Universidad Autnoma de Chile

Facultad de ciencias de la Salud

Odontologa















Vanessa Tello
20 de junio, 2014.
Docente gua: Dra. Trinidad Rojas.



ndice

Introduccin
Polifarmacia
Factores de riesgo para la polifarmacia
Cambios en la Farmacocintica en el AM
Cambios en la Farmacodinamia en el AM
RAM
Interacciones
Consecuencias de la polifarmacia
Salud oral en el adulto mayor
Manifestaciones orales producidas por frmacos
Analgesia en el paciente adulto mayor
Antibioterapia en el paciente adulto mayor
Conclusin
Bibliografa






















Introduccin


El envejecimiento de la poblacin a nivel mundial es el resultado del incremento
en la esperanza de vida al nacer, menor tasa de mortalidad infantil y general, y
disminucin de la fecundidad, como consecuencia se refleja el aumento de la
poblacin geritrica; para Chile en 1970 se estimaba un ndice de adultos mayores
de 19/100 (19 adultos mayores por cada 100 menores de 15 aos), lo que
representaba el 8% de la poblacin total, en 2002 esta cifra aumento a 11,4%, y se
estima que para el 2025 sea de un 20%.
Este cambio en la poblacin implica el conocimiento de las condiciones sistmicas
de este grupo de poblacin que van desde enfermedades crnico degenerativas
por el envejecimiento natural hasta el manejo de pacientes
inmunocomprometidos.
El profesional de salud debe enfocarse en conservar la salud del paciente
geritrico, de manera de conservar y/o mejorar su calidad de vida, disminuyendo
las complicaciones en el estado del adulto mayor, lo que implica no solo el aspecto
preventivo sino la rehabilitacin total de cada una de las funciones
estomatognticas, corrigiendo todo lo que sea posible y as disminuir la fragilidad
del paciente por desnutricin.
La prevalencia de mltiples enfermedades aumenta exponencialmente con el
envejecimiento, esto implica mayor incidencia de condiciones medicas crnicas,
mayor numero de hospitalizaciones y por tanto mayor uso de frmacos que
favorecern una mayor incidencia de respuestas inadecuadas que pueden
desencadenar efectos secundarios indeseables, presentando reacciones adversas
exponenciales a el numero de frmacos ingeridos.
El envejecimiento est asociado a una declinacin progresiva del funcionamiento
de mltiples rganos a nivel fisiolgico la edad influye en la farmacocintica y la
farmacodinamia, que debern ser tomadas en cuenta cuando se prescribe un
frmaco.
El control de diseminacin de infecciones orales a otras estructuras, reduce la
probabilidad de hospitalizacin del adulto mayor; la que aumenta el riesgo de
fragilidad.
En 1999 el 25% de los mayores de 18 aos en USA consuma 5 o ms principios
activos y el 5% tomaban ms de 10. En mujeres mayores de 65 aos: 57% ms de
5 frmacos y 12% ms de 10. En 2006, en personas entre 57 y 85 aos, el 29%
usaba al menos 5 frmacos.






Polifarmacia

La polifarmacia es: sndrome geritrico donde se consumen 3 o ms
medicamentos en forma simultnea. (O.M.S.)
Los ancianos son un grupo de poblacin que consume el 34% de todas las
prescripciones y aproximadamente 40% de frmacos no prescritos (de venta
libre). Segn la ENS 2009-2010, los adultos mayores consumen un promedio de 4.2
medicamentos por da. Las mujeres consumen 4.3 medicamentos vs los hombres
3,9 del mismo grupo etario. Segn la encuesta de calidad de vida en la vejez
(2010), el 34% de las personas mayores, utiliza entre 3 y 5 medicamentos al da, un
15% consume 6 o ms, evidenciando la polifarmacia en este grupo.
(1)


Uso de medicamentos en el da por personas mayores. Chile ,2010.

Fuente: Calidad de vida en la vejez. Chile, 2010.

Factores de riesgo para la polifarmacia
Edad muy avanzada
Gnero femenino
Bajo nivel educacional
Mltiples comorbilidades
Hospitalizacin reciente
Depresin
Consulta a mltiples prescriptores incomunicados
Prdida de funcionalidad en AIVD
(1)


Cambios en la farmacocintica en el AM

Farmacocintica: Es la rama de la farmacologa que estudia el paso del los
frmacos a travs del organismo en funcin del tiempo y la dosis. Comprende
principalmente la biodisponibilidad, distribucin y la depuracin.
La Biodisponibilidad es la fraccin de droga que entra al organismo directamente a
la circulacin sistmica, la cual depender de la ruta de administracin, las
propiedades qumicas de la droga y la absorcin de sta.
La biodisponibilidad de los medicamentos cuando se administra por la va
intravenosa es del l00% y no est afectada por el envejecimiento, la
biodisponibilidad de las drogas dadas en forma extravascular puede variar con los
cambios por envejecimiento.
Absorcin: La va oral es la principal entrada de los frmacos, con el
envejecimiento hay un enlentecimiento del vaciamiento gstrico y disminucin del
flujo sanguneo, no hay una afectacin en esta va ya que parcialmente est
equilibrado con una disminucin del vaciamiento gstrico. Hay frmacos que van a
retrasar aun ms el vaciamiento gstrico como: los anticidos como las de sales de
aluminio, analgsicos narcticos, anticolinergicos.

La biodisponibilidad puede estar alterada por la circulacin disminuida a nivel de
piel, tejido subcutneo y musculo.
Distribucin: es el volumen de la droga que se distribuye en el cuerpo para
alcanzar la concentracin plasmtica adecuada y que dependern de la
composicin corporal protenas plasmticas, agua y lpidos.
En los ancianos la composicin corporal varia teniendo un 20-40% ms de grasa y
un l0-20% menos de agua y musculo, provocando una reduccin global del
volumen de distribucin de los frmacos hidrosolubles, como la digoxina,
gentamicina y teofilina por lo que sus niveles sricos se incrementan El incremento
de la grasa corporal va a alterar los frmacos liposolubles depositados en los
tejidos grasos aumentado su volumen de distribucin y vida media como el
diazepam, lorazepam, fenitona, tiopental y clortrimazol.
Como consecuencia de los cambios del cuerpo relacionados con la edad, los
frmacos polares que son principalmente solubles en agua tienden a tener
mayores volmenes de distribucin, por lo que sus niveles sricos es mayor en las
personas mayores como la gentamicina, y etanol.

Eliminacin: La mayora de los frmacos utilizan la va renal para su a travs de la
filtracin, secrecin tubular y reabsorcin tubular.
Los cambios por envejecimiento renal son secundarios a una reduccin del nmero
de nefronas, cambios a nivel vascular del glomrulo que conducen a una
disminucin del flujo sanguneo, la medula al parecer no tiene cambios vasculares
por envejecimiento.

Cuadro 1. Cambios fisiolgicos en del adulto mayor y su efecto con los frmacos.
Cambio fisiolgico Resultado Parmetros Pk Efecto Pk
Incremento de la
proporcin de
tejido adiposo.
Disminucin en el
agua y la masa
muscular total
Incremento en la
acumulacin de
drogas lipoflicas.
Disminucin de la
distribucin de las
drogas solubles en
Volumen de
distribucin
Prolongacin de la
vida media del
medicamento.
Incremento de la
concentracin
estndar.
agua.
Disminucin de las
dosis estndar en
el sitio de infeccin
y en plasma.
Dosis usual es
inadecuada.
Incremento de la
proteinuria o
disminucin de
albumina
producida por
enfermedad
crnica
Disminucin de la
albumina en
plasma.
Volumen de
distribucin
Disminucin de
fraccin de
medicamentos
unidas a protenas
(inactiva)
Incremento de las
drogas libres en
plasma.
Envejecimiento
fisiolgico
Enfermedad
heptica
Disminucin del
flujo sanguneo
heptico, o
disminucin de la
funcin.
Metabolismo
de los
medicamentos.
Incremento de la
vida media de los
medicamentos con
aclaramiento
heptico.
Polifarmacia Competencia por el
CYP450
Metabolismo
droga
Acumulacin de
medicamento no
metabolizado
Reduccin funcin
renal
ERC
Hemodilisis
Disminucin del
flujo sanguneo.
Disminucin TFG.
Eliminacin
renal de los
medicamentos
Aumento de la vida
media.
Acumulacin en
plasma
Ajustar dosis

Farmacodinamia
En general durante el envejecimiento hay una alteracin de la interaccin frmaco-
receptor que condicionan alteraciones en las vas de sealizacin a nivel de receptor, post
receptor o la respuesta al estimulo de los mismos. Siendo los cambios a nivel del sistema
nervioso central, cardiovascular y respiratorio los que presentan mayores cambios.
Cambios Farmacodinamicos a nivel del SNC: con el envejecimiento hay una mayor
sensibilidad a los frmacos depresores del SNC debido a una funcin colinrgica
disminuida por lo que lo frmacos con efecto anti colinrgico pueden producir mayor
deterioro cognitivo o delirum en pacientes viejos susceptibles.
Las dosis de las benzodiacepinas es menor en ancianos para inducir sedacin, pero su uso
prolongado es la causa principal de cadas y fractura en ancianos por lo que se debe
desalentar su uso en este grupo etario.
Cambios a nivel cardiovascular y respiratorio
Los cambios por el envejecimiento disminuyen la sensibilidad y afinidad de los receptores
beta adrenrgicos as como el nmero de receptores de alta afinidad. El agonista beta 2
adrenrgico como el albuterol tiene un broncodilatador ms tardo y menos intenso en el
anciano.
(4)
Cambios farmacodinmicos con el envejecimiento
(4)


Reacciones adversa a medicamentos
Los pacientes adultos mayores polimedicados presentan el riesgo de sufrir mayores
reacciones adversas (RAM) e interacciones farmacolgicas, como consecuencia de los
cambios fisiolgicos del envejecimiento (farmacocintica y farmacodinmico) y la
influencia de las enfermedades, los problemas funcionales y los problemas sociales
adems los adultos mayores tienen una presentacin atpica de la enfermedad como
confusin, somnolencia, mareo o cadas. Durante el envejecimiento el uso accidental de
medicamentos inapropiados, secundarios a la presencia de desaferentacin visual y
olvidos que puede conducir a omitir o duplicar las dosis. Las reacciones adversas a los
medicamentos son ms frecuentes y ms graves en los adultos mayores en comparacin
con los pacientes ms jvenes, este riesgo aumentado se relaciona con la comorbilidad y
los cambios por envejecimiento y polifarmacia. Las reacciones adversas representan 5% a
l0% de las causas de ingreso hospitalario y son la sexta causa de muerte en los Estados
Unidos. Por lo menos el 80% de la RAM que causan hospitalizacin o que ocurren en el
hospital son relacionadas a la dosis y por lo tanto predecibles y potencialmente evitables.
La posibilidad de RAM est aumentada para medicamentos hidrosolubles. La duracin del
efecto es mayor en aquellos frmacos liposolubles. Las reacciones de fase I se encuentran
disminuidas en los ancianos.
(4)



Interacciones farmacologicas

Son particularmente importantes puesto que dan lugar a muchas reacciones que son
fcilmente predecibles. Slo requiere de exposicin a 2 medicamentos. Medicamentos
que por s solos son seguros, pueden cambiar esta condicin al incorporar otro frmaco.
Los pacientes adultos mayores tienen tres caractersticas principales que lo diferencian de
otros grupos etreos: polipatologa, polifarmacia y cambios fisiolgicos relacionados con
el envejecimiento que alteran la farmacocintica y farmacodinmica de los
medicamentos. Estos tres factores hacen que la interaccin medicamentosa (interaccin
frmaco-frmaco) se manifieste con mayor frecuencia y severidad en este grupo etreo,
actualmente forma parte de los problemas relacionados con medicamentos (PRM) en el
adulto mayor, que necesitan ser
estudiados en su epidemiologa as
como en las estrategias adecuadas para
combatirla. El uso adecuado de los
frmacos y la monitorizacin estrecha
de stos son esenciales en la
prevencin de las reacciones adversas
medicamentosas producidas por las
interacciones farmacolgicas, estas son
causantes del4,4 % de todas las
hospitalizaciones atribuidas a frmacos
y representan 4,6% de todas las
reacciones adversas a medicamentos.
(1)
Se debe tener en cuenta que para
predecir una interaccin es necesario
conocer las enzimas responsables de la biotransformacin del frmaco; la ms
importantes es la familia del citocromo P40, y est implicada en cerca de 50% de los
frmacos que se comercializa actualmente. Los frmacos inhibidores del citocromo P450
son: carbamazepina, dexametasona, fenobarbital, fenitona, etosuximida, rifampicina y
troglitazona.
(1)

Medicamentos que inhiben el citocromo p-450.
(5)











Otras interacciones:
Omeprazol + Calcio
Amiodarona + Glibenclamida/Glipizida/Glimeripida
Digoxina + Furosemida/Hidroclortiazida
ISRS + ASA
Quinolonas + Haloperidol/Omeprazol/Amiodarona/Digoxina
Jugo de pomelo + Acenocumarol/Amiodarona/Carvedilol.(
2
)
Interacciones con hierbas medicinales
(5)


Consecuencias de la polifarmacia
Predictor de mortalidad
Aumenta las consultas a Servicios de Urgencia
Aumenta las hospitalizaciones y los reingresos hospitalarios
Peor estado nutricional
Ms cadas, fracturas de caderas, neumonas aspirativas y mayor incidencia de
delirium.
(5)

Salud oral en el adulto mayor

Se ha evidenciado que las personas adultas mayores son el grupo ms daado en su salud
bucal por no haber recibido durante su vida suficientes medidas de prevencin o
tratamientos adecuados y oportunos para recuperar su salud bucal. Es as como un
estudio realizado en la regin metropolitana en la poblacin de 65 a 75aos, en el ao
2008 (Arteaga y cols. 2008), evidenci que el promedio de dientes afectados por caries era
24,9 de los cuales 0.9 dientes tenan caries, 3,47 se encontraban obturados y 20,52 se
encontraban perdidos por caries (ndice COPD).
La ENS 2003, exploro el estado de salud bucal de la poblacin de 65 y ms aos,
mostrando que menos del 1% de la poblacin de este grupo etario tena todos sus dientes
y que la tercera parte de ella era desdentada total, en el grupo de desdentados parciales
el promedio de dientes remanentes fue de 7, de los cuales 1.72 estaban cavitados por
caries, mostrando mayor dao las mujeres que los hombres. A nivel de dao por
desdentamiento se observa en esta encuesta, que es ms frecuente esta condicin en
aquellos sujetos de nivel socioeconmico bajo (14,7%) que en los del nivel alto (1,5%)
siendo mayor esta diferencia cuando se comparan por nivel educacional, presentndose
una prevalencia de desdentados total igual a un 19% en el grupo educacional bajo, versus
un 0% en aquellos con un nivel educacional alto.
Del total de la poblacin mayor de 65 aos, el 37.1&% usaba prtesis en ambos maxilares
y donde un 55,3% refiere necesitar prtesis dental.
(1)


Manifestaciones orales producidas por frmacos
En una revisin de efectos adversos de frmacos que implican a la cavidad bucal,
demostr que el 79% tienen reacciones adversas. Los tres efectos ms comunes
son: Xerostoma (80.5%), disgeusia (47.5%) y estomatitis (33.9%).
Existen
Farmacos que causan Xerostomia:
o Analgesicos (tramadol y otros opioides)
o Antishistaminicos (clorfenamina)
o Antihipertensivo (captopril, enalapril)
o Diureticos (tiazidas y furosemida)
o Antineoplasicos (radiacin y quimioterapia)
o Antiparkinsonianos (levodopa)
o Agentes antireflujo (omeprazol)
o Ansioliticos (BZP)
o Antisicoticos (haloperidol)
o Anticolinergicos (imipramina)
o Relajantes musculares
Se recomienda para el tratamiento de la Xerostomia de cualquier etiologia el uso de saliva
artificial, chicles libres de azucar, humectacin de labios, asi como mayor ingesta de
liquido s, evitar el caf, el tabaco y el alcohol.
La saliva artificial se puede elaborar hirviendo 2 nopales en 1 lt de agua con una hoja de
menta, la solucin resultante se puede utilizar en un atomizador cada vez que el paciente
lo requiera.
(3)
Los farmacos que pueden causar hiperplasia gingival son:
o Fenitoina
o Ciclosporina
o Antihipertensivos (Bloqueadores de canales de calcio).
Estos agrandamientos inducidos por farmacos tienen las siguientes caraceristicas:
o Principalmente el la zona anterior
o Aparecen dentro de los 3 primeros meses posteriores al comienzo de la
administracin del farmaco.
o Comienzan a nivel de las papilas gingivales.
Al identificar la hiperplasia se debe reducir la dosis del farmaco o cambiarlo.
El unico tratamiento es la gingivectoma, ya que la eliminacin del farmaco no elimina la
hiperplasia.
(3)

Algunos farmacos pueden causar alteraciones de la mucosa oral (carillos, piso de boca,
lengua, labios, paladar) dentro de las principales lesiones se encuentran:
o Reacciones liquenoides
o Mucositis
o Eritemamultiforme
o Pnfigo
Las reacciones liquenoides son caracterizadas por:
o Manchas blancas
o Estriadas en placa o reticulares
o Lesiones erosivas o eritematosas
Algunos farmacos que pueden originar reacciones liquenoides:
o ATB (todos)
o Antihipertensivos
o Anticonvulsivantes
o Antidepresivos
o Diureticos
o Analgesicos
o Antiparkinsonianos

Analgesia en el paciente geritrico
-Ibuprofeno: Sin modificaciones en administracin. Reduccin de dosis inicial en pacientes
con insuficiencia renal leve o moderada. No administrar en pacientes con falla renal grave.
Menor dao gstrico.
- Paracetamol: Para dolor leve, no se asocia a efectos gstricos, puede administrarse en
insuficiencia renal a corto plazo y en insuficiencia renal severa se aconseja un intervalo
mnimo de 8 horas.
-Tramadol: Dolor severo. Sin ajuste de dosis. En mayores de 75 puede prolongarse
eliminacin, por lo que se alargan los intervalos.


Antibioterapia en el Adulto mayor

El factor que afecta ms consistentemente la farmacocintica de los antibiticos en el
adulto mayor es la disminucin de la filtracin glomerular que ocurre con la edad, lo que
puede llevar a la acumulacin de aquellos que se eliminan por el rin.
Ciprofloxacina: En los ancianos el rango teraputico es muy estrecho. Por el deterioro en
la funcin renal que disminuye el aclaramiento del medicamento y aumenta los riesgos
de toxicidad.
En el caso de las penicilinas y cefalosporinas, su alto ndice teraputico (escasa toxicidad)
prcticamente no produce problemas.
El mayor riesgo lo constituyen los aminoglucsidos y la vancomicina, en ese orden, que
tienen potencial de nefro y ototoxicidad. Debe monitorizarse cuidadosamente la funcin
renal al comienzo y peridicamente en los casos que se estime indispensable su
indicacin.




Conclusin

La polifarmacia en el adulto mayor es altamente prevalente, por lo que en la
prctica odontolgica se debe tener en consideracin el manejo clnico de la
patologa de base, las RAM y interacciones que podra presentar con los
frmacos de uso odontolgico, al igual que prescribir siempre y cuando sea
necesario; ya que las probabilidades de RAM con la cantidad de frmacos que
consume el paciente adulto mayor aumenta significativamente; y pueden
manifestarse como perdida de funcionalidad, al igual que la diseminacin de
infecciones orales.



Bibliografa
1. Programa nacional de salud de las personas adultas mayores. MINSAL
2014. Pginas 90-100.
2. Oscanoa T. Interaccin medicamentosa en geriatra. Facultad de
medicina Universidad Nacional mayor San Marcos. 2004; vol. 65:
2:120-124.
3. Diagnostico y manejo de los problemas bucales de los adultos
mayores. Mxico: secretara de salud 2012.
4. Farmacologa en geriatra. Polifarmacia, prescripcin inadecuada en los
adultos mayores. Dra. Mara Magdalena Cruz Toscano. Facultad de
medicina UNAM.
5. Sndromes geritricos: Polifarmacia. Leonardo Arriagada R.
Farmacutico clnico. Universidad Andrs Bello. Web minsal.