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derrame_pleural.htm
http://derramepleural.com/derrame-pleural-
classificacao.html
Definio e algumas consideraes
O derrame pleural caracterizado pela acumulao de liquido em excesso entre as
pleuras e constitui uma manifestao comum de comprometimento pleural tanto
primrio quanto secundrio.
O derrame pleural no uma doena, mas sim a manifestao de outras doenas. Se no
tratado adequadamente, esta patologia pode levar o paciente dispneia (falta grave de
ar) e at morte.
Apresenta-se com maior frequncia por patologias da pleura ou pulmonares, pelo que
pode ser provocado por alteraes extrapulmonares como: Cardacas (ICC), Renais
(sndrome Nefrtico), Hepticas (Cirrose com Ascite), Pancreticas (Pancreatite).
Pode tambm apresentar-se por patologias sistmicas (LES, Artrite Reumatide), ou por
reao a drogas, finalmente pode ser de carcter neoplsico).
Em condies normais, a superfcie pleural lubrificada por no mais de 15ml de
liquido claro e seroso, relativamente acelular. Quando ocorre alguma alterao na
pleura, a fina membrana que reveste os pulmes e, consequentemente, o liquido pleural,
pode provocar um derrame pleural.
Patognese

O surgimento do DP pode ocorrer devido a aumento da presso hidrosttica nos
capilares sanguneos e/ou linfticos, da permeabilidade capilar, da presso negativa no
espao pleural ou da diminuio da presso onctica das protenas plasmticas. Os
transudatos originam-se do aumento da presso hidrosttica ou diminuio da presso
onctica. Geralmente indicam que as membranas pleurais no esto afetadas. Os
exsudatos formam-se devido a vazamento de lquido e protenas ao longo de uma
membrana capilar alterada com aumento da permeabilidade.
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As presses hidrosttica e coloidosmtica (onctica) do capilar
Na microcirculao, existe um grande conjunto de foras que tende a promover a
passagem de lquido da luz do vaso para o interstcio, e do interstcio de volta para a luz
do vaso. A primeira a presso hidrosttica , que a presso exercida pela presena
fsica do lquido, de sangue, e se encontra maior na luz do vaso.
Se houvesse apenas a presena da presso hidrosttica, haveria um grande edema
contnuo, com perda constante de lquido para o interstcio. Curiosamente, medida que
h extravasamento de lquido (plasma) de dentro do vaso, as protenas do sangue
aumentam, proporcionalmente. As protenas exercem uma fora, a presso
coloidosmtica , que a fora de atrao de gua exercida pelas protenas. Na medida
em que o sangue chega poro arteriolar do capilar, a presso hidrosttica do
vaso superior presso coloidosmtica, de forma que contribui para o
extravasamento de lquido para o interstcio.
Quando se caminha para o lado venoso do capilar, a presso hidrosttica diminui muito,
pois boa parte do lquido j saiu, e a coloidosmtica aumenta muito. Mesmo sem
considerar outras foras, esse equilbrio tende a fazer com que no ocorra acmulo
de lquido no interstcio. Um pequeno acmulo, feito ao longo do tempo, reabsorvido
pelos vasos linfticos, que so como dedos de luva, com ponta cega, que mergulham no
interstcio, possuem vlvulas e tm capacidade de drenagem muito grande, possuindo
grandes poros nos endotlios; absorvem no somente lquido, mas tambm restos
celulares, protenas e solutos que existem no interstcio. Portanto, o contedo dos vasos
linfticos no plasmtico, mas leitoso, rico em solutos proticos e lipdicos.

PC = presso capilar
POP = presso onctica do fluido capilar
POF = presso onctica do fluido intersticial
PF = presso fluido intersticial
As presses hidrosttica e coloidosmtica do interstcio
A presso hidrosttica do interstcio tende a empurrar lquido de volta para o vaso. A
presso coloidosmtica do interstcio tende a atrair lquido para o interstcio. Existe uma
correlao muito dinmica de lquidos que entram e saem do interstcio. Numa situao
fisiolgica, considerando que a permeabilidade vascular no est alterada, no h
acmulo de lquido no interstcio, pois o mesmo drenado para os vasos linfticos.
Presso Pleural
- a presso existente no estreito espao situado entre a pleura parietal e a pleura
visceral.
- No incio da inspirao: Presso Pleural = -5 cm de gua (suco) com o decorrer da
inspirao a cavidade torcica aumenta deixando a presso pleural mais negativa = -7
cm de gua.
- Na expirao ocorre o contrrio.
Lquidos na Cavidade Pleural
- Sempre h uma presso negativa deste lquido: evita colapso pulmonar.
- Drenagem linftica a mantm negativada.
- Derrame pleural: quadro patolgico onde haver acmulo de lquido no espao
pleural (virtual).
Fisiologicamente existe equilbrio entre a entrada e sada de lquido na cavidade pleural;
de modo a manter constante a quantidade e concentrao proteica do fludo pleural. Os
movimentos respiratrios, pela alternncia da inspirao e expirao, facilitam a
reabsoro do lquido e das partculas, assim como a sua progresso nos linfticos.
A acumulao de lquido no espao pleural pressupe a alterao deste estado de
equilbrio. O lquido pleural acumula-se quando a sua formao excede a sua absoro.
Normalmente, o lquido entra no espao pleural a partir de capilares da pleura parietal e
removido pelos linfticos situados na pleura parietal. Este lquido pode tambm
penetrar no espao pleural a partir dos espaos intersticiais do pulmo atravs da pleura
visceral ou da cavidade peritoneal atravs de pequenos orifcios no diafragma. Por
conseguinte, o derrame pleural ocorre quando h excesso de formao de lquido pleural
(da pleura parietal, dos espaos intersticiais do pulmo, ou da cavidade peritoneal) ou
quando h menor remoo de lquidos pelos linfticos.
A mecnica pulmonar e as trocas gasosas so pouco afectadas pelo derrame pleural, a
no ser que este seja suficientemente extenso para comprimir uma quantidade
aprecivel de parnquima subjacente.
Os mecanismos responsveis pela acumulao de um volume anormal de lquido pleural
so:
Aumento da presso hidrosttica na microcirculao: na insuficincia cardaca
congestiva (ICC), parece ser a elevao da presso dos capilares pulmonares, o factor
determinante do desenvolvimento do derrame pleural.
Diminuio da presso onctica na microcirculao vascular: baixas taxas de albumina
fazem aumentar o liquido intersticial. Ex: sndrome nefrtico.
Diminuio da presso do espao pleural (ex: neoplasia broncognica com atelectasia).
Aumento da permeabilidade da microcirculao: o aumento da permeabilidade vascular
permite a passagem de liquido, protenas e clulas. (ex: situaes infecciosas ou
neoplsicas que inflamem a pleura).
Bloqueio da drenagem linftica: bloqueio da drenagem linftica desde os estomas at
aos gnglios mediastinicos (ex: tumor, fibrose). um dos mecanismos mais importantes
na formao dos derrames.
Passagem de liquido a partir do espao peritoneal: as situaes de ascite, geralmente por
cirrose heptica podem originar derrame pleural, pela passagem de lquido, quer atravs
dos linfticos do diafragma ou por defeito deste.

CLASSIFICAO
Podemos dividir o derrame em 2 tipos: transudado e exsudado. Alm das diferenas a
nvel do espao pleural, podemos tambm diferenci-los atravs da medida da
desidrogenase lctica (LDH) e pelo teor proteico do lquido pleural. (Harrison, 1994).
A sigla LDH refere-se ao lactato desidrogenase, uma enzima do corpo que participa
no processo de produo de energia. Esta enzima encontrada em tecidos por todo o
corpo, mas seus nveis se elevam em locais onde ocorre dano celular. Um alto nvel de
LDH pode indicar algum problema ou doena. Esta medida realizada a partir da
anlise de uma amostra sangunea.
O principal objetivo da quantificao da enzima LDH indicar a existncia de uma
severidade aguda ou danos teciduais crnicos e, algumas vezes, a monitorao de
doenas progressivas.
Os nveis considerados normais de LDH esto tipicamente entre 100 e 190 unidades por
litro (U/L). Se o teste apontar um valor superior, o mdico deve pedir outros exames,
pois esta elevao uma indicao de dano celular e importante determinar onde est
ocorrendo. Um teste de LDH no indica uma doena especificamente, mas pode apontar
que algo est errado.
Transudativo
Qualquer derrame pleural que se forma quando no existe leso do espao pleural
denominado derrame pleural transudado. O transudado um ultrafiltrado de plasma,
altamente fluido, baixo em protenas e desprovido de clulas inflamatrias. O aspecto
macroscpico do lquido de um fluido transparente e claro. Os derrames pleurais
transudados formam-se quando as presses hidrostticas e onctica so anormais.
Assim um transudado em termos bioqumicos apresenta:
Protenas com lquido pleural / protenas sricas < 0,5
DLH pleural / DLH srica < 0,6
teor em DLH < que 2/3 do valor do limite superior da sua concentrao normal para o
soro.
Exsudativo
Um derrame pleural exsudado causado por um aumento da permeabilidade nos vasos
da microcirculao. rico em protenas, clulas e produtos da decomposio celular.
O aspecto macroscpico do lquido de um fluido amarelo citrino podendo tambm ser
turvo (ex: pus do empiema), hemtico ou semelhante ao leite no quilotrax. Assim um
exsudado em termos bioqumicos apresenta:
Protenas com lquido pleural / protenas sricas > 0,5
DLH pleural / DLH srica > 0,6
teor em DLH > que 2/3 do valor do limite superior da sua concentrao normal para o
soro.
Os derrames exsudativos apresentam pelo menos um destes trs critrios. De um modo
geral o teor proteico superior a 3 g/dl e a concentrao em DLH superior a 200 u.l/l.