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tome 35 > n6 > juin 2006 > cahier 2
Dossier thmatique
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Presse Med. 2006; 35: 1072-6
2006, Masson, Paris
en ligne sur/ on line on
www.masson.fr/revues/pm hypertensi on artri elle
Hypertension artrielle chez lenfant
Rmi Salomon
Service de nphrologie pdiatrique, Hpital Necker Enfants malades, Paris (75)
Correspondance :
Rmi Salomon, Service de nphrologie pdiatrique, Hpital Necker Enfants
malades, 149 rue de Svres, 75743 Paris Cedex 15.
Tl. : 01 44 49 44 63
Remi.salomon@nck.ap-hop-paris.fr
Key points
Hypertension in children
Measuring blood pressure is more difficult in children than in adults
and requires special blood pressure cuffs.
Hypertension is defined by values established according to sex and
height.
A cause must always be sought; it will most often be renovascular.
Essential hypertension is exceptional in children younger than 7
years, but is increasingly frequent in adolescents because of the gro-
wing prevalence of obesity.
Hypertension in newborns and babies is often revealed by heart
failure.
Salomon R. Hypertension artrielle chez lenfant.
Presse Med. 2006; 35: 1072-6 2006, Masson, Paris
Points essentiels
La mesure de la pression artrielle est plus difficile que chez
ladulte, elle ncessite de disposer de brassards adapts.
Lhypertension artrielle (HTA) se dfinit partir de normes ta-
blies en fonction de la taille de lenfant.
Une cause doit toujours tre recherche, elle est le plus souvent
rnovasculaire.
LHTA essentielle est exceptionnelle chez lenfant avant 7 ans, elle
est de plus en plus frquente chez ladolescent du fait de laugmen-
tation de la prvalence de lobsit.
Chez le nouveau-n et le nourrisson, lHTA se rvle souvent par
une dfaillance cardiaque.
Mme si lhypertension artrielle (HTA) est beaucoup
moins frquente chez lenfant que chez ladulte, il est impor-
tant de savoir dpister tt une lvation mme modre de
la pression artrielle pour pouvoir mettre en uvre les
mesures hyginodittiques qui permettront de rduire long
terme le risque cardiovasculaire. La mesure de la pression art-
rielle devrait donc tre ralise de manire systmatique chez
lenfant au moins partir de lge de 5 ans.
Mesure de la pression artrielle chez lenfant
La mesure de la pression artrielle (PA) chez lenfant doit, pour
tre fiable, obir quelques rgles simples. La premire
consiste choisir un brassard adapt la taille de lenfant. La
longueur de la partie gonflable du brassard doit couvrir 80
100 % de la circonfrence du bras mi-distance de lacromion
et de lolcrne et sa largeur 40 % de cette circonfrence. En
pratique, on peut retenir que le brassard doit couvrir les deux
tiers de la distance entre lolcrne et lacromion. Un brassard
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hypertensi on artri elle
Hypertension artrielle chez lenfant
trop petit donnera des chiffres de pression artrielle suresti-
ms et inversement, un brassard trop grand conduira une
sous-estimation de la PA. Le mdecin doit avoir sa disposition
des brassards de 4 tailles diffrentes avec une partie gonflable
mesurant environ 40 % de la circonfrence du bras qui pour-
ront tre utiliss chez lenfant partir de lge de 1 an. La pres-
sion doit tre mesure chez un sujet au repos et dtendu
autant que possible, le jeune enfant devra tre rassur, assis
sur les genoux de ses parents si ncessaire. Une augmentation
de la PA lie au stress de la consultation dfinit leffet blouse
blanche souvent important chez lenfant. Il ne faut pas hsi-
ter mesurer nouveau la pression artrielle la fin de la
consultation et lors des consultations suivantes si des pressions
modrment leves ont t trouves la premire fois.
Plusieurs mthodes soffrent aujourdhui au praticien pour
mesurer la PA, la mthode de rfrence reste le sphygmoma-
nomtre manuel avec colonne de mercure. Le brassard doit
tre gonfl 2 3 cm au dessus des chiffres de PA normaux pour
lge (cf. infra) puis dgonfl lentement de 2-3 mmHg/s. Le
chiffre diastolique correspond la disparition du souffle (5
e
bruit de Sokoroff). Il arrive chez le jeune enfant que le souffle,
aprs attnuation (4
e
bruit de Sokoroff), ne disparaisse jamais
compltement, on retiendra alors le 4
e
bruit de Sokoroff pour
dfinir la pression diastolique. Pour protger lenvironnement,
il a t rcemment dcid de supprimer les instruments de
mesure mdicaux contenant du mercure, le mdecin doit donc
maintenant utiliser dautres mthodes de mesure qui sont
moins fiables que le sphygmomanomtre colonne de mer-
cure. Ces appareils doivent tre rgulirement talonns. Les
appareils dautomesure semi-automatiques sont trs large-
ment diffuss dans le grand public. Plusieurs dizaines de ces
appareils sont disponibles mais peu dentre eux ont t valids
chez ladulte et aucun chez lenfant. Au-del du problme de
la validation, se posent souvent des problmes techniques
(absence de brassards de petites tailles, vitesse de dgonflage
trop rapide, etc.). Malheureusement, les fabricants nont pas,
jusqu prsent, considr que le march pdiatrique tait
suffisamment intressant pour adapter ces appareils. Au cabi-
net, le sphygmomanomtre anroide remplace de plus en plus
le sphygmomanomtre colonne de mercure. lhpital, les
appareils oscillomtriques (Dinamap

) sont souvent utiliss,

leur fiabilit nest pas toujours bonne, ces appareils ont ten-
dance surestimer lgrement la PA. La mesure ambulatoire
(Mapa) se dveloppe depuis quelques annes chez ladulte et
plus rcemment chez lenfant. Elle consiste mesurer la PA
environ 4 fois par heure sur lensemble du nycthmre, les
rsultats sont enregistrs dans un petit botier que lenfant
porte sur lui linstar du Holter cardiaque. Cette mthode per-
met de saffranchir de leffet blouse blanche mais le jeune
enfant ne saccoutume pas toujours au gonflage automatique
du brassard [1, 2]. Plusieurs tudes ont montr que la Mapa
permettait de mieux prdire le risque cardiovasculaire que la
mesure conventionnelle [3]. Ceci na pas t encore dmontr
chez lenfant.
Valeurs de la pression artrielle chez lenfant
La pression artrielle est beaucoup plus basse chez lenfant que
chez ladulte, elle augmente progressivement jusqu lge de
20 ans. Ainsi, la pression artrielle systolique dun nouveau-n
de 1 jour est de 70 mmHg, elle slve jusqu 85 mmHg lge
de 1 mois.
Lhypertension artrielle est dfinie par lcart aux valeurs de PA
moyenne dfinie dans une population donne et non par le cal-
cul dun risque de morbidit et de mortalit par maladies cardio-
vasculaires comme cest le cas chez ladulte. Nous disposons
aujourdhui pour lenfant tous les ges de normes tablies aux
tats-Unis en 1987 par la Task Force [4]. Ces valeurs ont t rvi-
ses en 1996 [5]. Des valeurs normales ont galement t ta-
blies en France en 1986 [6]. Alors que la premire Task Force ne
prenait pas en compte la taille des enfants, la version rvise de
1996 prend en compte, en plus de lge de lenfant et de son
sexe, sa taille exprime en percentiles. Les chiffres se lisent sous
la forme dune table deux entres (ge et taille) pour chaque
sexe, avec des valeurs ds la naissance. Les normes franaises ne
tiennent comptent que du sexe et de la taille et ne sont dispo-
nibles que pour les enfants mesurant plus de 95 cm. LHTA est
confirme si la pression est suprieure de 10 mmHg au dessus du
95
e
percentile, elle est dite svre entre 10 et 20 mmHg et imm-
diatement menaante plus de 30 mmHg du 95
e
percentile. Tout
praticien devrait disposer des tables de la Task Force ou des
courbes des normes franaises. Si tel nest pas le cas, des formules
ont t proposes permettant une approximation des valeurs nor-
males en fonction de la seule taille de lenfant (lge est exprim
en annes) [7].
PA systolique = 100 + (ge x 2)
PA diastolique avant 11 ans = 60 + (ge x 2)
PA diastolique aprs 11 ans = 70 + (ge)
Causes de lHTA chez lenfant
Devant une HTA confirme, les investigations ont pour but den
prciser la cause et den valuer le retentissement. La frquence
des diffrentes causes possibles dHTA varie en fonction de lge
Glossaire
ARA II antagonistes du rcepteur de langiotensine II
HTA hypertension artrielle
IEC inhibiteur de lenzyme de conversion
Mapa mesure ambulatoire de la pression artrielle
PA pression artrielle
TSH thyroid stimulating hormone
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(tableaux I et II) et il est bien vident que lHTA essentielle, rare
chez lenfant, est plus frquente chez ladolescent. LHTA secon-
daire se dfinie par lexistence dune cause prcise contraire-
ment lHTA essentielle pour laquelle lorigine est minemment
multifactorielle faisant intervenir des facteurs gntiques, ali-
mentaires, etc. LHTA essentielle existe chez lenfant mais elle
est dautant plus rare que lenfant est jeune et en pratique,
jamais rencontre avant 5 ans. Il faut donc toujours rechercher
une cause lHTA, le bilan est dautant plus approfondi que len-
fant est jeune.
HTA secondaires
LHTA est souvent svre, parfois symptomatique responsable
de cphales, parfois avec une vritable altration de ltat
gnral, souvent une irritabilit, une diminution de lattention.
Si lHTA est svre, il est prfrable dhospitaliser lenfant pour
faire rapidement baisser la PA et viter les complications qui
peuvent tre dramatiques (encphalopathie hypertensive). Les
causes varient dans leur frquence suivant lge (tableaux I
et II). La coarctation aortique et les thromboses des artres
rnales sont surtout rencontres chez le nouveau-n, les causes
endocrinologiques sont plus frquentes aprs 5 ans, les causes
rnovasculaires sont les plus frquentes tous les ges. Un exa-
men clinique mticuleux permettra dans certains cas dorienter
le diagnostic : mise en vidence dune PA moins leve aux
membres infrieurs, tmoin dune coarctation de laorte; pr-
sence de taches caf au lait faisant suspecter une neurofibro-
matose; signes dendocrinopathie, etc.
Le bilan la recherche dune cause procdera par tapes suc-
cessives (figure 1) [8]. Le premier bilan comprendra une ana-
lyse du sdiment urinaire par la bandelette urinaire ractive,
un dosage de la kalimie, de lure et de la cratinine plas-
matiques, la ralisation dune chographie rnale avec tude
du flux sanguin dans les artres rnales par la mthode
Doppler et une chographie cardiaque. Une stnose de lartre
rnale peut se traduire par une asymtrie de la taille des reins
et/ou par une acclration du flux sanguin dans lartre rnale
mais lanalyse Doppler nest pas toujours aise chez le petit, du
fait de la taille des artres dune part et de lagitation de len-
fant dautre part. Un examen normal nexclu pas le diagnostic
de stnose de lartre rnale. Une anomalie du sdiment uri-
naire orientera vers une nphropathie, la glomrulonphrite
aigu post-infectieuse est classiquement en cause mais la plu-
part des glomrulopathies peuvent saccompagner dune l-
vation parfois importante de la PA. Les uropathies obstructives
saccompagnent souvent dune HTA, le diagnostic est suspect
sur les chographies antnatales montrant une dilatation des
cavits rnales et/ou des uretres. Si ces examens sont nor-
maux, le bilan devra tre poursuivi dans un service spcialis.
Aprs limination dune cause endocrinienne, il faudra discu-
ter la ralisation dune artriographie rnale qui reste lexa-
men de rfrence pour mettre en vidence une stnose de
lartre rnale. Cet examen est difficile avant lge de 2-3 ans,
et langioplastie nest techniquement pas possible chez le
nourrisson. Des dosages tags de la rnine peuvent tre utiles
si les lsions sont distales et bilatrales pour apprcier la part
respective des diffrents territoires artriels dans lHTA.
Dautres examens peuvent se discuter tels que la scintigraphie
rnale sensibilise par ladministration dun inhibiteur de len-
zyme de conversion, langio-tomodensitomtrie ou langio-IRM
[9, 10]. Ces derniers examens sont de plus en plus performants
mais ne permettent pas toujours de voir des lsions des artres
rnales distales qui ne sont pas rares chez lenfant.
Lorsque les causes rnovasculaires ont t exclues, dautres
causes plus rares doivent tre recherches au premier rang des-
quelles les causes endocrinologiques. La triade cphales
sueurs palpitations oriente vers un phochromocytome,
le dosage des mtanphrines et normtanphrines urinaires
confirmera le diagnostic. La localisation puis lexrse de la
tumeur est une affaire de spcialiste. Un dosage de la TSH (thy-
roid stimulating hormone) dpistera une hyperthyrodie, une
augmentation de la cortisolmie traduira une maladie de
Cushing trs exceptionnelle chez lenfant. Certaines anomalies
neurologiques, la dysplasie bronchopulmonaire, certains traite-
ments en particulier les corticodes peuvent sassocier une HTA.
Le dosage plasmatique de la rnine et de laldostrone fait
Tableau I
Diffrences entre HTA secondaires et HTA essentielle chez lenfant
HTA secondaires HTA essentielle
Dautant plus frquentes que lenfant est jeune Surtout chez ladolescent
HTA svre dbut brutal HTA limite ou modre
Causes variables suivant lge Surpoids, antcdents familiaux
Traitement spcifique aprs enqute tiologique Mesures hyginodittiques
souvent suffisantes
Tableau I I
Causes les plus frquentes dHTA chez lenfant en fonction de lge
ge Causes
Nouveau-n Coarctation de laorte
Thrombose de lartre ou de la veine rnale
Malformations rnales congnitales
Hypercapnie (dysplasie bronchopulmonaire)
Nourrisson et enfant Stnose de lartre rnale
Glomrulopathies (glomrulonphrite aigu post-
infectieuse, etc.)
Adolescent HTA essentielle
Phochromocytome
Autres causes endocriniennes
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hypertensi on artri elle
Hypertension artrielle chez lenfant
partie du bilan de deuxime intention, il doit tre fait
10 jours au moins aprs larrt des inhibiteurs de len-
zyme de conversion (IEC), des antagonistes du rcep-
teur de langiotensine II (ARA II) et des -bloquants
chez lenfant correctement hydrat. Une lvation de
la rnine circulante permet dorienter vers une cause
nphrologique, mais des valeurs normales nliminent
ce diagnostic. Une rnine effondre traduit un tat
dhypervolmie qui sobserve dans certaines maladies
gntiquement dtermines telles que lexcs appa-
rent de minralocorticodes, le syndrome de Liddle et
lhyperaldostronisme dexamthasone sensible qui
saccompagnent dans les trois cas dune hypokalimie
et le pseudohypoaldostronisme de type 2 ou syn-
drome de Gordon qui sassocie une hyperkalimie.
HTA essentielle chez lenfant
LHTA essentielle est en gnral modre et le plus sou-
vent dcouverte chez un enfant ayant une histoire fami-
liale dHTA. Le surpoids est frquemment associ
llvation de la pression artrielle. Les mesures hygi-
nodittiques suffiront le plus souvent faire baisser
la PA, elles consistent corriger le surpoids par un
rgime alimentaire hypocalorique, par la suppression
du grignotage et par une activit physique rgulire.
Les autres facteurs de risque cardiovasculaire (dyslipi-
dmie, tabagisme, etc.) devront tre recherchs et cor-
rigs. Dans tous les cas, une limitation de lapport sod
est ncessaire. Laugmentation rcente de lincidence
du surpoids chez lenfant est proccupante, plus de
16 % des adolescents gs de 15 ans souffrent aujour-
dhui dobsit (index de masse corporelle suprieur
28 kg/m
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) aux tats-Unis et environ un tiers dentre eux
ont une augmentation significative de leur PA [11].
Seule une prise de conscience de ce problme ds len-
fance permettra dinfluer efficacement sur les habi-
tudes alimentaires. Il sagit ici dun problme de sant
publique de premier ordre.
Conflits dintrt : aucun
Fi gure 1
Algorithme du diagnostic et de la prise en charge de lHTA chez lenfant
La prise en charge en milieu spcialis se justifie demble en cas dHTA confirme chez le jeune
enfant (avant 7 ans) ou en cas dHTA svre chez lenfant plus g. Une hospitalisation est toujours
justifie chez le nourrisson en raison des risques de complications neurologiques immdiates.
> 99 mmHg
= hospitalisation
> 95
e
percentile 90-95
e
percentile
Mapa
HTA limite
Facteurs de risque
cardiovasculaire
(bilan lipidique)
Suivi ++
Bilan en milieu
spcialis
HTA confirme
(95
e
percentile)
Bandelette urinaire
Kalimie, calcmie
Echographie rnale simple
chographie cardiaque
Uropathie
Nphropathies
Coarctation aorte
Rnine, mtanphrines,
TSH, etc.
cho + Doppler
Angioscanner
Angio-IRM
Artriographie rnale
Dosages tags de rnine
Angioplastie
Milieu spcialis
Causes
endocriniennes,
HTA rnine
basse, etc.
PA systolique et diastolique
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1 Sorof JM. White coat hypertension in children.
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Pressure Control in Children. Pediatrics. 1978;
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5 Update on the 1987 Task Force Report on High
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Blood Pressure Education Program. National
High Blood Pressure Education Program
Working Group on Hypertension Control in
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Rfrences