lento, y la contraccin auricular. Ver Figura 9-1 y Figura 9-2.
Se ha demostrado en numerosos estudios correlacin entre fibrosis miocrdica, rigidez
(elastancia) aumentada y DD, aunque en algunos casos la interaccin no ha sido tan evidente.
Hay aspectos que en el momento actual son materia de controversias
[6]
. La distensibilidad
miocrdica puede vincularse a otros factores ms all de los que intervienen como protenas
estructurales con propiedades biolgicas y fsicas especiales tales como la titina
[10]
y el
colgeno, y el debido desacoplamiento de los puentes cruzados. En estos ltimos es
determinante fundamental el Ca
2+
intracelular y el ciclo del mismo, asi como la sensibilidad al
in de los miofilamentos. Tambin influye sobre la distensibilidad el metabolismo energtico. La
hipoxia disminuye la complacencia ventricular.

Evaluacin de la FD. Alteraciones
Las tcnicas invasivas pueden evaluar tres aspectos de la FD
[3]
: 1) El descenso de la
presin en la cmara ventricular durante la relajacin, evaluada por medio de micromanometra
intracavitaria; 2) La determinacin de la PFD que es la existente en el momento justamente
anterior al inicio de la contraccin, y 3) La complacencia, cuya medicin se deriva del anlisis
de las relaciones simultneas entre la PVI y el volumen de VI medidos durante el perodo de
LLv . La llamada complacencia de cmara no es en si una denominacin correcta dado que la
relacin V/P, por la cual es definida, no es constante para un corazn dado, sino que es en

Figura 9-2. A la izquierda Presin diastlica/Volumen diastlico: mayor pendiente menor complacencia. Si
la curva de llenado (pasiva) se desplaza a la derecha hay aumento de rigidez. A la derecha Rigidez de
Cmara /Presin. La rigidez de cmara puede aumentar con el incremento de volumen (dependencia de
precarga o estiramiento). La curva pasiva de la relacin P/V es exponencial mientras que la relacin entre
deltaP/deltaV y la presin es linear, o sea que la pendiente de esa relacin puede ser tomada como la
constante de presin de cmara. (Tomado de Gaasch W.
[24]
)
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si misma una funcin del volumen de la cavidad; esto se pone de manifiesto por la no
linearidad de la curva de presin/volumen.

Fases de la distole
Se consideran clsicamente cuatro fases en la distole, propuestas por Wiggers : 1) Fase de
relajacin isovolumtrica (RIV); 2) Fase de LLv rpido; 3) Fase de LLv lento o diastasis y 4)
Fase de LLv tardo o contraccin auricular.

1) Relajacin isovolumtrica (RIV)
La RIV comienza con el cierre de la vlvula artica y dura hasta la apertura de la vlvula
mitral. Durante esa fase desciende la PVI sin que se observen cambios en el volumen. Se la
evala por la determinacin de la dP/dt negativa, y calculando la constante de relajacin (tau
= ) por medio del Doppler, aparte de la medicin de la duracin de la fase. Los eventos que se
presentan durante la esta fase son de gran importancia para determinar la FD
[5,12,14,20, 22-27]
.
Cuando la relajacin es anormal se prolonga el tiempo de RIV (TRIV), y se observa una
disminucin ms lenta de la PVI, y de la tasa de LLv precoz por disminucin del gradiente
transmitral (GTM). Debe aceptarse la dependencia de carga de la RIV asumiendo que la caida
de la PVI es exponencial desde el momento de su valor pico (dP/dt) hasta la apertura de la
mitral, implicando que la caida de presin es proporcional a la presin instantnea. La
recproca de la constante de proporcionalidad de esa relacin es idntica a la Constante de
Tiempo de Caida de Presin ( tau)
[14]
, llamada tambin constante de tiempo de relajacin.
Tau aumenta en los ancianos y se acorta en la taquicardia inducida por marcapaseo; cae
durante el ejercicio en normales, siendo su valor <40 mseg, y est frecuentemente prolongada
en la enfermedad coronaria (EC), en la miocardiopata hipertrfica, o en la HVI severa
secundaria. En un msculo aislado la tasa de declinacin de tensin refleja la terminacin del
estado activo y la tasa de recaptacin del Ca
2+
por el RS. La tasa pico de cada de presin
(dP/dt negativo) est largamente determinada por la presin sistlica pico, pero su utilidad para
el diagnstico de DD se limita por ser influenciable por las cargas. Valores bajos se ven en
pacientes con cardiopata isqumica y/o HVI.
El GTM determina el LLv y est influenciado por la velocidad de la relajacin y la
complacencia del VI
[12]
. La relajacin ms rpida se acompaa con un mayor GTM, con mayor
LLv en la fase rpida o precoz y menor en la tarda. Cuando la relajacin se lentifica,
disminuye la proporcin de LLv precoz y aumenta la proporcin aportada por la contraccin
auricular. Para una misma tasa de relajacin la disminucin de la complacencia y el aumento
asociado de la PAI tienen efecto opuesto, neutralizando la tasa de relajacin enlentecida
[12,14]
.
La PVI - adecuadamente medida - refleja cambios cuando se producen variaciones de la
tensin de pared. Los valores de la PVI pueden ser afectados por la PAI.
Cuando la presin de llenado es alta el TRIV es corto y puede ser de valor cero de tal forma
que la mitral se abre antes de que la curva de presin se haya aproximado a su exponencial. El
movimiento parietal durante la RIV es incoordinado en reposo en aproximadamente el 50% de
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los pacientes con angina estable crnica severa . La incoordinacin significa apartarse del
patrn normal de la funcin ventricular (FV)
[25]
.
2) Fase de LLv rpido
La tasa pico de entrada de flujo ocurre tempranamente durante la distole, alcanzando un
valor de 500-700 ml/s
[27]
. La tasa de llenado aumenta sustancialmente durante ejercicio. La
fraccin de llenado, que es la proporcin del volumen latido que entra en el ventrculo durante
el primer tercio de la distole, tiene un valor de 4715 % en reposo. La velocidad pico de flujo
depende no solamente del GTM sino del momento en el cual ha actuado.
La cavidad va adquiriendo forma esfrica mientras se va llenando. Hay un aumento del eje
menor del 25-40%, proporcionalmente mayor que en eje largo que es de 10-15%. La gran
parte del LLv diastlico ocurre mientras la PVI est descendiendo. En reposo esto significa el
5516% del VS, siendo esta proporcin mucho mayor durante ejercicio. En normales puede
existir cierto grado de tensin miocrdica durante el LLv rpido, que se ha denominado
relajacin incompleta y que puede deberse a la existencia de un tono desarrollado por las
miofibrillas.
La PVI negativa a la atmosfrica es llamada succin ventricular. Para que exista succin
diastlica tiene que haber presin negativa en el ventrculo, y esto slo puede suceder si la
energa es almacenada en la cmara ventricular durante la sstole, o sea si hay expansin
elstica (retorno a sus dimensiones originales), una vez finalizada la misma
[22]
. La expansin de
las fibras miocrdicas existir si el volumen de fin de sstole (VFS) es menor que el volumen de
equilibrio, almacenndose de esta forma energa al ser comprimidos los elementos elsticos
del miocardio, y si la energa fue almacenada durante la deformacin de la cmara por torsin.
Yellin y Meisner
[22]
han sealado que la PVI siempre cae por debajo de la PAI o sea que
siempre hay un GTM para iniciar el LLv. De no ser as el LLv se lograra exclusivamente con la
contraccin auricular, eventualidad probablemente no compatible con la vida. Estos autores
prefieren una definicin operacional de la succin diastlica basada en la capacidad potencial
del ventrculo de almacenar energa elstica durante la sstole que es retornada en forma de
PVI descendida en la distole. La significacin fisiolgica est en el descenso de la presin de
llenado. Se han sealado valores negativos de (-)18 y (-)25 mms de Hg para latidos normales
y postextrasistlicos. El fenmeno puede verse en las valvulotomas mitrales con baln.
Despus de la apertura de la vlvula mitral se produce descenso de la PVI generndose un
GTM de presin. Si se impide experimentalmente el flujo mitral, la PVI disminuir hasta un nivel
sub-atmosfrico, indicando que an con presin auricular izquierda (PAI) mnima, el ventrculo
se llena
[6]
.
El GTM precoz y la tasa pico de LLv son determinados por la tasa de relajacin ventricular
y por la PAI
[27]
. Cuanto ms rpida sea la relajacin miocrdica mayor ser el aumento del
GTM. La diferencia pico de presin transmitral es una importante determinante de la velocidad
pico del llenado transmitral (onda E del ecocardiograma). La velocidad del flujo mitral tambin
est determinada por la impedancia de la vlvula mitral, efectos inerciales y viscosidad
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sangunea
[12]
. Las presiones diastlicas del VI estn determinadas por la relajacin ventricular,
la succin, la elastancia ventricular, la interaccin ventricular y las propiedades viscoelsticas.
Es decir que son numerosas las variables que intervienen en la determinacin del LLv, y de all
que sea difcil establecer una correlacin estricta entre el flujo transmitral y las presiones de
llenado.
En el VI hay un gradiente intraventricular entre la mitral y la punta de la cavidad en la
distole precoz, que viene a ser una fuerza de comando del flujo mitral-apical
[20]
. Cuando hay
retardo de la relajacin, se produce disminucin de ese gradiente que lleva a mayor lentitud de
la propagacin del flujo mitral-apical.
La diferencia pico precoz de presin transmitral est determinada por la tasa de relajacin,
por la retraccin elstica, por la relacin presin-volumen del VI y de la AI, y por la presin de
llenado intracavitario operante.
El GTM disminuye y luego transitoriamente se revierte cuando la relajacin ventricular se
completa y la sangre llena el ventrculo aumentando la PVI mientras disminuye la PAI. El GTM
invertido primero desacelera y luego detiene el flujo de sangre hacia el VI tempranamente en la
distole. Aquellas circunstancias acompaadas de rigidez de cmara tienen una ms rpida
desaceleracin (la cual abarca menos tiempo) del LLv rpido. El LLv rpido ocupa 1/3 de la
distole y durante esa fase entran en el ventrculo aproximadamente dos tercios del VFD.

3) LLv lento o diastasis
Es el momento cuando las presiones de la aurcula y el ventrculo estn prcticamente
equilibradas sirviendo la aurcula como un conducto o pasaje que lleva la sangre de las venas
pulmonares al ventrculo.
4) LLv tardo
Es producido por la contraccin auricular, siendo la relacin de LLv rpido a LLv tardo de
3:1, con respecto a aporte de volumen diastlico. La contraccin auricular contribuye hasta el
20-25% del LLv. La contraccin auricular aumenta la PFD y el VFD del VI, pero produce solo
un pequeo incremento de la presin media de las venas pulmonares; es un amplificador
elevador o potenciador para el VI, maximizando el LLv y protegiendo a los pulmones de una
elevacin de la PFD del VI. Esta funcin potenciadora auricular no es fundamental dado que,
como hemos dicho, la mayor parte del LLv se produce tempranamente en la distole.
Un concepto equivocado habitual es el de asimilar llenado diastlico con precarga: debe
hacerse una distincin entre fuerzas que se presentan tempranamente (fase isovolumtrica y
LLv rpido) que representan la "carga de alargamiento" y la precarga, que es la fuerza
aplicada al miocardio al fin de la distole.
El momento de transicin de contraccin miocrdica a relajacin sucede muy precozmente
en el ciclo cardaco. como ha sido sealado ms atrs. El momento de esa transicin se
mantiene igual despus de tratamiento con bloqueantes beta-adrenrgicos, o cuando hay
induccin de atontamiento miocrdico
[4,27-30]
.
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Son interesantes los experimentos en perros de Little y Cheng
[20]
acerca de la secuencia de
alteraciones observables al producir IC por medio de marcapaseo a alta frecuencia: a los 4
das del marcapaseo comenz una disminucin de la tasa pico de LLv precoz y un aumento
compensador de la tasa de LLv diastlico durante la contraccin auricular, tal como pasa en
casos de DD leve. El LLv rpido disminuido se asoci con disminucin del gradiente PAI-PVI
diastlico, a su vez debida a un aumento de la PVI mnima asociada a un retardo de la
relajacin, mantenindose sin cambios la PAI. Despus de 7 das de marcapaseo, aparecieron
evidencias precoces de IC congestiva, con aumentos moderados de PAI y volumen de VI. La
tasa pico de llenado volvi a sus valores iniciales apareciendo seudo-normalizacin en el Eco-
Doppler, por reestablecimiento del gradiente consecutivo a aumento de la PAI. Despus de 4
semanas de marcapaseo se haba desarrollado IC congestiva severa con marcado aumento de
la PAI diastlica y PFDVI e incremento del volumen ventricular. El patrn de LLv de esos
animales fue restrictivo. La tasa pico de llenado precoz se increment en ms de un 50% por
arriba de valores control. Hubo aumento del gradiente AI-VI debido a un marcado incremento
de la PAI. En resumen, la secuencia mostr que inicialmente el LLv se reduce por efectos de
relajacin ventricular retardada. Con IC ms severa, aparece seudonormalizacin con aumento
de PAI pese a que persiste el retardo de la relajacin. Ya en pleno cuadro de IC severa
aumenta el flujo precoz, disminuye el tiempo de desaceleracin y la rigidez ventricular
aumenta.


Modificaciones de forma ventricular y trastornos de la
motilidad regional de la pared ventricular
Durante la RIV puede alterarse la forma ventricular aunque no el tamao
[12]
. En presencia de
enfermedad ventricular los cambios en la forma de la cavidad pueden ser mucho ms
evidentes; stos se ven en pacientes con HVI y particularmente con EC
[28]
.
La incoordinacin de la motilidad de pared durante la RIV plantea problemas cuando se
quiere definir el final de sstole. El momento de iniciacin de la distole puede diferir hasta en
100 ms entre distintas regiones del miocardio
[28]
. De all que no puede evaluarse a la motilidad
de pared a travs del uso de parmetros como fin de distole o fin de sstole, sobre todo en
pacientes con EC significativa.
La medicin del tiempo de RIV es til para analizar trastornos en pacientes con DD. Un
tiempo anormalmente corto indica una elevada PAI, la que de por si se asocia con reduccin de
tolerancia al ejercicio
[5,12,20.22, 25-27]
.
Llenado ventricular en circunstancias patolgicas

Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y remodelacin ventricular
Han sido tratados extensamente en el Captulo 7
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233

Mecanismos bioqumicos
Katz
[2,9]
ha resumido los distintos mecanismos bioqumicos que pueden alterar el LLv en el
corazn en insuficiencia
(Tabla 9-1)
El corazn senil
Cuando un cuadro clnico
de IC presenta FS (estimada
por la Fraccin de Eyeccin)
normal, se est en presencia
de la IC con Fr.Ey normal
(ICFEN). Como se ver en el Captulo 10, la ICFEN es esencialmente una enfermedad del
anciano. En la senectud hay aumento del tamao (volumen) de los miocitos cardiacos
asociado a aumento local del colgeno
[31]
; adems se incrementa el espesor de la pared
ventricular izquierda como consecuencia del aumento
de la presin sistlica y disminucin de la complacencia
artica por arterioesclerosis. En la ancianidad las
grandes arterias se dilatan. La ntima se ve engrosada
y la media aumenta su contenido de colgeno y de
elastina. Las CMLV modifican su aparato contrctil y el
control del trnsito de Ca
++
por los receptores de
superficie. Las CMLV producen mayores cantidades de
mtaloprotenasas. Aparecen soluciones de
continuidad en la lmina elstica interna por la
degradacin de elastina por elastasas y gelatinasas
[32]
.
La complacencia auricular izquierda est
aumentada y se ve aumento del tamao de la cavidad
vinculada a la disminucin de complacencia del
ventrculo izquierdo; implicando disminucin de la tasa
de llenado ventricular
[33-36]
. En los corazones de los
ancianos se observan excesos de colgeno con
subsecuente fibrosis, indicando participacin de tanto del sector mioctico como del no
mioctico en la hipertrofia. Tambn puede haber una disminucin del nmero de miocitos y
alteraciones degenerativas, con glucgenolisis anormal y depsito de lipofuscina, a los que se
suma en los mayores de 85 aos depsitos de amiloide. La reduccin del nmero de los
miocitos es atribuible a apoptosis y a necrosis
[37]
. El estiramiento mioctico tambin lleva a
apoptosis
[38]
, y favorece la liberacin de factores de crecimiento, y de Ang II, la cual tambin
induce apoptosis. Se encuentra con frecuencia un desproporcionado aumento del espesor del
tabique interventricular en ancianos sin enfermedad cardiaca aparente, habindose
denominado este hallazgo tabique interventricular sigmoideo o septum senil
[39-41]
.
Tabla 9-1. Anormalidades
hemodinmicas
Causas bioqumicas
Relajacin retardada
Disminucin dP/dt
LLv en distole precoz

Alteraciones SERCA2
Aumento afinidad Ca++ de troponina
Relajacin incompleta
Presin aumentada y llenado
alterado a travs de la distole

Colgeno aumentado (fibrosis)
< Remocin Ca++ de troponina
< afinidad de Ca++ de SERCA2
Ligaduras de rigor
Sobrecarga citoslica de Ca++
Disminucin de complacencia
Presin y LLV alterado
al final de la distole

> colgeno y anormalidades cito-
esquelticas
Ligaduras de rigor persistentes
Tabla 9-2. Cambios por la edad en distintos
sectores que pueden afectar la funcin diastlica,
segn Kitzman
[55]
.
Composicin miocrdica:
fibrosis y acumulacin de colgeno
degeneracin mioctica
amiloidosis senil
Estructura cardaca:
Masa incrementada
Aumento de espesor de pared ventricular
Disminucin de VI y aumento de tamao de AI
Aumento del dimetro artico
Vlvulas
Engrosamiento y calcificacin de valvas
Calcificacin del anillo mitral
Pericardio
Distensibilidad disminuida
Vasculatura
Aumento de la presin arterial media y sistlica
Aumento de la impedancia artica
Insuficiencia Cardiaca Crnica. Dr. Fernando de la Serna

234

Las circunferencias de insercin de las vlvulas aumentan con la edad habindose
observado por ejemplo que en nonagenarios la circunferencia de la vlvula artica se asemeja
a la de la vlvula mitral, sin que tenga que existir regurgitacin
[36]
. En la vlvula mitral puede
verse calcificacin del anillo
[42]
, y tambin aparecen calcificaciones en el anillo artico,
generando insuficiencia mitral o estenosis artica severa. El grosor de las valvas aumenta con
la edad se observa incremento de colgeno y aparicin de depsitos clcicos en las mismas,
que ubicados en las sigmoideas articas configuran la llamada esclerosis artica , presente
en el 26% de los casos de la poblacin aosa del Cardiovascular Health Study (CHS). El mayor
grosor valvar va aumentando con la edad, sobre todo en los bordes marginales. Hundley,
Kitzman, Morgan y col.
[43]
sealan que los pacientes ancianos con DD primaria tienen
disminucin de la distensibilidad artica que se correlaciona con la intolerancia al ejercicio y
contribuye a la misma. En algunos casos pequeos cambios en la resistencia de la vlvula
artica pueden significar alteracin de la funcin diastlica. ORourke
[44]
sugiere que la DD
puede ser causada por las ondas reflejadas articas a consecuencia de su disminucin de
distensibilidad y consiguiente aumento de la velocidad de la onda de pulso.
Redfield y col.
[45]
han demostrado en un importante estudio comunitario que la rigidez
(elastancia) arterial aumenta con la edad, es mayor en la mujer que en el hombre, y que se
observa en personas sin enfermedad cardiaca. El ndice de elastancia es ese parmetro
dividido por la superficie corporal. El ndice incorpora resistencia, carga pulstil, e intervalos de
tiempo diastlicos y sistlicos, los cuales son influenciados por la frecuencia cardiaca. Las
diferencias relacionadas con edad y sexo son el resultado de aumentos de la carga oscilatoria.
El proceso comienza con el aumento de rigidez arterial, apareciendo luego aumento de la
elastancia sistlica. Ambas circunstancias, o sea aumento de la elastancia arterial y sistlica,
provocan alteracin de la relajacin inducida por mayor carga. De esta forma estos fenmenos
contribuyen a la intolerancia al ejercicio y pueden predisponer a la ICFEN. El mismo grupo de
investigadores, en una comunicacin posterior
[46]
, seala que la mayor rigidez vascular en el
anciano es causa de hipertensin arterial (HTA), y que paralelamente a ella aumenta la rigidez
de fin de sstole ventricular, de forma tal que la relacin elasticidad ventricular y arterial
(acoplamiento VA) permanece relativamente constante. La elastancia mxima (Ees)
determinada por la relacin presin volumen de fin de sstole en la curva de presin/volumen
(ver Captulo 8), est influenciada por la geometra de la cmara ventricular y la rigidez pasiva
miocrdica, y se encuentra aumentada en la ICFEN, pese a ndices de FV medianamente
deprimidos. Las alteraciones en la contractilidad miocrdica pueden coexistir con Fr.Ey normal
en hipertensos con remodelamiento concntrico, el cual permite preservar la motilidad
endocrdica pese a menor acortamiento miofibrilar. El aumento de la rigidez ventricular de fin
de sstole de la ICFEN se asocia con trastorno de la contractilidad sugiriendo que la Ees
elevada puede estar relacionada con mayor rigidez miocrdica. Ante el aumento de la
elastancia del VI y el retardo de la relajacin con disminucin de la tasa de LLv, este se hace
dependiente de la contraccin auricular, que aumenta su potencia. Clnicamente esto no se
manifiesta salvo en condiciones tales como la HTA, que genera un cierto grado de IC con FS
Insuficiencia Cardiaca Crnica. Dr. Fernando de la Serna

235

Relajacin anormal y aumento rigidez
Aumento presin llenado
Presiones pulmonares elevadas
durante ejercicio
Tolerancia ejercicio (-)
Llenado rpido
anormal
Tolerancia ejercicio
normal
ANORMALIDADES
DIASTOLICAS
Sobrecarga de presin Isquemia Hipertrofia Infarto miocrdico
DISFUNCION
DIASTOLICA
PAI elevada
F.A. y VM(-)
< tolerancia ejerc. y
signos de IC
INSUFICIENCIA
CARDIACA
DIASTOLICA
Tabla 9-3. Resumen de factores que intervienen en la disfuncin diastlica
preservada. No hay acuerdo con respecto a si existen o no cambios en el VM vinculados con la
ancianidad. Se observan diferencias en la adecuacin cardiovascular al ejercicio: los ancianos
para incrementar su VS - aumentan su VFD ante cierta dificultad de incrementar la FC
paralelamente a la intensidad del ejercicio, mientras que los ms jvenes usan precisamente
ste ltimo mecanismo. Hay cambios anatmicos importantes en la senectud, como puede
verse en la Tabla 9-2 tomada de Kitzman
[34]
, y modificada. Es probable que la rigidez arterial
influya, por aumento de la impedancia artica, sobre la FD, tal como se demuestra en un
estudio de Kawaguchi y col.
[47]
.
Influencia de la poscarga y alteraciones de la relajacin.
En condiciones normales la relajacin se completa durante el LLv rpido cerca del mnimo
de Presin de ventrculo izquierdo (PVI). La elevacin de la poscarga retarda la cada de PVI, y
el retardo se relaciona con la FS cardaca. En corazones normales una pequea elevacin de
la PVI sistlica es equivalente a una carga que soporta la contraccin y se sigue por una
iniciacin retardada de la declinacin de la PVI y tasa de la misma ligeramente incrementada.
Cuando se eleva la PVI sistlica de forma tal que desarrolle presin ms all de la transicin
entre contraccin y relajacin se producir una respuesta similar a la provocada por una carga
de relajacin, o sea un inicio precoz de relajacin con una tasa menor de caida de PVI. El
corazn insuficiente muestra esta ltima respuesta, an con pequeas cargas de contraccin.
Estas variaciones se explican por el concepto de carga relativa, que es la relacin entre PVI
sistlica con la PVI isovolumtrica, expresada en por ciento (normal 50-60%). Una misma PVI
sistlica representa una ms alta carga relativa en un corazn insuficiente que en un normal.
Cuando la carga relativa aumenta pero es an baja (menos del 82,5% de carga relativa), la
Insuficiencia Cardiaca Crnica. Dr. Fernando de la Serna

236

reserva de poscarga est an disponible permitiendo al corazn afrontar el aumento de
poscarga con un inicio ms lento y una tasa ligeramente mayor de cada de PVI; siendo sta
una compensacin que se relaciona con un incremento de los puentes de actina-miosina..
Cuando la carga relativa es alta (por arriba del 82,5% de carga relativa) la cada de PVI se
inicia ms precozmente y es ms lenta, planteando una discordancia (mismatch) de la
poscarga con la relajacin
[3,5,20,22]
. La reserva de poscarga es la capacidad del ventrculo de
adaptarse a elevaciones de la poscarga con cambios limitados de volumen, sin retardo de la
cada de PVI y sin DD. Cuando la poscarga es demasiado grande o cuando la funcin cardiaca
est alterada y la carga relativa elevada, la reserva de poscarga llega a su lmite. En el
corazn insuficiente puede observarse esa discordancia an en la presencia de presiones
sistlicas normales. A esto se le aade el aumento de estrs de pared consecutivo a cambios
geomtricos del ventrculo ante similares presiones sistlicas. El corazn insuficiente opera a
una alta carga relativa con PVI sistlica normal o an reducida, o sea que la discordancia de
poscarga con baja Fr.Ey. y relajacin lenta est presente de base.
En la Tabla 9-3 se han resumido distintos factores que intervienen en la Insuficiencia
diastlica.
En la IC hay manifiestas anormalidades de la FV izquierda diastlica, que incluyen
disminucin de la complacencia y prolongacin de la RIV, vinculadas a trastornos del
lusitropismo (recaptacin del Ca
2+
, sensibilidad de los miofilamentos al Ca
2+
, inactivacin de los
puentes de actina-miosina), cambios en la magnitud y uniformidad de la carga sistlica, y
alteraciones de la longitud y volumen de las miofibrillas. Habra sensibilidad aumentada de la
relajacin a alteraciones transitorias de las cargas sistlicas, segn Prabhu
[44]
. En el corazn
normal la relajacin es dependiente de la magnitud y ubicacin temporal de la carga sistlica.
Cuando hay aumentos de la carga dentro de lmites fisiolgicos se enlentece la relajacin,
siendo ms pronunciado el efecto si el aumento de carga ocurre tardamente en la eyeccin.
Las cargas sistlicas durante la fase precoz de la eyeccin retrasan el inicio de la relajacin,
mientras que las que se producen mas tardamente acortan el inicio
[15,48-50]
. En un estudio de
Leite Moreira, Correia Pinto y Gillebert
[29]
, en conejos, el incremento de poscarga excediendo
el 80% de la presin pico isovolumtrica aument las presiones diastlicas y produjo un
importante cambio de la relacin diastlica . La conclusin de los autores fue que trastornos
reversibles de la relajacin dependientes de la poscarga, pueden contribuir a elevar las
presiones diastlicas en pacientes con IC congestiva, en los cuales la discordancia de
poscarga puede ser inducida durante ejercicio moderado o an existir en reposo: La
discordancia de poscarga es un factor causal, explicando en parte como vasodilatadores (que
reducen la poscarga) y agentes inotrpicos (que aceleran la relajacin y disminuyen la carga
relativa) pueden bajar las presiones de llenado en el corazn insuficiente.
El LLv rpido depende crticamente de que los mecanismos de RIV estn intactos. Hay
fuerte correlacin entre prolongacin del TRIV y reduccin de la velocidad pico del LLv rpido.
Pueden existir gradientes dentro del mismo ventrculo durante la RIV. La motilidad de la pared
Insuficiencia Cardiaca Crnica. Dr. Fernando de la Serna

237

(regional) y los cambios asociados de su espesor durante la RIV afectan la relacin entre
estrs de pared y presin de la cavidad

Modificaciones con el ejercicio
Durante el ejercicio se incrementa el volumen minuto (VM), a expensas del volumen sistlico
(VS) aumentado, de la mayor frecuencia cardiaca, y de la disminucin de la resistencia
perifrica. Es asi que slo puede lograrse el aumento de VM por el incremento del flujo
transmitral, que requiere mayor GTM. Al no aumentar la PAI sustancialmente, debe suponerse
una disminucin de la PVI en la distole precoz. Little, Kitzman y Cheng
[50]
encuentran en
ejercicio submximo, un cambio con desviacin hacia abajo de la porcin precoz diastlica del
asa presin/volumen de VI

, que explica el aumento de GTM, dado que no se observa aumento
de la PAI.
En la IC est alterada la tolerancia a ejercicio
[50-53]
, pero para el diagnstico hay pobre
correlacin entre medidas de capacidad funcional y de FV. Durante el ejercicio aumenta la tasa
de LLv pico diastlico precoz (E) y el gradiente A-V precoz diastlico. La taquicardia provoca
disminucin proporcional mayor de la duracin de la distole que de la sstole.
Aparentemente la capacidad para ejercicio en la IC est ms ligada con el nivel de PAI que
con la Fr.Ey. El mecanismo del flujo transmitral aumentado en la distole precoz est vinculado
al aumento de la PAI; esto se acompaa de disminucin de la tasa de caida de PVI
isovolumtrica, y la porcin precoz diastlica del asa de presin-volumen se desplaza hacia
arriba y hacia la izquierda(durante ejercicio), contrastando con la relajacin ms rpida y el
desplazamiento hacia la derecha del asa de la relacin presin-volumen observable en
normales. El aumento del
flujo transmitral no se explica
por aumento de la contraccin
auricular, aunque existe
incremento de la PAI. En la IC
no solamente son anormales
en reposo la relajacin VI y las
presiones diastlicas precoces
sino que en vez de mejorar -
como se ve en normales - la
DD se exacerba durante el ejercicio, la cual contribuye a la disnea que limita la tolerancia.
En pacientes con infarto de miocardio (IM) reciente que presentan reducida capacidad para
ejercicio, existe DD objetivable por la presencia de un aumento de la relacin PW/EDV (delta
presin wedge/delta volumen fin de distole) Los pacientes con DD primaria tiene reducida
tolerancia al ejercicio an siendo asintomticos en reposo
[36]
.

Figura 9-3 Curva de P/V mostrando desplazamiento arriba y a la izquierda de la
curva de llenado en caso de DD
Insuficiencia Cardiaca Crnica. Dr. Fernando de la Serna

238

Otros factores
La DD no influencia el LLv rpido salvo que modifique los gradientes A-V: por eso no es
posible disociar los efectos de la DD de los de condiciones anormales de llenado. Los eventos
que suceden durante la RIV influencian consistentemente el LLv rpido: si est prolongada o
hay incoordinacin se reduce el LLv rpido y se prolonga el tiempo de desaceleracin.
Con el envejecimiento el TRIV aumenta y la velocidad de la onda E del ecocardiograma
Doppler cae. La combinacin de la duracin del TRIV y la extensin de la incoordinacin de
motilidad parietal dan cuenta de la mayora de las variaciones de E/A. Si ambas son normales
la relacin E/A en el Doppler ser normal exista o no enfermedad ventricular diastlica.

Secuencia del llenado ventricular. Rigidez y complacencia
En el LLv la presin se va incrementando en forma exponencial, dado que hay mayor rigidez
a medida que aumenta el estiramiento. De all que las curvas de LLv sern distintas de acuerdo
a la presencia de mayor o menor complacencia. En el grfico de presin volumen la curva de
LLv se desplazar a la izquierda cuando menor sea la complacencia y a la derecha en el caso
opuesto.
La prdida de las propiedades elsticas del miocardio produce disminucin de la
complacencia y cuando se altera la dinmica de la relajacin hay un aumento de la tensin de
la pared miocrdica durante la distole. Es decir que puede existir DD por alteracin de
propiedades del corazn, pasivas y activas, interrelacionadas, y ambas aumentan las presiones
venosas, generando congestin circulatoria venosa pulmonar
[54,55]
. con aumento de presin de
LLv Es conveniente establecer una distincin entre rigidez (elastancia) de cmara (dP/dV) y
rigidez miocrdica (d/d =derivada de stress/derivada de strain)

El (stress) es la fuerza por
unidad del rea de seccin del material en estudio (se expresa por dinas/cm), mientras que
(strain) es la deformacin del material que produce la aplicacin de una fuerza. La rigidez de
cmara describe la dificultad existente para el LLv (la cantidad de variaciones de presin
durante el LLv), o sea que implica el comportamiento de la presin en el ventrculo con
diferentes volmenes y depende de las propiedades miocrdicas y de la geometra ventricular
en funcin de la pared (espesor, forma y tamao), de la interaccin ventricular, de la eventual
restriccin pericrdica y de la presin intratorcica.
En una grfica de Presin-diastlica/Volumen-diastlico la relacin que se establece entre
las variables es curvilnea y la pendiente de la tangente en cada punto de esa lnea es la
rigidez de cmara a ese nivel. Cuanto ms lleno est el ventrculo mayor es la pendiente y por
ende la rigidez de cmara. Figura 9-3. La rigidez miocrdica se define como la pendiente de
una lnea que relaciona la rigidez muscular y el stress diastlico de pared ventricular; siendo
rigidez muscular calculable como la pendiente de la relacin curvilnea miocrdica entre stress
y strain a cada nivel de stress. Representa la resistencia al estiramiento cuando el miocardio es
sometido a un stress. Como ejemplo : un aumento del volumen en un paciente con hipertrofia
ventricular concntrica, con rigidez de cmara aumentada, produce un mayor incremento de la
Insuficiencia Cardiaca Crnica. Dr. Fernando de la Serna

239

presin diastlica que lo que sucede con el mismo aumento de volumen en un corazn normal.
O sea que hay un mayor aumento de presin por cada unidad de cambio de volumen.
Es de gran utilidad para comprender estos conceptos la relacin cuantitativa entre rigidez de
cmara, volumen de cmara y masa de pared, y rigidez miocrdica propuesta por Mirsky (cit.
por Gaasch
[54,55
): dP/dV = E/V(1+V/M), donde E es la rigidez elstica miocrdica, V es el
volumen de la cmara, y M la masa de la pared ventricular. La rigidez elstica miocrdica (E)
es aproximadamente igual al producto de una constante de rigidez (k
m
) y el operacional. De
tal forma un ventrculo puede mostrar rigidez de cmara aumentada en presencia de rigidez
miocrdica normal si la relacin V/M esta baja o descendida, o a la inversa un ventrculo con
rigidez de cmara normal (o descendida) puede tener aumento de la rigidez miocrdica si la
relacin V/M est aumentada.
Las anormalidades de la FD pueden ser clasificadas como resultantes de relajacin anormal
o complacencia anormal. La DD es frecuentemente el resultado de una convergencia de
factores como edad avanzada, disfuncin renal, HVI y perfusin coronaria alterada.
Es poco habitual que la DS se presente aislada, dado que casi siempre se acompaa de
cierto grado de DD. Las causas ms comunes son la miocardiopata isqumica por
insuficiencia coronaria y la HTA, siguiendo la miocardiopata dilatada
[13]
.

Factores que intervienen en la fisiopatologa de la DD
Analizando los factores que intervienen en la
fisiopatologa de la DD, Federman y Hess
[13]
destacan
los siguientes: a) relajacin retardada; b) llenado
reducido y c) acumulacin de colgeno. Ver Tabla 9-4.
Hay adems circunstancias que influencian el llenado
ventricular.
Parmley
[56]
ha propuesto una clasificacin de los
factores mecnicos y funcionales que intervienen (Tabla
9-5) en la DD, dentro de los cuales considera
fundamental la HV. La liberacin de factores presores y
depresores por el endotelio coronario contribuyen a
modular el desempeo cardaco. Esto , segun Paulus
[57]
,
se evidencia por la reduccin de la PFS, el inicio
temprano de la relajacin ventricular y el aumento de distensibilidad diastlica ventricular
izquierda que se ve en corazones normales con la administracin intracoronaria de
nitroprusiato (donante de xido ntrico = NO). Tambin se ve que el control paracrino de la FD
por el endotelio coronario a travs de su produccin de NO est influenciado por distintos
factores neurohumorales. Por ejemplo un alto nivel de GMPc que se logra con el ANP (Pptido
Natriurtico Atrial) potencia los efectos inotrpico negativo y acelerador de la relajacin que
induce el NO.
Tabla 9-4: Anormalidades diastlicas
principales y sus causas
[6]

Relajacin retardada o incompleta:
Hipertrofia ventricular
Asincrona
Isquemia
Llenado ventricular reducido
Llenado rpido:
Relajacin retardada
Asincrona
Llenado tardo (contraccin auricular):
Patrn restrictivo
Dilatacin de cmara
Aumento de rigidez miocrdica (aumento de
colgeno)
Hipertrofia ventricular
HTA
Infarto de miocardio
Dilatacin de cmara

Insuficiencia Cardiaca Crnica. Dr. Fernando de la Serna

240


En la DD existen alteraciones en la produccin y metabolismo de inhibidores de la
sintasa de xido ntrico (NOs), tales como la AsymmetricDiMethylArginine (ADMA), de origen
endotelial
[58]
. ADMA es hidrolizada por la dimetilarginina dimetilaminohidrolasa (DDAH). Se ha
observado disminucin progresiva de la DDAH en la IC provocada por marcapaseo en el perro.
Adems se ha visto aumento de los
niveles de NO sintasa (NOs) y de
DDAH cuando se descarga al VI por
medio de implementos de asistencia
ventricular mecnica, en pacientes con
IC terminal. Estos cambios son ms
importantes en la DD que en la DS. Se sabe que el NO contribuye a la relajacin y a la
distensibilidad ventricular en condiciones normales, y se ha visto que se encuentra inhibido a
largo plazo cuando existe remodelamiento patolgico. El aumento agudo de la frecuencia
cardiaca aumenta la liberacin de NO por la hiperemia reactiva del flujo coronario, y por ello
desciende la presin de llenado promovindose mayor perfusin subendocrdica y aceleracin
de la relajacin ventricular que lleva a prolongar la duracin del perodo diastlico. La reduccin
de liberacin endotelial de NO como ocurre en el anciano o despus de trasplante contribuye a
la DD en estos pacientes. La administracin intracoronaria de donantes de NO reduce la
presin de llenado ventricular y mejora el VS y el trabajo sistlico, aumentando la reserva de
precarga. La Inhibicin de NOs favorece la fibrosis miocrdica.
La DD es frecuente en la HTA., en presencia o no de HVI. Para Mureddu y col.
[59]
la fase de
relajacin activa del VI est alterada en la HTA; hay prolongacin del TRIV que es
independiente de la edad, del sexo, de la presin arterial, del tamao corporal y de la
geometra y carga del VI . Entonces suponen que el problema estriba en una alteracin
primaria del proceso de desactivacin .
Las perturbaciones de las funciones sistlica y diastlica coinciden frecuentemente con
anormalidades del Ca
2+
citoslico libre y estn bien documentadas en el corazn hipertrfico y
en disfuncin. Se han encontrado anormalidades en el intercambio Na
+
-Ca
2+
y en la actividad
de SERCA2a
[60]
. En el corazn insuficiente, cuando se aumenta la frecuencia de estimulacin
elctrica miocrdica, se produce disminucin del ciclo del Ca
2+
citoslico y de la generacin de
fuerza sistlica, mientras que en el miocardio normal ocurre exactamente al revs. Se ha visto
en animales de experimentacin que el aumento de expresin del intercambiador Na
+
/ Ca
2+
se
presenta antes que se haga evidente la IC, formando parte de los mecanismos de
adaptacin
[61]
. La reduccin de la captacin del Ca
2+
por el RS contribuye a las observadas
alteraciones dependientes de la frecuencia del acoplamiento xcito-contrctil
[62]
.
El estudio de Doppler tisular pulsado est indicado en pacientes con HTA y signos
ecocardiogrficos normales de flujo transmitral, para la evaluacin de funcin diastlica
segmentaria de ventrculo izquierdo. Algunos hipertensos con valores normales de flujo
Tabla 9-V. Factores mecnicos y funcionales
FACTORES MECNICOS FACTORES FUNCIONALES
Hipertrofia ventricular
Reestructuracin
Fibrosis reparativa
Restriccin pericrdica
Retardo de relajacin
Alteracin de la relajacin
Isquemia e hipoxia
Sobrecarga de calcio
Turgor coronario
Insuficiencia Cardiaca Crnica. Dr. Fernando de la Serna

241

transmitral tienen signos de DD segmentaria. Entre pacientes con geometra ventricular normal
se encontraron signos de DD segmentaria aislada de acuerdo a la relacin E/A en el 60% de
los casos y del TRIV en el 50% de los casos
[63]
.La DD no es patrimonio exclusivo del ventrculo
izquierdo. Es comn encontrar DD del ventrculo derecho pacientes con IC e hipertensin
pulmonar con funcin ventricular izquierda normal, siendo por eso muy importante su
conocimiento y estudio
[64]
.
En pacientes con DD, se presenta asincrona sistlica en el 33% de los casos, y asincrona
diastlica en el 58%. Hay asincrona diastlica sin asincrona sistlica en el 25% (Doppler
tisular). El tratamiento mdico, en especial el hipotensor en casos de hipertensin arterial,
mejora la asincrona diastlica
[65]
.
Otro de los factores mecnicos es la restriccin pericrdica. El pericardio normal es una
estructura relativamente rgida. Limita la distensin cardaca en pacientes con sobrecarga
aguda de volumen, y participa en la interaccin ventricular
[66]
.
Es indiscutible la existencia de una interdependencia diastlica ventricular
[67]
. Los
ventrculos comparten el septum interventricular (Siv), y cambios de volumen, presin o
complacencia en un ventrculo generan cambios en la complacencia del otro ventrculo. Este
fenmeno se denomina interaccin ventricular diastlica (IVD), en el cual juega un importante
papel la restriccin pericrdica
[68]
. Tambin existe interaccin ventricular durante la sstole. El
pericardio aumenta marcadamente la IVD. La IVD se manifiesta como un aumento de la
presin diastlica de un ventrculo a medida que el volumen del otro ventrculo sea aumentado.
El gradiente de presin transeptal del fin de distole hace que el Siv abombe ligeramente en la
cavidad derecha. Este gradiente se revierte cuando se produce sobrecarga de volumen de
ventrculo derecho pero sobre todo con sobrecarga de presin de ventrculo derecho; en tal
caso el Siv se aplana y disminuye la cavidad izquierda. Las anormalidades del llenado
ventricular derecho en pacientes con IC se normalizan con los Inhibidores de la Enzima de
Conversin de la Angiotensina, a medida que va disminuyendo la restriccin al llenado de
cavidades izquierdas
[69]
.
Sys y Brutsaert
[70]
consideran que la relajacin es importantemente influenciada por la
carga sistlica. Un aumento de la presin sistlica precoz (carga contrctil) causa reduccin de
la tasa de relajacin isovolumtrica, mientras que un descenso de presin da una tasa mas
rpida. Esto ha llevado al interesante planteo de disminuir la carga sistlica como forma de
mejorar la relajacin
[66]
, como Ishikaza parece haber demostrado
[71]
.
Como la recaptacin del Ca
2+
es un proceso que requiere energa puede afectarse por
cualquier circunstancia que reduzca las reservas de ATP y de fosfocreatina. El tiempo de
relajacin isovolumtrica en el VI normal es de aproximadamente 50 ms. Este tiempo se reduce
cuando las presiones diastlicas aumentan y se prolonga en caso de HVI, isquemia miocrdica
e IC. En presencia de taquicardia y distole acortada, la relajacin retardada puede tener una
significativa influencia sobre la PFD. Se ha visto que los corazones con HV presentan
prolongacin de la relajacin y mayor DD que corazones normales durante la restriccin de
aporte energtico. Tian y col.
[72]
sealan que el aumento de concentracin de ADP libre inhibe
Insuficiencia Cardiaca Crnica. Dr. Fernando de la Serna

242

el monto de liberacin del mismo del complejo actomiosina reduciendo la tasa de concrecin de
puentes cruzados de actina-miosina, alterando as la FD. El corazn hipertrofiado y el
insuficiente tienen reducida la capacidad de mantener la concentracin de ADP libre en un
rango bajo, lo que los hace ms susceptibles a la DD.
Se produce congestin circulatoria venosa pulmonar o disminucin del volumen minuto a
consecuencia de la disminucin del llenado ventricular por falta de energa del mismo o por
aumento de la rigidez de cmara ventricular; o sea DD, como consecuencia de la alteracin de
las propiedades elsticas ventriculares pasivas y activas. Hemos visto anteriormente que
cuando se pierden las propiedades elsticas se produce un aumento de la rigidez de cmara,
mientras que cuando se perturba la relajacin hay un aumento de la rigidez miocrdica durante
la distole, y ambas producen aumento de las presiones venosas
[72-74]
.
----------------------------

Bibliografa

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