Suplemento Neumosur 2006 37

PRUEBAS DE IMAGEN YTCNICAS EN NEUMOLOGAYCIRUGATORCICA

len ser de localizacin central. El tipo 2 tiene mayor ndice
de metstasis ganglionares, metstasis a distancia y recurren-
cias locales, lo cual pone de manifiesto su mayor agresivi-
dad.
En su presentacin clnica podemos encontrarnos con sntomas
como tos, disnea, molestias torcicas, fiebre, infecciones respi-
ratorias recurrentes y hemoptisis. La frecuencia de aparicin de
cada uno de ellos vara segn diferentes estudios realizados,
estando la hemoptisis presente, segn algunos de stos, entre el
18% y el 37%
(10)
.
Actualmente se recomienda que en los tumores neuroendocri-
nos, la estadificacin y la estrategia teraputica del carcinoma
broncognico sea siempre considerada. Segn esto, nuestro
caso se trataba de un T2N0M0 (Estadio Ib ) y el tratamiento
recomendado era el quirrgico, en concreto, la lobectoma, sin
que est indicado el tratamiento quimio o radioterpico.
BIBLIOGRAFA
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LA BRONCOSCOPIA FLEXIBLE CON FINES DIAG-
NSTICOS: INDICACIONES, RECOMENDACIONES Y
PRINCIPALES TCNICAS
L. Fernndez de Rota Garca
1
, S. Sarhan Saman
2
1
Mdico Residente de Neumologa. Servicio de Neumologa. Hospital
Universitario Virgen de la Victoria,
2
F.E.A. de Neumologa. Unidad de
Broncologa. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Virgen
de la Victoria. Mlaga
Ttulo abreviado: La Fibrobroncoscopia es actualmente la
tcnica invasiva ms frecuentemente utilizada en neumologa.
Desde el punto de vista diagnstico y gracias a las tcnicas que
permite realizar, el espectro de patologas para la que est indi-
cada es cada vez mayor. En este trabajo se resumen escueta-
mente sus principales indicaciones, recomendaciones y tcni-
cas.
Introduccin: La tcnica y aplicacin clnica de la broncosco-
pia tuvo sus orgenes en 1897, cuando Gustav Killian (Frei-
burg, Alemania) la utiliz por primer vez para la visualizacin
directa de la va area y la extraccin de cuerpos extraos.
Desde entonces el broncoscopio rgido fue el nico instrumen-
tal disponible para la evaluacin directa del rbol bronquial
hasta que en 1966 Shigeto Ikeda desarroll el broncoscopio
flexible de fibra ptica y lo introdujo en la prctica clnica.
Posteriores refinamientos tanto del broncoscopio rgido como
del flexible, as como de las herramientas accesorias han incre-
mentado de forma significativa el potencial diagnstico y tera-
putico de la broncoscopia, hasta convertirla probablemente en
la tcnica invasiva ms comnmente utilizada en neumologa.
El broncoscopio flexible (BF) se usa en ms del 95% de los
procedimientos broncoscpicos, y el desarrollo en los ltimos
aos de gran cantidad de instrumental accesorio permite incre-
mentar da a da las indicaciones de la BF tanto desde el punto
de vista diagnstico como teraputico. En los ltimos aos la
tradicional fibrobroncoscopia va dejando paso a la videobron-
coscopia, que con los actuales sistemas informticos y de video
permiten la visualizacin de las imgenes por varios observa-
dores, as como su procesamiento y almacenamiento en los
diferentes formatos digitales
1
.
Indicaciones diagnsticas: 1. Patologa neoplsica. Actual-
mente constituye la principal indicacin de la BF, no slo para
el diagnstico, sino tambin para la estadificacin y el segui-
miento tras el tratamiento. Juega un papel fundamentalmente
en el estudio del cncer de pulmn, pero tambin en el diag-
nstico de metstasis pulmonares de otros tumores y en el estu-
dio de extensin de tumores del esfago y de cabeza y cuello.
En las lesiones centrales la tcnica ms rentable es la biopsia
bronquial (BB), seguida del lavado broncoalveolar (BAL) y el
cepillado bronquial (CB). La combinacin de estas tres tcni-
cas permite el diagnstico en un 90% de los casos. En lesiones
perifricas su rentabilidad disminuye de forma considerable.
La puncin transbronquial (PTB) es til en casos de lesiones
submucosas, con material necrtico o cuando existe compre-
sin extrnseca (adenopatas). 2. Sndrome de la vena cava
superior y masas mediastnicas. Mediante la puncin de las
mismas a travs de la pared bronquial o traqueal se puede lle-
gar al diagnstico en un nmero importante de casos, aunque
un resultado negativo no es suficiente para excluir malignidad.
3. Infecciones. Es til para la toma de muestras e inspeccin
del rbol bronquial en neumonas de evolucin trpida o necro-
tizantes, abscesos pulmonares, pacientes con ventilacin mec-
nica, inmunodeprimidos y en tuberculosis. La presencia de
lesiones cavitadas se asocia en un 7-17% de los casos con car-
cinoma, por lo que tambin est indicada la broncoscopia. 4.
Atelectasias. Para descartar lesiones endobronquiales. 5.
Enfermedades intersticiales. Las tcnicas de mayor utilidad en
este caso son la biopsia transbronquial (BTB) y el BAL. El
BAL puede ser diagnstico en algunas patologas, como histio-
citosis X, proteinosis alveolar, neumona eosinfila, hemorra-
gias alveolares y enfermedades neoplsicas (linfoma, carci-
noma bronquioloalveolar). La BTB tiene alta rentabilidad en el
diagnstico de granulomatosis (sarcoidosis) y carcinomatosis
(linfoma pulmonar, linfangitis carcinomatosa y carcinoma
bronquioloalveolar), aunque tambin est indicada cuando se
sospechan otras entidades, como histiocitosis X, linfangioleio-
miomatosis y proteinosis alveolar. 6. Hemoptisis. La BF diag-
nstica se usa para la localizacin del sangrado y el diagnstico
etiolgico, y debe realizarse cuando haya sospecha de maligni-
dad, cuando sea persistente o en pacientes fumadores mayores
de 40 aos. 7. Tos crnica, estridor y sibilancias. Una vez des-
cartadas otras etiologas causantes y con el fin de evaluar posi-
bles lesiones obstructivas de la va area (cuerpos extraos,
neoplasias, compresin extrnseca,). 8. Traumatismos y
quemaduras por inhalacin. Para valorar el dao en la va
area. 9. Derrame pleural. Si existe lesin radiolgica o snto-
mas bronquiales asociados. 10. Parlisis de cuerdas vocales.
Cuando se han descartado otras causas hay que buscar una
etiologa pulmonar que lesione el nervio larngeo recurrente,
principalmente neoplsica. 11. Fstulas de va area. Princi-
palmente pueden visualizarse fstulas broncopleurales secun-
darias a ciruga o procesos infecciosos, pero tambin pueden
valorarse fstulas traqueoesofgicas y aortoesofgicas. 12.
Transplante pulmonar. La BF est indicada en la valoracin
de complicaciones postquirrgicas de la va area, as como
para la distincin entre procesos infecciosos y rechazo que pre-
cisa de la BTB. 13. Otras: neumotrax persistente, dehiscencia
de suturas, valoracin de traqueostomas previa a la retirada de
la cnula, estenosis traqueales/bronquiales, etc
2-4
.
Contraindicaciones de la broncoscopia flexible: En general
la broncoscopia flexible es una tcnica bien tolerada si se rea-
liza una preparacin previa del paciente adecuada tanto desde
el punto de vista de la informacin aportada como de la aneste-
sia de la va area superior, por lo que las contraindicaciones
son muy escasas, aunque deber valorarse en cada caso la
situacin del paciente y la relacin riesgo/beneficio. A conti-
nuacin enumeramos sus principales contraindicaciones que en
general suponen situaciones que incrementan el riesgo de com-
plicaciones:
Absolutas: Ausencia de consentimiento informado, inexpe-
riencia del mdico o falta de supervisin en su caso, instalacio-
nes o medios inadecuados e imposibilidad de mantener una
oxigenacin adecuada durante la exploracin
2-4
.
Relativas: Falta de cooperacin del paciente, trastornos de la
coagulacin o tratamiento anticoagulante (estos trastornos son
corregibles previamente), cardiopata inestable, patologa res-
piratoria inestable o severa (asma inestable, hipoxemia refrac-
taria, hipercapnia, hipertensin pulmonar severa, etc) y mala
situacin basal del paciente
2-4
.
Preparacin del paciente: 1. Medidas generales: evaluacin
clnica del caso (antecedentes, sintomatologa, indicacin, ries-
gos, medicacin habitual, etc.), obtencin del consentimiento
informado, ayuno en las 6 horas previas para slidos y 2 horas
para lquidos, espirometra y gasometra previa en pacientes
con insuficiencia respiratoria conocida o FEV
1
menor del 40%
y estudio de coagulacin en pacientes con riesgo de sangrado si
se van a realizar tcnicas que puedan provocarlo (biopsia, cepi-
llado o puncin), en cuyo caso se recomienda suspender los
antiagregantes entre 5 y 7 das antes, la heparina no fraccio-
nada entre 4 y 6 horas antes, las heparinas de bajo peso mole-
cular 24 horas antes y los dicumarnicos se suspendern 4 das
antes. La broncoscopia se realiza con el paciente en supino o
semisentado, segn preferencias del neumlogo, aunque es
recomendable la posicin semisentada en caso de obstruccin
de vas altas, enfermedad neuromuscular o disnea intensa
5
.
2. Premedicacin en situaciones especiales:
2.1. Profilaxis antibitica. Se recomienda en pacientes porta-
dores de prtesis valvulares que han tenido endocarditis previa
o en caso de asplenia anatmica o funcional. Los antibiticos
de eleccin son la Amoxicilina o Ampicilina (2 g.), y en caso
de alergia puede usarse Clindamicina (600 mg.), Cefazolina (1
g.) y Claritromicina o Azitromicina (500 mg.). Se debe admi-
nistrar una dosis entre 1 hora y 30 minutos antes del procedi-
miento o, si no ha sido posible, entre 2-3 horas despus.
2.2. Asma y EPOC. Se recomienda un buen control de su enfer-
medad previo a la FB por lo que puede ser til la administra-
cin de corticoides i.v. o b-adrenrgicos inhalados.
2.3. Cardiopata isqumica. Se puede administrar nitroglice-
rina sublingual pulverizada a estos pacientes, aunque la BF
debe evitarse en las 6 semanas posteriores a un infarto agudo
de miocardio.
2.4. Trombopenia severa. En estos pacientes se recomienda la
administracin de 6-10 unidades de plaquetas hasta alcanzar
una cifra plasmtica de 50.000-75.000.
2.5. Anticolinrgicos. No se recomienda la administracin ruti-
naria de Atropina u otros anticolinrgicos y estn contraindica-
dos en pacientes cardipatas, aunque pueden ser tiles en la
disminucin de los reflejos vagales, como antisialogogos e
incluso como broncodilatadores
5,6
.
3. Anestesia local: es imprescindible para poder realizar la BF
en un paciente consciente. El frmaco de eleccin es la Lidoca-
na y se aplica segn diferentes procedimientos segn sea la va
de entrada y la experiencia de cada centro. Para la va nasal se
recomienda emplear en la fosa nasal ms permeable, gel de
Lidocana al 2% mejor que en spray o que en instilacin
directa
7
, y para la va oral se recomienda aplicar spray de Lido-
cana al 10% sobre la vula y pilares farngeos. Para anestesiar
la laringe y la va area superior hay varias tcnicas como la
instilacin de 4-10 ml. de Lidocana al 2% mediante cnula
endolarngea o directamente a travs del canal de trabajo del
BF, la puncin intercricotiroidea con 2,5-5 ml. de Lidocana al
2% y la nebulizacin con compresor de dosis variables de
Lidocana
5
. Posteriormente el rbol bronquial se anestesia a
travs del canal de trabajo del BF segn necesidad, sin sobre-
pasar la dosis mxima recomendada (8,2 mg/kg en adultos),
teniendo especial precaucin en pacientes ancianos o con insu-
ficiencia heptica o cardiaca
7
.
4. Sedacin: Se emplea en muchos centros para aliviar la ansie-
dad, mejorar la tolerancia a la prueba, facilitar el trabajo al neu-
mlogo y provocar la amnesia del procedimiento, por eso cada
vez ms se recomienda que los endoscopistas sepan aplicar y
revertir una sedacin suave. El frmaco de eleccin es el Mida-
zolam iniciando con una dosis de 1,5-2,5 mg. iv. seguido de la
administracin de 1 mg. cada 3 minutos hasta una dosis mxima
recomendada de 0,07 mg/kg, suficiente para conseguir una
sedacin consciente. La sedacin est contraindicada en pacien-
tes con EPOC y enfermedades neuromusculares
5,6
.
5. Recomendaciones durante y tras la broncoscopia: Se debe
monitorizar al paciente siempre mediante pulsioximetra y en
caso de cardiopata severa mediante ECG. La saturacin de O
2
debe mantenerse por encima del 90% por lo que en ocasiones
es necesario aplicar O
2
suplementario. Debemos disponer de
un equipo de resucitacin cardiopulmonar. Se recomienda al
paciente permanecer en ayunas las 2-3 horas posteriores. Si se
ha realizado una BTB se debe realizar una radiografa tras la
BF por el riesgo de neumotrax. Los pacientes a los que se ha
aplicado sedacin deben permanecer en una sala de reanima-
cin al menos 2 horas y no deben conducir ni manejar maqui-
naria en las 24 horas siguientes
5
.
Partes del broncoscopio flexible: El BF consta de cuerpo o
cabezal, cable de conexin a la fuente de luz fra y tubo de
insercin (figura 1). El cuerpo o cabezal consta a su vez del
mango para asir el broncoscopio, la lente ocular (en los BF
pticos), la salida del cable para la fuente de luz, la vlvula de
aspiracin, el orificio de entrada al canal de trabajo y la
palanca para realizar la angulacin de la punta del tubo de
insercin. El tubo de insercin mide unos 60 cm. de largo y su
dimetro externo oscila entre 4,8 y 6,2 mm
3
. Est formado por
38 Suplemento Neumosur 2006
SUPLEMENTO. NEUMOSUR. OCTUBRE 2006
Suplemento Neumosur 2006 39
PRUEBAS DE IMAGEN YTCNICAS EN NEUMOLOGAYCIRUGATORCICA
haces de fibra de vidrio que transmiten la luz desde el extremo
proximal al distal y la imagen en sentido inverso. El video-
broncoscopio se diferencia por tener una pequea cmara en el
extremo distal que recoge la imagen, sustituyendo las haces de
fibra de vidrio, lo que permite un menor calibre externo y una
mejor calidad de imagen
2
. Contiene un canal hueco de trabajo
con un calibre aproximado de 2 mm. por el que se puede intro-
ducir diverso utillaje, instilar sustancias o aspirar secreciones si
se acciona la vlvula en el cabezal. El tubo es flexible y su por-
cin distal puede flexionarse an ms accionando la palanca en
el mango, permitiendo una angulacin aproximada de 180
hacia delante y 80 o ms hacia atrs, facilitando la entrada en
los diversos bronquios
5
.
Principales tcnicas diagnsticas y su utillaje: En una explo-
racin rutinaria se debe hacer una inspeccin detallada de todo
el rbol bronquial describiendo con minuciosidad la coloracin
de la mucosa, el grosor de la pared y las carinas, las caracters-
ticas de las secreciones, las alteraciones de la motilidad bron-
quial, la existencia de obstrucciones o tumoraciones y la pre-
sencia de cuerpos extraos. Junto a ello se pueden realizar
numerosas tcnicas diagnsticas, tales como:
1. Broncoaspirado (BAS): aspiracin de secreciones, con o sin
instilacin de una cantidad variable de suero. Puede procesarse
para estudio citolgico o microbiolgico.
2. Lavado broncoalveolar (BAL): instilacin de 100-150 cc de
suero fisiolgico con el BF enclavado en un bronquio segmen-
tario o subsegmentario. Se instilan progresivamente alcuotas
de 50 cc y se aspiran a baja presin, separando los primeros 50
cc por ser contenido bronquial, siendo el resto contenido alveo-
lar. Se utiliza tambin para estudio microbiolgico o citolgico
(recuento celular o citometra de flujo). En un sujeto sano no
fumador los valores normales del recuento celular son: 80-90%
macrfagos, 5-10% linfocitos, 1-3% neutrfilos PMN, <1%
eosinfilos y <1% mastocitos.
3. Biopsia bronquial (BB): toma de muestras de 1-3 mm con
una pinza de biopsia (figura 2) introducida por el canal de tra-
bajo. Se utiliza para el estudio histolgico de lesiones endosc-
picamente visibles
2
, y segn los protocolos actuales se deben
recoger cinco muestras si se sospecha malignidad
4
.
4. Biopsia transbronquial (BTB): toma de muestras de tejido
pulmonar perifrico (bronquiolos y alvolos). Se obtiene intro-
duciendo distalmente una pinza de biopsia cerrada hasta
encontrar resistencia, se retira 1-2 cm., se vuelve a introducir
abierta hasta encontrar resistencia nuevamente y finalmente se
cierra de nuevo obtenindose la muestra. Puede ayudarse con
las maniobras respiratorias coordinadas del paciente. Sus prin-
cipales complicaciones son el neumotrax y el sangrado.
5. Cepillado bronquial (CB): recogida de material citolgico
de una lesin endobronquial, que se obtiene mediante la exfo-
liacin con un cepillo introducido por el canal del BF (figura
3). Se puede realizar tanto en lesiones visibles como a ciegas.
Existe una modalidad que es el cepillado con catter protegido
en el que el cepillo viene incluido en una doble funda con un
tapn distal reabsorbible y se utiliza para estudio microbiol-
gico con recuento de colonias bacterianas.
6. Puncin transbronquial (PTB) y transtraqueal (PTT): pun-
cin de estructuras peribronquiales/traqueales o submucosas
(principalmente mediastnicas) con una aguja fina conectada a
un sistema de aspiracin (figura 4) para estudio citolgico o his-
tolgico. Es necesario tener un buen conocimiento de los puntos
de insercin y su relacin con las estructuras mediastnicas para
evitar lesionar los grandes vasos sanguneos
8,9
.
Nuevas tcnicas diagnsticas: Actualmente se empieza a
desarrollar el uso de la broncoscopia de fluorescencia que per-
Fig. 2. Pinza de biopsia bronquial.
Fig. 3. Cepillo bronquial.
Fig. 4. Aguja de puncin transbronquial o transtraqueal.
Compuesta principalmente por el mango para sacar e
introducir la aguja en su vaina (M), el orificio para reali-
zar la aspiracin (AS) y la aguja de puncin (AP).
Fig. 1. Partes del Broncoscopio Flexible: cable de conexin a la
fuente de luz fra y al videoprocesador (FL), tubo de insercin (TI) y
cuerpo o cabezal, compuesto a su vez por la vlvula de aspiracin
(VA), la palanca para flexionar la punta del tubo de insercin (P), el
mango para asir el broncoscopio (M) y el orificio de entrada al canal
de trabajo (CT)
40 Suplemento Neumosur 2006
SUPLEMENTO. NEUMOSUR. OCTUBRE 2006
mite diferenciar la mucosa normal de la maligna o pre-maligna
por su diferente fluorescencia ante la luz polarizada, as como
del ecobroncoscopio que permite visualizar las principales
estructuras extrabronquiales/traqueales y por lo tanto facilita la
realizacin de PTB y PTT
1
.
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TCNICAS TERAPUTICAS DE LA BRONCOSCOPIA
FLEXIBLE
M. Martnez Ceres
1
, G. Jimnez Lozano
2
1
MIR 4 Neumologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Gra-
nada.
2
FEA Neumologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
Granada
Tcnicas teraputicas de la broncoscopia flexible: La bron-
coscopia es una tcnica intervencionista de la Neumologa muy
empleada. Su uso con fines teraputicos cada vez se est
ampliando ms. En esta revisin se repasan las distintas tcni-
cas que se pueden realizar con el broncoscopio flexible con
fines teraputicos.
Introduccin. La tcnica y aplicacin clnica de la broncosco-
pia tiene sus orgenes en 1897, cuando Gustav Killian us el
endoscopio rgido para examinar la va area. Chevalier Jack-
son mejor la tcnica de la broncoscopia rgida, que ha sido la
nica tcnica disponible hasta los aos 70, en que Shigeto
Ikeda desarroll la broncoscopia flexible. El desarrollo de
ambas tcnicas ha mejorado significativamente el diagnstico
y tratamiento en Neumologa. La broncoscopia teraputica
supone ms de la mitad de las indicaciones
1
. La aspiracin de
secreciones y tapones mucosos son las indicaciones ms fre-
cuentes.
Los procedimientos teraputicos incluidos en Neumologa
intervencionista son: lser, electrociruga, coagulacin con
argn-plasma, crioterapia, colocacin de stent en va area,
broncoplastia con baln y tcnicas de dilatacin, braquiterapia,
terapia fotodinmica, traqueotoma percutnea, catter de ox-
geno transtraqueal, toracoscopia mdica e intervenciones tor-
cicas guiadas por imagen. De todas las tcnicas mencionadas
nos centraremos en las que tienen fines teraputicos y se pue-
den realizar mediante broncoscopia flexible.
2, 3, 4
(Tabla 1).
Lser. Esta tcnica usa la energa lser para tratar distintas
alteraciones endobronquiales. Existen distintos tipos de lser,
pero el ms utilizado en la patologa de la va area es el Nd-
YAG porque sus efectos sobre el tejido son predecibles segn
la cantidad de energa aplicada.
5
La broncoscopia con lser puede ser realizada tanto con bron-
coscopio rgido como flexible. La mayora de Neumlogos
prefieren realizar esta tcnica con el rgido por cuatro razones:
el uso de anestesia general es ms cmodo para paciente y
Terapia
Desbridamiento
mecnico
Lser
Braquiterapia
Crioterapia
Dilatacin
baln
Fotodinmica
Electrocauterio
Stent
Lesin
E/ Sm
E
E/Sm
E
E/Sm/Ext
E
E
E/I/Ext
Broncoscopio
R/F*
R/F*
F
R/F
R/F*
F
R/F
R/F
Rapidez
resultado
++++
++++
+
++
++++
++
+++
++++
Repetitividad
+++
++++
+
+++
++++
+++
++++
+++
Complicaciones
hmga
hmga, fis
hmga, fis
mnimas
mnimas
fot, pm
hmga
Mig. muc,
inf, gran
E= lesin endoluminal, Sm= lesin submucosa, Ext= compresin extraluminal,I= intra-
mural, R= broncoscopio rgido, F= Broncoscopio flexible, * preferible el rgido, ++++ =
lea ms rpida o ms repetible, hmga= hemorragia, fis= fstula, fot= reaccin de fotosen-
sibilidad, pm=pseudomembrana, mig= migracin de stent, inf= infeccin de la va area,
gran= formacin de tejido de granulacin, muc= tapn mucosa.
Tabla 1: Terapias broncoscpicas (tomada de Prakash UB
1
)