Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER

No. Pertanyaan Ya Tidak


1 Apakah pernah mengalami sakit batuk pilek/demam pada kurun
waktu 1 tahun terakhir?

2 Apakah kejadian sakit batuk/pilek biasa tersebut lebih dari 14
hari ?

3 Apakah balita anda mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan?
4 Apakah status imunisasi balita lengkap (BCG, DPT, Polio,
Campak, dan Hepatitis) ?



Bila Tidak
(sebutkan
imunisasi
yang
diberikan
pada
balita
anda)

5 Apakah kamar tidur dihuni lebih dari 2 orang ?
6 Apakah jenis lantai rumah anda terbuat dari keramik/ubin ?
7 Apakah dinding rumah anda terbuat dari bahan permanen ?
8 Apakah rumah anda sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah
dan atap rumah anda terdapat (jendela/genteng kaca)?

9 Apakah ruangan dalam rumah anda berdebu ?
10 Apakah bahan bakar di dapur yang anda gunakan menghasilkan
asap (kayu bakar, arang, daun) ?

11 Apakah lokasi rumah anda dekat dengan paparan penghasil
polutan (jalan raya/ tempat penambangan) ?