Anda di halaman 1dari 17

REFERAT

KOMPLIKASI SIROSIS HEPATIS


















Disusun oleh :
Ines Prestisia (07120090014)

Penguji:
dr. Resa Setiadinata, Sp.PD

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
Siloam Hospitals Lippo Village
Periode 16 Juni 2014 22 Agustus 2014
1
BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang
Sirosis merupakan penyakit hati yang cukup sering ditemukan dan
memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Kondisi ini dapat
ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis dan memiliki gejala klinis serta
komplikasi yang cukup bervariasi.
1
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium
akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan
distorsi arsitektur hepar yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan
pembentukan nodulus regeneratif. Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai
deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular intrahepatik, dan regenerasi
nodularis parenkim hati.
1

Gejala klinis yang timbul merupakan hasil dari perubahan patologis
yang terjadi dan merupakan gambaran dari beratnya penyakit. Pasien dengan
sirosis hepatis memiliki derajat fungsi liver yang berbeda-beda. Pasien yang
telah memiliki komplikasi dan menjadi dekompensasi harus menjalani
transplantasi liver sedangkan pasien stabil yang memiliki komplikasi
mendapatkan terapi khusus sesuai komplikasinya. Hipertensi portal
merupakan komplikasi yang muncul pada pasien dekompensasi, dapat
menyebabkan asites dan perdarahan yang berasal dari varises esofagus.
Hilangnya fungsi hepatoselular dapat menyebabkan jaundice, gangguan
koagulasi, hipoalbuminemia dan berakhir dengan ensefalopati. Sangat penting
untuk mengklasifikasi pasien berdasarkan penyebab sirosisnya misalnya
sirosis alkoholik, sirosis akibat virus hepatitis, sirosis bilier, dan yang jarang
terjadi seperti cardiac sirosis dan cryptogenic sirosis.
1







2
BAB II
ISI

2.1. Epidemiologi
Insiden penyakit ini sangat meningkat sejak perang dunia II.
Peningkatan ini sebagian disebabkan oleh insidensi hepatitis virus yang
meningkat. Namun, yang lebih bermakna yaitu karena asupan alkohol yang
sangat meningkat.
2

Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar
ketiga pada pasien yang berusia 45-46 tahun (setelah penyakit kardiovaskular
dan kanker). Di seluruh dunia, sirosis menempati urutan ke-7 penyebab
kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini.
2

Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada pria dibandingkan
wanita, sekitar 1.6 : 1 dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan usia
30-59 tahun dengan puncaknya sekitar 40-49 tahun.
2


2.2. Etiologi
Berikut beberapa penyebab sirosis hepatis.
1

1. Penyakit infeksi virus, seperti hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, dan
sitomegalovirus
2. Penyakit autoimun seperti hepatitis autoimun, siroris bilier primer, dan
kolangitis sklerosis primer
3. Agen hepatotoksik seperti alkohol, intoksikasi vitamin A, dan obat-obatan
seperti metotreksat, metildopa, dan amiodaron
4. Penyakit keturunan dan metabolik, seperti defisiensi
1
- antitripsin,
sindrom Fanconi, galaktosemia, hemokromatosis, Wilson diseases, dan
sebagainya.
5. Penyakit gangguan vaskular seperti gagal jantung kanan kronik, sindrom
Budd-Chiari, penyakit vena oklusif, dan trombosis vena cava inferior.




3
2.3. Gejala Klinis
2
Stadium Awal Sirosis (Sirosis Kompensata)
Sering terjadi tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien
melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelainan penyakit lain.
Gejala awal sirosis kompensata meliputi :
Perasaan mudah lelah dan lemas
Selera makan berkurang
Perut kembung
Mual
Penurunan berat badan
Pada laki-laki : impotensi, testis mengecil, ginekomastia, hilangnya
dorongan seksualitas

Stadium Lanjut Sirosis (Sirosis Dekompensata)
Gejala-gejala lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi
kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi :
Hilangnya rambut badan
Gangguan tidur
Sukar konsentrasi, mudah bingung, agitasi dan koma
Spider angio yaitu lesi vasikular dikelilingi vena kecil, sering terdapat
pada bahu, wajah dan lengan
Eritema palmaris yaitu merah pada thenar dan hipothenar. Merupakan
perubahan dari hormon estrogen namun hal ini bukan tanda yang
spesifik
Kuku muchrche yaitu gambaran pita putih mungkin dikarenakan oleh
hipoalbumin
Kontraktur dupuytren atau fibrosis fasia palmaris
Ginekomastia pada pria dan menstruasi cepat berhenti pada wanita
Atrofi testis
Hepatomegali, apabila teraba akan teraba keras dan nodular
Splenomegali, biasa ditemukan pada sirosis non alkoholik.
Pembesaran ini akibat kongesti pulpa merah lien karena hipertensi
porta
4
Asites, akibat hipertensi porta dan hipoalbuminemia
Caput medusa, akibat dari hipertensi porta
Fetor hepatikum, bau nafas yang khas pada pasien sirosis disebabkan
peningkatan konsentrasi dimetil sulfid akibat
Ikterus, akibat bilirubinemia yang lebih dari 3 mg/dL. Urin akan
berwarna seperti teh pekat

2.4. Pemeriksaan Penunjang
2
Meliputi tes fungsi liver, seperti aminotransferasi, alkali fosfatase, gamma
glutamil transpeptidase, bilirubin, albumin, dan waktu protrombin.
SGOT / AST dan SGPT / ALT meningkat tapi tidak terlalu tinggi.
AST lebih meningkat dibanding ALT. Namun bila enzim ini normal,
tidak menyingkirkan adanya sirosis.
Alkalin fosfatase (ALP) meningkat kurang dari 2-3 kali batas normal
atas. Konsentrasi yang tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis
sklerosis primer dan sirosis bilier primer
Gamma Glutamil Transpeptidase (GGT) meningkat sama dengan ALP.
Namun pada penyakit hati alkoholik kronik, konsentrasinya meninggi
karena alkohol dapat menginduksi GGT mikrosomal hepatik dan
menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit.
Bilirubin, konsentrasinya bisa normal pada sirosis kompensata dan
meningkat pada sirosis yang lebih lanjut (dekompensata).
Albumin, konsentrasinya menurun karena sintesisnya terjadi di hati
Globulin, konsentrasinya meningkat akibat sekunder karena antigen
bakteri dari sistem porta masuk ke jaringan limfoid yang selanjutnya
menginduksi imunoglobulin.
Waktu protrombin memanjang karena disfungsi sintesis faktor
koagulan akibat sirosis
Na serum menurun, terutama pada sirosis dengan asites
Pansitopenia dapat terjadi akibat splenomegali kongestif berkaitan
dengan hipertensi porta

Selain itu pemeriksaan radiologis yang bisa dilakukan, yaitu:
5
Barium meal, untuk melihat varises sebagai konfirmasi adanya
hipertensi porta.
USG abdomen untuk menilai ukuran hati, sudut, permukaan, serta
untuk melihat adanya asites, splenomegali, trombosis vena porta,
pelebaran vena porta, dan sebagai skrining untuk adanya karsinoma
hati pada pasien sirosis.

2.6. Diagnosis
3
















2.7. Komplikasi
Hipertensi Portal
1,4

Hipertensi portal adalah peningkatan gradien tekanan vena
hepatika >5 mmHg. Vena portal membawa darah dari traktus
gastrointestinal, pankreas dan spleen menuju ke hepar. Dari hepar akan
dialirkan ke vena hepatika kemudian ke vena cava inferior untuk
selanjutnya dibawa ke atrium kanan. Hipertensi porta disebabkan oleh
2 proses hemodinamik yang berkesinambungan yaitu: (1) peningkatan
resistensi intrahepatik oleh karena sirosis atau nodul regeneratif
6
sehingga aliran darah menuju hepar terganggu, (2) peningkatan aliran
darah karena vasodilatasi splanchnic. Hipertensi portal inilah yang
menyebabkan 2 komplikasi sirosis lainnya seperti perdarahan varises
dan asites. Perdarahan varises merupakan komplikasi yang
mengancam nyawa dengan tingkat mortalitas mencapai 20-30%.













Penyebab dari hipertensi portal sendiri dibagi menjadi
prehepatic, intrahepatic, dan posthepatic. Penyebab prehepatic
diantaranya trombosis vena porta dan trombosis vena splenic.
Penyebab post hepatic yaitu yang mempengaruhi vena hepatic dan
aliran vena balik ke jantung seperti penyumbatan jantung kanan.
Sedangkan penyebab intrahepatic menyumbang 95% dari seluruh
kasus hipertensi portal.
7




















Sirosis merupakan penyebab tersering dari hipertensi porta, dan
secara klinis hipertensi porta didapatkan pada >60% pasien sirosis.
Tiga komplikasi utama dari hipertensi porta yaitu :
1. Varises Esofagus
3

Tekanan tinggi pada vena porta menyebabkan adanya
pembuluh colateral yang menghubungkan vena porta dengan vena
sistemik. Pembuluh vena colateral ini berada pada esofagus,
dinding abdominal anterior serta rectum. Tingginya tekanan dan
meningkatnya aliran darah dalam waktu yang cukup lama
menyebabkan vena colateral berubah menjadi varises. Varises ini
dapat menyebabkan perdarahan berupa muntah darah berwarna
8
hitam (hematemesis). Ruptur dari varises ini biasanya tidak disertai
rasa nyeri.
Gold standard diagnosis varises esofagus dapat melalui
pemeriksaan esophagogastroduodenoscopy (EGD) namun apabila
tidak ada dapat menggunakan USG doppler. Sangat penting untuk
mengetahui lokasi varises, ukuran, dan tanda perdarahan.













9
2. Asites
4

Asites merupakan akumulasi cairan dalam rongga peritoneum.
Beberapa faktor berkontribusi dalam terjadinya asites seperti
hipertensi porta, vasodilatasi splanchnic, kerusakan hepatosit, dan
retensi sodium. Ada beberapa teori yang menerangkan
patofisiologi asites antara lain teori underfilling, overfilling, dan
peripheral vasodilatation. Menurut teori underfilling, asites
dimulai dari volume cairan plasma yang menurun akibat hipertensi
porta dan hipoalbuminemia. Hipertensi porta akan meningkatkan
tekanan hidrostatik vena ditambah hipoalbuminemia yang
mengakibatkan turunnya tekanan onkotik plasma. Kedua hal
tersebut akan mengakibatkan transudasi cairan dari intravaskular
ke ekstravaskular sehingga volume cairan intravaskular akan
menurun akibatnya ginjal akan menahan air dan garam melalui
mekanisme neurohormonal.
Teori overfilling mengatakan bahwa asites dimulai dari
ekspansi cairan plasma akibat reabsorbsi air oleh ginjal. Hal itu
disebabkan peningkatan aktivitas hormon antidiuretik dan
penurunan aktivitas hormon natriuretik karena penurunan fungsi
hati.
Teori vasodilatasi perifer menjelaskan bahwa terdapat dua
faktor patogenesis asites yaitu faktor lokal berupa hipertensi porta
dan faktor sistemik berupa gangguan fungsi ginjal. Pada hipertensi
porta, peningkatan resistensi vena porta diimbangi dengan
vasodilatasi splanchnic bed. Vasodilatasi ini mengaktifkan RAA
(Renin- angiotensin-aldosteron) sistem sehingga terjadi retensi air
dan sodium.
Akumulasi dari cairan asites ini dapat menimbulkan
peningkatan berat badan dan distensi abdomen. Apabila cairan
asites masif (10 20L) maka dapat mendorong diafragma
sehingga pasien akan mengalami dyspnea.
Tujuan dari tatalaksana asites yaitu mengurasi rasa tidak
nyaman. Pasien dapat diberikan diet rendah garam. Potassium-
sparing diuretic (spironolacton) merupakan pilihan pertama pada
10
asites akibat sirosis dengan dosis awal 100 mg/hari. Diuretik kuat
seperti furosemide dapat digunakan bersamaan dengan
spironolacton karena penggunaan tunggal memiliki efek yang
rendah untuk asites pada sirosis, dapat diberikan dosis awal
40mg/hari untuk mengurangi asites. Albumin juga dapat diberikan.
Monitoring serum elektrolit sangat penting karena resiko terjadinya
hiponatremia dan hipokalemia. Tatalaksana paliatif seperti
parasentesis 1-2 L cairan asites untuk mengurangi respiratory
distress, namun tidak dianjurkan untuk terlalu sering karena dapat
meningkatkan resiko terjadinya bacterial peritonitis.

3. Hypersplenism
Hypersplenism atau splenomegali merupakan pembesaran dari
limpa. Hal ini dapat terjadi akibat dari tingginya tekanan pada vena
intrasplenic. Manifestasi yang paling sering muncul yaitu
trombositopenia dan dapat meningkatkan resiko terjadinya
perdarahan.

Spontaneous Bacterial Peritonitis
1

SBP merupakan komplikasi yang cukup sering dan berat. Dapat terjadi
akibat mekanisme translokasi bakteri dimana flora normal usus masuk
kedalam kelenjar limfe mesenterik dan menyebabkan bakteremia.
Organisme yang paling sering menjadi penyebab SBP yaitu
Escherichia coli yaitu coccus gram positif. Diagnosis SBP dapat
ditegakkan apabila ditemukan nilai neutrofil pada sampel cairan asites
>250 sel/L. Gejalanya dapat berupa demam, gangguan status mental,
peningkatan WBC, nyeri abdomen. Tatalaksana dapat berupa
pemberian antibiotik golongan cefalosporin generasi dua (cefotaxime)
dengan dosis 2 x 2 gram. Setelah pemberian antibiotik, follow up
kondisi pasien untuk melihat keberhasilan terapi. Apabila dalam 2 hari
hitung neutrofil pada cairan asites hanya berkurang <25% maka terapi
dapat dikatakan gagal dan perlu dicari lebih lanjut penyebab lain
peritonitis.

11
Sindrom Hepatorenal
5

Sindrom hepatorenal adalah gangguan fungsi ginjal sekunder
pada penyakit hati yang berat misalnya sirosis hati. Dapat dikatakan
sindrom hepatorenal adalah gagal ginjal yang reversible. Sirosis
ditambah dengan adanya hipertensi porta mengakibatkan vasodilatasi
arterial sphlancnic meningkat. Vasodilatasi akan mengakibatkan
hipovolemia arterial sentral, sehingga merangsang aktivasi sistem saraf
simpatis, RAA sistem, dan hormon antidiuretik yang secara
keseluruhan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah ginjal. Hal
ini yang mengakibatkan terjadinya sindrom hepatorenal.















Ada dua tipe dari sindrom hepatorenal , dimana tipe 1 terjadi
peningkatan cepat dari BUN dan kreatinin, peningkatan kreatinin >2.5
mg/dL dalam dua minggu. Tingkat kematian sindrom hepatorenal tipe
1 mencapai 80% dalam 2 minggu. Pada sindrom hepatorenal tipe 2,
peningkatan tidak terjadi terlalu cepat sehingga prognosis lebih baik.

12
Type 1
(1) 100% increase in serum creatinine to a level higher than 2.5
mg/dL or a 50% reduction of the initial 24-h creatinine clearance
to a level lower than 20 mL/min in less than 2 weeks
(2) very poor short-term outcome
Type 2
(1) serum creatinine >1.5 mg/dL without meeting the criteria for type
1 HRS
(2) refractory asites is usually present
(3) prognosis is not as poor as with type 1



Gejala yang muncul tidak spesifik seperti oligouria, jaundice,
asites, tekanan darah sistolik <100 mmHg, anoreksia, dan lemas.
Diagnosis dapat ditegakkan apabila penyebab lain sudah disingkirkan.
Diagnosis untuk menegakkan diagnosis sindrom hepatorenal bila
memenuhi 5 kriteria mayor dan ada 5 kriteria tambahan yang dapat ada
ataupun tidak untuk menegakkan diagnosis.
Kriteria mayor :
- penyakit hati akut atau kronis dengan kegagalan tingkat lanjut dan
hipertensi porta
- laju filtrasi glomerulus yang rendah (kreatinin serum <1.5 mg/dL
atau bersihan kreatinin >40ml/menit)
- tidak ada syok, sepsis, kehilangan cairan maupun pemakaian obat-
obatan nefrotoksik
- tidak ada perbaikan fungsi ginjal (penurunan kreatinin serum <1.5
mg/dL atau bersihan kreatinin >40ml/menit) sesudah pemberian
cairan isotonik salin 1.5 liter
- proteinuria <500 mg/hari tanpa obstruksi saluran kemih atau
penyakit ginjal pada USG

13
Kriteria tambahan :
- volume urine <500ml/hari
- natrium urine < 10 mEq/liter
- osmolaritas urine lebih dari osmolaritas plasma
- eritrosit urine <50/lapangan pandang
- serum natrium <130 mEq/liter

Prognosis dari sindrom hepatorenal buruk. Sindrom
hepatorenal dapat dicegah pada pasien dengan resiko tinggi. Pemberian
albumin intravena 1.5 g/kg dan 1g/kg setelah 24 jam ditambah dengan
pemberian antibiotik dapat menurunkan insidensi terjadinya sindrom
hepatorenal. Pemberian albumin dapat menjaga dari volume darah
arterial serta mencegah aktivasi vasokonstriktor. Treatment yang dapat
diberikan berupa vasokonstriktor sistemik seperti -adrenergic agonist
dan plasma expansion. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
(TIPS) masih dalam penelitian lebih lanjut.

Ensefalopati Hepatikum
2,6

Ensefalopati hepatikum merupakan suatu sindrom neurologis
yang kompleks dengan gejala seperti gangguan fungsi kognitif,
flapping tremors (asterixis), serta perubahan pada EEG.
Ensefalopati hepatikum sebagian besar timbul akibat
penimbunan toksin didalam darah, yang terjadi apabila hati gagal
mengubah atau mendetoksifikasi toksin secara adekuat. Tekanan
osmotik akan meningkat karena penumpukan toksin dan produk sisa
metabolisme sehingga terjadi edema serebral. Salah satu toksin yang
menumpuk dan diduga merupakan penyebab dari banyak gejala
ensefalopati hepatikum adalah amonia. Amonia adalah produk sisa
metabolisme protein dalam usus. Salah satu fungsi penting hati adalah
mengubah amonia menjadi urea. Tidak seperti amonia, urea mudah
diekskresikan oleh ginjal. Apabila amonia tidak diubah menjadi urea,
maka kadarnya didalam darah meningkat dan amonia tersebut akan
dimetabolisme ekstra hepatik misalnya pada otot skeletal dan jaringan
otak. Pada sistem saraf pusat, terdapat astrocyte yang merupakan sel
14
glial berfungsi untuk menyediakan nutrisi, menjaga keseimbangan ion
ekstraselular, dan mengekspresikan enzym glutamine synthetase yang
akan mengubah amonia menjadi glutamine. Akumulasi dari glutamine
akan mengakibatkan perubahan pada SSP dan hal tersebut yang
menjelaskan adanya disfungsi neuronal pada pasien ensefalopati
hepatik.
Penatalaksanaan ensefalopati hepatikum yaitu mengkoreksi
cairan dan ketidakseimbangan elektrolit. Untuk mengurangi jumlah
amonia dalam darah dengan diet rendah protein. Pemberian antibiotik
dapat mengurangi bakteri dalam menghasilkan amonia. Pemberian
laklutosa untuk mencegah absorpsi amonia di colon. Serta pemberian
sodium benzoate dan L-ornithine- L- aspartate untuk detoksifikasi
amonia.



Malnutrisi pada sirosis
1

Oleh karena hepar memiliki peran dalam regulasi protein dan
metabolisme energi dalam tubuh, maka apabila pasien dengan penyakit
hepar sebagian besar akan malnutrisi. Pasien dengan sirosis akan
mendapat energi dari katabolisme, protein dalam otot akan
dimetabolisme untuk dijadikan sumber energi. Ada beberapa faktor
yang berkontribusi dalam terjadinya malnutrisi pada sirosis yaitu
intake makanan yang kurang, gangguan pada penyerapan nutrisi di
usus, dan gangguan metabolisme protein. Suplemen makanan
dianjurkan pada pasien sirosis untuk mencegah katabolisme.

Gangguan Koagulasi
1

Koagulopati merupakan salah satu komplikasi dari sirosis
dimana terdapat penurunan sintesis dari faktor pembekuan darah dan
gangguan dari sekresi antikoagulan. Selain itu pasien juga akan
mengalami thrombositopenia karena hypersplenism yang terjadi akibat
hipertensi porta. Faktor pembekuan yang dependen dengan vitamin K
15
seperti faktor II, VII, IX, dan X akan menurun karena vitamin K
membutuhkan ekskresi bilier untuk dapat diabsorbsi. Pemberian
vitamin K secara intramuskular atau intravena dapat dengan cepat
memperbaiki kondisi pasien.

Osteoporosis
1

Osteoporosis sering terjadi pada pasien sirosis karena terjadi
hipokalsemia, hypofosfatemia, dan peningkatan parathyroid hormon.
Untuk diagnosis osteoporosis dibutuhkan Dual X-ray Absorptiometry
(DEXA). Treatment yang dapat diberikan yaitu bifosfonat untuk
mengurangi resorpsi tulang.























16
BAB III
REFERENSI

1. Fauci, dr. Harrison Principles of Internal Medicine. Edisi 18. USA: McGraw-
Hill;2012.
2. McCance KL. Pathophysiology The Biologic Basis for Disease in Adults and
Children. Edisi 6. Mosby;2010.
3. Dite P. World Gastroenterology Organization Practice Guideline Esophageal
Varices.2008.Diunduhdari:http://www.worldgastroenterology.org/assets/down
loads/en/pdf/guidelines/18_treatment_e_varices_en.pdf. Diakses tanggal 1 Juli
2014
4. KP Moore. Guidelines on the Management of Asites in Cirrhosis.2006.
Diunduhdari:http://www.bsg.org.uk/images/stories/docs/clinical/guidelines/liv
er/asites_cirrhosis.pdf. Diakses tanggal 1 Juli 2014.
5. Thuluvath PJ. World Journal of Gastroenterology Hepatorenal
Syndrome.2007. Diunduh dari: http://www.wjgnet.com/1007-
9327/13/4046.pdf. Diakses tanggal 1 Juli 2014.
6. Parrish CR. Practical Gastroenterology Hepatic Encephalopathy. 2011.
Diunduhdari:http://www.medicine.virginia.edu/clinical/departments/medicine/
divisions/digestive-health/nutrition-support-team/nutrition
articles/Caruana%20Article.pdf. Diakses tanggal 1 Juli 2014.